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Protocolo trence Protocolo trence Document Transcript

  • 1Tratamiento y Manejo de la Hiperglucemia en el HospitalUnidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición Hospitales Universitarios Virgen del Rocío Dr. Domingo Acosta Delgado. Dr Fernando Villamil Fernández
  • 2Índice1.-Introducción………………………………………………………………………… Pag.32.- Características Clínicas del Paciente Diabético Insulín-Deficiente…………… ..Pag. 33.- Insulinoterapia Subcutánea en el paciente hospitalizado.......................................Pag. 4 - 74.- Insulinoterapia Endovenosa:...................................................................................Pag 8 – 135.- Transición de Insulinoterapia Endovenosa a Insulinoterapia Subcutánea... Pag. 146.-Cirugía en el Paciente Diabético: Consideraciones Generales…………………..Pag. 156.1.-Cirugía Menor………….…………………………….................................................6.1.1.-En pacientes DM 2 tratados con Dieta y buen control……….……………….Pag. 156.1.2.-En pacientes DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales, con buen control ..Pag. 156.1.3.- En pacientes DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales, con mal control.. Pag. 166.2.-Cirugía Mayor……………………………………………………………………………6.2.1.-En pacientes DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales, con buen control…Pag 166.2.2.-En pacientes DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales, con mal control.Pag 16-176.3.- Cirugía Menor o Mayor…………………………………………………………….6.3.1.- En pacientes con DM 1 ó DM 2 tratados con insulina………………………Pag. 177.-El paciente diabético ante Procedimientos Diagnósticos: Medidas a tomar……Pag 187.1.-Pacientes con Diabetes mellitus tipo 1…………………………………………..Pag. 187.2.- Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 no previamente insulin-tratados……Pag 187.3.- Pacientes con Diabets Mellitus Tipo 2 previamente insulín-tratados……….Pag. 188.- Protocolo de Tratamiento Insulínico para parto o Cesárea en Mujeres con DiabetesMellitus durante el embarazo8.1.-Tratamiento Insulínico para Parto Vaginal...................................................Pag. 19-208.2.-Tratamiento Insulínico para parto por Cesárea……………........................Pag. 21-228.3.- Consideraciones Generales del empleo de Insulinoterapia Endovenosa durante elParto Vaginal o Cesárea…………………………………………………………. Pag. 22 – 238.4.- Documento de Control Glucémico para incluir en el Partograma...................Pag.249.-Descompensaciones Agudas en la Diabetes Mellitus……………………………………9.1.-Cetoacidosis Diabética (CAD)………………………………………………Pag. 25 – 269.2.-Estado Hiperglucemica Hiperosmolar No Cetósico (EHHNC)…………….Pag. 26 - 279..3.-Documento de Recogida de Datos de la CAD y el EHHNC……………………Pag. 28
  • 31.- Introducción:La Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición de los Hospitales UniversitariosVirgen del Rocío ha creído necesario elaborar una serie de protocolos para el manejo de lahiperglucemia en el paciente hospitalizado en base a los siguientes motivos:1.- La hiperglucemia s frecuente en los pacientes hospitalizados con o sin diabetes conocidaprevia2.- Sabemos que la hiperglucemia es un marcador de peor evolución en los paciente tanto ensituación crítica como no crítica3.- La optimización del control glucémico mejora el pronóstico en diferentes situaciones clínicasCualquier grado de hiperglucemia en un paciente hospitalizado puede obedecer a algunas de lassiguientes situaciones:a.- Hiperglucemia en un paciente no previamente diabético conocido, en el contexto de unasituación críticab.- Hiperglucemia en un paciente diabético previamente conocido, con descontrol de su diabetescondicionado por el propio proceso clínico, la posible acción hiperglucemiante usadac.- Hiperglucemia en un paciente diabético previamente conocido que por su proceso clínico defondo necesita modificaciones de tratamiento ( permanencia en ayuna para cirugía programada ourgente, exploraciones, ect)d.- Hiperglucemia en el contexto de debut de una diabetes o por descompensación aguda de unadiabetes previamente conocida.Ante estas situaciones diversas hemos creído conveniente homogeneizar pautas de insulinaendovenosa que puedan ser empleadas en estas situaciones diversas.2.- Características Clínicas del Paciente Diabético Insulín-Deficiente:A la hora de instaurar tratamiento para cualquier grado de hiperglucemia en un pacientediabético es necesario valorar algunas características que puedan sugerir un cierto grado deinsulín-deficiencia, lo cual va a suponer que para controlar la situación ha de administrarseobligatoriamente insulina:* Diabetes Mellitus tipo 1 conocida* Pancreatectomía previa o disfunción pancreática exocrina* Historia de amplias fluctuaciones de la glucemia* Historia de episodios de cetoacidosis diabética* Historia de tratamiento insulínico previo en periodo > 5 años* Historia de Diabetes Mellitus en periodo > 5 años* Historia de Diabetes Mellitus en periodo > 10 añosHaya o no datos clínicos de insulín-deficiencia, son muchas la situaciones en las que nosplantearemos la necesidad de administración endovenosa o subcutánea de insulina, en base a quela normalización de la situación metabólica mejorará el pronóstico y la evolución de cualquierproceso agudo.Es por ello por lo que vamos a exponer algunos protocolos de tratamiento insulínico, tanto porvía endovenosa como por vía subcutánea
  • 4 3.- Insulinoterapia Subcutánea en el paciente hospitalizado: PROTOCOLO DE INSULINOTERAPIA SUBCUTANEA 3.1.-Recomendaciones Generales1: Objetivo de Glucemia = Entre 80 y 150 mg/dl, siempre por debajo de 180 Monitorización: o Hacer glucemia capilar antes de las comidas o Ocasionalmente puede ser necesario hacer glucemia 1 – 2 horas después de las comidas, a las 23 horas y de madrugada 3.2.-Cálculo de los requerimientos iniciales de insulina: Las dosis individuales de insulina varían ampliamente, según las características de los pacientes y la situación clínica. Según esto y los niveles de glucemia se harán los ajustes posteriores2. Aunque pueden influir otras circunstancias, tanto en los requerimientos como en la distribución de la dosis de insulina, la alimentación va ser un dato fundamental3 y distinguiremos dos situaciones: Pacientes que comen y Pacientes que no comen 3.2.1.-Pacientes que comen: a.- Pacientes tratados previamente con insulina: Deberá tenerse en cuenta los requerimientos insulínicos del paciente y las condiciones clínicas que puedan modificarlo. La cantidad de insulina a administrar será inicialmente la misma a la que el paciente utilizaba en su domicilio: a.1.- Control aceptable: Se respetará su misma pauta a.2.- Control inadecuado: Misma cantidad de Insulina en Pauta Bolo-Basal, administrando el 50% en forma basal y otro 50% en forma prandial, teniendo en cuenta siempre las circunstancias clínicas que puedan modificar la situación metabólica b.- Pacientes tratados previamente con monodosis nocturna y agentes orales: • Suprimir los agentes orales e instaurar pauta bolo-basal o Glucemia al ingreso < 150 mg/dl: Insulina : 0,4 UI/Kg/día o Glucemia al ingreso entre 150 – 200 mg/dl: 0,5 UI/kg/día o Glucemia al ingreso > 200 mg7dl: 0,6 UI/Kg/día c.- Pacientes sin tratamiento de insulina previo: c.1.- Pacientes tratados sólo con dieta: * Glucemias < 150 mg/dl: Usar sólo Dosis Correctora Suplementaria * Glucemias entre 150 – 200 mg/dl: Pauta Bolo- Basal a 0,3 UI/Kg de peso + Dosis Correctora Suplementaria * Glucemias > 200 mg/dl: Pauta Bolo – Basal a 0,4 – 0,5 UI/ Kg de peso + Dosis Correctora Suplementaria c.2.- Pacientes previamente tratados con Agentes Orales y/o incretinas: Suprimir los agentes orales * Si Glucemia < 150 mg/dl: Dosis Correctora Suplementaria solamente o Insulina Pauta Bolo-basal a 0,3 Ui/Kg, + Dosis Correctora Suplementaria * Si Glucemia entre 150 – 200 mg/dl: Pauta Bolo-Basal a 0,3 UI/Kg + Dosis Correctora Suplementaria * Si Glucemia > 200 mg/dl: Pauta Bolo – Basal a 0,4 UI/Kg + Dosis Correctora Suplementaria Tratamiento Insulínico Propuesto en Pauta Bolo- BasalDosis Insulina Desayuno Almuerzo Cena 23 horasTotal
  • 50,4 Prandial ____ UI de ____ UI de ____ UI deUI/Kg 50%, repartida Análogo Rápido Análogo Análogo Rápido entre las tres Humalog®, Rápido Humalog®, comidas Novorapid®, Humalog®, Novorapid®, Apidra® Novorapid®, Apidra® Regular Humana Apidra® Regular (Actrapid®) Regular (Actrapid®) (Actrapid®) Basal ____ UI de ____ UI de ____ UI de 50% NPL NPL NPL NPH NPH NPH Glargina (Lantus) Glargina (Lantus) Glargina (Lantus) Detemir (Levemir) Detemir (Levemir) Detemir (Levemir) Nota: Los análogos de acción rápida se administrarán entre 0 – 15 minutos antes de las comidas. La Insulina Regular se administrará 30 minutos antes de las comidas Dosis Correctoras Suplementarias de Insulina (DCS): Para corregir cualquier grado de hiperglucemia, añadiendo a la dosis de insulina programada Glucemia capilar Pre-comida < 40 UI / Día 40 – 80 UI / Día > 80 UI / Día DCS: Insulina Adicional Pauta 150 – 199 1 UI 1 UI 2 UI de 200 – 249 2 UI 3 UI 4 UI 250 – 299 3 UI 5 UI 7 UI 300 – 349 4 UI 7 UI 10 UI > 349 5 UI 8 UI 12 UI Insulina con Mezclas Prefijadas: Ocasionalmente podrá plantearse el empleo de Pauta de Mezclas Prefijadas de insulina. Los requerimientos suelen ser entre 0,4 - 1,0 UI/Kg/día, y se aplicará a pacientes cuya pauta domiciliaria previa sea ésta o una muy similar. La cantidad total de insulina se administrará en tres dosis repartidas Insulinas ____ UI ____ UI ____ UI Mezclas Asp/NPH 30/70 Asp/NPH 30/70 Asp/NPH 30/70 (Inicio: 0,4 – (Novomix 30®) (Novomix 30®) (Novomix 30®) 1,0 UI/Kg/día) Lispro/NPL Lispro/NPL Lispro/NPL 25/75 25/75 25/75 (Humalog Mix-25®) (Humalog Mix-25®) (Humalog Mix-25®) Lispro/NPL Lispro/NPL Lispro/NPL 50/50 50/50 50/50 (Humalog Mix- (Humalog Mix-50®) (Humalog Mix-50®) 50®) 3.2.2.-Pacientes que NO comen: a.- Pacientes sin insulina previa: a.- Suspender ADOs b.- Si Glucemia ≥ 150 mg/dl: b.1.- Insulina Basal a 0,3 UI/Kg ± Dosis Correctora Suplementaria b.2.- Sólo Dosis Correctora Suplementaria cada 4 horas b.3.- Posibilidad de Insulinización intravenosa IV
  • 6 b.- Pacientes con tratamiento insulínico previo: b.1.- Si ayuno < 8 horas: Administrar insulina la noche anterior: Si Glucemia ≤ 150 mg/dl, no administrar DCS Si Glucemia > 150 mg/dl, administrar DCS b.2.- Si ayuno > 8 horas: Administrar insulina la noche anterior Iniciar perfusión de Insulina IV a las 8 horas3.3.- Cálculo del Factor de Sensibilidad y Dosis Correctora Suplementaria deInsulina subcutánea1.-La Dosis Correctora Suplementaria de Insulina se calculará mediante la Regla del 1800, actuando dela siguiente manera 1800 / Dosis Total de Insulina (UI/24 horas) = = Factor de Sensibilidad (FS) {Glucosa Actual – Glucosa Deseada} / Factor de Sensibilidad = Dosis Correctora Suplementaria de Insulina2.- Para pacientes sin tratamiento insulínico previo, el Factor de Sensibilidad se puede calculardividiendo la cifra 3000 por el peso: FS = 3000 / Peso (Kg)3.4.- Ajuste de la dosis programada de insulina:Si se necesitan dosis de corrección con frecuencia, debe aumentarse la dosis programada para eldía siguiente, para así acomodarla al aumento de los requerimientos de insulina4
  • 7 3.4.- INSULINOTERAPIA SUBCUTANEA. Hoja de Control Glucémico e Insulina AdministradaPaciente: Historia:Cama: Espacio reservado para EtiquetaFecha de inicio:Hacer Glucemia capilar: Antes de D – A – C; ___horas después de las comidas; a las 23 horas; 2-3 madrugada Objetivo de Control Glucémico antes de las comidas: 80 – 150 mg/dlFecha AD DD AA DA AC DC Mad Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento Glucemia Insulina Suplemento
  • 84.- INSULINOTERAPIA ENDOVENOSA4.1.-Indicaciones de Insulinoterapia Endovenosa:Indicación Nivel de EvidenciaCetoacidosis Diabética AEstado Hiperglucémico Hiperosmolar APeriodo Post-operatorio tras la cirugía cardiaca BTrasplante de Organo EInfarto de Miocardio o Shock Cardiogénico AAccidente vascular Cerebral EHiperglucemia exacerbada durante tratamiento con altas dosis Ede corticoidesDiabetes mellitus tipo 1 que no recibe alimentación oral EPaciente quirurgico críticamente enfermo que requiere Aventilación mecánicaEstrategia para calculo de dosis de insulina, para inicio o Creinicio de terapia subcutánea en DM 1 o DM 2Periodo preoperatorio intra operatorio y postoperatorio C
  • 94.2.- PROTOCOLO DE INSULINA ENDOVENOSA EN DOS LINEASSEPARADAS1: (Trence Dl. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2430 – 37)Vía 1.- Suero glucosado 5 %, A 100 ml/h o su equivalente ( SG 10%, Nutrición Enteral, parenteral,etc).Vía 2.-Suero fisiológico 0,9% 500 cc + 50 UI de insulina regular humana (Actrapid®) (0.1 UI/ml)Suero fisiológico 0,9% 100 cc + 100 UI de insulina regular humana (Actrapid®) (1 UI/ml)Recomendaciones Generales: Objetivo de Glucemia = Entre 90 y 130 mgr /dl, siempre por debajo de 180 Monitorización: o Hacer glucemia capilar cada hora, hasta que ésta permanezca en rango durante un periodo de 4 horas consecutivas. o Posteriormente hacer glucemia capilar cada dos horas, y si sigue permaneciendo en rango, se harán determinaciones de glucemia capilar cada 4 horas En los pacientes críticos, el control de glucemia capilar puede estar indicado cada hora, incluso si permanecen en situación estableInicio: Contemplando que se cumplan algunas de las indicaciones de insulinoterapia endovenosa, éstase iniciará de la siguiente manera: • En todo paciente crítico con diabetes conocida o con hiperglucemia > 120 mg/dl • En todo paciente hospitalizado que cumpla alguna de las indicaciones de insulinoterapia endovenosa y cuya glucemia sobrepase los 120 mg/dl • Iniciar por o Algoritmo 1: La mayoría de los pacientes o Algoritmo 2: Pacientes no controlados con el Algoritmo 1 Pacientes sometidos a cirugía cardiovascular Pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido o trasplante de islote Pacientes en tratamiento con corticoides Pacientes con requerimiento previo de > 80 UI de insulina/díaCambio de Algoritmo: • Al Superior: Si Glucemias > objetivo por > de 2 horas • Al Inferior: Si Glucemias < 100 mg/dl por > de 2 horas • Si el paciente realiza una ingesta oral, se puede contemplar cambiar al Algoritmo superior durante las 4 horas post-ingestaTratamiento de la Hipoglucemia ( Glucemia Capilar < 60 mg/dl) • Parar la infusión de insulina • Administrar Glucosa al 50% o Con el paciente consciente: 25 ml de Glucosa al 50% o Con el paciente inconsciente: 50 ml de Glucosa al 50% • Hacer Glucemia capilar cada 20 minutos y repetir la administración de 25 ml de Glucosa al 50% si glucemia permanece < 60 mg/dl • Reinstaurar la perfusión de insulina si la glucemia es > 70 mg/dl en dos determinaciones, empleando el Algoritmo inmediatamente inferior¿Cuándo avisar al médico? • Ante cualquier cambio ( ↑ ó ↓) de glucemia plasmática mayor de 100 mg/dl en el plazo de una hora • Cuando la glucemia es > 360 mg/dl
  • 10 • Para situaciones de hipoglucemia que no se resuelvan en el plazo de 20 minutos, tras la administración de 50 ml de Suero Glucosado al 50% y la discontinuación de la perfusión de insulinaControl de los niveles de Potasio: Siempre se ha de comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora), y tener en cuenta los niveles de potasio, actuando de la siguiente manera: K+ <3,3 mEq/l, contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l K entre 3,3 y 5,3 mEq/l, administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro de líquido administrado, manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada 2 horas
  • 11 Algoritmos Insulina IVGlucemia Insulina (UI/hora) (mg/dl) Algoritmo 1 Algoritmo 2 Algoritmo 3 Algoritmo 4 < 60 = Hipoglucemia * Ver nota < 70 0 0 0 0 70 – 109 0,2 0,5 1 1,5110 – 119 0,5 1 2 3120 – 149 1 1,5 3 5150 – 179 1,5 2 4 7180 – 209 2 3 5 9210 – 239 2 4 6 12240 – 269 3 5 8 16270 – 299 3 6 10 20300 – 329 4 7 12 24 > 330 4 8 14 28 > 360 6 12 16 30* Si la glucemia es < 60 mg/dl, además de parar la infusión de insulina, se administraráGlucosa al 50%: 25 – 50 ml, haciendo una glucemia a los 30 minutosPerfusión de Insulina Endovenosa: Dos posibles soluciones: • ClNa 0,9%, 500 cc + 50 UI de Insulina Regular Humana (0,1 UI/ml) • ClNa 0,9%, 100 cc + 100 UI de Insulina Regular Humana ( 1 UI/ml)
  • 124.3.- PROTOCOLO DE INSULINA ENDOVENOSA GIK5 (Glucosa –Insulina – Potasio)(Arch Intern Med 1999; 159: 2405-11)Una alternativa a la insulinoterapia endovenosa en líneas separadas puede ser el Protocolo GIK, el cualconsiste en administrar glucosa – insulina –potasio a través de un único sistema. La solución obtenida sellama Solución GIK, la cual se prepara añadiendo a un suero glucosado una determinada cantidad deinsulina, y una determinada cantidad de potasio. Por la propia naturaleza de la mezcla, cualquier cambioen el aporte de insulina supone un cambio en el aporte de líquidos y glucosa.Esta solución puede ser útil para casos en los que se requiera control de la hiperglucemia pero encircunstancias de determinada estabilidad clínico-metabólica: periodos de ayuna cortos, intervencionesquirúrgicas regladas, exploraciones radiológicas, etc.Solución GIK:Suero Glucosado 10% 500 cc ++ 10 mEq/l de Cloruro Potásico ++ 15 UI de Insulina regular A pasar a 100 cc/hora.Se medirá glucemia capilar cada 2 horas Si la Glucemia está entre 120 – 200 mg/dl, se seguirá asíSi Glucemia > 200 mg/dl, se incrementará la insulina en 5 UI, pasando al mismo ritmo. (*)Si la Glucemia es menor de 120 mg/dl, se reducirá la insulina en 5 UI la insulina, pasando al mismo ritmo(**) (*) Eso supone aumentar la perfusión de insulina en 1 Ui por hora (**) Eso supone reducir la perfusión de insulina en 1 Ui por hora
  • 134.4.-Documento de Control Glucémico con Insulinoterapia EndovenosaPaciente: Historia:Espacio reservado para EtiquetaFecha Hora Glucemia Algoritmo Fluidos IV (cc/hora) 5% 10% Otros
  • 145.- Transición de Insulinoterapia Endovenosa a Insulinoterapia SubcutáneaPara la transición de tratamiento insulínico endovenoso a tratamiento insulínico por víasubcutánea es necasario: • Conocer los requerimientos insulínico durante las 24 horas previas. • Puede ser útil también conocer los requerimientos de las últimas seis horas en pacientes relativamente estables, haciendo una extrapolación a las 24 horasUna vez calculada dicha cantidad, • La mitad de ella se aportará en forma de insulina basal, ya sea con NPH o con análogos de insulina de acción prolongada (Glargina o Levemir) o La Insulina NPH deberá administrarse habitualmente en dos dosis o Los análogos de insulina de acción prolongada Glargina o Levemir se administrarán inicialmente en una sola dosis, habitualmente después de la cena • La otra mitad se administrará en forma de insulina prandial, antes de cada una de las comidas principales, administrando un tercio de dicha cantidad antes de cada comida Solapamiento de la insulinoterapia por vía endovenosa y la pauta subcutánea: Es necesario que se mantenga la perfusión endovenosa hasta pasadas 2 horas aproximadamente de la primera administración de la insulina subcutánea.Ejemplo: Si un paciente ha estado en tratamiento con insulinoterapia endovenosa a unaperfusión de 2 UI/hora para control de su diabetes, eso ha supuesto que ha necesitado48 Ui en 24 horas. Al pasarlo a insulinoterapia subcutánea, esas 48 Ui se administrarán de lasiguiente manera: 24 Ui en forma de insulina basal (NPH, Glargina o Levemir) 28 Ui repartidas entre las tres comidas 8 Ui en desayuno 8 ui en el almuerzo 8 Ui en la cena
  • 156.- Cirugía en el Paciente Diabético: Consideraciones Generales • En función de la situación, podrá considerarse el ingreso el día previo ( 12- 16 horas antes) o su atención en el Hospital de Día de Diabetes • Identificar tipo de DM y Grado de Control habitual, así como hacer una estimación clínica del grado de insulin-deficiencia que el paciente pueda tener • Se hará una Valoración clínica, que incluye: •Valoración del grado de control metabólico reciente •Despistaje de complicaciones crónicas •Detección de Factores de Riesgo Cardiovascular asociados • Valorar el ajuste de insulina retardada del día previo a la intervención • Programación de la intervención a primera hora siempre que sea posible • Establecer Objetivos glucémicos lo más estrictos posibles • Si se requiere ayuna previa, programar perfusión endovenosa de insulina, mediante Protocolo de Insulina Endovenosa en líneas separadas o Protocolo GIK6.1.-Cirugía Menor:6.1.1.- En pacientes con DM 2 tratados con Dieta y buen control • Siempre que resulte posible, programar intervención a primera hora de la mañana • Mantener en ayunas antes de la cirugía y hasta probar tolerancia por vía oral después de la intervención • Puede ser suficiente con evitar soluciones glucosadas • Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía –Si la duración es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas, medir glucemiacada 2 – 4 horas • No suelen necesitar tratamiento especial6.1.-Cirugía Menor:6.1.2.- En pacientes con DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales y buen control • Valorar sustituir las sulfonilureas de larga duración por secretagogos de corta duración • En función de la situación, podrá considerarse el ingreso el día previo a la intervención • Siempre que sea posible, programar intervención a primera hora de la mañana • Mantener en ayunas antes de la cirugía y hasta probar tolerancia por vía oral después de la intervención • Omitir los agentes orales del desayuno • Puede ser suficiente con evitar soluciones glucosadas • Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía • Si la duración del periodo de ayunas es mayor de 2 horas, medir glucemia cada 2 – 4 horas • No suelen necesitar tratamiento especial • Restablecer agentes orales con la primera ingesta
  • 166.1.-Cirugía Menor:6.1.3.-En pacientes con DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales y mal control • Estabilizar previamente con insulina subcutánea (sc) • En función de la situación, podrá considerarse el ingreso el día previo a la intervención o atención en el Hospital de Día de Diabetes (HDD) • Siempre que sea posible, programar intervención a primera hora de la mañana • Mantener en ayunas • Omitir los agentes orales y/o insulina de la hora del desayuno • Iniciar a las 8 de la mañana Insulinoterapia IV, mediante: – Protocolo de Infusión GIK –Protocolo de Infusión Glucosa – Insulina en líneas separadas • Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía • Si la duración es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas, medir glucemia cada 1 - 2 horas • Valorar transferir a insulinoterapia sc (insulinización transitoria), cuando se inicie la dieta • Valorar posteriormente restablecer o no tratamiento con agentes orales6.2.-Cirugía Mayor:6.2.1- En pacientes con DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales con buencontrol • En función de la situación, podrá considerarse el ingreso el día previo a la intervención o atención en HDD • Siempre que sea posible, programar intervención a primera hora de la mañana • Mantener en ayunas • Omitir los agentes orales de la hora del desayuno • A las 8 de la mañana, iniciar Insulinoterapia IV mediante: – Protocolo de Infusión GIK – Protocolo de Infusión Glucosa – Insulina en líneas separadas • Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía • Si la duración es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas, medir glucemia cada 1 - 2 horas • Valorar transferir a insulinoterapia sc (insulinización transitoria) cuando se inicie la dieta • Valorar posteriormente restablecer o no tratamiento con agentes orales6.2.-Cirugía Mayor:6.2.2.- En pacientes con DM 2 tratados con Dieta, Agentes Orales con mal control • En función de la situación, podrá considerarse el ingreso el día previo a la intervención o atención en HDD • Se intentará, en la medida de lo posible estabilizar previo a la intervención, con Insulina subcutánea (sc) en pautas multidosis • Siempre que sea posible, se programará la intervención a primera hora de la mañana • Mantener en ayunas • Omitir los agentes orales o insulina de la hora del desayuno • Se ha de valorar la posibilidad de corrección de insulina retardada del día previo
  • 17 • Iniciar Insulinoterapia IV a las 8 horas, mediante: – Protocolo de Infusión GIK –Protocolo Infusión Glucosa – Insulina en líneas separadas • Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía • Si la duración es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas, medir glucemia cada 1 - 2 horas • Transferir a insulinoterapia sc (insulinización transitoria) cuando se inicie la dieta • Valorar posteriormente restablecer o no tratamiento con agentes orales6.3.-Cirugía Menor o Cirugía Mayor:6.3.1.-En pacientes con DM 1 ó DM 2 tratados con insulina • Se ha de tener en cuenta que en su tratamiento previo habitual, siempre se necesita un una pauta insulinica de base, siendo conveniente un régimen bolo- basal • Es conveniente estabilizar previamente la situación metabólica con pauta de insulina sc en régimen multidosis • En función de la situación, podrá considerarse el ingreso el día previo a la intervención o atención preferente en HDD • Administrar la insulina retardada de la noche anterior, con posible reducción (administrar sólo dos tercios) • Siempre que sea posible, intervenir a primera hora de la mañana • El día de la intervención, mantener en ayunas • Omitir insulina sc de la hora del desayuno • Iniciar insulinoterapia endovenosa a las 8 horas. Podemos plantearnos dos opciones de Insulinoterapia IV: –Infusión GIK –Infusión Glucosa – Insulina en líneas separadas: –Insulina: »1 UI /hora ó 0,02 UI/Kg/hora »0,04 – 0,05 UI/kg/hora para Cirugía cardiovascular –Glucosa: 7 – 8 grs / hora • Medir Glucosa Capilar antes y después de la cirugía • –Si la duración es del periodo de ayunas es mayor de 2 horas, medir glucemia cada 1 - 2 horas • Restablecer pauta de Insulinoterapia sc cuando se reinicie dieta oral • Siempre se ha de tener en cuenta que la Insulinoterapia iv se ha de parar entre una y – tres horas después de haber administrado la primera dosis de insulina subcutánea
  • 187.- El paciente diabético ante Procedimientos Diagnósticos:Medidas a tomar7.1.-Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1En el tratamiento habitual de un paciente con DM 1, siempre requiere un aporte basal de insulina.Si el ayuno es corto (< de 8-12 horas) se puede actuar de la siguiente manera: •Administrar la insulina la noche anterior. • Se pueden plantear dos Alternativas Terapéuticas durante el ayuno: 1.-Administrar su insulina basal a la misma dosis o reduciendo un 20-30% si análogos de acción prolongada; o reducir 50% si NPH: Corregir con insulina suplementada cada 3-4h si análogos o cada 4-6h si eshumana regular »1U por cada 50 mg/dL por encima del objetivo (150 mg/dL).– 2.- O sólo utilizar insulina suplementada cada 3-4h si análogos de acción rápida ocada 4-6h si es regular humana: –1U por cada 50 mg/dL a reducir por encima del objetivo (150 mg/dL).Si el ayuno es mayor o el paciente está muy hiperglucémico: •Es preferible una perfusión endovenosa en líneas separadas o GIK y suspender sólo despuésde iniciar su insulina basal habitual.7.2.-Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 no previamente insulín-tratadosSi no come, puede no requerir insulina ni Agentes Orales si: •está estable •no estresado ni francamente hiperglucémico (glucemia basal menor de 150 mg/dL).Si sólo es para una prueba diagnóstica administrar el AO la noche anterior. No administrar esamañana.Si la glucemia basal es mayor de 180mg/dL administrar insulina suplementada(Aspart/Lispro/Glulisina) para glucemias por encima del objetivo: •–1U por cada 30mg/dL por encima del objetivo – 150 mg/dL - (a veces 1U/50mg/dL) cada 3-4 horas hasta situarse en menos de 180mg/dL.7.3.- Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 previamente insulin-tratadoEn general, requiere insulina basalPero si no come puede no requerir insulina basal si: •Está estable, no estresado ni francamente hiperglucémico (glucemia basal menor de150mg/dL). •Bajo requerimiento de insulina previa. •Ayuno corto.Si sólo es para una prueba diagnóstica administrar su insulina la noche anterior. No administrar esamañana: •Si la glucemia basal es mayor de 180mg/dL administrar insulina suplementada(Aspart/Lispro/Glulisina) para glucemias por encima del objetivo: –1U por cada 30mg/dL por encima del objetivo (a veces 1U por cada 50mg/dL) cada 3-4 horas.•Si el ayuno es mayor de 12 horas y/o altos requerimientos insulina:–Preferible insulina intravenosa (IV) mediante Protocolo GIK o Protocolo de Insulina Endovenosa enLíneas Separadas a ≈ 1U/h.
  • 198.- PROTOCOLO DE TRATAMIENTO INSULINICO ENDOVENOSO PARAPARTO O CESAREA EN MUJERES CON DIABETES MELLITUS DURANTE ELEMBARAZO ( GESTACIONAL O PREGESTACIONAL)8.1.- Tratamiento Insulínico para el PARTO VAGINAL en mujeres con diabetes mellitusdurante el embarazo ( gestacional o pregestacional)Paciente: Historia:Fecha: Espacio reservado para la etiquetaSe colocarán dos sueros en Y: Suero Glucosado y Suero Fisiológico: El Suero Glucosado irá a ritmo fijo tal como se indica El Suero Fisiológico , donde va la insulina, se adaptará al ritmo necesario según laglucemia.Pauta Insulínica:Se infundirán los siguientes sueros, en Y:1.- Suero Glucosado al 10% a pasar 84 ml /hora ( 28 gotas/minuto) * Añadir 15 mEq de Cloruro Potásico en cada frasco de 500 cc2.- Suero fisiológico 100 ml con 100 Ui de Insulina Regular a pasar al siguiente ritmo según laglucemia:* < 70 mg/dl: Infusión de insulina parada*70-90 mg/dl: 1 ml/ hora ( 1Ui/ hora)*91-110 mg/dl 2 ml/hora ( 2 Ui / hora)*111-140 mg/dl: 3 ml/hora (3 Ui / hora)*141-170 mg/dl: 4 ml/hora ( 4 Ui / hora)*171-200 mg/dl: 5 ml/hora ( 5 Ui/hora)*≥ 201 mg/dl: 6 ml/hora ( 6 Ui/hora)+ Es necesario hacer glucemia capilar cada hora+ Es necesario hacer cetonuria en cada micción+ Si la glucemia es menor de 70 mg/dl, es necesario parar la infusión de insulina, mantener lainfusión de suero glucosado y considerar las Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia (verabajo)+ Si la glucemia es mayor de 200 mg/dl, hay que hacer glucemia cada treinta minuto paravalorar el incremento de la perfusión de insulina endovenosa administrada.+ En caso de niveles de potasio (K) menores de 3,3 mEq/l habrá que incrementar su aporte yen caso de niveles de potasio mayores de 5,3 mEq/l habrá que suprimir el aporte de ClK (Verabajo el apartado Control de los valores de Potasio)Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia: • Parar la infusión de insulina • Administrar Glucosa al 50% o Con la paciente consciente: 25 ml de Glucosa al 50% o Con la paciente inconsciente: 50 ml de Glucosa al 50%
  • 20 • Hacer Glucemia capilar cada 20 minutos y repetir la administración de 25 ml de Glucosa al 50% si glucemia permanece < 60 mg/dl • Reinstaurar la perfusión de insulina si la glucemia es > 70 mg/dl en dos determinaciones, según el algoritmo indicadoControl de los valores de Potasio: Cuando se empieza la perfusión endovenosa de insulina, es necesario conocer los nivelesde potasio: Siempre se ha de comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50ml/hora), y tener en cuenta los niveles de potasio, haciendo determinación del mismo cuandoempiece el trabajo de parto, actuando de la siguiente manera: * K+ <3,3 mEq/l, contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20– 30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l. * K entre 3,3 y 5,3 mEq/l, administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro delíquido administrado, manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l * K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada dos horas Notas: 1.-En caso de que los valores de K estén por debajo de 3,3 mEq/l o por encima de 5,3mEq/l, es necesario seguir las normas indicadas y hacer un control del mismo cada dos horas 2.- En caso de que los valores de K estén en rango adecuado (entre 3,3 – 5,3 mEq/l),seguir las normas indicadas y hacer determinación de potasio cada 6 – 8 horas, siempre quepermanezca la perfusión endovenosa de insulina
  • 218.2.- Tratamiento Insulínico para el PARTO por CESAREA en mujeres con diabetes mellitusdurante el embarazo ( gestacional o pregestacional)Paciente: Historia:Fecha: Espacio reservado para la etiquetaSe colocarán dos sueros en Y: Suero Glucosado y Suero Fisiológico: El Suero Glucosado irá a ritmo fijo tal como se indica El Suero Fisiológico , donde va la insulina, se adaptará al ritmo necesario según laglucemia.Pauta Insulínica:Se infundirán los siguientes sueros, en Y:1.- Suero Glucosado al 5% a pasar 100 cc/hora ( 33 gotas/minuto): * Añadir 15 mEq de Cloruro Potásico en cada frasco de 500 cc2.- Suero fisiológico 100 ml con 100 Ui de Insulina Regular a pasar al siguiente ritmo según laglucemia:* < 70 mg/dl: Infusión de insulina parada*70-90 mg/dl: 0,5 ml/ hora (0,5 Ui/ hora)*91-110 mg/dl 1 ml/hora (1 Ui / hora)*111-130 mg/dl: 2 ml/hora (2 Ui / hora)*131 - 150 mg/dl: 3 ml/hora (3 Ui / hora)*151 – 170 mg/dl: 4 ml/hora (4 Ui/hora)*171 – 190 mg/dl: 5 ml/hora ( 5 Ui/hora)*190 mg/dl: 6 ml/hora ( 6 UI/hora) Determinar cuerpos cetónicos+ Es necesario hacer glucemia capilar cada hora+ Es necesario hacer cetonuria en cada micción+ Si la glucemia es menor de 70 mg/dl, es necesario parar la infusión de insulina, mantener lainfusión de suero glucosado y considerar las Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia ( verabajo)+ Si la glucemia es mayor de 200 mg/dl, hay que hacer glucemia cada treinta minuto paravalorar el incremento de la perfusión de insulina endovenosa administrada.+ En caso de niveles de potasio (K) menores de 3,3 mEq/l habrá que incrementar su aporte yen caso de niveles de potasio mayores de 5,3 mEq/l habrá que suprimir el aporte de ClK (Verabajo el apartado Control de los valores de Potasio)Normas de Tratamiento de la Hipoglucemia: • Parar la infusión de insulina • Administrar Glucosa al 50% o Con la paciente consciente: 25 ml de Glucosa al 50% o Con la paciente inconsciente: 50 ml de Glucosa al 50% • Hacer Glucemia capilar cada 20 minutos y repetir la administración de 25 ml de Glucosa al 50% si glucemia permanece < 60 mg/dl
  • 22 • Reinstaurar la perfusión de insulina si la glucemia es > 70 mg/dl en dos determinaciones, según el algoritmo indicadoControl de los valores de Potasio: Cuando se empieza la perfusión endovenosa de insulina, es necesario conocer los nivelesde potasio: Siempre se ha de comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50ml/hora), y tener en cuenta los niveles de potasio, haciendo determinación del mismo cuandoempiece el trabajo de parto, actuando de la siguiente manera: * K+ <3,3 mEq/l, contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20– 30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l. * K entre 3,3 y 5,3 mEq/l, administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro delíquido administrado, manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l * K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada dos horas Notas: 1.-En caso de que los valores de K estén por debajo de 3,3 mEq/l o por encima de 5,3mEq/l, es necesario seguir las normas indicadas y hacer un control del mismo cada dos horas 2.- En caso de que los valores de K estén en rango adecuado (entre 3,3 – 5,3 mEq/l),seguir las normas indicadas y hacer determinación de potasio cada 6 – 8 horas, siempre quepermanezca la perfusión endovenosa de insulina8.3.- Consideraciones Generales del empleo de Insulinoterapia Endovenosa durante el PartoVaginal o Cesárea* Cualquier tipo de pauta insulinica que la mujer venga realizando durante la gestación(multidosis, bomba de insulina, etc, ) quedará temporalmente suspendida, y se iniciará laadministración endovenosa de insulina, según el protocolo establecido* La perfusión de endovenosa de suero glucosado e insulina se iniciará en el momento que seinicie la inducción del parto, se mantendrá durante todo el mismo y también en el post-partoinmediato, hasta que la mujer reinicie su alimentación oral, de tal manera que el aporteendovenoso se mantendrá hasta pasadas una – dos horas de la primera administración deinsulina subcutánea.* Incluso si la mujer ingiere algún alimento durante el periodo de inducción, puede mantenersela perfusión endovenosa de insulina, regulando la cantidad a los valores de glucemiaalcanzados* En caso de una inducción fallida, la pauta endovenosa se mantendrá durante la misma y hastauna- dos horas después de la primera administración subcutánea de insulina, manteniendo ladosis de insulina subcutánea que la paciente tenía.* Finalizada la necesidad de administración endovenosa de insulina tras el parto o cesárea,siempre que sea necesario ( sobre todo en los casos de diabetes pregestacional) se programaráuna pauta de insulina subcutánea, habitualmente en régimen bolo – basal, teniendo en cuentano parar la perfusión endovenosa de insulina hasta pasadas una – dos horas de la primeraadministración subcutánea de insulina. La cantidad de insulina subcutánea a administrar serásimilar a la que la paciente tenía antes de quedar embarazada o, en caso de que no se conozcaésta, podremos usar como referencia la cantidad total que usaba la paciente previa al parto yserá reducida en un tercio, de tal manera que de la cantidad resultante, la mitad seadministrará en forma de insulina retardada y la otra mitad en forma de insulina rápida, la cuala su vez será repartida en tres fracciones similares, para cubrir desayuno, almuerzo y cena: Ejemplo: Si al final del embarazo, una mujer ha venido a usar 60 Ui de insulina, tras el
  • 23parto, la cantidad a administrar será de 42 ( se reduce una tercera parte de 60); De esas 42 Ui,la mitad (21) se administrará en forma de insulina retardada. La otra mitad (otras 21) serepartirá entre las tres comidas principales : en este caso 7 Ui en desayuno, 7 Ui en elalmuerzo, 7 Ui en la cena*Es necesario tener en cuenta que en la mayoría de los casos de diabetes gestacional (sobretodo aquellas que requieren escasas cantidades de insulina, y cuyo tratamiento se ha iniciadodespués de la 30 semana de gestación) , no suelen requerir insulina tras el parto. En estos casosse hará una glucemia basal, y si es normal ( < 100 mg/dl) no se administrará más insulina
  • 248.4.-Documento de Control Glucémico para incluir en el PartogramaPaciente: Historia:Espacio reservado para EtiquetaFecha Hora Glucemia K+ Insulina Fluidos IV (cc/hora mg/dl mEq/l (UI/hora) 5% 10%
  • 259.- Descompensaciones Agudas en la Diabetes Mellitus6:Cetoacidosis Diabética y Estado Hiperglucémico Hiperosmolar(Diabetes Care 2006; 29: 2739 – 48)9.1.-Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética (CAD):1.- FLUIDOS INTRAVENOSOS: Es necesario valorar el estado de hidratación • Hipovolemia severa: Administrar Suero fisiológico 0,9%: 1000 cc/hora • Deshidratación leve: o Sodio Sérico corregido Niveles de Sodio Elevados o Normal • Suero hiposalino 0,45% 250 – 500 cc/ hora, dependiendo del grado de hidratación Niveles de Sodio Sérico Bajos • Suero Salino Fisiológico 0,9%: 250 – 500 cc/hora, dependiendo del grado de hidratación • Shock Cardiogénico: o Monitorización hemodinámica, valorando el uso de expansores del plasma • Cuando la glucemia alcance valores de 200 mg/dl, usar Suero Glucosado al 5% solamente o alternando con Suero 0,45% (Hiposalino), a 150 – 250 ml/ hora2.- INSULINA:Vía endovenosa: *Insulina Regular: 0,1 UI/Kg de peso en bolo intravenoso *Seguir con una perfusión de Insulina Regular: 0,1 UI/Kilo/hora *Duplicar la dosis de insulina si la caída de la glucemia es menor al 10% ( caída menor de 50 – 70 mgr) en la primera hora *Reducir la dosis de insulina a la mitad aprox. (0,05 – 0,1 Ui/hora) cuando glucosa alcance los 200 mgrs/dl Controlar los niveles de electrolitos Na y K, BUN, pH venoso, creatinina y glucosa cada 2 - 4 horas, hasta que se estabilice la situación. Tras la resolución de la cetoacidosi y cuando el paciente sea capaz de comer, iniciar una pauta de insulina subcutánea multidosis. Continuar con la infusión endovenosa de insulina hasta 1 – 2 horas después de la administración dev la insulina subcutánea, para asegurar unos niveles adecuados de insulina en plasma. En los pacientes que no tenían insulina previamente, iniciar una pauta de insulina sc entre 0,5 -0,8 UI/kg de peso, ajustando posteriormente según necesidades. Descartar siempre cualquier factor precipitante .
  • 263.- POTASIO: Comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora) * K+ <3,3 mEq/l, contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20 –30 mEq/hora hasta que K > 3,3 mEq/l * K entre 3,3 y 5,3 mEq/l, administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro delíquido administrado, manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l * K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada 2 horas4.- BICARBONATO: *Sólo se planteará su administración con pH ≤ 7.0 *Administrar la mitad del déficit calculado en las primeras doce horas: Déficit calculado=0,5 X peso X [CO3H normal -CO3H medido] • pH < 6,9: o Diluir 100 mmol de CO3HNa en 400 ml de H2O, con 20 mEq de ClK, y administrar en 2 horas o Repetir la administración de CO3HNa cada 2 horas hasta que pH >7 o Controlar cifras de K • pH entre 6,9 – 7: o Diluir 50 mmol de CO3HNa en 200 ml de H2O, con 10 mEq de ClK, y administrar en 1 hora o Repetir la administración de CO3HNa cada 2 horas hasta que pH > 7 o Controlar las cifras de K9.2.-Tratamiento del Estado Hiperglucémico Hiperosmolar NoCetósico (EHHNC)1.- FLUIDOS INTRAVENOSOS: Es necesario valorar el estado de hidratacxión • Hipovolemia severa: Administrar Suero fisiológico 0,9%: 1000 cc/hora • Deshidratación leve: o Sodio Sérico corregido Niveles de Sodio Elevados o Normal • Suero hiposalino 0,45%: 250 – 500 cc/ hora, dependiendo del grado de hidratación Niveles de Sodio Sérico Bajos • Suero Salino Fisiológico 0,9%: 250 – 500 cc/hora, dependiendo del grado de hidratación • Shock Cardiogénico: o Monitorización hemodinámica, valorando el uso de expansores del plasma
  • 27 • Cuando la glucemia alcance valores de 200 – 250 mg/dl usar Suero Glucosado al 5% solamente o alternando con Suero 0,45% (Hiposalino), a 150 – 250 ml/ hora2.- INSULINA: *Insulina Regular: 0,1 UI/Kg de peso en bolo intravenoso *Seguir con una perfusión de Insulina Regular: 0,1 UI/Kilo/hora *Duplicar la dosis de insulina si la caída de la glucemia es menor al 10% ( caída menor de 50 – 70 mgr) en la primera hora *Reducir la dosis de insulina a la mitad aprox. (0,05 – 0,1 Ui/hora) cuando glucosa alcance los 300 mgrs/dl * Mantener niveles de glucemia entre 250 – 300 mg/dl hasta que la osmolaridad sea ≤315 mOsm/Kg y el paciente esté alerta .3.- POTASIO:Comprobar la existencia de una función renal adecuada ( diuresis : 50 ml/hora) * K+ <3,3 mEq/l, contener insulina y administrar 20 – 30 mEq/hora hasta que K > 3,3mEq/l * K entre 3,3 y 5,3 mEq/l, administrar 20 – 30 mEq de ClK30 mEq por cada litro delíquido administrado, manteniendo K entre 4 – 5 mEq/l * K > 5,3 mEq/l, no administrar K y controlar cada 2 horas
  • 28 9.3.- DOCUMENTO DE RECOGIDA DE DATOS CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLARFecha-hora Glucosa K CO3H pH Anión Gap pO2-CO2 Insulina Fluidos Orina
  • 291 Trence Dl. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2430 – 372 Moghissi E, Hirsch IB, Hospital management of Diabetes. Inpatient diabetes and metabolic control taskforce. American Association of Endocrinologists Endocrinol Metab Clin N Am 2005; 34: 99 - 1163 Moghissi E. Hospital management of Diabetes: beyond the sliding scale. Cleveland Clinic Journal ofMedicine 2004; 71: (10): 801 – 8.4 Diabetes Care in the hospital. Position Statement: Standars of Medical Care in Diabetes 2007. AmericanDiabetes Association. Diabets Care 2007; 30: S27 – S305 Arch Intern Med 1999; 159: 2405-116 Diabetes Care 2006; 29: 2739 – 48