Metodos diagnosticos en cardiologia

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Metodos diagnosticos en cardiologia

  1. 1. METODOS DIAGNOSTICOS EN CARDIOLOGIA FABIAN RUIZ PLA CARDIOLOGIA
  2. 2. <ul><li>ELECTROCARDIOGRAMA </li></ul><ul><li>HOLTER </li></ul><ul><li>MONITOREO DE PRESION AMBULATORIA DE 24 HORAS </li></ul><ul><li>ECOCARDIOGRAMA </li></ul><ul><li>PRUEBAS DE DETECCION DE ISQUEMIA </li></ul><ul><li>CATETERISMO CARDIACO </li></ul><ul><li>TAC DE CORAZON </li></ul><ul><li>RNM CARDIACA </li></ul>
  3. 3. <ul><li>CUAL ES LA PROBABILIDAD PRETEST DEL PACIENTE. </li></ul><ul><li>BAJA <15% </li></ul><ul><li>INTERMEDIA 15-85% </li></ul><ul><li>ALTA >85% </li></ul><ul><ul><li>QUE TIPO DE MODALIDAD DIAGNÓSTICA SE DEBE UTILIZAR Y CUAL ES SU EXACTITUD. </li></ul></ul><ul><ul><li>COSTO. </li></ul></ul><ul><ul><li>CONSIDERACIONES DE UN TEST ESPECIAL PARA CIRCUNSTANCIAS ESPECÍFICAS. </li></ul></ul>DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y SEGUIMIENTO BUENA HISTORIA CLINICA
  4. 4. <ul><li>DIAGNÓSTICO DE EC EN PACIENTES CON EKG DE BASE NO INTERPRETABLE PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO O QUE NO PUEDEN REALIZAR EJERCICIO ADECUADO. </li></ul><ul><li>ESTRATIFICACIÓN EN RIESGO INTERMEDIO. </li></ul><ul><li>ESTRATIFICACIÓN POST-INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO NO COMPLICADO. </li></ul><ul><li>ESTRATIFICACIÓN PRE-QUIRÚRGICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA O CIRUGÍA NO CARDIACA MAYOR EN PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR. </li></ul><ul><li>ESTRATIFICACIÓN POST-REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA QUIRÚRGICA O POSTERIOR A ANGIOPLASTIA EN PACIENTES SINTOMÁTICOS. </li></ul>PRUEBAS DE PROVOCACION ISQUEMIA -IMAGENES
  5. 5. <ul><li>ORDENAR LA PRUEBA SOLO SI EL RESULTADO AFECTA EL MANEJO DEL PACIENTE. </li></ul><ul><li>LA PROBABILIDAD DE TENER ENFERMEDAD CORONARIA DEBE SER SIEMPRE APLICADA AL RESULTADO DEL EXAMEN. </li></ul><ul><li>UNA DE LAS PRINCIPALES INDICACIONES DE LA PRUEBA DE ESTRÉS ES IDENTIFICAR LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO. </li></ul><ul><li>TODA LA INFORMACIÓN DEBE SER CONSIDERADA. </li></ul>TEST DE PROVOCACION DE ISQUEMIA
  6. 6. <ul><li>El ejercicio en la banda o la bicicleta es la forma preferida de estres para los pacientes que pueden lograr un nivel adecuado de ejercicio (definido como > 85 de su ritmo cardíaco máximo predicho) </li></ul>PRUEBA DE ESFUERZO
  7. 7. <ul><li>Estadio Duración Tiempo Velocidad Inclinación (%) </li></ul><ul><li>(min) total (mil/h) </li></ul><ul><li>__________________________________________________________________ </li></ul><ul><li>PROTOCOLO DE BRUCE STANDARD </li></ul><ul><li>1 3 3 1.7 10 </li></ul><ul><li>2 3 6 2.5 12 </li></ul><ul><li>3 3 9 3.4 14 </li></ul><ul><li>4 3 12 4.2 16 </li></ul><ul><li>5 3 15 5.0 18 </li></ul><ul><li>6 3 18 6.0 20 </li></ul><ul><li>PROTOCOLO DE BRUCE MODIFICADO </li></ul><ul><li>1 3 3 1.7 0 </li></ul><ul><li>2 3 6 1.7 5 </li></ul><ul><li>3 3 9 1.7 10 </li></ul><ul><li>4 3 12 2.5 12 </li></ul><ul><li>5 3 15 3.4 14 </li></ul><ul><li>6 3 18 4.2 16 </li></ul><ul><li>7 3 21 5.0 18 </li></ul><ul><li>______________________________________________________________________________ </li></ul>PRUEBA DE ESFUERZO
  8. 8. PRUEBA DE ESFUERZO CONVENCIONAL
  9. 9. RELACION DE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD Y CAMBIOS DEL ST
  10. 10. LIMITANTES DE LA PRUEBA DE ESFUERZO <ul><li>INCAPACIDAD PARA REALIZAR ESFUERZO MÁXIMO. </li></ul><ul><li>ANOMALÍAS DEL EKG </li></ul><ul><ul><li>* HVI </li></ul></ul><ul><ul><li>* WPW </li></ul></ul><ul><ul><li>* DIGITAL </li></ul></ul><ul><ul><li>* DEPRESIÓN DEL ST </li></ul></ul><ul><ul><li>* MCP </li></ul></ul><ul><ul><li>* BCRIHH </li></ul></ul><ul><li>REVASCULARIZACIÓN PREVIA. </li></ul>
  11. 11. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA PRUEBA DE ESFUERZO EN PACIENTES CON DEPRESION DEL ST
  12. 12. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD EN PACIENTES CON HIPERTROFIA DELVENTRICULO IZQUIERDO
  13. 13. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD EN PACIENTES TOMANDO DIGITAL
  14. 14. Indicaciones absolutas para suspender la Prueba de Esfuerzo <ul><li>IAM o sospecha </li></ul><ul><li>Angina moderada a severa </li></ul><ul><li>Caída de la PAS con el aumento de la carga, acompañado de signos y síntomas </li></ul><ul><li>Arritmias severas (bloqueos AV de segundo o tercer grado, TVS, FA con RV rápida) </li></ul><ul><li>Signos de hipoperfusión (palidez, cianosis, piel húmeda o fría) </li></ul><ul><li>Disnea no habitual o severa </li></ul><ul><li>Síntomas neurológicos (ataxia, vértigo, confusión, problemas visuales o de la marcha) </li></ul><ul><li>Imposibilidad técnica para registrar el EKG </li></ul>
  15. 15. Ecocardiografía Stress <ul><li>Eficaz para el diagnostico de EC </li></ul><ul><li>Método seguro para valorar </li></ul><ul><li>- Función ventricular en reposo </li></ul><ul><li>- Viabilidad con bajas dosis </li></ul><ul><li>- Isquemia (dosis mayores dobutamina) </li></ul><ul><li>Motilidad parietal (subjetiva y cualitativa) </li></ul><ul><li>Escasa reproducibilidad </li></ul><ul><li>Medios de contraste mejoran rendimiento (ventanas acústicas limitadas) </li></ul>
  16. 16. DOBUTAMINA <ul><li>MECANISMO DE ACCIÓN </li></ul><ul><li>CATECOLAMINA SINTÉTICA </li></ul><ul><li>ESTIMULA RECEPTORES BETA-1 Y BETA-2 . </li></ul><ul><li>AUMENTO DE LA FC , TA, Y CONTRACTIBILIDAD DEL MIOCARDIO. </li></ul><ul><li>AUMENTA EL FLUJO BASAL REGIONAL DEL MIOCARDIO , RESERVA DE FLUJO CORONARIO. </li></ul>
  17. 17. INDICACIONES <ul><li>LA DOBUTAMINA ES ESTRESOR FARMACOLÓGICO DE SEGUNDA-LÍNEA </li></ul><ul><li>PACIENTES QUE NO PUEDEN REALIZAR EJERCICIO </li></ul><ul><li>CONTRAINDICACIÓN DEL VASODILATADOR. </li></ul><ul><ul><li>BRONCOESPASMO </li></ul></ul><ul><ul><li>ENFERMEDAD PULMONAR </li></ul></ul>
  18. 18. CONTRAINDICACIONES <ul><li>S.C.A <4 DIAS </li></ul><ul><li>ESTENOSIS AORTICA SEVERA O CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIA OBSTRUCTIVA </li></ul><ul><li>HTA NO CONTROLADA </li></ul><ul><li>ARRITMIAS AURICULARES NO CONTROLADAS </li></ul><ul><li>FALLA CARDIACA NO CONTROLADA </li></ul><ul><li>ARRITMIAS VENTRICULARES SEVERAS </li></ul><ul><li>GRANDES ANEURISMA DE AORTA </li></ul>
  19. 19. TERMINACIÓN TEMPRANA DOBUTAMINA <ul><li>DOLOR TORÁCICO SEVERO </li></ul><ul><li>DEPRESIÓN DEL SEGMENTO S-T >2 mm </li></ul><ul><li>ELEVACIÓN DEL SEGMENTO S-T >1 mm </li></ul><ul><li>ARRITMIAS SIGNIFICATIVAS VENTRICULARES O SUPRAVENTRICULARES </li></ul><ul><li>PRESIÓN SANGUÍNEA ≥ 240/120 mm Hg </li></ul><ul><li>ALCANZAR EL OBJETIVO FC </li></ul><ul><li>ALCANZAR A UNA INFUSIÓN DE DOBUTAMINA 40UG/KG/MIN. </li></ul>
  20. 20. CONSIDERACIONES PRÁCTICAS DOBUTAMINA <ul><li>BOMBA DE INFUSIÓN ,LLAVE 3 VÍAS INICIA A 5 MCG/KG/MIN. X 3 MINUTOS, SEGUIDO DE 10, 20, 30, Y 40 MCG/KG/MIN. CADA 3 MIN. Inyectaqr radiofarmaco al alcanzar 85% fcmax, si no alcanza admon atropina 0.5 -1 mg </li></ul><ul><li>INFUNDIR EL RADIOFÁRMACO LENTAMENTE: TAQUICARDIA SIGNIFICATIVA, HIPOTENSIÓN, ISQUEMIA DEL MIOCARDIO. </li></ul><ul><li>MONITORIZACIÓN DE S.V. Y EKG. </li></ul><ul><li>EFECTO A LOS 2 MINUTOS DE INFUSIÓN </li></ul><ul><li>LA VIDA MEDIA : 2 MINUTOS </li></ul><ul><li>METABOLIZADO EN EL HÍGADO : METILACIÓN Y CONJUGACIÓN </li></ul>
  21. 21. EFECTOS ADVERSOS <ul><li>APROXIMADAMENTE 75% </li></ul><ul><li>CAMBIOS ST 50% </li></ul><ul><li>DOLOR TORÁXICO 31% </li></ul><ul><li>PALPITACIONES 29% </li></ul><ul><li>SUPRAVENTRICULAR SIGNIFICANTES O ARRITMIAS VENTRICULARES 8-10% </li></ul>Dobutamina
  22. 23. PROTOCOLOS
  23. 24. <ul><li>Se requiere integridad de la membrana celular, así como de los mecanismos de utilización de energía por parte del miocito . </li></ul><ul><li>La retención del radio fármaco es sinónimo de viabilidad celular </li></ul>
  24. 25. Radiotrazador Ideal <ul><li>Distribución proporcional al flujo sanguíneo regional con alto coeficiente de extracción por parte de la célula miocárdica </li></ul><ul><li>Retención intracelular suficientemente prolongada para la obtención de imágenes, sin cambios significativos en su distribución durante dicho lapso. </li></ul><ul><li>Disponibilidad inmediata, posibilidad de almacenamiento en laboratorio y bajo costo </li></ul>
  25. 26. <ul><li>Aclaramiento sanguíneo rápido que posibilite la adquisición de imágenes con adecuado contraste entre el miocardio y la radiación de fondo </li></ul><ul><li>Periodo de semidesintegración (vida media física), biodistribución (vida media biológica) que resulten en una exposición radioactiva razonablemente baja para el paciente </li></ul><ul><li>Alta pureza radioquímica y estabilidad in vivo e in vitro de la formulación </li></ul>Radiotrazador Ideal
  26. 27. AGENTES EN PERFUSION MIOCARDICA Sestamibi Talio 201 Teboroxima Tetrofosmina
  27. 28. Talio 201 <ul><li>Se introdujo en la década de 1970 </li></ul><ul><li>Catión monovalente con propiedades biológicas similares a las del K (intracelular) </li></ul><ul><li>Trasporte activo (Na-K ATPasa) </li></ul>Talio 201
  28. 29. <ul><li>Diagnóstico y pronostico de enfermedad de la arteria coronaria. </li></ul><ul><li>Función ventricular izquierda y evaluación del pronostico. </li></ul><ul><li>Detección temprana de enfermedad coronaria y su tratamiento eficaz. </li></ul><ul><li>Valoración funcional de cualquier paciente independientemente de su capacidad de ejercicio. </li></ul>PERFUSIÓN MIOCÁRDICA Heart 2003;89;1291-1297
  29. 30. <ul><li>Bajo nivel de esfuerzo alcanzado </li></ul><ul><li>Lapso excesivo entre la inyección y la adquisición (Talio 201). </li></ul><ul><li>Enfermedad de tres vasos con isquemia balanceada </li></ul><ul><li>Interposición de órganos, inyección extrasada entre otros. </li></ul><ul><li>Escasa experiencia del observador con interpretación errónea </li></ul>CAUSAS DE RESULTADO FALSO NEGATIVO PARA EL DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA
  30. 31. EJE CORTO
  31. 32. EJE LARGO VERTICAL
  32. 33. EJE LARGO HORIZONTAL
  33. 35. NORMAL
  34. 36. Masculino 67 Años Disnea y dolor toráxico. IM previo. ISQUEMIA INFEROLATERAL
  35. 37. Historia IAM 72 horas No complicado HTA Dislipidemia NECROSIS INFEROLATERAL CON ISQUEMIA PERI-INFARTO
  36. 39. ESCOGENCIA DE LA MODALIDAD DIAGNOSTICA EN DIFERENTES SITUACIONES CLINICAS

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