Falla cardiaca aha 2013
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  • 1. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure Dr Roberto Carlos Pineda Ramirez Residente Medicina Interna Universidad del Norte.
  • 2. Recomendaciones y Niveles de Evidencia
  • 3. DEFINICION
  • 4. • Falla cardiaca(HF) es un síndrome complejo que resulta de una alteración en la función o en la estructura del llenado ventricular, o en la fracción de eyección(FE) • Las manifestaciones cardinales son disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio, retención de líquidos, congestion pulmonar y esplacnica y/o edema periferico. DEFINICION
  • 5. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012
  • 6. • En la mayoría de los pacientes la disfunción sistólica y diastólica coexiste • LA FE es considerada importante por: – Diferencias en pronóstico, respuesta a terapia – Mayoría de ensayos clínicos están basados en la FE • Porque otras técnicas pueden indicar disfunción sistólica en pacientes con FE preservada, se prefiere usar los de Falla cardiaca con FE preservada(HFpEF) y Falla cardiaca con FE disminuida(HFrEF) DEFINICION
  • 7. Falla cardiaca con FE disminuida(HFrEF) • La mitad de los pacientes tienen crecimiento del ventrículo izquierdo(VI) • RCT en HFrEF han ingresado pacientes con FE ≤35% o ≤40% • HFrEF se define como el diagnóstico clínico de Falla cardiaca(HF) y una FE ≤40%
  • 8. Falla cardiaca con FE preservada(HFpEF) • En estudios de HF, la prevalencia es del 50% (40% - 71%) • Generalmente son mujeres, ancianas, HTA • Obesidad, enfermedad coronaria, diabetes mellitus(DM) y fibrilación auricular(FA) son altamente prevalentes. • Aquellos con FE entre 40% - 50% son un grupo intermedio • Criterios propuestos para definir el síndrome (a) Signos y síntomas de HF (b) Evidencia de FE preservada o normal (c) Evidencia de disfunción diastólica
  • 9. Definicion de Falla Cardiaca Classification Ejection Fraction Description I. Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (HFrEF) ≤40% Also referred to as systolic HF. Randomized clinical trials have mainly enrolled patients with HFrEF and it is only in these patients that efficacious therapies have been demonstrated to date. II. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFpEF) ≥50% Also referred to as diastolic HF. Several different criteria have been used to further define HFpEF. The diagnosis of HFpEF is challenging because it is largely one of excluding other potential noncardiac causes of symptoms suggestive of HF. To date, efficacious therapies have not been identified. a. HFpEF, Borderline 41% to 49% These patients fall into a borderline or intermediate group. Their characteristics, treatment patterns, and outcomes appear similar to those of patient with HFpEF. b. HFpEF, Improved >40% It has been recognized that a subset of patients with HFpEF previously had HFrEF. These patients with improvement or recovery in EF may be clinically distinct from those with persistently preserved or reduced EF. Further research is needed to better characterize these patients.
  • 10. Estados, Fenotipos y Tratamiento de HF STAGE A At high risk for HF but without structural heart disease or symptoms of HF STAGE B Structural heart disease but without signs or symptoms of HF THERAPY Goals Control symptoms Improve HRQOL Prevent hospitalization Prevent mortality Strategies Identification of comorbidities Treatment Diuresis to relieve symptoms of congestion Follow guideline driven indications for comorbidities, e.g., HTN, AF, CAD, DM Revascularization or valvular surgery as appropriate STAGE C Structural heart disease with prior or current symptoms of HF THERAPY Goals Control symptoms Patient education Prevent hospitalization Prevent mortality Drugs for routine use Diuretics for fluid retention ACEI or ARB Beta blockers Aldosterone antagonists Drugs for use in selected patients Hydralazine/isosorbide dinitrate ACEI and ARB Digoxin In selected patients CRT ICD Revascularization or valvular surgery as appropriate STAGE D Refractory HF THERAPY Goals Prevent HF symptoms Prevent further cardiac remodeling Drugs ACEI or ARB as appropriate Beta blockers as appropriate In selected patients ICD Revascularization or valvular surgery as appropriate e.g., Patients with: Known structural heart disease and HF signs and symptoms HFpEF HFrEF THERAPY Goals Heart healthy lifestyle Prevent vascular, coronary disease Prevent LV structural abnormalities Drugs ACEI or ARB in appropriate patients for vascular disease or DM Statins as appropriate THERAPY Goals Control symptoms Improve HRQOL Reduce hospital readmissions Establish patient’s end- of-life goals Options Advanced care measures Heart transplant Chronic inotropes Temporary or permanent MCS Experimental surgery or drugs Palliative care and hospice ICD deactivation Refractory symptoms of HF at rest, despite GDMT At Risk for Heart Failure Heart Failure e.g., Patients with: Marked HF symptoms at rest Recurrent hospitalizations despite GDMT e.g., Patients with: Previous MI LV remodeling including LVH and low EF Asymptomatic valvular disease e.g., Patients with: HTN Atherosclerotic disease DM Obesity Metabolic syndrome or Patients Using cardiotoxins With family history of cardiomyopathy Development of symptoms of HF Structural heart disease
  • 11. Evaluacion Clinica Evaluacion del Paciente con Falla Cardiaca
  • 12. Classification of Heart Failure ACCF/AHA Stages of HF NYHA Functional Classification A At high risk for HF but without structural heart disease or symptoms of HF. None B Structural heart disease but without signs or symptoms of HF. I No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause symptoms of HF. C Structural heart disease with prior or current symptoms of HF. I No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause symptoms of HF. II Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in symptoms of HF. III Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes symptoms of HF. IV Unable to carry on any physical activity without symptoms of HF, or symptoms of HF at rest. D Refractory HF requiring specialized interventions.
  • 13. Epidemiología
  • 14. Epidemiología • El riesgo, a lo largo de la vida, de desarrollar HF para un Norteamericano ≥40 años es del 20% • En Estados Unidos(USA) se diagnostican > 650,000 casos nuevos de HF anuales • Incidencia aumenta con la edad – 65 - 69 años: 20/1,000: – >85 años: >80/1,000 Prevalencia: 5.1 millon de personas tienen HF • HFrEF y HFpEF representa aproximadamente 50% de la carga de la enfermedad.
  • 15. Hospitalizaciones • HF es el diagnóstico en >1 millón de hospitalizaciones anuales • Pacientes hospitalizados por HF están en riesgo de rehospitalización por todas las causas • Tasas de rehospitalización a 1 mes del 25% • El total del costo de HF excede $40 billones anuales, la mitad de estos en costos de hospitalización
  • 16. • The Atherosclerosis Risk in Communities(ARIC) • Cohorte poblacional de 4 Condados en USA (1987 - 2002). • Estudio sobre enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo en personas 45 - 65 años • Cohorte del ARIC (n = 15,792) Am J Cardiol 2008;101:1016–1022
  • 17. Am J Cardiol 2008;101:1016–1022
  • 18. Mortalidad posterior a Hospitalizacion ARIC study
  • 19. Hospitals Question Medicare Rules on Readmissions >1 million hospitalizations annually 1-month readmission rate of 25% The total cost of HF care in the United States exceeds $40 billion annually Colombia gasta $32 billones en sistema de salud: OMS
  • 20. Date of download: 8/12/2013 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved. From: Burden of Systolic and Diastolic Ventricular Dysfunction in the Community: Appreciating the Scope of the Heart Failure Epidemic JAMA. 2003;289(2):194-202. doi:10.1001/jama.289.2.194 . Figure Legend:
  • 21. Date of download: 8/12/2013 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved. From: Burden of Systolic and Diastolic Ventricular Dysfunction in the Community: Appreciating the Scope of the Heart Failure Epidemic JAMA. 2003;289(2):194-202. doi:10.1001/jama.289.2.194 The frequency and 95% confidence intervals of the percentage estimateof any CHF diagnosis or validated CHF diagnosis among participants with systolicor diastolic dysfunction. Figure Legend:
  • 22. Date of download: 8/12/2013 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved. From: Burden of Systolic and Diastolic Ventricular Dysfunction in the Community: Appreciating the Scope of the Heart Failure Epidemic JAMA. 2003;289(2):194-202. doi:10.1001/jama.289.2.194 :
  • 23. Factores de Riesgo • HTA: – Factor único modificable más importante – >25% de Norteamericanos son hipertensos – Tratamiento disminuye el riesgo de FC en un 50% • DM – Aumento el riesgo de falla – Afecta descenlaces • Síndrome metabólico – > 20% de los > 20 años – > 40% de los > 40 años • Enfermedad ateroesclerótica
  • 24. Causas de falla cardiaca
  • 25. Otras causas de falla cardiaca • Cardiomiopatías dilatadas • Endocrinológicas – Cardiomiopatía diabética – Acromegalia – Obesidad – Enfermerdad tiroidea • Tóxicos – Cardiomiopatía por alcohol – Cardiomiopatía por cocaína – Cardiotoxicidad por antineoplásicos • Taquicardiomiopatía • Miocarditis • Takotsubo • Amilodosis • Sarcoidosis cardiaca • Cardiomiopatía por sobrecarga de hierro • Cardiomiopatía periparto • Enfermedades del tejido conectivo • Miocarditis de hipersensibilidad • Miocarditis – Virales – Chagas – VIH
  • 26. Cardiomiopatía dilatada(DCM) • Se caracteriza por dilatación ventricular y depresión en contractilidad miocárdica en ausencia de enfermedad valvular o HTA • En USA 36 casos/100,000 • En la mayoría de RCT de HF, representa 30% - 40% de los pacientes ingresados • Afroamericanos tienen 3 veces el riesgo de desarrollar DCM(vs blancos)
  • 27. • Cardiomiopatías familiares – Definido como 2 familiares cercanos que cumplen criterios para DCM idiopática – Entre 20% - 35% de los pacientes con DCM idiopática tiene cardiomiopatía familiar Cardiomiopatía dilatada(DCM)
  • 28. Cardiomiopatía dilatada(DCM)
  • 29. Evaluacion Inicial y seguimiento del paciente con Falla Cardiaca Guias para HF
  • 30. Historia y Examen Fisico Evaluaciones del paciente con HF
  • 31. Realizar una historia clinica y un buen examen identificando desordenes cardiacos y no cardiacos que puedan causar o acelerar el desarrollo o la progression de la HF. . En pacientes con MCD se debe hacer una historia familiar hasta un tercer grado de consaguinidad . Valorar el estado de volumen y de hidratacion . peso diario, estimar la presion venosa jugular, observar si hay edema periferico u ortopnea. Historia y Examen Fisico I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III
  • 32. Historia Clinica
  • 33. Pruebas Diagnosticas Evaluaciones del paciente con HF
  • 34. Pruebas Diagnosticas La evaluacion inicial del paciente con HF incluyen CH, P.O, electrolitos sericos (incluyendo calcio y magnesio), BUN, Creatinina, glucose , Perfil lipidico, Funcion Hepatica y TSH. Monitoreo cuando se indique se debe realizar con electrolitos y Funcion renal. Se debe realizar EKG 12 derivaciones. I IIa IIb III I IIa IIb III
  • 35. Pruebas Diagnosticas Screening para hemocromatosis or HIV es rasonable Laboratorios para Enfermedades Reumatologicas, amiloidosis, or feocromocitoma I IIa IIb III I IIa IIb III
  • 36. Biomarcadores Ambulatorios Initial and Serial Evaluation of the HF Patient
  • 37. Biology of the natriuretic peptide system. Kim H , and Januzzi J L Circulation 2011;123:2015-2019 Copyright © American Heart Association
  • 38. BNP y ABP en Auricula DerechaVentricular Expression of Atrial and Brain Natriuretic Peptides in Dilated Cardiomyopathy, American journal of Pathology, Vol. 142, N. 1,January 1993. Koji Hasegawa et al,
  • 39. BNP ANP en el Miocardio con Falla Cardiaca Regional cardiac expression and concentration of natriuretic peptides in patients with severe chronic heart Failure .Acta Physiol Scand 2001, 171, 395±403 , M . E . H Y S T A D et al.
  • 40. Causas de Peptido Natriuretico Elevado Cardiac Noncardiac Heart failure, including RV syndromes Acute coronary syndrome Heart muscle disease, including LVH Valvular heart disease Pericardial disease Atrial fibrillation Myocarditis Cardiac surgery Cardioversion Advancing age Anemia Renal failure Pulmonary causes: obstructive sleep apnea, severe pneumonia, pulmonary hypertension Critical illness Bacterial sepsis Severe burns Toxic-metabolic insults, including cancer chemotherapy and envenomation
  • 41. Ambulatorio/Outpatient En pacientes ambulatorios con disnea, la medición de BNP o pro-péptido natriurético tipo B N-terminal (NT- proBNP) es útil para apoyar la toma sobre el diagnóstico de la IC, especialmente en el contexto de incertidumbre clínica de decisiones clínicas. La medición de BNP o NT-proBNP es útil para establecer el pronóstico o la gravedad de la enfermedad en la insuficiencia cardiaca crónica. I IIa IIb III I IIa IIb III
  • 42. Ambulatorio/Outpatient BNP o NT-proBNP guiada terapia HF pueden ser útiles para lograr la dosificación óptima de GDMT en seleccionar a los pacientes clínicamente euvolémicos seguidos en un programa de gestión de la enfermedad HF bien estructurado. La utilidad de la medición seriada de BNP o NT-proBNP para reducir la hospitalización y la mortalidad en pacientes con IC no está bien establecida.. Medición de otras pruebas clínicamente disponibles, tales como biomarcadores de daño miocárdico o la fibrosis puede ser considerado para la estratificación del riesgo adicional en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III
  • 43. Biomarcadores Hospitalizacion Evaluaciones del paciente con HF
  • 44. Hospitalized/Acute BNP or NT-proBNP es util para ayudar al juicio clinico en la HF descompensada. BNP or NT-proBNP and/o troponina Cardiaca es util para establecer pronostico y severidad. I IIa IIb III I IIa IIb III
  • 45. Hospitalized/Acute (cont.) BNP- or NT-proBNP es util para guiar la terapia en HF. Otras Pruebas y otros biomarcadores de injuria miocardica y fibrosis. I IIa IIb III I IIa IIb III
  • 46. Recommendations for Biomarkers in HF Biomarker, Application Setting COR LOE Natriuretic peptides Diagnosis or exclusion of HF Ambulatory, Acute I A Prognosis of HF Ambulatory, Acute I A Achieve GDMT Ambulatory IIa B Guidance of acutely decompensated HF therapy Acute IIb C Biomarkers of myocardial injury Additive risk stratification Acute, Ambulatory I A Biomarkers of myocardial fibrosis Additive risk stratification Ambulatory IIb B Acute IIb A
  • 47. IMAGEN CARDIACA NO INVASIVA Evaluaciones del paciente cin HF
  • 48. Imagen Cardiaca No Invasiva Los pacientes con sospecha o de nueva aparición HF, o los que presentan insuficiencia cardiaca descompensada aguda, deben someterse a una Radiografía de tórax para evaluar el tamaño del corazón y la congestión pulmonar y para detectar alternativas cardíacas pulmonares y otras enfermedades, que pueden causar o contribuir a la los síntomas de los pacientes. Un Ecocardiograma 2-dimensional con Doppler se debe realizar durante la evaluación inicial de los pacientes con HF para evaluar la función ventricular, el tamaño, el espesor, la motilidad y la función de la válvula. Repetir la medición de la FE y la medición de la gravedad de la remodelación estructural son útiles para proporcionar información en los pacientes con IC que han tenido un cambio significativo en el estado clínico, quienes han experimentado o se han recuperado de un caso clínico, o que han recibido tratamiento, incluyendo GDMT, que podría haber tenido un efecto significativo sobre la función cardiaca, o que pueden ser candidatos para la terapia con dispositivo cardiaco. I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III
  • 49. Imagen Cardiaca No Invasiva Imagen no invasivas de detección de isquemia miocárdica y Viabilidad es razonable en pacientes que presentan HF de novo que ya tienen CAD y sin angina y no es elegible para revascularización de ningún tipo. Evaluación de la viabilidad es razonable en situaciones en donde este indicada la Revascularización en pacientes con HF y CAD Ventriculografía con radionúcletidos o una resonancia magnética pueden ser útiles para evaluar la FEVI y el volumen cuando la ecocardiografía es insuficiente. I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III
  • 50. La resonancia magnética es razonable al evaluar los Procesos infiltrativos del miocardio o con una alta carga con cicatriz. La Evaluacion Rutinaria de medición de la función del LV en ausencia de cambio de estado clínico o intervenciones de tratamiento no se debe realizar.. I IIa IIb III No Benefit I IIa IIb III Imagen Cardiaca No Invasiva
  • 51. Recommendations for Noninvasive Imaging Recommendation COR LOE Patients with suspected, acute, or new-onset HF should undergo a chest x- ray I C A 2-dimensional echocardiogram with Doppler should be performed for initial evaluation of HF I C Repeat measurement of EF is useful in patients with HF who have had a significant change in clinical status or received treatment that might affect cardiac function, or for consideration of device therapy I C Noninvasive imaging to detect myocardial ischemia and viability is reasonable in HF and CAD IIa C Viability assessment is reasonable before revascularization in HF patients with CAD IIa B Radionuclide ventriculography or MRI can be useful to assess LVEF and volume IIa C MRI is reasonable when assessing myocardial infiltration or scar IIa B Routine repeat measurement of LV function assessment should not be performed III: No Benefit B
  • 52. EVALUACION INVASIVA Evaluaciones del paciente con HF
  • 53. Recommendaciones para Evaluacion Invasiva Recommendacion COR LOE Monitoreo con un catéter en la arteria pulmonar se debe realizar en pacientes con dificultad respiratoria o alteración de la perfusión sistémica cuando la evaluación clínica es inadecuada I C Monitorización hemodinámica invasiva puede ser útil para pacientes cuidadosamente seleccionados con IC aguda con síntomas persistentes y / o cuando la hemodinámica es incierta IIa C Cuando la isquemia coronaria puede estar contribuyendo a la IC, la arteriografía coronaria es razonable IIa C La biopsia endomiocárdica puede ser útil en pacientes con IC cuando se sospecha un diagnóstico específico que pueda influir en el tratamiento IIa C El uso rutinario de la monitorización hemodinámica invasiva no está recomendado en pacientes normotensos con insuficiencia cardiaca aguda III: No Benefit B La biopsia endomiocárdica no se debe realizar en la evaluación rutinaria de HF III: Harm C
  • 54. Evaluacion Invasiva Monitorización hemodinámica invasiva con un catéter en la arteria pulmonar se debe realizar para guiar la terapia en pacientes que tienen dificultad respiratoria o evidencia clínica de alteración de la perfusión en los que las presiones de llenado intracardiaco adecuadas o elevadas no pueden determinarse a partir de la evaluación clínica. Monitorización hemodinámica invasiva puede ser útil para pacientes cuidadosamente seleccionados con IC aguda con síntomas persistentes a pesar del ajuste empírico de las terapias estándar y: a. Cuando el estado volumen , la perfusión, o la resistencia vascular sistémica o pulmonar es incierto; b. Cuando la presión sistólica se mantiene baja, o se asocia con síntomas a pesar del tratamiento inicial; c. Cuando la función renal está empeorando con el tratamiento; d. Cuando requieren de agentes vasoactivos parenterales, o e. que puede ser necesario considerar para MCS o trasplante. I IIa IIb III I IIa IIb III
  • 55. • ESCAPE trial fue un ensayo aleatorio NHLBI patrocinado llevado a cabo en 26 centros con experiencia en insuficiencia cardiaca en los Estados Unidos y Canadá • 433 pacientes randomizados • Criterios de inclusión: • pacientes con insuficiencia cardíaca severa sintomática a pesar de terapia recomendada • Criterios de exclusión:  nivel de creatinina mayor que 3.5 uso mg / dL o uso de la dobutamina o dopamina más de 3 g / kg / min, o cualquier uso previo de milrinona durante la actual hospitalización
  • 56. Date of download: 8/15/2013 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved. From: Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness: The ESCAPE Trial JAMA. 2005;294(13):1625-1633. doi:10.1001/jama.294.13.1625
  • 57. Date of download: 8/14/2013 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved. From: Impact of the Pulmonary Artery Catheter in Critically Ill Patients: Meta-analysis of Randomized Clinical Trials JAMA. 2005;294(13):1664-1670. doi:10.1001/jama.294.13.1664
  • 58. Date of download: 8/14/2013 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved. From: Impact of the Pulmonary Artery Catheter in Critically Ill Patients: Meta-analysis of Randomized Clinical Trials JAMA. 2005;294(13):1664-1670. doi:10.1001/jama.294.13.1664
  • 59. Tratamientos del estadio A to D Guias de HF
  • 60. Estadio A Tratamiento de los estadios A to D
  • 61. Estadio A Trastornos de hipertensión y los lípidos deben ser controlados de acuerdo con las directrices actuales para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca. Otras condiciones que pueden dar lugar o contribuir a la IC, como la obesidad, la diabetes mellitus, consumo de tabaco y agentes cardiotóxicos conocidos, deben ser controlados o evitados.. I IIa IIb III I IIa IIb III
  • 62. Estadio B Tratamiento de los estadios A to D
  • 63. Recomendaciones para el Tto del Estadio B HF Recommendaciones COR LOE En pacientes con una historia de infarto de miocardio y la reducción de EF, inhibidores de la ECA o ARA II deben ser usados ​​para prevenir HF I A En los pacientes con infarto de miocardio y la reducción de EF, los beta bloqueadores basados en la evidencia deben ser usados ​​para prevenir HF I B En los pacientes con MI, las estatinas se deben utilizar para prevenir HF I A La presión arterial debe ser controlada para evitar IC sintomática I A Inhibidores de la ECA se deben utilizar en todos los pacientes con una FE reducida para evitar HF I A Los bloqueadores beta se deben utilizar en todos los pacientes con una FE reducida para evitar HF I C Un CDI es razonable en pacientes con miocardiopatía isquémica asintomáticos que tienen al menos 40 días post-MI, tienen una FEVI ≤ 30%, y en GDMT IIa B Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos pueden ser perjudiciales en pacientes con baja fracción de eyección III: Harm C
  • 64. Estadio C Tratamiento de los estadios A to D
  • 65. Intervenciones No Farmacologicas Tratamiento de los Estadios A to D
  • 66. Estadio C:Intervenciones No Farmacologicas Los pacientes con IC deben recibir formación específica para facilitar HF autocuidado.. Se recomienda ejercicio físico (o la actividad física regular) como seguro y eficaz para los pacientes con IC que pueden participar para mejorar el estado funcional. La restricción de sodio es razonable para los pacientes con IC sintomática para reducir los síntomas congestivos. I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III
  • 67. Effects of sodium intake in heart failure: low-sodium intake may have varied effect on heart failure. Gupta D et al. Circulation 2012;126:479-485 Copyright © American Heart Association
  • 68. Less Than 2g of Dietary Sodium Intake is Associated with Shorter Event-free Survival in Patients with Compensated Heart Failure Circulation.2010; 122: A18888 Eun Kyeung Song et al
  • 69. Presión positiva continua (CPAP) puede ser beneficioso para aumentar la FEVI y mejorar el estado funcional de los pacientes con insuficiencia cardiaca y apnea del sueño. La rehabilitación cardíaca puede ser útil en pacientes clínicamente estables con insuficiencia cardiaca para mejorar la capacidad funcional, la duración del ejercicio, la CVRS y la mortalidad. I IIa IIb III I IIa IIb III Estadio C:Intervenciones No Farmacologicas
  • 70. Tratamiento Farmacologico para el Estadio for C HFrEF Tratamiento de los estadios A to D
  • 71. Las medidas enumeradas como recomendaciones de Clase I para los pacientes en etapas se recomiendan A y B en su caso, para los pacientes en estadio C (Grados de comprobación: A, B, y C, según corresponda) GDMT como se muestra en la Figura 1 debe ser la base del tratamiento farmacológico para HFrEF. I IIa IIb III I IIa IIb III See recommendations for stages A, B, and C LOE for LOE Tratamiento Farmacologico Para el Estadio C HFrEF
  • 72. HFrEF Stage C NYHA Class I – IV Treatment: For NYHA class II-IV patients. Provided estimated creatinine >30 mL/min and K+ <5.0 mEq/dL For persistently symptomatic African Americans, NYHA class III-IV Class I, LOE A ACEI or ARB AND Beta Blocker Class I, LOE C Loop Diuretics Class I, LOE A Hydral-Nitrates Class I, LOE A Aldosterone Antagonist AddAdd Add For all volume overload, NYHA class II-IV patients Tratamiento Farmacologico Para el Estadio C HFrEF
  • 73. Drug Initial Daily Dose(s) Maximum Doses(s) Mean Doses Achieved in Clinical Trials ACE Inhibitors Captopril 6.25 mg 3 times 50 mg 3 times 122.7 mg/d (421) Enalapril 2.5 mg twice 10 to 20 mg twice 16.6 mg/d (412) Fosinopril 5 to 10 mg once 40 mg once --------- Lisinopril 2.5 to 5 mg once 20 to 40 mg once 32.5 to 35.0 mg/d (444) Perindopril 2 mg once 8 to 16 mg once --------- Quinapril 5 mg twice 20 mg twice --------- Ramipril 1.25 to 2.5 mg once 10 mg once --------- Trandolapril 1 mg once 4 mg once --------- ARBs Candesartan 4 to 8 mg once 32 mg once 24 mg/d (419) Losartan 25 to 50 mg once 50 to 150 mg once 129 mg/d (420) Valsartan 20 to 40 mg twice 160 mg twice 254 mg/d (109) Aldosterone Antagonists Spironolactone 12.5 to 25 mg once 25 mg once or twice 26 mg/d (424) Eplerenone 25 mg once 50 mg once 42.6 mg/d (445)
  • 74. Drug Initial Daily Dose(s) Maximum Doses(s) Mean Doses Achieved in Clinical Trials Beta Blockers Bisoprolol 1.25 mg once 10 mg once 8.6 mg/d (118) Carvedilol 3.125 mg twice 50 mg twice 37 mg/d (446) Carvedilol CR 10 mg once 80 mg once --------- Metoprolol succinate Liberacion extendida (metoprolol CR/XL) 12.5 to 25 mg once 200 mg once 159 mg/d (447) Hydralazine & Isosorbide Dinitrate Fixed dose combination (423) 37.5 mg hydralazine/ 20 mg isosorbide dinitrate 3 times daily 75 mg hydralazine/ 40 mg isosorbide dinitrate 3 times daily ~175 mg hydralazine/90 mg isosorbide dinitrate daily Hydralazine and isosorbide dinitrate (448) Hydralazine: 25 to 50 mg, 3 or 4 times daily and isorsorbide dinitrate: 20 to 30 mg 3 or 4 times daily Hydralazine: 300 mg daily in divided doses and isosorbide dinitrate 120 mg daily in divided doses --------- Drogas comunmente Usadas para HFrEF (Estadio C HF)
  • 75. Recommendations COR LOE Diuretics Los diuréticos se recomienda en pacientes con HFrEF con retención de líquidos I C ACE Inhibitors Se recomiendan los inhibidores de la ECA para todos los pacientes con HFrEF I A ARBs ARA se recomiendan en pacientes con HFrEF que son intolerantes a IECA I A ARA II son razonables como alternativas a IECA como tratamiento de primera línea en HFrEF IIa A La adición de un ARA II puede ser considerado en pacientes sintomáticos persistentes con HFrEF on GDMT IIb A El uso rutinario de la combinación de un inhibidor de la ECA, ARA II, y antagonista de la aldosterona es potencialmente dañino III: Harm C Tratamiento Farmacologico Para el Estadio C HFrEF
  • 76. Recommendations COR LOE Beta Blockers El uso de 1 de los 3 bloqueadores beta demostrado reducir la mortalidad se recomienda para todos los pacientes estables I A Aldosterone Antagonists Antagonistas del receptor de aldosterona se recomiendan en pacientes con NYHA clase II-IV HF que tienen FEVI ≤ 35% I A Antagonistas del receptor de aldosterona se recomiendan en pacientes después de un infarto agudo de miocardio que tienen FEVI ≤ 40% con síntomas de IC o DM I B El uso inadecuado de los antagonistas del receptor de aldosterona puede ser perjudicial III: Harm B Hydralazine and Isosorbide Dinitrate The combination of hydralazine and isosorbide dinitrate is recommended for African-Americans, with NYHA class III– IV HFrEF on GDMT I A A combination of hydralazine and isosorbide dinitrate can be useful in patients with HFrEF who cannot be given ACE inhibitors or ARBs IIa B Tratamiento Farmacologico Para el Estadio C HFrEF
  • 77. Recommendations COR LOE Digoxin La digoxina puede ser beneficiosa en pacientes con HFrEF IIa B Anticoagulation Los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con FA permanente / persistente / paroxística y un factor de riesgo de ictus cardioembólico deben recibir tratamiento anticoagulante crónico * I A La selección de un agente anticoagulante debe ser individualizada I C Anticoagulación crónica es razonable para los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con FA permanente / persistente / paroxística, pero sin otro factor de riesgo para accidente cerebrovascular cardioembólico * IIa B La anticoagulación no se recomienda en pacientes con HFrEF crónica sin AF, evento tromboembólico previo, o una fuente cardioembólica III: No Benefit B Statins Las estatinas no son beneficiosas como tratamiento adyuvante cuando se prescribe únicamente para HF III: No Benefit A Omega-3 Fatty Acids Suplementos de Omega-3 PUFA es razonable utilizar como tratamiento adyuvante en pacientes con HFrEF or HFpEF patients IIa B Tratamiento Farmacologico Para el Estadio C HFrEF
  • 78. Risk of Thromboembolism in Heart Failure by Ronald S. Freudenberger, Anne S. Hellkamp, Jonathan L. Halperin, Jeanne Poole, Jill Anderson, George Johnson, Daniel B. Mark, Kerry L. Lee, and Gust H. Bardy Circulation Volume 115(20):2637-2641 May 22, 2007 Copyright © American Heart Association
  • 79. 3,5% (1,8% a 5,1%) en pacientes con LV EF de al menos 30% pero ≤ 35%, 3,6% (1,9% a 5,3%) en los pacientes con FE> 20% pero <30%, 4,6% (3,0% a 6,2%) en los pacientes con EF 20% o menos, tasas anuales aproximadas de 0,9%, 0,9%, y 1,2%
  • 80. Figure 2. A, Plot of the proportion of patients experiencing the primary composite end point of death, nonfatal MI, or stroke during the course of the WATCH trial (warfarin vs aspirin, P=0.77; warfarin vs clopidogrel, P=0.39; aspirin vs clopidogrel, P=0.59). Massie B M et al. Circulation 2009;119:1616-1624 Copyright © American Heart Association
  • 81. Digoxin in high risk Heart Failure patients with reduced ejection fractions Eur J Heart Fail. 2013;15(5):551-559. Dr Mihai Gheorghiade et al
  • 82. Pharmacological Therapy for Management of Stage C HFrEF (cont.) Recommendations COR LOE Other Drugs Nutritional supplements as treatment for HF are not recommended in HFrEF III: No Benefit B Hormonal therapies other than to replete deficiencies are not recommended in HFrEF III: No Benefit C Drugs known to adversely affect the clinical status of patients with HFrEF are potentially harmful and should be avoided or withdrawn III: Harm B Long-term use of an infusion of a positive inotropic drug is not recommended and may be harmful except as palliation III: Harm C Calcium Channel Blockers Calcium channel blocking drugs are not recommended as routine in HFrEF III: No Benefit A
  • 83. N Engl J Med 1996;335:1107-14.
  • 84. Terapia Medica para el Estadio C HFrEF: Magnitud del Beneficio Demostrado en RCTs GDMT RR Reduction in Mortality NNT for Mortality Reduction (Standardized to 36 mo) RR Reduction in HF Hospitalizations ACE inhibitor or ARB 17% 26 31% Beta blocker 34% 9 41% Aldosterone antagonist 30% 6 35% Hydralazine/nitrate 43% 7 33%
  • 85. Tratamiento para el Estadio C HFpEF Tratamiento de los estadios A to D
  • 86. Tratamiento de HFpEF Recommendations COR LOE Systolic and diastolic blood pressure should be controlled according to published clinical practice guidelines I B Diuretics should be used for relief of symptoms due to volume overload I C Coronary revascularization for patients with CAD in whom angina or demonstrable myocardial ischemia is present despite GDMT IIa C Management of AF according to published clinical practice guidelines for HFpEF to improve symptomatic HF IIa C Use of beta-blocking agents, ACE inhibitors, and ARBs for hypertension in HFpEF IIa C ARBs might be considered to decrease hospitalizations in HFpEF IIb B Nutritional supplementation is not recommended in HFpEF III: No Benefit C
  • 87. Dispositivos para el Estadio C HFrEF Tratamiento de los estadios A to D
  • 88. Indications for CRT Therapy Patient with cardiomyopathy on GDMT for >3 mo or on GDMT and >40 d after MI, or with implantation of pacing or defibrillation device for special indications LVEF <35% Evaluate general health status Comorbidities and/or frailty limit survival with good functional capacity to <1 y Continue GDMT without implanted device Acceptable noncardiac health Evaluate NYHA clinical status NYHA class I LVEF ≤30% QRS ≥150 ms LBBB pattern Ischemic cardiomyopathy QRS ≤150 ms Non-LBBB pattern NYHA class II LVEF ≤35% QRS 120-149 ms LBBB pattern Sinus rhythm QRS ≤150 ms Non-LBBB pattern LVEF ≤35% QRS ≥150 ms LBBB pattern Sinus rhythm LVEF ≤35% QRS ≥150 ms Non-LBBB pattern Sinus rhythm NYHA class III & Ambulatory class IV LVEF ≤35% QRS 120-149 ms LBBB pattern Sinus rhythm LVEF ≤35% QRS 120-149 ms Non-LBBB pattern Sinus rhythm LVEF ≤35% QRS ≥150 ms LBBB pattern Sinus rhythm LVEF≤35% QRS ≥150 ms Non-LBBB pattern Sinus rhythm Anticipated to require frequent ventricular pacing (>40%) Atrial fibrillation, if ventricular pacing is required and rate control will result in near 100% ventricular pacing with CRT Special CRT Indications
  • 89. Terapia Con Dispositivos Para pacientes en Estadio C HFrEF Recommendations COR LOE ICD therapy is recommended for primary prevention of SCD in selected patients with HFrEF at least 40 days post-MI with LVEF ≤35%, and NYHA class II or III symptoms on chronic GDMT, who are expected to live ≥1 year* I A CRT is indicated for patients who have LVEF ≤35%, sinus rhythm, LBBB with a QRS ≥150 ms I A (NYHA class III/IV) B (NYHA class II) ICD therapy is recommended for primary prevention of SCD in selected patients with HFrEF at least 40 days post-MI with LVEF ≤30%, and NYHA class I symptoms while receiving GDMT, who are expected to live ≥1 year* I B CRT can be useful for patients who have LVEF ≤35%, sinus rhythm, a non-LBBB pattern with a QRS ≥150 ms, and NYHA class III/ambulatory class IV symptoms on GDMT. IIa A CRT can be useful for patients who have and NYHA class II, III or ambulatory IV symptoms LVEF ≤35%, sinus rhythm, LBBB with a QRS 120 to 149 ms, on GDMT IIa B CRT can be useful in patients with AF and LVEF ≤35% on GDMT if a) the patient requires ventricular pacing or otherwise meets CRT criteria and b) AV nodal ablation or rate control allows near 100% ventricular pacing with CRT IIa B
  • 90. Recommendations COR LOE CRT can be useful for patients on GDMT who have LVEF ≤35%, and are undergoing new or replacement device with anticipated (>40%) ventricular pacing IIa C An ICD is of uncertain benefit to prolong meaningful survival in patients with high risk of nonsudden death such as frequent hospitalizations, frailty, or severe comorbidities* IIb B CRT may be considered for patients who have LVEF ≤35%, sinus rhythm, a non-LBBB pattern with QRS 120 to 149 ms, and NYHA class III/ambulatory class IV on GDMT IIb B CRT may be considered for patients who have LVEF ≤35%, sinus rhythm, a non-LBBB pattern with a QRS ≥150 ms, and NYHA class II symptoms on GDMT IIb B CRT may be considered for patients who have LVEF ≤30%, ischemic etiology of HF, sinus rhythm, LBBB with a QRS ≥150 ms, and NYHA class I symptoms on GDMT IIb C CRT is not recommended for patients with NYHA class I or II symptoms and non-LBBB pattern with QRS <150 ms III: No Benefit B CRT is not indicated for patients whose comorbidities and/or frailty limit survival to <1 year III: No Benefit C Terapia Con Dispositivos Para pacientes en Estadio C HFrEF
  • 91. Estadio D Tratamiento de los estadio A to D
  • 92. Eventos Clinicos and Hallasgos Utiles Para identificar a Pacientes con Advanced HF Hospitalizaciones repetidas (≥ 2) o visitas a urgencias por IC en el último año Deterioro progresivo de la función renal (por ejemplo, aumento de BUN y creatinina) Pérdida de peso sin otra causa (por ejemplo, la caquexia cardíaca) intolerancia a los inhibidores de la ECA debido a la hipotensión y / o empeoramiento de la función renal intolerancia a los betabloqueadores debido al empeoramiento de la IC o hipotensión Frecuente presión arterial sistólica <90 mm ​​Hg Disnea persistente con vestirse o bañarse requieriendo reposo Incapacidad para caminar 1 cuadra a nivel del suelo debido a la disnea o fatiga Recientes necesidad de escalar diuréticos para mantener es estado de euvolemia, a menudo alcanzando dosis diaria equivalente furosemida> 160 mg / d y / o el uso de la terapia metolazona suplementario Disminución progresiva en el sodio sérico, por lo general a <133 mEq / L choques frecuentes CDIAdapted from Russell et al. Congest Heart Fail. 2008;14:316-21.
  • 93. Restriccion Hidrica Tratamiento de los estadios A to D
  • 94. Restriccion de Agua La restricción de líquidos (1,5 a 2 L / d) es razonable en la etapa D, especialmente en pacientes con hiponatremia, para reducir los síntomas congestivos. I IIa IIb III
  • 95. Soporte Inotropico Tratamiento de los estadios A to D
  • 96. Soporte Inotropico Hasta que el tratamiento definitivo (por ejemplo, la revascularización coronaria, SCM, el trasplante cardiaco) o la resolución del problema de descompensacion aguda, los pacientes con shock cardiogénico deben recibir apoyo temporal inotrópico intravenoso para mantener la perfusión sistémica y preservar el rendimiento de los órganos diana. Soporte inotrópico intravenoso continuo es razonable como "terapia puente" en pacientes con estadio D refractarios a GDMT y terapia con dispositivo que son elegibles para y en espera de SCM o trasplante cardíaco. I IIa IIb III I IIa IIb III
  • 97. Soporte inotrópico intravenoso continuo a corto plazo puede ser razonable en los pacientes hospitalizados que presentan disfunción sistólica severa documentada que se presentan con baja presión arterial y gasto cardíaco significativamente deprimido para mantener la perfusión sistémica y preservar el rendimiento de los órganos diana. Soporte inotrópico intravenoso continuo a largo plazo puede ser considerada como terapia paliativa para el control de los síntomas en pacientes seleccionados en estadio D a pesar GDMT óptima y terapia del dispositivo que no son elegibles, ya sea para SCM o trasplante cardíaco. I IIa IIb III I IIa IIb III Soporte Inotropico
  • 98. El uso a largo plazo de cualquiera, agentes inotrópicos positivos parenteral intravenosa continua o intermitente, en ausencia de indicaciones específicas o por razones distintas de cuidados paliativos, es potencialmente dañino en el paciente con IC. El uso de agentes inotrópicos parenterales en pacientes hospitalizados sin disfunción sistólica severa documentada, presión arterial baja, o alteración de la perfusión, y la evidencia del gasto cardíaco significativamente deprimida, con o sin congestión, es potencialmente dañino. I IIa IIb III I IIa IIb III Harm Harm Soporte Inotropico
  • 99. Soporte Circulatorio Mecanico Tratamiento de los estadios A to D
  • 100. Soporte Circulatorio Mecanico Uso SCM es beneficiosa en pacientes cuidadosamente seleccionados con HFrEF en etapa D en los que se prevé o gestión final (por ejemplo, el trasplante cardiaco) o la recuperación cardiaca. SCM no duraderos, como el uso de Dispositivos de asistencia ventricular percutánea y dispositivos de asistencia ventricular (VAD extracorpórea), es razonable como un "puente a la recuperación" o un "puente a la decisión" para los pacientes cuidadosamente seleccionados con HFrEF con compromiso hemodinámico agudo. SCM duraderos es razonable prolongar la supervivencia de los pacientes * cuidadosamente seleccionados en estadio D I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III
  • 101. Trasplante Cardiaco Tratamiento de los estadios A to D
  • 102. Trasplante Cardiaco La evaluación para el trasplante cardíaco está indicado para pacientes cuidadosamente seleccionados con estadio D a pesar GDMT, dispositivo, y el tratamiento quirúrgico. I IIa IIb III
  • 103. EL PACIENTE HOSPITALIZADO Guias para HF
  • 104. Causas Precipitantes de HF Descompensada El paciente Hospitalizado
  • 105. Causas Precipitantes de HF Descompensada ACS precipitating acute HF decompensation should be promptly identified by ECG and serum biomarkers including cardiac troponin testing, and treated optimally as appropriate to the overall condition and prognosis of the patient. Common precipitating factors for acute HF should be considered during initial evaluation, as recognition of these conditions is critical to guide appropriate therapy. I IIa IIb III I IIa IIb III
  • 106. Terapias en el paciente Hospitalizado por HF Recommendation COR LOE Pacientes con IC hospitalizados por la sobrecarga de líquidos deben ser tratados con diuréticos intravenosos I B Pacientes con IC que reciben tratamiento diurético de asa, deben recibir una dosis parenteral inicial mayor que o igual a su dosis diaria oral crónica, y posteriormente se debe ajustar. I B Pacientes con HFrEF que requieren hospitalización por IC en GDMT deben continuar GDMT a menos que tengan inestabilidad hemodinámica o contraindicaciones I B El inicio del tratamiento con bloqueadores beta a dosis bajas se recomienda después de la optimización de la volemia y la interrupción de los agentes intravenosos I B Se recomienda profilaxis tromboembólica en pacientes hospitalizados con IC I B Electrolitos séricos, nitrógeno de urea y creatinina deben medirse durante la titulacion de los medicamentos HF, incluyendo diuréticos I C
  • 107. Terapias en el paciente Hospitalizado por HF Recommendation COR LOE Cuando la diuresis es inadecuada, es razonable a) Dar dosis altas de diuréticos de asa por vía intravenosa, o b) añadir una segunda diuréticos (por ejemplo, tiazidas) IIa B B Infusión de dopamina en dosis bajas puede ser considerado con los diuréticos de asa para mejorar la diuresis IIb B La ultrafiltración puede ser considerado para pacientes con obvia sobrecarga de volumen IIb B La ultrafiltración puede ser considerado para los pacientes con congestión refractaria IIb C Nitroglicerina Intravenosa, nitroprusiato o nesiritide pueden ser considerados un adyuvante a la terapia diurética para los pacientes estables con HF IIb B En pacientes hospitalizados con sobrecarga de volumen e hiponatremia severa, antagonistas de la vasopresina pueden ser considerados IIb B
  • 108. Alta Hospitalaria Recommendaciones e indicaciones COR LOE Sistemas de mejora de rendimiento en el hospital y ambulatorio tras el alta temprana para identificar HF para GDMT I B Antes del alta hospitalaria, en la primera visita tras el alta, y en posteriores visitas de seguimiento, la siguiente debe ser abordado y vigilado: a) la iniciación de GDMT si no se realiza o contraindicado; b) las causas de la IC, las barreras a la atención, y las limitaciones de apoyo; c) la evaluación del estado del volumen y la presión arterial con el ajuste de la terapia de alta frecuencia; d) la optimización de la terapia HF oral crónica; e) la función renal y los electrolitos; f) la gestión de condiciones de comorbilidad; g) la educación HF, auto-cuidado, los planes de emergencia, y la adhesión, y h) paliativos o cuidados paliativos. I B Se recomiendan los programas de manejo multidisciplinario en pacientes con alto riesgo de reingreso hospitalario I B Una visita de seguimiento dentro de 7 a 14 días y / o un seguimiento por telefono dentro de 3 días del alta hospitalaria es razonable IIa B El uso de herramientas de predicción de riesgo clínicos y / o biomarcadores para identificar pacientes de alto riesgo es razonable IIa B
  • 109. Tratamiento Quirurgico/Percutaneo/ Transcateter de HF Guias Para HF
  • 110. Quirurgico/Percutaneo/Transcateter Tratamiento Intervencionista de HF Recommendation COR LOE CABG o una intervención percutánea está indicada en los pacientes con IC en GDMT con angina y con la anatomía coronaria adecuada especialmente, en la estenosis de tronco izquierdo significativa o enfermedad equivalente izquierda principal I C CABG para mejorar la supervivencia es razonable en pacientes disfuncion sistolica leve a moderada del VI y CAD multivaso significativa o estenosis LAD proximal cuando un miocardio viable está presente IIa B CABG o la terapia médica es razonable para mejorar la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con disfunción severa del VI (FE <35%), HF y CAD significativa IIa B Reemplazo de la válvula aórtica quirúrgica es razonable para los pacientes con estenosis aórtica crítica y una mortalidad quirúrgica predicha de no más de 10% IIa B Reemplazo de la válvula aórtica transcatéter es razonable para los pacientes con estenosis aórtica crítica que se consideran inoperables IIa B CABG puede ser considerado en pacientes con cardiopatía isquémica, disfunción sistólica del VI severa y la anatomía coronaria adecuada si o no un miocardio viable está presente IIb B Transcatéter reparación de la válvula mitral o cirugía de la válvula mitral por insuficiencia mitral funcional es de beneficio incierto IIb B Remodelación quirúrgica o LV aneurismectomía pueden ser considerados en HFrEFpara indicaciones específicas incluidas HF intratable y arritmias ventriculares IIb B