1. NEUTROPENIA FEBRIL
Dra. Pilar Benites Benites
Oncología Médica –
Departamento de Oncologia
Hospital Maria Auxiliadora

2. ASPECTOS CLINICOS DEL
HUESPED NEUTROPENICO
• 1/2 pacientes neutropénicos febriles
tienen una infección.
• 1/5 pacientes con neutrófilos
<100cél/mm3 tienen bacteriemia
• Lugar primario de infección frec. incluye
tracto alimentario y procedimientos
invasivos.

4. CLASIFICACION
DEFINICION :DEFINICION :
- NEUTROPENIA
- FIEBRE
- FOCO

5. Llámese neutropenianeutropenia al conteo de
neutrófilos absolutos
(segmentados + abastonados )
menor de 2000 cel. / mm3.

6. DEFINICIONES
• Fiebre:
- T° oral ≥38.3°C
- T° ≥38°C por más de 1 hora
• Neutropenia:
Conteo de Neutrófilos Absolutos
<500/mm3 ó <1,000/mm3 con valor
predictivo en descenso en las proximas 48
horas a <500/mm3.

7. Etiologia de la Fiebre :
- Usualmente bacteriana, representando el 85 95% ;
a predominio de Gram (+) en 60%.
- Los hongos son producto de una infección
secundaria. Se presenta durante una neutropenia
prolongada o posterior a uso de terapia antibiótica de
amplio espectro. La disminución de la inmunidad
celular condiciona ello. El uso de CVC y NPT son
factores de riesgo.
- Virus.

8. En el año 2002, se presento la “GUIA PARA
EL USO DE AGENTES
ANTIMICROBIANOS EN PACIENTES
NEUTROPENICOS CON CANCER” ,
realizado por el Panel de neutropenia y fiebre
de la Sociedad Americana de Enfermedades
Infecciosas (IDSA).
Hughes y col Clin Infect Dis 2002:34: 730- 751
Hughes y col Clin Infect Dis 1999:161:381-396
N Engl J Med 1999; 34: 893-900.

9. GUIAS DE IDSA PARA LA
NEUTROPENIA FEBRIL
FIEBRE :
–Temperatura oral > o igual a 38.3 ºC ó 38 ºC
por > o igual a 1 hora.
–La temperatura rectal no es recomendada.
–Algunos pacientes con infecciones
significativas pueden estar afebriles o aún
hipotérmicos ( shock séptico, CE, respuesta
inflamatoria ) .
HALLAZGOS NO ESPECIFICOS

10. FOCO
Sitios potenciales de infección y el organismo causal.
Los sitios específicos de foco son :
- cateter venoso central
- piel
- senos paranasales
- tracto gastro-intestinales
- región peri-vaginal/peri-rectal

11. Identificación del patógeno :
–El 48 – 60% de los pacientes con fiebre tienen
una infección establecida ú oculta.
–En el 20-30% de ellos, la evidencia patogénica
puede ser hallada en un periodo largo.
–Si el MO es identificado después de 5
días,pueden ser identificados hongos en un 30 –
40% .

12. Factores asociados con riesgo de
infección
–Duración y severidad de la neutropenia.
–Tipo e intensidad del régimen de QT.
–Inmunidad celular o humoral alterada.
–Herida de piel o barrera mucosa del TGI.
–Cateteres y otros cuerpos extraños.
–Enfermedad de fondo o terapia.
–Corticoterapia.

13. La neutropenia febril es una
EMERGENCIA MEDICA
–Según la Asociación de Soporte de Neutropenia,
uno de cada tres pacientes que reciben
quimioterapia, presentara en algún momento
neutropenia.
–La incidencia de infección es 14% si el ANC es
grado 3 y 24-60% si ANC es grado 4.
–El 20% de pacientes neutropénicos presenta
bacteremia.
–La mortalidad aumenta en 70% si el antibiótico es
retardado.

16. EVALUACION INICIAL
• Alteración de clínica, laboratorio y
radiología
• Examen físico cuidadoso y muestras de
cultivo adecuadas
• No hacer de rutina urocultivos, PL
• Realizar hematología y bioquímica
seriado.
• Importante TAC tórax: detecta lesiones
inadvertidas por Rx

17. Bacterias causantes de episodios
febriles en pacientes neutropénicos
Cocos y bacilos Gram positivos:
• Stafilococos coagulasa + y –
• Streptococos: pneumoniae, pyogenes,
viridans
• Enterococos faecalis
• Corymebacterium
• Bacilus especies
• Listeria monocytogenes
• Lactobacillus rhammesus

18. Cocos y Bacilos Gram Negativos:
• Escherichia coli
• Klebsiella
• Pseudomona aeruginosa
• Enterobacter
• Proteus
• Salmonella
• Haemophilus influenzae
• Acinetobacter
• Stenotrophomona maltophila
• Citrobacter
• Legionella
• Serratia
• Neisseria
• Moraxella

19. Cocos y Bacilos anaeróbicos:
• Bacteroides
• Clostridium
• Fusobacterium
• Propionobacterium
• Peptococcus
• Peptostreptococcus

20. Grupos de Riesgo
El riesgo de progresión a una infección que
amenace la vida, depende de la duración de la
neutropenia.
– Los grupos de riesgo fueron establecidos según
el índice de MASCC (Asociación Multinacional
de Cuidados de Soporte en Cáncer), el cual
presenta un sistema de puntuación para
determinar el riesgo del paciente.
–Son de dos tipos : - Bajo riesgo
- Alto Riesgo

21. GRUPO DE ALTO RIESGO
- Paciente hospitalizado que desarrolla fiebre.
- Comorbilidad significativa ó clínicamente inestable.
- Neutropenia severa prolongada : < ó igual a
100/mm3 y > ó igual a 7 días.
- Dosaje de Creatinina > 2 mg/dl, función hepática >
3 veces lo normal.
- Enfermedad progresiva de la neoplasia
o no controlada.
- Neumonía u otra infección compleja de presentación
clínica.
- Score del índice de riesgo ( MASCC ) es < 21.

22. GRUPO DE BAJO RIESGO
- Paciente extra hospitalario al tiempo de
presentación de fiebre.
- No comorbilidades agudas, independiente del
tratamiento al alta ú observación cerrada.
- Duración corta anticipada de la neutropenia severa
( < o igual a 100/mm3 en menos de 7 días ).
- ECOG 0 –1.
- Dosaje de creatinina < o igual a 2 mg/dl, función
hepática < ó igual a 3 veces lo normal.
- Score de 21 o más según índice de riesgo MASCC.

23. EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE
- Anamnesis
- Evaluación física:
- boca/membranas mucosas
- esófago
- senos paranasales
- dolor abdominal
- hígado
- diarrea/dolor peri-rectal
- accesos vasculares
- infiltrados pulmonares
- piel/tejidos blandos
- infección urinaria
- sistema nervioso central

24. - Información suplementaria :
- Viajes
- Mascotas
- Contacto TBC
- Enfermedades comorbidas
- Transfusión
- Antibióticos recientes
- Contactos familiares con síntomas
semejantes.
- Fecha de última QT.
- Historia de infección documentada previa.
- HIV .

26. – Otras imágenes en presencia de síntomas
especificos: senos paranasales por TAC o RMN.
– En relación al hemocultivo, un set consiste
usulamente en 02 botellas. Debe tomarse de dos
sitios para cultivo tomados inmediatamente
después de elevarse la temperatura, e
inmediatamente antes del inicio de la terapia
ATB. Dichos sitios pueden ser : CVC y
periférico, dos periféricos o dos del mismo sitio (
si tiene CVC ).
– Cultivos de sitios específicos si hay foco.

27. CUANDO INICIAR TERAPIA
ANTIBIOTICA ?
• CUCUA

28. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE FIEBRE
INEXPLICABLE
• Inicio de la terapia:
– El tratamiento generalmente es empírico
– La evidencia clínica y microbiológica no
pueden ser esperados
– La terapia es iniciada inmediatamente después
que son obtenidos los hemocultivos y antes de
cualquier otro procedimiento diagnóstico
– Tratamiento debe ser garantizado durante las
noches, fines de semana y feriados.

29. • Los pacientes deberán ser examinados
regularmente y monitorizados de cerca para la
detección temprana de:
– Falla del tratamiento
– Infecciones sobreagregadas
– Efectos adversos Y
– Patógenos resistentes
• Los patrones de susceptibilidad de los patógenos
del Hospital y área específica deben ser
considerados cuando se elige el régimen ATB.

30. TRATAMIENTO ATB INICIAL
• El tratamiento empírico debe ser
administrado prontamente en pacientes
neutropénicos febriles y en los
neutropénicos afebriles con sg o sx de
infección
• Mayoría de infecciones son por G(+) 60-
70%, auge de gram (-)
• Evaluar catéteres - retiro?

31. USO DE FEC
• Disminuyen la duración de la neutropenia pero no
disminuyen la duración de la fiebre, ni el costo
del manejo del episodio ni la mortalidad.
Usar en:
• Neumonía
• Episodios de hipotensión
• Celulitis severa o sinusitis
• Infección fúngica sistémica
• Sepsis con falla multiorgánica