cirugia del piso pelvico

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cirugia del piso pelvico

  1. 1. JEAN CARLOS MESTRE BALCAZARMEDICINA XI-B
  2. 2. Músculos elevador del Membrana Ano perineal
  3. 3. Sistema de suspensión Fascia Parietal Cubre el músculo esquelético pélvico permite adhesión a pelvis osea.
  4. 4. Sistema de suspensión Fascia endopelvica Red de colágena, elastasa tejido adiposo.
  5. 5. F Parietal: Recubre pared de pelvisFasciapélvica: F visceral: Tej conjuntivo laxo cubre y apoya víscera pelvis. Rodea cervix uterino y vagina Parametrio
  6. 6. •El nivel I o nivel de suspensión ,formado por el tejido conectivosuperior y lateral, paramétrio y elparacolpio, sostiene el cérvix y laparte superior de la vagina sobre laplaca del elevador.•El nivel II o nivel de unión , sostienela vagina media por conexioneslaterales a la línea blanca o arcotendinoso de la fascia pélvica.•El nivel III o nivel de fusión ,sostiene la parte inferior de la vaginapor conexiones a la membranaperineal en su cara anterior y alcuerpo perineal por su caraposterior.
  7. 7. Ligamentos:Pubo uretral Útero pélvico Útero sacroOrigen borde Origen Origeninferior pubis bilateral, lig bilateral, en pubouretral cara anteriorInserción en punto de sacro, sebilateral por inserción de inserta enarco tendinoso, fascia fasciafascia pélvica y pubocervical pubocervical,tercio ½ de ápices vaginaluretra 0 Anillo pericervical
  8. 8. Representación esquemática de los principales ligamentos desustentación  de la pared vaginal anterior. P: pubis; U: útero; V: vagina;S: sacro; AT: arco tendíneo;  PU: ligamento pubouretral; UP: ligamentouretropélvico; US: ligamento útero sacro.
  9. 9. Diafragma Pélvico:M. Elevador Coccígeos Fascias deano pequeños recubrimiento Superior InferiorFijación de estructuras a vagina y cuerpo perineal
  10. 10. Cara superior del diafragma pélvico. P: pubis, U: uretra;  V: vagina; R: recto; PC: eje pubococcígeo delmúsculo elevador del ano; PE: plató del músculo elevador del ano; O: músculo obturador
  11. 11. Sistema Porción + cefálica de de M. Pubococcigeo M puboviceral.soporte: Contrae dirección Anterior
  12. 12. Sistema de Situado entre ano M. Plato cóccix ( rafesoporte: Elevador anococcigeo). Contrae en dirección posterior
  13. 13. Soporte Medio Grupo elevador del anoPorción Porcióndiafragmática Pubovisceral M. IliococcigeoOrigen tendinoso. A ambos M Pubococcigeolados de pelvis, se une enrafe medio detrás de recto M PuborectalInserta a c/d lado decóccix y lig anococcigeo
  14. 14. Camada muscular intermediaria del piso pélvico femenino. U: uretra; V: vagina; R: recto; PC: eje pubococcígeo del músculoelevador del ano;  PE: plató del músculo elevador del ano; MLA:músculo longitudinal del ano;  EAE: esfínter anal externo.
  15. 15. Soporte inferior: Diafragma UrogenitalSoporta el componente mas externo delaparato genita femenino contrae endirección horizontal
  16. 16. IRRIGACIÓN La superficie peritoneal del músculo, ramas directas de raíces nerviosas sacras 2,3 y 4; superficie perineal, inervación por nervio pudendo.
  17. 17. IRRIGACIÓN• Arteria Umbilical: arteria vesical sup. irriga parte superior vejiga• Arteria obturadora: se difunde pared lateral de pelvis con nervio obturador.• Arteria vesical inferior: riega, basé vejiga• Arteria uterina: Llega al útero y difunde tuba uterina lateralmente y anastomosa con arteria ovárica
  18. 18.  Arteria vaginal: Riega vagina y base de vejiga. Arteria ovárica: Surge de parte abdominal de aorta a nivel de primera vértebra lumbar, transcurre a lo largo de hilio ovárico, irriga la gónada, por mesoxalpinx irrigar trompas de Falopio. Arteria uterina: origen de arteria la iliaca interna llega al borde lateral del útero y desemboca en parte lateral de arteria
  19. 19. Venas de piso pélvico V Iliaca Externa: se une para formar la v iliaca común. V Sacra media: termina unión v iliaca común izquierda
  20. 20. Drenaje linfático 2/3 superior de vagina y útero dirección a ganglio de obturador, iliaco interno y externo Vagina distal linfáticos vulvares dirigen a ganglios linfáticos de la ingle Drenaje de ovario acompaña a vasos sanguíneos ovárico aorta abdominal inferior cadena lumbar.
  21. 21. POSICIÓN Y ORIENTACIÓN UTERINA
  22. 22. POSICIÓN Y ORIENTACIÓN UTERINA -Ligamentos redondos: situados entre las dos hojas del ligamento ancho, se originan en el angulo anteroexterno del utero, un poco por debajo de la insercion tubarica y se dirigen hacia el conducto inguinal insertandose finalmente en los labios mayores y monte de Venus. • Ligamentos uterosacros: estructuras fibromusculares que desde la superficieEsta posición se mantiene anterolateral del cervix se dirigen hacia atras insertandose en el periostio de la segundagracias a los elementos de y tercera vertebras sacras.sostén como: • Ligamentos anchos: formados por una doble hoja de peritoneo parietal. En su base pueden identificarse unas bandas de tejido fibroelastico que se extienden desde ambos lados del cervix y tercio superior de la vagina hacia las paredes laterales de la pelvis, constituyendo los ligamentos cardinales o de Mackenrodt.
  23. 23. ANOMALIAS DE LA POSICION UTERINA DESVIACIONES ANTERIORES En ciertos casos puede producirse una exageración de la anteversion La clínica es escasa y/o anteflexion uterinas como pudiendo producirse consecuencia de compresiones dismenorrea, polaquiuria tumorales extrínsecas, miomas o o tenesmo por por cuadros adherenciales compresion vesical. inflamatorios, postquirúrgicos o endometriosicos. No requiere tratamiento salvo el de las causas que originan esta malposicion.
  24. 24. ANOMALIAS DE LA POSICION UTERINA Su frecuencia alcanza el 20%, DESVIACIONES POSTERIORES aunque su importancia clinica es escasa. Las retroversiones pueden ser: Constitucionales o adquiridas Siendo estas secundarias a miomas, adherencias, postraumaticas, endometriosisLa clínica es variable y El motivo de consulta es el dolor (dismenorrea,depende de la causa que las dispareunia o dolor fijo en hipogastrioorigina. exacerbado con la menstruacion). En otros casos sintomas urinarios (disuria, polaquiuria, tenesmo).
  25. 25. ANOMALIAS DE LA POSICION UTERINA DESVIACIONES POSTERIORES El diagnostico Se realiza mediante la exploración (donde se valora además la posibilidad de reducir la retrodesviacion) y la ecografía. Esta malposicion no precisaLas retrodesviaciones fijas son las tratamiento salvo que causeque pueden tener alguna importancia clínica. sintomatología, en cuyo caso el objetivo es el tratamiento sintomático del dolor. El tratamiento consiste en la evacuación vesical y la corrección del fondo uterino mediante tacto vaginal (en ocasiones es necesario la corrección bajo anestesia general).
  26. 26. ANOMALIAS DE LA POSICION UTERINA INCARCERACION DEL UTERO Es muy rara y se produce hacia final de primer trimestre del embarazo En el que el útero queda bloqueado en la pelvis, y , no puede ser liberado con distintas maniobras. Puede requerir una intervención quirúrgica urgente.
  27. 27. ANOMALIAS DE LA POSICION UTERINA El útero se palpa desviando a derecha o LATERODESVIACIONES izquierda respecto al eje central de la pelvis. Pueden ser: • CONSTITUCIONALES: constitucionales (por anomalías congénitas del aparato genital) • ADQUIRIDAS (por adherencias inflamatorias, postraumaticas, postquirúrgicas o endometriosis. • POR COMPRENSION de una tumoración ovárica o uterina).
  28. 28. ANOMALIAS DE LA POSICION UTERINA ANTEDESVIACIONES Existen dos tipos: Anteversion pura Hiperanteflexión (Sin flexión) El Angulo de anteflexion es marcadamente <100° Útero anteverso, pero anteflexo. Suelen producirse tras un parto y no tienen significación patológica Puede ser: Adquirida Las antedesviaciones marcadas se han Congénita venido ocasionando, aunque sin determinar Tras partos o una implicación directa, a casos de Asociada a infecciones que cursen con dismenorrea y esterilidad. hipoplasia uterina parametritis
  29. 29. ANOMALIAS DE LA POSICION UTERINA Las retroversiones y retroflexiones RETRODESVIACIONES dan lugar a los conocidos como” úteros caídos”(Hacia atrás). I°Grado: Inclinación ligera, con fondo uterino mas o menos vertical, sobrepasado por detrás del promontorio. GRADOS II°Grado: El fondo uterino se encuentra dentro de la concavidad sacra. Pero a nivel superior del cuello. III°Grado: El fondo del útero se coloca por debajo del nivel del cuello uterino
  30. 30. ANOMALIAS DE LA POSICION UTERINA La exploración con especulo es dificultosa DIAGNOSTICO las visualización del labio anterior del cuello en las retrodesviaciones. Al tacto vaginal se palpa el tipo de desviación( el útero retrodesviado se palpara ocupando el Douglas) y se valora su grado de movilidad o de fijación. El histerómetro se desvía según la orientación de la cavidad uterina. Ecografía Visualización directa de la desviación y su posible causa por: HSG Laparoscopia
  31. 31. ANOMALIAS DE LA POSICION UTERINA Debe ser etiológico en las formas TRATAMIENTO secundarias y habitualmente no tratar las formas primitivas. Las retrodesviaciones En el síndrome de Master y Allen se ligaran las varicosidades y se saturara el ojal del ligamento ancho. Se tratan con:  Pesarios  Cirugía:  Plicatura de ligamentos redondos.  Fijación de ligamentos redondos a la cara anterior o posterior del útero
  32. 32. PROLAPSO DE LOS ÓRGANOS PELVIANOS: -CISTOCELE -HISTEROCELE -ENTEROCELE -RECTOCELE
  33. 33. SOPORTE DE LA PELVIS POSICIÓN NORMAL DEL ÚTERO, VAGINA, VEJIGA Y EL RECTOMÚSCULOS ESTIRAMIENTO DESGARROSLIGAMENTOS LESIONES DEBILITAMIEN DEGENERACIÓN NERVIOSA TOFASCIAS DILATACIÓN DEL HIATO GENITAL
  34. 34. ETIOLOGÍA DIFERENCIAS RACIALES: RAZA BLANCA. DIFERENCIAS AMBIENTALES Y SOCIOCULTURALES. EMBARAZO, TRABAJO DE PARTO Y PARTO VAGINAL. PARTO PROLONGADO. DESPROPORCIÓN PELVICEFÁLICA. MULTIPARIDAD. MENOPAUSIA. ELONGACIÓN CONGÉNITA DEL CUELLO UTERINO. SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS.
  35. 35.  TOS CRÓNICA. OBESIDAD. DESNUTRICIÓN. TUMORES PELVIANOS. CONSTIPACIÓN CRÓNICA. ASCITIS. EJERCICIOS FÍSICOS INTENSOS. LEVANTAMIENTO DE PESOS. USO DE FAJAS AJUSTADAS. ESFUERZOS EXCESIVOS.
  36. 36. FACTORES DE RIESGO
  37. 37. EXAMEN FÍSICO: PACIENTE EN POSICIÓN DE GINECOLOGICA. SE SEPARAN LOS LABIOS Y SE INDENTIFICA LA PROTRUSIÓN. SE LE PIDE A LA PACIENTE QUE HAGA ESFUERZO Y QUE TOSA. EXAMINAR ESTRUCTURAS ÓSEAS DE LA PELVIS:  ARCO SUPRAPÚBICO.  DIÁMETRO INTERTUBERAL.  ÁNGULO QUR FORMA EL SACRO Y EL CÓCCIX.
  38. 38.  DIMENSIONES DEL INTROITO VAGINAL: E  TONO DE LOS M. PUBOCOCCÍGEOS. X A SI EXISTE CISTOCELE:  INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO. M RECTOCELE: E  TABIQUE RECTOVAGINAL DELGADO. N ENTEROCELE:  PARED VAGINAL POSTERIOR SUPERIOR. F EXAMEN DE LOS FONDOS VAGINALES Í LATERALES: S  DEFECTOS PARAVAGINALES. I EVALUACIÓN DEL CUERPO PERINEAL: C  TONO DEL ESFÍNTER ANAL EXTERNO. O
  39. 39. CLASIFICACIÓN1. Prolapso uterino o histerocele2. Colpocele: -Cistocele - Anterior -Uretrocele -Posterior -Rectocele 3. Enterocele, douglascele o elitrocele 4. Prolapso de cúpula vaginal o cérvix restante
  40. 40. TIPOS DE PROLAPSOS
  41. 41. CISTOCELE RELAJACIÓN DE LA PARED ANTERIOR DE LA VAGINA. CISTOCELE ANTERIOR:  DEFECTO DE SOPORTE DEL CUELLO VESICAL, UNIÓN URETROVESICAL Y URETRA PROXIMAL. Incontinencia urinaria de esfuerzo CISTOCELE POSTERIOR:  SEGMENTO PROXIMAL DE LA CRESTA INTERURETERAl. Retención urinaria
  42. 42. CISTOCELE
  43. 43. ENTEROCELE ES LA PROTRUSIÓN DE UN SACOREVESTIDO DE PERITONEO QUE CONTIENE INTESTINO DELGADO O EPIPLÓN.SE PRESENTA JUNTO CON LA EVERSIÓN DE LA CÚPULA VAGINAL EN UN 75%. DIFERENCIAR DE UN FONDO DE SACO PROFUNDO.
  44. 44. TIPOS DE ENTEROCELE CONGÉNITO: ENTEROCELE  FALTA DE FUSIÓN O REAPERTURA DE LA FUSIÓN PREVIA DEL PERITONEO. ENTEROCELE POR PULSIÓN:  LA CÚPULA VAGINAL ES EMPUJADA Y EVERTIDA. DESCENSO POR TRACCIÓN DE LA CÚPULA:  LA CÚPULA ES TIRADA HACIA ABAJO POR CISTOCELE Y RECTOCELE COEXISTENTES. ENTEROCELE IATROGÉNICO:  ALTERACIÓN DEL EJE VAGINAL PRODUCIDA QUIRÚRGICAMENTE.
  45. 45. RECTOCELEPROLAPSO DEL RECTO POR DEFECTO DEL COMPARTIMIENTO POSTERIOR. DESGARRO Y SEPARACIÓN DEL TABIQUE RECTOVAGINAL. CUERPO PERINEAL DESINTEGRADO. DESCENSO DE LA PLACA ELEVADORA POR PÉRDIDA DEL TONO DE LOS MÚSCULOS.
  46. 46. CLASIFICACIÓN: DESGARRO LINEAL. DESGARRO TRANSVERSAL. DESGARRO VERTICAL: LÍNEA MEDIA O A LOS LADOS (DENTADO). LOS RECTOCELES SON PROGRESIVOS POR CIRCUNSTANCIAS DESFAVORABLES.
  47. 47. GRADOS DE PROLAPSOS
  48. 48. PROLAPSO GENITAL DE SEGUNDO GRADO…
  49. 49. PROLAPSO GENITAL DE TERCER GRADO…
  50. 50. PROLAPSO GENITAL DE TERCER GRADO…
  51. 51. DIAGNOSTICO - ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES - ANTECEDENTES GINECOLOGICOS 1. ANAMNESIS: - HISTORIA ACTUAL - HISTORIA OBSTETRICA -Exploración sistemática por compartimentos para evaluar el tipo y grado de prolapso. -Estimación de las dimensiones del vestíbulo vaginal y longitud del cérvix para descartar posibles hipertrofias o elongaciones2. EXPLORACION GINECOLOGICA: cervicales. -Comprobación del tono de los músculos del suelo pélvico. -Tacto rectal para comprobar la competencia delesfinter anal
  52. 52. DIAGNOSTICO -Triple toma citológica y colposcopia. -Ecografía ginecológica.3.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: -Analítica general y de orina. -En algunos casos puede ser necesario la realización de estudio urodinamico, uretrocistografia o urografía intravenosa.
  53. 53. ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO MANEJO EXPECTANTE: GRADOS LEVES DE PROLAPSO. NO ESTA INDICADA LA CIRUGÍA. MEDIDAS PARA PREVENIR O CORREGIR LOS PROBLEMAS ASOCIADOS. ENSEÑAR LA TÉCNICA DE LOS EJERCICIOS DE KEGEL. INDICADOS LOS CONOS VAGINALES DE PESOS CRECIENTES. REALIZAR EXÁMENES PERÍODICOS. MANEJO QUIRÚRGICO: INDICADO EN EL PROLAPSO DE ÓRGANOS PELVIANOS AVANZADOS Y SINTOMÁTICOS.
  54. 54. TRATAMIENTO QUIRÚRGICOCISTOCELE COLPORRAFIA ANTERIORCONSISTE EN PLEGAR LA FASCIA PARAURETRAL Y PARAVESICAL Y ELEVAR LA URETRA PROXIMAL Y LA UNIÓN URETROVESICAL A UNA POSICIÓN SUPRAPÚBICA ALTA PARA ALIVIAR LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO.
  55. 55. EVERSIÓN DE LA CÚPULA VAGINAL HISTERECTOMÍA CON COLPOPEXIA SACROESPINOSA Y COLPORRAFIA:  LLEVA A LA VAGINA A SU POSICIÓN NORMAL (POSTERIOR).  PACIENTES QUE QUIEREN CONSERVAR SU CAPACIDAD COITAL. HISTERECTOMÍA CON ACORTAMIENTO DE LOS LIGAMENTOS CARDINALES Y
  56. 56.  OPERACIÓN DE MANCHESTER:  AMPUTACIÓN CERVICAL CON MOVILIZACIÓN E INSERCIÓN DE LOS LIGAMENTOS CARDINALES POR DELANTE DEL CUELLO + COLPORRAFIA.  INDICADA EN MUJERES CON CUELLO ELONGADO.  NO ES TAN USADA POR EL SANGRADO UTERINO POSTERIOR A LA CIRUGÍA. COLPOCLEISIS DE LE FORT:  OBLITERACIÓN VAGINAL.  DESVENTAJAS:  ELIMINA LA POSIBILIDAD DE COITO.  CONSERVA EL ÚTERO QUE PUEDE SANGRAR DESPUÉS.  LOS ENTEROCELES QUEDAN SIN TRATAR POR SER EXTRAPERITONEAL. COLPECTOMÍA:  RESECCIÓN DE LA VAGINA.
  57. 57. COLPECTOMÍA Y COLPOCLEISIS
  58. 58. ENTEROCELE EXTIRPACIÓN DEL ENTEROCELE CON LIGADURA ALTA DEL SACO Y CIERRE DE LA CAVIDAD PERITONEAL. CULDOPLASTIA LAS SUTURAS PENETRAN Y FIJAN LOS LIGAMENTOS UTEROSACROS A LA CÚPULA VAGINAL, LLEVÁNDOLA HACIA ATRÁS AL HUECO SACRO PARA CERRAR EL PERITONEO. SIRVE PARA SOPORTAR LA VAGINA.
  59. 59. RECTOCELE COLPOPERINEORRAFIA POSTERIOR:  SECCIÓN DE LA PARED VAGINAL POSTERIOR: RESTAURACIÓN DEL TABIQUE RECTOVAGINAL.  SECCIÓN DEL PERINÉ: REPARACIÓN DEL CUERPO PERINEAL.  COLPORRAFIA POSTERIOR: RESTAURACIÓN CILÍNDRICA DE LA VAGINA.
  60. 60. CORRECCIÓN NO QUIRÚRGICA DISPOSITIVOS DE SOPORTE VAGINAL SON DE EXCELENTE OPCIÓN PARA TRATAR LOS DEFECTOS DEL SOPORTE VAGINAL. INDICACIONES: PACIENTES QUE NO DESEAN SOMETERSE A CIRUGÍA. PACIENTES JÓVENES QUE NO HAN ALCANZADO EL NÚMERO DE HIJOS DESEADOS (POSPONER CORRECIÓN QX). PACIENTES CON SÍNTOMAS LEVES QUE NO REQUIEREN CIRUGÍA. MUJERES CON ENFEREMEDADES EN LAS CUALES ESTÁ CONTRAINDICADA LA CIRUGÍA. PACIENTES CON FRACASOS QUIRÚRGICOS QUE NO
  61. 61. TIPOS DE DISPOSITIVOS DE SOPORTE VAGINALLA MAYORÍA ESTÁN FABRICADOS EN PLÁSTICO INERTE DE CALIDAD MÉDICA Y SILOCONAS.  PESARIOS DE SILICONA:  SON MÁS DURADEROS, SE PUEDEN ESTERILIZAR EN AUTOCLAVE Y NO ABSORBEN SECRECIONES NI OLORES.
  62. 62. GELLHORN ES REDONDO CON UNA SUPERFICIE CÓNCAVA QUE CALZA EN EL VÉRTICE DE LA CÚPULA VAGINAL O CONTRA EL CUELLO. POSEE UN BOTON QUE SE PROYECTA A PARTIR DE SU CENTRO Y QUE HACE PRESIÓN CONTRA EL CUERPO PERINEAL. ES IDEAL PARA PACIENTES CON PROLAPSO DE ÓRGANOS PELVIANOS QUE TIENE UN CUERPO PERINEAL INTACTO PERO NO UNA ABERTURA AMPLIA DEL INTROITO.
  63. 63.  PARA INSERTARLO:  SE SEPARAN LOS LABIOS.  SE PRESIONA EL PERINÉ HACIA ABAJO.  SE INTRODUCE EL DISPOSITIVO EN FORMA OBLÍCUA A TRAVÉS DEL INTROITO.  SE EMPUJAHACIA ARRIBA HASTA EL FINAL DE LA PAGINA HASTA QUE SOLO SE PUEDA VER LA PUNTA DEL MANGO. PARA SACARLO  SE TOMA EL MANGO Y SE HACE GIRAR EL PESARIO HACIA UN LADO PARA ELIMINAR LA ASPIRACIÓN.  SE TRAE SUAVEMENTE HACIA EL INTROITO  SE SACA DE COSTADO MIENTRAS SE DEPRIME EL PERINÉ.
  64. 64.  PESARIOS EN FORMA DE ROSQUILLA: ES UNO DE LOS MÁS USADOS. EL INFLATOBALL DE LÁTEX TIENE FORMA DE ROSQUILLA CON UNA TUBULADURA EXTERNA EN LA VAGINA PARA INFLAR Y DESINFLAR. ES ÚTIL PARA MUJERES CON MAL SOPORTE PERINEAL Y PROLAPSO DE ÓRGANOS PELVIANOS. ESTÁ CONFECCIONADO DE GOMA DE LÁTEX POR LO QUE ABSORBE SECRECIONES Y OLORES POR LO CUAL DEBE SER EXTRAÍDO Y LIMPIADO.
  65. 65. PESARIOS ANULARES SE INSERTA DOBLÁNDOLO POR LA MITAD A NIVEL DE LAS MUESCAS, DE MANERA QUE LA CAVIDAD DEL ARCO FORMADO APUNTE HACIA ABAJO. TIENE EL ASPECTO DEL BORDE EXTERNO DE UN DIAFRAGMA.
  66. 66. PESARIO EN CUBO CONTIENE 6 COPAS CÓNCAVAS DE ASPIRACIÓN QUE SE ADHIEREN A LA PARED VAGINAL. TIENE ADHERIDO UN HILO PARA LOCALIZAR EL DISPOSITIVO. ES UTILIZADO MAS A MENUDO EN ANCIANAS CON EVERSIÓN DE LA CÚPULA VAGINAL Y SOPORTE PERINEAL DEFICIENTE. SE INSERTA COMPRIMIÉNDOLO Y UBICÁNDOLO ALTO EN LA PAGINA. PARA EXTRAERLO SE LOCALIZA EL HILO PERO NO SE TIRA DE ÉL. SE PASA UN DEDO ALREDEDOR DEL CUBO PARA ELIMINAR LA ASPIRACIÓN, LUEGO SE APLASTA Y SE EXTRAE.
  67. 67. PESARIO DE GEHRUNG: ES DE SILICONA FLEXIBLE CON FORMA DE ARCO. PROPORCIONA SOPORTE A LA PARED VAGINAL ANTERIOR EN PACIENTES CON CISTOCELE Y A QUE SUS BARRAS LATERALES SE MONTAN SOBRE EL RECTO Y APLASTAN UN RECTOCELE. LA MEJOR FORMA DE INSERTARLO EN LA VAGINA ES CON LAS BARRAS EN DIRECCIÓN ANTEROPOSTERIOR ( DE COSTADO) Y LUEGO SE ROTA DENTRO DE LA VAGINA DE MANERAS QUE LAS BARRAS CONVEXAS SE ENCUENTREN HACIA LA VAGINA ANTERIOR.
  68. 68. PESARIOS DE PALANCA FUERON DESARROLLADOS PARA CORREGIR LA RETROVERSIÓN DEL ÚTERO MEDIANTE DESPLAZAMIENTO HACIA ATRÁS DEL CUELLO Y POR LO TANTO COLOCANDO EL ÚTERO EN ANTEVERSIÓN. ACTUALMENTE SE USAN PARA PROLAPSOS CON RETROVERSIÓN UTERINA Y COMO AUXILIAR DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO. SE INSERTAN DESLIZÁNDOLOS A LO LARGO DE SU EJE MAYOR. LA CONCAVIDAD DEL BRAZO MAYOR DEBE MIRAR HACIA DELANTE MIENTRAS QUE LA BARRA CURVADA POSTERIOR SE INTRODUCE DENTRO DEL FONDO VAGINAL POSTERIOR.
  69. 69. PESARIOS DE PALANCA
  70. 70. LA SOCIEDAD INTERNCIONAL DE CONTINENCIA (ICS) DEFINELA INCONTINECIA DE ORINA COMO: Una condición caracterizada por la perdida involuntaria de orina a través de la uretra, objetivamente demostrable y de tal magnitud que constituye un problema higiénico o social.
  71. 71. TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIALa ICS distingue cuatro tipos de incontinencia: -Disfunción uretral1. INCONTINENCIA DE ESFUERZO ( o de esfuerzo): intrinseca. -Debilidad del suelo pelvico. -Contracciones 2.INCONTINENCIA DE URGENCIA : involuntarias del detrusor. - Baja acomodación.
  72. 72. TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA3.INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO.4. INCONTINENCIA REFLEJA
  73. 73. TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA 1.INCONTINENCIA DE ESFUERZO ( o de esfuerzo): Al hacer un esfuerzo aumenta la presión en la vejiga, y condiciona perdida.-Disfunción uretral intrínseca Lesión de las estructuras periuretrales que mantienen a la uretra cerrada. Suele asociarse a fibrosis periuretral por cirugía previa para la IU, o radioterapia: o por denervación en casos de cirugía radical. -Debilidad del suelo pélvico Se da en uretras hipomóviles. Con el esfuerzo la uretra se desplaza y no capta el aumento de la presión abdominal. Es la forma frecuente.
  74. 74. TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA Existe una disfunción2.INCONTINENCIA DE URGENCIA : vesical(por lesiones vesicales, medulares o corticales) que condiciona la perdida de orina. Aparece con un gran-Contracciones involuntarias del detrusor: deseo miccional en ausenciaSe denomina vejiga hiperactiva. Si estas de esfuerzo.contracciones son ocasionadas por unaalteración neurológica se denomina vejigaHiperreflexica. Si estas contracciones estáncondicionadas por causa desconocida sedenomina vejiga inestable.-Baja acomodación:Con el aumento del volumen aparece poraumento progresivo y exagerado de presionque condiciona la incontinencia. Sueleaparecer en lesiones vesicales organicas.
  75. 75. TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA 3.INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO.Aparece en obstrucciones uretrales( Lesión postmedular). El detrusor se vadistendiendo hasta llegar a tener una presión superior a la de la uretra. Estapresión no aumenta por contracción del destrusor, sino por la gran distensión. -Aparece en las lesiones neurológicas( supramedular o conexiones medula- córtex). 4. INCONTINENCIA REFLEJA -No existe deseo miccional. -No actúan los mecanismos de cierre ureteral. -Raramente se ve en ginecología.
  76. 76. DIAGNOSTICO
  77. 77. COMPLICACION ES
  78. 78. COMPLICACIONES TRAYECTO QUE SE FISTULA EXTIENDE ENTRE LA VEJIGA Y LA VAGINA VESICULOVAGINAL QUE PERMITE DESCARGA CONTINUA INVOLUNTARIA DE ORINA A LA CAVIDAD CAUSAS: VAGINAL•PROCEDIMIENTOS GINECOLOGICOS YOBSTETRICOS (CESÁREA, CISTOLITOTOMIA,HISTERECTOMIA Y PARTO).•RADIOTERAPIA.•INFILTRACION NEOPLASICA DIRECTA.
  79. 79. MANIFESTACIONES CLINICAS DOLOR ABDOMINAL. DISTENSION. ELIMINACION DE ORINA. INCONTINENCIA
  80. 80. EXAMEN FISICO ESTE CORREBORA EL Dx. Y SE CONFIRMA CON:1. CISTOSCOPIA FALLA DEL ORIFICIO URETERAL DEL LADO AFECTADO PARA ELIMINAR LA ORINA.2. PIELOSCOPIA RETROGRADA.
  81. 81. MANEJO DE FORMA CONSERVADORA DEPENDINDO DEL PCTE.1. SONDA Y ANTICOLINERGICOS ORALES.2. CIRUGIA: MANEJO POR ANESTESIA PREPARACIÓN DEL COLON 24 HRS ANTES. PREOPERATORIO INMEDIATO SE COLOCAN ANTIBIOTICOS DE FORMA PROFILACTICA CEFALOSPORINAS DE 1 GENERACION. PCTES CON REIMPLANTE SE MANEJAN CON PROTESIS ENDOURETERALES O CATETER DE DOBLE J Y SE RETIRAN A LAS 3 SEMANAS POR CISTOSCOPIA.
  82. 82. TECNICA QUIRURGICA VÍA ABDOMINAL, TRANSVESICAL CON DISECCION Y CIRCUCISION DE LOS BORDES DE LAS FISTULAS Y LA RAFIAS.
  83. 83. FISTULAS ESTASRECTOVAGINAL EL SON POCO FRECUENTES, ORIGEN PUEDE SER CONGENITO O ADQUIRIDOOBSTERTRICAS INFLAMATORIAS.TRAUMATICAS POSQUIRURGICAS INFECCIONES
  84. 84. CLASIFICACIO LOCALIZACION. N1. BAJA: CUANDO EL ORIFICIO RECTAL ESTA EN LA LINEA ANORECTAL O POR ARRIBA Y EL ORIFICIO VAGINAL ESTA JUSTO POR DENTRO DE LA ORQUILLA VAGINAL .2. ALTAS: ORIFICIO VAGINAL ESTA POR ARRIBA DEL CUELLO O CERCA AL MISMO.3. MEDIA: SE LOCALIZA ENTRE EL NIVEL DE LAS ALTAS Y LAS BAJAS TAMAÑO: FISTULA QUE MIDE 2.5 CMS DE DIAMETRO ES PEQUEÑA.
  85. 85.  SÍNTOMAS  DIAGNOSTICO 1. BUENA ANAMNESIS.1. SALIDA DE HECES 2. EXAMEN FISICO: Y GASES POR L A  PELVIANO INSPECCION PAGINA. DEL CENTRO FIBROSO DEL PERINE, LA PARED VAGINAL POSTERIOR Y LOS MÚSCULOS ELEVADORES Y PERINEALES.2. VAGINITIS  COLPOSCOPICO CRÓNICA. AYUDA A IDENTIFICAR ORIFICIOS FISTULOSOS.  VAGINOGRAFIA3. FLUJO VAGINAL.
  86. 86. TRATAMIENTO. NO Qx:1. DIETA RICA EN FIBRA.2. EVITAR ALIMENTOS QUE CAUSAN HIPERMOTILIDAD INTESTINAL( GASEOSAS Y ALIMENTOS QUE PRODUCEN FLATULENCIAS).3. FISIOTERAPIA, EJERCICIOS DEL PISO DE LA PELVIS Y ESTIMULACIÓN ELECTRICA TRASANAL
  87. 87. Qx:1. LACERACION PERINEAL COMPLETA CONSISTE EN RESECAR EL TRAYECTO FISTULOSO, SE PASA UN ESTILETE ATRAVES DE LA FISTULA E INCIDE EN EL CUERPO PERINEAL Y LOS ESFINTERES SEPARA LA MUCOSA VAGINAL Y RECTAL Y SE REPARA POR CAPAS
  88. 88. LESION DEL URETER SON MUCHO MAS GRAVE Y PROBLEMÁTICA. EL RIESGO DE DETERIORO O PERDIDA DE LA FUNCION RENAL ES MUY ELEVADO CUANDO NO SE RECONOCE LA LESION.
  89. 89. ENFERMEDAD GINECOLOGICA Y OTROSTRANTORNOS QUE OBSTRUYEN EL URETER. EMBARAZO INTRAUTERINO NORMAL. UETRO GRAVIDO EN CRECIMIENTO. TUMORES PELVIANOS GRANDES:LEIOMIOMAS PRODUCEN COMPRENSION DIRECTA DEL TRIGONO VESICAL.
  90. 90. LOCALIZACION EN LA BASE DEL LIGAMENTO ANCHO DONDE EL URETER PASA POR DEBAJO DE LOS VASOS UTERINOS. EN LA PORCION INTRAMURAL DEL URETER QUE ATRAVIESA LA PARED VESICAL. LIGAMENTO INFUNDIBULOPELVICO O POR DEBAJO DE EL.
  91. 91. PROCEDIMIENTOS GINECOLOGICOS ASOCIADOS CON LESIONPROCEDIMIENTOS Qx. INCIDENCIA1. H. ABDOMINAL 0.5 – 12. H. VAGINAL 0.13. H. DE WERTHEIM EXTENSA 1 -24. ANEXECTOMIA 0.1
  92. 92. FISTULA URETEROVAGINAL . APARICION DE ORINA EN LA PAGINA. APARICION DE LA FISTULA ES PRECISADA POR UN ATAQUE DE PIELITIS. EN NECESARIO ALIVIAR LA ESTENOSIS Y LA OBSTRUCION PARA PREVENIR LA PERDIDA DE LA FUNCION RENAL.
  93. 93. DIAGNOSTICO1. . UROGRAMA EXCRETOR: MUESTRA SI EL TRAYECTO FISTULOSO SE COMUNICA CON LA VEJIGA, EL URETER O AMBOS .2. CISTOSCOPIA: LOCALIZACION DE LA FISTULA.3. ECOGRAFÍA: REPETIR EN INTERVALOS DE 2 - 3 SEMANAS.TECNICA: ANASTOMOSIS URETEROVASICAL
  94. 94. UNA TEMPERATURA DE 38° C O MAS EN DOS OCASIONES AL MENOS CON 6 HRS. DE DIFERENCIA MAS DE 24 HRS. DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICOINCIDENCIA:•INFECCION DESPUÉS DE UNA HISTERECTOMIADEL 3,9 AL 50%.•INTERVALO DE INFECCION DE H. VAGINAL ES DE1.7 AL 67%
  95. 95. FACTORES DE RIESGO. INMUNOCOMPROMISO ALTERA EL MECANISMO DE DEFENSA DEL HUÉSPED. HISTERECTOMIA. EDAD PREMENOPAUSICA
  96. 96. ETIOLOGIA  LAS BACTERIAS QUE COLONIZAN LA PAGINA.COCOS Gram. ANAEROBIOS • PEPTOSTREPTOCOCCUS(+) SP.• STAPHYLOCOCUS AUREUS. • PREVOTELLA BIVIA• STAPHYLOCOCUSEPIDERMITIS BACILOS Gram.(-) AEROBIOS • ESCHERICHIA COLI • GARDENELLA VAGINALIS
  97. 97. ABCESO DE CUPULA  HISTERECTOMIA SANGRADO EN LOS PEDICULOS VASCULARES A LO LARGO DE LA CUPULA HEMATOMA LOCALIZACION SOBRE LA CUPULA VAGINAL INFECTADO = ABCESOMANIFESTACIONES.•FIEBRE TEMPRANAMENTE•ESCALOFRIOS.•DOLOR PELVIANO•SENSIBILIDAD AL TACTO DE LA CUPULA.•DRENAJE PURULENTO DESDE LA CUPULA
  98. 98. TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS. ABCESO DRENAJE IMIPENEN CILASTATIN DOSIS 500 MG IV C/6 HRS

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