Pequeña y simple presentación

1. Disfunción y Complicaciones de las
“Válvulas de Derivación”
Dr. Reinaldo Torres Aravena
Residente Neurocirugía
Servicio Neurocirugía Pediátrica
INCA

2. Introducción
• Cráneos encontrados con deformidades
producto de hidrocefalia, datados antes
del año 2.500 AC
• Primer paciente conocido Faraón Ikhnaton
• El termino “Hidrocefalia” data del siglo 5º
AC
• Significa: “Agua-Cabeza” en griego se
interpreta como agua dentro de la
cabeza.

3. • Galeno (130 -200 AC); “El cerebro se
encuentra sumergido en líquido”.
• Abul-Qasim Al Zahrawi (936 – 1013); obra
de 30 tomos describiendo y señalando la
terapéutica quirúrgica de la hidrocefalia.
• Entre los siglos XVI –XVIII se realizan
importantes descripciones anatómicas del
sistema ventricular y su fisiología.

4. • Guido de Gidis y Antonio María Valsalva:
presencia de líquido en el interior de la cabeza.
• Constanzo Varolio Describe los plexos
coroideos.
• Thomas Willis Describe las anastomosis
arteriales de la base del cerebro y reconoce que
el LCR es secretado por los plexos coroideos y
la glándula pineal.
• Jacobo Du Bois conocido como “Sylvius”
(frances), maestro de vesalius describe el
acueducto que comunica el III y IV ventriculos.

5. • Tambien destacan:
Giovanni Battista Morgagni
Antonio Pacchioni
Hubert von Luschka
Alexander Monro

6. • En 1768 se describe claramente la
hidrocefalia distinguiendo “Interna de
Externa”.
• 1893 Mickulicz-Radeckindiseña un
sistema de drenaje interno, trata a un niño
de 6 meses con éxito.
Desde entonces se realiza una verdadera
avalancha de intentos terapéuticos
quirúrgicos

7. • Mister 1923 realiza la primera
ventriculoscopía (uretroscopio flexible).
• 1955, John Holter, Técnico de una
empresa de maquinaria, diseña y fabrica
para su hijo que sufre de mmc e
hidrocefalia, una válvula de hendidura
proximal de silicona.

8. Algunos tipos de válvulas
• La válvula tipo Holter es de
funcionamiento netamente
diferencial, posee una
cámara que permite producir
un bombeo manual así como
también su punción para la
extracción de muestras de
LCR.
• La segunda sección de la
válvula esta compuesta por
un dispositivo antirretorno y
la válvula diferencial
propiamente dicha.
• Fabricante : Johnson &
Johnson

9. • La válvula Delta consta de una
primera etapa de apertura de tipo
diferencial seguida de una
segunda etapa que es el sistema
antisifón conformado por dos
membranas flexibles que deben
estar expuestas a la presión
atmosférica a través de los tejidos
que la rodean en el sitio de
implante.
• El diagrama anterior muestra
claramente la etapa de apertura
diferencial, conformada por un
diafragma cuya construcción
determina la presión de apertura
de la etapa diferencial. A la salida
de la válvula se puede observar la
etapa que conforma el sistema
antisifón, compuesto por una
membrana superior y una inferior
que al ser desplazadas por la
columna negativa de fluido
restringen el flujo de salida
evitando que la presión de entrada
se disminuya.
• Fabricante : Medtronic Inc.

10. • La válvula Orbis-Sigma tiene una
primera cámara que sirve como
sistema de bombeo manual y sitio de
punción para toma de muestras de
LCR. Es una válvula de apertura por
presión diferencial con respuesta no
lineal al flujo, ya que ésta trata de
mantener un flujo fijo de salida dentro
de una amplia gama de presiones, lo
cual la constituye en sistema regulador
de débito.
• Orbis-Sigma esta compuesta por un
diafragma móvil con un orificio en el
centro que permite el paso del fluido
en forma restringida de acuerdo a la
posición de dicho diafragma con
respecto a un vástago fijo de rubí
sintético cuya geometría hace que el
flujo de salida sea constante en un
amplio rango de presiones de entrada.
• Fabricante : Cordis Corporation.

11. La Válvula Ideal
• Material biocompatible (los mejores
resultados han sido con la silicona).
• Función hidráulica precisa (flujo cte
unidireccional manteniendo una pic cte)
• Fácil manejo operatorio.
• Bajo costo.

12. Válvulas actuales
• Material : Silastic con marcador de bario
• Diámetro catéter :0,8 – 1,3 mm
• Flujo de salida ideal : 18 – 20 ml/h
• Presión de apertura:
Alta 140 mm de agua
Media 80 mm de agua
Baja 20 mm de agua
Ultra baja 10 mm de agua

13. Complicaciones de las
Derivaciones
• No existe la válvula que no falle
• No existe la mejor valvula
• El mayor numero de niños que sufren de
hidrocefalia portan una válvula
• Las complicaciones pueden evitarse
gracias a la ventriculocisterniostomía pero
este procedimiento no es suficiente para
tratar todos los casos de hidrocefalia

14. Clínica de mal funcionamiento
• Cefalea
• Nauseas
• Vómitos
• Convulsiones (empeoramiento
o inicio)
• Mirada en sol poniente
• Irritabilidad, apnea, bradicardia
• Abombamiento de fontanela
• Aumento del perímetro craneal
• Diástasis de suturas
• Congestión venosa facial
• Diplopía
• Alteración campo visual
• Papiledema
• Letargo
• Ataxia

15. Establecer
• Motivo de instalación y fecha
• Ultima revisión
• Motivo ultima revisión
• Tipo de válvula
• Accesorios??
• Perímetro cefálico
• Palpación de la válvula (llene normal 15- 30 segundos)

16. Exámenes “Complementarios”
• Rx trayecto valvular (integridad, tener rx previas)
• Rx simple de cráneo (Aumento tamaño del cráneo,
diástasis de suturas)
• Tac – RNM
• Eco cerebral
• Eco abdominal (pseudoquiste)
• Análisis LCR
• Gammagrafía (shuntografia radioisotópica)

17. Elementos radiotransparentes
(pueden simular desconección)
A. La parte central de silastico de una
válvula Holter
B. Conectores (rectos, en Y o en T)
C. Dispositivos antisifón
D. Los filtros tumorales

18. Disfunción Valvular
Fallos Mecánicos
• Afectan a cualquier parte del sistema
• En el 50% de los casos son debidos a
obstrucción
• Pueden ser agrupados en :
-Causas de drenaje insuficiente
-Causas de drenaje excesivo

19. Causas de drenaje insuficiente
• Válvula de presión excesiva o no
funcionante
• Desconexión de los componentes del
shunt
• Fractura del catéter
Migración del catéter proximal
Migración del catéter distal (se ha descrito aparicion
del catéter por ano, vagina, escoroto e incluso boca)

20. • Mala colocación del catéter ventricular
• Bloqueo del shunt
-Catéter proximal
Detritus cerebrales
Plexos coroideos
Coágulos
Aumento de proteínas en LCR
-Válvula detritus, coágulos, proteínas
-Catéter Distal
Tabicamiento peritoneal en zonas con
perdida de la reabsorción

21. Síndrome de ventrículos
colapsados
• Sobredrenaje crónico con ventrículos pequeños
• Múltiples disfunciones intermitentes
• Esclerosis periventricular
• Disfunción continua
• HEC con ventrículos pequeños

22. Drenaje excesivo
• Colapso del sistema ventricular
• Ruptura de venas puentes corticales
• Hematomas subdurales
*Síndrome de hipotensión de LCR (Cefalea e incluso
nauseas y vómitos, mejora con el decúbito e ingesta de líquidos.
Cambio de presión de apertura o mecanismo antisifón)

23. Resultados búsqueda Revistas
• Neurosurgery
• Neurosurgycal Focus
• Revneurol
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valvular, 1 publicación sobre experiencia con un
tipo valvular.
0 protocolo de revisión álvular o disfunción
valvular

24. Tratamiento
• Revisión valvular
¿Cambio completo o parcial del sistema?
(costo económico v/s beneficio)
¿revisión completa o parcial?