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Meningitis Bacterian Arbk

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  • trabajo para publicar en diapositivas.   tema : Meningitis bacteriana.   autor : Dr David Reina Alvarez.especialista de primer grado en pediatria . pediatra intensivista.MSC           en   urgencias medicas.profesor instructor.   Resumen :   La meningitis puede definirse como una inflamación de las leptomeninges (piamadre y aracnoides) con afectación del LCR que ocupa el espacio subaracnoideo; puesto que tanto las leptomeninges como el LCR se extienden por el cerebro y canal medular, el término implica siempre una afectación cerebroespinal. La meningitis bacteriana es quizás una de las más claras emergencias de todas las enfermedades infecciosas puesto que el tratamiento tardío o inadecuado incrementa el riesgo de muerte o de morbilidad neurológica en aquellos que sobreviven.enunciamos concepto,diagnostico, y tratamiento.
  • Transcript

    • 1. Meningitis Bacteriana.
    • 2. CONCEPTOS.
      • Meningitis bacteriana aguda.
      • Es la inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal, incluyendo la duramadre, aracnoides y piamadre, secundaria a la presencia de bacterias en el líquido cefalorraquídeo.
      • Meningitis parcialmente tratada.
      • Se refiere a la sospecha de meningitis bacteriana con cultivos estériles, presumiblemente como resultado del tratamiento con antibióticos antes de obtener la muestra de líquido cefalorraquídeo.
      • Meningitis aséptica.
      • Cuadro clínico de meningitis en ausencia de evidencia de un patógeno microbiano detectable en el líquido cefalorraquídeo por medio de las técnicas de laboratorio.
    • 3. ETIOLOGÍA
      • Los agentes más frecuentes son:
      • Haemophilus influenzae.
      • Cocobacilo gram negativo, el serotipo b causa el 90% de los casos. Afecta principalmente a menores de 5 años, y se transmite de persona a persona a través de gotas contaminadas con secreciones nasofaríngeas. La vacunación ha disminuído su incidencia.
      • Streptococcus pneumoniae:
      • Coco gram positivo. Afecta a todos los grupos de población. Transmisión de persona a persona.
      • Neisseria meningitidis.
      • Diplococo gram negativo. Se transmite de persona a persona por inhalación de gotas infectadas.
    • 4. ETIOLOGÍA
    • 5. EPIDEMIOLOGÍA.
    • 6. PATOGENÍA
    • 7. FISIOPATOLOGÍA
    • 8. Cuadro Clínico.
    • 9. Manifestaciones clínicas.
      • Patrones clínicos de presentación:
      • Presentación insidiosa.
      • Forma aguda fulminante: inicio súbito con manifestación progresiva de púrpura, shock, CID y reducción del nivel de conciencia. Puede causar la muerte en 24 horas.
      • La mayoría de los casos se precede de varios días de fiebre, síntomas GI ó de VRA, seguidos de signos inespecíficos de infección del SNC (letargia, irritabilidad).
    • 10.
      • Por sus características clínicas los pacientes se clasifican en tres grupos:
      • Niños de 0 a 3 meses.
      • Niños de 4 meses a 2 años.
      • Niños mayores de 2 años.
    • 11.  
    • 12.  
    • 13. En niños mayores de 18 meses:
    • 14. Convulsiones en Meningitis.
    • 15. Formas clínicas graves de meningitis.
      • S. pneumoniae y H. influenzae.
      • Signos sugestivos:
      • Disminución rápida del estado de conciencia
      • Midriasis bilateral con lenta reacción a la luz
      • Oftalmoplejía
      • Parálisis del VI par
      • Alteraciones el patrón respiratorio
      • Inestabilidad CV
      • N. Meningitidis puede producir sepsis con o sin meningitis y meningoccemia fulminante.
    • 16. Diagnóstico.
    • 17.
      • La cantidad total no debe exceder los 5 ml. Se debe analizar antes de 30 minutos.
      • Volumen de LCR en niños:
      • - Neonatos: 30-50 ml.
      • - Niños <6 años: 60-140 ml.
      PUNCION LUMBAR: Aspectos básicos.
      • Valores normales:
      Lo que cambia más lentamente (10 días) 40-80 mg/dl Glucosa 20-45 mg/dl Proteínas 0-6/ microLitro Leucocitos 50-80 mmH2O Presión Valor LCR
    • 18.  
    • 19.
      • Contraindicaciones:
      • Compromiso cardiorrespiratorio o hemodinámico
      • Signos de aumento de la PIC
      • Infección de piel en la zona de PL
      • Historia o signos de un síndrome hemorrágico
      • Cultivo: Estandar de oro. Positividad 70-90%.
      • PL traumática: LCR con eritrocitos >1,000/ml. Turbio entre 500-1,000 y hemático entre 5,000-10,000.
      >50 mg/dl >40 mg/dl <40 mg/dl Glucorraquia 75-500 mg/dl 50-100 mg/dl >100 mg/dl Proteínas PMN<25% Predominio linfocitario Predominio de PMN >50% Diferencial celular 10-200/mm3 <1000/mm3 >1000/mm3 Leucocitos Absceso Viral Bacteriana Examen
    • 20.
      • Recomendaciones para repetir PL en 24-36 horas:
      • Meningitis causada por Pneumococo resistente.
      • Meningitis causada por bacilos Gram (-) entéricos.
      • Ausencia de mejoría clínica luego de 24-36 horas de iniciada la antibióticoterapia.
      • Fiebre prolongada.
      • Meningitis recurrente.
      • Huesped inmunocomprometido.
      • Aglutinación en partículas de látex:
      • Para detección de: H. influenza tipo b, Pneumococo, Estreptococo grupo B y E. coli.
      • La mayor utilidad es en el caso de meningitis parcialmente tratadas, punciones lumbares traumáticas y neonatos con riesgo de sepsis.
      ¿Cuando repetir la PL?
    • 21.
      • Exámenes de Laboratorio:
      • Hemograma
      • Velocidad de eritrosedimentación
      • Hemocultivos
      • Glicemia (al mismo tiempo que PL)
      • Indicaciones de TAC o RM durante Tx:
      • Persistencia del compromiso del estado de conciencia
      • Convulsiones después de 72 horas de inicio de antibióticos
      • Irritabilidad excesiva persistente
      • Hallazgos neurológicos focales
      • Alteración persistente del LCR
      • Recurrencias o recaídas
      • USG transfontanelar dudosa o sospechosa.
    • 22. Tratamiento.
    • 23. Manejo según…
    • 24. Manifestaciones Iniciales Fulminante <24 horas No ↑ PIC ↑ PIC 1º PL 2º ATB 1º ATB 2º PL Px con curso Subagudo 1-7 días ↑ PIC Deficiencias neurológicas focales - Cefalea unilateral - Edema de papila 1º ATB 2º PL Px con Sxs de Meningitis Bacteriana
    • 25. Tratamiento antibiótico empírico inicial
      • Vancomicina 60 mg/kg/24 horas administrada c/6 horas + Cefotaxima 200mg/kg/24 horas mid ó la Ceftriaxona 100 mg/kg/24 horas mid o 50 mg/kg cada 12 horas.
      • Pxs alérgicos: cloranfenicol 100 mg/kg/24 horas administrado c/6 horas.
      • Riesgo de infección por L. monocytogenes: Ampicilina 200 mg/kg/24 horas administrada c/6horas con ceftriaxona o cefotaxima. También se puede utilizar TMP-SMX IV.
      • Px inmunocomprometido con infección por Gram(-): ceftazidima y un aminoglucósido.
    • 26. Cefotaxima ó Ceftriaxona E.coli Ceftazidima P. aeruginosa Complementar Tx con vancomicina H. influenzae tipo B 7-10 días Cefalosporina 3ª generación ó Penicilina IV 400,000 U/kg/24 h fraccionada c/4-6 h No complicada por H. influenzae tipo B Complementar Tx con vancomicina S. Pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas 10-14 días Cefalosporina 3ª generación ó Penicilina IV 400,000 U/kg/24 h fraccionada c/4-6 h No complicada por S. pneumoniae Duración Antibiótico Agente
    • 27. Medidas de soporte
      • Evaluación médica y neurológica constante.
      • Estudios de laboratorio: urea sanguínea, niveles de Na, Cl, K y bicarbonato sérico, Hemograma completo; TP y TPT.
      • Al principio nada por VO:
        • Sí px esta normovolémico con PA normal liq IV restringidos a la mitad o 2/3 del volúmen de mantenimiento, u 800-1,000 ml/m2/24 h.
        • Retornar líquidos a niveles normales 1,500-1,700 ml/m2/24 h cuando los niveles séricos de Na se normalizan.
      • En caso de convulsiones tratar con diazepam 0.1-0.2 mg/kg/dosis o lorazepam 0.05 mg/kg/dosis IV. Después de crisis dar fenitoína 15-20 mg/kg y con dosis de mantenimiento de 5 mg/kg/24 h.
    • 28. Manejo según…
    • 29. Niños de 1-3 meses Niños de 4 meses a 2 años Niños > 2 años Fiebre, Irritabilidad, Rechazo a la alimentación Abombamiento fontanelar Apnea. Taquipnea. Fiebre, Alteraciones del estado de conciencia, Vómitos, Cefalea, Fotofobia, Rigidez de nuca, Kernig y Brudzinsky, Convulsiones. Fiebre, Vómitos, Rechazo a la alimentación, Somnolencia, Confusión, Letargia, Obnubilación, Coma, Convulsiones, Kernig y Brudzinski, Petequias, Purpuras. PUNCION LUMBAR Positiva Normal Referencia al siguiente nivel para evaluación por neurólogo, infectólogo y TAC ó RMN. Ingreso a observación para exámenes. Esteroides 15 min antes de 1ra dosis de ATB. Inicio inmediato de ATB de acuerdo a edad. Ingreso a servicio. Medidas generales. Persistencia del compromiso del estado de conciencia. Convulsiones luego de 72 h de inicio de ATB. Irritabilidad excesiva persistente. Hallazgos neurológicos focales Alteración persistente del LCR. Recurrencia o recaída.
    • 30. Medidas generales Ayuda en el manejo del edema cerebral Elevar cabecera de la cama 30º Choque, deshidratación y trastornos de electrólitos Balance hídrico (c/6-8 horas de acuerdo a la gravedad) Hidrocefalia, colecciones subdurales Perímetro cefálico diario Monitorizar deshidratación, SIADH Peso diario Anticipar choque, signos de HIC, deshidratación Signos vitales c/4 horas Complicación a prevenir Medida
    • 31. Tratamiento empírico inicial Ampicilina 200-400 mg/Kg/día fraccionados en 4 dosis + Cloranfenicol 75-100 mg/kg/día IV fraccionado en 4 dosis. Ceftriaxona 80-100 mg/kg/día IV o IM fraccionados en 1 o 2 dosis ó Cefotaxima 200 mg/kg/día IV fraccionados en 4 dosis. Mayores de 3 meses Ampicilina 200-400 mg/Kg/día fraccionados en 4 dosis + Gentamicina 5-7.5 mg/kg/día IV fraccionado en 2 dosis. Cefotaxima 200 mg/kg/día IV fraccionados en 4 dosis ó Ceftriaxona 80-100 mg/kg/día IV o IM fraccionados en 1 o 2 dosis + Ampicilina 200-400 mg/kg/día fraccionados en 4 dosis. Menores de 3 meses Segunda elección Primera elección Grupo de edad
    • 32.
      • Criterios de ingreso:
      • Todos los pxs con sospecha diagnóstica de meningitis.
      • Criterios de referencia:
      • Convulsiones
      • SIADH
      • Hipertensión Intracraneana
      • Edema cerebral
      • Efusiones subdurales
      • Absceso cerebral
      • Hidrocefalia
      • Déficit neurológico focal
    • 33.
      • Criterios de alta:
      • Paciente afebril por más de 48 horas y con tratamiento ya completado.
      • Ausencia de complicaciones.
      • Buena evolución y estado general satisfactorio.
    • 34.
      • Enlace con primer nivel de atención:
      • Elaborar resumen clínico y enviarlo con familiares a US.
      • Control de crecimiento y desarrollo 7 días después del alta.
      • Según secuelas neurológicas desarrolladas dar referencia a establecimiento de salud especializado.
    • 35. Uso de Esteroides¿?
      • En meningitis por H. influenza la administración de dexametasona previene las secuelas neurológicas.
      • La dexametasona se debe administrar 15 minutos antes de la 1ª dosis del antibiótico. La dosis recomendada es de 0.6-0.8 mg/kg/día dividida en 4 dosis por 4 días
    • 36. Complicaciones.
      • Complicaciones Agudas del SNC:
        • Crisis comiciales
        • Aumento de la PIC
        • Parálisis de los nervios craneales
        • Ictus
        • Herniación cerebral o cerebelosa
        • Trombosis de los senos venosos durales
      • SIADH
      • Fiebre
      • Pericarditis o artritis
      • Trobocitosis, eosinofilia y anemia
    • 37. Pronóstico.
      • Mayores tasas de mortalidad en meningitis neumocóccica.
      • Secuelas graves en el desarrollo neurológico 10-20%.
      • Lactantes <6 meses y aquellos con más 10 a la 6 unidades bacterianas formadoras de colonia/ml de LCR son los q tienen peor pronóstico.
      • Secuelas neurológicas más frecuentes:
        • Pérdida auditiva
        • Retraso mental
        • Crisis comiciales
        • Retraso en la adquisición del lenguaje
        • Defectos visuales
        • Problemas de conducta
    • 38. Prevención.
      • Neisseria meningitidis.
      • Rifampicina 10 mg/kg/dosis c/12h dosis máxima 600 mg durante 2 días.
      • En el menor de 1 mes 10mg/kg/día.
      • Vacuna meningocócica tetravalente contra los serogrupos A, C y W135 se recomienda en niños >2ª con alto riesgo.
    • 39. Prevención.
      • Haemophilus influenzae tipo b.
      • Rifampicina 20 mg/kg/24 horas durante 4 días.
      • Todos los niños deberían de ser vacunados a partir de los 2 meses de edad.
      • Streptococcus pneumoniae.
      • Vacuna heptavalente contra neumococo se recomienda en todos los niños <2ª , dosis inicial a los 2 meses.
    • 40.  

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