Insuficiencia cardiaca (pediatría)

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Insuficiencia cardiaca (pediatría)

  1. 1. Insuficiencia Cardiaca UNIVERSIDAD EVANGELICA DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA PEDIATRIA I
  2. 2. INSUFICIENCIA CARDIACA. <ul><li>Aquella situación en la cual el corazón es incapaz de proporcionar al organismo un débito sanguíneo suficiente para satisfacer sus demandas metabólicas. </li></ul>
  3. 3. Miocardiopatía por asfixia Malformaciones arteriovenosas Lesiones obstructivas del lado izquierdo Cardiopatías con gran mezcla venosa Miocarditis vírica Recién nacido a término Sobrecarga de líquidos Conducto arterioso persistente Comunicación interventricular Cor pulmonale Hipertensión Recién prematuro Anemia grave Taquicardia supraventricular Bloqueo auriculoventricular completo Prenatal ó fetal Causa más frecuente Edad
  4. 4. Fiebre reumática Hipertensión aguda Miocarditis vírica Tirotoxicosis Hemocromatosis-hemosiderosis Tratamiento del cáncer Anemia de células falciformes Endocarditis Cor pulmonale Miocardiopatía Niño-adolescente Cortocircuito cardiaco de izquierda a derecha Hemangioma Arteria coronaria izquierda anómala Miocardiopatías metabólicas Hipertensión aguda Taquicardia supraventricular Enfermedad de kawasaki Miocarditis vírica Lactante-preescolar Causa más frecuente Edad
  5. 5. FISIOPATOLOGÍA. <ul><li>El débito cardiaco depende de 4 elementos hemodinámicos: </li></ul><ul><li>Precarga </li></ul><ul><li>Contractilidad </li></ul><ul><li>Poscarga </li></ul><ul><li>Frecuencia cardiaca </li></ul>
  6. 6. FISIOPATOLOGÍA. <ul><li>Superposición entre filamentos de actina y miosina. </li></ul><ul><li>Evaluación clínica en práctica mediante presión venosa central y presión del capilar pulmonar. </li></ul>Precarga Retorno venoso + Distensibilidad
  7. 7. CONTRACTILIDAD. <ul><li>Estado inotrópico o capacidad contráctil. </li></ul><ul><li>Evaluación clínica mediante ecocardiografía y el estudio de isótopos radioactivos. </li></ul>
  8. 8. POSCARGA. <ul><li>Es la fuerza que se opone en el vaciamiento ventricular. </li></ul><ul><li>Evaluación clínica mediante la presión arterial. </li></ul>Poscarga Resistencia vascular periférica Presión ventricular Diámetro y grosor de paredes
  9. 9. FRECUENCIA. <ul><li>Determina la cantidad de trabajo en la unidad de tiempo. </li></ul><ul><li>Factores hemodinámicos dependen de la edad. </li></ul>Frecuencia Sistema excito conductor + Sistema nervioso autónomo
  10. 11. CORAZÓN RECIÉN NACIDO. <ul><li>En reposo, el consumo de oxígeno, la frecuencia cardiaca y el débito por metro cuadrado de superficie corporal son mayores en el recién nacido que en el niño mayor. </li></ul><ul><li>No puede emplear mecanismos compensatorios ante hipoxia o sobrecarga de volumen. </li></ul><ul><li>Posee un sistema adrenérgico muy inmaduro. </li></ul>
  11. 12. FISIOPATOLOGÍA.
  12. 13. <ul><li>Insuficiencia cardiaca de alto gasto: </li></ul><ul><li>da lugar al desarrollo de signos y síntomas de IC sin que exista ninguna anomalía básica en la función cardiaca y con un GC mayor de lo normal </li></ul>Gasto cardiaco Frecuencia Cardiaca Volumen Sistólico - Poscarga - Precarga - Contractilidad - Bradiarritmias - Taquiarritmias
  13. 14. CLASIFICACIÓN. <ul><li>Se puede clasificar en 3 tipos: </li></ul><ul><li>Tipo I: </li></ul><ul><li>Sobrecarga de volumen (Shunt izq-der, insuficiencias valvulares, anemias, fístulas AV) o presión de los ventrículos (estenosis aórtica, coartación aórtica y la HT). </li></ul><ul><li>Pueden llevar a un aumento de volumen y de presión de fin de diástole, que conducen a una congestión pulmonar y sistémica. </li></ul>
  14. 15. CLASIFICACIÓN. <ul><li>Tipo II: </li></ul><ul><li>Déficit de contractilidad miocárdica (miocarditis y miocardiopatías dilatadas). </li></ul><ul><li>Disminuye presión de fin de sístole. </li></ul><ul><li>Tipo III : </li></ul><ul><li>Falla de función diastólica (miocardiopatías hipertróficas y taquiarritmias severas). </li></ul>
  15. 16. CLASIFICACION <ul><li>Formas de presentación </li></ul><ul><ul><li>Aguda o Crónica </li></ul></ul><ul><ul><li>Bajo gasto cardiaco o Elevado gasto cardiaco </li></ul></ul><ul><ul><li>Izquierda o Derecha </li></ul></ul><ul><ul><li>Anterógrada o Retrograda </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistólica o Diastólica </li></ul></ul>
  16. 17. Insuficiencia cardiaca Clasificación- NYHA <ul><li>Evalúa grados de esfuerzos a síntomas como: angina, fatiga, disnea, o palpitaciones </li></ul><ul><ul><li>Clase I: Sin limitaciones con esfuerzo normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Clase II: Síntomas con esfuerzos comunes </li></ul></ul><ul><ul><li>Clase III: Síntomas con esfuerzos mínimos </li></ul></ul><ul><ul><li>Clase IV: Síntomas en reposo </li></ul></ul>
  17. 18. Mecanismos compensatorios. <ul><li>Dilatación ventricular, el hecho más importante y frecuente. </li></ul><ul><li>Hipertrofia ventricular. </li></ul><ul><li>Mecanismos adrenérgicos. </li></ul><ul><li>Transporte de oxígeno. </li></ul><ul><li>Circulación regional: </li></ul><ul><li>a) Pulmonar: edema intersticial – taquipnea y estertores congestivos </li></ul><ul><li>b) Renal: Eje renina-angiotensina, antidiurética, noradrenalina. </li></ul><ul><li>c) Otros. </li></ul>
  18. 22. Manifestaciones Clínicas. <ul><li>Dependen del grado de reserva miocárdica en determinadas condiciones: </li></ul><ul><li>Situación crítica ------------- Reposo </li></ul><ul><li>Ejercicio leve </li></ul><ul><li>Ejercicio vigoroso </li></ul><ul><li>Cianosis ----- “coloración intensa” </li></ul><ul><li>Lactante ingiere menor volumen de alimento con cada toma, se pone disneico cuando succiona y suda profusamente. </li></ul>
  19. 23. Signos de deterioro de la función miocárdica. <ul><li>Cardiomegalia. </li></ul><ul><li>Taquicardia. </li></ul><ul><li>Ritmo de galope. </li></ul><ul><li>Extremidades frías, palidez, pulsos débiles, llenado capilar lento. </li></ul><ul><li>Sudoración. </li></ul><ul><li>Compromiso del desarrollo pondoestatural. </li></ul>
  20. 24. Signos de congestión pulmonar. <ul><li>Disnea. </li></ul><ul><li>Taquipnea. </li></ul><ul><li>Cianosis. </li></ul>
  21. 25. Signos de congestión venosa. <ul><li>Hepatomegalia. </li></ul><ul><li>Ingurgitación yugular. </li></ul><ul><li>Edema periférico. </li></ul>
  22. 26. Manifestaciones Clínicas. <ul><li>En niños: </li></ul><ul><li>Fatiga </li></ul><ul><li>Intolerancia al esfuerzo </li></ul><ul><li>Anorexia </li></ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul><ul><li>Disnea </li></ul><ul><li>Tos </li></ul><ul><li>Elevación de presión venosa central </li></ul><ul><li>Ortopnea </li></ul><ul><li>Crepitantes basales </li></ul><ul><li>Edemas en las zonas declives o anasarca </li></ul><ul><li>Cardiomegalia </li></ul><ul><li>Ritmo galope </li></ul><ul><li>Soplo holosistólico de insuficiencia mitral o tricuspídea. </li></ul>
  23. 27. Manifestaciones Clínicas. <ul><li>En lactantes: </li></ul><ul><li>Taquipnea </li></ul><ul><li>Dificultad en la alimentación </li></ul><ul><li>Escasa ganancia ponderal </li></ul><ul><li>Sudoración excesiva </li></ul><ul><li>Irritabilidad </li></ul><ul><li>Llanto débil </li></ul><ul><li>Hepatomegalia </li></ul><ul><li>Taquicardia </li></ul><ul><li>Ritmo de galope </li></ul><ul><li>Cardiomegalia </li></ul><ul><li>Respiración ruidosa y trabajosa </li></ul><ul><li>Restracción subcostal o intercostal </li></ul><ul><li>Aleteo nasal </li></ul><ul><li>Congestión pulmonar cardiogénica: sibilancias </li></ul><ul><li>Neumonías con o sin atelectasias </li></ul><ul><li>Edema generalizado: párpados y sacro. </li></ul>
  24. 28. Diagnóstico. <ul><li>Radiografía: </li></ul><ul><li>Cardiomegalia </li></ul><ul><li>Trama vascular pulmonar </li></ul><ul><li>Marcas vasculares perihiliares algodonosas sugieren presencia de congestión venosa y EPA </li></ul><ul><li>Electrocardiograma: </li></ul><ul><li>Hipertrofia de cavidades </li></ul><ul><li>Isquemia izquierda o derecha </li></ul><ul><li>Mejor método de estudio de los trastornos del ritmo. </li></ul>
  25. 31. Diagnóstico. <ul><li>Ecocardiograma: </li></ul><ul><li>Útil para estudiar la función pulmonar </li></ul><ul><li>Acortamiento fraccional: DTS-DTD/DTD </li></ul><ul><li>Doppler para calcular gasto cardiaco </li></ul><ul><li>Cuando la IC es grave puede existir acidosis respiratoria, metabólica o ambas </li></ul><ul><li>Lactantes a menudo muestran hiponatremia por la retención renal de Agua </li></ul><ul><li>La cantidad total de Na puede estar aumentada. </li></ul>
  26. 32. Tratamiento.
  27. 33. Tratamiento. <ul><li>Aliviar la causa siempre que sea posible. </li></ul><ul><li>Medidas generales: </li></ul><ul><li>Que niño descanse y duerma adecuadamente </li></ul><ul><li>Contraindicación de actividades deportivas de competición y extenuantes </li></ul><ul><li>EP grave --- ventilación con presión + </li></ul>
  28. 34. Tratamiento. <ul><li>Dieta: </li></ul><ul><li>Aumento de ingesta calórica diaria en lactantes </li></ul><ul><li>Alimentación por SNG </li></ul><ul><li>RGE---aplicación nocturna de gotea NG continuo </li></ul><ul><li>Fundoduplicatura de Nissen </li></ul><ul><li>Niños mayores dietas bajas en Na </li></ul><ul><li>Leche materna es la mejor fuente nutricional baja en Na. </li></ul>
  29. 35. I. Aumento de la contractilidad. Digitálicos. <ul><li>Digoxina: </li></ul><ul><li>Semivida de 36 horas </li></ul><ul><li>Absorbe bien tracto GI (60-85%) </li></ul><ul><li>Primeros efectos 30 min y efecto máx 2-6 horas </li></ul><ul><li>EV: 15-30 min y efecto máx 1-4 h </li></ul><ul><li>Atraviesa la placenta </li></ul><ul><li>Eliminación renal </li></ul>
  30. 36. Digitálicos. <ul><li>Digitalización rápida por vía IV: administrar la mitad de la dosis total de inmediato y los 2/4 restantes después a intervalos de 12 horas. </li></ul><ul><li>Tratamiento de mantenimiento con digital: </li></ul><ul><li>Se inicia a las 12 h de la digitalización completa. Dosis diaria se divide en 2 y se da a intervalos de 12 horas. </li></ul>
  31. 37. Digitálicos. <ul><li>Determinación de niveles séricos de digoxina: </li></ul><ul><li>Se ha administrado cantidad desconocida </li></ul><ul><li>Fx renal alterada o interacciones farmacológicas </li></ul><ul><li>Dudas de cumplimiento de tratamiento </li></ul><ul><li>Se sospecha respuesta tóxica </li></ul><ul><li>Niveles adecuados en sangre en lactantes de 2-4 ng/ml y en niños 1-2 ng/ml. </li></ul>
  32. 38. 5-10 Mg/kg/día, dividido c/12 horas. Según niveles séricos: 1.5-3.0 ng/ml <6 m; 1-2 ng/ml >6m. Dosis IV 75% de la dosis VO. Digoxina - Mantenimiento Prematuros 20 Mg/kg Lactantes o niños 25-40Mg/kg Adolescentes y adultos 0.5-1 mg en dosis fraccionadas. Dosis IV 75% de la dosis VO. Digoxina - Digitalización Dosificación Fármaco
  33. 39. Disminución de la precarga. Diuréticos. <ul><li>Se utilizan con digital en ICC grave. </li></ul><ul><li>Furosemida </li></ul><ul><li>Inhibe reabsorción de Na y Cl en túbulos distales. </li></ul><ul><li>Dosis inicial de 1-2 mg/kg </li></ul><ul><li>Dosis crónica 1-2 mg/kg/24 en 1-4 veces al día. </li></ul><ul><li>Espironolactona </li></ul><ul><li>Inhibidor de la aldosterona. </li></ul><ul><li>VO 2 ó 3 dosis de 2-3 mg/kg/24h </li></ul>
  34. 40. Diuréticos. <ul><li>Clorotiazida </li></ul><ul><li>En insuficiencia cardiaca crónica menos grave. </li></ul><ul><li>Menos inmediata y menos potente. </li></ul><ul><li>Dosis habitual de 20-40 mg/kg/24 horas en dosis divididas. </li></ul>
  35. 41. 1-3 mg/kg/día 2-3 v/día Espironolactona VO 20-50mg/kg/día 2-3 v/día Clorotiazida VO 1-2 mg/dosis, según necesidades 1-4 mg/kg/día, 1-3 v/día Furosemida IV VO Dosificación Fármaco
  36. 42. <ul><li>CONTRACTILIDAD </li></ul><ul><ul><li>Inotrópicos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Catecolaminas: dopamina, dobutamina, adrenalina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inh.PDE: milrinona </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Calcio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sensibilizadores del calcio </li></ul></ul></ul>
  37. 43. ADRENALINA <ul><ul><li>Catecolamina endógena con efectos sobre el miocardio, la vasculatura periférica y el metabolismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Mecanismo de Acción </li></ul></ul><ul><li>Adrenalina -> receptores α y β -> adenilciclasa -> </li></ul><ul><li>-> AMPc -> PK -> fosforilación de -> ↑ Ca+ intracel. membrana </li></ul><ul><li>Ca+ + troponina C -> unión actina/miosina </li></ul>
  38. 44. ADRENALINA <ul><ul><li>Bajo gasto cardiaco con tendencia a la hipotensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos Adversos Catecolaminas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumento consumo de O2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Arritmias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumenta la poscarga </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La Adrenalina: a dosis altas puede ser tóxica particularmente en neonatos </li></ul></ul></ul>
  39. 45. MILRINONA <ul><ul><li>Es un inhibidor de la PDE con efecto sobre el corazón y la vasculatura pulmonar y sistémica </li></ul></ul><ul><ul><li>Mecanismo de Acción </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhibe las PDE enzima responsable de la degradación del AMPc permitiendo su acumulación intracelular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumenta la concentración de AMPc intracelular al inhibir la PDE (FIII) responsable de su degradación </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Metabolismo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vida media 3 hrs. < en neonatos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Excreción renal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dosis de carga 50 mcg/kg/m </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dosis mantenimiento 0,25-1 mcg/kg/m </li></ul></ul></ul>
  40. 46. MILRINONA <ul><ul><li>Indicaciones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bajo gasto cardiaco asociado a mala función diastólica y aumento de la postcarga </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Existe sinergismo con las catecolaminas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Efectos Adversos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipotensión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trombocitopenia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Arritmias </li></ul></ul></ul>
  41. 47. Inhibidores de poscarga y IECA. <ul><li>Disminuye la poscarga ventricular y la resistencia vascular periférica y mejora el rendimiento miocárdico. </li></ul><ul><li>En IC secundaria a miocardiopatías. </li></ul><ul><li>Captopril </li></ul><ul><li>Dosificación : Se administra en forma oral y se absorbe mejor con el estómago vacío. Dosis: 0.3-6 mg/Kg/día c/8 horas </li></ul>
  42. 48. Inhibidores de poscarga y IECA. <ul><li>Enalapril </li></ul><ul><li>Difiere del Captopril en que debe de ser desesterificado para formar el agente ac-tivo Enalaprilat. El mecanismo de ac-ción y hemodinámico es similar. Tiene un inicio de acción más lento y una vida media más larga. La incidencia de efec-tos secundarios parece ser ligeramente más baja. </li></ul><ul><li>Dosificación : 0.08-0.5 mg/Kg/día (y hasta 1 mg) en una o dos dosis. </li></ul><ul><li>Efectos secundarios : Hipotensión. Igualmente deben vigilarse los niveles de potasio, particularmente si se usa asociado a un diurético que lo ahorra. </li></ul>
  43. 49. Inhibidores de poscarga y IECA. <ul><li>Nitroprusiato sódico. </li></ul><ul><li>Es un vasodilatador directo arterial y venoso. Reduce la poscarga y mejora el gasto cardíaco. Se utiliza vía i.v. en la terapia a corto plazo de la IC en pacientes con un gasto cardíaco muy reducido yaumento de las resistencias vasculares periféricas. </li></ul><ul><li>Dosis adultos . Vía i.v.: Perfusión inicial de 0,25-0,5 μg/kg/minuto hasta un máximo de 10 μg/kg/minuto,ajustando las dosis para obtener el efecto hemodinámico deseado . </li></ul><ul><li>Dosis pediátricas . Vía i.v.: Perfusión inicial de 0,5-8 μg/kg/minuto, ajustando las dosis según respuesta hasta un máximo de 10 μg/kg/minuto. </li></ul>
  44. 50. BETA BLOQUEANTES <ul><li>Antagonizan los efectos perjudiciales de las catecolaminas </li></ul><ul><li>Incremento gradual de la dosis </li></ul><ul><li>No se utilizan en la ICC aguda </li></ul><ul><li>Bradicardia, hipotensión. </li></ul>

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