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Prevenção, Diagnóstico e Tratamentos dos Transtornos Mentais da Infância e Adolescência
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Prevenção, Diagnóstico e Tratamentos dos Transtornos Mentais da Infância e Adolescência

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Trabalho apresentado a UEPB

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    Prevenção, Diagnóstico e Tratamentos dos Transtornos Mentais da Infância e Adolescência Prevenção, Diagnóstico e Tratamentos dos Transtornos Mentais da Infância e Adolescência Presentation Transcript

    • Prevenção, Diagnóstico e Tratamentosdos Transtornos Mentais da Infância e Adolescência PSICOTERAPIA DE ORIENTAÇÃO ANALÍTICA PSICOTERAPIA BREVE PSICOTERAPIA COGNITIVA PSICOTERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL JULIANA GAMA PHILIPPE CASTRO RAYANNE CHAGAS RITA GADELHA JONATHAN ARAÚJO
    • INTRODUÇÃO• Em 1909, com o tratamento do pequeno Hans, Freud lançou as bases para a psicanálise com crianças, bem como para a psicoterapia de orientação analítica;• Hug-Hellmuth foi a primeira a tomar crianças em análise sistemática. Sugeriu que o brincar espontâneo poderia servir de complemento, e até mesmo, substituir a comunicação verbal que no adulto aparecia como associação livre;• Dois importantes pólos de profissionais: • Anna Freud, que dava grande importância aos aspectos desenvolvimentais apreciando as competências alcançadas em cada estágio do desenvolvimento da criança; • Melanie Klein, que envolvia a criança na situação analítica, mantendo os pais fora do tratamento.
    • CONSIDERAÇÕES INICIAIS SOBRE A TÉCNICA Teoria Kleiniana: • Aceitação do uso de brinquedos como um equivalente da associação livre do adulto, pois seria através deles que a criança se expressaria; • Convicção de que a criança estabelece uma relação transferencial desde o primeiro momento em que entra em contato com o terapeuta; Segundo Kernberg (1995), a teoria psicanalítica considera: • A importância do papel das fantasias inconscientes; • A hierarquia dos mecanismos de defesa; • O papel da primitiva relação diádica sobre o desenvolvimento do self; • As influências interpessoais sobre o desenvolvimento intrapsíquico; • A formação do superego.
    • • A técnica psicanalítica varia de acordo com as peculiaridades da criança – um ser em evolução.Assim, uma das atividades principais do terapeuta é avaliar as capacidades potenciais do seupaciente, bem como compreender suas diferentes formas de manifestação a partir de sua idade;• O terapeuta precisa formular sua interpretação de forma breve, simples e objetiva, que possa sercompreensível ao paciente em sua respectiva faixa etária.
    • A AVALIAÇÃOSituação Atual • O terapeuta de crianças deve ter sempre presente o desenvolvimento normal da criança, o momento evolutivo em que se encontra seu paciente e o contexto no qual está inserido (COHEN,1979); •O fato de a criança não vir para a avaliação por conta própria confere à psicoterapia de crianças a participação dos pais ou responsável durante todo o processo; • A avaliação compreende as entrevistas com os pais e com a criança, bem como contatos com a escola e com outros profissionais que estiveram atendendo a criança no momento. A Entrevista com os Pais ou Responsáveis •A avaliação tem seu início já no primeiro contato com os pais, quando o avaliador poderá obter informações úteis acerca do funcionamento familiar e sobre forma de encaminhamento; • Deve-se fornecer amparo aos pais, informando-os que está ali para ajudá-los no tratamento do filho;
    • • O terapeuta, desde o início da avaliação deve: • Manter a neutralidade no intuito de não assumir a paternidade de seu paciente; • Estar em alerta para os riscos de identificar-se com os pais ou com a criança e para os seus sentimentos contratransferenciais; • Deixar a primeira parte da entrevista bastante livre, pois os pais através da associação livre, podem abordar questões íntimas. Motivo da Consulta e História da Doença Atual • Investigar o(s) motivo(s) pelos quais buscaram a avaliação e por que nesse momento.  ROTINA DIÁRIA SITUAÇÃO PASSADA  Antecedentes Obstétricos • Depoimento dos pais quanto ao planejamento e ao desejo da gravidez.
    •  Antecedentes Neonatais • Idade gestacional, tipo e duração do parto, se houve intercorrência; • Participação do pai na hora do parto; • Primeiro ano de vida do bebê. Desenvolvimento Psicomotor • Quando a criança firmou a cabeça, sentou, engatinhou, andou e disse as primeiras palavras (o momento; a forma; repercussões); •Desmame; • Dentição • Controle esfincteriano;Antecedentes Mórbidos • Ocorrência de doenças, cirurgias, hospitalizações, situações traumáticas e reações dos pais e da criança; • Possibilidade de maus tratos, abuso, negligência e de acidentes repetidos. Escolaridade
    •  História Familiar • Realização do heredograma (visualização das famílias de origem); • Investigar perdas. “Ao final da avaliação, o terapeuta deve estar consciente de que lida com três crianças: a ‘inventada’ pelos pais; a ‘construída’ por ele, para que saiba o quefazer frente à criança ‘real’, que efetivamente conhecerá.”(PREGO E SILVA, 1990)
    • ENTREVISTA COM A CRIANÇAA sala de Entrevista • Piso e paredes laváveis; pia; móveis adequados para o tamanho da criança; • O material lúdico deve ser simples e resistente; • O material de cada criança deve ser guardado em local individualizado; • Durante a avaliação o material deve ficar a disposição, e, de acordo com a situação, o terapeuta pode eleger outros brinquedos; A reposição do material deve ser feita com um exame cuidadoso a respeito de seu significado. Os Primeiros Contatos • O primeiro contato se dá na sala de espera, quando o terapeuta se apresenta e convida a criança para entrar na sala de brinquedos; Deve-se estar atento a esse início, pois a atitude dos pais, a da criança e o modo com que ela interage com o avaliador, indicarão aspectos do funcionamento da família; • Após a entrada no consultório deve-se aguardar até que a criança se manifeste. Procura-se entender/decodificar suas atitudes; manifestar-se compreensivo e tranquilizá-la.
    •  Exames Complementares • Suspeita de Organicidade.Avaliação de Outros Profissionais • Testagem Psicológica: testes para avaliação diagnóstica, avaliação do andamento da psicoterapia, ou ainda, para corroborar na decisão do término. Avaliação Neurológica (Exame Neurológico Evolutivo (ENE)) Avaliação Psicopedagógica • Necessária quando a criança apresentar distúrbios referentes a aprendizagem; • Outros profissionais: fonoaudiólogos, geneticistas, oftalmologistas, etc; • Ao final é necessário que se tenha uma formulação diagnóstica descritiva e dinâmica.
    • •Formulação Psicodinâmica: • Descrição das defesas predominantes; •Apresentação do(s) conflito(s) central(is), bem como uma apreciação do modelo de funcionamento mental predominante; • Tipo de relação objetal que estabelece; • Avaliação preditiva das respostas do pacienta, em relação a situação terapêutica; • Recursos do Ego; • Motivação para o tratamento.• No final da avaliação é recomendável comunicar ao paciente os achados e explicar osresultados dos exames. Deve-se também, informar que os resultados serão comunicados aospais e que será feita a indicação terapêutica, ficando a critério deles aceitar ou não aindicação.
    • OBJETIVOS DA PSICOTERAPIA Kernberg considera que podem ser alcançados com a psicoterapia de base psicanalítica: • Resolução de conflitos a partir de algum nível do desenvolvimento; • Pequena interferência residual sobre o desenvolvimento; • Insight (tomada de consciência das motivações para seus comportamentos); • Retomada ao curso normal do desenvolvimento; Não há expectativa de resolução da sintomatologia. INDICAÇÕES “Neurose crônica severa; neurose sintomática: histérica, depressiva, fóbica e obsessivo compulsiva; distúrbios psicossomáticos que interfiram no desenvolvimento; distúrbio de identidade de gênero, de personalidade, anorexia nervosa, personalidade narcisista; distúrbios borderline” (KERNBERG, 1995)
    •  CONTRA-INDICAÇÕES • Crianças com patologias graves ou deficientes; • Famílias muito deterioradas e inconsistentes, com funcionamento psicótico, ou na qual haja oposição de um dos pais ao tratamento; Quando a patologia familiar for muito grave, havendo suspeita de negligência, abuso ou maus-tratos, pode-se fazer necessária a solicitação da ajuda dos Conselhos tutelares com o intuito de proteger a criança. • Crianças sem motivação para o tratamento.
    • O PROCESSO PSICOTERÁPICO Fase Inicial 1º Passo: Avaliação•Dependendo do resultado da avaliação do paciente: - Os pais recebem orientação (se o paciente enfrentar apenas um breve percalço no curso dematuração, não havendo parada, regressão ou retardo no desenvolvimento); - O Paciente é encaminhado para psicoterapia (caso tenha sido identificada a necessidadede tratamento);Observação: os autores recomendam que o psicoterapeuta deve sempre partir demedidas menos intrusivas para medidas mais intrusivas.2º Passo: ContratosCasos de Intervenção: - Horários ( que atendam ao interesse dos pais e da criança, mínimo de duas sessões semanais;discussão sobre feriados e férias, além das faltas que são de responsabilidade dos pais);
    • - Honorários (a medida que a criança puder, quando esta encontrar-se no pré-escolar, ficaráencarregada de levar o pagamento mediante cheque nominal ao terapeuta);3º Passo: Recursos existentes no SettingComunicação com criança: - Pré-verbal - Verbal - Extraverbal: - Brinquedos - Dramatização - Observação de fenômenos da natureza - Música - Diário - Animal - Pensamentos (fio condutor da terapia, a partir da transferência e contratransferência) - Afetos (fio condutor da terapia, a partir da transferência e contratransferência)
    • 4º Passo: Limites •Delimitação de cada espaço no setting terapêutico • Verbal • Físicas (caso seja necessário segurar as crianças)5º Passo: Início da Terapia Controvérsias Teóricas: • Ana Freud: necessidade de motivar a criança que só veio a terapia por desejo dos pais. • Melanie Klein: a criança não necessita de motivação, pois desde a primeira hora de jogo a criança não só desenvolve transferência, mas apresenta uma percepção apurada sobre sua doença e uma fantasia de cura. Conhecimento Necessário: No início do tratamento as crianças sofrem de ansiedade persecutória (demonstradas a partirde desconfiança, sentimentos de ameaça e tentativa de transformar uma situação nova em algoconhecido);
    • • A interpretação seja dirigida para criança de forma clara, simples e verdadeira;• O fato da criança não verbalizar não significa que ela não esteja compreendendo e desejando serajudada;• O terapeuta neste período inicial deve tentar conhecer seu paciente, observando as suascaracterísticas pessoas;• Quando aliviadas as tensões persecutórias, deve-se procurar apresentar as regras dos processoterapeuta;• O desempenho do terapeuta está pautado no estado da criança. Logo, quanto menor a criança,mais deprimida ou regressiva, maior será o desempenho do terapeuta mediante a utilização dosrecursos como: brinquedos, dramatização, incentivo e atividade física e verbal, pois para criança aapresentação concreta do terapeuta, através do brinquedo poderá ser necessária como veículopara interpretação terapêutica. Quanto mais ativa, maior e mais saudável a criança, menos oterapeuta necessitará intervir ativamente, e mais lançar mão de observação e interpretação.
    •  Controvérsias Teóricas: Alguns autores entendem que a participação direta do terapeuta através do uso debrinquedos está diretamente vinculada ao papel determinado pelo paciente ao terapeuta,ou encontra-se adstrito a condição da criança, no casos de menor idade e regressão. Objetivos desejados para o término da 1ª fase:•Alcanço de certo bem-estar que lhe permita ser produtiva nas seções;•Criança comunique-se bem;•Aliança de trabalho entre terapeuta e paciente;•Percepção da criança de que algumas de suas atividades mentais tem sua origeminternamente.•Criança e terapeuta compartilham de sua maneira de representar seus estados internoscom palavras, imagens e símbolos;
    •  Fase Intermediária 6º Passo: Aplicação da Técnica Psicoterápica Fins da Psicoterapia de Orientação Analítica nesta fase: • Diminuir: - Estresse; - Sintomas psicológicos; - Conduta desadaptada; • Promovendo: - Melhora das capacidades adaptativas e sociais da criança; Ações: • Intervenções cujo fim é melhorar: - Capacidade de elaboração -Autonomia -Identidade
    •  Facilitar a utilização de defesas mais evoluídas como: •Antecipação •Humor •Supressão •Sublimação Caracterização da fase: Paciente: •Interjogo de sentimentos transferenciais •Terapeuta como alvo das projeções e dos sentimentos do paciente Terapeuta: •Interjogo de sentimentos contratransferenciais Atenção: •As respostas afetivas dadas ao paciente •Objetivos internos do terapeuta •Família real do terapeuta
    •  Processo: • Atos preparatórios: - Identificação das atitudes ou particularidades da história do paciente que tem um determinado significado, que se repete em nível de transferência com o terapeuta e outros personagens da atualidade; • Execução: - Atenção ao risco de estancamento da terapia, visto que as resistências que seestabeleceram anteriormente ainda podem estar existindo; - Atenção aos fenômenos transferenciais e contratransferenciais que ocorrem no aqui e agora, pois estes através da emoção e ração construirão uma nova história, com a possibilidade de reparação do objeto atacado;
    •  Fase Final 7º Passo: Fim da Terapia  Teorias: Cada teoria concebe o fim da terapia de um modo diferente, todavia, apercepção da família em relação a criança, dos professores, além da possibilidade de retestagemtêm extrema importância para a avaliação final do terapeuta.  Possibilidades do Termino da Terapia: - Terminações prematuras • Conflitos infantis dos pais com seus próprios pais • Pais que por não tolerar melhora do filho retiram da psicoterapia • Mudança de endereço • Dificuldade financeira • Transporte • Mudança de residentes • Mudança de estagiários
    • • A criança pode não tolera a intromissão em seu mundo de conflitos e lança mãos de sucessivos acting-outs, que precipita a mudança de abordagem para internação psiquiátrica; Terminações terapêuticas • Acontecem quando há sinais de remissão do quadro que o trouxe ao tratamento Características: • O paciente terá idéia mais realista de seu psiquiatra e de suas funções; terá boas relações com ele, utilizando do humor, maior tolerância com a separação deste, alicerçada na maior confiança; • O terapeuta passa a utilizar de forma crescente intervenções dirigidas ao mundo interno, tais como classificação, confrontação, interpretações da transferência e reconstruções genéticas; • O investimento exclusivo no tratamento diminui, passa a trazer mais material da vida cotidiana, dá-se conta da perspectiva de tempo e passa a fazer planos futuros;
    • • A qualidade da comunicação se modifica e a criança consegue revisar os conflitos e buscarsua resolução, aumenta o número de verbalizações;• O brinquedo se desenrola de forma agradável, aproveitando-o para brincar e resolverconflitos;• Os sonhos podem antecipar ou representar face ao término;• Demonstra sentimentos de ambivalência quanto à alta, porém acompanhados de alívio;• Apresenta comportamentos sublimatórios, compartilhando novos interesses;• As defesas se tornam mais flexíveis e mais evoluídas;• Maior insight acompanhado de críticas acerca de si próprio, se torna mais reflexivo e buscao entendimento das causas dos fenômenos que se passam consigo, tanto relativos ao seumundo interno quanto ao de seu mundo externo;• Diminuem os sintomas, os acting outs, muda a postura, a vestimenta e passa a apresentarum comportamento adequado à sua idade, ou seja, volta a reingressar no curso normal dodesenvolvimento;
    • PECULIARIDADES DA TERAPIA NAS DIFERENTES FAIXAS ETÁRIAS Intervenções Psicoterápicas na Relação Pais/bebê Seu foco é o desenvolvimento do bebê, com o objetivo de trabalhar os conflitos que surgem do passado dos pais e interferem na relação pais/bebês. Intervenções Breve em Crise Psicoterapia Pais/bebê Principais Propósitos: certificar-se da possibilidade de formar uma aliança terapêutica com os pais; e a coleta de dados para conhecer o máximo possível sobre o funcionamento dos pais e do bebê e seus padrões de relacionamento.
    • IDADE PRÉ-ESCOLAR (3 – 6 anos) O mundo da criança; “ (...) A psicodinâmica baseia-se no trabalho com o paciente no ‘aqui-e-agora do relacionamento, à luz de sua história passada e seus relacionamentos externos’ (...) usando técnicas verbais e de brinquedo”
    • PECULARIEDADES NO ADOLESCENTE Para Blos (1971), a adolescência apresenta três diferentes subetapas: adolescência inicial; adolescência propriamente dita; e a adolescência tardia. O terapeuta deve ser receptivo e motivador para que o adolescente fale sobre seus problemas; deve estar atento para as comunicações extra-verbais; os silêncios prolongados devem ser evitados. O sigilo na relação terapêutica Durante o processo terapêutico Ao final da terapia espera-se que o adolescente apresente genuína consideração pelos demais, que tenha maior objetividade e clareza, além de uma posição mais realista do mundo externo e interno.
    • PSICOTERAPIA BREVE ANTECEDENTES Primeiras psicoterapias: “breves” Baseadas na sugestão, na simples escuta afetiva, ou no contato corporal carinhoso. Ajudam a acalmar ansiedades ou medos diversos. Embasamento teórico: Psicanálise. Orientação de Arminda Aberastury, na Argentina. Importância de trabalhos pioneiros de H. Hug-Hellmuth, Sophie Morgenstern, Anna Freud e Melanie Klein. Barten critica a rigidez da técnica psicanalítica e estrutura uma técnica de “Psicoterapia Breve” que se chama Psicoterapia Focal. A técnica de F. Allen discípulo de Rank, inclui no tratamento das crianças, os pais e a família com metodologia interdisciplinar.
    • PSICOTERAPIA BREVE EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES• É em geral uma psicoterapia plurifocal.• O objetivo terapêutico é limitado e a restrição do tempo terapêutico é indispensável.• Os próprios pacientes exigem e impõem pelas suas situações clínicas.• Cabe incluir as condições familiares e as sócio-economicas.• Metas terapêuticas limitadas suficientes para atender às necessidades do paciente.• Introdução de técnicas e pautas inter-relacionais (Trabalho interdisciplinar)
    • INDICAÇÕES DA PSICOTERAPIA BREVE COM CRIANÇAS• Quando devem ser submetidos a cirurgia• Casos agudos de um sistema isolado (ex: perturbações do sono)• Quando não aceita tratamento odontológico por ansiedades fóbicas• Frente a uma doença mortal da própria criança ou alguém próximo• Ante situações familiares que o perturbem• Casos de adoção, divórcio, morte de familiares, mudanças, migrações, novo casamento dos pais, aparição de irmãos de outro matrimônio, viagens inesperadas, etc.
    • INDICAÇÕES DA PSICOTERAPIA BREVE COM ADOLESCENTES• Abandono dificultado dos papéis, obrigações e exigências da infância.• Incapacidade de lidar com a “identidade sexual”• Difícil manejo da temporalidade• Problema de amizades e discriminação de grupos• Aceitação conflitiva do novo corpo• Relação perturbada na família• Vulnerabilidade às pressões ambientais• Conflitos nas relações afetivas• Problemas no aprendizado, conflitos na escolaridade e aceitação de limites
    • TECNICA DE TEMPO E OBJETIVOS LIMITADOS• Não interpretar em transferência• Não estimular a regressão• Elaborar conflitos• Favorecer uma mutação objetal interna
    • PSICOTERAPIA COGNITIVA BREVES CONSIDERAÇÕES• A Psicoterapia Cognitiva é uma forma focalizada, ativa, diretiva e estruturada de psicoterapia. Estipula que os transtornos psicológicos se caracterizam por apresentarem equívocos e distorções de pensamento, originando afetos e comportamentos disfuncionais.• Visa identificar, avaliar e corrigir pensamentos distorcidos envolvidos nas síndromes mentais (inicialmente destinou-se ao tratamento de pessoas com depressão, e tem sido aplicada nos casos de pânico, fobias, transtornos alimentares e de personalidade, dependência química, entre outros).
    • • As cognições representam todos os pensamentos, ideias, imagens, conceitos econcepções que cada indivíduo vai construindo desde o início e ao longo do seudesenvolvimento.• Atribui-se uma forte correlação entre a cognição e emoção, isto é, a resposta emocionalde um indivíduo é influenciado pelo seu processamento cognitivo, seu jeito de pensar.De tal forma, a psicoterapia cognitiva propõe a identificação e a modificação de erros efalhas de processamento de informação.
    • PROCESSAMENTO DE INFORMAÇÕES BREVES CONSIDERAÇÕES Existe dois níveis de processamento disfuncional de informações: Pensamentos automáticos e Crenças Nucleares; Os pensamentos automáticos referem-se às cognições que ocorrem de forma rápida, espontânea e autônoma quando a pessoa está vivendo um evento, gerando uma falsidade lógica, denominados de erros cognitivos. Exemplos: Pensamento do tipo tudo ou nada, Argumentação Emocional, Desqualificando o Positivo, entre outros; As crenças nucleares são estruturas cognitivas profundas que contém as regras básicas para triar, filtrar e codificar as informações do ambiente, que formam um padrão cognitivo duradouro.
    • PRINCÍPIOS DA TERAPIA COGNITIVA O foco terapêutico é ajudar o paciente a examinar e modificar suas construções cognitivas naquilo que esta mal adaptativo. A Psicoterapia Cognitiva deve ser: 1) Focada nas cognições, 2) Colaborativa, 3) Estruturada, 4) Ativa, 5) Diretiva, 6)Psico-educativa, 7) Focada no presente, 8) Orientada para soluções de problemas.
    • INTERVENÇÕES COGNITIVAS Buscam mudar as cognições distorcidas, os pensamentos automáticos e as crenças nucleares. Ao modificar as cognições, modificam-se indiretamente os comportamentos mal adaptativos. Algumas intervenções: Eliciar os pensamentos automáticos, Desafiar os pensamentos automáticos, Descoberta guiada, Examinar as evidências, Desafiar o pensamento absolutista, Reatribuição, e Tomar a adversidade uma vantagem.
    • PSICOTERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL• Modalidade terapêutica desenvolvida a partir de princípios da aprendizagem e da ciência cognitiva estabelecidos pela psicologia experimental;• Seu objeto de interesse é o comportamento como tal e seus fatores determinantes, como condições ambientais e variáveis cognitivas;• O afeto e o comportamento são determinados pelo modo como o indivíduo estrutura o mundo;• É fundamentada no modelo psicossocial -> descrição objetiva;• Normalidade e anormalidade como questões sociais;
    • TCC DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE• Medo e ansiedade;• Kendall (1986) faz uma importante distinção entre deficiências cognitivas e distorções cognitivas;• Tratamento do programa de terapia cognitivo-comportamental para crianças ansiosas, desenvolvido em 1989; focaliza seis aspectos: 1. Treino em relaxamento; 2. Reestruturação cognitiva; 3. Treino em solução de problemas; 4. Reforçamento por contigencia; 5. Modelação; 6. Exposição
    • CONSIDERAÇÕES FINAIS• Um olhar à criança e o adolescente;• Psicoterapia de orientação analítica: direcionada no restabelecimento do desenvolvimento normal do sujeito, por meio da estimulação de sua autonomia, da normalidade dos mecanismos de defesa, através de sua capacidade de insight. A o processo terapêutico estará baseada nos fenômenos transferenciais e contratransferênciais, trabalhados no aqui-e-agora. O terapeuta deverá tomar os devidos cuidados para não ser negligente com os obstáculos que dificultam a relação com o seu paciente, e compreender a linguagem peculiar da criança, que perpassa o simbólico e imaginário com muita constância.
    • • Psicoterapia breve: de curto prazo utiliza elementos técnicos de diferentes referenciais. Geralmente tem vários focos, objetivo limitado e tempo restrito. O trabalho deve ser interdisciplinar, incluindo a participação dos pais e responsáveis no processo.• Psicoterapia Cognitiva: entende que os transtornos psicológicos se caracterizam por apresentarem equívocos e distorções do pensamento, originando afetos e comportamentos disfuncionais. Desta forma, esse modelo psicoterápico visa identificar, avaliar e ajudar o paciente a examinar e modificar suas construções cognitivas distorcidas.• Psicoterapia cognitivo-comportamental: enfatiza os aspectos objetivos da realidade, procurando compreender as relações entre o organismo e o ambiente através de um enfoque na aprendizagem.