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Doença celíaca
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Doença celíaca

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  • 1. ARQGA /906REVISÃO / REVIEW DOENÇA CELÍACA: a evolução dos conhecimentos desde sua centenária descrição original até os dias atuais Vera Lucia SDEPANIAN*, Mauro Batista de MORAIS** e Ulysses FAGUNDES-NETO*** RESUMO - Nos últimos anos, alguns aspectos da doença celíaca têm sido discutidos na literatura, especialmente relacionados à predisposição genética, patogênese, formas de apresentação clínica e critérios diagnósticos. Inúmeros estudos demonstraram anormalidades imunológicas características da doença como a presença de anticorpos circulantes e de linfócitos com receptores gama/delta presentes em grande número a nível intraepitelial da mucosa intestinal. Outras formas de apresentação clínica, além da forma clássica, têm merecido destaque como baixa estatura, anemia resistente à ferroterapia oral, hipoplasia do esmalte dentário, constipação intestinal, manifestações neurológicas e osteoporose, dentre outras. A forma assintomática foi reconhecida especialmente nas duas últimas décadas após o desenvolvimento de marcadores sorológicos como anticorpo antigliadina, anti- reticulina e antiendomísio. Até o presente momento, a biopsia de intestino delgado continua sendo imprescindível para o diagnóstico da doença celíaca. No Brasil, fatos marcantes ocorreram nos últimos anos, como a promulgação da Lei Federal que dispõe sobre a obrigatoriedade dos rótulos dos produtos industrializados informarem sobre a presença de glúten. Houve, também, aumento do número de portadores de doença celíaca cadastrados na Associação dos Celíacos do Brasil. DESCRITORES - Doença celíaca. Glúten. Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). * Doutora em Pediatria. Médica chefe do Ambulatório de Gastroenterologia da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. ** Professor Associado. Livre-Docente, Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. *** Professor Titular, Chefe do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM. Endereço para correspondência: Dra. Vera Lucia Sdepanian - Rua dos Otonis, 880 - apto. 102 - 04025-002 - São Paulo, SP, Brasil. e-mail: depanian@nw.com.br 244 Arq Gastroenterol V. 36 - no. 4 - out/dez. 1999
  • 2. Sdepanian VL, Morais MB de, Fagundes-Neto U. Doença celíaca: a evolução dos conhecimentos desde sua centenária descrição original até os dias atuais A clássica descrição da doença celíaca início da sintomatologia, com redução das Ainda não se sabe com certeza a razão(DC) foi feita há mais de 100 anos por Samuel formas típicas e proporcional aumento das da baixa incidência da DC nos EUA, mesmoGee, em 1888, sob a denominação de “afecção formas atípicas da doença tanto na criança, nas populações caucasianas, que têmcelíaca”, relatando as seguintes quanto no indivíduo adulto. Recentemente, ancestrais comuns aos indivíduos que vivemcaracterísticas: “indigestão crônica encontrada estudos de rastreamento têm demonstrado alta na Europa. A experiência européia demonstraem pessoas de todas as idades, especialmente prevalência da doença em crianças(20, 21, 66) e que a apresentação clínica pode divergir emem crianças entre 1 e 5 anos”(8, 74). adultos(40) aparentemente saudáveis. Um países vizinhos devido a fatores como: tipo de estudo epidemiológico realizado numa fórmula láctea, amamentação, idade de No entanto, foi durante o período da província italiana(21), publicado em 1994, introdução do glúten na dieta, quantidade eSegunda Guerra Mundial que se associou os demonstrou que a prevalência de DC no grupo qualidade dos cereais, quantidade de ingestãoefeitos deletérios de certos tipos de cereais à em que foi realizado o rastreamento sorológico de trigo, etc. Seria possível que estes fatoresdoença celíaca. Neste período, Dicke, um foi de 1 para cada 300 indivíduos estudados. ocorram nos EUA e sejam responsáveis porpediatra holandês, observou que durante o Posteriormente, um estudo multicêntrico formas atípicas da doença, dificultando suaperíodo de racionamento de trigo na segunda italiano observou que prevalência de doença identificação na prática clínica?(34). A comu-Guerra Mundial, a incidência do “sprue celíaca na população pesquisada foi de 1 para nidade científica americana considera que acelíaco” havia diminuído muito. Posterior- DC é rara nos EUA, o que reflete o limitado cada 184 indivíduos estudados(18).mente, quando os aviões suecos trouxeram número de publicações científicas nos últimospão para a Holanda, as crianças com doença 30 anos. Uma pesquisa no Medline mostrou O fenômeno epidemiológico da Dinamarcacelíaca voltaram rapidamente a apresentar que de 6276 publicações a respeito da DC é interessante, pois há alguns anos a DC erasintomas, confirmando a importância do trigo entre 1966 e 1996, somente 48 (0,8%) foram considerada rara naquele país, com incidênciana gênese da doença(11). originadas dos EUA(34). Resultados prelimi- de 1/10.000 nascidos vivos(109), enquanto que nares de um rastreamento com anticorpos em países vizinhos, como Suécia e Finlândia, Poucos anos depois, com o advento da antigliadina e antiendomísio em 2000 ameri- que apresentam herança genética similar,biopsia do intestino delgado peroral, compro- canos doadores de sangue, sugere que a observava-se aumento da incidência, a qualvaram-se as características histopatológicas incidência da doença não difere dos estudos foi atribuída à diminuição da prática dada mucosa intestinal na doença celíaca(86). similares de rastreamento realizados na amamentação e aumento do consumo de Europa(34). Portanto, a dimensão do “iceberg” alimentos contendo glúten entre os lacten- A DC é uma intolerância permanente ao da DC dos americanos é semelhante a dos tes(5). Entretanto, estudo sorológico posteriorglúten, caracterizada por atrofia total ou europeus; no entanto, a porção visível do evidenciou que a incidência de DC na mesmo parece ser menor, pois a maior partesubtotal da mucosa do intestino delgado pro- Dinamarca é semelhante a da Suécia (1/300)(6). parece estar submersa. A razão para estaximal e conseqüente má absorção de ali- Assim, é possível postular-se que, anterior- divergência até o presente momento émentos, em indivíduos geneticamente sus- mente, a maioria dos casos não era diagnos- desconhecida. É interessante observar que,ceptíveis(69, 108). ticada, provavelmente devido à diminuição baseado na experiência de LLOYD-STILL(54), dos casos típicos. no Children’s Memorial Hospital de Chicago, EPIDEMIOLOGIA até 1978, 70% das crianças encaminhadas com Um grande estudo multicêntrico promo- diarréia crônica, foram tratadas sintoma- A possibilidade atual de realização de vido pela Sociedade Européia de Gastroen- ticamente com dieta isenta de trigo, muitorastreamento sorológico com os anticorpos terologia e Nutrição (ESPGAN) envolvendo embora não se tivesse estabelecido umantigliadina e antiendomísio permitiu a 36 centros de 22 países, forneceu importante diagnóstico de certeza. Nos EUA é práticaidentificação de outras formas de manifes- informação epidemiológica(100). A incidência comum prescrever dieta isenta de leite, ovo etação clínica da doença, além da digestiva. média encontrada foi de 1 caso para cada 1000 trigo para o tratamento de diarréia recurrenteAlguns estudos realizados na Grã-Bretanha e nascidos vivos. Considerando o intervalo de em crianças, o que pode ter causado impactoIrlanda(22, 28, 53, 95), observaram decréscimo da confiança de 95% das freqüências observadas tanto na apresentação clínica, quanto na idadeincidência da DC quando o glúten era em cada região, verificou-se que não há de início da DC(34).introduzido tardiamente na dieta. Porém, diferença significante entre os diferentesestudo subseqüente (39) demonstrou que a países estudados. Incidência comparável foi Estudos envolvendo populações queintrodução tardia do glúten na dieta retarda o verificada na América do Sul(76). emigraram da Europa para países nãoV. 36 - no. 4 - out/dez. 1999 Arq Gastroenterol 245
  • 3. Sdepanian VL, Morais MB de, Fagundes-Neto U. Doença celíaca: a evolução dos conhecimentos desde sua centenária descrição original até os dias atuaisEuropeus, como a Nova Zelândia, por exem- mais de 50 anos(97). Estudos posteriores de gama/delta, presentes em grande número aplo, revelaram baixa incidência da doença, amostras de biopsia de intestino delgado de nível intraepitelial - linfócitos intraepiteliaisquatro vezes menor na população pediátrica, parentes de primeiro grau(57, 72) corroboraram a - (LIE)(59) em pacientes celíacos (tanto emse comparada com a população européia. Os evidência de que fatores genéticos podem atividade, como em remissão com dieta isentainvestigadores concluíram que, como os influenciar na susceptibilidade desta doença. de glúten) poderiam constituir um marcadorfatores genéticos não poderiam explicar estas A prevalência da DC em parentes de primeiro precoce da DC, o que permitiria identificardiferenças, as possibilidades mais prováveis grau varia de 2%(93) a 20 %(96) com média de inclusive as formas latentes(81). Observa-separa entender a discrepância de incidência, 8 % a 12 % na maioria dos estudos(57, 72), sendo que tanto familiares de primeiro grau deseriam as diferenças dietéticas e a subes- igual a 70% em gêmeos monozigóticos. pacientes celíacos, quanto alguns pacientestimação diagnóstica(34). com dermatite herpetiforme, podem apresentar importante infiltrado de LIE, sem Fatores Genéticos manifestações digestivas, tampouco atrofia ETIOPATOGENIA vilositária. No entanto, a especificidade destas Há forte associação entre DC e antígeno células, assim como sua importância na Para que ocorra a expressão da DC, além de histocompatibilidade (HLA), de classe II, etiopatogenia da DC, não foram, até odo uso do glúten na dieta, é também necessária HLA-DR3 e HLA-DQ2 (DQA1*0501 e momento, suficientemente comprovadas(81).a presença de outros fatores, tais como: DQB1*0201) (92). A grande maioria dos As células T CD4+ glúten-específicas dagenéticos, imunológicos e ambientais. pacientes com DC DR3 negativos são DR5/ lâmina própria da mucosa do intestino delgado DR7 heterozigotos(92). Os genes DQA1*0501 de pacientes com DC, reconhecem os e DQB1*0201 estão locados em cis (no peptídios derivados do glúten, principalmente O glúten é uma proteína que está presente mesmo cromossomo) em indivíduos DR3, quando apresentados por heterodímerosno trigo, centeio, cevada e aveia. enquanto estão locados em trans (em associados à DC, isto é, DQ (A1*0501, cromossomos opostos) em indivíduos B1*0201) ou DQ (A1*0301, B*0302)(56). Os cereais que pertencem à família heterozigotos DR5/DR7. Assim, a suscepti- Todos os clones de células T secretamGramineae podem ser divididos em quatro bilidade primária na maioria dos pacientes, interferon-gama em altas concentrações, esubfamílias, a saber: Bambusoidea, Pooideae, aproximadamente 90%, é devida ao hetero- alguns deles também secretam uma ou váriasPanicoideae e Chloridiodeae. A subfamília dímero DQ (A1*0501 e B1*0201), isto é, das citocinas IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e fatorPooideae compreende dois subgrupos: DQ2, enquanto que 2% a 10% dos que não de necrose tumoral. Portanto, é possível queTriticeae que contém a maioria dos cereais: levam o DQ (A1*0501 e B1*0201), apre- o interferon-gama e outras citocinas produ-trigo (triticum), centeio (secale), e cevada sentam diferentes variantes de DR4 e DQ zidas pelas células T ativadas da mucosa do(hordeum); e Aveneae que contém a aveia (A1*0301 e B1*0302), isto é, DQ8(91). Assim, intestino delgado, estejam envolvidos no(avena)(4). a DC parece estar associada, principalmente, desenvolvimento da lesão celíaca(73). Recen- ao DQ2 e menos freqüentemente ao DQ8. temente, SOLLID et al.(92), assim como outros Os fragmentos polipeptídicos do glúten, pesquisadores (46, 103, 104), caracterizaram oque constituem a fração do glúten solúvel em peptídio de ligação principal do DQ2.álcool, são denominados de prolaminas. Estas, Fatores Imunológicosem geral, representam 50% da quantidade A associação da DC com outras doençastotal do glúten e diferem de acordo com o O mecanismo pelo qual o glúten exerce de base imunológica apoia a teoria etiopato-tipo de cereal: gliadina no trigo, secalina no sua ação tóxica ainda permanece obscuro. A gênica de uma resposta imunológica alterada,centeio, hordeína na cevada e avenina na aveia. presença de células T produtoras de citocina tanto da imunidade celular, quanto da humoral.Atualmente está comprovada a toxicidade da na lesão celíaca ativa e a estreita associaçãogliadina, assim como da secalina na DC. com o antígeno de histocompatibilidade -Quanto à hordeína e avenina ainda existem HLA, sugerem que o sistema imunológicocontrovérsias(4). Fatores Ambientais celular tem papel importante no desenvol- vimento da doença(91, 98). Além dos fatores genéticos e imunoló- A DC é precipitada em indivíduos gicos, foram estudados outros fatoresgeneticamente susceptíveis. Sua ocorrência em Especula-se sobre a possibilidade de que ambientais além do glúten para explicar amais de um membro da família foi descrita há os linfócitos T, portadores de receptores patogênese da DC. KAGNOFF et al. (47)246 Arq Gastroenterol V. 36 - no. 4 - out/dez. 1999
  • 4. Sdepanian VL, Morais MB de, Fagundes-Neto U. Doença celíaca: a evolução dos conhecimentos desde sua centenária descrição original até os dias atuaisdescreveram alto grau de equivalência entre em 93% dos casos. ROSALES et al.(85) acom- quando comparados com uma populaçãouma seqüência de aminoácidos alfa-gliadina panharam 72 crianças com DC e relataram controle, sugerindo que estes pacientes já(fragmento 12-amino ácido alfa-gliadina) e o que as principais queixas no momento do apresentavam uma enteropatia glúten-induzidaadenovírus sorotipo 12 (fragmento E1b diagnóstico foram diarréia crônica (84,4%), subclínica, no momento do desenvolvimentoproteína tipo 12 do adenovírus), determi- distensão abdominal (81,1%) e perda de peso da dentição permanente(2). A hipoplasia donando reação de anticorpos cruzada à proteína (70,2%). Um inquérito nacional brasileiro esmalte dentário na DC também foi analisadado vírus e à gliadina. Alguns anos mais tarde, sobre DC, realizado em 1989(10), que registrou quanto a sua correlação com o antígeno deencontraram anticorpos contra o adenovírus 886 casos em 24 instituições, constatou que histocompatibilidade em 82 crianças italianas.tipo 12, no soro de portadores de doença a forma clássica (78% dos casos) foi mais As alterações foram significantementecelíaca não tratada, com freqüência significan- freqüente que a forma não-clássica (22% dos menores no grupo controle, sendo que atemente maior do que nos controles(48). Por casos). presença de HLA-DR3 aumentououtro lado, dados contraditórios revelam que significantemente o risco de lesão, enquantoo adenovírus 12 não seria elemento importante Poucos pacientes apresentam-se grave- que HLA-DR5/DR7 parecia proteger dosno desencadeamento da doença(44). mente enfermos com diarréia levando à defeitos do esmalte. A análise de regressão desidratação e choque (crise celíaca). logística mostrou que apenas os antígenos DR discriminavam pacientes com DC daqueles QUADRO CLÍNICO As formas não-clássicas caracterizam-se sem defeito de esmalte dentário (62) . por quadro mono ou paucisintomático, no BALLINGER et al. (9) , comparando 45 Após a descrição clássica de Samuel Gee qual as manifestações digestivas estão pacientes adultos com DC com 18 controles,em 1888(8, 74), novas formas de apresentação ausentes ou, quando presentes, ocupam um concluiram que a hipoplasia do esmalteda doença ainda estão sendo descritas. Em segundo plano. Esta forma apresenta-se mais dentário é pouco freqüente em pacientes1991, Richard Logan comparou a distribuição tardiamente na infância. Os pacientes deste adultos com DC (9,5%), sendo de baixadas várias formas da DC a um “iceberg” devido grupo podem apresentar manifestações sensibilidade para teste de rastreamento. Noa existência de casos de apresentação isoladas, como por exemplo: baixa estatura, entanto, o defeito foi significantemente maissintomática, que corresponderiam à porção anemia por deficiência de ferro refratária à freqüente naqueles indivíduos que apresen-visível do mesmo, e os de apresentação ferroterapia oral, artralgia ou artrite, consti- taram sintomas gastrointestinais antes dosassintomática, que corresponderiam à porção pação intestinal, hipoplasia do esmalte dois primeiros anos de vida. Estes achadossubmersa do “iceberg”(19). dentário, osteoporose e esterilidade. reforçam a teoria de que a DC pode se desenvolver em diferentes épocas da vida, Assim, a DC pode ter as seguintes formas Aproximadamente 10% dos indivíduos sugerindo que os indivíduos que manifestamclínicas de apresentação: clássica, não- com baixa estatura isoladamente submetidas a doença na vida adulta não devem ter tidoclássica, latente e assintomática(81). a biopsia de intestino delgado, apresentaram enteropatia glúten-sensível na infância, posto atrofia vilositária total(15). que o desenvolvimento do esmalte dentário A mais freqüente é a forma clássica que mostrou-se normal.se inicia nos primeiros anos de vida, manifes- A hipoplasia do esmalte dentário, emboratando-se com quadro de diarréia crônica, pouco assinalada na literatura, é um sinal Descreveu-se a tríade epilepsia, calcifi-vômitos, irritabilidade, falta de apetite, déficit freqüente em crianças e adolescentes celíacos cação intracraniana occipital bilateral e DC(38).de crescimento, distensão abdominal, dimi- não tratados. É definida como um defeito do Também, propôs-se a associação de hepatitenuição do tecido celular subcutâneo e atrofia esmalte da dentição permanente, distribuído crônica “criptogenética” e DC (102).da musculatura glútea. Após semanas ou simétrica e cronologicamente em todas asmeses da introdução de glúten na dieta, as quatro secções da dentição. Estudos demos- A DC assintomática, comprovada funda-fezes tornam-se fétidas, gordurosas e volu- traram que a hipoplasia do esmalte dentário mentalmente entre familiares de primeiro graumosas, e o abdome distendido. Esta forma de estava presente em 96% das crianças e 83% a de pacientes celíacos, vem sendo reconhecidaapresentação foi a mais freqüente nos dois 100% dos adultos com DC, comparados com com maior freqüência nas últimas duasestudos realizados na cidade de São Paulo na 4% da população controle (1, 3, 58). Estas décadas após o desenvolvimento de marca-década de 80. KODA e BARBIERI (50) alterações também estiveram presentes de dores séricos específicos, especialmente, osestudaram 27 crianças com DC e observaram forma estatisticamente significante em anticorpos antigliadina, antiendomísio e anti-distensão em 100%, diarréia e déficit ponderal pacientes adultos com dermatite herpetiforme, reticulina(16, 17).V. 36 - no. 4 - out/dez. 1999 Arq Gastroenterol 247
  • 5. Sdepanian VL, Morais MB de, Fagundes-Neto U. Doença celíaca: a evolução dos conhecimentos desde sua centenária descrição original até os dias atuais Portanto, pacientes com DC ativa, quer a sorologia apresentava títulos altos, porém e o tratamento com dieta sem glúten (cuidado-seja com manifestações da forma clássica, quer com biopsia normal, sendo em dois casos samente monitorado) orientado para pa-seja não-clássica, assim como os portadores positivos para anticorpo antiendomísio(101). cientes com mínimas formas de enteropatia.da forma assintomática, caracterizam-se por Um novo termo deveria ser proposto paraapresentar mucosa jejunal com alterações Apesar da maioria dos pacientes com DC descrever indivíduos que devem ter diagnós-características, com atrofia subtotal das apresentarem recurrência das anormalidades tico de DC latente ou considerados como DCvilosidades intestinais, que revertem à histopatológicas no período de dois anos após de baixo grau de comprometimento - comonormalidade com a introdução de dieta isenta a reintrodução do glúten, o diagnóstico da aqueles com aumento da contagem de linfó-de glúten. mesma não deve ser descartado se, dentro citos intraepiteliais, anticorpos intestinais deste período de tempo, o indivíduo continuar positivos para o padrão celíaco, linfócitos Nos últimos anos novas terminologias apresentando mucosa intestinal normal. intraepiteliais com alta expressão gama-delta,foram introduzidas como as definições de DC POLANCO e LARRAURI(77) descreveram parentes de celíacos e pacientes com defi-latente e DC potencial, para melhor com- cinco casos em que a mucosa intestinal perma- ciência de IgA.preensão da enteropatia glúten-sensível(35). necia normal após quatro anos da reintroduçãoAmbas condições são caracterizadas por do glúten na dieta, observando-se alteração O termo DC potencial(35) foi propostoausência de anormalidades morfológicas da histopatológica após cinco, seis, sete e nove para aqueles indivíduos que não apresentammucosa, enquanto o indivíduo faz uso de dieta anos do início do desencadeamento com glúten. e que jamais apresentaram biopsia jejunalcom glúten. característica de DC, e que já têm anorma- Demonstrou-se uma seqüência de lesões lidades imunológicas similares àqueles encon- Apresentam DC latente, aqueles pacientes da mucosa induzidas pelo glúten: fase inicial trados nos pacientes celíacos. Os prováveiscom biopsia jejunal normal consumindo mostrando um padrão infiltrativo, poste- marcadores da DC potencial(101) são: presençaglúten, sendo que, em outro período de tempo, riormente lesão hiperplásica e, finalmente, um de anticorpo antiendomísio; grande quan-que pode ser anterior(61, 90) ou posterior(60), quadro destrutivo de mucosa totalmente tidade de linfócitos intraepiteliais nas vilosi-apresentam atrofia subtotal das vilosidades atrofiada (64) . Na fase inicial, a mucosa dades; aumento da densidade de linfócitosintestinais, que reverte à normalidade com a caracteriza-se por apresentar vilosidade intraepiteliais expressando receptor gamautilização dieta sem glúten(35, 101). normal, sendo o epitélio preenchido por delta da célula T; sinais de atividade da numerosos linfócitos pequenos e não mitó- imunidade celular da mucosa como a expressão A Sociedade de Gastroenterologia Pediá- ticos. Esta alteração pode ocorrer em pacientes de CD25 e B7 pelas células mononuclearestrica da Itália revisou 10 anos prévios de 25 que foram desencadeados com baixas doses da lâmina própria; expressão aumentada decentros e agrupou os indivíduos em dois de gliadina, em parentes de primeiro grau de moléculas MHC classe II no epitélio e adesãogrupos: 19 pacientes no primeiro grupo, que pacientes celíacos e, em muitos casos, de de moléculas na lâmina própria. Todos estesapresentavam mucosa intestinal normal com dermatite herpetiforme. A fase seguinte fatores estarão alterados no desencadeamentodieta normal e que posteriormente apresen- caracteriza-se essencialmente por hiperplasia realizado in vitro, padrão anticorpo intestinaltaram alteração grave da arquitetura da críptica. A fase final apresenta a clássica lesão “coeliac-like” e desencadeamento retal comvilosidade intestinal, e cinco pacientes no de atrofia vilositária, hiperplasia críptica e glúten positivo.segundo grupo, que haviam preenchido os grandes linfócitos intraepiteliais em mitose.critério da ESPGAN de 1970, mas que O significado do número aumentado deapresentavam biopsia jejunal normal após o WEINSTEIN(110) sugeriu a existência de linfócitos intraepiteliais gama-delta positi-mínimo de dois anos de dieta com glúten. Do um estado pré-celíaco e descreveu dois vos como marcador de DC potencial nãoponto de vista clínico, os pacientes do pacientes com dermatite herpetiforme e está claro. Até 41% dos parentes deprimeiro grupo apresentavam sintomas biopsia jejunal normal em que a típica lesão primeiro grau de pacientes celíacos têmsugestivos de DC, exceto três assintomáticos, celíaca se desenvolveu algumas semanas após níveis altos de gama-delta relacionados comtodos com diabetes mellitus insulino- 20 g de glúten que foi adicionada a sua dieta HLA. Até o presente momento, não estádependente. Este fato sugere que os indiví- que já continha glúten. estabelecido se a presença de gama-deltaduos pertencentes a grupos de risco devem positivo representa apenas um marcadorrealizar mais de uma vez análise sorológica e Segundo FERGUSON et al.(35) a descrição genético ou se é um sinal de enteropatiabiopsia jejunal. Em quatro de nove pacientes anatomopatológica da DC deveria ser revista glúten induzida(101).248 Arq Gastroenterol V. 36 - no. 4 - out/dez. 1999
  • 6. Sdepanian VL, Morais MB de, Fagundes-Neto U. Doença celíaca: a evolução dos conhecimentos desde sua centenária descrição original até os dias atuaisDoenças Associadas lidade ao glúten, associada a uma disfunção D-xilose, por exemplo, além de apresentar imunológica e com base genética comum ligada limitações dependentes do tempo de esva- A dermatite herpetiforme pode ser a determinadas moléculas HLA. ziamento gástrico e da função renal, pode serconsiderada uma variante da DC. Apresenta- anormal em outras doenças como intolerânciase comumente como erupção pruriginosa, Várias doenças auto-imunes estão à proteína do leite de vaca, enteropatiapapulovesicular em crianças e adolescentes, associadas com a DC, tais como: doenças ambiental e diarréia protraída(68).sendo que a diferenciação com outras doenças tiroideanas(71), doença de Addison(83), trombo-bolhosas da infância pode ser difícil (67). citopenia auto-imune (94) , sarcoidose (29) ,McGOVERN e BENNION(67) descreveram nefropatia por IgA(41) e deficiência seletiva de Estudos de rastreamento sorológicouma apresentação não usual em um adoles- IgA (88). Aproximadamente 2% a 4% doscente com púrpura macular e papular, palmar, pacientes com diabetes mellitus insulino- Nestes últimos anos, com o objetivo depruriginosa como manifestação da dermatite dependente apresentam DC(89). selecionar os pacientes que deverão seherpetiforme. Posteriormente, este paciente submeter a biopsia de intestino delgado, foramdesenvolveu as lesões extensoras vesicobo- desenvolvidos testes sorológicos que repre-lhosas típicas e sintomas da enteropatia DIAGNÓSTICO sentam os marcadores imunológicos deglúten-sensível. Todas as lesões regrediram atividade da doença, sendo importantecom dapsona e dieta isenta de glúten. Anamnese detalhada associada a exame destacar que nenhum destes testes é patogno- físico cuidadoso permitem estabelecer o mônico para o diagnóstico(70, 106). Embora o termo dermatite herpetiforme diagnóstico de suspeita naqueles casos quetenha sido utilizado pela primeira vez em 1884 cursam com sintomatologia clássica. No Há grande número de artigos publicadospor Duhring, foi MARKS et al., em 1966(63), entanto, o conhecimento atual de diferentes com respeito a sensibilidade e especificidadeque descobriram que a maioria dos pacientes formas de apresentação da DC demonstram dos anticorpos antigliadina. Duas classes decom dermatite herpetiforme apresentavam que o diagnóstico clínico é uma utopia(80, 81). anticorpos, imunoglobulinas G e A, têm sidolesões intestinais similares à DC. analisadas, sendo em geral, os marcadores IgG Sua investigação diagnóstica pode ser mais sensíveis, enquanto que os IgA mais Estudando a existência de enteropatia em dividida nos seguintes estudos: função específicos(106). Cerca de 2% de pacientes29 pacientes com dermatite herpetiforme que digestivo/absortiva, sorológico e histopa- celíacos têm deficiência isolada de IgA,recebiam dieta com glúten, CUARTERO et tológico do intestino delgado. portanto a determinação de rotina deal.(26) observaram que em 71% dos casos, anticorpo antigliadina da classe IgG reduz aexistia lesão intestinal grave, indistingüível da possibilidade de não se detectar estesDC, com pouca expressão clínica, sendo que Estudos da função digestivo/absortiva pacientes durante o rastreamento sorológico.somente três crianças apresentavam peso e Assim, para o rastreamento devem serestatura abaixo ou no percentil 3. Aproxima- Os testes de absorção intestinal, como a determinadas ambas classes IgG e IgA. Dedamente 18% apresentavam atrofia moderada prova de absorção da D-xilose, dosagem de acordo com a literatura mais recente ae 10% apresentavam mucosa normal ou com gordura nas fezes e estudos hematológicos sensibilidade de anticorpos antigliadina damínima alteração. Com o emprego de dieta como determinação de folatos nos glóbulos classe IgG varia entre 62% a 96% (106).isenta de glúten, todas as lesões intestinais vermelhos, têm valor somente nas crianças Anticorpos antigliadina da classe IgG tambémregrediram e as dermatológicas desapareceram que apresentam quadro clínico florido de foram encontrados em crianças normais; comem 17 pacientes ou regrediram em 8, síndrome de má absorção. Recentemente, dois doença auto-imune, como artrite reumatóide,persistindo brotes em outros 3 que transgre- fatores reduziram a importância dos estudos síndrome de Sjögrens, sarcoidose, eczemadiam a dieta. Quanto ao antígeno de histocom- da função intestinal como testes de rastrea- atópico, pênfigo(99); intolerância à proteína dopatibilidade (HLA) de classe II houve mento para a DC: primeiro, os testes soro- leite de vaca; diarréia aguda e crônica eassociação total com DQw2 e de 85% com lógicos, segundo, o reconhecimento de que parasitose(12); e em pacientes com hepato-DR3, idêntico ao grupo controle com DC. pacientes com DC podem ser assintomáticos, patias, como cirrose biliar primária, hepatiteEstes achados conduzem à consideração de podendo não apresentar síndrome de má não-A, não-B (37) . A especificidade deque dermatite herpetiforme e DC são distintas absorção(70). Não há alterações específicas da anticorpos antigliadina da classe IgG variaexpressões clínicas de uma mesma sensibi- função digestivo/absortiva na DC. O teste da entre 63% a 97%(106). Com relação ao AGAV. 36 - no. 4 - out/dez. 1999 Arq Gastroenterol 249
  • 7. Sdepanian VL, Morais MB de, Fagundes-Neto U. Doença celíaca: a evolução dos conhecimentos desde sua centenária descrição original até os dias atuaisda classe IgA a especificidade apresenta antijejunal que refletem a lesão da mucosa na melhor valor diagnóstico desses testes. Numvalores mais altos de 83% a 100% enquanto a DC(106). estudo em que AGA-IgG, AGA-IgA e EmA-sensibilidade de 46% a 92%(106). IgA foram positivos, o valor preditivo Anticorpo anti-reticulina da classe IgG positivo foi de 99,3% e quando todos os três MEDEIROS et al. (68) estudaram 236 apresenta baixa sensibilidade e especificidade. foram negativos, o valor preditivo negativocrianças com síndrome de má absorção, Anticorpo anti-reticulina da classe IgA é mais foi 99,6%(14).concluindo que os anticorpos antigliadina útil com sensibilidade de 43 a 90% eforam úteis no diagnóstico diferencial entre especificidade de 99 a 100%(70). Estudos recentes têm utilizado osDC e outras enteropatias, sendo o da classe marcadores sorológicos para rastreamentoIgG mais sensível e o da classe IgA mais A sensibilidade e especificidade do populacional. CATASSI et al. publicaram, emespecífico no diagnóstico. No seguimento dos anticorpo antiendomísio IgA, como também 1994(21), estudo realizado numa província nopacientes com DC os títulos dos anticorpos do anticorpo antijejunal IgA, geralmente é centro da Itália, comparando a DC a umforam significantemente mais altos na vigência maior se comparada com anticorpo anti- “iceberg”, analisando 3351 estudantes de 11do emprego do glúten na dieta do que na fase reticulina IgA e anticorpo antigliadina IgA e a 15 anos de idade. No primeiro nível dede restrição, demonstrando ser um bom IgG. No entanto, a sensibilidade é dependente investigação realizou AGA-IgG e AGA-IgAindicador da presença de lesão intestinal da idade; assim, crianças menores de 2 anos por punção digital. Os 71 estudantes (2%) apresentam anticorpo antiendomísio e que apresentaram pelo menos um dessesnesses pacientes. anticorpo antijejunal com sensibilidade exames positivos, foram convocados para um segundo nível de investigação em que no ROMALDINI e BARBIERI(84) também inferior ao anticorpo antigliadina(49). sangue venoso foram dosados AGA-IgG,demonstraram utilidade dos anticorpos séricos AGA-IgA, EmA-IgA e IgA sérica. Dezoitoantigliadina IgA para o diagnóstico diferencial A sensibilidade do anticorpo antien- indivíduos foram convocados para um terceiroentre DC e hipersensibilidade alimentar, assim domísio IgA variou entre 83% a 100%, nível de investigação que correspondia àcomo no acompanhamento dos pacientes com enquanto a especificidade de 98 a 100%(106). realização de biopsia de intestino delgado, 11DC em relação à adesão à dieta sem glúten. Anticorpo antiendomísio foi positivo no soro destes apresentaram alteração compatível de algumas crianças normais e com intolerância com DC. A prevalência de DC subclínica no Além de anticorpos para antígenos à proteína do leite de vaca(23). Com o advento grupo em que foi realizado o rastreamentoexógenos como a gliadina, foram detectados do conceito de DC latente é difícil comentar sorológico foi de 1 para cada 305 indivíduosauto-anticorpos no soro de pacientes celíacos se alguns destes pacientes apresentam doença estudados. Em 1996, CATASSI et al.(18) deramque reagem com elementos das camadas subclínica que irá se manifestar poste- continuidade ao estudo piloto publicado emmusculares do intestino, reticulina (ARA) e riormente. 1994, realizando estudo multicêntrico na Itáliaendomísio (EmA). Além destes, auto- para caracterizar a prevalência da DC naqueleanticorpos para jejuno humano normal (JAB) Com relação aos auto-anticorpos para país. Foram analisados AGA-IgG e AGA-foram demonstrados. Todos estes três auto- jejuno há poucos estudos no momento, IgA, em amostras de sangue capilar ou venoso,anticorpos, anticorpo anti-reticulina (ARA), encontrando-se sensibilidade de 93 a 96%(49, de 17.201 estudantes de 6 a 15 anos de idade.anticorpo antiendomísio (EmA) e anticorpo 105) e especificidade de 100%(49). Mil duzentos e oitenta e nove (7,5%)antijejunal (JAB), são analisados por apresentaram AGA IgG e/ou IgA positivos eimunofluorescência indireta. Para isto, são Se levarmos em conta apenas um teste foram convocados para um segundo plano deutilizados estômago, rim e fígado de camun- sorológico, o anticorpo antiendomísio deve investigação, que consistia na dosagem dedongo para determinação de anticorpo anti- ser considerado o mais preciso, porém AGA-IgG e IgA, EmA-IgA, e dosagem séricareticulina; esôfago de macaco, e mais apresenta duas limitações: primeira, cerca de de imunoglobulina A. Cento e onze indivíduosrecentemente, cordão umbilical humano para 2% dos pacientes com DC têm deficiência de com AGA-IgA positivo e/ou EmA positivodeterminação de anticorpo antiendomísio; e IgA, assim, anticorpo antiendomísio sendo ou AGA-IgG positivo com deficiência séricajejuno de feto humano para avaliação do da classe IgA, não será positivo nesse grupo de IgA foram convocados para um terceiroanticorpo antijejunal. Apesar do auto- de pacientes; segunda, é a relativa baixa plano de análise caracterizada pela biopsia deanticorpo IgG ser detectável, são o auto- sensibilidade nas crianças menores de 2 anos intestino delgado. Dos 111 indivíduos, 98anticorpo da classe IgA do anticorpo anti- de idade(70). Considerando estes fatores, a realizaram a biopsia de intestino delgado e 82reticulina, anticorpo antiendomísio e anticorpo combinação destes marcadores proporcionará destes foram considerados afetados pela DC.250 Arq Gastroenterol V. 36 - no. 4 - out/dez. 1999
  • 8. Sdepanian VL, Morais MB de, Fagundes-Neto U. Doença celíaca: a evolução dos conhecimentos desde sua centenária descrição original até os dias atuaisSua prevalência no grupo analisado, incluindo selhando que as biopsias de intestino delgado DC de lesões que ocorrem em alguns pacien-os casos já diagnosticados, foi de 1 para cada obtidas para o diagnóstico de DC sejam tes com enteropatia ambiental(32), sobrecres-184 indivíduos estudados. A razão de casos realizadas mediante cápsula(107). cimento bacteriano intestinal(33), enterite eosi-já diagnosticados em relação aos casos não nofílica, gastroenterite viral, linfoma primáriodiagnosticados de DC antes da realização do Há uma tendência progressiva de substi- de intestino delgado ou hipersecreção gástricarastreamento populacional, foi de 1 para 7, tuição da biopsia intestinal com cápsula pela grave causada por gastrinoma(98).confirmando que a maioria dos indivíduos com biopsia endoscópica com pinça. Esta tendên-DC não são diagnosticados, a não ser que se cia se iniciou na Gastroenterologia de adultos Em 1969, a ESPGAN recomendava trêsrealize uma pesquisa ativa. e está se estendendo na Gastroenterologia biopsias intestinais para o diagnóstico de DC: pediátrica. Comparando a informação obtida a primeira no momento do diagnóstico, a de cada uma dessas biopsias, o fragmento segunda durante a dieta isenta de glúten paraEstudos histopatológicos do intestino obtido com cápsula permite informações mais avaliar a normalização da biopsia intestinal, edelgado confiáveis porque a biopsia endoscópica é a terceira após a reintrodução do glúten na habitualmente mais proximal do que a com dieta para verificar se ocorria reaparecimento Para o diagnóstico da DC é imprescindível cápsula e as dimensões do fragmento de da atrofia vilositária(69).a realização da biopsia de intestino delgado, mucosa obtido com cápsula são quase sempresendo a amostra obtida, preferentemente, da maiores que os obtidos por pinça endos- Após 20 anos, um grupo de trabalho dajunção duodeno-jejunal(107). cópica(87). ESPGAN(107) reconsiderou os critérios, sendo fundamental para o diagnóstico da DC: 1) As amostras de intestino delgado podem presença de atrofia vilositária com hipertrofia Classicamente, o estudo histológico daser obtidas mediante cápsulas perorais, críptica e superfície anormal do epitélio, biopsia de intestino delgado obtida dedurante a duodenoscopia ou mediante a quando há ingestão de quantidades normais de pacientes com DC que estão em dieta comutilização de uma cápsula de biopsia de intes- glúten; 2) recuperação clínica total após a glúten, evidencia mucosa cujas vilosidadestino delgado endoscopicamente dirigida(81). retirada do glúten da dieta. A presença de intestinais desapareceram na sua totalidade,Apesar de a endoscopia gastrointestinal anticorpos antigliadina, anti-reticulina e atrofia total, ou que estão reduzidas aapresentar a vantagem de analisar visualmente antiendomísio da classe IgA no momento do pequenos esboços que não se destacam daa mucosa, havendo também oportunidade de diagnóstico, e seu desaparecimento com a dieta superfície da mucosa. Devido a altura daexaminar o esôfago e o estômago, além de sem glúten, confere maior peso ao diagnóstico. vilosidade não ser superior a 50 micras, apossibilitar a realização de múltiplas biopsias A biopsia de controle para verificar as relação vilosidade/cripta é menor do que 1.do intestino delgado com mínimo risco de conseqüências na arquitetura da mucosa No entanto, a espessura total da mucosa estácomplicações, as amostras obtidas resultam intestinal da dieta sem glúten é mandatória ligeiramente diminuída, apresentando-se compequenas, apresentam artefatos por esmaga- somente em pacientes com resposta clínica hiperplasia críptica com aumento da atividade duvidosa e naqueles com formas assintomáticasmento e estão limitadas ao duodeno proximal. mitótica. O epitélio de superfície tem aspecto de apresentação, como parentes de primeiroEm geral, as vilosidades duodenais são maislargas e curtas do que as do jejuno, tendendo cubóide, de baixa altura, com citoplasma grau de pacientes celíacos e pacientesa ramificar-se e, ocasionalmente, a se fundir basofílico e com núcleos hipercromáticos que diagnosticados em programas de rastreamento.nos extremos. Os critérios mínimos que se mostram pseudoestratificação e borramento A prova de desencadeamento com glúten nãopodem aceitar como adequados para a ou perda de seu rebordo na porção apical. A é considerada imprescindível, porém deve serinterpretação de uma biopsia de intestino celularidade da lâmina própria está eviden- considerada em certas circunstâncias, comodelgado são a presença de muscularis mucosa temente aumentada, às custas de uma quando há alguma dúvida com relação aoe a ausência de artefatos tangenciais devido a população celular polimorfa, composta por diagnóstico inicial, por exemplo, quando nãouma orientação inadequada. A maioria das linfócitos, macrófagos e alguns eosinófilos, foi realizada a biopsia inicial ou quando estabiopsias duodenais que se realizam com destacando-se a quantidade de células amostra de biopsia foi inadequada ou não típicafórceps endoscópico, não chega a alcançar a plasmáticas(80, 81). de DC. Também é necessário o desen-muscularis mucosa, além do que não está cadeamento com glúten para excluir outrasorientada antes de ser introduzida no fixador Apesar de característica, a aparência doenças que podem ser responsáveis pelacorrespondente(81). Estas são algumas das histológica da mucosa não é específica. Pode atrofia vilositária, como intolerância à proteínarazões porque a ESPGAN continua acon- ser impossível distinguir a lesão mucosa da do leite de vaca, síndrome pós-enterite eV. 36 - no. 4 - out/dez. 1999 Arq Gastroenterol 251
  • 9. Sdepanian VL, Morais MB de, Fagundes-Neto U. Doença celíaca: a evolução dos conhecimentos desde sua centenária descrição original até os dias atuaisgiardíase. Como a maioria dessas doenças dieta desnecessariamente por toda a vida ou, período de racionamento. No final da Segundaocorre nos dois primeiros anos de vida, o desen- o que é mais perigoso, descartar a existência Guerra Mundial, quando os aviões suecoscadeamento com glúten é recomendado em de DC latente em indivíduos geneticamente trouxeram pão para a Holanda, as criançastodos os pacientes diagnosticados com idade predispostos, cuja primeira biopsia de intes- com DC voltaram a apresentar sintomas, oinferior a 2 anos. Quanto à idade, aconselha-se tino durante ingestão de glúten tenha sido que o convenceu do papel do trigo na gêneserealizar o desencadeamento com glúten após normal. Desta forma, considera que as três da mesma. Em 1950 escreveu seu trabalho depelo menos dois anos de dieta sem glúten, de biopsias intestinais são necessárias para o tese, um estudo meticuloso que se iniciou empreferência não antes dos 6 anos de idade, diagnóstico de certeza de DC, enquanto não 1936 e que durou vários anos, onde relatou odevido às alterações do esmalte dentário de dispomos de marcadores tão confiáveis como caso de uma paciente que, quando hospita-caráter permanente, sendo também desacon- a biopsia. lizada, recebendo dieta estritamente isenta deselhável sua realização durante o estirão glúten, apresentou desaparecimento dospuberal. O desencadeamento não será necessário sintomas, com ganho de peso e estatura. quando pela história clínica, primeira e segunda Entretanto, após alta hospitalar, como não Segundo POLANCO(80, 81), a razão prin- biopsias (antes e depois de dieta sem glúten), conseguia manter a dieta sem glúten, obser-cipal para a realização da segunda biopsia de risco genético comprovado (HLA de classe II, vou-se declínio na curva de crescimento.intestino, após um período de dieta sem DR3 e DQ2) e antecedentes de um familiar de Durante quatro admissões hospitalares foiglúten, é a de assegurar a normalização primeiro grau com diagnóstico de certeza de verificado restabelecimento da velocidade dehistológica da mucosa intestinal. DC, não existirem dúvidas diagnósticas(80). crescimento. Desta forma Dicke concluiu que, se certos tipos de cereais como o trigo e o Uma vez decidida a realização do desen- A provocação com glúten está contra- centeio, fossem substituídos na dieta diária, acadeamento com glúten, este deve ser feito sob indicada naqueles indivíduos com doença auto- paciente apresentava evolução satisfatória esupervisão médica, precedido por avaliação imune concomitante ou com processos os episódios de diarréia desapareciam; porém,histológica da mucosa, utilizando uma dose crônicos graves(80). após um período de latência variável, posteriorpadrão de, no mínimo, 10 g de glúten por dia, à reintrodução do glúten, havia reaparecimentosem interromper a dieta habitual(100). A biopsia dos episódios de diarréia e deterioração dodeve ser obtida quando houver quadro clínico TRATAMENTO estado geral do paciente.evidente ou de qualquer modo após três a seismeses do início do desencadeamento. Testes Os princípios do tratamento da DC não O tratamento da DC é basicamentelaboratoriais como, anticorpos antigliadina, mudaram substancialmente desde os estudos dietético, devendo-se excluir o glúten da dietareticulina e endomísio da classe IgA e testes de pioneiros de Dicke e colaboradores, que se durante toda a vida, tanto nos indivíduospermeabilidade de mucosa podem auxiliar para iniciaram na década de 30 e que permanecem sintomáticos, quanto assintomáticos(79).reduzir o tempo de duração do desen- até o presente momento(11).cadeamento (100). Se não houver alteração Quanto à aveia, em 1995, um estudo(45)característica da arquitetura da mucosa, o Dicke pode ser considerado o pioneiro (11) concluiu que à maioria dos pacientes com DC,paciente deverá continuar com dieta com glúten da dieta sem glúten no tratamento da DC. Em em remissão ou diagnosticada recentemente,e uma nova biopsia deve ser obtida, na ausência 1934-36 iniciou experimentos com dieta sem poder-se-ía adicionar quantidades moderadasde sintomas ou alteração de testes laboratoriais, trigo, publicando, em 1941, A simple diet for de aveia na dieta sem glúten. Este trabalhoapós dois anos. Se a arquitetura vilositária Gee-Herter’s syndrome. Neste artigo comenta recebeu críticas, principalmente quanto àpermanecer inalterada, este paciente deverá ser que, embora a literatura recomendasse a dieta conclusão prematura, pois o tempo deacompanhado e outras biopsias obtidas se de Haas a base de banana, e a dieta de Fanconi acompanhamento foi de apenas 12 meses(13).houver sintomatologia ou se os testes dos a base de frutas e vegetais, para o tratamento Apesar destas controvérsias, praticamente aanticorpos forem anormais(100). da DC, naquele momento em que acontecia a totalidade dos serviços especializados Segunda Guerra Mundial, estes alimentos não preconiza dieta sem trigo, centeio, cevada e Segundo POLANCO(78, 80, 81), a proposta eram facilmente encontrados. Por este motivo, aveia para o tratamento da DC(75, 82, 108).de modificar os critérios diagnósticos clássi- esse autor utilizou uma dieta simples quecos da DC pode, por um lado, diagnosticar a consistia na exclusão de pão e biscoitos, A dieta destes indivíduos com DC deverádoença em indivíduos não-celíacos mantendo observando vantagens desta dieta naquele atender às necessidades nutricionais, de252 Arq Gastroenterol V. 36 - no. 4 - out/dez. 1999
  • 10. Sdepanian VL, Morais MB de, Fagundes-Neto U. Doença celíaca: a evolução dos conhecimentos desde sua centenária descrição original até os dias atuaisacordo com a idade. São considerados Justamente com o objetivo de minimizar permitida segundo o Codex Alimentarius daalimentos permitidos: arroz, grãos (feijão, as dificuldade para seguir uma dieta isenta de FAO/WHO(24, 25) para consumo por portadoreslentilha, soja, ervilha, grão de bico), gorduras, glúten, é que surgiram as Associações de da DC, apresentam em sua embalagem oóleos e azeites, legumes, hortaliças, frutas, celíacos. Em São Paulo, em 1985, a Disciplina símbolo internacional representado por umovos, carnes (de vaca, frango, porco, peixe) e de Gastroenterologia Pediátrica da Univer- trigo “cortado”, à semelhança do símbolo deleite. O glúten poderá ser substituído pelo milho sidade Federal de São Paulo - Escola Paulista trânsito “proibido estacionar”, caracte-(farinha de milho, amido de milho, fubá), arroz de Medicina (UNIFESP-EPM) criou o Clube rizando-o como alimento isento de glúten.(farinha de arroz), batata (fécula de batata), e dos Celíacos, organizando reuniões commandioca (farinha de mandioca e polvilho). grupos de mães destes pacientes, para intercâmbio de informações, especialmente PROGNÓSTICO Após a retirada do glúten da dieta a para a troca de receitas de alimentos sem glútenresposta clínica é rápida, havendo desapa- e para que uma equipe pudesse esclarecer Existem poucos estudos com relação aorecimento dos sintomas gastrointestinais dúvidas a respeito da doença. prognóstico a muito longo prazo para a DC.dentro de dias ou semanas(79), observando-se Entretanto, há relatos de uma série denotável incremento da velocidade de cresci- complicações não-malignas da mesma, como Em fevereiro de 1994, estimulados pelomento depois de pouco tempo de dieta(100). A por exemplo, esterilidade, osteoporose, sucesso inicial do empreendimento e contandomédia do peso para estatura, em geral, retorna distúrbios neurológicos e psiquiátricos(43). com a consultoria técnico-científico daquelaa valores normais após 15 meses de trata- Disciplina, os pais dos celíacos fundaram amento, sendo que o “catch-up” de peso e HOLMES et al.(42) demonstrou que o ACELBRA (Associação dos Celíacos doestatura é completo nos pacientes diagnos- cumprimento de dieta restrita isenta de glúten, Brasil - Seção São Paulo). Esta associaçãoticados antes dos 9 anos de idade(27). Segundo reduz o risco de linfoma e de outras doenças objetiva, principalmente, a orientação dosFAGUNDES-NETO et al.(31), embora nenhu- malignas. O risco de malignidade foi maior no pacientes quanto à doença e quanto à dietama criança se encontrasse eutrófica no grupo de pacientes que seguiam dieta normal sem glúten, por meio de palestras e envio demomento do diagnóstico, 9 dos 11 pacientes ou com quantidade reduzida de glúten, quando manuais de orientação alimentar, assim como,alcançaram total recuperação de seu estado comparado a pacientes que seguiram dieta divulgar a doença, alertando os médicos e anutricional em relação ao peso, enquanto que restrita isenta de glúten durante cinco anos população em geral.somente seis crianças recuperaram totalmente ou mais. Neste último grupo, o risco dea estatura durante o período de seguimento desenvolver malignidade a qualquer nível do No Brasil, em virtude das dificuldades trato gastrointestinal, não estava aumentado,médio de 3,4 anos. De acordo com os para garantir a prática da dieta isenta de glúten, quando se comparava à população geral.resultados obtidos por KODA e BARBIERI,o tempo para normalização do peso variou foi promulgada, em 1992, a Lei Federal númerode 2 a 16 meses e para normalização da 8.543, que determina a impressão da A taxa de mortalidade de pacientes comestatura, de 3 a 36 meses(51). advertência contém glúten nos rótulos e DC na Escócia foi 1,9 vezes a da população embalagens de alimentos industrializados que geral. O aumento da taxa de mortalidade não apresentem em sua composição derivados do foi devido à má absorção e sim a doenças Embora seguir uma dieta estritamente trigo, centeio, cevada e aveia. Assim, os linfoproliferativas e a outras doençasisenta de glúten a princípio possa parecersimples, na prática evidencia-se uma série de portadores de DC podem identificar os malignas(55).dificuldades na manutenção desta dieta não alimentos que não devem consumir. Nosomente por parte do paciente, como também entanto, as embalagens dos produtos que não Quando comparados à população geral, osde seus familiares, pois consiste em uma o contenham, não necessitam, segundo a pacientes com DC têm risco aumentado demudança radical do hábito alimentar, princi- mesma Lei, virem acompanhadas dos dizeres desenvolver enteropatia associada a linfomapalmente no mundo ocidental. não contém glúten e, obviamente, podem ser de célula T, carcinoma de esôfago e faringe, e consumidos pelos celíacos. adenocarcinoma de intestino delgado(36). A adesão à dieta isenta de glúten é variávele difícil, especialmente durante a adoles- Na Europa e nos Estados Unidos da Estes dados permitem um inquestionávelcência(7, 30, 52, 65). Menor motivação para segui- América, os produtos industrializados que não suporte para aconselhar a todos os pacientesla ocorre em pacientes paucisintomáticos no contêm glúten, ou contêm uma quantidade com DC a adesão à dieta restrita isenta demomento do diagnóstico(30). mínima (<10 mg de prolamina/100 g), glúten por toda a vida.V. 36 - no. 4 - out/dez. 1999 Arq Gastroenterol 253
  • 11. Sdepanian VL, Morais MB de, Fagundes-Neto U. Doença celíaca: a evolução dos conhecimentos desde sua centenária descrição original até os dias atuaisSdepanian VL, Morais MB de, Fagundes-Neto U. Celiac disease: evolution in knowledge since its original centennial description up to the present days. Arq Gastroenterol, São Paulo, 36(4):244-258, 1999.ABSTRACT - In the recent past, some celiac disease features have been discussed in literature specially related to genetic susceptibility, pathogenesis, clinical presentation and diagnostic criteria. Immunological abnormalities characteristic of celiac disease, such as circulating antibodies and increased numbers of intra-epithelial lymphocytes containing a high percentage of gamma-delta T cells have been demonstrated. Other pictures of clinical presentation besides the classical one deserve attention namely short stature, iron-resistant anaemia, enamel hypoplasia, constipation, neurological manifestation and osteoporosis, among others. Asymptomatic presentation has been recognized since development of serological markers such as anti-gliadin, anti-reticulin and anti-endomysium antibodies. Up to now, small intestinal biopsy is the only decisive diagnostic approach. A Federal law has recently imposed food manufactures to place labels informing the presence of gluten in industrialized foods in Brazil. Lately there has been an increase in celiac disease patients registered in the Brazilian Celiac Association.HEADINGS - Celiac disease. Gluten. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 7. Assumpção IR, Barbieri D. Estudo clínico e psicossocial de adolescentes portadores de doença celíaca em remissão. Pediatria (São Paulo), 3:226, 1981.1. Aine L, Mäki M, Collin P, Keyrilainen O. Dental enamel defects in coeliac disease. J Oral Pathol Med, 19:241, 1990. 8. Auricchio S, Troncone R. History of coeliac disease. Eur J Pediatr, 155:427, 1996.2. Aine L, Mäki M, Reunala T. Coeliac-type dental enamel defects in patients 9. Ballinger A, Hughes C, Kumar P, Hutchinson I, Clark M. Dental enamel with dermatitis herpetiformis. Acta Derm Venereol (Stockh), 72:25, 1992. defects in coeliac disease. Lancet, 343:230-1, 1994.3. Aine L. Dental enamel defects and dental maturity in children and 10. Barbieri D, Koda YKL, Rodrigues M, Romaldini C. Inquérito Nacional adolescents with coeliac disease. Proc Finn Dent Soc, 82(3):1, 1986. Brasileiro sobre doença celíaca – 1989. SPGPN Boletim Informativo, 1(2):6, 1993.4. Anand BS, Piris J, Truelove SC. The role of various cereals in coeliac 11. Berge-Henegouwen GP, Mulder CJJ. Pioneer in the gluten free diet: Wille- disease. Q J Med, 47:101, 1978. Karel Dicke 1905-1962, over 50 years of gluten free diet. Gut, 34:1473, 1993.5. Asher H, Krantz I, Kristiansson B. Increasing incidence of coeliac disease 12. Bottaro G, Failla R, Rotolo N. The predictive value of antigliadin in Sweden. Arch Dis Child, 66:608, 1991. antibodies (AGA) in the diagnosis of non-coeliac gastrointestinal disease in children. Minerva Pediatr, 45:93, 1993.6. Asher H, Kristiansson B. Childhood coeliac disease in Sweden. Lancet, 344:340, 1994. 13. Branski D, Shine M. Oats in celiac disease. N Engl J Med, 334:865, 1996.254 Arq Gastroenterol V. 36 - no. 4 - out/dez. 1999
  • 12. Sdepanian VL, Morais MB de, Fagundes-Neto U. Doença celíaca: a evolução dos conhecimentos desde sua centenária descrição original até os dias atuais14. Burgin-Wolff A, Gaze H, Hadziselomovic F. Antigliadin and 29. Douglas JD, Gillon J, Logan RFA. Sarcoidosis and coeliac disease: an antiendomysium antibody determination for coeliac disease. Arch association. Lancet, 2:13-4, 1984. Dis Child, 66:941, 1991. 30. Fabiani E, Catassi C, Villari A, Gismondi P, Pierdomenico R, Rätsch IM,15. Cacciari E, Salardi S, Lazzari R. Short stature and coeliac disease: a Coppa GV, Giorgi PL. Dietary compliance in screening-detected coeliac relationship to consider even in patients with no gastrointestinal disease adolescents. Acta Paediatr, 85(412):65, 1996. tract symptoms. J Pediatr, 103:708, 1983. 31. Fagundes-Neto U, Stump MV, Wehba J. Catch-up growth after the16. Catalabuig M, Torregrossa R, Polo P, Varea V. 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