Úlceras por presión
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Clase impartida a residentes de la especiallidad de fisiatría, etiología y manejo de las úlceras por presión

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    Úlceras por presión Úlceras por presión Presentation Transcript

    • ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LASÚLCERAS POR PRESIÓN Dr. Carlos Alvarado MINSA/HRACH 17 de mayo de 2007
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Introducción.Podemos definir las úlceras por presión (UPP) comotoda pérdida tisular, producida por isquemia, y derivadade una presión ejercida y mantenida sobre unaprominencia ósea.El término más adecuado es el de úlcera por presión, yaque refleja el concepto actual sobre su etiología: unapresión excesiva y mantenida sobre la piel por encimadel límite tolerable de la misma.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Introducción.La patología ulcerosa puede presentarse tanto comoprincipal causa nosológica o como una complicacióndentro del contexto de otra patología de base:Enfermos geriátricos.Pacientes con trastornos del aparato locomotor, conenfermedades invalidantes crónicas o con trastornosagudos que precisan extensas férulas o tracciones.Enfermos comatosos ingresados en unidades decuidados intensivos.Pacientes neurológicos con afectación motora, sensitivao psíquicas.Lesionados medulares.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Introducción.Estos grupos de pacientes de riesgos tienen en comúnque carecen de los mecanismos fisiológicos de defensa,ya que presentan una hipoestesia-anestesia,acompañada o no de trastornos tróficos en la piel, comopiel delgada y una pérdida de grasa subcutánea;además puede existir una falta de tono muscular oespasticidad, o presentar un estasis venoso-linfático.Cuando aparece una UPP en estos enfermos puede seríndice de que existe un agravamiento de su enfermedadprimitiva y sobretodo se acompañará de una malaevolución y una curación más difícil.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Etiología-Patogenia.Factor extrínseco: Una presión ejercida y mantenidasobre una prominencia ósea es la causa principal parala aparición de una UPP.Esta presión sobre los tejidos actúa como un hechofísico puro en la interrupción de la circulación tisular,ocasionando una isquemia localizada que será el origende la aparición de una necrosis tisular.La aplicación sobre cualquier zona del cuerpo de unapresión de 50-60mmHg/cm2 produce una isquemialocalizada.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Etiología-Patogenia.Factor intrínseco: Son las respuestas biológicas en lasdiferentes patologías las que reducen el gradiente depresión necesario para interrumpir la vitalidad de lostejidos.En los estados de shock se produce un estasissanguíneo en las áreas esplácnicas y una isquemia enla piel y en los músculos. La circulación hísticasuperficial se ve muy reducida por la disminución delgasto cardiaco, por la reducción de la presión venosaperiférica y por el descenso de la presión arterial.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Etiología-Patogenia.Arteriosclerosis.Fiebre.Déficit nutricionales como la hipoproteinemia o laanemia.En todas las situaciones en que se establecen pérdidasimportantes en el medio interno, se produce undesbalance nitrogenado, con una disminución de lasproteínas séricas, anemia y déficit vitamínicos, queconducen a una reducción de la masa corporal total,estimulándose el proceso destructivo que puede llevar ala instauración de un círculo vicioso.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Etiología-Patogenia.La lesión de la médula espinal merece una especialatención dentro del capítulo de las UPP, ya que lasalteraciones secundarias a la lesión medular que van apredisponer a la aparición de ulceraciones, semantienen a lo largo del tiempo, de ahí que la mayoríade estos pacientes presenten a lo largo de su vidaalguna UPP, así como un alto riesgo de recidivas.En esto se diferencian de los pacientes encamados porprocesos agudos como por ejemplo los incluidos en lasunidades de cuidados intensivos, en los cuales lascausas coadyuvantes para la aparición de ulceracionesdesaparecerán cuando finalice el encamamiento.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Etiología-Patogenia.Durante la fase de shock medular se produce unadesaparición de los reflejos vasomotores,acompañándose de una reducción de la respuesta a losefectos isquemizantes de la presión, favoreciendo así laaparición de ulceraciones. A este factor se suma elestasis venoso ocasionado por la parálisis, que acentúael efecto de la presión al aumentar su tiempo deactuación sobre una zona concreta.La anestesia de una zona corporal hace que el individuono tenga la posibilidad de conocer la progresivaactuación de la presión con la correspondiente alarmasensitiva.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Etiología-Patogenia.A todos estos factores se suma un conjunto dealteraciones tróficas que incrementan la vulnerabilidadde los tejidos a la presión.La espasticidad con la que cursan algunas de lasenfermedades neurológicas puede determinar unasituación postural que permita que la presión actúe conespecial intensidad sobre las articulaciones deformadas.En muchas ocasiones, es tan sólo la presión el exclusivoprotagonista de la producción del cuadro clínico.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Epidemiología.La incidencia real de las lesiones por presión es muydifícil conocerla con exactitud.Hospitales de enfermos crónicos es > ó = en pacientesde 65 años.Lesionados medulares del HNP, se observa que la edadmás propicia para padecer este tipo de lesiones esantes de los 30 años.De los 30 a los 50 años, como resultado de una vidamás ordenada y consciente, se reducesignificativamente la incidencia para volver a aumentar apartir de los 50 años hasta llegar a una incidencia del60% en los pacientes mayores de 70 años.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Epidemiología.Con respecto a la localización, es importante conocerlas “zonas peligrosas” o los sitios predilectos para laformación de ulceraciones.Ninguna zona del cuerpo es inmune al desarrollo deúlceras, la cintura pélvica es la que arroja el mayorporcentaje de localización, concretamente la zona sacra,isquiática y trocanterea, representando más del 70%.Es difícil establecer la incidencia en cada una de laslocalizaciones, ya que dependerán de la poblaciónestudiada.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Epidemiología.En los pacientes ambulatorios, es frecuente observarúlceras en el maléolo interno del pie o en el talón.En pacientes encamados en unidades de cuidadosintensivos, una de las localizaciones más frecuentes sonla región sacra y los talones.En los lesionados medulares, postrados en sillas deruedas, la región anatómica más susceptible depresentar ulceraciones es la región isquiática, ya quedebe soportar durante más tiempo el efecto de lapresión por el peso del cuerpo.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Evolución clínica.Podemos diferenciar una fase aguda, al comienzo de suformación, en la que la UPP se presenta como unamancha parda o violácea, persistente, sobre unaprominencia ósea.Este enrojecimiento persistente puede pasar porestadios de inflamación y comenzar a presentar el iniciode una necrosis tisular, que habitualmente esinterpretada, de forma equivocada, como un abscesoagudo, que en general suele ser incidido para drenar unpus inexistente, dejando expuesto una grasa necróticade color amarillo-grisáceo, susceptible de una infecciónposterior.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Evolución clínica.Cuando se presenta este “pseudo absceso” debe serinterpretado como la fase inicial de una UPP y, por lotanto, es importante adoptar una actitud conservadora,eliminando la presión y evitando el drenaje del mismo.Si la presión no se alivia, la mancha violácea comenzaráa oscurecerse hasta llegar a formar una placa negra,dura y adherida, que, a medida que vaya evolucionando,comenzará a presentar un halo de enrojecimientoperiférico que indica el inicio de un proceso inflamatorioque permitirá eliminar este tejido necrótico, hastaconseguir que esta placa negra quede suelta y, porúltimo, se desprenda.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Evolución clínica.La pérdida de sustancia resultante suele tener en sufondo una prominencia ósea o un tejido fascial visible.En los límites de la oquedad existen zonasdesvitalizadas que son eliminadas progresivamente deforma espontánea y que dejan como resultante unaprolongación lateral de la pérdida de sustancia, que enla úlcera evolucionada se denomina saco ulceroso.Aparece una zona granulada algo más pequeña que laprimitiva placa de necrosis, una zona cicatricial que larodea (determinada por el crecimiento del epitelio en losmárgenes de piel no afectada), y en una zona de laulceración, una entrada al saco ulceroso que igualmenteestará cubierto por tejido de granulación.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Evolución clínica.Los productos de la invasión bacteriana y de ladestrucción de tejidos conforman una descargapurulenta y maloliente, destructiva para el nuevo epitelio.Esta descarga continua de material proteolizado setraduce clínicamente en un déficit de proteínas, anemia,fluctuación de la temperatura y malestar general.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Clasificación. En el Hospital Nacional de Parapléjicos (Gran Canaria, España) se emplea una clasificación basada en la evolución clínica de la úlcera. Podemos diferenciar 4 fases clínicas de las UPP:1. Fase de Eritema.2. Fase de Escara.3. Fase de Detersión.4. Fase de Contracción.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN1. Fase de Eritema: enrojecimiento persistente sobre una prominencia ósea.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN2. Fase de Escara: necrosis tisular de la parte de tejido comprendida entre la piel y el hueso subyacente. o
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN3. Fase de Detersión: o de limpieza, se presenta como una oquedad profunda, con la aparición de esfacelos necróticos y restos de fibrina en el fondo y con un tejido recubierto de un exudado purulento y maloliente como consecuencia de los productos de invasión bacteriana y la destrucción de tejidos desvitalizados.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN4. Fase de Contracción: Una vez formado el tejido de granulación, comienza la reparación espontánea con la proliferación del epitelio marginal de la úlcera.
    • ESTADIO SIGNOS TRATAMIENTO OBSERVACIONES Preúlcera . Epidermis intacta , Apósitos transparentes Prevención y protección de la zona - adherente y eritema que desaparece al Apósitos hidrocoloides Enrojecida. aliviar la presión Apósitos de poliuretano Epidermis intacta y adherente. Posible Apósitos hidrocoloides existencia de edema y/o Absorben los exuda dos . Ambiente Apósitos hidrogeles eritema que disminuirá si se presiona y húmedo. Apósitos de espuma que tiene más de 15 mm. de diámetro Equimosis cardenal en el tejido o en una ampolla o coloración oscura Apósitos hidrocoloides Permiten rellenar la cavidad debajo de la piel de más de 5mm Pasta o gránulos hidrocoloides absorbiendo mejor el exudado de diámetro . También una ampolla Hidrogeles clara de más de 15 mm. de diámetro. Desbridamiento quirurgico. Úlceras superficiales abiertas, posibles Enzimas : estreptoquinasa y Activan la fibrinolisis lesiones en la dermis e hipodermis , estreptodornasa Eliminan los exudados y las bacteria pero coloraciones oscuras de más de 5 Dextranómero por acción capilar. mm de diámetro Yodocadexómero Apósitos hidrocoloides Úlcera por presión profunda y con Cirugía exposición de víscera , hueso o Dextranómero Curas cada 24 horas tendón Yodocadexómero
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Profilaxis.Educación sanitaria.Una correcta explicación a los pacientes y familiaressobre cómo se forman las UPP y la importancia extremade evitar la presión sobre las zonas de riesgo constituyeel pilar básico para la prevención y el tratamiento de lasúlceras por presión.La elaboración de una serie de protocolos de profilaxisde las UPP dirigidos tanto al personal sanitario como aaquellas personas que, por diversos motivos se venobligadas a permanecer acostadas o en una silla deruedas durante un tiempo prolongado.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Medidas preventivas.Si la causa directa es la presión, la forma de evitar laaparición de las UPP se debe basar en no mantenerapoyo continuo sobre la piel, es decir, EVITAR LAPRESION.Las medidas a tomar para prevenir la aparición de lasUPP serán las siguientes:Limpieza de la piel y aseo diario con jabones neutros, yaplicar cremas hidratantes en aquellas zonas de mayorsequedad cutánea.El colchón debe ser cómodo y las sábanas limpias, conel fin de que la piel no esté en contacto con secrecionescomo sudor, orina, etc.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓNUtilizar cojines especiales que repartanhomogéneamente las presiones y que no seandemasiado duros.Se adoptará la posición de decúbito prono mientraspermanezca en la cama, protegiendo las rodillas y eldedo gordo del pie.En silla de ruedas, enseñarles a “sentarse bien”, conuna posición correcta que evite el apoyo de la regiónsacro coccígea y evitar arrastrarse hasta el asiento.La realización de cambios posturales cada 2-3 horasdebe ser estricta.Protección con almohadas de las zonas peligrosas:talones y sacro en posición decúbito supino; caderascuando estén acostados de lado; e isquion cuando esténsentados.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓNRealizar pulsiones periódicas, elevándose con ayuda delos brazos, o cuando los brazos no estén útiles, tendránque separar el cuerpo del cojín inclinándolo hacia unlado y otro.Vigilar el estado de la piel después de estar un tiempoen la misma posición, constituye una de las medidasmás importantes dentro de la profilaxis. Para ello serealizará una inspección regular de las zonas de apoyocon un espejo, vigilando que no aparezca unenrojecimiento persistente que nos indicaría que hemosllegado al límite de tolerancia de la piel a la presión.Una dieta correcta incluyendo un buen aporte proteico,así como de vitaminas y minerales será un apoyoimportante para favorecer la cicatrización de los tejidosdañados.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN“La prevención sólo es posible en la fase de eritema. Si se retira la presión en esta fase, conseguiremos evitar la aparición de una úlcera”.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Tratamiento Conservador.Medidas locales: Van encaminadas a conseguir unaescrupulosa higiene diaria manteniendo limpia y seca laherida.Durante la fase de escara y de detersión se deben ireliminando todos los esfacelos necróticos que se vanformando, ya sean piel, grasa, músculo o aquellosfragmentos libres de hueso necrótico que se acumulanen el fondo de la herida.Este desbridamiento quirúrgico debe realizarsediariamente mediante pinzas y bisturí estériles,cumpliendo todas las medidas de asepsia necesarias, ysalvo desbridamientos muy amplios, puede realizarse enla propia cama del paciente.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Tratamiento Conservador.Medidas generales: Como primera medida básica cabedestacar la necesidad de evitar la presión, manteniendoreposo y realizando cambios posturales periódicos, conel fin de evitar que se amplíen las áreas de isquemiatisular, y por tanto de necrosis.Se deben realizar cultivos seriados del material drenadopor la úlcera, con la identificación de losmicroorganismos y su sensibilidad a diferentesantibióticos.Estos cultivos permitirán conocer cómo va cambiando laflora contaminante de la herida, valorando así elmomento más propicio para realizar el tratamientoquirúrgico cuando sea necesario.
    • ÚLCERAS POR PRESIÓN Tratamiento Conservador.La administración local de pomadas o cremasantibióticas se ha mostrado ineficaz en la mayoría de losestudios, sobretodo en las úlceras crónicas, ya que elimportante tejido cicatricial formado acompañado devasos trombosados, impide el acceso del agenteterapéutico a la herida.Como medidas coadyuvantes cabe destacar el asegurarun correcto aporte proteico y corregir la anemia cuandosea necesario, con el fin de favorecer el proceso decicatrización.
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