bph dan hidronefrosis
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

bph dan hidronefrosis

on

  • 2,761 views

 

Statistics

Views

Total Views
2,761
Views on SlideShare
2,761
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
49
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

bph dan hidronefrosis bph dan hidronefrosis Document Transcript

  • Laporan Kasus BENIGN PROSTAT HYPERPLASI & HIDRONEFROSIS Pembimbing : Dr. Amukti Wahana Sp.B Disusun oleh : Rangga Pragasta SS 2051210020 LAB. ILMU BEDAH UMUM RSUD KANJURUHAN KEPANJEN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG 2012 1
  • KATA PENGANTAR Puji dan syukur senantiasa kita panjatkan kehadirat Allah SWT atas segalanikmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah Laporan kasusbedah umum dengan judul “ Benign Prostat Hiperplasi dan hidronefrosis” tepat padawaktunya. Laporan ini dibuat untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu Bedah, untukmenambah wawasan mengenai penatalaksanaan penyakit di bidang bedah. Penulismenyadari bahwa penulisan dalam makalah ini masih jauh dari sempurna. Kritik dansaran untuk penyempurnaan semoga telaah ini dapat berguna dan memberikan manfaatbagi kita semua. Amin. Kepanjen, 10 Mei 2012 Penulis 2
  • BAB I PENDAHULUAN1.1 LATAR BELAKANG Pembesaran prostat benigna atau lebih dikenal sebagai BPH sering diketemukanpada pria yang menapak usia lanjut1. Istilah BPH atau benign prostatic hyperplasiasebenarnya merupakan istilah histopatologis, yaitu terdapat hiperplasia sel-sel stromadan sel-sel epitel kelenjar prostat. Hiperplasia prostat benigna ini dapat dialami olehsekitar 70% pria di atas usia 60 tahun. Angka ini akan meningkat hingga 90% pada priaberusia di atas 80 tahun. Meskipun jarang mengancam jiwa, BPH memberikan keluhanyang menjengkelkan dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Keadaan ini akibat daripembesaran kelenjar prostat atau benign prostate enlargement (BPE) yangmenyebabkan terjadinya obstruksi pada leher buli-buli dan uretra atau dikenal sebagaibladder outlet obstruction (BOO). Obstruksi yang khusus disebabkan oleh pembesarankelenjar prostat disebut sebagai benign prostate obstruction (BPO). Obstruksi ini lamakelamaan dapat menimbulkan perubahan struk-tur buli-buli maupun ginjal sehinggamenye-babkan komplikasi pada saluran kemih atas maupun bawah. Keluhan yang disampaikan oleh pasien BPH seringkali berupa LUTS (lowerurinary tract symptoms) yang terdiri atas gejala obstruksi (voiding symptoms) maupuniritasi (storage symptoms) yang meliputi: frekuensi miksi meningkat, urgensi, nokturia,pancaran miksi lemah dan sering terputus-putus (intermitensi), dan merasa tidak puassehabis miksi, dan tahap selanjutnya terjadi retensi urine. Hubungan antara BPH denganLUTS sangat kompleks. Tidak semua pasien BPH mengeluhkan gangguan miksi dansebaliknya tidak semua keluhan miksi disebabkan oleh BPH. Banyak sekali faktor yangdiduga berperan dalam proliferasi/pertumbuhan jinak kelenjar prostat, tetapi padadasarnya BPH tumbuh pada pria yang menginjak usia tua dan masih mempunyai testisyang masih berfungsi normal menghasilkan testosteron. Di samping itu pengaruhhormon lain (estrogen, prolaktin), diet tertentu, mikrotrauma, dan faktor-faktorlingkungan diduga berperan dalam proliferasi selsel kelenjar prostat secara tidaklangsung. Faktor faktor tersebut mampu mempengaruhi sel-sel prostat untukmensintesis protein growth factor, yang selanjutnya protein inilah yang berperan dalammemacu terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat. Fakor-faktor yang mampu 3 View slide
  • meningkatkan sintesis protein growth factor dikenal sebagai faktor ekstrinsik sedangkanprotein growth factor dikenal sebagai factor intrinsik yang menyebabkan hiperplasiakelenjar prostat. Terapi yang akan diberikan pada pasien tergantung pada tingkat keluhan pasien,komplikasi yang terjadi, sarana yang tersedia, dan pilihan pasien. Di berbagai daerah diIndonesia kemampuan melakukan diagnosis dan modalitas terapi pasien BPH tidaksama karena perbedaan fasilitas dan sumber daya manusia di tiap-tiap daerah. Walaupundemikian dokter di daerah terpencilpun diharapkan dapat menangani pasien BPHdengan sebaik-baiknya. Penyusunan guidelines di berbagai negara maju ternyataberguna bagi para dokter maupun spesialis urologi dalam menangani kasus BPH denganbenar.1.2 BATASAN MASALAH Laporan Kasus ini berisi tentang Anamnesa, pemeriksaan fisik, gejala pasien, serta penatalaksanaan BPH atau benign prostatic hyperplasia. Laporan ini juga membahas sedikit mengenai BPH secara umum.1.3 TUJUAN PENULISAN Penulisan Laporan Kasus ini bertujuan untuk: - Melaporkan pasien dengan diagnose BPH. - Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran. - Memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang RSUD Kanjuruhan Kepanjen Malang. 4 View slide
  • BAB II LAPORAN KASUS2.1 IDENTITAS Nama : Tn. AR Umur : 60 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Malang Pekerjaan : Pensiunan guru Pendidikan : tamat SMA Agama : Islam St.Perkawinan: Menikah Suku : Jawa Tgl. Berobat : 4 April 2012 No. Register :2.2 ANAMNESA Keluhan Utama: Susah BAK sejak ± 2 bulan yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak ± 2 bulan yang lalu pasien merasakan susah buang air kecil. Pasien juga merasa susah untuk memulai BAK, dan terkadang harus disertai dengan mengedan untuk buang air kacil, pancaran semakin lama dirasa melemah dan kadang pasien mengalami kencing tiba-tiba berhenti dan lancar kembali. Sebelumnya pasien juga merasakan anyang-anyangen tapi sekarang menghilang, pasien menceritakan bahwa dirinya sering bekali-kali ke kamar kecil dikarenakan hasrat ingin buang air kecil akan tetapi saat di kamar kecil hanya keluar beberapa tetes saja dan merasa kurang puas, selain itu pasien mengaku sering terganggu tidurnya dikarenakan kekamar mandi untuk buang air kecil, keluhan yang lain juga kadang terasa menetes padahal pasien telah buang air kecil 15 menit yang lalu. Keluhan lain adalah pasien merasakan pegal-pegal 5
  • pada daerah pinggang yang hilang timbul. Kemudian pasien memeriksakan diri ke puskesmas dan dipasang kateter. Jika kateter dilepas, pasien tidak bisa BAK. pasien tidak merasakan pusing, mual, muntah, BAB (+) normal, tidak dirasa nyeripada daerah tertentu, kencing darah (-) , Panas (-). Riwayat penyakit dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kejadian serupa seperti sekarang. tidak ada riwayat kencing keluar batu. - Diabetes Melitus : disangkal - Hipertensi : disangkal - Alergi : disangkal - Batuk lama : disangkal Riwayat penyakit keluarga - Riwayat sakit denga gejala serupa : Tidak diketahui - Diabetes Melitus : Tidak diketahui - Hipertensi : Tidak diketahui - Alergi : Tidak diketahui Riwayat Kebiasaan - Makan : 3 x sehari. - Minum air putih : Jarang. - Rokok : (+) - Alkohol : (-) - Obat tanpa resep dokter : (-) - Jamu : (-) - Olahraga : (-)2.3 PEMERIKSAAN FISIK Status Present Tidak tampak sakit, kesadaran compos mentis (GCS E 4V5M6), status gizi kesan cukup. 6
  • Tanda VitalTensi : 120/80 mmHgNadi : 88 x/menit, isi cukupPernafasan : 28x/menit, regular, Kusmaull (-), Cheyne-Stokes (-)Suhu : 36,1o CKepalaBentuk : normocephaliRambut : warna putih beruban, distribusi merataMataSklera Ikterik : -/-Conjuctiva Anemis : -/-TelingaBentuk : normotiaSecret : -/-HidungTidak ada deviasi septumSekret : -/-Mulut dan tenggorokanBibir : tidak kering dan tidak cyanosisTonsil : T1/T1Pharing : tidak hiperemiLeherTrakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGBParuSuara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-JantungAuskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi : abdomen datar, tidak tampak adanya massaPalpasi : teraba masa kistik pada supra simpisisPerkusi : timpani.Auskultasi : bising usus (+) normal 7
  • Status lokalisata Pemeriksaan dalam (digital rectal examina-tion) : sfingter ani mencengkeram kuat, mukosa licin, ampula rectum tidak kolaps, teraba prostat kenyal, kanan dan kiri simetris, tidak berbenjol-benjol, nyeri tekan (-), sulcus medianus teraba datar.2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab darah lengkap : 3 april 2012 Hb : 13, 7 g/dl Hct : 42,0 % Eritrosit : 5,17 juta/cmm Leukosit : 11.760 Hitung jenis : 4 / 0/ 59/ 30 /7 LED : 82 mm/jam Trombosit : 228.000 sel/cmm Masa perdarahan : 1’00’’ menit Masa pembekuan : 8’00’’ menit GDS : 112 mg/dl SGOT : 25 U/L SGPT : 50 U/L Ureum : 78 mg/dl Kreatinin : 1,70 mg/dl Kesimpulan : LED meningkat, azotemia, tidak mengesankan adanya CKD USG prostat tanggal 2 April 2011 Hepar : dbn Lien : dbn Ren Dx : ukuran 10 x 6,1 cm, intensias echocortex meningkat Batas cortex medulla kabur, sistema pelvico calyceal dilatasi grade 2 , tak tampak batu Ren Sin : ukuran 11 x 5,2 cm, intensias echocortex meningkat Batas cortex medulla kabur, sistema pelvico calyceal dilatasi 8
  • grade 1 , tak tampak batu VU : ukuran normal, dinding menebal, batu (-) Prostat : kesan intravesical uk 5 x 3,5 x 5 cm. Echoparencym homogen Kesan : hidronefrosis dextra grade II dan sinistra grade I e/c post renal dengan kesan intravesical prostat hyperplasia2.3 RESUME Pasien Tn.AR ♂ umur 60 tahun datang ke poli bedah RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan Sejak ± 1 bulan yang lalu pasien merasakan susah buang air kecil. Pasien juga merasa susah untuk memulai BAK, dan terkadang harus disertai dengan mengedan untuk buang air kacil, pancaran semakin lama dirasa melemah dan kadang pasien mengalami kencing tiba-tiba berhenti dan lancar kembali. Sebelumnya pasien juga merasakan anyang-anyangen tapi sekarang menghilang, pasien menceritakan bahwa dirinya sering bekali-kali ke kamar kecil dikarenakan hasrat ingin buang air kecil akan tetapi saat di kamar kecil hanya keluar beberapa tetes saja dan merasa kurang puas, selain itu pasien mengaku sering terganggu tidurnya dikarenakan kekamar mandi untuk buang air kecil, keluha yang lain juga kadang terasa menetes padahal pasien telah buang air kecil 15 menit yang lalu. Keluhan lain adalah pasien merasakan pegal-pegal pada daerah pinggang yang hilang timbul Kemudian pasien memeriksakan diri ke dokter dan dipasang kateter, BAK melalui kateter, kadang-kadang batuk. Dari Pemeriksaan dalam didapatkan sfingter ani mencengkeram kuat, mukosa licin, ampula rectum tidak kolaps, teraba prostat kenyal, kanan dan kiri tidak simetris, nyeri tekan (-), sulcus medianus tidak teraba, tidak berbenjol- benjol. Dari pemeriksaan laboratorium, didapatkan LED meningkat dan azotemia. Sedangkan hasil pemeriksaan USG didapatkan hidronefrosis dextra grade II dan sinistra grade I e/c post renal dengan kesan intravesical prostat hyperplasia. 9
  • 2.5 DIAGNOSIS Diagnosis Kerja BPH dan hidronefrosis dextra grade 2 sinistra grade 1 Diagnosis Banding karsinoma prostat, Neurogenic bladder, Acute prostatitis. Dasar Diagnosis - Anamnesa : sejak ± 1 bulan yang lalu pasien merasakan susah buang air kecil. Pancaran melemah dan terkadang harus disertai dengan mengedan - Pada pasien didapatkan Hesitansi, Pancaran lemah, Intermitensi, Miksi tidak puas, Terminal dribbling, disuria. - IPSS (International Prostate Symptom Score) Kurang Kadang- dari Kurang Lebih Tidak kadang HampirDalam 1 bulan terakhir sekali dari dari Skor pernah (sekitar selalu dalam setengah setengah 50%) lima hari1. Seberapa sering anda merasa masih ada sisa 0 1 2 3 4 5 5 selesai kencing?2. Seberapa sering Anda harus kembali kencing dalam waktu kurang 0 1 2 3 4 5 3 dari 2 jam setelah selesai kencing?3. Seberapa sering Anda mendapatkan bahwa 0 1 2 3 4 5 Anda kencing terputus- 4 putus?4. Seberapa sering tidak bisa menahan 0 1 2 3 4 5 keinginan untuk 4 kencing?5. Seberapa sering pancaran kencing Anda 0 1 2 3 4 5 4 lemah? 10
  • 6. Seberapa sering Anda harusmengejan untuk 0 1 2 3 4 5 4 mulai kencing?7. Seberapa sering Anda harus bangun untuk kencing, sejak mulai 0 1 2 3 4 5 tidur pada malam hari 3 hingga bangun di pagi hari?Skor IPSS Total (pertanyaan 1 sampai 7) = 27 Pada Pada Senang umumnya Tidak Buruk Senang umumnya Biasa saja sekali tidak bahagia sekali Puas puasSeandainya Anda harusenghabiskan sisa hidupdengan fungsi kencing √seperti saat ini, agaimanaperasaan Anda?- Pemeriksaan dalam : sfingter ani mencengkeram kuat, mukosa licin, ampula rectum tidak kolaps, teraba prostat kenyal, kanan dan kiri tidak simetris, nyeri tekan (-), sulcus medianus tidak teraba, tidak berbenjol-benjol.2.6 DISKUSI Berdasarkan data tersebut di atas pasien ini di diagnose Pembesaran prostat jinak (BPH) kategori berat. Hal-hal yang mendukung diagnosis tersebut berdasarkan anamnesa adalah sejak ± 1 bulan yang lalu pasien merasakan susah buang air kecil. Pancaran melemah dan terkadang harus disertai dengan mengedan dan juga pada pasien didapatkan Hesitansi (susah memulai miksi), Pancaran lemah, Intermitensi (kencing tiba-tiba berhenti dan lancar kembali), Miksi tidak puas, Terminal dribbling (menetes setelah miksi), disuria (rasa tidak enak saat kencing). Pemeriksaan dalam didapatkan sfingter ani mencengkeram kuat, mukosa licin, 11
  • ampula rectum tidak kolaps, teraba prostat kenyal, kanan dan kiri tidak simetris, nyeri tekan (-), sulcus medianus tidak teraba, tidak berbenjol-benjol. Dan di kategorikan berat karena skor IPSS = 27 Diagnosis banding dari kasus ini adalah karsinoma prostat, Neurogenic bladder, Acute prostatitis. Karsinoma prostat dijadikan diagnosis banding didasarkan pada anamnesa dari pasien merasakan susah buang air kecil. Pasien juga merasa susah untuk memulai BAK, dan terkadang harus disertai dengan mengedan untuk buang air kacil, pancaran semakin lama dirasa melemah dan kadang pasien mengalami kencing tiba-tiba berhenti dan lancar kembali, dan disingkirkan dikarenakan pada rectal touser karsinoma prostatharusnya didapatkan konsistensi prostat keras dan teraba nodul, dan mungkin antara lobus prostat tidak simetri. Neurogenic bladder dijadikan diagnosis banding didasarkan pada anamnesa dari pasien merasakan, pancaran semakin lama dirasa melemah dan kadang pasien mengalami kencing tiba-tiba berhenti dan lancar kembali. keluha lain juga kadang terasa menetes padahal pasien telah buang air kecil 15 menit yang lalu. akan tetapi disingkirkan dikarenakan pada Neurogenic bladder bisa terjadi akibat Penyakit, Cedera, Cacat bawaan pada otak, medula spinalis atau saraf yang menuju ke kandung kemih, saraf yang keluar dari kandung kemih maupun keduanya, dan itu tidak di dapatkan pada pasien tersebut. Acute prostatitis dijadikan diagnosis banding didasarkan pada anamnesa dari pasien yang menceritakan bahwa dirinya sering bekali-kali ke kamar kecil dikarenakan hasrat ingin buang air kecil akan tetapi saat di kamar kecil hanya keluar beberapa tetes saja dan merasa kurang puas, selain itu pasien mengaku sering terganggu tidurnya dikarenakan kekamar mandi untuk buang air kecil, akan tetapi Acute prostatitis disingkirkan dikarenakan pada acute prostatitis sering sering menggigil, demam, sakit di punggung bawah dan daerah kelamin, nyeri tubuh, dan dibuktikan dengan adanya infeksi saluran kemih (sebagaimana dibuktikan oleh keberadaan sel-sel darah putih dan bakteri dalam urin).2.7 PENATALAKSANAANNon operatifNon medikamentosa 12
  • KIE : Pengaturan gaya hidup yang meliputi, Jangan mengkonsumsi kopi atau alcoholKurangi makanan dan minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi, coklat), Kurangimakanan pedas atau asin, Jangan menahan kencing terlalu lamaMedikamentosaPer oral : Penghambat 5α-reduktase (finasterid) mengurangi volume prostat denganmenurunkan kadar hormon testosterone.Operatif : Pro operasi (prostatektomi) 13
  • BAB III PEMBAHASAN BPH3.1 PENDAHULUAN Kelenjar prostat adalah organ tubuh pria yang terletak di sebelah inferior bulibuli dan membungkus uretra posterior.1 Paling sering mengalami pembesaran, baik jinak maupun ganas.2 Bila mengalami pembesaran, organ ini membuntu uretra pars prostatika dan menghambat aliran urin keluar dari buli- buli.1 Benign Prostate Hyperplasia (BPH) merupakan Pembesaran Prostat Jinak (PPJ) yang menghambat aliran urin dari buli-buli.3 Pembesaran ukuran prostat ini akibat adanya hyperplasia stroma dan sel epitelial mulai dari zona periurethra.3,4 Gambar 1. Perbedaan aliran urin dari buli-buli pada prostat normal dan prostat yang mengalami pembesaran. Bentuk kelenjar prostat sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa ± 20 gram. Mc Neal (1976) membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain: zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior dan zona periurethra. Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional, sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer.1,6 14
  • 3.2 ETIOLOGI dan PATOFISIOLOGI Hingga sekarang, penyebab BPH masih belum dapat diketahui secara pasti,tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa BPH erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan proses penuaan. Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat 1. Teori dihidrotestosteron Pertumbuhan kelenjar prostat sangat tergantung pada hormone testosteron. Dimana pada kelenjar prostat, hormon ini akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim 5 α – reduktase. DHT inilah yang secara langsung memicu m-RNA di dalam sel-sel kelenjar prostat untuk mensintesis protein growth factor yang memacu pertumbuhan kelenjar prostat. 1 Gambar 2. Perubahan Testosteron menjadi Dihidrotesteron oleh enzim 5 α – reduktase. Pada berbagai penelitian, aktivitas enzim 5 α – reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat menjadi lebih sensitif terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal. 15
  • Gambar 3. Teori Dihidrotestosteron dalam Hiperplasia Prostat2. Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron Pada usia yang makin tua, kadar testosteron makin menurun, sedangkankadar estrogen relatif tetap, sehingga perbandingan estrogen : testosteron relatifmeningkat. Estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitivitas sel-sel prostatterhadap rangsangan hormon androgen,meningkatkan jumlah reseptor androgendan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis). Akibatnya, dengantestosteron yang menurun merangsang terbentuknya sel-sel baru, tetapi sel-selprostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massaprostat menjadi lebih besar.1 16
  • 3. Interaksi stroma-epitel Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan selsel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor). Setelah sel stroma mendapatkan stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel stroma itu sendiri, yang menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun stroma.1 4. Berkurangnya kematian sel prostat Apoptosis sel pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik homeostatis kelenjar prostat. Pada jaringan nomal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan makin meningkat sehingga mengakibatkan pertambahan massa prostat. Diduga hormon androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat.1 5. Teori sel stem Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk sel-sel baru. Dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan sel ini bergantung pada hormon androgen, dimana jika kadarnya menurun (misalnya pada kastrasi), menyebabkan terjadinya apoptosis. Sehingga terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH diduga sebagai ketidaktepatan aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.1PATOFISIOLOGI HIPERPLASIA PROSTAT Pembesaran prostat menyebabkan terjadinya penyempitan lumen uretra pars prostatika dan menghambat aliran urin sehingga menyebabkan tingginya tekanan intravesika. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus 17
  • berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan, menyebabkan terjadinya perubahan anatomik buli-buli, yakni: hipertropi otot destrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih bagian bawah atau Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS). Tekanan intravesika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini menimbulkan aliran balik dari buli-buli ke ureter atau terjadinya refluks vesikoureter. Jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis bahkan jatuh ke dalam gagal ginjal.13.3 Manifestasi Klinis Anamnesa 1. Keluhan pada saluran kemih bagian bawah Manifestasi klinis timbul akibat peningkatan intrauretra yang pada akhirnya dapat menyebabkan sumbatan aliran urin secara bertahap. Meskipun manifestasi dan beratnya penyakit bervariasi, tetapi ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang berobat, yakni adanya LUTS.4 Keluhan LUTS terdiri atas gejala obstruksi dan gejala iritatif. Gejala obstruksi antara lain: hesitansi, pancaran miksi melemah, intermitensi, miksi tidak puas, menetes setelah miksi. Sedangkan gejala iritatif terdiri dari: frekuensi, nokturia, urgensi dan disuri.1 Untuk menilai tingkat keparahan dari LUTS, bebeapa ahli/organisasi urologi membuat skoring yang secara subjektif dapat diisi dan dihitung sendiri oleh pasien. Sistem skoring yang dianjurkan oleh WHO adalah international Prostatic Symptom Score (IPSS). Sistem skoring IPSS terdiri atas 7 pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan LUTS dan 1 pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Dari skor tersebut dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu: 18
  • Ringan : skor 0-7 Sedang : skor 8-19 Berat : skor 20-35IPSS (International Prostate Symptom Score) Kurang dari Kadang- Kurang Lebih Tidak sekali kadang HampirDalam 1 bulan terakhir dari dari Skor pernah dalam (sekitar selalu setengah setengah lima 50%) hari1. Seberapa sering anda merasa masih ada sisa 0 1 2 3 4 5 5 selesai kencing?2. Seberapa sering Anda harus kembali kencing dalam waktu kurang 0 1 2 3 4 5 3 dari 2 jam setelah selesai kencing?3. Seberapa sering Anda mendapatkan bahwa 0 1 2 3 4 5 Anda kencing terputus- 4 putus?4. Seberapa sering tidak bisa menahan 0 1 2 3 4 5 keinginan untuk 4 kencing?5. Seberapa sering pancaran kencing Anda 0 1 2 3 4 5 4 lemah?6. Seberapa sering Anda harusmengejan untuk 0 1 2 3 4 5 4 mulai kencing?7. Seberapa sering Anda 0 1 2 3 4 5 harus bangun untuk kencing, sejak mulai 19
  • tidur pada malam hari 3 hingga bangun di pagi hari?Skor IPSS Total (pertanyaan 1 sampai 7) = 27 Pada Pada Senang umumnya Tidak Buruk Senang umumnya Biasa saja sekali tidak bahagia sekali Puas puasSeandainya Anda harusenghabiskan sisa hidupdengan fungsi kencingseperti saat ini, agaimanaperasaan Anda? 2. Gejala pada saluran kemih bagian atas Keluhan dapat berupa gejala obstruksi antara lain, nyeri pinggang, benjolan di pinggang (hidronefrosis) dan demam (infeksi, urosepsis).1 3. Gejala diluar saluran kemih Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau hemoroid, yang timbul karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal.1Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan buli-buli yang penuh dan terabamassa kistik si daerah supra simpisis akibat retensi urin.1 Pemeriksaan colok dubur atauDigital Rectal Examination (DRE) merupakan pemeriksaan fisik yang penting padaBPH, karena dapat menilai tonus sfingter ani, pembesaran atau ukuran prostat dankecurigaan adanya keganasan seperti nodul atau perabaan yang keras. Pada pemeriksaanini dinilai besarnya prostat, konsistensi, cekungan tengah, simetri, indurasi, krepitasidan ada tidaknya nodul.1,4,9 Colok dubur pada BPH menunjukkan konsistensi prostat kenyal, seperti merabaujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris, dan tidak didapatkan nodul. Sedangkan pada karsinoma prostat, konsistensi prostat keras dan teraba nodul,dan mungkin antara lobus prostat tidak simetri.1 20
  • Gambar 4. Pemeriksaan Colok Dubur5Pemeriksaan Laboratorium Sedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atauinflamasi pada saluran kemih.1 Obstruksi uretra menyebabkan bendungan saluran kemihsehingga menganggu faal ginjal karena adanya penyulit seperti hidronefrosismenyebabkan infeksi dan urolithiasis.1,9 Pemeriksaan kultur urin berguna untuk mencarijenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitivitas kumanterhadap beberapa antimikroba yang diujikan. Pemeriksaan sitologi urin digunakan untuk pemeriksaan sitopatologi sel-seluroteliumyang terlepas dan terikut urin. Pemeriksaan gula darah untuk mendeteksiadanya diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli.Jika dicurigai adanya keganasan prostat perlu diperiksa penanda tumor prostat (PSA).1Pencitraan Foto polos perut berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih,batu/kalkulosa prostat atau menunjukkan bayangan buli-buli yang penuh terisi urin,yang merupakan tanda retensi urin. Pemeriksaan IVP dapat menerangkan adanya : 21
  • • kelainan ginjal atau ureter (hidroureter atau hidronefrosis) • memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan dengan indentasi prostat (pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat) atau ureter bagian distal yang berbentuk seperti mata kail (hooked fish) • penyulit yang terjadi pada buli-buli, yakni: trabekulasi, divertikel, atau sakulasi buli-buli Pemeriksaan IVP tidak lagi direkomendasikan pada BPH.1 Pemeriksaan USG secara Trans Rectal Ultra Sound (TRUS), digunakan untuk mengetahui besar dan volume prostat , adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan jumlah residual urin dan mencari kelainan lain pada buli-buli. Pemeriksaan Trans Abdominal Ultra Sound (TAUS) dapat mendeteksi adanya hidronefrosis ataupun kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama.(purnomo, de jong) Gambar 5. TransRectal Ultra Sound (TRUS)5Pemeriksaan lainPemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan mengukur:1,9 - residual urin, diukur dengan kateterisasi setelah miksi atau dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi 22
  • - pancaran urin (flow rate), dengan menghitung jumlah urin dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau dengan uroflowmetri.3.4 PENATALAKSANAAN Tujuan terapi: - memperbaiki keluhan miksi - meningkatkan kualitas hidup - mengurangi obstruksi infravesika - mengembalikan fungsi ginjal - mengurangi volume residu urin setelah miksi - mencegah progressivitas penyakit 1. Watchful waiting Pilihan tanpa terapi ini untuk pasien BPH dengan skor IPSS<7, yaitu keluhan ringan yang tidak menganggu aktivitas sehari-hari. Pasien hanya diberikan edukasi mengenai hal-hal yang dapat memperburuk keluhan :1 - Jangan mengkonsumsi kopi atau alkohol - Kurangi makanan dan minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi, coklat) - Kurangi makanan pedas atau asin - Jangan menahan kencing terlalu lama 2. Medikamentosa Tujuan: - mengurangi resistensi otot polos prostat dengan adrenergik α blocker - mengurangi volume prostat dengan menurunkan kadar hormon testosterone melalui penghambat 5α-reduktase • Selain itu, masih ada terapi fitofarmaka yang masih belum jelas mekanisme kerjanya.1 3. Operasi Pasien BPH yang mempunyai indikasi pembedahan: • Tidak menunjukkan pebaikan setelah terapi medikamentosa • Mengalami retensi urin 23
  • • Infeksi Saluran Kemih berulang • Hematuri • Gagal ginjal • Timbulnya batu saluran kemih atau penyulit lain akibat obstruksi saluran kemih bagian bawahJenis pembedahan yang dapat dilakukan:Transurethral reseksi prostat (TURP) TURP telah menjadi prosedur umum untuk pembesaran prostat selama bertahun-tahun, dan merupakan operasi yang dibandingkan perlakuan lainnya. Dengan TURP,dokter bedah tempat lingkup yang menyala khusus (resectoscope) ke dalam uretra Andadan menggunakan alat pemotong kecil untuk menghapus semua kecuali bagian luarprostat (reseksi prostat. TURP umumnya mengurangi gejala cepat; kebanyakan priamemiliki aliran urin kuat dalam beberapa hari. Setelah TURP, ada risiko pendarahan,infeksi, dan Anda mungkin memerlukan kateter untuk menguras kandung kemih Andaselama tiga sampai lima hari setelah prosedur. Anda akan bisa hanya melakukankegiatan ringan sampai Anda sembuh. Prosedur ini umumnya digunakan untukmengobati prostat lebih kecil. Namun, lebih baru dan kurang perawatan invasif (terapiminimal invasif) menjadi lebih umum. Operasi minimal invasif pada umumnyamemiliki risiko yang lebih rendah dari efek samping atau komplikasi, dan memerlukanwaktu pemulihan kurang dari tidak TURP atau jenis operasi invasive.Meskipundemikian, TURP masih merupakan pilihan pengobatan terbaik untuk beberapa orang.Transurethral sayatan dari prostat (TUIP atau TIP) operasi ini adalah pilihan jika Anda memiliki kelenjar prostat agak membesaratau kecil, terutama jika Anda memiliki masalah kesehatan yang membuat operasi lainterlalu berisiko. Seperti TURP, TUIP melibatkan instrumen khusus yang dimasukkan 24
  • melalui uretra. Tapi bukannya menghilangkan jaringan prostat, ahli bedah membuat satuatau dua luka kecil di kelenjar prostat untuk membuka saluran di uretra - sehingga lebihmudah untuk urin melewatinya.Open prostatektomi Jenis operasi ini umumnya dilakukan jika Anda memiliki prostat sangat besar,kandung kemih kerusakan atau faktor komplikasi lain, seperti batu kandung kemih. Inidisebut terbuka karena ahli bedah membuat sayatan di perut bagian bawah untukmencapai prostat. Buka prostatektomi adalah pengobatan yang paling efektif untuk priadengan pembesaran prostat yang parah, tetapi memiliki resiko tinggi efek samping dankomplikasi. Pada umumnya memerlukan kunjungan singkat di rumah sakit danberhubungan dengan risiko tinggi memerlukan transfusi darah.Operasi Pembedahan laser Laser (juga disebut terapi laser) menggunakan energi laser tinggi untukmenghancurkan atau menghapus jaringan prostat lebatLaser bedah umumnya segerameredakan gejala dan memiliki risiko efek samping yang lebih rendah daripada TURP.Beberapa operasi laser dapat digunakan pada pria yang tidak harus memiliki prosedurprostat lain karena mereka mengambil obat pengencer darah.Pembedahan laser dapat dilakukan dengan berbagai jenis laser dan dengan cara yangberbeda. 25
  • • Prosedur Ablatif (termasuk penguapan) menghapus jaringan prostat menekan uretra dengan membakar begitu saja, sambil aliran urin. prosedur ablatif dapat menyebabkan iritasi gejala urin setelah operasi dan mungkin perlu diulang di beberapa titik. • Prosedur Enucleative serupa untuk membuka prostatektomi, tapi dengan risiko yang lebih sedikit. Prosedur ini biasanya menghapus semua prostat jaringan memblokir aliran urin, dan mencegah pertumbuhan kembali jaringan. Salah satu manfaat dari prosedur enucleative adalah bahwa jaringan prostat dihapus dapat diperiksa untuk kanker prostat dan kondisi lainnya.Jenis pembedahan laser meliputi: • Ablasi laser Holmium dari prostat (HoLAP) • Visual laser ablasi dari prostat (VLAP) • Laser Holmium enucleation dari prostat (HoLEP) • Fotosensitif penguapan dari prostat (PVT)HIDRONEFROSISDefinisi Hidronefrosis adalah penggembungan ginjal akibat tekanan batik terhadap ginjalkarena aliran air kemih tersumbat. Ada 4 grade hidronefrosis, a) Hidronefrosis derajat 1. Calices berbentuk blunting, alias tumpul. 26
  • b) Hidronefrosis derajat 2. Calices berbentuk flattening, alias mendatar. c) Hidronefrosis derajat 3. Calices berbentuk clubbing, alias menonjol. d) Hidronefrosis derajat 4. Calices berbentuk ballooning, alias menggembung.Penyebab / Etiologi Hidronefrosis biasanya terjadi akibat adanya sumbatan pada sambunganureteropelvik (sambungan antara ureter dan pelvis renalis):• Kelainan struktural, misalnya jika masuknya ureter ke dalam pelvis renalis terlalu tinggi• Lilitan pada sambungan ureteropelvik akibat ginjal bergeser ke bawah• Batu di dalam pelvis renalis• Penekanan pada ureter oleh : jaringan fibros, arteri atau vena yang letaknya abnormal, tumor. Hidronefrosis juga bisa terjadi akibat adanya penyumbatan dibawah sambunganureteropelvik atau karma arus batik air kemih dari kandung kemih:• Batu di dalam ureter• Tumor di dalam atau di dekat ureter• Penyempitan ureter akibat cacat bawaan, cedera, infeksi, terapi penyinaran atau pembedahan• Kelainan pada otot atau saraf di kandung kemih atau ureter• Pembentukan jaringan fibrosa di dalam atau di sekeliling ureter akibat pembedahan, rontgen atau obat-obatan (terutama metisergid)• Ureterokel (penonjolan ujung bawah ureter ke dalam kandung kemih)• Kanker kandung kemih, leper rahim, rahim, prostat atau organ panggul lainnya• Sumbatan yang menghalangi aliran air kemihh dari kandung kemih ke uretra akibat pembesaran prostat, peradangan atau kanker• Arus batik air kemih dari kandung kemih akibat cacat bawaan atau cedera 27
  • • Infeksi saluran kemih yang berat, yang untuk sementara waktu menghalangi kontraksi ureter.Patofisioloigi Obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik, sehingga tekanan di ginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra atau kandung kemih, tekanan balik akan mempengaruhi kedua ginjal, tetapi jika obstruksi terjadi di salah satu ureter akibat adanya batu atau kekakuan maka hanya satu ginjal saja yang rusak. Obstruksi parsial atau intermiten dapat disebabkan oleh batu renal yang terbentuk di piala ginjal tetapi masuk ke ureter dan menghambatnya. Obstruksi dapat diakibatkan oleh tumor yang menekan ureter atau berkas jaringan parut akibat abses atau inflamasi dekat ureter dan menjepit saluran tersebut. Gangguan dapat sebagai akibat dari bentuk abnormal di pangkal ureter atau posisi ginjal yang salah, yang menyebabkan ureter berpilin atau kaku. Pada pria lansia , penyebab tersering adalah obstruksi uretra pada pintu kandung kemih akibat pembesaran prostat. Hidronefrosis juga dapat terjadi pada kehamilan akibat pembesaran uterus. Apapun penyebabnya adanya akumulasi urin di piala ginjal akan menyebabkan distensi piala dan kaliks ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal terjadi. Ketika salah satu ginjal sedang mengalami kerusakan bertahap, maka ginjal yang lain akan membesar secara bertahap (hipertropi kompensatori), akhirnya fungsi renal terganggu.Manifestasi Klinis • Nyeri yang luar biasa di daerah tulang rusuk dan tulang panggul (kolik renalis)  hidronefrosis akut. • Tidak ada gejala atau nyeri tumpul  hidronefrosis kronik • Demam • Mual • Muntah 28
  • Diagnosa • Massa di daerah antara tulang rusuk dan tulang panggul à terutama jika ginjal membesar. • USG  gambaran ginjal, ureter, kandung ginjal. • Sistoskopi  kandung kemih dilihat secara langsung • Laboratorium  Biasanya kadar urea karena ginjal tidak mampu membuang limbah metabolik.Komplikasi • Gagal ginjal • Batu saluran kemihPenatalaksanaan • Pada hidronefrosis akut: - Jika fungsi ginjal telah menurun, infeksi menetap atau nyeri yang hebat, maka air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan segera dikeluarkan (biasanya melalui sebuah jarum yang dimasukkan melalui kulit). - Jika terjadi penyumbatan total, infeksi yang serius atau terdapat batu, maka bisa dipasang kateter pada pelvis renalis untuk sementara waktu. · Hidronefrosis kronis diatasi dengan mengobati penyebab dan mengurangi penyumbatan air kemih. Ureter yang menyempit atau abnormal bisa diangkat melalui pembedahan dan ujung-ujungnya disambungkan kembali. - Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk membebaskan ureter dari jaringan fibrosa. - Jika sambungan ureter dan kandung kemih tersumbat, maka dilakukan pembedahan untuk melepaskan ureter dan menyambungkannya kembali di sisi kandung kemih yang berbeda. • Jika uretra tersumbat, maka pengobatannya meliputi: - Terapi hormonal untuk kanker prostat - Pembedahan 29
  • - Melebarkan uretra dengan dilator.• Sindroma nefrotik adalah kondisi yang ditandai dengan kelebihan protein di dalam urin, bahan kimia lainnya, serta adanya edema. Walaupun sindroma nefrotik bukan merupakan penyakit tersendiri, hal ini berkaitan dengan kerusakan kapiler di ginjal dan menandakan adanya kerusakan ginjal. Kemungkinan untuk perbaikan sangat bervariasi, tergantung pada penyebab penyakit bersangkutan. Sindroma dapat mengakibatkan gagal ginjal.Prognosa Pembedahan pada hidronefrosis akut biasanya jika infeksi dapatdikendalikan dan ginjal berfungsi dengan baik. Prognosis untuk hidronefrosiskronis belum visa dipastikan. 30
  • BAB IV PENUTUP4.1 KESIMPULAN Pasien Tn.AR ♂ umur 65 tahun datang ke poli bedah RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan Sejak ± 1 bulan yang lalu pasien merasakan susah buang air kecil. Pasien juga merasa susah untuk memulai BAK, dan terkadang harus disertai dengan mengedan untuk buang air kacil, pancaran semakin lama dirasa melemah dan kadang pasien mengalami kencing tiba-tiba berhenti dan lancar kembali. Sebelumnya pasien juga merasakan anyang-anyangen tapi sekarang menghilang, pasien menceritakan bahwa dirinya sering bekali-kali ke kamar kecil dikarenakan hasrat ingin buang air kecil akan tetapi saat di kamar kecil hanya keluar beberapa tetes saja dan merasa kurang puas, selain itu pasien mengaku sering terganggu tidurnya dikarenakan kekamar mandi untuk buang air kecil, keluha yang lain juga kadang terasa menetes padahal pasien telah buang air kecil 15 menit yang lalu. Keluhan lain adalah pasien merasakan pegal-pegal pada daerah pinggang yang hilang timbul. Kemudian pasien memeriksakan diri ke dokter dan dipasang kateter, BAK melalui kateter, kadang-kadang batuk. Dari Pemeriksaan dalam didapatkan sfingter ani mencengkeram kuat, mukosa licin, ampula rectum tidak kolaps, teraba prostat kenyal, kanan dan kiri tidak simetris, nyeri tekan (-), sulcus medianus tidak teraba, tidak berbenjol- benjol. Dari pemeriksaan laboratorium, didapatkan LED meningkat dan azotemia. Sedangkan hasil pemeriksaan USG didapatkan hidronefrosis dextra grade II dan sinistra grade I e/c post renal dengan kesan intravesical prostat hyperplasia. 31
  • DAFTAR PUSTAKA1. Purnomo. Dasar-Dasar Urologi, Edisi Kedua. Jakarta: CV.Sagung Seto. 2007. 69- 852. Birowo & Rahardjo. Pembesaran Prostat Jinak. 2000. http://fkui.co.id/urologi/ppj.mht [diakses april 2011]3. Leveillee. Prostate Hyperplasia, Benign. 2006. http://www.emedicine.com. [diakses april 2011]4. Fadlol & Mochtar. Prediksi Volume Prostat pada Penderita Pembesaran Prostat Jinak. Indonesian J of Surgery 2005; XXXIII-4; 139-1455. Anonim. Normal Prostate and Benign Prostate Hyperplasia. 2008.http://www_med_nyu_edu/healthwise/media/medical/nci/cdr0000462221 /jpg.mht6. Kim & Belldegrun (eds). Urology Dalam Schwartz’s Manual Of Surgery, 8thEdition, Brunicardi et al (eds). USA: Mc Graw-Hill Medical Publishing Division. 2006. 1036-10607. Suryawisesa, Malawat, Bustan. Hubungan Faktor Geografis Terhadap Skor Gejala Prostat Internasional (IPSS) Pada Komunitas Suku Makassar Usia Lanjut Tahun 1998. Ropanasuri 1998; XXVI – 4; 1-108. Anonim. The Development of Benign Prostate Hiperplasia. 1998. http://www_lef_org/magazine/graphics/pros1mar98_jpg.mht. [diakses april 2011]9. Sjamjuhidayat & De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 2005. 78210. Pheonix 5. Transurethral Prostatectomy. 2002. http://www_phoenix5_org/glossary/graphics-turp/NIDDK/gif.mht [diakses april 2011] 32