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Castillo Sariñana Ramiro Francisco
Cruz Santiago Génesis Yarel
364 Epidemiologia
Un ensayo clínico es un experimento controlado en
voluntarios humanos que se utiliza para evaluar la
seguridad y eficacia ...
Es un estudio prospectivo que intenta comparar el efecto y
el valor de una o más intervenciones, versus un control, en
ser...
 Evaluar nuevos fármacos y otros
tratamiento de la enfermedad.
 Evaluar nuevos programas de
cribado y detección precoz, ...
 Desarrollar, aprobar e introducir nuevos
fármacos y tratamientos.
 Determinar la seguridad y eficacia de los
nuevos age...
 En los ECCA de tipo paralelo,
los sujetos de estudio siguen el
tratamiento al que han sido
asignados al azar durante el
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 En los ECCA de tratamiento sucesivo cada sujeto es asignado al azar a un grupo que
sigue una secuencia de tratamiento pr...
 Diseño cruzado (Crossover)
• Cruce Planificado. • Cruce no planificado.
 Diseño factorial  El
diseño alternativo en esta situación
es de tipo factorial, donde se pueden
asignar de manera aleat...
 Diseño de equivalencia 
1. Se ponen en práctica para
demostrar que dos tratamientos
son efectivamente similares
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 Los criterios deben explicarse con gran precisión y por escrito
 Distribución de los sujetos en los grupos Terapéuticos...
ECCA:
Terapéuticos (o de prevención
secundaria):
sobre población enferma
Preventivos (o de
prevención primaria):
sobre pob...
 I: Inicio de estudio de un nuevo
agente farmacológico
 II: Conducidos para evaluar la
efectividad de las drogas para
un...
1.- Pregunta clínica estructurada
2.- Aleatorización
3.- Secuencia de aleatorización oculta
4.- Enmascaramiento
5.- Seguim...
• Permite saber si el ensayo puede responder a nuestra pregunta clínica.
• Se diseña para responder a una pregunta formula...
 En muestras grandes tiende a equiparar las características basales de los grupos
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 Ideal: comunicación indirecta o a distancia entre investigador y
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 Evita la tendencia (consci...
Medidas de ocultación apropiadas:
Esquema aleatorio centralizado
Envases numerados o codificados
Sistema informatizado en ...
 Asignación Simple  Se utiliza como herramienta
base la tabla de números aleatorios
 Bloques Balanceados  Se ensambla ...
 Estratificada  Conglomerados Se trata de un
proceso de aleatorización simple o en
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 Es una condición impuesta sobre un procedimiento específico para intentar guardar el
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Pacientes:
Menor posibilidad de una respuesta (física o psíquica) debida al tratamiento
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 El resultado de los pacientes perdidos podría haber cambiado el resultado
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 Rechazar el estudio
 Exclusión
 Análisis por tratamiento
 Análisis por intención de tratar
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Valor de p:Valor de p:
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 Reducción del riesgo
(Eficacia)
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(PRECISIÓN)
Error sistemático
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en la fase
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Es la respuesta a la pregunta:
¿son correctas las conclusiones del estudio para los
pacientes que están siendo estudiados?...
SESGOS potenciales en los ECCA
• Asignación a los grupos de tratamiento:
-Asignación no aleatoria
-Asignación seudoaleator...
• Otros aspectos del diseño:
-Uso de variables intermedias o “subrogadas”, en lugar de variables clínicas
-Ensayos cruzado...
 Sesgo de selección:
 Diferencias sistemáticas de los grupos a comparar.
 Solución: ASIGNACION ALEATORIA Y OCULTA
 Ses...
Es la respuesta a la pregunta:
¿son aplicables las conclusiones del estudio
para mis pacientes?
Es el grado en que los res...
IMPORTANTE:
Cada estudio está condicionado por sus elementos básicos:
población, exposición, comparación, outcomes (efecto...
 Comienza con la planeación cuidadosa del mismo,
pasando por un proceso detallado de ejecución y
monitoreo, sin menosprec...
 El CI consiste en una decisión de participar
en una investigación hecha por un individuo
competente que ha recibido la i...
 Universalmente, se acepta que no
debe hacerse investigación médica
en personas sin seguir los
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 Lazcano-Ponce E, Salazar-Martínez E, Gutiérrez-Castrellón P et
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Ensayos clínicos controlados aleatorizados

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Definición y Descripción de los Ensayos Clínicos Controlados Aleatorizados

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  • Es una evaluación experimental de un producto, sustancia, medicamento, técnica diagnostica o terapéutica que a través de su aplicación en seres humanos pretende valorar su eficacia y seguridad.
  • , también puede emplearse para evaluar el impacto de programas educativos, medidas preventivas comunitarias, entre otras.
  • Cuando un investigador planifica un estudio debe tener en cuenta estas dos inferencias. Su objetivo debe ser conseguir la máxima validez en ambas al finalizar el estudio.
    Las inferencias erróneas o errores pueden controlarse en la fase de diseño y en las de realización y análisis de una investigación
     Cuando estamos planificando y ejecutando una investigación debemos tener en cuenta estas dos inferencias y conseguir la máxima validez y precisión. Pero hemos de ser conscientes también de que no hay estudio que no contenga errores. La clave es valorar si estos errores son lo suficientemente graves para introducir variaciones importantes en las conclusiones.
  • de acuerdo con la asignación original del tratamiento y todos los eventos son contados contra el tratamiento asignado.
    por lo que contrasta con el análisis conservador por intención de tratar
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    1. 1. Castillo Sariñana Ramiro Francisco Cruz Santiago Génesis Yarel 364 Epidemiologia
    2. 2. Un ensayo clínico es un experimento controlado en voluntarios humanos que se utiliza para evaluar la seguridad y eficacia de tratamientos o intervenciones contra enfermedades y problemas de salud de cualquier tipo. Determina efectos farmacológicos, farmacocinéticos o farmacodinámicos de nuevos productos terapéuticos, incluyendo el estudio de sus reacciones adversas.
    3. 3. Es un estudio prospectivo que intenta comparar el efecto y el valor de una o más intervenciones, versus un control, en seres humanos con una condición médica. Es manipular intencionalmente la variable independiente (la causa) para ver que ocurre con la variable dependiente (el efecto)
    4. 4.  Evaluar nuevos fármacos y otros tratamiento de la enfermedad.  Evaluar nuevos programas de cribado y detección precoz, o nuevas formas de realizar y poner en marcha servicios sanitarios
    5. 5.  Desarrollar, aprobar e introducir nuevos fármacos y tratamientos.  Determinar la seguridad y eficacia de los nuevos agentes.  Aprender formas para prevenir la enfermedad.  Diagnosticar precozmente una patología.  Mejorar la calidad de vida de los enfermos.
    6. 6.  En los ECCA de tipo paralelo, los sujetos de estudio siguen el tratamiento al que han sido asignados al azar durante el tiempo que dure el ensayo.
    7. 7.  En los ECCA de tratamiento sucesivo cada sujeto es asignado al azar a un grupo que sigue una secuencia de tratamiento previamente determinada, de manera que cada persona recibe más de un tratamiento. • Variantes • Diseño de tratamiento de remplazo • Diseño cruzado (Crossover) Diseño de tratamiento sucesivo
    8. 8.  Diseño cruzado (Crossover) • Cruce Planificado. • Cruce no planificado.
    9. 9.  Diseño factorial  El diseño alternativo en esta situación es de tipo factorial, donde se pueden asignar de manera aleatoria dos o más intervenciones en forma independiente, siempre y cuando no exista una interacción.
    10. 10.  Diseño de equivalencia  1. Se ponen en práctica para demostrar que dos tratamientos son efectivamente similares respecto a la respuesta del paciente. 2. No sesgados. 3. Evalúan diferencias en tratamiento cercanas a cero y con un estrecho intervalo de confianza. • Se ponen en práctica porque existen tratamientos que pueden diferir en seguridad, efectos adversos, conveniencia de administración, costos, entre otras características;
    11. 11.  Los criterios deben explicarse con gran precisión y por escrito  Distribución de los sujetos en los grupos Terapéuticos: Estudios sin Comparación: Estudio de casos o de serie de casos Estudios con comparación: Controles Históricos  Utilizar un grupo para comparar del pasado (datos de registros medicos) (Verdadera diferencia de resultado y No estaremos seguros de si se debe al tratamiento Controles Simultáneos sin distribución aleatoria  Sistema es predecible (saber asignacion del paciente) Objetivo: El objetivo de la distribución aleatoria es eliminar la posibilidad de que el investigador conozca cual será la asignación que tendrá la siguiente paciente
    12. 12. ECCA: Terapéuticos (o de prevención secundaria): sobre población enferma Preventivos (o de prevención primaria): sobre población sana
    13. 13.  I: Inicio de estudio de un nuevo agente farmacológico  II: Conducidos para evaluar la efectividad de las drogas para una particular  III: Ganar información adicional acerca de la seguridad y efectividad IV: Farmacovigilancia
    14. 14. 1.- Pregunta clínica estructurada 2.- Aleatorización 3.- Secuencia de aleatorización oculta 4.- Enmascaramiento 5.- Seguimiento completo 6.- Resultados: análisis por intención de tratar 7.- Resultados: expresión Población Grupo A Grupo B Intervención nueva Intervención control 1 4 3 2 5 6 Resultados 7
    15. 15. • Permite saber si el ensayo puede responder a nuestra pregunta clínica. • Se diseña para responder a una pregunta formulada a priori. • Preferible enfoque a una pregunta concreta y no a muchas diferentes • . Población Grupo A Grupo B Intervención nueva Intervención control 1 Resultados
    16. 16.  En muestras grandes tiende a equiparar las características basales de los grupos  Tanto las observables como las desconocidas.  El propósito primario de la aleatorización es garantizar que la posible inferencia causal observada al final del estudio no se deba a otros factores Población Grupo A Grupo B Intervención nueva Intervención control 1 2 Resultados
    17. 17.  Ideal: comunicación indirecta o a distancia entre investigador y central de aleatorización.  Evita la tendencia (consciente o no) a incluir ciertos pacientes, (st ƒ los de mejor pronóstico) en el ttº experimental. • Previene el sesgo de selección ! Población Grupo AGrupo A Grupo B Intervención nueva Intervención control 1 3 2 Resultados
    18. 18. Medidas de ocultación apropiadas: Esquema aleatorio centralizado Envases numerados o codificados Sistema informatizado en el centro de investigación o codificado Sobres de asignación (especificando detalles) Medidas de ocultación confusas: Uso de sobres Asignación aleatoria correcta (pero sin detalles) Medidas de ocultación inapropiadas: Alternancia Número de historia, fechas de nacimiento, días de la semana, etc Procedimiento de asignación totalmente transparente Medidas de ocultación de la aleatorización
    19. 19.  Asignación Simple  Se utiliza como herramienta base la tabla de números aleatorios  Bloques Balanceados  Se ensambla una serie de bloques, formados por un número determinado de celdas, en las cuales se incluyen los distintos tipos de tratamiento.
    20. 20.  Estratificada  Conglomerados Se trata de un proceso de aleatorización simple o en bloque de grupos de personas, salones, delegaciones, ampliamente utilizada en investigaciones epidemiológicas.
    21. 21.  Es una condición impuesta sobre un procedimiento específico para intentar guardar el conocimiento del tratamiento asignado, el curso del tratamiento u observaciones previas.  Evita las cointervenciones diferenciales y la evaluación subjetiva de los resultados.  A veces: no es posible (pe. en cirugía, etc. ) • Previene el sesgo de detección ! Población Grupo A Grupo B Intervención nueva Intervención control 1 4 3 2 Resultados
    22. 22. Pacientes: Menor posibilidad de una respuesta (física o psíquica) debida al tratamiento Mejor cumplimiento Menor posibilidad de que busque cointervenciones adicionales Menos probable de que abandone el estudio Investigadores: Menor posibilidad de que transfieran sus preferencias o actitudes a los pacientes Menor probabilidad de administración diferencial de cointervenciones Menor probabilidad de ajustar dosis o retirar pacientes de manera diferenciada Menor probabilidad de animar o desanimar a los participantes para que continúen en el estudio Evaluadores: Menor posibilidad de una evaluación sesgada de las variables (pte de las subjetivas) Beneficios del cegamiento
    23. 23.  El resultado de los pacientes perdidos podría haber cambiado el resultado global del estudio.  Más grave si hay una ≠ imp. en el nº de pérdidas en los dos grupos.  Análisis de sensibilidad •Previene el sesgo de desgaste ! Población Grupo A Grupo B Intervención nueva Intervención control 1 4 3 2 5 Resultados
    24. 24.  Rechazar el estudio  Exclusión  Análisis por tratamiento  Análisis por intención de tratar Estrategias del manejo de las pérdidas
    25. 25. Valor de p:Valor de p: • P<0.05 valor convencional • Indica que la diferencia detectada tiene menos del 5% de posibilidades de que se haya producido por azar • Arbitrariamente se le atribuye el valor de que la diferencia encontrada “es estadísticamenteestadísticamente significativasignificativa” ICIC •95% IC95% IC Rango dentro del cual está el valor real (con un 95% de confianza) ¡¡ No indica para nada que la diferencia sea clínicamente importante !! Si el IC cruza la línea del 1 (=> no efecto terapéutico), la intervención podría no ser beneficiosa y, en cambio, tener efectos perjudiciales. A + corto es el IC mas certeza tenemos en el resultado
    26. 26.  Reducción del riesgo (Eficacia) Eficacia = (Tasa en aquellos que recibieron placebo) – (Tasa en aquellos que recibieron vacuna) Tasa en aquellos que recibieron vacuna. • Numero de pacientes que seria necesario tratar. NNT = 1 (Tasa en grupo no tratado) – (tasa en grupo tratado)
    27. 27. alfa=P ‘’Nivel de significación estadística´´ Potencia de estudio ´´Valor Potencia deseada´´
    28. 28. Meta investigación: agudeza en la medición PRECISIÓN: carencia de ERROR ALEATORIO VALIDEZ: carencia de ERROR SISTEMÁTICO
    29. 29.   Error aleatorio (PRECISIÓN) Error sistemático (VALIDEZ) Estrategias en la fase de análisis Calcular la significación estadística o los intervalos de confianza Tener buen criterio Estrategias en la fase de diseño Aumentar el tamaño de la muestra o incrementar la precisión Mejorar el diseño
    30. 30. Es la respuesta a la pregunta: ¿son correctas las conclusiones del estudio para los pacientes que están siendo estudiados? Para conseguir una buena calidad se deben minimizar los: • Errores aleatorios: por azar • Errores sistemáticos (o sesgos): por diseño o medición imperfectos a) Validez interna
    31. 31. SESGOS potenciales en los ECCA • Asignación a los grupos de tratamiento: -Asignación no aleatoria -Asignación seudoaleatoria -Falta de ocultación de la asignación • Enmascaramiento: -Falta de enmascaramiento o enmascaramiento incompleto del observador -Falta de enmascaramiento o enmascaramiento incompleto del paciente -Análisis estadístico no enmascarado • Seguimiento de los participantes: -Insuficiente descripción de los retirados y los abandonados • Análisis estadístico: -Análisis que no respeta la asignación a los tratamientos -Aplicación de técnicas estadísticas incorrectas -Análisis de subgrupos sobrevalorados
    32. 32. • Otros aspectos del diseño: -Uso de variables intermedias o “subrogadas”, en lugar de variables clínicas -Ensayos cruzados • Aplicabilidad: -Insuficiente aplicación de sistemas de monitorización y de garantía de calidad -Ensayos unicéntricos en lugar de multicéntricos -Publicación en revistas de menor difusión -Ensayos financiados por la industria farmacéutica publicados en suplementos de revistas médicas
    33. 33.  Sesgo de selección:  Diferencias sistemáticas de los grupos a comparar.  Solución: ASIGNACION ALEATORIA Y OCULTA  Sesgo de realización:  Diferencias en la atención sanitaria proporcionada independiente de la intervención en estudio.  Solución: CIEGO  Sesgo de desgaste:  Diferencias sistemáticas en el tratamiento de las pérdidas.  Solución: Descripción explícita de lo ocurrido con las pérdidas ITT - Análisis de sensibilidad.  Sesgo de detección:  Diferencias sistemáticas en la evaluación de los resultados.  Solución: CIEGO Algunos errores sistemáticos y su solución
    34. 34. Es la respuesta a la pregunta: ¿son aplicables las conclusiones del estudio para mis pacientes? Es el grado en que los resultados y conclusiones de un estudio clínico pueden ser aplicados (extrapolados o generalizados) a otros contextos b) Validez externa
    35. 35. IMPORTANTE: Cada estudio está condicionado por sus elementos básicos: población, exposición, comparación, outcomes (efectos o resultados) y tiempo de seguimiento (PEcOt). Esos elementos de un estudio nunca serán idénticos en cualquier otra situación. Por eso cuanto más generales o amplios hayan sido en el estudio, en más diferentes contextos serán aplicables sus conclusiones
    36. 36.  Comienza con la planeación cuidadosa del mismo, pasando por un proceso detallado de ejecución y monitoreo, sin menospreciar cualquier procedimiento por simple que parezca para garantizar la comparabilidad de los datos obtenidos.
    37. 37.  El CI consiste en una decisión de participar en una investigación hecha por un individuo competente que ha recibido la información necesaria, la ha comprendido adecuadamente y, después de considerar la información, ha llegado a una decisión sin haber sido sometido a coerción, intimidación ni a influencias o incentivos indebidos
    38. 38.  Universalmente, se acepta que no debe hacerse investigación médica en personas sin seguir los postulados y lineamientos nacional e internacionalmente aprobados.
    39. 39.  Lazcano-Ponce E, Salazar-Martínez E, Gutiérrez-Castrellón P et all: Ensayos clínicos aleatorizados: variantes, métodos de aleatorización, análisis, consideraciones éticas y regulación. Salud pública de México: vol.46,no.6,noviembre-diciembre,2004.  Gordis L: Epidemiología.Evaluación de la eficacia de las medidas preventivas y terapéuticas: Ensayos con distribución aleatoria. Elsevier Saunders,Tercera edición: 115-145,2008
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