AMENAZA DE PARTO PREMATURO
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AMENAZA DE PARTO PREMATURO AMENAZA DE PARTO PREMATURO Presentation Transcript

  • AMENAZA DE PARTO PREMATURO Dr. Rallys E. Salinas H.P.A.G-SAMIC-Eldorado Congreso de residentes y ex residentes de tocoginecología del NEA – Noviembre 2009
  • DEFINICIÓN :
    • cuadro caracterizado por la presencia de contracciones uterinas con una frecuencia e intensidad superior a los patrones normales para la edad gestacional, que puede provocar modificaciones cervicales .
    • Edad gestacional ocurrida entre 22-36,6 semanas.
    • Presencia de contracciones uterinas con frecuencia de 2 ó más en 10 minutos, que no cedan con el reposo de 1 hora, detectables al examen físico y con una duración mínima de 25``, con modificaciones cervicales (con dilatación mayor a 1 cm.)
  • FACTORES DE RIESGO
    • Partos prematuro previo
    • Infección urinaria
    • Infecciones vaginales
    • RPM
    • Nivel socioeconómico bajo
    • Edad materna < 18 años y > 35 años
    • Habito tabaquico
    • Multiparidad
    • Embarazo múltiple
    • Hidramnios
    • Placenta previa
    • Traumatismos (Violencia familiar, coito)
    • Incompetencia ístmico cervical
    • Esfuerzo laboral, estrés psíquico
    • Morbimortalidad asociada a prematurez a corto plazo :
    • Síndrome de distres respiratorio (SDR)
    • Hemorragia intraventriculares
    • Leucomalasia periventricular
    • Enterocolitis necrotizante
    • Displasia broncopulmonar
    • Persistencia del conducto arterioso
    • Morbimortalidad asociada a prematurez a largo plazo :
    • PC
    • Retraso mental
    • Trastornos en el desarrollo
    • Retinopatía del prematuro
    SE ASOCIA A UNA ALTA MORBIMORTALIDAD PERINATAL
  • CONDUCTA
    • Internación en sector de Alto riesgo
    • Comunicar a unidad de neonatología
    • Buscar la causa y dar tratamiento
    • Solicitar laboratorio
    • Hemograma
    • Coagulograma
    • G y F
    • VSG
    • Urocultivo, cultivo de las secreciones cervicovaginales, y eventualmente la toma de muestra para el estreptococo agalactiae.
    • Sedimento de orina
  • OBJETIVOS DE INTERNACIÓN
    • Prolongar la gestación hasta la obtención de un feto viable y/o de termino.
    • Tratar la causa
    • Inducir maduración pulmonar
    • Educación, y enseñar a reconocer los signos de alarma.
    • Modificar los factores de riesgos que se puedan intervenir para disminuir las recurrencias.
    • Iniciar control prenatal (Control sonográfico, laboratorio de rutina, ECG, Monitoreo fetal, Movidograma, etc.)
  • FACTORES PREDICTORES
    • TV :
    • No es efectivo como predictor de PPT en
    • mujeres sin FR, por lo tanto no se
    • utiliza rutinariamente.
    • El uso en pacientes con alto riesgo es
    • controvertido.
  • ECOGRAFÍA TV
    • Acortamiento cervical
    • Signo del embudo
    • La evaluación de la longitud cervical entre
    • las 16 y 18,6 semanas de gestación, que
    • aumenta en evaluaciones seriadas, predice
    • el PP antes de las 35 semanas en mujeres
    • de alto riesgo (B).
    • Se considera una long. sin modificaciones en el 3°
    • trimestre entre 3,5 a 4,8mm
  • Longitud de la porción cervical modificada Longitud cervical total El resultado se multiplica por 100 y se obtiene el porcentaje de modificación cervical
  •  
  • FIBRONECTINA FETAL
    • La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretérmino. mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador, especialmente dentro de un período de 15 días por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento prematuro en pacientes sintomáticas.
  • CITOQUINAS CERVICOVAGINALES
    • El trabajo de parto pretérmino ha sido
    • Asociado con concentraciones elevadas en
    • líquido amniótico de interleukina-1(beta),
    • interleukina-6, interleukina-8 , interleukina
    • 10 y FNT.
    • Los niveles de interleukina-6 cervical son
    • más altos en las mujeres que tienen su
    • p arto dentro de las 4 semanas siguientes
    • de efectuado el test, con valores que
    • disminuyen a medida que aumenta el
    • intervalo al nacimiento.
  • TEST RAPIDO (phIGFBP)
    • Factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a proteína 1.
    • (PhIGFBP), es segregada por las células deciduales y se filtra en la secreción cervical cuando las membranas fetales se despegan de la decidua. La presencia de phIGFBP-1 es predictiva de parto pretérmino. Los resultados son prometedores, dado que es un test rápido y de fácil aplicación.
  • CERCLAJE CERVICAL
    • El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino; el cerclaje asociado al reposo reduce los nacimientos anteriores a las 34 semanas en mujeres con factores de riesgo y/o síntomas de incompetencia cervical y con longitud cervical menor a 25 mm antes de las 27 semanas.
  • Monitoreo ambulatorio de las contracciones uterinas
    • No se ha encontrado evidencia de que el uso de este método pueda afectar la incidencia de parto pretérmino y el American College of Obstetrician and Gynecologist ha concluido que no debe ser recomendado en forma rutinaria.
  • TRATAMIENTO
    • Uteroinhibición
    • Maduración pulmonar
    • Antibióticoterapia
  • TOCOLÍTICOS β -MIMÉTICOS
    • Agonista de los receptores β 2-adrenérgicos, activando la adenilatociclasa transformando el ATP en AMPc disminuyendo la corriente de calcio a través de la membrana celular, lo que relaja la fibra muscular lisa; por lo tanto posee acción relajante de la musculatura uterina, además de efecto vasodilatador y broncodilatador, estimula la glucogenólisis hepática con hiperglucemia.
    • Isoxuprina, ritodrina, fenoterol, orciprenalina, etilefrina, salbutamol, y terbutalina.
  • CONTRAINDICACIONES PARA LA UTEROINHIBICIÓN
    • Hemoginecorragia de cualquier causa
    • RPM
    • Infección ovular
    • FM
    • Malformación fetal incompatibles con la vida
    • Madurez pulmonar comprobada
    • Síndrome febril
  • CONTRAINDICACIONES DE LOS BETA MIMÉTICOS
    • Hipertiroidismo
    • Diabetes descompensada
    • Cardiopatías
    • Asma bronquial grave
    • Placenta previa sangrante
    • ISOXSUPRINA 10 ampollas de 10 mg en 500 cc de Dextrosa al 5% a 21 microgotas x`, buscando la dosis óptima, no superando las 40 gotas x`.
    • ORCIPRENALINA ídem anterior.
    • TERBUTALINA ídem anterior.
    • FENOTEROL 2 ampollas en 500 cc de Dextrosa al 5%, a 21 microgotas x`, buscando la dosis óptima, no superando las 40 gotas x`.
    • RITODRINE ídem anterior.
    • En todos los casos, se aumentará el goteo c/20`, no superándoselos 120 l/min. De la FC materna para encontrar la dosis óptima.
    • Si el tratamiento no resulta efectivo a las 4 hs se suspende el goteo.
    • Luego de 24 hs sin dinámica uterina, se agregará al goteo la administración de útero-inhibidores por vía oral, ISOXSUPRINA, 10-20 mg. c/6, 8, 12 ó 24 hs, según el caso.
    • A las 12 hs del comienzo de la vía oral, y previa reducción progresiva de la velocidad de goteo, se retirará la venoclisis.
  • EFECTOS COLATERALES DE LOS TOCOLÍTICOS
    • Taquicardia
    • Hipotensión
    • Hipokalemia-hiperglucemia
    • Nauseas, vómitos
    • Cefaleas
  • INDOMETACINA:
    • INDOMETACINA, en supositorios de 100 mg. c/12-24 hs o comp. de 75 mg., 1 c/8-12 hs.
    • Entre la 26-31.6 semanas, 6 dosis.
    • Inhibe la actividad de la enzima ciclooxigenasa, para disminuir la formación de los precursores de las prostaglandinas y tromboxanos a partir del ácido araquidónico.
    • Su efecto provoca aumento de la perfusión uterina, alivia la isquemia y el dolor epasmódico.
  • SULFATO DE MAGNESIO
    • Fármaco alternativo en caso de contraindicación de los β -miméticos. La dosis a utilizar es de 5 gr. En 250 cc de DXT 5% a 18 gtsx´. (1 gr/hora)
    • ACTUA POR COMPETICION CON EL CALCIO:
    • - PLACA MOTORA: reduciendo la excitación.
    • - MEMBRANA CELULAR: reduciendo el flujo de calcio a la célula durante la despolarización.
    • AMPOLLAS AL 25% -1,25 mgr
    • AMPOLLAS AL 50% -2,50 mgr
  • ATOSIBAN
    • Antagonista de la ocitocina, inhibe las contracciones uterinas sin producir efectos secundarios importantes cardiovasculares, pulmonares y del SNC.
  • MADURACIÓN PULMONAR :
    • Β -METASONA : 12 mg (2 dosis)
    • DEXAMETASONA 6 mg C/6 hs (4 dosis).
  • ASISTENCIA DEL PARTO PRE-TÉRMINO
    • 1- Presencia permanente de médico al lado de la paciente.
    • 2- Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal constante.
    • 3- Comunicación a Neonatología no bien comienza la atención de la paciente.
    • 4- Evitar la estimulación ocitócica intempestiva.
    • 5- Evitar la administración de analgésicos.
    • 6- Rotura artificial de bolsa de las aguas lo más tardía posible.
    • 7- Eventual episiotomía amplia.
    • 8- Abreviar el período expulsivo.
    • 9- Mantener al recién nacido por debajo del nivel placentario 45`` aproximadamente, antes de pinzar el cordón.
    • 10- Medidas de asepsia extremas.
    • 11- Prever la necesidad de un traslado.
    • 12- En embarazos de menos de 26 semanas, se recurrirá a la vía vaginal, trátese de presentación cefálica o podálica.
    • 13- En embarazos de 27 a 36 semanas se recurrirá a la cesárea en caso de presentación podálica.