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Elevación del estándar de
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1. Bengtsson B, Lindgren A, Heijl A, Lindgren G, Asman P, Patella M. Perimetric probability
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  1. 1. Una mejor tecnología para una óptima atención del paciente Software Análisis de progresión del glaucoma™ (GPA™ ) de Humphrey® Un enfoque avanzado para supervisar la progresión de la enfermedad C a t a r a t a s | G l a u c o m a | R e t i n a | R e f r a c c i ó n
  2. 2. El software Análisis de progresión del glaucoma™ (GPA™ ) de Humphrey® ayuda a los médicos a identificar con exactitud la progresión clínicamente significativa de la pérdida del campo visual en los pacientes con glaucoma. El GPA™ resalta los cambios en los exámenes de valores iniciales seleccionados que exceden la variabilidad clínica habitual (como se muestra en la Figura 1) y suministra indicadores con lenguaje básico cuando los cambios indican patrones de pérdida consistentes y repetidos. El software analiza una serie de exámenes de campo visual (estímulo blanco tamaño III) que se obtienen utilizando las estrategias de prueba de Umbral completo, SITA™ Standard y SITA™ Fast. El análisis corrige los efectos oculares medios a fin de ayudar al médico a diferenciar entre las pérdidas localizadas típicas del glaucoma y las depresiones generales originadas, por ejemplo, a partir de cataratas progresivas u otros medios1 . El análisis se basa en el conocimiento empírico detallado de la variabilidad encontrada en todas las etapas de la pérdida de campo visual glaucomatoso a través del conocimiento ganado en pruebas clínicas extensivas realizadas en centros múltiples en Norteamérica, Europa y Asia. El análisis de lenguaje básico (Alerta de GPA™ ) se basa en los criterios utilizados durante diez años en la Prueba de glaucoma de manifestación temprana. Valorización de la práctica en el consultorio • Simplifica la interpretación y mejora el flujo clínico • Detecta la variabilidad aleatoria en el análisis de campos visuales • Acerca al consultorio el excelente desempeño de los criterios de progresión de la Prueba de glaucoma de manifestación temprana (EMGT2 ) • Compatible tanto con las estrategias SITA™ como con las de Umbral completo • Ayuda a identificar a los pacientes de progresión rápida Fácil de utilizar Diseñado para brindar compatibilidad y flexibilidad El GPA™ simplifica el proceso de incorporar el análisis de progresión en la práctica diaria. El GPA™ es compatible con las estrategias de prueba SITA™ Standard y SITA™ Fast, ofreciendo además la flexibilidad de utilizar las pruebas de Umbral completo para la obtención de valores iniciales cuando sea necesario. El nuevo software será compatible con su base de datos actual de resultados de pruebas de pacientes y se podrá aplicar a la misma. Selección de examen automática El software GPA™ está diseñado para un uso y una implementación sencillos, y no se requiere ninguna capacitación ni instrucción especial del personal. La selección de las pruebas y los procedimientos de configuración están automatizados para ayudar a su personal a llevar a cabo un análisis preciso. Y una vez que el GPA™ se configura para un paciente, el software retiene su elección de pruebas de valores iniciales y agrega automáticamente cada nuevo examen de seguimiento al análisis. Verifica la confiabilidad del examen El software GPA™ lo ayuda a seleccionar los exámenes de mayor calidad para producir el mejor análisis. Si los índices de confiabilidad de Falsos positivos o Pérdida de fijación exceden las tolerancias aceptables, el software GPA™ le advertirá sobre tal situación generando el mensaje **Confiabilidad prueba baja**. Las pruebas que muestran tasas de respuesta excesivas a Falsos positivos se excluyen automáticamente y no se utilizan para la obtención de los valores iniciales. Software Análisis de progresión del glaucoma™ (GPA™ ) de Humphrey® FIGURA 1: Variabilidad de prueba-contraprueba en perimetría Resultado de prueba perfecto Variabilidad de prueba- contraprueba Umbralcontraprobado Visión normal Normal Reducida Umbral probado Visión reducida No en progresión En progresión
  3. 3. Fácil de entender Impresiones familiares y simples Las pruebas elegidas como valores iniciales se presentan en el formato familiar de Resumen STATPAC™ de Humphrey® . Las pruebas de seguimiento luego son analizadas para obtener la cantidad de cambio en decibeles en cada punto de prueba (Desviación de los valores iniciales) y determinar si el cambio fue significativo (Diagrama de análisis de progresión). Los puntos que hayan cambiado en más de la variabilidad esperada se identifican utilizando un conjunto de símbolos simples e intuitivos: Triángulo en blanco Identifica todo punto de prueba que se ha agravado en un valor que excede la variabilidad prevista en todos los pacientes, excepto el 5% (p<0,05) más variable de pacientes con glaucoma que tienen un estado de campo visual similar. De esta manera, el símbolo sólo aparece si el cambio supera el 95% de la variabilidad vista en la ubicación de prueba exacta en aquellos campos que tienen una Desviación de umbral media de los valores normales semejante. Triángulo mitad blanco y mitad negro Identifica los puntos que cambian en el nivel de significación p<0,05 en dos exámenes de seguimiento consecutivos. Triángulo completamente negro Identifica los puntos que cambian en el nivel de significación p<0,05 en tres exámenes de seguimiento consecutivos. Alerta de GPA™ - Interpretación de lenguaje básico La progresión se define como un cambio significativo de nivel estadístico que, además, se repite y es consistente. Cuando se observa una degradación significativa en los mismos tres (o más) puntos en dos pruebas de seguimiento consecutivas, el software GPA™ interpreta los modelos y le advierte automáticamente sobre la existencia de una Progresión posible. Un cambio significativo en los valores iniciales en los mismos tres (o más) puntos en tres pruebas de seguimiento consecutivas le advertirá sobre la existencia de una Progresión probable. Uso de la variabilidad de prueba como herramienta GPA™ se basa en un conocimiento empírico detallado de la variabilidad del campo visual generalmente presente en pacientes reales con glaucoma. Estos campos que, repetida y consistentemente, muestran cambios que exceden lo que representa la variabilidad típica se identifican como campos que tienen una pérdida progresiva del campo visual "posible" o "probable". La medición exacta del rango real de variabilidad fue fundamental para el desarrollo del GPA™ . Se examinaron pacientes con glaucoma de todo el mundo, abarcando el espectro completo de la enfermedad desde el glaucoma temprano al glaucoma avanzado. Cada paciente visitó el consultorio cuatro veces durante un mes, sometiéndose a tres pruebas de campo visual en cada visita (una estrategia de Umbral completo, una SITA™ Fast y una SITA™ Standard. Las variaciones que se registraron en las diferentes visitas se utilizaron para definir la reproducibilidad de prueba-contraprueba prevista y normal para campos visuales glaucomatosos. La variabilidad de prueba-contraprueba depende de una cantidad de factores (según muestra la Figura 2). Se desarrollaron nuevos métodos matemáticos para calcular los rangos de variabilidad previstos y los límites de significación resultantes se validaron manualmente utilizando métodos de confirmación. Debido a que en el análisis de GPA™ se incluye una comprensión de los modelos complejos de la variabilidad del paciente, ya no es necesario utilizar reglas generales al momento de intentar decidir si un cambio es significativo. Factores que contribuyen a la variabilidad3,4 • Excentricidad en el campo • Estado del campo conforme a lo medido por la Desviación media • Estado del punto: desviación de lo normal en cada punto individual •Experiencia del paciente en pruebas perimétricas • Estrategia de umbral utilizada FIGURA 2
  4. 4. Análisis de campo único Impresión de GPA™ (Valores iniciales) Resultado de la prueba de valores iniciales Diagrama en escala de grises Valores de umbral Diagrama de probabilidad de desviación total Diagrama de probabilidad de desviación del modelo Índices de confiabilidad : FL: Pérdidas de fijación FN: Respuestas negativas falsas FP: Respuestas positivas falsas MD: Desviación de umbral media de los valores normales Diagrama de desviación media: Todos los exámenes incluidos en el análisis Pendiente de MD: Proporciona un método de tasa de seguimiento de la progresión GHT: Resultados de la prueba de hemicampo del glaucoma
  5. 5. Impresión de GPA™ (Seguimiento y análisis de campo único) Resultado de la prueba de seguimiento Resultados del GPA™ Diagrama de probabilidad de desviación del modelo Desviación de los valores iniciales: Cambio en dB en la desviación del modelo Resultados de análisis de progresión del glaucoma Confiabilidad de prueba baja: Aparece la advertencia cuando falsos positivos o pérdidas de fijación exceden los niveles tolerables Alerta de GPA™ Clave para comprender los símbolos de GPA™ **Confiabilidad prueba baja** Identificación de los exámenes incluidos en GPA™ : Identifica dos exámenes de seguimiento más recientes y dos valores iniciales Clave para comprender los símbolos de GPA™ Alerta de GPA™
  6. 6. Elevación del estándar de atención Establecer si los pacientes con glaucoma están estables o experimentando un daño progresivo ha sido, durante mucho tiempo, uno de los problemas más desafiantes que deben enfrentar los oftalmólogos. Uno de los propósitos del GPA™ de Humphrey® es proporcionar una herramienta estándar y bien documentada que pueda ser utilizada por los doctores en todo el mundo para medir la progresión. Adicionalmente, la determinación de la tasa de progresión ayuda a identificar a los pacientes de alto riesgo. El GPA™ realiza una estimación de la tasa de progresión utilizando un análisis de regresión de la Desviación media. Otros métodos más sofisticados de análisis de tasas que podrían posibilitar la existencia de aplicaciones más refinadas de este principio básico están actualmente en desarrollo. Creación de un análisis de progresión de glaucoma preciso Todas las pruebas SITA™ Standard y SITA™ Fast residentes en su base de datos de perímetros HFA II o HFA II-i son aptas para ser incluidas en el análisis. Las pruebas que se completaron utilizando la estrategia de Umbral completo pueden utilizarse como Valores iniciales, pero no como Seguimiento. Su personal podrá instalar GPA™ fácilmente. Una interfaz gráfica simplificada guía al usuario a través de cada paso del proceso, desde la selección de las pruebas de valores iniciales hasta la elección del formato de presentación de los datos. El instrumento recuerda qué pruebas han sido designadas como valores iniciales, haciendo que sea innecesario repetir el proceso en cada visita. Establecimiento de los valores iniciales Si bien GPA™ está diseñado para automatizar el proceso de selección de valores iniciales, es importante que las pruebas elegidas para los valores iniciales sean tanto confiables como representativas de la capacidad del paciente con respecto a la prueba. El software GPA™ selecciona pruebas de valores iniciales identificando las dos primeras pruebas que sean de Umbral completo o una de las estrategias SITA™ . Si existen al menos tres pruebas SITA™ (todas SITA™ Standard o todas SITA™ Fast), el software GPA™ elegirá las dos primeras pruebas SITA™ para los valores iniciales, con el fin de asegurar que se suministre el análisis más preciso. En cualquiera de los casos, el operador siempre tiene la opción de descartar las opciones automáticas si fuera necesario. Por ejemplo, los pacientes que se están sometiendo a su primera prueba de perimetría de umbral frecuentemente originan campos imprecisos. Si aparentemente el campo no es confiable, o si el primer campo parece ser significativamente peor que el segundo, se recomienda que usted designe el segundo y el tercer examen como valores iniciales. A veces, aun los pacientes experimentados tienen sesiones que producen resultados claramente imprecisos. Estos exámenes no deberían incluirse y pueden eliminarse manualmente del análisis. Nuevo cálculo de los valores iniciales de un paciente De vez en cuando, es conveniente revisar las opciones actuales del examen de valores iniciales, particularmente cuando se produce una de las siguientes situaciones durante el control de la enfermedad de un paciente : • Si los exámenes de valores iniciales actuales utilizan la estrategia de Umbral completo, debe cambiar a SITA™ una vez que tres exámenes se encuentren disponibles • Luego de un cambio significativo en el curso de la terapia • Luego de un traumatismo en el ojo o de una cirugía ocular • Como se mencionó anteriormente, si se sospecha o se identifica retrospectivamente la existencia de efectos de curva de aprendizaje. Respuesta a la progresión confirmada Pequeños triángulos en el Diagrama de análisis de progresión identifican un cambio estadísticamente significativo. Sin embargo, la progresión del glaucoma real se define mediante un cambio repetido y consistente, como los cambios identificados por la Alerta de GPA™ y confirmados por otras observaciones clínicas. Comprensión de los símbolos Triángulos en blanco Un triángulo en blanco denota un punto que ha progresado al menos una vez, cuando se lo compara con los exámenes de valores iniciales. Puesto que estamos midiendo en el nivel de significación del 95% (p<0,05), se prevé la aparición de 2 ó 3 triángulos en blanco (de los 76 estímulos en un examen 30-2) en una comparación determinada de un examen de seguimiento con los exámenes de valores iniciales, basándose en una sola probabilidad. Si bien es importante seguir estos puntos, es común la presencia de triángulos en blanco aislados en pacientes estables. Integración de GPA™ en la práctica en el consultorio ESTUDIO DE CASO 1 Esta serie de pruebas de seguimiento muestra un modelo de pérdida de campo visual que es típico del desarrollo del glaucoma. Los cinco puntos de prueba (encerrados en círculos) muestran un cambio significativo en las tres pruebas de seguimiento, lo cual genera una Alerta de GPA™ de Progresión probable.
  7. 7. El arreglo de otro examen de seguimiento o la confirmación de la progresión con otros métodos de diagnóstico es la respuesta recomendada. La percepción del cambio por primera vez, sin embargo, debería marcar el comienzo del análisis de la tendencia que se utilizará para realizar el seguimiento de un paciente en el tiempo. Triángulos medios y completos En general, se requiere un mínimo de cuatro exámenes para confirmar la progresión: dos campos de valores iniciales y dos campos de seguimiento. Todos los puntos que muestran deterioro en dos pruebas de seguimiento consecutivas se marcan con un triángulo mitad negro y mitad blanco. Un triángulo completo denota un punto que ha mostrado un cambio significativo en tres exámenes secuenciales. Alerta de GPA™ - Progresión posible y probable Años atrás, cuando se introdujo por primera vez la perimetría automatizada, los doctores analizaron los resultados de campos visuales aplicando reglas generales aproximadas a las alrededor de setenta y siete sensibilidades de umbral halladas en la impresión. Aún en aquellos primeros días, los doctores esperaban ansiosos el momento en que los confusos datos de umbral pudieran ser reemplazados por análisis expertos de lenguaje básico, los cuales indicasen la normalidad o anormalidad del campo visual y si el campo había cambiado con el transcurso del tiempo. Si bien surgió una solución viable a la cuestión de la normalidad en 1989, con la Prueba de hemicampo del glaucoma; la invención de un análisis de progresión confiable y experto demostró ser mucho más difícil. La Alerta de GPA™ combina la ciencia de lo que ahora sabemos sobre la variabilidad de prueba clínica con los requisitos clínicos prácticos (que el cambio sea consistente y repetido). El resultado es, en nuestra opinión, un método práctico para la interpretación clínica diaria de los campos visuales, desde las etapas tempranas a las avanzadas de la enfermedad. El diagnóstico de un cambio significativo en el estado del glaucoma debería basarse en la preponderancia de la evidencia clínica. Sin embargo, si tales decisiones se basan solamente en los hallazgos perimétricos, las mismas requieren que se evidencie un cambio significativo en, al menos, dos pruebas de seguimiento y que el cambio sea consistente en las mismas ubicaciones en el campo visual. Los mensajes de GPA Alert™ "Progresión posible" y "Progresión probable" identifican automáticamente cuándo se han cumplido estos requisitos en relación con los valores iniciales elegidos. Obviamente, antes de solicitar un cambio en la terapia, es prudente reconfirmar que las pruebas de valores iniciales utilizadas hayan sido apropiadas y representativas, y que las pruebas de seguimiento hayan sido confiables. También puede ser apropiado considerar y, de ser posible, descartar las causas de cambio perimétrico distinto del glaucoma. Establecimiento de la tasa de progresión Una vez confirmada la progresión, podría ser útil establecer la tasa a la cual está progresando su paciente. Los estudios1 muestran que la tasa de progresión varía en gran manera de paciente a paciente y con GPA™ usted puede estimar si un paciente está realizando una progresión rápida o lenta. La pendiente de la Desviación media de examen a examen se diagrama en la impresión del examen de valores iniciales. Esta pendiente muestra cuán rápidamente está progresando el daño en el campo; sin embargo, si la MD es <-15dB, podría parecer que el paciente estuviera progresando lentamente ya que en el comienzo del análisis estuvo presente un daño significativo. La evaluación de la progresión del glaucoma y la determinación de la tasa de progresión son componentes críticos de las pautas de práctica preferidas recomendadas por la Sociedad Europea de Glaucoma (EGS) y la Academia Americana de Oftalmología (AAO). Esperamos con total sinceridad que el software GPA™ de Humphrey® le ayude a brindar una atención de excelencia a los pacientes con glaucoma. ESTUDIO DE CASO 2 Esta serie de pruebas de seguimiento muestra un modelo típico de pérdida de campo visual glaucomatoso pero la ubicación de los puntos de prueba progresivos es inconsistente de prueba a prueba. La ausencia de una Alerta de GPA™ confirma que ésta es variabilidad del paciente en lugar de progresión.
  8. 8. Referencias 1. Bengtsson B, Lindgren A, Heijl A, Lindgren G, Asman P, Patella M. Perimetric probability maps to separate change caused by glaucoma from that caused by cataract (Mapas de probabilidad perimétrica para separar el cambio producido por glaucoma del ocasionado por cataratas). Acta Opthalmol Scand. Abril de 1997;75(2):184-188. 2. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, Bengtsson B, Hussein M,, y el Grupo de Prueba de glaucoma de manifestación temprana. Measuring visual field progression in the Early Manifest (Medición de la progresión del campo visual en la Prueba de glaucoma de manifestación temprana) Glaucoma Trial. Acta Ophthalmol Scand. 2003;81:286–293. 3. Bengtsson B, Heijl A. Inter-subject variability and normal limits of the SITA Standard, SITA Fast, and the Humphrey Full Threshold computerized perimetry strategies, SITA STATPAC (Variabilidad entre sujetos y límites normales de las estrategias de perimetría computarizadas de Umbral completo de Humphrey, SITA Standard y SITA Fast, SITA STATPAC). Acta Ophthalmol Scand. 1999;77(2):125–129. 4. Bengtsson B, Heijl A. Evaluation of a new perimetric threshold strategy, SITA™ , in patients with manifest and suspect glaucoma (Evaluación de una nueva estrategia de umbral perimétrico, SITA™, en pacientes con glaucoma manifiesto y probable). Acta Ophthamol Scand. 1998;76(3):268–272. Carl Zeiss Meditec Inc. 5160 Hacienda Drive Dublin, CA 94568 EE.UU Teléfono: +1 925 557 4100 Fax: +1 925 557 4101 info@meditec.zeiss.com www.meditec.zeiss.com Carl Zeiss Meditec AG Goeschwitzer Str. 51-52 07740 Jena Alemania Teléfono.:+49 (0) 36 41/2 30-3 33 Fax. : +49 (0) 36 41/2 20-2 82 info@meditec.zeiss.com www.meditec.zeiss.com Llame al 03641/220-333 o comuníquese con su sucursal de Carl Zeiss Meditec local para actualizar su HFA II o HFA II-i ©2004CarlZeissMeditecInc.PGPA-SpnRev.A02045M 000000-1296-339 Especificaciones técnicas Análisis de progresión del glaucoma™ (Parámetros de prueba) Tipo de prueba: Umbral Modelo de prueba : Central 30-2 y 24-2 Valores iniciales de estrategia de prueba: SITA™ Standard, SITA™ Fast, o Umbral completo Seguimiento de estrategia de prueba: SITA™ Standard o SITA™ Fast Color de estímulo : Blanco Tamaño de estímulo: III Objetivo de fijación: Cualquiera Umbral de foveal: Activado o desactivado Velocidad de prueba: Normal o lenta

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