Síndrome dolorosa do complexo regional I e II

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Aula sobre Síndrome Dolorosa do Complexo Regional I e II ministrada por Dr. Rafael Higashi, médico neurologista, para acadêmicos da medicina e fisioterapia da UFRJ. www.estimulacaoneurologica.com.br

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Síndrome dolorosa do complexo regional I e II

  1. 1. SINDROME DOLOROSA DO COMPLEXO REGIONAL Dr Rafael Higashi Médico Neurologista www.estimulacaoneurologica.com.br
  2. 2. “ Emerging subspecialties in neurology: Pain medicine” Irfan Lalani MD - Neurology 2006 <ul><li>Neurologistas são considerados por diagnosticar e tratar doenças difíceis </li></ul><ul><li>Muitas doenças neurológicas causam dor </li></ul><ul><li>Neurologistas adequam bem na prática da dor </li></ul><ul><li>Silas Weir Mitchell o 1º a descrever causalgia </li></ul><ul><li>Pesquisa por Galer nos EUA: 91% dos neurologistas relataram necessidade de estudo da dor . </li></ul><ul><li>47.6% dos neurologista no EUA tratam de dor no membro e espinhal </li></ul>
  3. 3. DR. SILAS WEIR MITCHELL (1829-1914)
  4. 4. Estimativas de prevalência de dor neuropática nos EUA (neurology 2005, Gordon A. Irving, MD) <ul><li>Neuropatia diabética - 600.000 </li></ul><ul><li>Neuralgia pós herpética - 500.000 </li></ul><ul><li>Associado ao câncer - 200.000 </li></ul><ul><li>Lesão medular - 120.000 </li></ul><ul><li>SDCR 1 e 2 - 100.000 </li></ul><ul><li>Associado ao HIV - 100.000 </li></ul><ul><li>Esclerose múltipla - 50.000 </li></ul><ul><li>Dor no membro fantasma - 50.000 </li></ul><ul><li>Pós AVC - 30.000 </li></ul><ul><li>Neuralgia trigêminal - 15.000 </li></ul><ul><li>Associado a dor lombar - 2.100.000 </li></ul><ul><li># População de 270 milhões </li></ul>
  5. 5. Critério diagnóstico pela IASP : Clin J Pain - 2006 <ul><li>Evento nocivo inicial ou imobilização </li></ul><ul><li>Dor contínua com hiperalgesia desproporcional ao evento inicial </li></ul><ul><li>Evidência de edema, alteração vasomotora e sudomotora na região das dor (sinal ou sintoma) </li></ul><ul><li>Excluir condições que expliquem o grau de dor </li></ul><ul><li>*SDCR tipo 1 sem lesão nervosa significativa e tipo 2 com lesão nervosa significativa </li></ul>
  6. 10. Sintomas / sinais Clin J Pain - 2006 <ul><li>dor em queimação : 81% </li></ul><ul><li>hiperestesia : 65% / 74%( alodinea) </li></ul><ul><li>assimetria de coloração : 87% / 66% </li></ul><ul><li>assimetria de temperatura : 79% / 56% </li></ul><ul><li>assimetria do suor : 53% / 24% </li></ul><ul><li>alteração da pele, unha e cabelo : 24%, 21% e 18% / 20%, 9%,9% </li></ul><ul><li>Edema : 80% </li></ul><ul><li>fraqueza : 75% / 56% </li></ul><ul><li>tremor : 20 % / 9% </li></ul><ul><li>Diminuição amplitude movimento : 80% / 70% </li></ul><ul><li>Distonia : 14 % </li></ul>
  7. 11. Estágios Clin J Pain - 2006 <ul><li>Estágio I – dor, anormalolidades sensórias, sudomotoras e vasomotoras </li></ul><ul><li>Estágio II (distrófico) – 3 a 6 meses – aumento da dor, disfunção vasomotora com alterações significantes motoras/ tróficas </li></ul><ul><li>Estágio III (atrófico) – diminuição da dor, alteração vasomotora e aumento da disfunção motoras/ tróficas </li></ul>
  8. 12. Subtipos Clin J Pain - 2006 <ul><li>Tipo 1 : sinais vasomotores </li></ul><ul><li>Tipo 2 : anormalidades sensórias/dolorosas </li></ul><ul><li>Tipo 3 : forma clássica </li></ul>
  9. 13. Forma clássica (15% dos casos)
  10. 14. Algômetro : Quantifica a sensibilização Diferença no limiar de dor > 2Kgf/cm2 comparado com o lado contralateral
  11. 15. Quando suspeitar de SDCR tipo I ? “ Queixa de dor em queimação e ou pontada desproporcional ao evento inicial, acompanhada em alguns momentos de edema a alteração vasomotora ” The foot 2000
  12. 16. Representação gráfica da fisiopatologia da SDCR Manual Therapy 1999 – T.G. Bushnell, T. Cobo-Castro
  13. 17. Interação entre o fator psicológico/comportamental e contribuição na fisiopatologia da SDCR Clin j pain 2006
  14. 18. Objetivos do tratamento <ul><li>Alivío da dor </li></ul><ul><li>Restaurar a função normal </li></ul><ul><li>Evitar progressão das complicações : síndrome da dor crônica (comportamentais), depressão, alterações tróficas </li></ul><ul><li>Mais precoce mais efetivo </li></ul><ul><li>Refratariedade referenciar para ambulatório de dor </li></ul>
  15. 19. Tratamento <ul><li>Medicamentoso oral / tópico / venoso </li></ul><ul><li>Técnicas especiais de injeção </li></ul><ul><li>Bloqueios nervoso / simpático </li></ul><ul><li>Procedimentos intervencionistas </li></ul><ul><li>Novas técnicas / EMTR </li></ul><ul><li>Psicológico </li></ul><ul><li>Fisioterápico </li></ul>
  16. 20. Medicamentoso oral/nasal <ul><li>AINES </li></ul><ul><li>Esteróides (60 a 80 mg 2 a 4 dias e redução 3-4 semanas) </li></ul><ul><li>Propranolol (redução da Fc 60 b/min) </li></ul><ul><li>Nifedipina (10 a 30mg 3 x dia) </li></ul><ul><li>Drogas neuropáticas: gabapentina, antidepressivos triciclicos, pregabalina, carbamazepina </li></ul><ul><li>Calcitonina (spray nasal , EUA) </li></ul><ul><li>Biofosfonatos : Alendronato (40 mg oral /diário/8 semanas) </li></ul><ul><li>Current Opinion in Anaesthesiology 2006 </li></ul><ul><li>Brain & Development 1996 </li></ul><ul><li>Manual Therapy 1999 </li></ul><ul><li>Clin J Pain 2006 </li></ul>
  17. 21. Medicamentos tópicos <ul><li>DMSO (dimethyl sulfoxide, inibe o radical hidroxila, 30 a 70%) </li></ul><ul><li>Lidocaína ( 2.5 a 5 %) </li></ul><ul><li>Capsaicina (0.025 a 0.075%) </li></ul><ul><li>Fentanil / (25- 50 mcg / 72h/transdérmico) </li></ul><ul><li>Current Opinion in Anaesthesiology 2006 </li></ul><ul><li>Brain & Development 1996 </li></ul><ul><li>Manual Therapy 1999 </li></ul><ul><li>Clin J Pain 2006 </li></ul>
  18. 22. Medicação venosa <ul><li>Bloqueio venoso simpático : </li></ul><ul><li>Dexmedetomidina (precedex) – xilocaína 1% s/a 10 ml + precedex (0,3ml) + tilatil 40 mg e ou Dimorf (10mg/ml) 0,3 ml + SF 0,9% 500 ml / 1 a 1,5 h / dias alternados </li></ul><ul><li>Guanitidina (10 a 20 mg) com tourniquet durante 20 min </li></ul><ul><li>Clonidina (redução de noradrenalina ) </li></ul><ul><li>Reserpina Current Opinion in Anaesthesiology 2006 / Brain & Development 1996 / Manual Therapy 1999 / Clin J Pain 2006 </li></ul>
  19. 23. Técnicas especiais de injeção (associado a dor miofascial) <ul><li>Agulhamento a seco </li></ul><ul><li>Agulhamento com injeção </li></ul><ul><li>Agulhamento e infiltração </li></ul><ul><li>Bloqueio paraespinhoso / paravertebral (Técnica de Fischer) </li></ul>
  20. 24. INCIDÊNCIA DE COMPONENTE MIOFASCIAL EM CONDIÇÕES CRÔNICAS DOLOROSAS EM % E NUMERO DE PACIENTES QUE MELHORARAM APÓS AGULHAMTO E INFILTRAÇÃO DA BANDA TENSA ASSOCIADO A TRIGGER POINTS : Incidência em % % de pacientes com melhora Lombalgia crônica ( Imamura ST et al.1997, n: 24, 150 dias ) 100 79.1 SDCR I e II ( Lin LT et al. 1997, n 84 , 25.4 meses) 82 86 Osteoartrose do quadril ( Imamura ST et al. 1998, n: 21, 13 meses) 100 71.4 Fasciite plantar ( Imamura M et al. 1998,n: 24 , 2 anos 100 85
  21. 25. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 7 (1996)107-117 Cell Membrane Damage Phospholipids Arachidonic Acid Prostaglandin E Sensitizes Nerve Endings Bradykinin Increased capilary Filtration 5-Ht Histamin EDEMA Increased Sympathetic Activity Potentiates Sensitization Afferent Fiber EDEMA Edema ao redor do tecido lesionado sensibiliza o nervo terminal com substâncias inflamatórias
  22. 26. Bloqueio pré-injeção : previne a dor e a sensitização causado pelo agulhamento e infiltração
  23. 27. Efeito do bloqueio da pré-injeção e a técnica de agulhamento e infiltração da banda tensa “ Fibrotic core” Nerve Skin Bone Normal muscle fibers Trigger point Enthesopathy (thickened, tender)
  24. 28. Bloqueios anestésicos locais (associado a atividade simpática) <ul><li>Bloqueios simpáticos </li></ul><ul><li>glânglio estrelado </li></ul><ul><li>simpático lombar </li></ul><ul><li>Bloqueios somáticos </li></ul><ul><li>Epidural </li></ul><ul><li>Plexo braquial </li></ul><ul><li>Plexo lombar </li></ul>
  25. 29. Procedimentos intervencionistas <ul><li>Estimulação medular/nervo periférico </li></ul><ul><li>Bomba de medicação para implante espinhal (morfina, baclofeno) </li></ul><ul><li>Simpatectomia cirúrgica e química (alcool, fenol) </li></ul><ul><li>Estimulação cerebral profunda </li></ul><ul><li>David V. Nelson, phD. Clin J Pain 2006 </li></ul>
  26. 30. Estimulação Magnética Transcraniana Campo magnético gerado Bobina de EMT Corrente induzida
  27. 31. Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva
  28. 32. Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva
  29. 33. Seqüência do tratamento psicológico na SDCR Clin J Pain 2006
  30. 34. Avaliar como a dor influência na função, cognição e estado emocional do paciente e identificar idéias prejudiciais que devem ser substituídas <ul><li>“ Não posso sair de casa, pois alguém pode bater no meu braço ” </li></ul><ul><li>“ Minha doença é progressiva e intratável ” </li></ul><ul><li>“ Minha doença está piorando pois sinto pontadas ” </li></ul><ul><li>“ O bloqueio vai me curar rapidamente ” </li></ul><ul><li>“ Já fiz outros tratamentos e não obtive melhora ” </li></ul>
  31. 35. Diagrama do algoritmo da fisioterapia para restauração da função da SDCR Clin J Pain 2006
  32. 36. <ul><li>“ No Egito, as bibliotecas eram chamadas de tesouro dos remédios da alma. De fato é nelas que se cura a ignorância, a mais perigosa das enfermidades e a origem de todas as outras .” </li></ul><ul><li>Jacques Bossuet </li></ul>
  33. 37. Obrigado pela atenção! www.estimulacaoneurologica.com.br

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