Sinais e sintomas em neurologia
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Sinais e sintomas em neurologia

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Aula do Dr. Rafael Higashi, médico neurologista, no Hospital da Santa Casa do Rio de Janeiro para o internato de medicina da Faculdade de Medicina Souza Marques em 2003

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Sinais e sintomas em neurologia Sinais e sintomas em neurologia Presentation Transcript

  • Semiologia Neurológica Básica Sinais e Sintomas Dr. Rafael Higashi – médico neurologista Hospital da Santa Casa do Rio de Janeiro (9 enfermaria) . Instituto de Neurologia Deolindo Couto da UFRJ. www.estimulacaoneurologica.com.br
  • Introdução :
    • “ A medida em que se ascende na escala zoológica , com o maior desenvolvimento das funções de relação , o sistema nervoso vai se tornando mais complexo , até constituir o maravilhoso mecanismo que é observado no homen ”.( Dassen Fustinoni , 1953).
  • Métodos de exploração em Neurologia :
    • Queixa atual e duração (E.L.A x A.V.C)
    • História pregressa da moléstia atual (ex. Esclerose Múltipla , Acidentes Vasculares Isquêmicos e Transitórios ).
    • Antecedentes Pessoais e Familiares (ex. Encefalopatia Infantil , Migranêa , Alzheimer e etc.)
    • Exploração dos sintomas e sinais.
  • Sinais e sintomas : Distúrbios da consciência
    • Estado de vigília ( SRAA) ▶ obnubilação ▶ sonolência ▶ confusão mental ( delírio ?) ▶ esturpor ▶ coma ▶ morte cerebral.
    • Perda breve de consciência : Síncope X Convulsão
    • Síncope : relacionado com a postura , dor aguda e ansiedade , palidez cutanêa (ex: neuropatia periférica , induzida por drogas , arritmias cardiacas , hipersensibilidade do seio carotídeo.
    • Convulsão : pode estar relacionado com sintomas premonitórios , cianose , duração maior que 5 min , incontinência , período de confusão mental após crise ( ex: epilepsias)
  •  
  • Estado de coma (exemplos) :
    • Distúrbios sem sinal focal , T.C. e líquor sem alterações:
    • Intoxicação : alcoólica , drogas sedativas ,
    • opióides , etc .
    • Distúrbio metabólico : anoxia , distúrbio hidroeletrolítico , hipoglicemia, uremia, coma hepático, acidose diabética e etc.
    • Infecção sistêmica: pneumonia, sepsemia.
    • Choque de qualquer etiologia.
    • Encefalopatia hipertensiva, eclâmpsia
    • Concussão cerebral , estado pós epilético.
  •  
  •  
  • Estado de coma (exemplos) :
    • Distúrbios com irritação meningea com ou sem febre , líquor alterado , normalmente sem sinal focal e TC e RNM normais :
    • Hemorragia subaracnóide(rompimento de aneurisma)
    • Encefalíte víral
    • Meningite bacteriana aguda
  •  
  • Estado de coma (exemplos) :
    • Distúrbios com sinais focais , com ou sem mudanças no líquor , TC e RNM com alterações:
    • Hemorragia hemisférica ( ganglio basal , tálamo ) , infarto cerebral ( território da artéria cerebral média ) .
    • Tumor cerebral com edema .
    • Vasculite cerebrais e etc .
  •  
  • RNM de um paciente torporoso com hematoma subdural à esq.
  • Morte cerebral ( CFM n⍜1480/9)
    • Conseqüência de processo irreversível e de causa conhecida .
    • Coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra espinhal ( ex : pupilas fixas e arreativas , ausência do reflexo córneo palpebral , oculocefálicos , provas calóricas , reflexo de tosse e apnéia .
    • Intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicas conforme definido( ex: acima de 2 anos: 6 horas , 1 ano a 2 anos incompletos : 12 horas , 2 meses a 1 ano incompleto : 24 horas , 7 dias a 2 meses incompletos : 48 horas .
  •  
  •  
  • Morte cerebral ( CFM n⍜1480/9)
    • Em pacientes com 2 anos ou mais - 1 exame complementar entre os abaixos citados :
    • Atividade circulatória cerebral : angiografia , cintilografia , doppler trascraniano, PIC, TC com xenônio, SPECT.
    • Atividade elétrica cerebral : EEG.
    • Atividade metabólica: PET, extração cerebral, de oxigênio.
  • Morte cerebral ( CFM n⍜1480/9)
    • Reflexos infraespinhal ( atividade reflexa medular ) não afasta este diagnóstico, ex: reflexos osteotendinosos, cutâneos- abdominais, cutâneo plantar em extensão ou flexão, cremastérico superficial ou profundo, ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos flexores de retirada dos membros inferiores e superiores, reflexo tônico cervical.
    • Atenção especial á toxicidade por drogas e hipotermia .
  •  
  • Cefaléias:
    • Cefaléias primárias
    • (Sociedade Internacional de Cefaléia 1988 ):
    • Migrânea ou enxaqueca
    • Cefaléia do tipo tensional
    • Cefaléia em salvas e hemicrania paroxística Crônica.
    • Cefaléia não associada à lesão estrutural intracraniana ( ex: idiopática em facadas , por compreensão externa, estímulo à frio, tosse, exercício, à atividade sexual.
  •  
  • Migranêa oftalmoplégica :
  • Figura de homem em crise de cefaléia em Salvas.
  • Sinais de alarme na avaliação das cefaléias :
    • Início após os 50 anos
    • Cefaléia de início súbito
    • Características progressivas
    • Cefaléia de início recente em pacientes com neoplasia ou HIV
    • Cefaléia com doença sistêmica( febre, rigidez de nuca, rash )
    • Com sinais neurológicos focais
    • Associado a edema de papila
  • Cefaléias secundárias :
    • Cefaléia associado a trauma craniano
    • Cefaléia associado a distúrbios vasculares
    • Cefaléia associado a distúrbio intracraniano não vascular( ex: neoplasia intracraniana, cefaléia pós-punção lombar, infecção intracraniana, hidrocefalia
    • Cefaléia associada ao uso de substância( ex: nitrato, álcool(ressaca), glutamato monossódico
    • Cefaléia associado a distúrbio metabólico
  •  
  • Cefaléia cervicogênica
  • Nevralgias cranianas, dor de tronco nervoso e deaferentação:
    • Neurite óptica
    • Síndrome de Tolosa-Hunt
    • Nevralgia do Trigêmio
    • Nevralgia do glossofaríngeo
    • Nevralgia pós-herpética crônica
  • Figura de trigger na Neuralgia do Trigêmio
  • Dor
    • Síndrome dolorosa miofascial
    • Fibromialgia
    • Dor neuropáticas (periféricas x centrais)
    • Bursites ( subacromial, transtrocanteriana, tuberosidade isquiática, pata anserina), tendinites e epicondilites.
    • Dor psicogênica ( distúrbios somatoformes)
  • Definir os principais componentes da Síndrome Dolorosa Miofascial
    • Tender spots
    • Trigger points
    • Taut bands
    • D) Muscle spasm
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  • Fibromialgia
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  • Síndromes Dolorosas Neuropáticas
    • Dor por desaferentação , distribui-se em áreas onde ocorre comprometimento sensitivo e geralmente surge tardiamente em relação ao fenômeno causal. Descrita como queimor, choque , formigamento desagradável ou adormecimento constante, exacerba-se com estresses, ruídos e mudanças na temperatura ambiental.
    • Podem ser classificadas como neuropatias periféricas(mononeuropatias, polineuropatias), dor central(medular ou encefálica), causalgia ou distrofia simpaticorreflexa, dor no membro fantasma ou dor no coto de amputação.
  • Síndromes Dolorosas Neuropáticas
    • Mononeuropatias: componente álgico distribuido no território do nervo acometido aonde evidencia anormalidades de sensibilidade( hiperpatia) e aumento da sensibilidade à movimentação.Ex: traumatismo de causa externa ou compressões internas, herpes zoster, diabetes mellitus, invasão tumoral , neuropatias profissionais e etc.
  • Síndromes Dolorosas Neuropáticas
    • Polineuropatias: dor referida nas extremidades e apresenta distribuição em bota ou luva. Ex: Síndrome Guillain-Barré, neuropatia diabética, neuropatia alcoólica, neuropatia por uso de izoniazida, beri-beri e etc.
    • Lesões radiculares: seguem o dermátomo em faixas horizontais no tronco e axiais nos membros.
    • Dor central : lesão mielopática(ex: trauma) ou encefálica(AVC).
  •  
  • Síndromes Dolorosas Neuropáticas
    • Dor no membro fantasma: é percebida em regiões amputadas do corpo. A maioria dos pacientes que sofrem de amputação relatam a sensação de que o membro amputado ainda esta presente no corpo embora encurtado e adotando atitudes bizarras.Essa imagem progressivamente aproxima-se do corpo e desaparece comumente após 1 ano.
  • Distúrbio Somatoforme
    • Pacientes com múltiplas reclamações , a qual não podem ser explicadas por conhecimento médico , efeito do álcool , drogas ou medicamentos. Prevalência de 5% na prática médica. Critério diagnóstico : 1) 4 sintomas dolorosos; 2) 2 sintomas gastrintestinais; 3) 1 sintoma sexual; 4) 1 sintoma pseudoneurológico
  • Distúrbios visuais
    • Ambliopia: redução da acuidade visual
    • Amaurose: perda total da visão
    • Hemianopsia: perda da visão na metade do campo Visual, ex: heterônima (lesão do quiasma óptico) X homônima (retroquiasmáticas)
    • Diplopia: visão dupla(paresia ou paralisia dos músculos extra- oculares)
  •  
  • Distúrbios das funções cerebrais superiores
    • Dísturbios da comunicação: disfonia, disartria, dislalia, disritmolalia, dilexia, disgrafia e afasias
    • Distúrbios do estado mental
    • Dísturbios das gnosias
    • Distúrbios das praxias(construtiva, ideomotora, ideátoria, vestir, marcha, bucolinguofacial
  • Distúrbios da comunicação
    • Disfonia: alteração do timbre da voz( lesão do nervo acessório ).
    • Disartria: alteração da articulação falada por neuropatias centrais e por ex: paralisia pseudobulbar, parksonismo, síndrome cerebelar e neuropatias periférico lesão de nervos cranianos VII, IX, X e XII.
    • Dislalia: pertubação da palavra falada sem causas localizadas no sistema nervoso(fisiol. até 4 anos), ex: sapato por papato.
    • Disritmolalia: pertubação do ritmo da fala( taquilalia e gagueira )
  • Distúrbios da comunicação
    • Dislexia: dificuldade da leitura
    • Disgrafia: grafia basicamente irregular
    • Afasia: perda ou limitação adquirida para compreender ou expressar a linguagem:
    • a)Afasia motora ou verbal ( opérculo frontal )
    • b)Afasia receptiva ou sensorial (parafasia, peseveração e jargonofasia)
    • c)Afasia global
    • d)Afasia de condução(parafasia)
    • e)Afasia amnéstica (cortéx e parietal inferior)
    • f)Afasia transcortical
  • Distúrbios das gnosias
    • Agnosia: Distúrbio do reconhecimento de funções específicas do córtex cerebral :
    • Ex: Agnosia auditiva, cegueira cortical, estereoagnosia, somatoagnosia, prosopoagnosia, autoprosopoagnosia.
    • Lesões em córtex de lobos parietais, temporais e occiptal. Decorrem normalmente de AVC, TCE e neoplasia.
  • Distúrbios das praxias
    • Apraxias: dificuldade ou incapacidade da atividade gestual consciênte e intencional subentendida a exclusão de paralisias, ataxias e hipercinesias.
    • Apraxia construtiva: perda de gestos normalmente organizados,ex: desenhar, copiar modelos ou modelar
    • Apraxia ideomotora: dificuldade de execução de gestos simples por ex: segurar a sua orelha.
    • Apraxia ideatória: reduzem a seqüência lógica e harmoniosa de atividades simples como ascender um cigarro e coloca-ló na boca.
    • Apraxia de vestir: topografia retrorrolândica direita
  • Distúrbios das praxias
    • Apraxia da marcha: dificuldade da marcha principalmente no ínicio.
    • Apraxia bucolinguofacial: o paciente não consegue mostrar a língua e os dentes,lesões frontais e do lobo direito.
    • Admite-se que as apraxias sejam decorrentes de lesões no lobo frontal, e parietal do lobo dominante,más outras áreas também podem estar relacionadas como corpo caloso e lobos temporais.
  • Exame do estado mental :
    • Orientação
    • Memória
    • Linguagem
  •  
  • Distúrbios do Sono
    • Sono-vigília =>alternam-se a cada 24h
    • 1/3(sono) e 2/3(vigília)
    • Núcleo supra-quiasmático do hipotálamo que estabelece o ritmo circadiano(ciclo da luz-escuridão)=>ativa no tronco cerebral o SRAA
    • SRAA estabelece conexões sistema límbico e córtex cerebral
    • perturbações desse sistema leva aos distúrbios do sono
  • Distúrbios do sono
    • Padrão de horas do sono =>7 a 9 horas
    • Extremos =>4 a 11 horas
    • Necessidades do sono diminuem com a idade
    • Homens dormem menos que as mulheres
  • Estágios do sono
    • Sono NREM : 1,2,3 e 4 (de acordo com bases do EEG)
    • Sono REM: corticalmente ativo (sonhos)
    • movimentos oculares rápidos
    • atonia muscular
    • =>Alternam-se a cada 70-110minutos
  • Classificação dos distúrbios do sono
    • Dissônias =>insônia, hipersônia e síndrome da apnéia
    • Parassômias=>sonambulismo(NREM), terror noturno(NREM) e o distúrbio do comportamento do sono REM
    • Distúrbios secundários=>associados a desordens clínicas e psiquiátricas(ex:DPOC, demências, transtorno da ansiedade generalizada, depressão e fibromialgia)
  • Tontura e vertigem
    • Tontura : sensação de instabilidade do equilíbrio e insegurança durante a marcha. Ex: desordens psiquiátricas, desconhecida, vestibulopatia aguda, síncope, epilepsia, pós traumática, doença cérebro-vasculares, vertigem posicional benigna e etc.
    • Vertigem:ilusão de movimento, sensação rotatória. Podem estar associados ou não.Mecanismos fisiopatológicos : 1)lesões ou disfunções das vias labirínticas ou VIII par (periférica) acompanhado por náuseas, vômitos, tinitus e perda auditiva; 2)lesões no SNC (centrais) acompanhada por disartria, diplopia, parestesia, cefaléia, fraqueza e ataxia de membro ; 3)Fisiológica como a cinetose e alteração no sistema vestibular-proprioceptivo-visual nas altas altitudes.
  • Referências bibliográficas :
    • Semiologia Médica : Celmo Celeno Porto; terceira edição.
    • Propedêutica Neurológica Básica: Wilson Luiz Sanvito; editora Ateneu 2002.
    • Principles of Internal Medicine: Harrison`s; XV edição.
    • Atlas Mosby em Cores e Texto de Neurologia: Parkin; I edição 1998.
    • Cefaléias Primárias- Como diagnosticar e tratar – abordagem prática e objetiva: Abouch Valenty Krymchantowski, editorial 2002.
    • Classificação e Critérios Diagnósticos das Cefaléias, Nevralgias Cranianas e Dor facial : Sociedade Internacional de Cefaléia (1997).