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Dor Lombar: Como iniciar o raciocínio médico ?

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Aula sobre Dor Lombar: Como iniciar o raciocínio médico ? apresentado por Dr. Rafael Higashi, médico neurologista com especialização em dor pela Universidade de Nova York, EUA ministrada para o grupo …

Aula sobre Dor Lombar: Como iniciar o raciocínio médico ? apresentado por Dr. Rafael Higashi, médico neurologista com especialização em dor pela Universidade de Nova York, EUA ministrada para o grupo de estudo da clínica de dor Centro Médico Athenas. www.estimulacao neurologica.com.br

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Transcript

  • 1. Dor LombarRaciocínio médico inicial
    Dr Rafael Higashi
    Médico neurologista
    Especialização no Tratamento da Dor pela New York University Medical Center- EUA
    WWW.ESTIMULACAONEUROLOGICA.COM.BR
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5. Estatistica
    35 – 40 % na idade adulta tem dor lombar
    85% pelo menos 1 x na vida
    5-10 % tem alguma incapacidade
    1% permanente incapacitado
    6 -10 % procura ajuda por profissional de saude
    (APS,1997,Waddell 1998)
  • 6. Atendimentomédico - Anamense( 60 min)
    Diagnostico atual da dor : (caso não tenha, explique com suas palavras como é a sua dor)
    Ha quanto tempo esta com a dor ?
    Intensidade de 1 a 10 ?
    Aondesuadorlheencomodamais ?
    Históriaprevia de doençaoucomorbidades. Quaismedicacõesestautilizandoparatrata-la ?
    Medicaçãoatualparador. Posologia ?
    Qual tipo de tratamento ou medicação até o momento lhe proporcionou maior alívio até o momento ?
    O que faz a sua dor piorar ou melhorar (atividade, lazer, andar, sentar, correr e etc... )
    Quando essa dor controlada o que pretende fazer, ou seja, objetivo principal ?
    Sinais de alerta: Idade de inicio da dor acima > 50 anos ,dor constante e progressiva, dor mesmo em repouso (ex: dormindo),perda de peso significativa, não consegue curvar a coluna ,trauma violento proximo a dor , história pregressa de cancer ou HIV , uso de esteroide ou drogas , cirurgia de coluna recente, febre recente, fraqueza recente , urina solta ou presa
  • 7. Condições patológicas comuns da coluna lombar
    N Engl J Med, 2001
  • 8. 3 principais apresentações:
    Dor lombar
     
    simples com dor na pernapatologia espinhal
  • 9. Dor lombar simples
    • Inicio: idade entre 20 a 55 anos
    • 10. Lombosacral, nadegas e coxa
    • 11. Dor mecânica (atividade física)
    • 12. Paciente no geral bem
    • 13. Dor varia com dia
    • 14. Contração e espasmo musculoesquelético
    60 a 70% recuperação em 6 semanas
    80 a 90% recuperação em 12 semanas
    Spine 12:S1-S59, 1987
  • 15. Dor lombar com irradiação na perna
    Dor referida
    Dor de raiz nervosa
  • 16. Dor lombar com irradiação na perna
    • FATOS
    • 17. 70 % da lombalgia irradia para membro inferior
    • 18. A maioria dos casos não é relacionado a nervo
    • 19. Qualquer tecido da região lombar pode irradiar para MMII
    Kellgren JH 1939
  • 20. Lombagia com dor referida
  • Lombagia com dor radicular
    • Caracteristicas
    • 32. Bem localizada
    • 33. Um membro
    • 34. 1 dermatomo
    • 35. Irradia para perna e ou dedos
    • 36. Sinais de irritação radicular
    • 37. Sinais de compressão radicular (motora, sensória e reflexos)
    • 38. Localização
    • 39. Hernia de disco
    • 40. Estenose espinhal ( canal espinhal e ou foraminal)
    • 41. Cicatriz cirurgica
  • Dor lombar com irradiação na perna
    • Exemplos
    • 42. infecção (ex:TB)
    • 43. Fratura (ex: trauma, osteoporose)
    • 44. Metastase
    • 45. Tumor espinhal
    RX e VHS pode ajudar
    O importante é continuar investigar ou encaminhar
  • 46. Dor lombar com patologia espinhal
    • Sinais de alerta
    • 47. Idade de apresentação: < 20 anos, > 50 anos
    • 48. Constante, progressiva, não mecânica
    • 49. Paciente com aparência de doente (perda de peso)
    • 50. Restrição à flexão
    • 51. Trauma violento
    • 52. História pregressa: MVA, cancer, uso de esteroide, uso de drogas, HIV, cirurgia de coluna recente
    • 53. Anormalidade neurológica difusa (multiplas raizes, disfunção urinária)
    • 54. Achados inflamatório agudo difuso (espondilite anquilosante)
  • N Engl J Med, 2001
  • 55. N Engl J Med, 2001
  • 56. Examefisicodorlombar
    • Andarnaponta dos pes e calcanhar
    • 57. Inspecao (atrofia ?)
    • 58. Sinal de Lasegue (60)
    • 59. Teste Patrick ouFaber test
    • 60. Palpacao dos musculos (regiaolombar, quadril e MMII)
    • 61. Reflexosem MMII
    • 62. Senssibilidade
    • 63. Flexibilidade dos musculosflexores dos MMII
    • 64. Forca dos musculosabdominais
  • 65. Lasegue
  • 66. Teste da extensão do joelho
  • 67. Patrick's test stresses the hip and sacroiliac joints. A positive test produces back, buttocks, or groin pain.
  • 68. O diagnostico de dor lombar é :
    Baseado na história clínica
    Exame físico
    Exames complementares (TC, RM, RX) somente na suspeição de patologia espinhal e compreesão nervosa
  • 69. Diagnosticospossiveis (comuns)
    Hernia de disco com radiculopatia
    DorMiofascial
    Dorfacetaria
    Artritedaarticulacaosacro-iliaca
    Artrosedaarticulacaofemural
  • 70. 25
    Treatment
    Medications
    NSAIDS
    Membrane stabilizers
    TCA / Neurontin
    re-establish sleep pain
    reduce radiculardysesthesias
    Muscle relaxers:
    re-establish sleep patterns
    more useful in myofascial/muscular pain
    Narcotics: rarely indicated
    Steroids: more useful for radiculitis
    Non-narcotic analgesics: Ultram
  • 71. 26
    Physical therapy
    • Modalities
    • 72. electrical stimulation/TENS
    • 73. Postural education / body mechanics
    • 74. Massage / mobilization / myofascial release
    • 75. Stretching / body work
    • 76. Exercise / strengthening
    • 77. Traction
    • 78. Pre-conditioning / work-conditioning
    Injections
  • 27
    Surgery:
    Laminectomy
    Fusion
    Discectomy
    Percutaneous Lumbar Discectomy
    Success rate variable 50 -85 %
    Low rate of complications:
    Infection
    Peripheral nerve injury
    Benefits:
    Outpatient procedure
    Minimal to no epidural scarring
    No general anesthesia
    Spine stability preservation
    Decreased cost
  • 83. 28
    Chemonucleolysis
    IDET: Intradiscal Electrotherapy or Spine CATH
    Alternative:
    Chiropractic:
    Clinical studies show benefit only in first 3 weeks of symptoms
    Acupuncture
    Biofeedback
  • 84. Atendimentomédico:Examefísico:
    Divididoem 5:
    • dornacabeca
    • 85. dorlombar
    • 86. dor cervical
    • 87. dor no ombro
    • 88. dornosmembros (superioresouinferiores)
  • 89. Procedimento espinhal intervencionista
  • 90. Bloqueio epidural
  • 91. Tecnica de injeçãoespinhal( 30 min)
    • Injeção interlaminar epidural de esteróide
    • 92. Injeção transforaminal epidural de esteroide
    • 93. Injeção epidural de esteróide caudal
    • 94. Injeção intra-articular da articulação facetária
    • 95. Injeção do bloqueio do ramo medial
    • 96. Radiofrequencia neuroablativa do ramo medial
    • 97. Injeção da articulação sacro-iliaca
    • 98. Discograma
    • 99. Terapia intradiscal eletrotermica
    radiculopatia
    Dor axial
  • 100. Avaliação do resultado
    • Reduzir a dor
    • 101. Melhora da atividade de vida diaria
    • 102. Reduzir uso de analgesico
    • 103. Melhora do sono
    • 104. Satisfação do paciente
    • 105. Retorno ao tratalho
  • Possíveisefeitos do procedimento
    • anti-inflamatório
    • 106. Limpeza dos mediadores químicos
    • 107. Quebra das adesões
    • 108. Neuromodulatório (ex: RF pulsado)
    • 109. Neuroablativo (ex: RF termica)
  • Porque é importantecomodiagnostico ?
    ‘Testes radiológicos revelam a patologia espinhal, mas não necessáriamente origem da dor. Além do mais multiplas fontes geradoras da dor podem coexistir na coluna.’
  • 110. www.estimulacaoneurologica.com.br

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