Dor Crônica Orofacial e Tratamento com Técnica de Fisher
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Dor Crônica Orofacial e Tratamento com Técnica de Fisher

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Aula de tratamento da dor orofacial com técnica de Fisher ministrado por Dr. Rafael Higashi, médico neurologista, a convite do Hospital Central do Exército do Rio de Janeiro.......

Aula de tratamento da dor orofacial com técnica de Fisher ministrado por Dr. Rafael Higashi, médico neurologista, a convite do Hospital Central do Exército do Rio de Janeiro. http://www.estimulacaoneurologica.com.br/home.aspx

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  • 1. DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DA DOR NEURO-MÚSCULO- ESQUELÉTICA OROFACIAL E CERVICALbaseado na Sensibilização Espinhal Segmentar ( Andrew A. Fischer) Dr Rafael Higashi Neurologista www.estimulacaoneurologica.com.br
  • 2. INTRODUÇÃ0 Estimativas epidemiológicas estimam que mais de 46.5 % da população geral sofre de dor crônica, com baixa taxa de recuperação em 4 anos Neurology 2005; 65: 437 – 443 A dor é o sintoma mais comum que leva o paciente a procurar ajuda médica. Neurology 1999;52:1710 A dor musculo-esquelética é a principal causa de incapacidade na população ativa American Family Physician 2002 80% dos neurologistas acham essencial o estudo continuado sobre dor Neurology 1999
  • 3. ANDREW A. FISCHER, MD, PHD.Professor Associado ao Departamento de Medicina Física & Reabilitação da Escola de Medicina de Mt. Sinai - Nova York.Diretor Clínico do Serviço de Medicina Física e Reabilitação do Centro Médico dos Veteranos de guerra do Bronx - Nova York
  • 4. BASE DA FISIOPATOLOGIA DA DOR SENSIBILIZAÇÃO :Aumento da reação à dorHiperalgesia : aumento da reação a um estímulo doloroso (ex: arranhadura).Alodínia : estímulo não doloroso, como a compressão, torna-se doloroso.
  • 5. TIPOS DE SENSIBILIZAÇÃOSENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA XSENSIBILIZAÇÃO SEGMENTAR ESPINHAL
  • 6. SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA :Caracteriza-se pela hipereatividade das fibras sensórias ao estímulo, manifestado clinicamente pela hiperalgesia e alodínia, causado pela liberação de substâncias irritativas de dano tecidual local.
  • 7. Cell Membrane Damage Increased Sympathetic Phospholipids Activity Potentiates Sensitization Arachidonic Acid Prostaglandin E Sensitizes Bradykinin Increased capilary Filtration EDEMA 5-Ht EDEMA Histamin Afferent Nerve Endings Fiber Edema ao redor do tecido lesionado Journal of Back and Musculoskeletalsensibiliza o nervo terminal com substâncias Rehabilitation 7 (1996)107-117 inflamatórias
  • 8. MECANISMO BIOQUÍMICO DE SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICAInibidores de NF-Kappaβ• Glicocorticóides IL-6 CRP• Ácido Lipóico• Ascorbato Prostaglandina• N. Acetil Cisteína Cicloxigenase-2• Silimarina• Flavonóide de Citrus Tromboxane(Hesperidina e Limonene)• Resveratrol (Uva) IL-1 Colagenase/MMP• Curcumina (Turmericos) MANIFESTAÇÕES• Polifenóis de Chá Verde CLÍNICAS Lipoxigenase Leucotrienos DE DOR,• Broswella Serrata• Redução de Calorias INFLAMAÇÃO Oxido Nítrico•Ozônio Óxido Nítrico E Sintetase indutível ENFERMIDADES CRÔNICAS GenesNF-Kappaβ Inflamatório TNF-α Adesão Molecular
  • 9. Algômetro : Quantifica a sensibilizaçãoDiferença no limiar de dor > 2Kgf/cm2 comparado com o lado contralateral
  • 10. Síndrome Dolorosa Miofascial Trigger point (zona de dor referida)Tender spot (# tender point)Banda tensaEspasmo muscular
  • 11. I edição 1991, II edição 1999. Volume 1 e 2 Por Janet g. Travell David g. Simons
  • 12. INCIDÊNCIA DE COMPONENTE MIOFASCIAL EM CONDIÇÕES CRÔNICAS DOLOROSAS EM % E NUMERO DE PACIENTESQUE MELHORARAM APÓS AGULHAMTO E INFILTRAÇÃO DA BANDA TENSA ASSOCIADO A TRIGGER POINTS : Incidência em % % de pacientes com melhora Lombalgia 100 79.1 crônica ( Imamura ST et al.1997, n: 24, 150 dias ) SDCR I e II ( Lin LT et 82 86 al. 1997, n 84 , 25.4 meses) Osteoartrose do 100 71.4 quadril ( Imamura ST et al. 1998, n: 21, 13 meses) Fasciite plantar 100 85 ( Imamura M et al. 1998,n: 24 , 2 anos
  • 13. Prevalence of Fibromyalgia and Miofascial Pain Syndrome in patients with Transformed Migraine. Comparative study with controls and patients without migraineRafael Higashi, Abouch Valenty Krymchantowski, Patrícia de Abreu, Diogo Felipe dos Santos Tobias, Fernanda Guimarães Amorim, Ana Cláudia C Leite, Cristiane RA Afonso Instituto de Neurologia Deolindo Couto – Rio de Janeiro, Brazil Patients and Methods: We enrolled 30 consecutive patients (25 women, 5 men) with TM seen at a tertiary center (Outpatient Headache Unit - Instituto de Neurologia Deolindo Couto) between January and June of 2005. In addition, 30 subjects without migraine and 30 controls matching age and sex were also enrolled. MT was diagnosed according to the Silberstein and Lipton criteria (1996). FM was diagnosed according to the American College of Rheumatology diagnostic criteria (1990). MPS was diagnosed according to the Andrew Fisher criteria (2003). To select patients without migraine we applied Lipton et al ID migraine test (1997). An algometer was used to measure pressure pain sensitivity in order to diagnose FM and MPS in the examined muscles. HEADACHE – The Journal of Head and Face Pain – Volume 46, number 5, pág 872 - S77-may 2006 ,
  • 14. RESULTADOS :HEADACHE – The Journal of Head and Face Pain – Volume 46, number 5, pág 872 - S77-may 2006 ,
  • 15. RESULTADOS :HEADACHE – The Journal of Head and Face Pain – Volume 46, number 5, pág 872 - S77-may 2006 ,
  • 16. Modalidades de palpação doTrigger point e tender spot :
  • 17. SENSIBILIZAÇÃO SEGMENTAR ESPINHAL (SSS) SSS é um estado de hipereatividade, hiperexcitabilidade e facilitação do segmento espinhal que ocorre por reação a um foco irritativo periférico, desencadeada pelas fibras nervosas sensibilizadas. SSS propaga-se do componente sensório para o componente motor no corno anterior da medula e centro simpático no segmento correspondente.
  • 18. SENSIBILIZAÇÃOSEGMENTAR ESPINHAL
  • 19. Mecanismo fisiopatológico da sensibilização
  • 20. “TRIGGER POINT” E DOR REFERIDA ESTIMULOESTIMULO Trigger Point A INDIRETO DIRETO X E-Sobrecarga crônica B F-Fatiga por excesso de Trabalho Outros “Trigger Points”-Microtrauma • Coração, •Vesícula Biliar. C •Artrites nas articulações •Stress Emocional D Medula Espinhal Zona de Dor Referida
  • 21. Algoritmo no manejo da dor neuro-musculo-esquelética :1) OBJETIVO A CURTO PRAZO : aliviar o paciente antes que ele saia do consultório. Tratar a causa imediata da dor (TP, TS, espasmo muscular e inflamação). Inativar (dessensibilizar) a SSS.2) OBJETIVO A LONGO PRAZO : remover os fatores perpetuadores e etiológicos responsáveis pela dor, para prevenir a recorrência.
  • 22. FASES DO ALGORITMO DO MANEJO DA DOR CRÔNICA FASE I - identificação da causa imediata da dor FASE II - diagnóstico de sensibilização segmentar espinhal FASE III - tratamento a) técnicas especiais de injeção b) terapia após procedimento c) tratamento medicamentoso FASE IV - remoção e identificação dos fatores etiológicos e perpetuantes a) revelados ao exame físico b) revelados aos exames laboratoriais FASE V - diagnóstico e tratamento das comorbidades
  • 23. FASE I : identificação da causa imediata da dor :1. Apontar com 1 dedo o local de dor máxima2. Identificação da estrutura3. Reprodução da queixa dolorosa Trigger point x Tender spot Latente x Ativo4. Quantificação pelo algômetro ( Kgf/cm2)
  • 24. ALGOMETRIA : medição do local de máximo dolorimento
  • 25. FASE II : diagnóstico da sensibilização espinhal segmentar  Sensitivo  Motor  Esclerótomo  SNNV simpático
  • 26. Sensitivo :1. Teste do clip2. Pinçamento e rolamento3. Condutância elétrica tegumentar
  • 27. DERMÁTOMO C6 C6 C6 C5 C8 C6 C8 C8 S3 S4 S5 T10 Nível do umbigoNIVEIS DOS PRINCIPAIS T12 Região inguinal DERMÁTOMOS L5 ou virilha L1 L1, 2,3,4 RegiõesC5 Clavícula L2 anterior e medialC5,6,7 Margem lateral L3 dos membrosdos membros superiores inferioresC8,11 Margem medial L4,5,S1 Pédos membros superiores L4 Margem medialC6 Polegar do háluxC6, 7, 8 Mão S1,2, L5 RegiõesC8 Dedos anular e L4 posterior emínimo lateral dos membrosT4 Nível dos mamilos S1 S1 inferiores L5 S1 Margem lateral do pé L4 L4 e dedo mínimo S2, 3,4 Períneo
  • 28. 1) Teste do Clip : delimita a hiperalgesiacorrespondendo ao dermátomo sensibilizado
  • 29. 2) Pinçamento e Rolamento: manobra paraexplorar a sensibilização do tecido subcutâneo
  • 30. Quantificação da senssililização dotecido subcutâneo pelo algômetro
  • 31. 3) Medidor de condutância elétrica tegumentar : Quantifica o aumento da atividade simpática pelo suor quetraduz a diminuiçâo da resistência da pele ( 50 microamperer)
  • 32. Motor :1. Espasmo muscular2. Banda Tensa3. Pontos de dolorimento / pontos gatilhos pelo algômetro (Kgf/cm2)
  • 33. BANDA TENSA (PALPÁVEL) EM MÚSCULO Banda Tensa Fibras musculares relaxadasLOCAL DE SÚBITA CONTRAÇÃO MUSCULAR Local de contração da banda
  • 34. Diagnóstico de sensibilização segmentar espinhal : dermátomo, miótomo e esclerótomo
  • 35. Esclerótomo :1. Entesopatia2. Bursite, tendinite, epicondilite3. Pericapsulite
  • 36. Diagnóstico de sensibilização segmentar espinhal : dermátomo, miótomo e esclerótomo
  • 37. SNNV Simpático :1. Trofoedema2. Condutância elétrica tegumentar3. Casca de laranja
  • 38. Trofoedema : demostrando hiperatividade simpática ( espasmo venoso) e inflamação neurogênica. Pode-se quantificar utilizando umalgômetro na pressão de 3 Kg por 3 segundos ( retorna a posição anterior em poucos segundos em condições normais)
  • 39. VANTAGENS DO APRIMORAMENTO DA TÉCNICA DE EXAME :Mais sensívelDiagnóstico do território da disfunção com maior precisãoResultado objetivo e quantitativoMais rápido
  • 40. FASE III : tratamento1. Técnicas especiais de injeção :a) Bloqueio paraespinhosob) Bloqueio pré-injeçãoc) Agulhamento e infiltração da banda tensa
  • 41. BLOQUEIO PARAESPINHOSO(DESSENSIBILIZAÇÃO SEGMENTAR ESPINHAL)
  • 42. ANTES DO BLOQUEIO NO SEGMENTO ESPINHAL SENSIBILIZADO
  • 43. a) Bloqueio paraespinhoso no segmento sensibilizado Dessensibilização do Espaço paraespinhoso Bloqueio Dermátomo Interespinhoso correspondente
  • 44. APÓS BLOQUEIO NO SEGMENTO ESPINHAL CORRESPONDENTE
  • 45. Padrão de dor referida (vermelho) X= “trigger point” no Esternocleidomastóide (divisão clavicular profunda)Padrão de dor referida (vermelho)X= “Trigger point” no esternocleidomastóide X(divisão externa superficial) X X X= Dessensibilização Segmentar PESQUISAR
  • 46. b) Bloqueio pré-injeção : previne a dor e asensitização causado pelo agulhamento e infiltração
  • 47. c) Efeito do bloqueio da pré-injeção e a técnica de agulhamento e infiltração da banda tensa Nerve “Fibrotic core” Skin EnthesopathyBone Normal muscle (thickened, tender) fibers Trigger point
  • 48. MODIFICAÇÃO FÍSICA DOS MÚSCULOS DE ACORDO COM INTERVENÇÃO EXECUTADA AO TRIGGER POINT OU TENDER SPOT: RELAXAMENTO E BLOQUEIO DE NERVO. Músculo Palpaçâo do músculo normal em repouso: Tendão Sem dor, elástico e relaxado . Palpaçâo do músculo normal contraído: contração uniforme do músculo 1 Espasmo muscular com banda tensa & trigger point ou tender Spot (vários movimentos limitados). banda tensa: consistência dura e limites por grupos de fibrasws musculares. 1 Espasmo: aumento difuso do tônus múscular. Ponto de Gatilho ou Doloroso Fibras relaxadas Relaxamento por inibiçâo recíproca (isto é, contração do antagonista) => ocorre reduçâo do espasmo, sem relaxamento da banda tensa (que se torna 1 mais proeminente á palapaçâo) . (entesopatia) Após bloqueio pré-injeçâo (com Lidocaína Fibras de músculo em espasmo 0.3 ml a 0.5%) há aumento no comprimento do músculo que se mostra relaxado. Banda Ponto de Gatilho tensa se estreita e permanece a banda fibra relaxadaa fibrotica que é resistente á penetração da agulha. Resultado após agulhamento e infiltração: 1 desaparecimento da banda fibrótica e entesopatia relaxamnto do musculo Infiltraçâo e agulhamento somático Banda fibrótica 1 1
  • 49. VANTAGENS DA TÉCNICA DE INJEÇÃO Imediato e completo alívio da dor Alívio da dor a longo prazo devido ao tecido fibrótico causando sintomas Dessensibilização do segmento espinhal sensibilizado pelo BPE
  • 50. CONTRA-INDICAÇÃO DA TÉCNICA DE INJEÇÃO: Infecção no local do agulhamento Alergia a agentes anestésicos Uso de medicação anticoagulante Portador de coagulopatia Extremo medo de agulha Am Fam Physician 2002
  • 51. COMPLICAÇÕES DA TÉCNICA DE INJEÇÃO Síncope vasovagal Infecção da pele Pneumotórax ( não agulhar no espaço intercostal) Quebra da agulha (nunca inserir até o bordo) Formação de hematoma Dor local Am Fam Physician 2002
  • 52. FASE III : Tratamento2. Terapia pós injeção : visa obter alívio após oprocedimento, restaurar a função e prevenir recorrência a) Tratamento local pós procedimento: calor / frio e estímulo elétrico b) Exercícios: relaxamento e alongamento específico no músculo tratado c) Correção postural: perda da lordose cervical, lombo-sacra, deficiência da extensão e flexão LS
  • 53. FASE IV : Diagnóstico e remoção dos fatores etiológicos perpetuantes Revelados ao exame físico : Biomecânicos : sobrecarga, obesidade, sobreuso muscular, trauma cumulativo Deficiência da função muscular: perda da flexibilidade e fraqueza(Kraus) Deficiências posturais : perda da lordose cervical, lombar e extensibilidade (Robin Mackenzie) Pêntade de discopatia-radiculopatia
  • 54. FASE IV : Diagnóstico e remoçãodos fatores etiológicos perpetuantes Revelados ao exame laboratorial :  Endocrinológico : hipotireoidismo, hipoestrogenismo  Distúrbio metabólico e eletrolítico  Deficiência nutricional
  • 55. FASE V : Diagnóstico e tratamento das comorbidades : Fibromialgia Doenças neuropsiquiátricas ( transtornos somatoformes, depressão, ansiedade, síndrome do pânico, transtorno obcessivo compulsivo, dísturbios da personalidade e etc) Condições neurocirúrgicas (hérnia de disco, síndrome do túnel do carpo, síndrome do desfiladeiro torácico e etc) Comorbidades ortopédicas (rompimento ligamentar, fraturas, osteomielites, tumores
  • 56. Critério de classificação para Fibromialgia : Desenho ilustrando os 18 pontosdolorosos ( 9 pares ) de acordo com o Colégio Americano de Reumatologia . Marque com um Xnos locais de tender points avaliado pelo algômetro com valor de até 4Kg/cm².
  • 57. M.D.J, 37 anos relata dor em região cervical direita com irradiação para MIE bordalateral associado a incontinência urinária e dificuldade para deambular. Ao exame neurológico: reflexos patelares e aquileus aumentados bilateral, sinal de babinskibilateral e sinal de Hoffman à direita. RNM de coluna cervical revelou: hérnia discopostero mediana lateralizado à direita nível de C5-C6 com mielopatia espondilótica e hérnia postero lateral de C6-C7 à esquerda. Paciente foi submetido a neurocirurgia.
  • 58. FASE VI : Tratamento medicamentoso Relaxantes musculares : ciclobenzaprina, baclofeno, carisoprodol, tizanidina e etc Antidepressivos Neurolépticos Anticonvulsivantes Opióides AINES Suplementos nutricionais e fitoterápicos
  • 59. INDICAÇÕES: (Refratariedade ao tratamento inicial) Osteoartrites Bursites, tendinites Lesões musculares e articulares LER / DORT Lesões desportivas ( cotovelo do tenista, ombro do golfista) Dor no membro fantasma em amputados Dor após traumas, cirurgias, acidentes, principalmente na área de cicatriz Cefaléias tipo tensional e cervicogênica Lombalgia e dor no quadril Cervicalgia Ombralgia (lesão de manguito rotador, ombro congelado com limitação do movimento) Condromalácia , fasciite plantar e esporão calcâneo Hérnia discal, dor ciática Síndrome dolorosa do complexo regional
  • 60. OBRIGADO PELA ATENÇÃO ! www.estimulacaoneurologica.com.br