Avanços no tratamento da dor crônica

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Aula ministrada por Dr. Rafael Higashi, médico neurologista com fellow em dor pelo NYU EUA, sobre os avanços do tratamento da dor crônica (técnica de Fisher) em 2006 no Primeiro Simpósio de Neurologia do Hospital Paster no Rio de Janeiro. www.estimulacaoneurologica.com.br.

Published in: Health & Medicine

Avanços no tratamento da dor crônica

  1. 1. Avanços no diagnóstico e tratamento da dor crônica baseado na Sensibilização Espinhal Segmentar ( Andrew A. Fischer) Dr. Rafael Higashi médico neurologista Fellow in pain management ( NYU- EUA) www.estimulacaoneurologica.com.br
  2. 2. INTRODUÇÃ0 <ul><li>Estimativas epidemiológicas estimam que mais de 46.5 % da população geral sofre de dor crônica, com baixa taxa de recuperação em 4 anos Neurology 2005; 65: 437 – 443 </li></ul><ul><li>A dor é o sintoma mais comum que leva o paciente a procurar ajuda médica. Neurology 1999;52:1710 </li></ul><ul><li>A dor musculo-esquelética é a principal causa de incapacidade na população ativa American Family Physician 2002 </li></ul><ul><li>80% dos neurologistas acham essencial o estudo continuado sobre dor Neurology 1999 </li></ul>
  3. 3. ANDREW A. FISCHER, MD, PHD. <ul><li>Professor Associado ao Departamento de Medicina Física & Reabilitação da Escola de Medicina de Mt. Sinai - Nova York. </li></ul><ul><li>Diretor Clínico do Serviço de Medicina Física e Reabilitação do Centro Médico dos Veteranos de guerra do Bronx - Nova York </li></ul>
  4. 4. BASE DA FISIOPATOLOGIA DA DOR <ul><li>SENSIBILIZAÇÃO : </li></ul><ul><li>Aumento da reação à dor </li></ul><ul><li>Hiperalgesia : aumento da reação a um estímulo doloroso (ex: arranhadura). </li></ul><ul><li>Alodínia : estímulo não doloroso, como a compressão, torna-se doloroso. </li></ul>
  5. 5. TIPOS DE SENSIBILIZAÇÃO SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA X SENSIBILIZAÇÃO SEGMENTAR ESPINHAL
  6. 6. SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA : <ul><li>Caracteriza-se pela hipereatividade das fibras sensórias ao estímulo, manifestado clinicamente pela hiperalgesia e alodínia , causado pela liberação de substâncias irritativas de dano tecidual local. </li></ul>
  7. 7. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 7 (1996)107-117 Cell Membrane Damage Phospholipids Arachidonic Acid Prostaglandin E Sensitizes Nerve Endings Bradykinin Increased capilary Filtration 5-Ht Histamin EDEMA Increased Sympathetic Activity Potentiates Sensitization Afferent Fiber EDEMA Edema ao redor do tecido lesionado sensibiliza o nervo terminal com substâncias inflamatórias
  8. 8. Algômetro : Quantifica a sensibilização Diferença no limiar de dor > 2Kgf/cm2 comparado com o lado contralateral
  9. 9. I edição 1991, II edição 1999. Volume 1 e 2 Por Janet g. Travell David g. Simons
  10. 10. Síndrome Dolorosa Miofascial <ul><li>Trigger point (zona de dor referida) </li></ul><ul><li>Tender spot (# tender point) </li></ul><ul><li>Banda tensa </li></ul><ul><li>Espasmo muscular </li></ul>
  11. 11. Modalidades de palpação do Trigger point e tender spot :
  12. 12. TRIGGER POINT E TENDER SPOT NO MUSCULO PIRIFORME TS TP
  13. 13. Critério de classificação para Fibromialgia : Desenho ilustrando os 18 pontos dolorosos ( 9 pares ) de acordo com o Colégio Americano de Reumatologia . Marque com um X nos locais de tender points avaliado pelo algômetro com valor de até 4Kg/cm².
  14. 14. INCIDÊNCIA DE COMPONENTE MIOFASCIAL EM CONDIÇÕES CRÔNICAS DOLOROSAS EM % E NUMERO DE PACIENTES QUE MELHORARAM APÓS AGULHAMTO E INFILTRAÇÃO DA BANDA TENSA ASSOCIADO A TRIGGER POINTS : Incidência em % % de pacientes com melhora Lombalgia crônica ( Imamura ST et al.1997, n: 24, 150 dias ) 100 79.1 SDCR I e II ( Lin LT et al. 1997, n 84 , 25.4 meses) 82 86 Osteoartrose do quadril ( Imamura ST et al. 1998, n: 21, 13 meses) 100 71.4 Fasciite plantar ( Imamura M et al. 1998,n: 24 , 2 anos 100 85
  15. 15. Prevalence of Fibromyalgia and Miofascial Pain Syndrome in patients with Transformed Migraine. Comparative study with controls and patients without migraine Rafael Higashi, Abouch Valenty Krymchantowski, Patrícia de Abreu, Diogo Felipe dos Santos Tobias, Fernanda Guimarães Amorim, Ana Cláudia C Leite, Cristiane RA Afonso Instituto de Neurologia Deolindo Couto – Rio de Janeiro, Brazil <ul><li>Patients and Methods : We enrolled 30 consecutive patients (25 women, 5 men) with TM seen at a tertiary center (Outpatient Headache Unit - Instituto de Neurologia Deolindo Couto) between January and June of 2005. In addition, 30 subjects without migraine and 30 controls matching age and sex were also enrolled. MT was diagnosed according to the Silberstein and Lipton criteria (1996). FM was diagnosed according to the American College of Rheumatology diagnostic criteria (1990). MPS was diagnosed according to the Andrew Fisher criteria (2003). To select patients without migraine we applied Lipton et al ID migraine test (1997). An algometer was used to measure pressure pain sensitivity in order to diagnose FM and MPS in the examined muscles. </li></ul>HEADACHE – The Journal of Head and Face Pain – Volume 46, number 5, pág 872 - S77-may 2006 ,
  16. 16. RESULTADOS : HEADACHE – The Journal of Head and Face Pain – Volume 46, number 5, pág 872 - S77-may 2006 ,
  17. 17. RESULTADOS : HEADACHE – The Journal of Head and Face Pain – Volume 46, number 5, pág 872 - S77-may 2006 ,
  18. 18. SENSIBILIZAÇÃO SEGMENTAR ESPINHAL (SSS) <ul><li>SSS é um estado de hipereatividade , hiperexcitabilidade e facilitação do segmento espinhal que ocorre por reação a um foco irritativo periférico, desencadeada pelas fibras nervosas sensibilizadas. </li></ul><ul><li>SSS propaga-se do componente sensório para o componente motor no corno anterior da medula e centro simpático no segmento correspondente. </li></ul>
  19. 19. SENSIBILIZAÇÃO SEGMENTAR ESPINHAL
  20. 20. Mecanismo fisiopatológico da sensibilização
  21. 21. ESTIMULO DIRETO A B D C E F X Trigger Point -Sobrecarga crônica -Fatiga por excesso de Trabalho -Microtrauma Zona de Dor Referida ESTIMULO INDIRETO <ul><li>Outros “Trigger Points” </li></ul><ul><li>Coração, </li></ul><ul><li>Vesícula Biliar. </li></ul><ul><li>Artrites nas articulações </li></ul><ul><li>Stress Emocional </li></ul>Medula Espinhal “ TRIGGER POINT” E DOR REFERIDA
  22. 22. Algoritmo no manejo da dor neuro-musculo-esquelética : <ul><li>1) OBJETIVO A CURTO PRAZO : aliviar o paciente antes que ele saia do consultório. </li></ul><ul><li>Tratar a causa imediata da dor (TP, TS, espasmo muscular e inflamação). </li></ul><ul><li>Inativar (dessensibilizar) a SSS. </li></ul><ul><li>2) OBJETIVO A LONGO PRAZO : remover os fatores perpetuadores e etiológicos responsáveis pela dor, para prevenir a recorrência. </li></ul>
  23. 23. FASES DO ALGORITMO DO MANEJO DA DOR CRÔNICA <ul><li>FASE I - identificação da causa imediata da dor </li></ul><ul><li>FASE II - diagnóstico de sensibilização segmentar espinhal </li></ul><ul><li>FASE III - tratamento </li></ul><ul><li>a) técnicas especiais de injeção </li></ul><ul><li>b) terapia após procedimento </li></ul><ul><li>c) tratamento medicamentoso </li></ul><ul><li>FASE IV - remoção e identificação dos fatores etiológicos e perpetuantes </li></ul><ul><li>a) revelados ao exame físico </li></ul><ul><li>b) revelados aos exames laboratoriais </li></ul><ul><li>FASE V - diagnóstico e tratamento das comorbidades </li></ul>
  24. 24. FASE I : identificação da causa imediata da dor : <ul><li>Apontar com 1 dedo o local de dor máxima </li></ul><ul><li>Identificação da estrutura </li></ul><ul><li>Reprodução da queixa dolorosa </li></ul><ul><li>Trigger point x Tender spot </li></ul><ul><li>Latente x Ativo </li></ul><ul><li>4. Quantificação pelo algômetro ( Kgf/cm2) </li></ul>
  25. 25. ALGOMETRIA : medição do local de máximo dolorimento
  26. 26. FASE II : diagnóstico da sensibilização espinhal segmentar <ul><li>Sensitivo </li></ul><ul><li>Motor </li></ul><ul><li>Esclerótomo </li></ul><ul><li>SNNV simpático </li></ul>
  27. 27. Sensitivo : <ul><li>Teste do clip </li></ul><ul><li>Pinçamento e rolamento </li></ul><ul><li>Condutância elétrica tegumentar </li></ul>
  28. 28. C6 C6 C5 C6 C6 C8 C8 C8 S3 S4 S5 L5 L1 L2 L3 L4 S1 L5 L4 L4 S1 NIVEIS DOS PRINCIPAIS DERMÁTOMOS C5 Clavícula C5,6,7 Margem lateral dos membros superiores C8,11 Margem medial dos membros superiores C6 Polegar C6, 7, 8 Mão C8 Dedos anular e mínimo T4 Nível dos mamilos T10 Nível do umbigo T12 Região inguinal ou virilha L1, 2,3,4 Regiões anterior e medial dos membros inferiores L4,5,S1 Pé L4 Margem medial do hálux S1,2, L5 Regiões posterior e lateral dos membros inferiores S1 Margem lateral do pé e dedo mínimo S2, 3,4 Períneo DERMÁTOMO
  29. 29. 1) Teste do Clip : delimita a hiperalgesia correspondendo ao dermátomo sensibilizado
  30. 30. 2) Pinçamento e Rolamento: manobra para explorar a sensibilização do tecido subcutâneo
  31. 31. Quantificação da senssililização do tecido subcutâneo pelo algômetro
  32. 32. 3) Medidor de condutância elétrica tegumentar : Quantifica o aumento da atividade simpática pelo suor que traduz a diminuiçâo da resistência da pele ( 50 microamperer)
  33. 33. Motor : <ul><li>Espasmo muscular </li></ul><ul><li>Banda Tensa </li></ul><ul><li>Pontos de dolorimento / pontos gatilhos pelo algômetro (Kgf/cm2) </li></ul>
  34. 34. BANDA TENSA (PALPÁVEL) EM MÚSCULO Banda Tensa Fibras musculares relaxadas LOCAL DE SÚBITA CONTRAÇÃO MUSCULAR Local de contração da banda
  35. 35. Diagnóstico de sensibilização segmentar espinhal : dermátomo, miótomo e esclerótomo
  36. 36. Esclerótomo : <ul><li>Entesopatia </li></ul><ul><li>Bursite, tendinite, epicondilite </li></ul><ul><li>Pericapsulite </li></ul>
  37. 37. Diagnóstico de sensibilização segmentar espinhal : dermátomo, miótomo e esclerótomo
  38. 38. SNNV Simpático : <ul><li>Trofoedema </li></ul><ul><li>Condutância elétrica tegumentar </li></ul><ul><li>Casca de laranja </li></ul>
  39. 39. Trofoedema : demostrando hiperatividade simpática ( espasmo venoso) e inflamação neurogênica. Pode-se quantificar utilizando um algômetro na pressão de 3 Kg por 3 segundos ( retorna a posição anterior em poucos segundos em condições normais)
  40. 40. VANTAGENS DO APRIMORAMENTO DA TÉCNICA DE EXAME : <ul><li>Mais sensível </li></ul><ul><li>Diagnóstico do território da disfunção com maior precisão </li></ul><ul><li>Resultado objetivo e quantitativo </li></ul><ul><li>Mais rápido </li></ul>
  41. 41. TRATAMENTO <ul><li>TÉCNICAS ESPECIAIS DE INJEÇÃO </li></ul><ul><li>TRATAMENTO APÓS PROCEDIMENTO </li></ul><ul><li>TRATAMENTO MEDICAMENTOSO </li></ul>
  42. 42. FASE III : tratamento <ul><li>Técnicas especiais de injeção : </li></ul><ul><li>a) Bloqueio paraespinhoso </li></ul><ul><li>b) Bloqueio pré-injeção </li></ul><ul><li>c) Agulhamento e infiltração da banda tensa </li></ul>
  43. 43. BLOQUEIO PARAESPINHOSO (DESSENSIBILIZAÇÃO SEGMENTAR ESPINHAL)
  44. 44. Padrão de dor referida (vermelho) X= “Trigger point” no esternocleidomastóide (divisão externa superficial) Padrão de dor referida (vermelho) X= “trigger point” no Esternocleidomastóide (divisão clavicular profunda) X = Dessensibilização Segmentar X X X PESQUISAR
  45. 45. ANTES DO BLOQUEIO NO SEGMENTO ESPINHAL SENSIBILIZADO
  46. 46. Bloqueio Interespinhoso Dessensibilização do Espaço paraespinhoso Dermátomo correspondente a) Bloqueio paraespinhoso no segmento sensibilizado
  47. 47. APÓS BLOQUEIO NO SEGMENTO ESPINHAL CORRESPONDENTE
  48. 48. b) Bloqueio pré-injeção : previne a dor e a sensitização causado pelo agulhamento e infiltração
  49. 49. c) Efeito do bloqueio da pré-injeção e a técnica de agulhamento e infiltração da banda tensa “ Fibrotic core” Nerve Skin Bone Normal muscle fibers Trigger point Enthesopathy (thickened, tender)
  50. 50. Músculo Tendão Ponto de Gatilho ou Doloroso Fibras relaxadas Fibras de músculo em espasmo (entesopatia) Ponto de Gatilho fibra relaxadaa entesopatia Infiltraçâo e agulhamento somático Banda fibrótica MODIFICAÇÃO FÍSICA DOS MÚSCULOS DE ACORDO COM INTERVENÇÃO EXECUTADA AO TRIGGER POINT OU TENDER SPOT: RELAXAMENTO E BLOQUEIO DE NERVO. <ul><li>Palpaçâo do músculo normal em repouso: Sem dor, elástico e relaxado . </li></ul><ul><li>Palpaçâo do músculo normal contraído: contração uniforme do músculo </li></ul><ul><li>Espasmo muscular com banda tensa & trigger point ou tender Spot (vários movimentos limitados). </li></ul><ul><li>banda tensa : consistência dura e limites por grupos de fibrasws musculares. </li></ul><ul><li>Espasmo : aumento difuso do tônus múscular. </li></ul><ul><li>Relaxamento por inibiçâo recíproca (isto é, contração do antagonista) => ocorre reduçâo do espasmo , sem relaxamento da banda tensa (que se torna mais proeminente á palapaçâo) . </li></ul><ul><li>Após bloqueio pré-injeçâo (com Lidocaína 0.3 ml a 0.5%) há aumento no comprimento do músculo que se mostra relaxado. Banda tensa se estreita e permanece a banda fibrotica que é resistente á penetração da agulha. </li></ul><ul><li>Resultado após agulhamento e infiltração: desaparecimento da banda fibrótica e relaxamnto do musculo </li></ul><ul><li>1 </li></ul><ul><li>1 </li></ul><ul><li>1 </li></ul><ul><li>1 </li></ul><ul><li>1 </li></ul><ul><li>1 </li></ul>
  51. 51. VANTAGENS DA TÉCNICA DE INJEÇÃO <ul><li>Imediato e completo alívio da dor </li></ul><ul><li>Alívio da dor a longo prazo devido ao tecido fibrótico causando sintomas </li></ul><ul><li>Dessensibilização do segmento espinhal sensibilizado pelo BPE </li></ul>
  52. 52. CONTRA-INDICAÇÃO DA TÉCNICA DE INJEÇÃO: <ul><li>Infecção no local do agulhamento </li></ul><ul><li>Alergia a agentes anestésicos </li></ul><ul><li>Uso de medicação anticoagulante </li></ul><ul><li>Portador de coagulopatia </li></ul><ul><li>Extremo medo de agulha </li></ul>Am Fam Physician 2002
  53. 53. COMPLICAÇÕES DA TÉCNICA DE INJEÇÃO <ul><li>Síncope vasovagal </li></ul><ul><li>Infecção da pele </li></ul><ul><li>Pneumotórax ( não agulhar no espaço intercostal) </li></ul><ul><li>Quebra da agulha (nunca inserir até o bordo) </li></ul><ul><li>Formação de hematoma </li></ul><ul><li>Dor local </li></ul>Am Fam Physician 2002
  54. 54. FASE III : Tratamento 2. Tratamento após injeção : visa obter alívio após o procedimento, restaurar a função e prevenir recorrência <ul><li>a) Tratamento local pós procedimento: calor / frio e estímulo elétrico </li></ul><ul><li>b) Exercícios: relaxamento e alongamento específico no músculo tratado </li></ul><ul><li>c) Correção postural: perda da lordose cervical, lombo-sacra, deficiência da extensão e flexão LS </li></ul>
  55. 55. FASE III - TRATAMENTO 3. Tratamento medicamentoso <ul><li>Relaxantes musculares : ciclobenzaprina, baclofeno, carisoprodol, tizanidina e etc </li></ul><ul><li>Antidepressivos </li></ul><ul><li>Neurolépticos </li></ul><ul><li>Anticonvulsivantes </li></ul><ul><li>Opióides </li></ul><ul><li>AINES </li></ul><ul><li>Suplementos nutricionais e fitoterápicos </li></ul>
  56. 56. FASE IV : Diagnóstico e remoção dos fatores etiológicos perpetuantes Revelados ao exame físico : <ul><li>Biomecânicos : sobrecarga, obesidade, sobreuso muscular, trauma cumulativo </li></ul><ul><li>Deficiência da função muscular: perda da flexibilidade e fraqueza(Kraus) </li></ul><ul><li>Deficiências posturais : perda da lordose cervical, lombar e extensibilidade (Robin Mackenzie) </li></ul><ul><li>Pêntade de discopatia-radiculopatia </li></ul>
  57. 57. FASE IV : Diagnóstico e remoção dos fatores etiológicos perpetuantes Revelados ao exame laboratorial : <ul><li>Endocrinológico : hipotireoidismo, hipoestrogenismo </li></ul><ul><li>Distúrbio metabólico e eletrolítico </li></ul><ul><li>Deficiência nutricional </li></ul>
  58. 58. FASE V : Diagnóstico e tratamento das comorbidades : <ul><li>Fibromialgia </li></ul><ul><li>Doenças neuropsiquiátricas ( transtornos somatoformes, depressão, ansiedade, síndrome do pânico, transtorno obcessivo compulsivo, dísturbios da personalidade e etc) </li></ul><ul><li>Condições neurocirúrgicas (hérnia de disco, síndrome do túnel do carpo, síndrome do desfiladeiro torácico e etc) e ortopédicas (rompimento ligamentar, fraturas, osteomielites, tumores ósseos, artroses e etc) </li></ul>
  59. 59. M.D.J, 37 anos relata dor em região cervical direita com irradiação para MIE borda lateral associado a incontinência urinária e dificuldade para deambular. Ao exame neurológico: reflexos patelares e aquileus aumentados bilateral, sinal de babinski bilateral e sinal de Hoffman à direita. RNM de coluna cervical revelou: hérnia disco postero mediana lateralizado à direita nível de C5-C6 com mielopatia espondilótica e hérnia postero lateral de C6-C7 à esquerda. Paciente foi submetido a neurocirurgia.
  60. 60. INDICAÇÕES: (Refratariedade ao tratamento inicial) <ul><li>Osteoartrites </li></ul><ul><li>Bursites, tendinites </li></ul><ul><li>Lesões musculares e articulares </li></ul><ul><li>LER / DORT </li></ul><ul><li>Lesões desportivas ( cotovelo do tenista, ombro do golfista) </li></ul><ul><li>Dor no membro fantasma em amputados </li></ul><ul><li>Dor após traumas, cirurgias, acidentes, principalmente na área de cicatriz Cefaléias tipo tensional e cervicogênica </li></ul><ul><li>Lombalgia e dor no quadril </li></ul><ul><li>Cervicalgia </li></ul><ul><li>Ombralgia (lesão de manguito rotador, ombro congelado com limitação do movimento) </li></ul><ul><li>Condromalácia , fasciite plantar e esporão calcâneo </li></ul><ul><li>Hérnia discal, dor ciática </li></ul><ul><li>Síndrome dolorosa do complexo regional </li></ul>
  61. 61. OBRIGADO PELA ATENÇÃO ! www.estimulacaoneurologica.com.br

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