• Save
Anticonvulsivantes na profilaxia de enxaqueca
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share

Anticonvulsivantes na profilaxia de enxaqueca

  • 8,981 views
Uploaded on

Aula sobre o uso de Anticonvulsivantes na profilaxia de enxaqueca ministrada por Dr. Rafael Higashi, médico neurologista. Aula ministrada para médicos e residêntes do INDC da UFRJ.......

Aula sobre o uso de Anticonvulsivantes na profilaxia de enxaqueca ministrada por Dr. Rafael Higashi, médico neurologista. Aula ministrada para médicos e residêntes do INDC da UFRJ. www.estimulacaomagnetica.com.br

More in: Education
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
8,981
On Slideshare
8,849
From Embeds
132
Number of Embeds
4

Actions

Shares
Downloads
41
Comments
0
Likes
2

Embeds 132

http://www.estimulacaoneurologica.com.br 109
http://farmaceuticoclinico.com.br 11
http://estimulacaoneurologica.com.br 11
http://www.farmaceuticoclinico.com.br 1

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. ANTICONVULSIVANTES NA PROFILAXIA DA ENXAQUECA TOPIRAMATO, LAMOTRIGINA E DEPAKOTE Dr Rafael Higashi Médico neurologista www.estimulacaoneurologica.com.br
  • 2. TOPIRAMATO
  • 3. INTRODUÇÃO :
    • É um monossacarídeo substituído de sulfamato
    • Originalmente para uso antidiabético
    • Estrutura semelhante com drogas anticonvulsivantes
  • 4. INDICAÇÕES
    • Profilaxia da enxaqueca
    • Crises parciais ( com ou sem crises TCG )
    • Crises parciais simples
    • Crises parciais complexas
    • Crises tônico clonicas generalizadas
    • Epilepsia Mioclônica Juvenil
    • Síndrome de Lennox-Gastaut
  • 5. MECANISMO DE AÇÃO :
    • Inibição da neurotransmissão mediada por um subtipo de receptor de Glutamato , o ácido X-amino-3hidróxi-5metilisoxazole-4-propiônico AMPA/Kainato
    • Aumento de fluxo de Cloro mediado pelos receptores de GABA
    • Inibição dos canais de cálcio voltagem dependente
    • Inibição dos canais de Na voltagem dependente
    • Inibição dos subtipos específicos da anidrase carbônica
  • 6. PERFIL FARMACOCINÉTICO
    • Absorção: Conc. Máx após 2 h na dose de 400 mg ( T max: 1- 4 h)
    • Biodisponibilidade : > 80% , não é afetada pela ingestão concomitante de alimentos
    • Concentração plasmática linear: alterações sangüíneas previsíveis
    • Ligação protéica : 13%-17%. Sem interação com proteínas
    • Metabolismo hepático : não significativo
    • Meia vida : 21 h
    • Eliminação : 80% eliminada de forma inalterada na urina
  • 7. EFEITOS ADVERSOS COM 100 MG / DIA DE TOPIRAMATO (n = 386 )
    • COMUNS : parestesias ( 51%), fadiga (15%), anorexia (15%), infecção no trato respiratório superior (14%), náusea (13%) e diarréia (11%)
    • Outras : Perda de peso (9%), tontura (9%), alteração do paladar ( 8%), hipoestesia(7%), insônia ( 7%), sonolência (7%), dificuldade da memória (7%) e problemas com linguagem(6%)
  • 8. EFEITOS IDIOSSINCRÁTICOS
    • Miopia aguda ( mas comum no primeiro mês)
    • Glaucoma de ângulo fechado
  • 9. CONTRA - INDICAÇÕES :
    • Hipersensibilidade
    • gravidez
  • 10. PRECAUÇÕES
    • Diabetes
    • Descontinuação lenta ( pode aumentar as crises )
    • Insuficiência renal e hepática ( necessita de doses menores)
    • Hidratação adequada para aqueles com história de nefrolitíase
    • Acidose metabólica
    • Prejuízo na atividade de dirigir e usar máquinas
  • 11. OBESIDADE :
  • 12. OBESIDADE PODE MATAR !
  • 13. NEUROTRANSMISSORES E REGULAÇÃO DO APETITE NO SNC
    • Serotonina : receptores 5HT (5HT2c e 5HT1b) suprimem ingestão de alimentos
    • Noradrenalina : receptores 1 e beta 2 suprimem o apetite
    • Dopamina : receptores D1/D5 e D2/D3/D4 aumenta gasto energético e diminui apetite
    • Aminoácidos : Glutamato e GABA estimulam a ingestão alimentar
    • Anidrase Carbônica : efeito anorexígeno
  • 14. TOPIRAMATO E PERDA DE PESO MECANISMO DE AÇÃO :
    • Reduz a deposição de gordura reduzindo a ingestão de alimentos ou estimulando o gasto energético
    • A ação antagonista do receptor AMPA/Kainato de glutamato diminuindo o estímulo do apetite no hipotálamo lateral
    • Neuropeptídeo Y
  • 15. TOPIRAMATO E PERDA DE PESO
    • Pacientes normais
    • 50 mg / dia = -1,8 Kg / 6 meses
    • 100 mg / dia = - 2,5 kg / 6 meses
    • 200 mg / dia = - 2,8 Kg / 6 meses
    • Pacientes obesos
    • Média de perda de peso de 8,9 Kg na 24 a semana o que corresponde a 8,5% do peso corpóreo
  • 16. ANTICONVULSIVANTES USADOS NA PROFILAXIA DE MIGRÂNEA E RELAÇÃO COM A PERDA DE PESO Droga antiepileptica Alteração de peso em média Frequência de alteração de peso Valproato Ganho de 13 Kg 50% Gabapentina Ganho de 7 Kg 15 % Lamotrigina Peso inalterado Peso inalterado Topiramato Perda de 1,5 a 5,5 Kg 45 a 85 %
  • 17. TESTES LABORATORIAIS
    • Não houve alterações clinicamente significativas nos valores para testes de funcionamento hepático, renal e hematológico
    • Houve alteração modesta quanto aos níveis de bicarbonato ( diminuição ) e cloro (aumento) devido atividade inibitória da anidrose carbônica
  • 18. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
    • Fenitoína e carbamazepina podem afetar o perfil farmacocinético do Topiramato
    • Não interfere com os anticonceptivos nas doses até 200 mg/dia
    • Não têm interação clínica com propranolol (até 160mg/dia), sumatriptano ou dihidroergotamina
  • 19. DROGAS ANTIEPILÉPTICAS E AÇÃO NO CITOCROMO P450 DROGAS INDUTORAS AUMENTAM O CLEARENCE DO TOPIRAMATO CONSEQÜÊNTEMENTE DIMINUEM SUA CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA Ação no CYP450 Droga antiepiléptica Indutores Fenobarbital , fenitoína e carbamazepina, Inibidores Valproato Ausência de ação Lamotrigina , gabapentina e vigabatrina
  • 20.  
  • 21. LAMOTRIGINA
  • 22. Descrição
    • É um antiepilético da classe das feniltriazinas
    • Quimicamente não é relacionado a outra droga antiepiléptica
    • Pouco solúvel em água
  • 23. INDICAÇÃO :
    • Crises tônico-clônicas generalizadas , ausência, mioclonia , crises parciais
    • Na profilaxia da migrânea resultados inconclusivos
    • Têm sido avaliado no tratamento do transtorno bipolar , abuso de cocaína , neuralgia do trigêmio , SUNCT e analgesia pós operatória .
  • 24. Mecanismo de ação
    • Mecanismo preciso ainda não é conhecido totalmente
    • Inibe os canais de sódio
    • Modula a transmissão pré-sináptica
    • Diminui a liberação do glutamato
  • 25. Farmacocinética :
    • Absorção : mecanismo de primeira passagem negligênciável , biodisponibilidade não é alterado com o alimento , pico de concentração após 2,5 horas
    • Liga-se aproximadamente 55% à proteínas plasmáticas.
    • Metabolizado por conjucação hepática.
  • 26. Eliminação :
    • Em adultos saudáveis é de 29 horas
    • Perfil farmacocinético linear
    • A meia vida é afetada pela administração de medicação concomitante.
    • Indutores enzimáticos(CBZ e FNT) diminuem para 14 horas a meia vida da LMT.
  • 27. Medicamentos que afetam a concentração sérica da DAE
    • Aumentam : Valproato , sertralina
    • Diminuem : CBZ , OCBZ, PB ,PHT, PRM , rifampicina , paracetamol
  • 28. Dose total diária : Mg/dia Sem valproato Com valproato 1 o e 2 o semana 50 mg 1 x ao dia 25 mg em dias alternados 3 o e 4 o semana 50 mg de 12 /12 h 25 mg de 12/12h Dose de manutenção 100 a 200 mg de 12/12h 100 a 200 mg 1 a 2 x dia
  • 29. Efeitos colaterais mais comuns :
    • Efeitos neurocognitivos
    • Cefaléia
    • Alterações do humor
    • Náuseas e vômitos
    Efeitos idiossincrásicos
    • rash cutâneo , necrólise epidérmica tóxica , síndrome de Stevens-Johnson, hepatoxicidade
  • 30. Eritema exsudativo multiforme
  • 31. Eritema exsudativo multiforme
  • 32. Anomalias fetais
    • População geral é de 2 a 3%
    • Nas usuárias de DAE é de até 11,5%
    • Na lamotrigina a incidência é de 2,8%
    • Fenobarbital é de 6,5%
    • Valproato é de 8,8%
    • Carbamazepina é de 6,7%
  • 33. Droga antiepileptica Alteração de peso em média Frequência de alteração de peso Valproato Ganho de 13 Kg 50% Carbamazepina Ganho de 7 Kg 15 a 25% Gabapentina Ganho de 7 Kg 15 % Fenitoína Peso inalterado Peso inalterado Lamotrigina Peso inalterado Peso inalterado Topiramato Perda de 1,5 a 5,5 Kg 45 a 85 %
  • 34. Drogas antiepilépticas e ação no citocromo P450 Ação no CYP450 Droga antiepiléptica Indutores Fenobarbital , fenitoína e carbamazepina Inibidores Valproato Ausência de ação Lamotrigina , gabapentina e vigabatrina
  • 35. Síndrome dos ovários policísticos e síndrome dismetabólica na mulher com epilepsia
    • 20 a 40 % das mulheres com epilepsia apresentam ovários policísticos e níveis elevados de androgênio
    • DAE que inibem as enzimas do sistema citocromo CYP450 pode cursar com hiperandrogenismo, ovários policísticos e oligo/amenorréia
  • 36. Sinais de alerta de que a síndrome metabólica e a síndrome dos ovários policísticos estão em desenvolvimento :
    • Aumento de peso>20% ou no IMC
    • Índice circunferência cintura / quadril >0,85 cm
    • Ciclo menstruais > 35 ou< 23 dias
    • Sangramento no meio dos ciclos
    • Dificuldade para engravidar ou abortos precoces
    • Hipertricose ou sinais de virilização
  • 37. Conseqüências sistêmicas do hiperandrogenismo e hiperinsulinemia
    • Diabetes tipo 2
    • Dislipidemia com diminuição do HDL e aumento dos triglicérides
    • Obesidade
    • Esteatose hepática
    • Aumento de incidência de hipertensão
    • Aumento de riscos de DCV
  • 38. Bipolaridade
    • Afeta 3,7% a 8,3% da população, sendo 1a 2% do tipo I e 3 a 5% do tipo II.
    • Metade das pessoas com diagnóstico inicial de depressão maior unipolar apresentará sintomas de mania ou hipomania durante a vida , mudando o diagnóstico para bipolaridade.
    • Antidepressivos e psicoestimulantes agravam o quadro.
  • 39. Características do Transtorno Bipolar
  • 40. Depressão com características atípicas :
    • Reatividade do humor ( melhora brusca e transitória em resposta a eventos positivos)
    • Aumento de peso ou de apetite
    • Aumento do sono
    • Sensação de estar pesado ou ser carregado
    • Padrão de hipersensibilidade pessoal à rejeição ( não só durante o quadro depressivo)
    Dr Olavo de Campos Pinto Jr e Diogo Lara– Técnica e arte no diagnóstico e no tratamento 2005
  • 41. Teste para identificação de depressão bipolar Durante a fase depressiva , você tinha ou tem ( responda sim ou não) :
    • Excesso de sono e /ou apetite ?
    • Mais apatia do que tristeza ?
    • Irritabilidade e / ou desconfiança excessivas ?
    • Humor oscilante ( com altos e baixos)?
    • Melhoras breves quando algo bom acontece ?
    • Menos de 25 anos de idade no primeiro episódio depressivo ?
    • Parente de primeiro grau com bipolaridade ou abuso de substâncias ?
    Dr Olavo de Campos Pinto Jr e Diogo Lara– Técnica e arte no diagnóstico e no tratamento 2005
  • 42.
    • O antidepressivo causou piora nos primeiros dias ou não teve efeito benéfico ?
    • Notou melhora acentuada com antidepressivo em menos de 10 dias ?
    • Durante o uso de antidepressivo, sentiu-se bem demais ou gastou demais ?
    • O efeito do antidepressivo passou em poucas semanas ou alguns meses ?
    Teste para identificação de depressão bipolar caso tenha feito uso de antidepressivos ? Dr Olavo de Campos Pinto Jr e Diogo Lara– Técnica e arte no diagnóstico e no tratamento 2005
  • 43. Respostas positivas para três destas características sugerem que a depressão seja bipolar
  • 44. Tratamento : Comparação da eficácia dos estabilizadores de humor em transtorno bipolar Mania aguda Depressão aguda Profilaxia Lítio +++ ++?+++ +++ Valproato +++ +- ++ CBZ +++ + ++ OXCBZ ++? ? ? Gabapentina - - - Lamotrigina + +++ +++ Topiramato +? +? +?
  • 45. Tratamento gerais para estabilização do humor ?
    • Sono de 7 a 9 horas por dia
    • Exercício físico regular, principalmente aeróbio
    • Promover suporte social
    • Evitar drogas no geral principalmente os psicoestimulantes
  • 46. Esquema posológico com a Lamotrigina
    • 25 mg por dia durante duas semanas
    • 50 mg por dia durante duas semanas
    • 100 mg (avaliar resposta). Esperar duas semanas para aumentar a dose até 200 mg ou , mais tarde, 300 mg por dia
  • 47.  
  • 48.  
  • 49.  
  • 50. DEPAKOTE ER
  • 51. Evolução terapêutica com valproato
    • O ácido valproico foi sintetizado em 1882 por Burton sendo utilizado como solvente até 1960
    • Meunier em 1963 observou que todas as substâncias dissolvidas em um uma solução e ácido valpróico tinham atividade anticonvulsivante
    • Após ensaios clínicos foi utilizado inicialmente na França em 1967 e aprovado nos EUA 1978
  • 52.
    • Uma das grandes limitações de sua forma ácida é a irritação da mucosa digestiva disponibilizando-se a sua apresentação em forma de sal, de sódio, de magnésio ou de amido
    • No Brasil foi comercializado sob a forma de sal sódico desde setembro de 1979 (Depakene - Valproato de sódio)
    • Em 2000 disponibilizada-se no Brasil o desenvolvimeto da molécula do divalproato de sódio e sua formulação de liberação lenta (Depakote) pela sua característica não higroscópica
    • Em 2001 disponibilizada a forma do divalproato na forma de sprinkle(Depakote/sprinkle) sob forma de partículas com envoltórios de espessuras variáveis contidas em cápsulas gelatinosas, desenvolvido para uso em situações de impossibilidade de ingestão de comprimidos (população pediátrica)
    Evolução terapêutica com divalproato de sódio
  • 53. Evolução terapêutica com divalproato de sódio ER
    • Em 2006 disponível no Brasil pela Abbott
    • Comprimidos de liberação controlada constituído por uma matriz de polímeros hidrofílicos liberada no estômago e nos intestinos delgado e grosso em 18 a 24 horas
    • Desenvolvida visando a liberação em todo trato gastrointestinal facilitando a adesão e minimizar os efeitos adversos
    • Dose única, não influênciada pela alimentação.
    • Recomendações de uso clínico de doses 8 a 20 % maiores do divalproato de sódio ER
  • 54. Indicações do DEPAKOTE ER
    • Epilepsia
    • Enxaqueca
    Contra-indicações do DEPAKOTE ER
    • Hepatopatas graves
    • Hipersensibilidade ao depakote
    • Distúrbios do ciclo da uréia
  • 55. Advertências e precauções
    • Encefalopatia hiperamonemia (letargia, inexplicada, vômito) cuidado com uso de topiramato, erros inatos do metabolismo e atividade mitocondrial hepática reduzida
    • Relato de casos de alterações da agregação plaquetárias, da coagulação e hepatoxicidade, recomenda-se a contagem de plaquetas, a realização de testes de coagulação e testes de função hepática
    • Pancreatite grave (dor abdominal, náusea, vômitos e anorexia)
  • 56. Reações adversas mais freqüêntes
    • Cefaléia
    • Náusea
    • Astenia
    • Vômito
    • Dor abdominal
    • Sonolência
    • Tremor
    • Tonturas
    • Constipação
    • Ganho de peso
    • Alopécia
    • Diarréia
    • elevações nas transaminases
  • 57. Posologia na enxaqueca
    • 500 mg 1 x dia durante 1 semana após 1000 mg 1 x dia
    Intoxicação
    • Sonolência, coma profundo, bloqueio cardíaco e óbito
    • TTO: bom fluxo urinário, hemodiálise, lavagem gástrica, naloxona ( reverter o efeito depressor do SNC)
  • 58. Obrigado a todos pela atenção ! www.estimulacaoneurologica.com.br