A importância do exame do líquor para o diagnóstico neurológ
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A importância do exame do líquor para o diagnóstico neurológ

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Explicação do Dr. Rafael Higashi, médico neurologista, sobre a importância do exame do líquor na neurologia.

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A importância do exame do líquor para o diagnóstico neurológ Presentation Transcript

  • 1. A Importância do Exame do Líquor para o Diagnóstico Neurológico Instituto de Neurologia Deolindo Couto da UFRJ Dr. Rafael Higashi Médico neurologista
  • 2. Líquido cefalorraqueano :
    • É um fluido não hemático, oligocelular e oligoproteico, intimamente relacionado ao sistema nervoso central e seus envoltórios. Foi introduzido inicialmente como um exame complementar por Quincke em 1891.
  • 3. Valores de referencia do LCR:
    • Pressão inicial : 5-20 cm H2O(dec. lateral)
    • Aspecto da cor : límpido e incolor
    • Numero de células : até 4/mm3
    • Perfil celular : linfócitos(50-70%) e monócitos(30-50%)
    • Proteínas : até 40 mg/dl(lombar)
    • Glicose : 2/3 da glicemia
    • Lactato : 9-19 mg/dl
    • ADA : até 4,5ui/l
    • Cloreto : 680-750 mEq/l
  • 4. Técnica de punção :
  • 5. Contra Indicações :
  • 6. Papiledema
  • 7. A análise do líquor deve incluir:
    • Pressão e características gerais do LCR (aspecto e cor)
    • O exame citológico( global, específico e oncótico)
    • O exame bioquímico incluindo proteínas, glicose, lactato e determinadas enzimas
    • O exame microbiológico(bactérias, fungos, parasitas e vírus)
    • O perfil imunológico(estudo da barreira hemato-liquórica, pesquisa de imunoliberação intratecal de imunoglobulinas e pesquisa de anticorpos e antígenos específicos)
    • Marcadores tumorais
  • 8. Indicação :
    • Processos infecciosos do SN e seus envoltórios
    • Processos granulomatosos com imagem inespecífica
    • Processos desmielinizantes
    • Leucemias e linfomas(estadiamento e tratamento)
    • Processos infecciosos com foco não identificado
    • Hemorragia sub-aracnoidea
    • Disordens da circulação do líquor
    • Drenagem terapêutica do líquor
    • Administração de substância radiopaca para mielografia
  • 9. Síndromes Inflamatórias
    • Meningites, Mielites e Encefalites Virais
    • Meningites bacterianas
    • Infecção por fungos
    • Doenças parasitárias do SNC
    • Neurosífilis
    • Neurosarcoidose
    • Esclerose Múltipla
  • 10. Caso clínico :
    • Paciente de 57 anos, natural de Paraty, iniciou convulsão do tipo parcial complexa com generalização secundária de há 10 anos. Última crise convulsiva em junho de 2004 em uso de anticonvulsivante.
  • 11.  
  • 12.  
  • 13.  
  • 14. Conclusão:
    • O paciente não necessitou iniciar tratamento anticisticerco pois possui a forma inativa da Neurocisticercose . Foi aumentado a dose de sua medicação anticonvulsivante, obtendo controle completo de suas crises.
  • 15. Doenças parasitárias do SNC
    • a)Cisticercosis (larva da Taenia Solium)
    • Pesquisa de anticorpos por Elisa ou imunofluorescência(IFI)
    • Detecção de síntese intratecal de IgG específico
    • b)Esquistossomose(Schistosoma Mansoni)
    • Pesquisa de anticorpos por Elisa ou Imunofluorescência(IFI) no líquor
    • c)toxoplasmose(Toxoplasma Gondii)
    • Síntese intratecal de anticorpos IgA anti-toxoplasma diferencia toxoplasmose SNC e linfoma
    • Detecção de DNA do toxoplasma no LCR
  • 16. Homem de 70 anos com febre, alteração do estado mental, afasia , convulsão tonico clonico generalizado e lesões por Herpes Zoster em região inervada pelo 1 o ramo do trigêmio. Líquor com aumento de células linfomonocitárias. HD:Encefalite pelo vírus Varicela-Zoster.
  • 17.  
  • 18. Meningites, Mielites e Encefalites virais
    • a)Herpes Simples Vírus (HSV)
    • PCR( resultados obtidos a partir do segundo dia do início dos sintomas, sensibilidade de 98% e especificidade de 100%
    • Determinação da síntese intratecal de anticorpo para HSV pelo índice de anticorpo específico comparando as concentrações de imunoglobulinas do LCR e soro pelo método de ELISA(80% dos pacientes têm aumento do índice 7-10 dias após o início da doença e 100% após 11 dias
    • b)Varicela-Zoster Vírus(VZV)
    • DNA PCR
    • Síntese intratecal de anticorpos específicos
    • c) Citomegalovírus
    • PCR no LCR(80a 95% de sensibilidade e especificidade de 78%)
    • Síntese intratecal de anticorpos para CMV é de valor para diagnóstico
    • Detecção direta do antígeno de CMV
  • 19. Meningites, Mielites e Encefalites virais
    • d) Vírus do Sarampo
    • Síntese intratecal de IgG específico nas encefalites agudas por sarampo na panencefalia esclerosante subaguda e também na esclerose múltipla
    • e)Vírus da Caxumba
    • PCR representa o diagnóstico mais rápido nas meningites assépticas
    • Nas meningites por vírus da caxumba, aumento do índice de IgG específico para caxumba em 83% dos pacientes e do IgM em 67%
    • Detecção de imunoglobulinas oligoclonais em 90% dos pacientes
    • Isolamento dos vírus mo LCR(cultura)
    • f) Enterovírus(EV)
    • PCR e cultura de vírus
    • Predominância de neutrófilos no LCR em 50% dos pacientes com meningite enterovirótica
    • Ausência de pleocitose não exclui enterovírus no SNC
  • 20. Meningites, Mielites e Encefalites virais
    • g) HTLV-1
    • Mielopatia associado a HTLV-1(HAM/PST)
    • Síntese intratecal de IgG
    • Bandas oligoclonais de IgG no LCR
    • Síntese intratecal de anticorpos específicos em 85% dos casos
    • Presença de Flower Gells(linfócitos atípicos)
    • h) Vírus da Imunodeficiência Humana(HIV)
    • Produção intratecal de IgG HIV-específico(47% de indivíduos no estágio I, 67% no estágio II e 84% no estágio III da escala Walter Reed)
    • i)Poliomavírus-JC Vírus(associado à Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva)
    • Detecção do DNA de JCV por PCR no LCR(sensibilidade de 76%)
    • j) Doença de Creutzfeldet-Jakob
    • Proteína 14.3.3(sensibilidade de 96% e especificidade de 99%)
    • Enolase neurônio-específica
  • 21. Um homem de 68 anos foi admitido no hospital devido a demência rapidamente progressiva e desordem do andar. A RNM de crânio com corte em difusão revelou hipersinal bilateral nas estruturas cinzentas da substância branca profunada sugestivo de doença de Creutzfeldt-Jakob case 28-1999-The New Ingland Journal of Medicine- September16,1999
  • 22.  
  • 23.  
  • 24.  
  • 25.  
  • 26. RNM em T2 em um paciente com 25 anos com alteração cognitiva. Note a atrofia que em pacientes jovens deve-se cogitar a possibilidade de AIDS e discreta hiperintensidade (setas) na substância branca. Imunologia no Liquor com aumento da produção IgG anti –HIV. HD: Encefalopatia crônica do HIV .
  • 27. Sinais meningorradiculares:
    • Rigidez de nuca
    • Sinal de Kerning
    • Sinal de Brudzinsk
    • Sinal de Lasègue
  • 28. Prova de Lasègue positivo
  • 29. Prova de Kerning positivo
  • 30.  
  • 31.  
  • 32. Meningites Bacterianas
    • a)Nisseria Meningitidis
    • Detecção do antígeno no LCR é mais sensível do que a análise do esfregaço de gram por microscopia óptica e cultura
    • PCR
    • b)Haemophilus Influenzae b
    • Detecção de antígeno no LCR
    • Coloração pelo gram é de sensibilidade diagnóstica comparával ao látex
    • c)Streptococcus Grupo B(GBS)
    • Detecção do antígeno no líquor- Método rápido
    • Látex é o teste mais sesível e específico. A sensibilidade no líquor é de 87-92% e especificidade 95-100% nos pacientes com meningite
    • d)Streptococcus Pneumoniae
    • Determinação de antígeno por látex no líquor
  • 33. Meningites Bacterianas
    • e)Mycobacterium Tuberculosis
    • Síntese intratecal de IgA
    • Lactato elevado
    • Cultura(padrão ouro)
    • PCR
    • f)Borrelia Burgdorferi
    • Síntese intratecal de IgG, IgA e IgM em 90% -100%, 67% e 65% dos casos respectivamente
    • PCR no LCR(sensibilidade<40%)
  • 34. Paciente masculino com 74 anos, diabético e etilista crônico há 8 dias iníciou quadro de fadiga, febre baixa e cefaléia em região frontal de leve intensidade. Ao exame neurológico comprometimento do III par craniano à direita, ambliopia em olho direito e rigidez de nuca. LCR e hemograma completo normal. Melhora após tratamento para tuberculose.
  • 35. Lesão discretamente hiperdensa na TC s/ contraste, na ínsula direita , que impregna fortemente p/ contraste , e é rodeada por edema correspondendo a um granuloma tuberculoso intraparenquimatoso ou tuberculoma , com impregnação da meninge próxima ao tuberculoma,que se continua na meninge da cisterna silviana vista também no corte em baixo e à direita (portanto meningite).
  • 36.  
  • 37. Doença de Lyme. Erythema chronicum migrans
  • 38.  
  • 39.  
  • 40.  
  • 41. Infecção por Fungos
    • a)Cryptococcus Neoformans
    • Testes de aglutinação, incluindo látex (100% de sensibilidade e especificidade de 97%)
    • Cultura (padrão ouro)
  • 42. TC de crânio evidenciando dilatação de todos os ventrículos e baixa densidade, devido à edema na região subependimária e periventricular em um paciente com hidrocefalia comunicante devido à meningite criptocócica .
  • 43. Paciente masculino 65 anos, HIV +, há 4 dias iniciou quadro de cefaléia frontal de leve intensidade associado a náuseas, vômitos e febre alta. Ao exame neurológico apresenta estado mental sem alteração e ausência de sinais focais. A TC de crânio com contraste evidencia captação difusa de contraste nas meninges basais, particularmente ao redor da medula cervical alta a nível do forame magno(setas) e também circundando o 4 0 ventrículo e o recesso lateral(setas).
  • 44. Captação de contraste difusa das meninges ajuda no diagnóstico diferencial de meningite tuberculosa e bacteriana. Este paciente tinha meningite criptocócica.
  • 45. Neurosífilis
    • VDRL no líquor
    • FTA ABS reativo no soro e no líquor
    • Pleocitose > 5-10 células/mm 3 e proteína > 45mg/dl no LCR
  • 46. Sindromes neurossifilíticas
    • I.SÍFILIS MENÍNGEA
    • a)Meningite sífilítica aguda
    • b)Paquimeningite espinhal
    • II.SÍFILIS MENINGOVASCULAR
    • a)Sífilis cerebrovascular
    • b)Sífilis meningovascular da medula espinhal
    • III.NEUROSÍFILIS PARENQUIMATOSA
    • a)Paralisia geral
    • b)Tabes dorsalis
    • IV.GOMA NO SNC
    • V.EVENTOS NEURAIS ISOLADOS
    • a)neurite/ atrofia óptica
    • b)perda neurossensitiva de audição
    • VI.NEUROSSÍFILIS CONGÊNITA
  • 47. Paciente com diagnóstico de demência secundária a sífilis confirmado por VDRL(1/36) no líquor.
  • 48. NEUROSARCOIDOSE
    • Enzima de conversão da angiotensina (aumentado, no LCR, em cerca de 50% dos pacientes com neurosarcoidose e em 10% dos pacientes com sarcoidose sistêmica sem anormalidade neurológica)
    • Síntese intratecal de imunoglobulina: IgG e IgM
  • 49.  
  • 50.  
  • 51.  
  • 52. Esclerose Múltipla
    • Bandas de IgG oligoclonais pela focalização isoelétrica(IEF)- em 85-95% dos pacientes
    • Síntese intratecal de IgG específica para sarampo, rubéola e varicela zoster (reação MRZ) em 94% dos pacientes
    • Aumento do índice de IgA em 18% e do índice de IgG em 82% dos pacientes
  • 53. Paciente , 25 anos, bailarina, há 5 meses início subagudo de ataxia assimétrica com dificuldade da marcha. Líquor com índice de IgG de 1,8(n:0,7). RNM de crânio e cervical apresentando múltiplas placas de desmielinização.
  • 54.  
  • 55.  
  • 56. Ataxia apendicular de MMSS assimétrica à direita
  • 57. Ataxia da marcha
  • 58. Síndromes Tumorais
    • a)Desordens Mielolinfoproliferativas
    • Presença de blastos no líquor
    • Aumento da 2-microglobulina no LCR
    • b)Metástases Leptomeníngeas
    • Citologia(pesquisas de células neoplásicas)
    • Nas carcinomatoses meníngeas, a sensibilidade pode atingir até 80% com punções repetidas
    • Síntese intratecal de antígeno carcinoembriogênico
    • (CEA) no LCR de 90% dos carcinomas meníngeos
    • c)Carcinomas Intraparenquimatosos
    • Aumento do CEA em 50% dos casos
    • d)Neuropatia Periférica Paraneoplásica
    • Anticorpos Nucleares Neurais(anti-HU)
    • e)Degeneração Cerebelar Paraneoplásica
    • Anticorpo anticélulas Purkinje no LCR(anticorpos anti-Yo)
  • 59. Neuropatia periférica paraneoplásica:Esta relacionado a carcinoma pulmonare de pequenas células associado ao anticorpos anti HU. O paciente abaixo tinha perda sensitiva periférica progressiva, dor e disestesia. A perda da propriocepção é associado com ataxia e pseudo-atetose dos MMSS.
  • 60. Síndrome de Guillain Barrè
    • Dissociação proteinocitológica
    • Aumento do quociente albumino(qalb-disfunção da barreira) – parâmetro de monitorizazão.
  • 61. Paralisia facial periférica: Síndrome de Guillain-Barré: Homem, segurança, relata início de fraqueza em MMSS e MMII após episódio gripal. Liquor com aumento de proteínas (120 mg).
  • 62. Durante a internação o paciente evoluiu após 10 dias do início da doença para tetraparesia grau II em MMSS e MMII, paralisia do VII par à direita e reflexos universalmente abolidos. Paciente foi tratado com Imunoglobulina venosa(0,4 g/Kg dia) durante 5 dias.
  • 63. Desordens da circulação liquórica
    • a)Hipertensão Intracraniana Idiopática
    • Pressão liquórica em decúbito lateral igual ou maior que 250 mm H2O
    • Tratamento com retirada de 20 ml de liquor
    • b)Hidrocefalia de Pressão Normal
    • Técnica de Miller Fisher
  • 64.  
  • 65.  
  • 66. OBRIGADO A TODOS PELA ATENÇÃO ! Dr. Rafael Higashi email – [email_address]