Trastorno obsesivo compulsivo. sesión clínica ap dic 10

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  • En el estudio de Rachman y de Silva (1978) 99 de 124 sujetos sin trastornos psicológicos informaron de la experiencia de intrusiones cognitivas. La influencia del estrés la ejemplifica el estudio de madres que estaban a la espera de alguna intervención quirúrgica de los hijos (Parkinson y Rachman, 1980). Durante ese periodo informaban de un aumento de pensamientos intrusivos que rápidamente declinaba cuando había pasado la situación. El riesgo de desarrollar TOC es diez veces mayor en pacientes con TEPT (Helzer et al, 1987. cit. De Silva y Marks, 2001) La influencia del estado de ánimo la ejemplifica el estudio de Ricciardi y MacNally (1995) en el que se realizó un análisis de 150 pacientes y se encontró que los trastornos del estado de ánimo estaban selectivamente asociados a un empeoramiento de las obsesiones. Puede ocurrir, no obstante, que la afectación anímica sea una consecuencia (más que causa) de la ocurrencia de obsesiones al dar lugar a estados de frustración y agotamiento o en el sentido de que durante los estados disfóricos es más fácil que las valoraciones sean más negativas que cuando no hay afectación del estado de ánimo (dada la tendencia a tener ideación autocrítica durante los estados depresivos la persona sería especialmente vulnerable a dar un significado personal particularmente negativo a la ocurrencia de intrusiones).
  • Rachman caracteriza las experiencias obsesivas
  • En el caso de los pacientes sin conductas compulsivas abiertas a veces se habla de rumiaciones o cavilaciones obsesivas. Sin embargo, este término puede llevar a confusión en la medida en que no distingue entre pensamientos obsesivos y compulsiones encubiertas en respuesta a los primeros. Los primeros surgen intrusivamente contra la voluntad del paciente, los segundos son utilizados deliberadamente para neutralizar o liberarse de la ansiedad o riesgo percibido.
  • Se han propuesto varias clasificaciones de los problemas obsesivos. Dentro de los pacientes con obsesiones relacionados con la contaminación-suciedad podría haber una subdivisión en base a si las obsesiones se centran en la posibilidad de enfermedad en uno mismo u otros como consecuencia de la contaminación o si se centran en la intolerancia a la incomodidad relacionada con la sensación de suciedad. El caso de la Acumulación. En la propuesta para el DSM V se plantea como una categoría independiente. Solamente se incluiría dentro del TOC si la acumulación cumple alguna función en relación con obsesiones. Por ejemplo, paciente que acumula todo aquello con lo que tiene contacto por temor a transmitir contaminación. La lentitud obsesiva muy relacionada con conductas compulsivas de simetría y exactitud. En este caso las conductas compulsivas pueden tener que ver más que con pensamientos intrusivos, con una sensación de incompletud e incomodidad que se alivia con las conductas compulsivas
  • En su libro “el Doctor y el Alma” Victor Frank distinguió entre el miedo que provoca el contenido de la obsesión y el miedo a la obsesión misma, por ejemplo que pueda llevar a la locura o al suicidio. Este autor estudió a numerosos pacientes obsesivos con intrusiones de dañar a seres queridos o cometer suicidio y no encontró un solo ejemplo de llegar a ejecutar el acto temido.
  • Aunque la distribución por sexos es similar, el tipo de síntomas puede diferir entre mujeres y hombres. Por ejemplo, mayor porcentaje de mujeres que de hombres con rituales de lavado y mayor porcentaje de hombres con lentitud obsesiva.
  • La pregunta del PACS referida a experiencias intrusivas relacionadas con algún acontecimiento perturbador es: ¿Hay algún acontecimiento traumático o recuerdo que se repite en sus pesadillas, en flashback o en su mente y que usted no puede deshacerse de él causándole una gran angustia? La pregunta referida a conductas compulsivas fue: ¿Ha habido alguna cosa que usted tenía que hacer continuamente y no podía dejar de hacerlo, como lavarse las manos una y otra vez, contar hasta cierto número o comprobar muchas veces que había hecho algo correctamente (como cerrar la puerta con llave o poner el despertador)?
  • Teoría de los dos procesos: Los miedos obsesivos se habrían adquirido por condicionamiento clásico y mantenidos por condicionamiento operante. Experimentos de Rachman: En el estudio de Meyer se empleó exposición y prevención de la respuesta en 15 pacientes en medio hospitalario que tenían obsesiones relacionadas con la higiene y compulsiones de lavado. 10 pacientes mejoraron mucho o estaban libres de síntomas. Los otros cinco habían mejorado al menos moderadamente. Solo dos habían recaído a los 5 años.
  • Celso: obsesiones relacionadas con la homosexualidad. Cadenas de pensamientos obsesivos y pensamientos ansiolíticos que se pueden prolongar durante periodos prolongados,
  • Desde el conductismo se entiende que habría un aprendizaje de un repertorio amplio de respuestas evitativas pasivas como activas a lo largo de la vida. Esto es consistente con que los pacientes con trastornos obsesivo compulsivos obtienen puntuaciones más altas en la escala del patrón ansioso de la personalidad. En concreto, los 10 pacientes diagnosticados de trastorno obsesivo-compulsivo obtuvieron una puntuación (en una escala 0-7) de 5 frente a 3, 08 del resto de la muestra la cual fue una diferencia estadísticamente significativa. Lo que este resultado sugiere es que aquellos pacientes con un patrón ansioso de personalidad es más fácil que hayan aprendido a lo largo de su vida diversos modos de evitación (hayan desarrollado un extenso repertorio conductual evitativo). Desde el modelo conductual no es tanto la distinción o discriminación diagnóstica como entender como funciona y se perpetúa el problema. Desde este punto de vista tiene poca relevancia distinguir si estamos ante un TOC o un trastorno hipocondríaco por ejemplo. Lo relevante sería entender la experiencia del paciente y cómo determinadas conductas (conductas de evitación, de busqueda excesiva de seguridad, o conductas ritualizadas) influyen en la perpetuación. Es decir el foco de atención se centra tanto en el nivel superficial de los síntomas como en la funcionalidad de la conducta. Esta comprensión es la base de la intervención clínica.
  • Es importante referirse al proceso de generalización de las respuestas de ansiedad a nuevos estímulos. Esta generalización se puede basar en el compartir características con los estímulos evocadores de ansiedad iniciales pero también puede derivarse de asociaciones simbólicas. Un ejemplo clásico proviene de la literatura. Lady Macbeth: rituales de lavado que estaban relacionados con la sensación de suciedad interna o culpa. Por otra parte, los rituales compulsivos pueden cumplir la función de reducir la ansiedad en las etapas iniciales de su desarrollo, aunque a lo largo del tiempo pueden caer bajo el control de estímulos ambientales de modo que se dan antes de la ocurrencia de ansiedad.
  • En los problemas de ansiedad en general (entre los que se incluye el TOC) se pueden distinguir factores que incrementan la intensidad de la ansiedad (figura) y los factores que favorecen su mantenimiento a un alto nivel. Puede ocurrir que la persona considere que el riesgo es menor pero aún así experimentar alta ansiedad si considera que la ocurrencia sería especialmente horrible.
  • En contraste, desde la comprensión neurobiológica se considera que “la diferencia esencial de las obsesiones se debe al defecto de inhibición neuronal de los sistemas dominantes frontales, lo cual conduce a la incapacidad de inhibir la representación mental verbal e ideacional no deseada y su correspondiente secuencia motora” (Flor-Henry, 1983).
  • Ocurrencia: Un paciente que es incapaz de liberarse del pensamiento a pesar de sus esfuerzos puede interpretar la ocurrencia persistente como señal de que puede perder el control o comportarse de modos impredecibles y violentos. Contenido: Una imagen vívida de alguna situación temida (por ejemplo, la imagen de uno mismo ahorcándose) puede verse como indicación de alta probabilidad de que se llegue a dar en un futuro más o menos próximo. Aunque estas facetas de la valoración son las más frecuentemente vinculadas a los problemas obsesivos, no siempre es obvio, Por ejemplo, un pensamiento agradable puede ser valorado negativamente si se da en un contexto incongruente para el mismo (por ejemplo, tener un pensamiento erótico en un funeral).
  • Fusión Pensamiento-acción: Vinculado a las creencias sobre responsabilidad personal. La Fusión Pensamiento-Acción (FPA) implica la creencia de que tener un pensamiento indeseado (por ejemplo, accidente de ser querido) aumenta el riesgo de que el suceso ocurra. Una variedad de FPA sería la FPA moral que implica la creencia de que tener el pensamiento inaceptable (por ejemplo, de infidelidad) es un equivalente moral de realizar la conducta. La descripción de la fusión moral pensamiento-acción ya se describe en la literatura psicoanalítica. Por ejemplo, Freud (1909) señala que cada vez que su paciente experimentaba un “impulso criminal” buscaba a un amigo de quien tuviera una opinión particularmente buena, con el fin de preguntarle si le consideraba criminal. Su amigo le aseguraba que era un hombre de conducta irreprochable. Por otra parte, Freud relacionó el pensamiento mágico o supersticioso con como una regresión a un estadio previo del desarrollo caracterizado por los sentimientos de omnipotencia. Para Freud la sobreestimación del poder personal es una reliquia de la vieja megalomanía de la infancia. No obstante la fusión pensamiento acción no es un fenómeno específico del TOC. Por ejemplo, una paciente con alta afectividad negativa a lo largo de su vida que mantiene la creencia de que las imágenes intrusivas que experimenta (ver a familiares, especialmente a una hija en el ataúd) significan un riesgo aumentado de la muerte de los familiares y que usa distracción o llamar a la hija como modos de afrontar esa experiencia.
  • Wegner (1989) afirma que los pensamientos obsesivos aparecen porque fallan los esfuerzos iniciales que el sujeto realiza para controlarlos, lo cual le obliga a realizar un esfuerzo de supresión cada vez mayor, lo que se traduce en una atribución de excesiva importancia de los pensamientos desagradables. Los esfuerzos por distraerse solo dan resultado de forma temporal e interfieren en el proceso de habituación a los pensamientos indeseados. La habituación es necesaria para reducir realmente el pensamiento obsesivo. Hay evidencia experimental de que los esfuerzos de supresión tienen un efecto rebote: los pensamientos suprimidos vuelven con más frecuencia después de que el sujeto haya intentado bloquearlos.
  • Posiblemente esta creencia sea compartida con los demás trastornos de ansiedad.
  • Varios autores han establecido una relación entre la intolerancia hacia la incertidumbre, el perfeccionismo y la percepción de riesgo. Por ejemplo, Guidano y Liotti (1983) indican que los pacientes con TOC sienten incertidumbre sobre la calidad y la eficacia de sus esfuerzos por minimizar los riesgos cuando no pueden identificar soluciones perfectas.
  • Del mismo modo que la tendencia a sobreestimar la amenaza, esta creencia es compartida con otros problemas de ansiedad.
  • Esta creencia también puede ser compartida por los pacientes con otros trastornos de ansiedad, en especial el trastorno de pánico. Ejemplo de paciente con ansiedad focalizada en su salud mental y con obsesiones relacionadas con dejar huella.
  • Algunos niños o adolescentes pueden ser obligados a asumir responsabilidades a edades inusualmente precoces como consecuencia de la parentalidad incompetente llevando al niño a asumir responsabilidad de hermanos o de los mismos padres. Las personas con este fondo familiar es fácil que desarrollen un alto grado de sentido de la responsabilidad, marcado por dedicación al trabajo y un alto sentido de las obligaciones sociales. Si fallan en cumplir sus altos estándares pueden sentirse fracasados y culpables. Por ejemplo, educación religiosa extrema. Hay algún estudio que encuentra que la religiosidad se asocia a puntuaciones más altas en medidas de síntomas obsesivo-compulsivos (Steketee et al, 1991). Incidente específico, por ejemplo un error con consecuencias graves. Por ejemplo, Rheaume (1998) informan del caso de una paciente que cuando tenía 12 años tuvo un hermano que falleció a los dos días. La paciente informó que la madre de una amiga estaba embarazada en aquella época y la paciente deseó que el niño que esperaba muriera también. De hecho esto fue lo que ocurrió y la paciente atribuyó a si misma la responsabilidad de la muerte de ese niño. Otro ejemplo, es el de una paciente que atendí en la USM del Salnés. Esta paciente había sido víctima de abuso sexual por parte de su padre. En relación con ello, informó que había deseado su muerte lo que acabó ocurriendo. La paciente experimentaba pensamientos intrusivos con esa temática e intentos de suprimirlos
  • La clave de la terapia psicológica es la formulación clínica en la que se identifican las influencias en el problema. La formulación clínica trasciende categorías diagnósticas. La identificación de las influencias, independientemente de la categoría psicopatológica, está directamente relacionada con la estrategia terapéutica. Por ejemplo, un paciente con trastorno de angustia que valora la sensación de irrealidad como reflejo de riesgo a sucumbir en una crisis psicótica y que en relación con esa valoración se implica en maniobras compulsivas de búsqueda de seguridad.
  • .
  • Se podría objetar que la terapia psicológica de los problemas emocionales se dirige a adquirir habilidades de control de experiencia de malestar emocional : por ejemplo, el entrenamiento en relajación o el cambio en autodiálogo interno problemático. Estrategias como éstas pueden ser útiles en muchos casos. Sin embargo, ¿Qué ocurre cuando el propio malestar emocional y otras experiencias internas se convierten en si mismas en foco de aprensión ansiosa?. Hay evidencia que sugiere que intensificar los intentos de control puede ser una empresa condenada al fracaso. En estos casos lo que tendría sentido sería ayudar al paciente a tomar una posición distinta ante la experiencia interna indeseada.
  • Metas-valores: caso de paciente (Rosa) con síntomatología obsesivo compulsiva relacionada con enfermedad grave (cáncer). Evitación de la madre. Incapaz de abrazarla… A través de la discusión el terapeuta puede ayudar al paciente a comprender que sus conductas compulsivas están en conflicto directo con sus valores y que superar el TOC puede implicar hacer cosas que pueden ser desagradables en el momento pero que son reforzantes a la larga.
  • Aunque la reducción de las intrusiones no sea un objetivo explícito de los cambios propuestos (el objetivo es el cambio de la reacción del paciente a las intrusiones), es un resultado afortunado habitual.
  • ACT : Y-BOCS pretratamiento, 24. 22, postratamiento: 12. 76, seguimiento a los tres meses: 11. 79 Entrenamiento en relajación : Y-BOCS pretratamiento: 25. 4, postratamiento: 18. 67, seguimiento a los tres meses: 16. 23
  • Trastorno obsesivo compulsivo. sesión clínica ap dic 10

    1. 1. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Rafael Fdez. Martínez Psicólogo clínico. USM Val Miñor Diciembre 2010
    2. 2. <ul><li>Características clínicas y aspectos epidemiológicos </li></ul><ul><li>Explicación conductual y cognitiva de los problemas obsesivos </li></ul><ul><li>Implicaciones para el tratamiento </li></ul>
    3. 3. Clasificación psicopatológica DSM IV <ul><li>TRASTORNOS DE ANSIEDAD </li></ul><ul><li>Trastorno de Estrés Agudo </li></ul><ul><li>Agorafobia sin historia de trastorno de pánico </li></ul><ul><li>Trastorno de Ansiedad Generalizada </li></ul><ul><li>Trastorno Obsesivo Compulsivo </li></ul><ul><li>Trastorno de Pánico </li></ul><ul><li>Fobia Específica </li></ul><ul><li>Fobia Social </li></ul><ul><li>Trastorno de Estrés Postraumático </li></ul>
    4. 4. OBSESIONES <ul><li>Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que surgen en la conciencia a pesar del esfuerzo por excluirlos. </li></ul><ul><li>La persona no tiene duda de que esas experiencias son producto de su propia mente más que implantadas desde fuera. </li></ul><ul><li>Normalmente giran alrededor de asuntos que la persona encuentra perturbadores o desagradables. </li></ul>
    5. 5. <ul><li>Los fenómenos obsesivos se deben diferenciar de las preocupaciones excesivas acerca de diferentes aspectos de la vida del trastorno de ansiedad generalizada, de las rumiaciones de los trastornos depresivos, de las preocupaciones focalizadas en la salud de la hipocondría, en algún aspecto de la apariencia física del trastorno dismórfico corporal o de la figura y peso de la anorexia nerviosa. La principal diferencia es que los primeros representan intrusiones egodistónicas que no son simplemente preocupaciones acerca de problemas de la vida y se acompañan frecuentemente de impulsos, imágenes y compulsiones. </li></ul>
    6. 6. <ul><li>Las cogniciones intrusivas del paciente obsesivo y las que experimentan las personas sin el trastorno no difieren. Son fenómenos universales que tienden a incrementarse en épocas de estrés (De Silva y Marks, 2001) o afectación anímica. </li></ul><ul><li>La diferencia con las intrusiones de los pacientes es que en las personas sin el trastorno se dan con menos frecuencia, se experimentan como menos incontrolables, son de duración más breve y se asocian a menos malestar (Rachman y De Silva, 1978). </li></ul><ul><li>* </li></ul>
    7. 7. PENSAMIENTOS, IMÁGENES E IMPULSOS INTRUSIVOS EN UNA MUESTRA CLÍNICA <ul><li>En una muestra de 134 pacientes de la USM de Val Miñor, remitidos por el MAP o Psiquiatra a Psicología clínica, a los que se administró un cuestionario de evaluación (Psychotherapy Assessment Questionnaire) 99 respondieron afirmativamente al item: </li></ul><ul><li>¿Alguna vez ha tenido dificultades con pensamientos, impulsos o imágenes que le causaban ansiedad, y que volvían una y otra vez a pesar de que usted trataba apartarlos de su mente? </li></ul>
    8. 8. <ul><li>El porcentaje es muy alto y muy escasamente discriminativo de problemas obsesivos. El porcentaje de sujetos que respondieron afirmativamente se redujo considerablemente con el siguiente item de la sección de problemas obsesivos: </li></ul><ul><li>¿Y pensamientos horribles como hacer daño a alguien sin querer, o ser contaminado por los gérmenes o la suciedad? </li></ul><ul><li>25 de 129 sujetos que respondieron a esta cuestión lo hicieron afirmativamente (19, 78%) </li></ul>
    9. 9. Puede ser breve variable Frecuentemente prolongada Duración si extrema extrema Frustración intensa si si Inquietud si intensos si Intentos de neutralizar intensa si si Conducta de evitación intenso si si Temor a perder el control si si si Carácter Intrusivo, indeseable, perturbador. Resistencia Impulsos Imágenes Pensamientos
    10. 10. COMPULSIONES <ul><li>Las compulsiones son conductas abiertas o encubiertas (actos mentales) intencionales y repetitivas que la persona se siente obligada a realizar, con frecuencia con el deseo de resistirse. Característicamente tienen por finalidad alejar o neutralizar algún temor y son ejecutadas en respuesta a las obsesiones. Por definición, las compulsiones son excesivas o no están relacionadas de modo realista con las obsesiones. </li></ul>
    11. 11. <ul><li>Las conductas compulsivas son frecuentes. Por ejemplo, en la muestra clínica de 131 pacientes a los que se les administró un cuestionario (PAQ), 42 (32, 06%) informaron de conductas compulsivas. </li></ul><ul><li>¿Ha habido alguna cosa que usted “tenía” que hacer continuamente, y no podía parar de hacerlo, como lavarse las manos una y otra vez, contar hasta cierto número, o comprobar muchas veces que había hecho algo correctamente (como cerrar la puerta con llave o poner el despertador)? </li></ul>
    12. 12. <ul><li>Los 41 de los 42 pacientes que informaron de conductas compulsivas lo hicieron también de experiencias intrusivas (respuesta afirmativa al menos a una de las dos cuestiones previas de la sección de síntomas obsesivo-compulsivos) </li></ul>
    13. 13. <ul><li>Los tipos de pensamientos más estrechamente relacionados con las conductas compulsivas son aquellos recogidos en el segundo de los items (experiencia de pensamientos “horribles” como hacer daño a alguien sin querer, o ser contaminado por los gérmenes o la suciedad). </li></ul><ul><li>15 de 23 (62, 21%) pacientes que respondieron afirmativamente a esta cuestión informaron de conductas compulsivas abiertas. </li></ul>
    14. 14. <ul><li>En contraste 35 de 95 pacientes (36.82%) que respondieron afirmativamente a la primera cuestión ( ¿Alguna vez ha tenido dificultades con pensamientos, impulsos o imágenes que le causaban ansiedad, y que volvían una y otra vez a pesar de que trataba apartarlos de su mente? ) informaron de conductas compulsivas abiertas. </li></ul>
    15. 15. <ul><li>Debido que estos pensamientos y las conductas relacionadas son comunes es importante que los criterios diagnósticos diferencien los síntomas clínicamente significativos de los que no lo son para evitar sobrepatologizar experiencias normales. </li></ul>
    16. 16. <ul><li>De modo general, estos fenómenos pueden dividirse en pensamientos obsesivos sin conductas compulsivas abiertas obvias (rumiaciones obsesivas) y obsesiones con compulsiones abiertas </li></ul>
    17. 17. <ul><li>Las compulsiones encubiertas cumplen la misma función que las abiertas (por ejemplo, la verificación mental sería similar funcionalmente a la conducta compulsiva de comprobación). </li></ul><ul><li>En los dos casos la función es disminuir el malestar emocional o alejar un temor. Se entienden como conductas de evitación activa . * </li></ul>
    18. 18. CLASIFICACIÓN <ul><li>Principales subtipos de TOC: </li></ul><ul><li>-Idea de Contaminación/suciedad y compulsiones de limpieza </li></ul><ul><li>-Dudas y necesidad de Comprobación </li></ul><ul><li>-Obsesiones relacionadas con la agresividad, sexo y contenidos blasfemos con conductas compulsivas encubiertas y/o abiertas </li></ul><ul><li>-Acumulación </li></ul><ul><li>-Lentitud obsesiva </li></ul>
    19. 19. <ul><li>Otra tipología de los Trastornos Obsesivos es la que elaboran Lee y Kwon (2003). </li></ul><ul><li>Dividen las obsesiones en “Autógenas” y “Reactivas”. </li></ul><ul><li>Las obsesiones autógenas serían aquellas en las que el paciente reacciona emocionalmente a la propia ocurrencia del pensamiento, imagen o impulso (por ejemplo, pensamientos moralmente repulsivos). </li></ul><ul><li>Las obsesiones reactivas serían aquellas en las que reacciona al contenido de la obsesión (por ejemplo, suciedad y riesgo percibido para uno mismo o familiares) </li></ul>
    20. 20. + Sentido inflado de la responsabilidad personal Sobrevaloración importancia de los pensamientos Cognición Pensamientos centrados en: -Suciedad o contaminación -Dudas acerca de errores ---Perder cosas importantes Pensamientos centrados en: -Contenidos sexuales -Contenidos de agresividad -Imagen aversiva Ejemplos típicos Relativamente fácil Pueden ocurrir de modo más espontáneo Estímulo evocador identificable Lavar, comprobar, ordenar Compulsiones encubiertas, neutralizaciones cognitivas, conductas supersticiosas Compulsión Baja Alta Distinguibles de los pensamientos automáticos Baja Alta Irracionalidad percibida Más estrecha Realista y lógica Menos estrecha Simbólica y asociativa Relación del contenido del pensamiento con el estímulo evocador O. REACTIVAS O. AUTOGENAS
    21. 21. Obsesiones reactivas (ejemplo) <ul><li>Paciente de 35 años. Alta ansiedad rasgo. </li></ul><ul><li>Contexto actual de enfermedad oncológica de la madre. </li></ul><ul><li>Pensamientos-imágenes intrusivos de ella misma y de otros familiares con enfermedad grave </li></ul><ul><li>Pensamientos centrados en riesgo de transmisión de la enfermedad por el contacto </li></ul>
    22. 22. <ul><li>La distinción pensamientos intrusivos y pensamientos automáticos no es nítida: se solapan imágenes intrusivas y pensamientos automáticos relacionados con el riesgo y la responsabilidad personal en la prevención. </li></ul><ul><li>El contenido de las obsesiones y pensamientos automáticos es lo que es central en la experiencia de ansiedad </li></ul>
    23. 23. <ul><li>Conductas de evitación pasiva (evitar el contacto físico con la madre) y conductas de evitación activa (lavado compulsivo de prendas de ropa usadas cuando está con ella) </li></ul><ul><li>Conexión lógica aunque exagerada </li></ul><ul><li>Responsabilidad inflada: se ve como responsable de la prevención de la transmisión aunque el riesgo percibido sea bajo </li></ul>
    24. 24. Obsesiones autógenas (ejemplo) <ul><li>Paciente de 38 años con patrón de la personalidad evitativo, episodios de angustia, estado depresivo crónico y descontrol de consumo de alcohol frecuente. </li></ul><ul><li>Experiencia de intrusiones cognitivas referidas a recuerdos de actuaciones a lo largo de su vida que se reprocha e intrusiones cognitivas en forma de imágenes de si mismo actuando de modos agresivos (por ejemplo, dar una patada a una mujer embarazada) o, de modo más general, actuando de forma descontrolada (por ejemplo, comiendo heces). </li></ul>
    25. 25. <ul><li>No informa de conductas compulsivas abiertas conectadas a las obsesiones. </li></ul><ul><li>Sí intentos de liberarse a través de la distracción y de decirse repetidamente que no va a pasar nada. </li></ul><ul><li>Predomina conducta pasiva de evitación: por ejemplo, evita trabajos por temor a poder actuar descontroladamente en ese contexto. Tras obtener el carnet de conducir dejó de hacerlo por experimentar imágenes de estrellarse deliberadamente. </li></ul>
    26. 26. <ul><li>El significado central dado es que la ocurrencia de las intrusiones significa riesgo al descontrol, la desconexión de la realidad o la locura. </li></ul>
    27. 27. <ul><li>Situación evocadora (por ejemplo, conducción) </li></ul><ul><li>Experiencia intrusiva (estrellarse deliberadamente) </li></ul><ul><li>Significado de la ocurrencia (riesgo alto de descontrol) </li></ul><ul><li>ANSIEDAD </li></ul><ul><li>Conducta de evitación (salir de la situación, dejar de conducir) </li></ul>
    28. 28. <ul><li>Paciente de 20 años. A tratamiento desde hace dos años. Se barajó la posibilidad de trastorno psicótico. </li></ul><ul><li>Presenta desde hace varios años pensamientos obsesivos y conductas compulsivas relacionadas. </li></ul><ul><li>Mejoró claramente con tratamiento psicofarmacológico (Abilify) pero persisten síntomas de modo más atenuado. </li></ul>
    29. 29. <ul><li>Informa pensamientos repetitivos verbales de enfermedad en la familia e imágenes de si mismo empleando objetos cortantes para dañarse los ojos. </li></ul><ul><li>Las conductas compulsivas en relación con las últimas no tienen relación lógica alguna con las obsesiones. Consisten en repetir actos como contar un número de veces con los dedos o escupir también un número de veces. </li></ul><ul><li>Los pensamientos obsesivos sobre la enfermedad van seguidos de conducta de búsqueda de reaseguramiento en su madre. </li></ul>
    30. 30. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Se estima que el riesgo de padecer el trastorno en algún momento de la vida es de entre el 1,9 y el 2,5%. </li></ul><ul><li>Similar distribución hombres-mujeres, aunque el TOC en la infancia es más frecuente en niños (2:1). La edad media de inicio del trastorno es más precoz en el caso de los varones. </li></ul>
    31. 31. <ul><li>En el 90% de los pacientes se dan ambos componentes: Obsesivo y Compulsivo. </li></ul><ul><li>Cuando se consideran las compulsiones cognitivas, además de las conductas motoras, solo el 2% de los pacientes dice tener obsesiones sin compulsiones (Foa et al, 1995). </li></ul>
    32. 32. <ul><li>Los tipos de trastornos obsesivo compulsivo más frecuentes son los que implican obsesiones con la contaminación y conductas compulsivas relacionadas y los que implican dudas acerca de si se ha realizado alguna acción y conductas de comprobación. </li></ul>
    33. 33. <ul><li>El inicio es antes de los 25 años en el 65% de los pacientes y sólo un 15% desarrollan los síntomas después de los 35. </li></ul><ul><li>Estudios retrospectivos de pacientes con TOC indican que entre el 30-50% informan de inicio de los síntomas en la infancia-adolescencia. </li></ul><ul><li>Frecuentemente el inicio está asociado a algún evento o circunstancia vital (por ejemplo, embarazo y parto, cambios laborales que implican aumento de la responsabilidad) pero alrededor del 40% de los pacientes no identifican circunstancias inflyentes en el inicio. </li></ul><ul><li>Se ha documentado también la coexistencia de TOC y Trastorno de Estrés Postraumático en algunos pacientes (De Silva y Marks, 2001) </li></ul>
    34. 34. <ul><li>La relación entre fenomenología obsesivo-compulsiva y acontecimientos perturbadores es ejemplificada también por el siguiente resultado: </li></ul><ul><li>De 59 pacientes de la USM de Val Miñor que informaron de experiencias intrusivas relacionadas con algún acontecimiento perturbador, 30 (50, 89%) informaron de conductas compulsivas. </li></ul><ul><li>De 77 pacientes sin ese tipo de experiencias solamente 16 informaron de conductas compulsivas (20, 77%) </li></ul>
    35. 35. <ul><li>Un estudio retrospectivo con 62 pacientes que cumplían los criterios CIE para el trastorno diferenció cinco cursos diferentes: </li></ul><ul><li>Continúo y sin cambios (27, 4%) </li></ul><ul><li>Continúo con deterioro (9, 7%) </li></ul><ul><li>Continúo con mejoría (24, 4%) </li></ul><ul><li>Episódico con remisión parcial (24, 2%) </li></ul><ul><li>Episódico con remisión completa (11, 3%) </li></ul>
    36. 36. Comorbilidad <ul><li>Frecuentemente asociado a otros trastornos de ansiedad (en especial fobias). </li></ul><ul><li>Hasta un tercio de los pacientes con TOC padecen depresión (Marks, 1997). Muchos experimentan síntomas depresivos secundarios que se derivan de la frustración por la incapacidad para liberarse de síntomas que pueden a llegar a interferir en gran medida en su vida diaria. </li></ul>
    37. 37. Comorbilidad <ul><li>Las obsesiones agresivas, sexuales, religiosas y somáticas se han asociado diferencialmente con trastornos de ansiedad y depresión. </li></ul><ul><li>Las obsesiones relacionadas con la simetría y el orden a trastornos por tics, bipolares, trastorno obsesivo de la personalidad, trastorno de pánico o agorafobia. </li></ul><ul><li>Obsesiones relacionadas con la contaminación-limpieza más fácilmente asociadas a trastornos de la conducta alimentaria. </li></ul><ul><li>Obsesiones relacionadas con la acumulación más fácilmente asociadas con trastornos de la personalidad especialmente del cluster ansioso (evitativo, dependiente y obsesivo) </li></ul>
    38. 38. TERAPIA COGNIVO CONDUCTUAL. Aspectos históricos <ul><li>Janet hace más de un siglo describió el procedimiento de exposicíón gradual en el tratamiento de los problemas obsesivos. </li></ul><ul><li>En 1958 Wolpe dividió las obsesiones en provocadoras y reductoras de ansiedad. </li></ul><ul><li>En 1960 Mowrer elabora la teoría de los dos procesos aplicada a los problemas obsesivo compulsivos. </li></ul><ul><li>Meyer en 1966 publica un trabajo inicial sobre la terapia conductual de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo. </li></ul><ul><li>Rachman y colaboradores: en años 70 aplicación de técnicas conductuales derivadas de la teoría de dos procesos. </li></ul><ul><li>Carr (1974) consideró dos factores como críticos: por una parte, las valoraciones de alta probabilidad del suceso temido y, por otra parte, la valoración de escasa capacidad de afrontamiento en caso de que éste se llegara a dar. </li></ul><ul><li>Beech y Liddell (1974) plantearon que la ejecución de rituales se acompaña de afectación del estado de ánimo y un aumento consecuente de las dudas que, a su vez, aumenta el impulso a realizar los actos rituales. * </li></ul>
    39. 39. <ul><li>En una revisión clínica (Duggan et al, 1993) se demuestra que los pacientes con cavilaciones obsesivas tratados en el hospital Maudsley de Londres desde 1987 a 1991 tenían una evolución significativamente mejor que los tratados anteriormente (1978-1986). </li></ul>
    40. 40. <ul><li>Este hallazgo sugiere que el cambio en la práctica clínica consistente en promover la exposición a los pensamientos ansiogénicos (pensamientos intrusivos) al tiempo que se alentaba la prevención de la utilización de pensamientos ansiolíticos (rituales mentales) mejoró a un número significativamente mayor de pacientes. </li></ul>
    41. 41. <ul><li>Otra aportación significativa a la comprensión y tratamiento psicológico de los problemas obsesivo compulsivos es el modelo cognitivo propuesto por Salkovskis (1985) que resalta el papel del significado dado a las intrusiones como elemento central de estos trastornos. </li></ul><ul><li>En concreto, Salkokskis se refiere a las valoraciones de responsabilidad personal sobredimensionada relacionada con las intrusiones como un elemento crítico en el TOC. </li></ul>
    42. 42. MODELO CONDUCTUAL <ul><li>La base del modelo conductual es que las obsesiones son estímulos internos (o “eventos privados”) que se han convertido en foco de ansiedad como resultado de experiencias de aprendizaje particulares. </li></ul><ul><li>Por otra parte, un estado de alto arousal puede llevar a una sensibilización hacia pensamientos con especial significado para el sujeto. </li></ul><ul><li>La persona aprende a reducir la ansiedad asociada a esos eventos privados con conductas compulsivas abiertas o encubiertas (refuerzo negativo). </li></ul><ul><li>Aumento de la probabilidad (por refuerzo negativo) hasta convertirse en una secuencia estereotipada. </li></ul>
    43. 43. <ul><li>La evitación impide la exposición y las compulsiones la finalizan. </li></ul><ul><li>Ambos tipos de conducta impiden la confrontación a los pensamientos y situaciones temidos. </li></ul><ul><li>La evitación del contacto con los estímulos evocadores de ansiedad/malestar emocional tiene como resultado que dichos estímulos mantengan la capacidad de provocar activación emocional fuerte. * </li></ul>
    44. 44. Ejemplo de Análisis funcional Aumento de probabilidad de la misma conducta en situaciones similares. Recurrencia de pensamientos centrados en contaminación y enfermedad de hija y ansiedad asociada. Liberación de la ansiedad Tirar lo comprado Pensamientos sobre contaminación productos comprados y enfermedad hija-responsabilidad por no prevenir Entrar en supermercado en el que encuentra a compañero de trabajo Consecuen-cia a la larga Consecuen-cia inmediata Conducta Antecedente interno Antecedente externo
    45. 45. <ul><li>Sobre la base de este modelo, la intervención terapéutica es conocida como Exposición y Prevención de la Respuesta (EPR). </li></ul><ul><li>La EPR implica 1. exponerse a situaciones de la vida diaria que ocasionan incomodidad y rituales y 2. Mantenerse en contacto con los estímulos sin ritualizar durante tiempo suficiente para que la incomodidad e impulso a ritualizar se reduzcan de modo significativo. </li></ul><ul><li>Hay evidencia de que cuando se previene la respuesta compulsiva se produce una disminución espontánea de la incomodidad y el impulso compulsivo. </li></ul><ul><li>Efecto acumulativo de la prevención de la respuesta. </li></ul>
    46. 46. <ul><li>En el caso de los problemas obsesivos con predominio de compulsiones mentales: </li></ul><ul><li>Importancia de la distinción entre los pensamientos/imágenes obsesivos y los pensamientos neutralizadores. </li></ul><ul><li>Crucial para el tratamiento: </li></ul><ul><li>Exposición a los primeros </li></ul><ul><li>Prevención de utilizar los segundos </li></ul>
    47. 47. MODELO COGNITIVO <ul><li>La asunción central de este modelo es que los pensamientos y creencias juegan un papel central en la emoción y en la conducta. </li></ul><ul><li>Beck elaboró una teoría cognitiva de los trastornos depresivos que se aplicó a los problemas de ansiedad (1985) incluido el TOC. </li></ul><ul><li>Mientras que en los trastornos depresivos la temática cognitiva es la autodenigración y la pérdida, en los problemas de ansiedad la temática de los pensamientos se centra en la posibilidad de ocurrencia de peligros o amenazas diversos (por ejemplo, en el trastorno de pánico serían centrales los pensamientos de catástrofe física inminente). </li></ul>
    48. 48. FACTORES EN LA EXPERIENCIA DE ANSIEDAD ANSIEDAD PROBABILIDAD COSTO RECURSOS PERSONALES OTROS RECURSOS
    49. 49. <ul><li>El esquema del modelo cognitivo de los problemas obsesivos es similar al de otras psicopatologías. </li></ul><ul><li>El centro de la explicación son los significados que la persona da a determinadas experiencias. Por ejemplo, en el trastorno de despersonalización (Hunter, Sierra et al , 2003), en la hipocondría (Salkovskis y Warwick, 1986) o en el trastorno de pánico (Clark, 1986 ). </li></ul>
    50. 50. <ul><li>De acuerdo al modelo cognitivo de los problemas obsesivos, estos problemas ocurren cuando las cogniciones intrusivas son interpretadas de modos perturbadores: por ejemplo, que reflejan aspectos indeseables de la identidad, que tener el pensamiento aumenta el riesgo de que se concrete en la realidad o que se podría ser, haber sido o llegar a ser responsable de algún daño o su prevención. </li></ul><ul><li>Es decir, a diferencia de lo que ocurre en la mayoría que ante las intrusiones no les presta especial atención, el paciente obsesivo las interpretaría como con un gran significado personal. Esto es lo que hace que el pensamiento intrusivo pase de ser “una molestia común a ser un tormento” (Rachman, 1997). </li></ul>
    51. 51. <ul><li>Esta interpretación de la ocurrencia y/o contenido de las cogniciones intrusivas daría lugar a respuestas emocionales intensas, atención autofocalizada y conductas compulsivas abiertas o encubiertas. </li></ul><ul><li>* </li></ul>
    52. 52. <ul><li>Las conductas compulsivas, de evitación, de supresión del pensamiento influyen en que las intrusiones se den con alta frecuencia y que persistan a lo largo del tiempo. </li></ul><ul><li>Por ejemplo, evidencia experimental de que las conductas de comprobación repetitivas incrementan las dudas e incertidumbre (Van der Hout y Kudt, 2003), del efecto paradójico de la supresión del pensamiento (Wenlaff y Wegner, 2000) y del efecto en el aumento del malestar asociado a los pensamientos intrusivos de las conductas neutralizadoras (Salkovskis et al, 2003). </li></ul><ul><li>Es decir, estas clases de conducta influyen en que la experiencia de intrusiones normal se convierta en un problema obsesivo, clínicamente relevante. </li></ul>
    53. 53. <ul><li>Otros factores influyen en el mantenimiento: </li></ul><ul><li>ATENCIÓN AUTOFOCALIZADA (Hiperreflexión) y focalizada en posibles situaciones de riesgo característica de la aprensión ansiosa. </li></ul><ul><li>AFECTACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO que se deriva de los intentos agotadores y frustrantes de liberarse de la experiencia obsesiva. Al mismo tiempo, la afectación del estado de ánimo favorece que se den valoraciones negativas ante las intrusiones. </li></ul><ul><li>VALORACIONES DE LA PROPIA ANSIEDAD: Las sensaciones físicas de ansiedad pueden valorarse como señal de riesgo (por ejemplo, en la estación de tren cuando surge el pensamiento intrusivo de empujar a alguien a la vía). </li></ul>
    54. 54. <ul><li>¿Por qué se mantienen los esfuerzos de control a pesar de su falta de eficacia? </li></ul><ul><li>En el momento el paciente puede obtener un alivio transitorio (refuerzo negativo). Dado que el esfuerzo inicial por realizar los rituales es mínimo en comparación con el esfuerzo que supone tolerar la molestia, la relación coste-beneficio favorece finalmente a los rituales como forma de afrontamiento. </li></ul><ul><li>Puede atribuir a sus esfuerzos de control, a pesar de que la experiencia obsesiva continúe, que no llegara a ocurrir lo que teme (ilusión de eficacia). </li></ul>
    55. 55. <ul><li>Sin embargo, el balance final es que el problema continúa e incluso empeora. </li></ul><ul><li>En una vuelta de tuerca, dicha constatación puede ser tomada como evidencia que apoya las creencias problemáticas (por ejemplo, que es potencialmente peligroso o alguien sin moralidad: “el que tenga estos pensamientos repetidamente debe significar…”) y el esfuerzo de control se haga más intenso si cabe. </li></ul>
    56. 56. <ul><li>El TOC sería, por tanto, un ejemplo de un área en la que los intentos de control deliberados pueden conducir a un resultado contrario al que se pretende. </li></ul><ul><li>Esto ya se había señalado en el pasado. Por ejemplo, Berrios en un estudio histórico de los problemas obsesivos cita a Dalgonet que en 1870 indica que cuando el sujeto “más se intenta deshacer de la idea, más se apodera ésta de su mente, cuanto más se esfuerza en barrer el pensamiento, la emoción o la tendencia, más fuertes se hacen”. </li></ul>
    57. 57. Metafóricamente… <ul><li>“ La duda, la desconfianza y la culpabilidad (trípode en el que se asientan los estados obsesivos) sumen al sujeto en un estado de ansiedad que frecuentemente le desborda. Para hacer frente al mar de angustias y zozobras en que se debate, el obsesivo se entrega a una actividad frenética de control como si intentara tapar con ella las rendijas por donde se cuelan en la barca de su existencia la duda, la desconfianza y la culpabilidad; dirige toda su atención en achicar el agua que la inunda por todas partes en lugar de recuperar el timón que le permitiría alejarse de la zona tormentosa” (Villegas, Psicopatologías de la libertad: la obsesión o la constricción de la espontaneidad) </li></ul>
    58. 58. Creencias críticas en el TOC <ul><li>Sobrevaloración de la importancia de los pensamientos (por ejemplo, un pensamiento relacionado con la agresividad puede ser interpretado como reflejo de peligrosidad potencial o, de modo más general, aspectos ocultos y rechazables de la personalidad, es decir, con implicaciones negativas para la identidad personal) (Rachman, 1997). * </li></ul>
    59. 59. <ul><li>Necesidad de control de los pensamientos : creencia en que el control sobre los pensamientos es necesario y posible. </li></ul><ul><li>Está creencia está relacionada con la anterior (sobrevaloración de la importancia de los pensamientos): si el paciente sobrevalora su importancia es comprensible que sienta la necesidad de controlarlos. * </li></ul>
    60. 60. <ul><li>Sobreestimación de la amenaza : Creencia de que los sucesos negativos sobre los que gira la obsesión es especialmente fácil que lleguen a darse. A diferencia de las personas sin el trastorno que parten del supuesto de que toda situación es segura mientras no se demuestre lo contrario, el paciente parte de la base de que toda situación es peligrosa mientras no se demuestre lo contrario. </li></ul>
    61. 61. <ul><li>Perfeccionismo : Creencia de que los errores y la imperfección son intolerables </li></ul>
    62. 62. <ul><li>Intolerancia a la incertidumbre : Creencia de que es necesario y posible estar completamente seguro de que los sucesos temidos no ocurrirán. * </li></ul>
    63. 63. <ul><li>Sentido inflado de la responsabilidad personal : se refiere a la tendencia de personas con TOC a sentirse exageradamente responsables de desgracias ocurridas, imaginadas o anticipadas. </li></ul><ul><li>Las personas propensas a sentirse exageradamente responsables es más fácil que interpreten de manera perturbadora la ocurrencia de pensamientos intrusivos, especialmente aquellos que giran alrededor de daños/desgracias de allegados. </li></ul>
    64. 64. <ul><li>Hay evidencia empírica de la conexión entre responsabilidad ante las intrusiones y actividad compulsiva. </li></ul><ul><li>Freeston et al (1992) identificaron cinco factores en las intrusiones cognitivas. El tercer factor “responsabilidad, culpa y desaprobación” fue el único predictor significativo de conductas compulsivas. </li></ul>
    65. 65. <ul><li>Al prestar atención a los pensamientos intrusivos sobre acontecimientos negativos, el paciente considera la posibilidad de que ocurra una catástrofe que podría prevenirse. El no actuar para evitar la catástrofe anticipada significa subjetivamente una omisión que puede dar lugar a una tragedia, lo que hace que se sienta responsable por no haber hecho nada. </li></ul>
    66. 66. <ul><li>Por ejemplo, la paciente con obsesiones con la contaminación con formol y enfermedad futura temida de hija podía desplazarse a comprar un biberón a una farmacia alejada de su lugar de residencia en relación con la idea de que algún compañero hubiera entrado en la farmacia y contaminado. Podía razonar lo absurdo de su idea en el sentido de la probabilidad remota de que eso ocurriera pero esa probabilidad remota era suficiente para provocarle horror y necesidad de prevenir. De no hacerlo: sentimiento de culpa “insoportable”. </li></ul>
    67. 67. <ul><li>Creencias acerca de la capacidad de afrontamiento : Se refiere a la subestimación de la capacidad de afrontamiento de las situaciones negativas que se temen, lo que da lugar a estados de aprensión ansiosa. </li></ul>
    68. 68. <ul><li>Creencias acerca del malestar emocional: Algunos pacientes que rechazan la exposición expresan ideas irracionales que reflejan creencias sobre supuestos efectos negativos de experimentar ansiedad elevada. Por ejemplo, volverse loco, enfermar, perder el control, morir. </li></ul>
    69. 69. <ul><li>Este conjunto de creencias están relacionadas entre sí. Por ejemplo, si se deja de creer que los pensamientos intrusivos son importantes y deben controlarse, es fácil que el sentido sobredimensionado de responsabilidad relacionado con los mismos también disminuya. </li></ul>
    70. 70. <ul><li>Hay evidencia (Wheaton et al, 2010) que creencias particulares se asocian de modos específicos con subtipos de problemas obsesivos </li></ul>
    71. 71. <ul><li>Por ejemplo, creencias relacionadas con la responsabilidad inflada o la sobrevaloración del riesgo son predictivas de la dimensión obsesiva de “contaminación” que implica obsesiones con la suciedad, gérmenes y enfermedades junto con conductas compulsivas de lavado o limpieza. </li></ul>
    72. 72. <ul><li>La creencia sobre la importancia y necesidad de control del pensamiento predice la dimensión de “pensamientos inaceptables” que implica obsesiones religiosas, sexuales y violentas junto con estrategias neutralizadoras (tales como rituales mentales, repetir conductas simples) con el objetivo de prevenir la ocurrencia de lo que se teme o simplemente reducir la ocurrencia del pensamiento </li></ul>
    73. 73. Origen de las creencias centrales en el TOC <ul><li>El modelo cognitivo de los problemas emocionales propone que la experiencia en la infancia y adolescencia es crítica para la formación de muchas actitudes que devienen disfuncionales con posterioridad en la vida de la persona. </li></ul><ul><li>“ Las experiencias vitales moldean las asunciones básicas que las personas mantienen sobre si mismas y el mundo” (Beck, 1976) </li></ul>
    74. 74. <ul><li>Tal experiencia podría implicar las pautas educativas y de socialización o sucesos discretos de particular significado. </li></ul>
    75. 75. <ul><li>La evolución de las creencias o asunciones probablemente se pueda entender como un proceso sutil e interactivo que tiene lugar a lo largo de los años y que es difícil de detectar. </li></ul><ul><li>Sin embargo, Salkovskis et al (1999) mencionan algunas experiencias particulares que podrían ser importantes en el origen de creencias críticas en el TOC. </li></ul>
    76. 76. <ul><li>1. Desarrollo de amplio sentido de la responsabilidad por su promoción deliberada o implícita durante la infancia. </li></ul><ul><li>2. Transmisión de códigos de conducta y responsabilidad extremos y rígidos. </li></ul><ul><li>3. Incidente específico en el que las acciones (o inacción) propias contribuyeron de modo significativo (o estuvieron cerca de hacerlo) a una desgracia para uno mismo, o especialmente, para otros. </li></ul><ul><li>4. Un incidente en el que la persona percibió erróneamente que los propios pensamientos, acciones u inacción contribuyeron a una desgracia. * </li></ul>
    77. 77. <ul><li>Una vez que las creencias están presentes es fácil que interactúen con diferentes factores como pueden ser eventos vitales, estrés prolongado o estado de ánimo deprimido provocando trastornos obsesivos. </li></ul>
    78. 78. Esquema del modelo cognitivo de los problemas obsesivos <ul><li>Experiencia previa </li></ul><ul><li>Creencias disfuncionales </li></ul><ul><li>Estímulos desencadenantes (eventos vitales…) </li></ul><ul><li>Cogniciones intrusivas </li></ul><ul><li>Pensamientos automáticos negativos (relacionados con las creencias disfuncionales) </li></ul><ul><li>Consecuencias emocionales </li></ul><ul><li>Actividad compulsiva-neutralizadora-evitativa </li></ul><ul><li>Reducción del malestar </li></ul>
    79. 79. TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL <ul><li>La base del tratamiento cognitivo conductual de los problemas obsesivos es una comprensión compartida de los mismos con el paciente (Formulación clínica: factores de predisposición, desencadenantes y, en especial, de perpetuación). </li></ul>
    80. 80. <ul><li>Es importante partir de la base que no se trata de imponer una visión alternativa del problema. </li></ul><ul><li>El objetivo es ayudar al paciente a considerar modos alternativos de ver el problema. </li></ul><ul><li>Importancia de la alianza terapéutica y relación colaborativa, escucha atenta, clima que permita consideración distanciada de las propias valoraciones y contemplación de valoraciones alternativas más funcionales. </li></ul>
    81. 81. <ul><li>Sin embargo, es necesario evitar entrar en diálogos dirigidos a reasegurar al paciente repetidamente acerca de la posibilidad de ocurrencia de sus temores. </li></ul><ul><li>Por ejemplo, alguien que busca seguridad de que no entraran en su casa a robar si reduce sus comprobaciones: “no puedo garantizarle que no entrarán en su casa si no comprueba. Sí puedo garantizarle que tendrá problemas obsesivos por el resto de su vida si continua comprobando”. </li></ul>
    82. 82. <ul><li>La terapia cognitiva conductual se dirige a identificar y modificar creencias y pensamientos / valoraciones extremas y rígidas (el componente cognitivo) y, al mismo tiempo, modificar la conducta que mantiene las cogniciones problemáticas (el componente conductual). </li></ul>
    83. 83. Elementos del tratamiento cognitivo conductual <ul><li>Evaluación psicológica y formulación clínica. </li></ul><ul><li>Información sobre problemas obsesivos (puede darse información por escrito para reforzar la información dada en la consulta acerca del trastorno. Por ejemplo, guía de autoayuda del servicio de salud británico). </li></ul><ul><li>Modificación cognitiva de valoraciones perturbadoras de la experiencia de intrusiones (muy relacionado con el punto anterior). </li></ul><ul><li>Prevención de la respuesta compulsiva ante pensamientos intrusivos. </li></ul>
    84. 84. Evaluación psicológica <ul><li>Obtención de información de los elementos (situaciones evocadoras de los episodios, cogniciones, conductas abiertas y encubiertas, experiencia fisiológica y emocional, contexto vital actual e historia biográfica) de especial relevancia para la formulación clínica y tratamiento psicológico. Análisis funcional de episodios concretos. </li></ul>
    85. 85. Información sobre el problema <ul><li>La experiencia de intrusiones es un fenómeno común. </li></ul><ul><li>El significado personal dado a las intrusiones influye en que éstas lleguen a ser un problema por su frecuencia y afectación emocional asociada. </li></ul><ul><li>La actividad neutralizadora tanto abierta como encubierta influye en la experiencia obsesiva. Aunque en el momento alivia la ansiedad, a la larga favorece el mantenimiento por que impide obtener evidencia de ausencia de riesgo. </li></ul><ul><li>La conducta de evitación de situaciones asociadas a la experiencia obsesiva influye por idéntica razón en el mantenimiento. </li></ul><ul><li>Información sobre las valoraciones que pueden ser críticas en la respuesta emocional a la experiencia de intrusiones (fusión pensamiento-acción, sentido inflado de la responsabilidad personal). </li></ul><ul><li>Información sobre estados depresivos y experiencia obsesiva. </li></ul>
    86. 86. Formulación clínica <ul><li>-Se comparte la formulación clínica del problema obsesivo con el paciente. </li></ul><ul><li>-La explicación del problema (basada en la formulación clínica) difiere de la explicación que habitualmente se da el paciente a si mismo de lo que le ocurre ( el problema se deriva de las valoraciones de amenaza/riesgo y los intentos de solución desadaptativos a la experiencia de intrusiones vs las intrusiones significan riesgo de que la amenaza se concrete ). </li></ul><ul><li>Al establecer un vínculo entre estímulos evocadores, pensamientos, actividades neutralizadoras y evitación cobran sentido las intervenciones terapéuticas. </li></ul>
    87. 87. <ul><li>El llegar a la explicación alternativa se basa, no solo en la información sobre la naturaleza del trastorno y el diálogo durante las entrevistas sino, en especial, en la implicación en cambios en conductas que permiten obtener evidencias fuertes a favor de la comprensión alternativa: “ la discusión ayuda al paciente a comprender como funciona su problema y le dirige a cambios conductuales que maximizan su comprensión, lo cual es consolidado en la discusión posterior ” ( Salkovskis , 1999). </li></ul>
    88. 88. Componente cognitivo del tratamiento <ul><li>Observar e identificar los pensamientos automáticos negativos frente a la experiencia de intrusiones. </li></ul><ul><li>Reconocer los vínculos entre cogniciones-afecto y conducta (abierta y encubierta). </li></ul><ul><li>Examinar evidencias a favor y en contra de los pensamientos automáticos negativos. </li></ul><ul><li>Sustituir cogniciones sesgadas por valoraciones más realistas. </li></ul>
    89. 89. Componente conductual del tratamiento <ul><li>Apoyo de cambios en conductas perpetuadoras del problema de ansiedad (lo que supone básicamente, abandono de intentos infructuosos de reducir subjetivamente el riesgo a través de compulsiones, conductas de evitación y de búsqueda de reaseguramiento). </li></ul>
    90. 90. <ul><li>En vez de ayudar a lograr un mejor control de los pensamientos y ganar, así, la batalla frente a los mismos (intentando cambiar su forma, frecuencia y sensibilidad situacional), el objetivo del tratamiento cognitivo conductual sería alterar el impacto de la experiencia interna indeseada. </li></ul>
    91. 91. <ul><li>Esto implica estar abierto a la experiencia (más que evitar o luchar contra la misma). </li></ul><ul><li>Es decir, supone un cambio en la posición del paciente frente a esas experiencias: de la lucha a la aceptación. </li></ul>
    92. 92. <ul><li>Una aproximación terapéutica de aceptación no significa abandonar esfuerzos directos de cambio y control. Simplemente los dirige a áreas susceptibles de cambio/control tales como la conducta abierta o situaciones vitales. * </li></ul>
    93. 93. <ul><li>La exposición y prevención de la respuesta (o la aceptación de la experiencia cognitivo-emocional perturbadora sin realizar maniobras de control) implica esfuerzo para el paciente. </li></ul>
    94. 94. <ul><li>Por otra parte, las consecuencias de los intentos de control del paciente obsesivo son impotencia, frustración, intentos más intensos de evitación y valoraciones negativas de uno mismo (algo falla en mí) con implicaciones para el estado emocional. Se transforma en un problema clínico que, además, interfiere en la dirección hacia metas valoradas en la medida que los intentos frustrantes de liberarse del malestar se convierten en el centro de la vida. </li></ul><ul><li>Importancia de considerar las metas y valores del paciente de los que se mantiene apartado a causa del problema. Mantener la dirección hacia los mismos a pesar de experiencia emocional negativa inevitable. </li></ul>
    95. 95. <ul><li>En relación con el alejamiento de metas valoradas son significativos los datos que da Hollander (1995): </li></ul><ul><li>En el 73% los problemas obsesivos ocasionaban problemas familiares, en el 62% interferencia en relaciones sociales, en el 58% bajo rendimiento académico, en el 47% interferencia en el trabajo y en el 40% incapacidad laboral </li></ul>
    96. 96. <ul><li>La reducción de la experiencia de intrusiones y de la afectación emocional que se sigue de los cambios propuestos refuerza la visión alternativa, no amenazante o benigna, del problema (ansiedad más que riesgo). </li></ul>
    97. 97. ¿Cual es el mecanismo de la mejoría? <ul><li>Desde el conductismo se considera que la Exposición y Prevención de la respuesta permitiría que se de un proceso de habituación a los pensamientos obsesivos de modo que la incomodidad asociada se atenúa progresivamente. </li></ul>
    98. 98. <ul><li>Alternativamente, el modelo cognitivo considera que la exposición y prevención de la respuesta es útil por que refuerza la visión alternativa del problema: ansiedad vs riesgo. </li></ul>
    99. 99. <ul><li>Por ejemplo, el paciente puede atribuir el que no llegara a actuar como teme a pesar de haber experimentado miles de veces el pensamiento/impulso intrusivo a sus maniobras evitativas y compulsivas. </li></ul><ul><li>La retirada de las maniobras de control permitiría comprobar de modo consistente la ausencia de riesgo. </li></ul>
    100. 100. <ul><li>Aunque la exposición y prevención de la respuesta es un tratamiento de primera elección en el TOC cabe plantearse si es necesaria la exposición prolongada y sistemática a situaciones evocadoras o a los pensamientos intrusivos. </li></ul><ul><li>Evidencia de que el enfoque cognitivo sin el componente de exposición sistemática y deliberada es eficaz. </li></ul><ul><li>Es posible que la simple apertura a la experiencia de intrusiones sin intentar su control sea terapéutica al reforzar la información sobre la naturaleza de los problemas obsesivos . </li></ul>
    101. 102. Una vez que el paciente está convencido de que las conductas compulsivas mantienen o aumentan el problema, la prevención de la respuesta autoiniciada y sistemática se sigue de un modo natural

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