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Terapia cognitiva conductual (2)
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  • FUNDAMENTOS DE LA TCC. CIENCIA CLÍNICA La comprensión y tratamiento de los problemas psicológicos que es característica de la TCC se asienta por una parte en el trabajo clínico y, por otra, en la investigación básica y aplicada. El trabajo clínico lleva a la elaboración de hipótesis y desarrollo de conceptos teóricos que son puestos a prueba en la investigación. Por tanto, los tres pilares de la TCC (y de la Psicología clínica en general) son la investigación, la práctica y la elaboración teórica. Entre estos elementos hay una retroalimentación continua. Importancia de la investigación en la comprensión y tratamiento. Por ejemplo, enorme trascendencia que ha tenido la experimentación de laboratorio en los procesos de condicionamiento para entender la adquisición y mantenimiento de problemas de ansiedad. Por ejemplo, teoría del doble proceso de Mowrer en el mantenimiento de los trastornos fóbicos y obsesivo-compulsivos. Doble proceso se refiere a la ocurrencia de dos procesos: uno de condicionamiento clásico que implica que estímulos inicialmente neutrales adquieran carácter aversivo por su asociación con un estímulo que ocasiona esa experiencia. Y proceso de condicionamiento instrumental u operante que se refiere a que la conducta ante el estímulo aversivo que lleva a su eliminación resulta reforzada positivamente y por tanto tiende a repetirse en el futuro.
  • CARACTERÍSTICAS DE LA TCC Aunque es de tiempo limitado, la duración varía según el tipo de problema y objetivos. Por ejemplo en un caso de ansiedad focalizada pueden ser suficientes varias sesiones. En cambio en un problema de personalidad la duración puede prolongarse más. La estructura y focalización puede estar dificultada por el estilo comunicativo del paciente (por ejemplo, paciente con rasgos histriónicos) o por conducta de evitación experiencial que aleja al paciente, inadvertidamente, de determinados temas con más carga emocional (por ejemplo, significados, experiencias traumáticas). Basada en el empirismo colaborativo: el terapeuta alienta al paciente tanto como le sea posible a tomar un papel activo en la sesión. Colaboración en la tarea de comprender y dar sentido a la experiencia del paciente, en la toma de decisiones y valoración de resultados. Tiene un componente psicoeducativo: se informa al paciente de aspectos que están bien establecidos sobre el problema que padece. La formulación clínica es compartida con el paciente. En definitiva, se ayuda al paciente a comprender la naturaleza y fundamento teórico de la terapia cognitiva. Además, en el transcurso del tratamiento se hacen frecuentes referencias a la relación entre pensamientos, emociones y conductas. “en esa situación, ¿Cómo se sentía?, ¿recuerda cuales eran los pensamientos que tenía entonces?... Se potencia que los cambios adaptativos de la terapia se consoliden como hábitos: es un enfoque de autoayuda. El objetivo último es que el paciente puede prescindir de la ayuda del terapeuta en el afrontamiento de situaciones que ocasionaron los problemas o perturbación.
  • EVALUACIÓN En negrita y cursiva: modelo de cinco áreas de la evaluación y terapia. Áreas en la lista de problemas: síntomas psiquiátricos, problemas relacionales, laborales, legales, ocio, dificultades con el tratamiento médico o psiquiátrico. Incluir problemas médicos puede ser importante también: por ejemplo, problemas de obesidad o problemas cardiacos en los que la conducta puede ser un factor importante en la evolución (por ejemplo, patrón de conducta tipo A de riesgo cardiovascular). Por ejemplo: 1. síntomas depresivos, 2. síntomas de estrés postraumático, 3. problemas laborales. Lista de problemas del paciente: 17 años. Percepción negativa de si misma en especial aspecto físico iniciada en la infancia con conductas de evitación social y pensamiento rumiativo sobre ello. Experiencia de dolor crónico. Problemas de sueño. Intentos de evitación experiencial con entrada en estados disociativos y actuar automático (consumo abusivo de psicofármacos) y consumo de alcohol excesivo el fin de semana. Cognitivas : pensamientos, atribuciones causales, creencias, imágenes, recuerdos. Triada cognitiva negativa en la depresión. Sobreestimación del peligro en los problemas de ansiedad. Tendencia a la percepción de injusticias en los problemas de irritabilidad. Preguntar sobre los pensamientos antes, durante y después de la situación evocadora. Conductas : por ejemplo, en los problemas de ansiedad en relación con las conductas de evitación conductual: conductas de evitación pasiva (cosas que dejó de hacer a causa del problema) y conductas de evitación activa (cosas que ha empezado a hacer a causa del problema). Por ejemplo, factor modulador emocional, estado depresivo, que favorece estados de angustia. J. A. Peralba. Factor situacional en problemas de ansiedad social: por ejemplo, presencia de alguien de confianza. Fisiológicos: cambios en el apetito, sueño, manifestaciones fisiológicas del arousal, Situaciones: Además de las situaciones ambientales, se consideran también otros pensamientos, imágenes y recuerdos así como sensaciones fisiológicas o mentales o la propia conducta. Describir los problemas de este modo facilita las intervenciones cognitivo conductuales. Atribuciones causales del paciente del problema: es importante entender como el paciente entiende sus problemas. Por ejemplo, si el paciente considera que pensamientos intrusivos que le molestan reflejan rasgos indeseables de la personalidad y busca en el tratamiento liberarse de ellos. Otro ejemplo, es el del paciente con problemas de abuso de alcohol que no considera la implicación de ese hábito como un factor importante en un estado depresivo.
  • Intentos de superar el problema y resultados. Que es lo que ha resultado útil en relación al problema en otros momentos (utilizar estrategias útiles). Que es lo que no ha resultado útil (evitar estrategias fallidas). Interferencia en metas/valores. La consideración puede ayudar a motivar al paciente hacia el cambio y al planteamiento de objetivos. Historia biográfica: su importancia se deriva de los procesos de aprendizaje que pueden ser importantes en la vulnerabilidad al trastorno. por ejemplo, frecuencia de antecedentes de experiencias relacionadas con la enfermedad sensibilizadoras en los problemas de hipocondría.
  • EVALUAR CON UN PROPÓSITO Importancia de la focalización sobre áreas. Evitar la dispersión. Plantearse objetivos en el área concreta antes de intentar cambios en otras. Los objetivos son acordados con el paciente en la primera o segunda entrevista. También se puede pedir al paciente que haga una lista con los objetivos del tratamiento. El terapeuta intenta resumir los problemas en áreas de modo que se puedan establecer objetivos. Por ejemplo un problema vagamente definido con escasas posibilidades de orientar hacia objetivos sería “me siento fatal, me siento muy deprimido”. Por el contrario, un problema bien definido sería “tiendo a pensar negativamente en situaciones de relación social lo que me hace sentir alterado”. Esta definición permite establecer objetivo claro: comenzar a identificar y desafiar estos pensamientos. Otro ejemplo de problema definido de manera genérica sería “no hago nada”, en contraste este problema de puede definir de manera más concreta “he dejado de hacer actividades con las que solía disfrutar”. La orientación terapéutica con el problema así definido sería identificar el círculo vicioso depresivo e incrementar paso a paso actividades abandonadas.
  • 1976
  • 1979
  • Las valoraciones negativas se concretan en pensamientos automáticos negativos que tienen como características centrales…
  • Verbal: por ejemplo “soy un fracaso”. Imagen: “imagen siendo humillado en público”.
  • TRASTORNOS PSICOLÓGICOS OBJETO DE ANÁLISIS COGNITIVO En relación con los síntomas psicóticos, por ejemplo, un área de especial importancia que ha estado tradicionalmente poco estudiada es la del papel de la experiencia emocional, de circunstancias ambientales (EE) y de los eventos traumáticos en los mismos. Las alucinaciones auditivas pueden entenderse como parte del diálogo interno que el paciente es incapaz de reconocer como propio. Es decir, ocurre una alteración en la monitorización de la fuente (habla interna vs habla de otros). En este fenómeno pueden estar implicadas experiencias como el grado de intrusividad del pensamiento, las características ambientales del momento, las expectativas además de cambios neurobiológicos específicos para esa experiencia. Pruebas que durante la experiencia de alucinaciones auditivas hay una activación de músculos de los labios y barbilla implicados en el habla así como de áreas corticales relacionadas con el lenguaje (áreas de Broca y de Wernicke). Dicho de otro modo, la experiencia interna puede adquirir un carácter sensorial, lo que reflejaría una afectación de la capacidad discriminativa interno-externo o fallo en el proceso de reconocer el habla interna como autogenerada. El mecanismo que nos permite diferenciar lo que estamos pensando de lo que escuchamos. Pensamientos altamente automáticos y sin esfuerzo son más susceptibles de ser atribuidos erróneamente a una fuente externa.
  • EXPLICACIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL Es importante recordar que las situaciones que dan lugar a Pensamientos Automáticos Negativos además de situaciones ambientales concretas pueden ser también otros pensamientos, imágenes o recuerdos, emociones, sensaciones fisiológicas y sensaciones mentales. Es decir, la situación parte del modelo cognitivo puede ser un evento o condición tanto interna como externa que es valorada de una manera personalmente significativa. Un ejemplo de experiencia interna que puede dar lugar a Pensamientos Automáticos Negativos serían los fallos de concentración y memoria propios del estado depresivo interpretados como señal de enfermedad neurológica deteriorante o la experiencia de falta de sentimientos positivos atribuirse a ser mala persona.
  • CIRCULOS VICIOSOS EN LOS TRASTORNOS PSICOLÓGICOS Otras conductas que pueden tener el efecto de potenciar la perpetuación son el consumo de alcohol o drogas o los intentos activos y disfuncionales de liberarse de pensamientos perturbadores a través de la evitación experiencial o la neutralización encubierta (por ejemplo, TOC). Un desafío para la TCC son los pacientes con escaso insight o que les cuesta identificar experiencias subjetivas internas (pensamientos, emociones) y que focalizan su malestar en aspectos más somáticos. Con estos pacientes, pueden estar indicadas estrategias dirigidas a reducir los síntomas físicos como el entrenamiento en relajación o el ejercicio físico regular. También podría estar indicado ayudar al paciente a identificar y nombrar emociones introduciendo gradualmente un lenguaje para las emociones, vinculando los síntomas somáticos a las situaciones en las que es más fácil que se den... Otro desafío es el de aquellos pacientes en los que es difícil focalizar en problemas concretos el tratamiento y que pasan de un tema a otro con escasa relevancia clínica. Este estilo puede estar dirigido a la evitación de asuntos con más carga emocional. En estos casos aunque en un principio se respete el estilo comunicativo del paciente, gradualmente se debe tratar de reorientar al paciente hacia los problemas concretos y, también puede estar indicado señalar al paciente explícitamente el posible papel de su conducta divagatoria como un ejemplo de conducta de evitación clínicamente relevante asociada al mantenimiento del problema.
  • TRASTORNO DE PÁNICO La conceptualización cognitiva del trastorno de pánico plantea que las personas que experimentan ataques de pánico repetidos tienen una tendencia estable a interpretar ciertas sensaciones corporales de manera catastrófica. Estas sensaciones que son interpretadas de este modo son las que se tienen durante los estados normales de ansiedad (por ejemplo, aceleración cardiaca, dificultad respiratoria, mareo…). Las interpretaciones catastróficas se pueden centrar en una amenaza grave e inmediata para la salud física o mental. ¿Cómo se mantiene la creencia en el riesgo físico ante las sensaciones físicas y cognitivas de ansiedad?. Además de las conductas de evitación características de la agorafobia que frecuentemente acompaña el trastorno de pánico, puede haber otras formas de evitación más sutiles (conductas de seguridad) tales como dejar de hacer ejercicio, sentarse cuando se nota aceleración cardiaca…todas estas conductas de evitación tendrían el efecto de seguir manteniendo la creencia en el riesgo físico en la medida que el paciente atribuye la ausencia de la catastrofe que teme a haberse implicado en dichas conductas. La TCC del trastorno de pánico usa procedimientos cognitivos y conductuales para ayudar al paciente a cambiar sus interpretaciones catastróficas de las sensaciones corporales y modificar los procesos que tienden a mantener esas interpretaciones. Las técnicas cognitivas incluyen usar la revisión de un ataque de pánico reciente para identificar el círculo vicioso, identificar e desafiar la evidencia del paciente para sus interpretaciones y sustituirlas por otras más realistas. Los procedimientos conductuales incluyen la inducción de las sensaciones temidas (por ejemplo, focalizar la atención sobre el cuerpo, hiperventilar) para demostrar la causa de los ataques de pánico. Entrar en las situaciones temidas para permitir al paciente desconfirmar sus predicciones negativas sobre las consecuencias de sus síntomas.
  • Los pacientes con bulimia nerviosa se ha demostrado que tienen baja autoestima, muchas veces muy similar a la de los pacientes deprimidos. Juzgar la autovalía en términos de figura-peso como solución. Focalización en ese aspecto como modo de regular la autoestima.
  • Para diagnóstoco de TEPT los síntomas deben haber persistido al menos un mes.
  • Por ejemplo, en el trastorno de pánico el paciente puede haber dejado de realizar actividad deportiva por asociar a aumento de sensaciones físicas temidas. Dejar de hacer ejercicio aunque reduce la ansiedad en el momento a la larga es un elemento que mantiene la idea de riesgo. Es central en la terapia modificar la creencia de riesgo que está en la base del trastorno. A ese fin tendría sentido implicar al paciente a retomar gradualmente la actividad física abandonada como modo de tener evidencia clara de ausencia de riesgo.
  • VULNERABILIDAD PSICOLÓGICA Las creencias o supuestos centrales actuarían como lentes que orientan el procesamiento de la información: a lo que se atiende, cómo se piensa, qué se recuerda y que se anticipa. Es decir, los esquemas orientarían los procesos cognitivos para acomodar la información a los mismos. Aunque se señala los ejemplos de vulnerabilidad psicológica, creencias o esquemas cognitivos, otros factores implicados en la vulnerabilidad psicológica al trastorno puede ser el estilo cognitivo rumiativo, los déficits en habilidades sociales o de solución de problemas… Nos referimos a vulnerabilidad psicológica pero también habría una vulnerabilidad biológica. Por ejemplo, el temperamento relacionado con la genética está en la base de la mayor o menor condicionabilidad y reactividad psicofisiológica. Un área de investigación de enorme interés son las consecuencias psicobiológicas de experiencias perturbadoras a lo largo de la vida. Hay alguna evidencia, por ejemplo, que las personas con síntomas psicóticos han experimentado más experiencias de victimización y abuso que los pacientes con otras psicopatologías. Una posible vía además de la psicológica es la que se refiere a los cambios en el cerebro en desarrollo derivados de las mismas. Por ejemplo, en áreas corticales relacionadas con la cognición social y con la teoría de la mente. También cabe señalar que el perfil cognitivo puede ser diferente dentro del mismo trastorno dependiendo de experiencias condicionantes en el desarrollo particulares. Por ejemplo, en el trastorno de pánico las cogniciones perturbadoras acerca de síntomas de ansiedad pueden focalizarse en unos más que otros. Así, un paciente en el que el foco de aprensión era la sensación de irrealidad durante estados de ansiedad había tenido la experiencia de convivir con una madre con episodios psicóticos. Esa experiencia influía en la autopercepción de riesgo a la descompensación psicopatológica y la atención aprensiva a sensaciones valoradas como de riesgo a la misma.
  • En definitiva, la TCC conceptualiza el problema en términos de la historia del desarrollo del paciente, supuestos y creencias centrales y cogniciones y conductas disfuncionales. La formulación clínica es la piedra angular del tratamiento. No es cerrada sino que está sujeta a revisión en el transcurso de la atención psicológica.
  • EL PROCEDER DE LA TCC… Es importante partir de la base que las técnicas terapéuticas se emplean en el contexto de una relación colaborativa con el paciente. Es decir, el paciente ofrece información sobre su malestar que se trata de concretar lo máximo posible e identificar los elementos que han influido en su origen y que influyen en la actualidad en su mantenimiento. Esta formulación es compartida con el paciente lo que da lógica a las intervenciones terapéuticas. Compartir con el paciente, dar sentido al malestar refuerza la alianza terapéutica y favorece la implicación del paciente en cambios a los que le puede ver sentido. En palabras de Beck: “el terapeuta cognitivo colabora activamente con el paciente en la exploración de las experiencias psicológicas de éste y en la elaboración de programas de actividades y tareas para casa”. Una fuente de datos especialmente importante es la que se deriva de la propia relación terapéutica. En ella se pueden dar conductas clínicamente relevantes que reflejan los problemas del paciente en su vida cotidiana. Es importante la atención a este tipo de conductas y entender su sentido investigando las cogniciones que están en su base. El diálogo focalizado en dichas cogniciones puede ser especialmente terapéutico.
  • ESTRATEGIAS CONDUCTUALES Experimentos conductuales: por ejemplo, paciente con rituales compulsivos de comprobación que anticipa que si reduce el tiempo dedicado a los rituales que se dan antes de acostarse le será imposible quedar dormido. Poner a prueba la creencia disminuyendo el tiempo dedicado a las comprobaciones. O paciente depresivo con tendencia a la pasividad que anticipa la falta de utilidad del aumento de actividades a lo largo del día en el estado de ánimo. Pacientes con episodios de angustia: inducción de sensaciones temidas en consulta a través de hiperventilación ¿Qué habría ocurrido si esas sensaciones las hubiera tenido estando solo lejos de casa?. Paciente depresivo con déficit de asertividad que predice rechazo si se muestra más asertivo. El uso de técnicas conductuales tendría la finalidad de modificar pensamientos negativos, en ese sentido servirían como pruebas de realidad que confrontarían dichos pensamientos. También pueden tener el sentido de desarrollar pautas conductuales que ayudan en el afrontamiento de situaciones y en la adaptación. Al mismo tiempo, puede suponer acceder a estímulos reforzantes que influyen positivamente en el estado de ánimo y ayudar a reducir las rumiaciones cognitivas. Al evaluar el logro el terapeuta debe explicar que la evaluación de la ejecución actual (el grado de dominio) debe basarse, lógicamente, en la dificultad que entraña la tarea en el estado actual del paciente, no en su estado ideal: debido a la depresión “lleva usted un gran peso a sus espaldas” o “arrastra un pesado lastre”; en esas circunstancias, incluso los logros pequeños deben considerarse como importantes. Al evaluar el grado de satisfacción asociado con cada actividad, el paciente se sensibiliza hacia los sentimientos de satisfacción aumentando así la probabilidad de que experimente y recuerde sensaciones agradables. Estas experiencias contrarrestarán la creencia de que es incapaz de experimentar satisfacción y agrado. Cuando existen preocupaciones e ideas perseverantes al paciente le puede resultar especialmente difícil hacer introspección, los métodos conductuales tienen un poder relativamente mayor para contrarrestar su inercia y movilizarle hacia una actividad constructiva. Es más, probablemente una experiencia satisfactoria al lograr un objetivo conductual sea más efectiva que los métodos cognitivos para modificar pensamientos erróneos, tales como “soy incapaz de hacer nada bien”. Al mismo tiempo la movilización permite acceder a estimulos reforzantes de la vida diaria con una influencia positiva sobre el estado de ánimo. Prevención de respuesta: está indicado en el TOC. También puede ser una estrategia terapéutica importante en problemas psicológicos con conductas repetitivas (por ejemplo, en la hipocondría la búsqueda de reaseguramientos y comprobaciones corporales, en el trastorno dismórfico corporal mirarse en el espejo o preguntar a otros sobre el aspecto, o en la depresión hablar repetidamente sobre las experiencias emocionales negativas).
  • El acordar con el paciente una agenda de la sesión en relación con los objetivos del tratamiento da a la terapia dirección y continuidad entre sesiones y fomenta la implicación del paciente en la terapia.
  • Tratamiento bien establecido : Al menos dos estudios con diseño de grupo llevados a cabo por investigadores diferentes deben haber demostrado la eficacia del tratamiento en una o más de las siguientes maneras: El tratamiento es superior al tratamiento farmacológico o al placebo o a otro tratamiento. El tratamiento es equivalente a otro establecido en estudios con adecuado poder estadístico. II. Demostrar eficacia mediante una serie amplia de estudios de caso único. Estos estudios deben tener: Un buen diseño experimental. Haber comparado la intervención dentro del modelo de diseño único con el placebo, con la intervención farmacológica o con otros. Tratamiento problablemente eficaz III. Dos estudios han mostrado que el tratamiento es más eficaz que un grupo control lista de espera IV. En dos estudios se cumplen los criterios de tratamiento bien establecido pero son llevados a cabo por el mismo grupo investigador. V. Al menos dos buenos estudios demuestran la efectividad del tratamiento pero muestran una gran heterogeneidad en las muestras de pacientes. VI. Usando metodología de caso único se reúnen los criterios para tratamiento bien establecido pero la serie de estudios es pequeña (menos de tres). Tratamiento en fase experimental VII. Tratamientos que no se pueden enmarcar en las categorías anteriores, aunque existan indicios experimentales prometedores de que se pueden alcanzar los niveles de eficacia establecidos.
  • En los problemas obsesivo compulsivos y fóbicos el tratamiento que está bien establecido es conductual (exposición y prevención de respuesta)

Terapia cognitiva conductual (2) Terapia cognitiva conductual (2) Presentation Transcript

  • TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL Rafael Fernández Martínez Psicólogo clínico. USM Val Miñor
  • FUNDAMENTOS DE LA TCC. CIENCIA CLÍNICA
  • ¿Qué es la terapia cognitiva?
    • Es una forma de tratamiento de diversos trastornos psicológicos.
    • Está basada en el modelo cognitivo cuyo principal supuesto es que el pensamiento tiene un papel central en los trastornos psicológicos.
    • Es decir, como el paciente siente y actúa depende en gran medida de cómo estructura sus experiencias.
    • En consecuencia, el cambio en el pensamiento disfuncional influye en la mejoría de los síntomas.
    • Especifica los factores que dificultan el cambio cognitivo en ausencia de tratamiento. Por ejemplo, en la depresión el abandono de las actividades de la vida diaria, los errores lógicos o sesgos cognitivos y los supuestos/creencias disfuncionales.
    • Los procedimientos terapéuticos están orientados a los factores que dificultan el cambio cognitivo.
  • Características de la TCC
    • Las principales características de la TCC son:
    • Está orientada principalmente al presente.
    • Es de tiempo limitado.
    • Es estructurada.
    • Basada en el empirismo colaborativo.
    • Tiene un componente psicoeducativo.
    • Se alientan cambios en situaciones de la vida cotidiana en las conductas y cogniciones que se han identificado como importantes en el problema.
    • Se potencia el que los cambios adaptativos durante el tratamiento se consoliden como hábitos (que reduzcan la vulnerabilidad).
    • En cualquier tratamiento psicológico es esencial la experiencia del paciente de sentirse comprendido.
    • En palabras de A. Beck “se debe sintonizar con el marco de referencia del paciente. Solo una vez que se ha establecido ese puente se contempla la manera en que salta a conclusiones extremas”.
    • “ solamente cuando el paciente sienta que ha tenido oportunidad de ´presentar su caso´ y ser comprendido, se mostrará dispuesto a considerar los datos en contra de sus ideas y someter a prueba la validez externa de sus creencias”.
  • Estructura de la TCC
    • Evaluación
    • Diagnóstico y Formulación del caso
    • Orientación del tratamiento
  • EVALUACIÓN
    • La principal fuente de información es la entrevista con el paciente y, en ocasiones, con familiares.
    • Otros métodos de evaluación son los instrumentos de autoinforme y los autoregistros.
  •  
    • Lista de problemas (por ejemplo, 1. preocupación obsesiva sobre aspecto físico con conductas de evitación social y experiencial; 2. Dolor crónico generalizado; 3. Insomnio de conciliación; 4. Estado de ánimo persistentemente bajo)
    • Dimensiones cognitivas , conductuales , emocionales y fisiológicas del problema.
    • Situaciones en las que se da con más frecuencia.
    • Factores moduladores del problema (situacionales, emocionales, conductuales, fisiológicos).
    • Atribuciones causales del paciente.
    • Frecuencia.
    • Inicio. Factores asociados. Evolución a lo largo del tiempo.
    • Respuesta a tratamientos (psicofarmacológicos y psicológicos).
    • Intentos de superar el problema y resultado a lo largo del tiempo. Significado del problema. Interferencia en metas/valores.
    • Ejemplo concreto de episodio reciente del problema. Descripción detallada. Ralentización de la secuencia. Intensidad de la respuesta emocional (1-100). Credibilidad subjetiva en aquel momento de los pensamientos asociados a la respuesta emocional (1-100).
    • Contexto psicosocial actual (familiar, laboral, relaciones sociales, intereses/aficiones)
    • Datos relevantes de la historia biográfica.
  • FORMULACIÓN CLÍNICA
    • Los datos de la evaluación se integran en una formulación clínica en la que se incluyen: factores de predisposición, desencadenantes y de mantenimiento.
    • Sobre la base de la comprensión de esos factores (en especial, los implicados en el mantenimiento) se dirige el tratamiento (objetivos: la imagen especular de los problemas).
    • Los antecedentes históricos de la TCC se remontan a Epicteto (estoico griego: 55-135): “ No son las cosas las que atormentan a los hombres sino las opiniones que se tienen de ellas”.
    • En los años 60 los autores que comienzan a elaborar y emplear la TCC tal y como es conocida hoy son Aaron Beck, Albert Ellis y Donald Meichenbaum.
  •  
  •  
  •  
  • A. T. BECK y el trastorno depresivo
    • Beck se formó en psicoanálisis y su investigación inicial se centró en la depresión.
    • Un hallazgo le hizo reconsiderar la teoría psicoanalítica sobre la depresión (hostilidad reprimida y vuelta contra uno mismo).
    • En concreto, Beck observó que el contenido de los sueños y pensamientos de los pacientes deprimidos más que reflejar ira vuelta contra uno mismo reflejaba un sesgo negativo en el procesamiento de la información.
  • Pensamientos Automáticos Negativos
    • Lo que observó Beck es que el paciente deprimido tendía a realizar, de manera irreflexiva, valoraciones automáticas negativas en contraste con valoraciones más realistas y adaptativas.
    • Las valoraciones o pensamientos, según Beck, no serían tanto un síntoma más del síndrome depresivo sino que tendrían una importancia central en el mantenimiento del trastorno (independientemente del modo de inicio).
  • Características de los Pensamientos Automáticos Negativos
    • Surgen en el flujo de la conciencia de manera irreflexiva.
    • Habitualmente pasan para el sujeto de manera desapercibida al contrario de la experiencia emocional asociada.
    • Las emociones específicas (ira, ansiedad, disforia...) a las que se asocian dependen del contenido de dichos pensamientos.
    • Son breves y de forma telegráfica.
    • Pueden tener un contenido verbal o en forma de imágenes.
    • Se aceptan acríticamente como reflejo de la realidad.
    • Es posible aprender a identificarlos y evaluarlos de acuerdo a su validez y utilidad.
    • La respuesta racional a los PAN normalmente produce un cambio positivo en el estado emocional.
  • Sesgos cognitivos
    • Algunos de los sesgos o distorsiones que están en la base de los pensamientos automáticos negativos son la sobregeneralización, la inferencia arbitraria, la personalización, el pensamiento dicotómico o el razonamiento emocional.
  • Algunos sesgos cognitivos
    • Sobregeneralización: sacar conclusiones o reglas generales a partir de hechos particulares que no garantizan una norma.
    • Abstracción selectiva: categorizar una experiencia o situación a partir de un detalle fuera de contexto, desconsiderando otras características relevantes.
    • Personalización: considerar sin base que determinados hechos están relacionados con uno mismo.
    • Pensamiento dicotómico: clasificación de las experiencias en dos categorías opuestas.
    • En resumen, la explicación cognitiva de la depresión propuesta por Beck afirma que el paciente de manera característica realiza valoraciones negativas que reflejan distorsiones en el modo de percibir/interpretar los sucesos de su vida, de si mismo y del futuro (triada cognitiva negativa) y esto tendría un papel central en el mantenimiento de los síntomas depresivos.
  • Trastornos psicológicos objeto de análisis cognitivo
    • La conceptualización cognitiva propuesta por Beck se extendió de los trastornos depresivos a otros problemas emocionales como el trastorno de pánico (Clark), trastorno de ansiedad generalizada (Borkovec), trastorno de estrés postraumático (Ehlers), trastornos de la conducta alimentaría (Fairburn), hipocondría (Salkovskis), TOC (Salkovskis) así como, más recientemente, a los trastornos de la personalidad (Beck y Freeman)…Hay también evidencia de que elementos derivados del marco cognitivo conductual pueden ser más o menos relevantes en la comprensión integral de síntomas psiquiátricos que tradicionalmente se han considerado alejados del campo de la Terapia psicológica como son las experiencias sensoperceptivas anómalas y las ideas delirantes (Bentall).
  •  
  • Explicación cognitivo conductual
    • Situación/Experiencia
    • Pensamientos automáticos negativos
    • Emociones-conducta-fisiología
  • Círculos viciosos en los trastornos psicológicos
    • Una vez desencadenado el problema se puede perpetuar por círculos viciosos característicos del trastorno.
    • Por ejemplo, en los trastornos depresivos la reducción de actividades gratificantes, mediada por cansancio, falta de interés o idea de no ser merecedor de gratificaciones, puede potenciar la disforia y la tendencia a realizar valoraciones negativas, la pérdida de relaciones y críticas por parte de otros…
    • En los trastornos de ansiedad, las conductas de evitación y de búsqueda excesiva de reaseguramiento actuar como refuerzo negativo de esas conductas y de este modo aumentar su probabilidad en el futuro. Al mismo tiempo, de este modo, se potenciarían cogniciones negativas acerca de la capacidad de afrontamiento que reobran sobre la conducta (tendencia a la evitación).
    • Por otra parte, una vez inducida la perturbación emocional influye a su vez en el pensamiento de modo que éste durante estados emocionales negativos intensos tiende a ser más extremo, creíble subjetivamente, prolongado, frecuente e intrusivo.
  •  
  • Contenidos cognitivos en los trastornos emocionales
    • En la depresión los contenidos cognitivos tienden a centrarse en la autodevaluación, la culpa y la pérdida.
    • En los estados de ansiedad en la percepción de amenaza/peligro y en la minimización de recursos de afrontamiento.
    • En los problemas de irritabilidad en la percepción de injusticias o violación de derechos personales.
  • DEPRESIÓN
    • Pensamientos automáticos negativos (“ No sirvo para nada”, “Soy un fracaso”)
    • Síntomas depresivos
    Conductuales ( pasividad, aislamiento social …) Cognitivos (fallos concentración, rumiaciones cognitivas, indecisión) Motivacionales (desgana, apatía) Afectivos (tristeza) Somáticos (cansancio, problemas de sueño, molestias físicas)
  • ANSIEDAD ANSIEDAD PROBABILIDAD DE LA AMENAZA GRAVEDAD DE LA AMENAZA RECURSOS PERSONALES DE AFRON- TAMIENTO PERCIBIDOS OTROS RECURSOS + + _ _
  • TRASTORNO DE PÁNICO
    • Estímulo desencadenante (interno o externo)
    Percepción de amenaza Interpretación catastrófica de las sensaciones (ataque cardiaco, derrame cerebral…) Amplificación sensaciones corporales Aprehensión ansiosa, Foco atencional
  • BULIMIA
    • Baja autoestima
    • Preocupación excesiva por la figura y peso
    • Dietas restrictivas extremas
    • Episodios de descontrol alimentario
    • Vómitos autoinducidos como compensación
  • TEPT
    • Acontecimiento traumático
    • Experiencia privada consecuencia del trauma (imágenes intrusivas, estados de intensa activación psicofisiológica)
    • Significado alarmante de la misma
    • Intensificación de la ansiedad
    Intentos de control (por ej. Abuso alcohol, distracción) Conductas de evitación (por ej. Aislamiento, lugares evocadores…)
  • TOC
    • Pensamientos/imágenes/impulsos intrusivos ( imagen de si mismo agrediendo gravemente)
    • Significado alarmante
    • (“ Debo estar volviendome loco”, “Me puedo descontrolar en cualquier momento )
    • Ansiedad
    Intentos de control mental ( lucha, neutralización ) Conductas de evitación (esconder los cuchillos) Búsqueda de reaseguramiento repetida (explicar, comentar repetidamente los temores a alguien de confianza)
    • La implicación clara de la ocurrencia de círculos viciosos perpetuadores del trastorno es que si se identifican los elementos principales y se realizan cambios en los mismos es esperable que se de mejoría.
  • Vulnerabilidad psicológica ¿porqué en situaciones adversas similares la gente reacciona de modos diversos?
    • Otro concepto central del modelo cognitivo, junto a los pensamientos y sesgos, es el de vulnerabilidad psicológica al trastorno que se deriva de esquemas cognitivos o creencias basadas en experiencias a lo largo del desarrollo.
    • Es decir, detrás de la tendencia a realizar valoraciones disfuncionales se pueden identificar creencias o esquemas particulares.
  • ESQUEMA FRAGILIDAD FÍSICA
    • Por ejemplo, la tendencia a realizar interpretaciones alarmantes acerca de síntomas físicos puede basarse en autopercepción de fragilidad física. Este esquema puede tener su origen en determinadas experiencias relacionadas con la enfermedad en la infancia.
    • Paciente con ansiedad focalizada en su salud (en especial idea de padecer cáncer) y conductas relacionadas (comprobaciones corporales repetidas, búsqueda de reaseguramiento médico y en familiares) con historia familiar de preocupación hipocondríaca y expresión habitual de la madre de malestar físico a lo largo de la infancia del paciente.
  • ESQUEMA DESCONFIANZA-ABUSO
    • Otro ejemplo es el del paciente con creencias negativas acerca de otros tales como falta de respeto, intentos de dañar, manipular o someter.
    • El origen de este esquema pueden ser experiencias de sometimiento, abuso y maltrato.
    • Paciente con historia de enfermedad mental grave en la familia (madre con episodios psicóticos) cuya primera relación de pareja se caracterizó por habituales desvalorizaciones, engaños y manipulación (vivir a costa de su trabajo).
    • Esquemas o creencias disfuncionales favorecen que en condiciones vitales estresantes de especial relevancia comiencen síntomas emocionales (por ejemplo, en una persona con creencias disfuncionales relacionadas con la dependencia, sufrir un revés afectivo).
    • Hay dos dimensiones amplias relacionadas con creencias o esquemas disfuncionales.
    • SOCIOTROPIA: metas y actitudes que dan un gran valor a las relaciones interpersonales estrechas (intenso deseo de ser querido y aceptado).
    • AUTONOMÍA: metas y actitudes que reflejan gran valor de la independencia, el logro y la libertad de elección (fuerte deseo de logro y control).
  • DIAGRAMA DE LA FORMULACIÓN COGNITIVA
    • EXPERIENCIAS EN EL DESARROLLO RELEVANTES
    CREENCIAS CENTRALES SUPUESTOS/CREENCIAS/REGLAS CONDICIONALES ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS SITUACIÓN P. A. N SIGNIFICADO PAN EMOCIÓN CONDUCTA SITUACIÓN P. A. N SIGNIFICADO PAN EMOCIÓN EMOCIÓN CONDUCTA
  • DIAGRAMA DE LA CONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVA
    • DATOS RELEVANTES DEL DESARROLLO
    • Experiencia de maltrato por parte de cuidadora entre los 4 y 8 años.
    • Frecuentes comentarios negativos de la madre acerca de los demás (mensaje “no es posible confiar”). Desaliento de las interacciones sociales normales (relaciones de amistad en la infancia-adolescencia). Fuerte orientación de la madre hacia los peligros y expresión habitual de quejas acerca de diversos asuntos.
    • CREENCIAS CENTRALES
    • Autoimagen de debilidad/indefensión, devaluación, vulnerabilidad y fracaso.
    • Actitud aprensiva acerca de los peligros en especial en ámbito social.
    • SUPUESTOS/CREENCIAS/REGLAS CONDICIONALES
    • Si intento abrirme me rechazarán o me harán daño.
    • Si me rechazan significa que no valgo para nada.
    • ESTRATEGIAS COMPENSADORAS
    • Conducta de evitación. Intentos activos de complacer a los demás. Vigilancia de la actitud de los otros hacia ella.
    • CONSECUENCIAS
    • Mantenimiento de supuestos centrales y reglas condicionales. Tendencias cognitivas, conductuales y emocionales asociadas. Círculos viciosos entre estos elementos.
  • Conducta. Aislarse. Llorar. Conducta. Vigilancia. Conducta de escape. Emoción . Tristeza, culpa. Emoción. Ansiedad Significado del PAN . He fracasado en la vida. Significado del PAN. Me quedaré sola, sin amistades. PAN . Soy una mala madre. Es mi culpa que esté así. Siempre será así. PAN. No se que decir. Pensarán que no sirvo para nada. Situación 2. La hija está malhumorada Situación 1. Cenando con amistades
  • El proceder de la TCC…
    • La TCC se basa en la evaluación y formulación clínica. Depende, por tanto, de la conceptualización y de su adaptación a los rasgos únicos del caso específico.
    • Se emplean varias técnicas cognitivas :
    • Identificación de pensamientos e imágenes (a través del recuerdo, cambio en el afecto en situaciones de la vida o en la misma entrevista…).
    • Usa el “descubrimiento guiado” para entender el significado de determinados pensamientos (“¿si eso fuera cierto que es lo que significaría para usted?”).
    • Reestructura pensamientos y creencias disfuncionales (a través del empirismo colaborativo).
    • Enfoque de solución de problemas.
    • Uso de autoinstrucciones de afrontamiento.
  • Reestructuración cognitiva
    • Preguntas formuladas cuidadosamente para ayudar al paciente a reconocer sus ideas y conceptos y reflexionar sobre ellos, a evaluar sus pensamientos con objetividad.
    • ¿ Cual es la evidencia que apoya el pensamiento?
    • ¿Hay evidencia que no apoye el pensamiento?
    • ¿Hay algún modo alternativo de interpretar la situación?
    • ¿Pensaría lo mismo en esa situación antes de la depresión?
    • ¿Que le diría a un amigo que en la situación tiene el mismo pensamiento?. ¿Estaría de acuerdo con él?
  • Enfoque de autoayuda
    • Beck (1979) “a menudo sucede que los pacientes se encuentran a si mismos asumiendo espontáneamente el rol del terapeuta y cuestionando sus conclusiones o predicciones. Algunos ejemplos son los siguientes: ¿A partir de que evidencia extraigo esta conclusión?, ¿Existen otras explicaciones?, ¿Qué perjuicio me reporta que un extraño piense mal de mí?, ¿Qué puedo perder por intentar ser más asertivo?”.
  • Estrategias conductuales
    • Se emplean estrategias conductuales:
    • Programación de actividades. Asignación graduada de actividades. Disminución de la conducta excesivamente dependiente.
    • Valoración de “Dominio” y “Agrado” (0-10).
    • Experimentos conductuales para comprobar pensamientos y creencias.
    • Exposición a pasos en una jerarquía de situaciones.
    • Relajación.
    • Prevención de respuesta.
    • Tiempo de preocupaciones.
  • ESTRUCTURA DE LA SESIÓN DE TCC
    • Estado emocional actual.
    • Agenda de la sesión.
    • Puenteo desde la última sesión.
    • Discusión de los puntos de la agenda.
    • Asignación de tareas.
    • Resúmenes intercalados y resumen de la sesión.
    • Feedback del paciente.
  • ¿Cuándo está indicada la TCC?
    • Preferencia del paciente por el tratamiento psicológico.
    • Están presentes los problemas diana de la TCC (pensamientos extremos y disfuncionales; disminución de la actividad; conductas de evitación y otras que influyen en el mantenimiento).
    • No ha habido mejoría con psicofarmacos o ésta es solo parcial.
    • Efectos adversos que no son tolerables para el paciente.
    • Problemas psicosociales significativos (por ejemplo, en las relaciones interpersonales, en el ámbito laboral etc).
  • Algunos malentendidos sobre la terapia cognitiva
    • “ El empleo de términos como Terapia cognitiva o Terapia racional frecuentemente lleva a pensar en un conjunto intelectualizado de rituales que ignoran los sentimientos y las sensaciones y sustituyen la relación humana por una dialéctica estéril” (Beck, 1979, pag. 41). (“De hecho, dado que un componente esencial de la terapia cognitiva consiste en establecer la conexión entre una emoción desagradable y las cogniciones antecedentes o la actitud previa, obviamente es esencial centrarse en y discriminar las reacciones emocionales del paciente”).
    • El poder del pensamiento positivo . (no se trata de sustituir los pensamientos negativos por pensamientos positivos. Se trata de identificar los pensamientos negativos y adoptar, con el respaldo inicial del terapeuta, una actitud reflexiva frente a los mismos de modo que pueda valorarse su adecuación. Por otra parte, tratar de imponer una percepción diferente, más positiva, implica el riesgo de que el paciente se sienta invalidado).
    • Negación de la dimensión neurobiológica en los trastornos emocionales. Se debe evitar la medicación. (La TCC no niega la dimensión neurobiológica de los trastornos psicológicos. En primer lugar, se parte de la base que difícilmente la dimensión neurobiológica se puede separar de las dimensiones conductual, cognitiva y emocional y que los cambios en cualquiera de estas dimensiones tiene repercusiones en las otras. Por otra parte, la descompensación psicopatológica puede iniciarse por cambios neurobiológicos pero intensificarse y perpetuarse por influencias psicológicas: lo que se piensa, como se actúa, las consecuencias de la conducta en el contexto psicosocial…).
    • No se le da importancia al pasado . (Es cierto que la TCC es una psicoterapia que en contraste a otras, como es el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalitica, se centra en el presente. No obstante, en la evaluación se tiene muy en cuenta la historia biográfica para entender los problemas actuales. Además, en el transcurso de la terapia puede estar indicada la atención focalizada en determinadas experiencias remotas de la vida con un doble objetivo: ayudar al paciente a tomar perspectiva sobre las dificultades actuales y elaborar/asimilar experiencias que pueden seguir manteniendo alta carga emocional en la actualidad).
    • Se debe luchar activamente contra los estados emocionales negativos (La TCC tiene como objetivo central la potenciación de los recursos de afrontamiento de estados emocionales negativos. Sin embargo, esto no contradice el que un elemento terapéutico esencial sea la disposición del paciente a contemplar y experimentar los estados emocionales negativos que trata de evitar (infructuosamente).
    • Formulaciones conductuales recientes llaman la atención sobre el papel de la “evitación experiencial” en la perpetuación de varios trastornos emocionales (por ejemplo, duelo complicado, trastorno de estrés postraumático, trastorno obsesivo compulsivo). En el tratamiento psicológico es importante la focalización sobre la experiencia emocional no solo porque es así como el paciente puede entender mejor los significados centrales implicados en la misma y revisarlos, sino también porque de este modo puede comprobar que es posible estar en contacto con esa experiencia y que la puede tolerar. No solo en las sesiones de terapia se promueve el contacto con la experiencia emocional sino que muchas veces está indicado promover ejercicios en la vida diaria de entrar en contacto con lo que el paciente trata de evitar activamente.
    • Aunque el foco principal de la terapia son los síntomas y problemas, un aspecto de la terapia que también es central son los recursos de afrontamiento y las experiencias de logro. Con una focalización exclusiva sobre los primeros se corre el riesgo de ensombrecer las capacidades (y obtener, por tanto, una imagen distorsionada del paciente).
    • En consecuencia, en el transcurso de la atención psicológica es importante dedicar tiempo a la contemplación de los recursos y fortalezas con el fin de reforzarlos y potenciarlos.
  •  
  • TCC tratamiento bien establecido en:
    • Depresión
    • Trastorno de ansiedad generalizada
    • Trastorno de pánico
    • Trastorno de estrés postraumático
    • Bulimia nerviosa
    • Agorafobia
  • TCC tratamiento probablemente eficaz en:
    • Hipocondría
    • Fobia social
    • Trastorno obsesivo compulsivo
  • TCC tratamiento en fase experimental en:
    • Trastornos de la personalidad
    • Anorexia nerviosa
  • Stepped care
    • Uso de intervenciones psicoeducativas en AP.
    • Apoyo de material informativo con recomendaciones específicas para el problema.
    • Ausencia de mejoría-derivación a salud mental.