Hematología: Linfoma No Hodgkiniano

1. 371 - UABC FMyP - Hematología
Carrillo Baylón Rafael Enrique

2.  Armitage J, Harris N, Dalla-Favera R. Non-Hodgkin Lympohomas. Lippincot Williams & Wilkins,
2ª ed. 2010
 Robbins, Cotran, Kummar V, Abbas A, Fausto N, Aster J. Patología estructural y funcional.
Elsevier, 8ª ed. 2010
 Sans-Sabrafen J, Besses C, Vives JL. Hematología Clínica. Elsevier, 5ª ed. 2006
 Non-Hodgkin Lymphoma. National Cancer Institute: US Department of Health and Human
Services
 http://www.cancer.org/cancer/non-hodgkinlymphoma/detailedguide/non-hodgkin-lymphoma-
what-is-non-hodgkin-lymphoma
 Non-Hodgkin Lymphoma: A histopatologic and prognostic evaluation. 2010. Genentech, USA
 Labardi-Méndez J, Cervera-Ceballos E, Corrales-Alfaro C, Balbuena-Martínez M, Barbosa-
Ibarra A, Espinoza-Zamora JR, et al. Onco Guía: Linfoma No Hodgkin. Cancerología 6 (2011):
139 – 152

3.  “Lymphoma is a cancer of the lymphatic system”
 Sist. Linfático → ganglios, vasos y órganos linfáticos → linfa →
linfocitos → sistema inmune
 Enfermedades clonales de células B, T o NK en varios estadios de
diferenciación
 Las células NK se consideran dentro del mismo grupo con linfocitos T,
por sus rasgos inmunofenotípicos y funcionales similares

4. Non-Hodgkin Lymphoma. National Cancer Institute: US Department of Health and Human Services
“Diseases need to be defined and named before they can be diagnosed and treated”
- Disease Definition (Class discovery): is the process of determining what diseases exist and
how to define them; “developing a classification” when applied to a large group of diseases
- Disease Diagnosis (Class prediction): is the act of deciding which category of disease a given
patient has.

5.  Lymphosarchoma → Robert Virchow (1863) lo distinguió de la leucemia que el describió (1845)
 Malignant Lymphoma → Theodore Billroth (1871)
Controversia para clasificar los NHL basados en:
1) Morfología
2) Características clínicas
3) Linaje Celular y diferenciación
 1902, Carl Sternberg and Dorothy Reed described the characteristic binucleate cell that camed to be called…. Sternberg-Reed Cell
 1908, Sternberg described an aggressive mediastinal tumor in young males (Sternberg Sarchoma) ≈ Lymphoblastic Lymphoma

6. Armitage J, Harris N, Dalla-Favera R. Non-Hodgkin Lympohomas. Lippincot Williams &
Wilkins, 2ª ed. 2010
Used heterogenously:
- Lymphoma
- Lymphosarcoma
- Follicular lymphoma
- Lymphocytoma
- Lymphoblastoma
- Reticulum cell sarcoma
- Hodgkin disease
- Morphologic + clinical features

7. Armitage J, Harris N, Dalla-Favera R. Non-Hodgkin Lympohomas. Lippincot Williams & Wilkins, 2ª ed. 2010
Terms such as lymphosaroma or lymphoblastoma were applied to those
composed of smaller cells recognized as lymphocytes.
Gall: “when such variation of opinion exists it seems probable that the
individual authors…cannot be describing the same tumor”
 1941, follicular lymphoma or giant follicle lymphoma was recognized by GALL
 1958, Burkitt described a tumor of African children, which was rapidly recognized as a
new and distinctive type of lymphoma which also occured in the Western countries…
Led to suspicion that it may be caused by a virus = discovery of the VEB.
The term reticulum cell sarcoma was generally applied to large cell
neoplasms; this uncertainty about the lineage of large cell neoplasms of
lymphoid tissues persisted until later half of the 20th century.
In the belief that each neoplasm corresponded to a recognizable normal
cell or differentiation stage:
1942:
 Morphology + different
categories = different
clinical behavior

8. Proposed the term nodular to
replace follicular…when
describing the pattern of the
lymphoma
Useful in stratifying patients for
treatment and predicting clinical
outcome
Regression on understanding

9. Discoveries about inmune system & neoplasms:
1) Potential of lymphocytes: had been thought to be end-
stage not proliferating cells in response to mitogens or
antigens
2) Existence of distinctive lymphocyte lineages (T/B):
w/different funcitons and physiology
- Surface antigens exploited to ID lineage
3) Effective therapies for some types of lymphomas

10. Lymphocyte differentiation (hypothethical scheme)
Low-grade malignancy: small cells -cytes
High-grade malignancy: -blasts

11. Armitage J, Harris N, Dalla-Favera R. Non-Hodgkin Lympohomas. Lippincot
Williams & Wilkins, 2ª ed. 2010
Inmunologically based classification
- Required primary division into T and B-cell
lineage
- It didn’t recognize pattern at all
- Folicular center cell types = all neoplasms

13. Non-Hodgkin Lymphoma: A histopatologic and prognostic evaluation. 2010. Genentech, USA

14. [1] Non-Hodgkin Lymphoma. National Cancer Institute: US Department of Health and Human Services
[2] Sans-Sabrafen J, Besses C, Vives JL. Hematología Clínica. Elsevier, 5ª ed. 2006
The most common are diffuse large B-cell lymphoma and
follicular lymphoma
2 groups according to the speed of growth:
 Indolent (low-grade): they grow slowly and cause few
symptoms
 Over time they can become aggresive lymphomas
 Aggresive (intermediate-grade and high-grade): they
grow and spread more quickly; and tend to cause
severe symptoms.

15.  Más frecuentes en adultos que niños e incrementan gradualemente con edad >50a
(45-55 edad Dx promedio)
 NIÑOS
 Incidencia es rara, tiene predominio extranodal, el 50-70% presentan inmunofenotipo B, es
agresivo y se cura en el 70 al 90% de los casos.
 ADULTOS
 Incidencia es alta, tiene predominio nodal, el 70 al 90% corresponden a inmunofenotipo B,
curso clínico variable y la tasa de curación es alrededor del 30%
 OMS:
 Tasa de incidencia mundial de LNH en H fue de 5.6/100,000 y la TM 3.2/100,000.
 En Mujeres la TI y TM fueron < respectivamente: 4.1/100,000 y 2.4/100,000
 En MEXICO los datos de Globocan 2002 para en hombres fueron:
 Hombres TI: 4.5/100,000, TM: 2.1/100,000
 Mujeres TI: 3.3/100,000 y TM: 1.6/100,000.

16. Agentes infecciosos:
 Virus:
 VEB (LNH de Burkitt africano, LNH asociado al VIH, linfomas posrtrasplante)
 HTLVI (leucemia/linfoma T del adulto), etc.
 Bacterias:
 Helicobacter pylori (Iinfoma MALT gástrico)
 B. burgdorferi (LNH MALT cutáneo)
 Chlamydia (LNH MALT de las glándulas lagrimales
Alteraciones inmunitarias:
 Inmunodepresion: VIH, enfermedad injerto contra huesped
 Enf. Autoinmunes: (tiroiditis de Hashimoto)
Exposición a agentes tóxicos:
 Radiaciones ionizantes, herbicidas, pesticidas

24. [1] Non-Hodgkin Lymphoma. National Cancer Institute: US
Department of Health and Human Services
Derivadas de infiltración:
90% adenopatías
50% hepato o esplenomegalia
1/3 MO infiltrada (>en>º)
1/3 afectación extraganglionar
- TD (Placas de Peyer)
- Orofaringe (Anillo de Waldeyer)
- Mediastino
- SNC
- Piel
Síntomas “B” o
constitucionales: 60%
Estadios avanzados
1/3 síntomas es (+)
1) Fiebre inexplicada >38 ºC
2) Sudoración nocturna
3) Pérdida de peso injustificada de
>10% en 6m precedentes
• Ganglios inflamados, s/dolor: Cuello, axilas, inguinales
• Pérdida de peso inexplicable
• Fiebre
• Sudoración nocturba
• Tos, disnea, dolor torácico
• Astenia
• Dolor, inflamación o sentimiento de plenitud abdominal
Infecciones o algun problema alterno puede ser la causa de estos síntomas

26. Debe realizarse en tejido ganglionar o extraganglionar
obtenido preferentemente por biopsia escisional.
Inmunohistoquímica mínima obligatoria: CD45, CD20 y
CD3.
Deberá complementarse con la sospecha diagnóstica.

27. Non-Hodgkin Lymphoma: A histopatologic and prognostic evaluation. 2010. Genentech, USA

29. Non-Hodgkin Lymphoma: A histopatologic and prognostic evaluation. 2010. Genentech, USA

32. CD10 +/-, CD20 -/+, CD79a -/+: bcl-2 +/-, Tdt +

33. Neoplasia de células precursoras de linaje B o T
 75% niños <6a >25 Blastos=leucemia
 Pueden afectar a la MO, sangre, sitios nodales y extranodales.
 Se diferencia de LAL por su presentación clínica con masa tumoral y la presencia o
no de infiltración en MO de células con cromatina madura.
Diagnóstico
 El abordaje por inmunofenotipo, cariotipo y biología molecular en la MO ≈ LAL
 Inmunohistoquímica en tejidos: CD19, CD79a, CD22, CD10, bcl2 y TdT.
 Biopsia de ganglio, tejido o aspirado de MO
 Origen en células T: Tumor mediastinal, adenomegalias y hepatoesplenomegalia
y puede infiltrar el SNCy testículos.

35.  ≈ al de LAL
 Se agrega Rituximab 375 mg/m2 en
pacientes que expresan:
 CD20 por inmunohistoquímica o
 CD20 en más del 10% por inmunofenotipo

37.  48% del total de linfomas en México.
 Dx en tejido ganglionar/extraganglionar por biopsia escicional preferentemente
 Inmunohistoquímica mínima obligatoria: CD45, CD20 y CD3
 Complementada con BCL-2, BCL-6, MUM-1, CD-10, CD-30 y ALK.
 La valoración del riesgo se calculará de acuerdo al (IPI) e IPI ajustado a la edad

39. Infiltración a SNC, iniciar Tx intratecal:
Metotrexate 12 mg
Citarabina 40 mg
Dexametasona 4 mg
2 x sem hasta obtener 3 LCR (-)
Evaluar RT o dosis altas de metotrexate.

41.  Neoplasia de células B del centro germinal (centrocitos y centroblastos) con un patrón de
crecimiento folicular y bajo grado de agresividad.
 20% de todos los LNH. Afecta predominantemente a adultos, 60-70 años
Manifestaciones clínicas
 Enfermedad en estadios clínicos avanzados y con infiltración a MO en 40 a 70%; s/MsCs
 Predominio nodal
Diagnóstico
 Especificar el grado histológico de acuerdo al # de centroblastos por campo de alto poder
(grado 1-2; ≤ 15 centroblastos, grado 3 >15 centroblastos)
 El linfoma folicular grado 3b (75% de patron difuso) se considera un linfoma agresivo y asi
debe ser tratado
 Inmunohistoquímica incluya al menos: CD20, BCL2, CD10.

43. Mantenimiento
Rituximab 375 mg/m2 cada 3 meses durante 2 años.

45. Linfoma de células B de crecimiento rápido
 Con fc se presenta con infiltración extranodal o leucemia aguda.
 Células monomórficas de tamaño mediano con presencia de vacuolas.
 Translocación (t8;14) que involucra al gen c-myc
3 variantes clínicas
1) Esporádica (>fc) representa del 1 al 2% de todos los linfomas en Europa Occidental y EU
2) Endémica predomina en África Ecuatorial
- El genoma del VEB se encuentra en la mayoría de células neoplásicas de todos los enfermos
- Se asocia a zonas de alta prevalencia de paludismo
3) Asociada a inmunodeficiencia predomina en pacientes con VIH.

51.  Type of immunotherapy known as a monoclonal antibody.
 A MA is a man-made version of an immune system protein that fits like a lock
and key with one certain protein.
 Rituximab is designed to seek out and lock onto a protein receptor (CD20)
found on B lymphocytes (B cells) in the body.
 When the antibody attaches to the receptor, it sends a signal to the cell to die. It
can also bring in other immune cells to help kill the cell.
 El rituximab produce una tasa de respuesta de 40 a 50% en aquellos pacientes
que recaen por linfomas de células B de crecimiento lento.
 Se puede administrar también con quimioterapia combinada.