1
Centre collaborateur de l’OMS
CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
FILIERE: GESTION DES PROGRA...
i
REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier profondément Mr. le Professeur
ABDERRAHMANE MAAROUFI, Directeur de
L’INAS, pour les e...
ii
Résumé
Introduction :
L’adoption du concept du médicament essentiel par le Maroc, avait pour but de
répondre aux besoin...
iii
Abstract
Introduction:
The purpose of adopting the concept of essential drugs by Morocco was to address the
priority h...
iv
‫موجس‬
‫يقذيح‬
‫اعرًذ‬‫انًغشب‬‫يفٕٓو‬‫األدٔٚح‬‫األساسٛح‬‫نرهثٛح‬‫االحرٛاجاخ‬‫راخ‬ ‫انظحٛح‬‫األٔنٕٚح‬،َّ‫نسكا‬‫غٛش‬ٌ‫أ‬
...
v
LISTE DES ABREVIATIONS
AMM : Autorisation de mise sur le marché
ANAM : Agence nationale de l’assurance maladie
CDC : Cen...
vi
TABLE DES MATIERES
Introduction 1
I. Matériel et Méthodes 3
1. Design de l’étude 3
2. Contexte de l’étude 5
3. Populati...
vii
LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES
TABLEAUX
Tableau I : Médicaments prescrits 9
Tableau II : Présentations des médicaments ...
1
INTRODUCTION
En 1977, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a introduit le concept de
médicaments essentiels (ME). I...
2
Dans la pratique, les médicaments destinés à l’enfant posent énormément de
problèmes car il ne s’agit pas de prescrire u...
3
Par ailleurs, une étude réalisée en 2004 sur la rationalisation des prescriptions des
médicaments au niveau du réseau de...
4
Facteurs liés à la
nature de la maladie
Facteurs liés aux
patients et à leurs
parents
Facteurs liés aux
prescripteurs
In...
5
I. MATERIEL ET METHODES
1. DESIGN DE L’ETUDE
Il s’agit d’une étude transversale descriptive à visée analytique avec appr...
6
3. POPULATION DE L'ÉTUDE ET ECHANTILLONNAGE
Notre population d’étude est sensée comprendre l’ensemble des médecins des E...
7
Pour chaque médecin, nous avons collecté 5 ordonnances par syndrome. Nous
avons transcris leur contenu en médicaments su...
8
Pour interpréter la variable dépendante, les ordonnances qui ne contenaient que des
ME ont été considérées comme une pre...
9
Tableau I: Médicaments prescrits
Nombre
d’ordonnances
N= 675
%
%
cumulé
Nombre de médicaments par ordonnance
2 358 53,04...
10
Le montant global des médicaments prescrits remonta à 66578,09 DHS dont les 2/3
(66,28%) ont été à la charge des parent...
11
Tableau IV: Groupes thérapeutiques prescrits
Groupe thérapeutique Médicaments
Essentiels
Autres
médicaments
Nombre % No...
12
L’analyse des différents facteurs présumés contribuant à la prescription des ME
chez l’enfant malade âgé de 2 mois à 5 ...
13
2. ANALYSE DES QUESTIONNAIRES
Tous les questionnaires distribués aux 27 médecins ont été récupérés après leur
remplissa...
14
B. Information des prescripteurs sur le médicament destiné à l’enfant
âgé de 2 mois à 5 ans
La littérature scientifique...
15
C. Facteurs motivant la prescription des ME
En réponse à la question sur les facteurs qui motivaient la prescription d’...
16
Figure 2: Fréquence des visites des représentants des laboratoires
pharmaceutiques
La plupart des médecins qui ont répo...
17
Les quantités prescrites parmi l’ensemble des prescriptions sont estimées à plus de
40% chez 16 médecins et à moins de ...
18
Figure 3: Principales pathologies faisant appel à la prescription des ME
Quant à la prescription des médicaments non es...
19
3. RESULTATS DE L'ANALYSE QUALITATIVE
Dans cette étape, on a mené des entretiens individuels semi-directifs jusqu'à la
...
20
Sept participants estimaient que cette liste n’est pas exhaustive et qu’il faut ajouter
d’autres médicaments tels que "...
21
Tous les interviewés ont affirmé avoir tenu compte du niveau socioéconomique des
parents, de l’existence d’une couvertu...
22
III. DISCUSSION
Tous les médecins inclus dans notre étude sont informés de l’existence d’une
LNME contrairement à l’étu...
23
La moyenne de médicaments par ordonnance était de 2,5±0,55 avec des variations
allant de 2 à 4 médicaments par ordonnan...
24
Durant l’interview, 2 médecins ont rapporté le refus de certains sirops par les
enfants en raison de leur goût et 6 ont...
25
Dans son étude, Spiller indique que les médecins sont principalement influencés par
leur expérience antérieure avec un ...
26
L’usage abusif des antibiotiques reste moindre parmi le groupe des professionnels
de santé formés à cette stratégie [6]...
27
Conclusion
Cette étude est de nature descriptive transversale mixte. Le volet quantitatif a été
consacré à l’analyse de...
28
1. Accessibilité
 Impliquer les prescripteurs dans les révisions de la LNME pour
augmenter leur adhésion,
 Améliorer ...
29
Références
1 WHO. “Promoting Rational Use of Medicines: Core Components”, WHO Policy
Perspectives on Medicines, Sept 20...
30
17 Moolasar S, Bootchan C, Polkraisorn P, Kongwong R. “Thai Physicians’
Perceptions of Sources of Information About New...
Annexe 1
Annexe 1 : GRILLE DE COLLEC
Fiche de recueil de données sur les prescriptions
Centre de santé Code Médecin No
de ...
Annexe 2 : Questionnaire
ROYAUME DU MAROC
MINISTÈRE DE LA SANTE
INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE
Cycle de Mast...
QUESTIONNAIRE
" ETUDE SUR L’USAGE DES MEDICAMENTS ESSENTIELS CHEZ L’ENFANT AGE
DE 2 MOIS A 5 ANS AU NIVEAU DES ESSB DE LA ...
12. Vous recevez la visite des délégués médicaux
a- Plusieurs fois par jour. □
b- Une fois par jour. □
c- Une fois par sem...
Annexe 3: Grille d’animation d’entretien
1. Qu'est-ce que le concept de "médicament essentiel " vous suggère?
 Quelle inf...
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Article définitif avec annexes (2)

265

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
265
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
5
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "Article définitif avec annexes (2)"

  1. 1. 1 Centre collaborateur de l’OMS CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE FILIERE: GESTION DES PROGRAMMES DE SANTE PROMOTION (2011-2013) Mémoire de fin d’études - ELABORE PAR : Dr. RACHID AOURAGH - ENCADRE PAR : Pr. ASMAE KHATTABI Juillet 2013 ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat - Royaume du Maroc Ministère de la Santé Ecole Nationale de Santé Publique ‫المملكة‬‫المغربية‬ ‫الصحة‬ ‫وزارة‬ ‫العمومية‬ ‫للصحة‬ ‫الوطنية‬ ‫المدرسة‬ USAGE DES MEDICAMENTS ESSENTIELS DANS LA PRISE EN CHARGE DES ENFANTS MALADES AGES DE 2 MOIS A 5 ANS DANS LES FORMATIONS DE SOINS DE SANTE DE BASE D’AL-HOCEIMA
  2. 2. i REMERCIEMENTS Je tiens à remercier profondément Mr. le Professeur ABDERRAHMANE MAAROUFI, Directeur de L’INAS, pour les efforts qu’il a déployés pour que nous puissions mener à bien notre formation. Aussi, je tiens à exprimer ma reconnaissance à Mme le Professeur ASMAE KHATTABI pour avoir encadré ce mémoire avec beaucoup de patience et de conseils pertinents afin de réaliser un travail de qualité. D’autre part, j’exprime ma reconnaissance pour tous ceux qui ont contribué à la réalisation de ce travail, particulièrement le Dr. ABDESLEM EDERDIK et l'ensemble du personnel du SIAAP d’Al-Hoceima. Je tiens à remercier également tous les enseignants qui nous ont accompagnés le long de notre formation ainsi que l'ensemble du personnel de l'institut. Enfin, je remercie de tout mon cœur mes parents, ma femme et ma petite fille pour le soutien et la patience qu’elles ont exprimés tout au long de notre formation.
  3. 3. ii Résumé Introduction : L’adoption du concept du médicament essentiel par le Maroc, avait pour but de répondre aux besoins de santé prioritaires de la population. Cependant, la prescription de ces médicaments est peu étudiée et ce particulièrement chez l’enfant. L’objectif de l’étude était d’analyser les déterminants de la prescription des médicaments essentiels chez l’enfant malade âgé de 2 mois à 5 ans au niveau des établissements de soins de santé de base de la province d’Al-Hoceima. Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude transversale descriptive à visée analytique avec approche mixte. L’approche quantitative a concerné l’analyse de 675 ordonnances prescrites et 27 questionnaires auto-administrés aux prescripteurs concernant leurs connaissances sur les médicaments essentiels et les facteurs qui motivent leur prescription. L’approche qualitative a fait appel à des entretiens semi-directifs avec 10 médecins dans le but d’approfondir certains aspects. L’étude a été menée entre février et avril 2013. Résultats : Les médicaments essentiels représentaient 80,33 % de l’ensemble des médicaments prescrits mais seule une proportion de 48 % a été distribuée au niveau des formations sanitaires. Le nombre moyen de médicaments essentiels était de 2±0,71 par ordonnance. Les antibiotiques et les analgésiques/ antipyrétiques étaient les groupes thérapeutiques les plus prescrits avec des proportions respectives de 32,32 et 27,16%. Seules, la gravité de la maladie et la disponibilité des médicaments au centre de santé étaient associées significativement à la prescription de ces médicaments. En revanche, le fait d’avoir un problème respiratoire augmentait de 2 fois le risque de prescription de médicaments non essentiels. Conclusion : La gestion efficace des médicaments, la mise à la disposition des médecins d’une information fiable sur les médicaments essentiels, l’adoption de protocoles thérapeutiques validés, la réglementation des visites des représentants médicaux peuvent contribuer à l’amélioration de l’accessibilité des médicaments essentiels pour l’enfant malade âgé de 2 mois à 5 ans. Mots clés : médicaments essentiels, prescription, rationalisation, enfant,
  4. 4. iii Abstract Introduction: The purpose of adopting the concept of essential drugs by Morocco was to address the priority health needs of the population. However, the prescription of these drugs is poorly studied in children. The objective of the study was to analyze the determinants of essential drugs prescription in the child patient 2 months to 5 years in institutions of basic health care in the province of Al-Hoceima. Materials and methods: This is a descriptive cross-sectional study covered with mixed analytical approach. The quantitative approach concerned the analysis of 675 prescriptions dispensed and 27 self-administered questionnaires to prescribers regarding their knowledge of essential drugs and the factors that motivate their prescription. The qualitative approach uses semi-structured interviews with 10 doctors in order to deepen some aspects. The study was conducted from February to April 2013. Results: Essential drugs represented 80.33% of all prescribed drugs but only a proportion of 48% was distributed in health facilities drugs. Average number of essential drugs was 2 ± 0.71 per prescription. Antibiotics and analgesics / antipyretics were the most prescribed therapeutic classes with respective proportions of 32.32 and 27.16%. Only the severity of the disease and the availability of drugs at the health center were significantly associated with the prescription of these drugs. However, having a breathing problem increased by 2 times the risk of prescribing not essential drugs. Conclusion: In order to improve accessibility of essential medicines for the sick children, aged 2 months to 5 years, we recommend: - Effective management of medicines, - Availability of reliable information on essential medicines, - Adoption of validated treatment protocols, - Regulation visits medical representatives. Keywords: essential drugs, prescription, rationalization, child,
  5. 5. iv ‫موجس‬ ‫يقذيح‬ ‫اعرًذ‬‫انًغشب‬‫يفٕٓو‬‫األدٔٚح‬‫األساسٛح‬‫نرهثٛح‬‫االحرٛاجاخ‬‫راخ‬ ‫انظحٛح‬‫األٔنٕٚح‬،َّ‫نسكا‬‫غٛش‬ٌ‫أ‬ ‫ٔطف‬ِ‫ْز‬‫انششٚحح‬ٍ‫ي‬‫األدٔٚح‬‫نى‬‫ٚرى‬ّ‫دساسر‬‫إال‬‫تشكم‬‫ػعٛف‬‫ٔخاطح‬‫عُذ‬‫األؽفال‬. ‫ذٓذف‬ِ‫ْز‬‫انذساسح‬ٗ‫إن‬‫ذحهٛم‬‫انًحذداخ‬ٙ‫انهر‬٘‫ذؤد‬ٗ‫إن‬‫ٔطف‬‫األدٔٚح‬‫األساسٛح‬‫نهطفم‬‫انًشٚغ‬ ٘‫انهز‬‫ٚثهغ‬ٍ‫ي‬‫انعًش‬‫يا‬ٍٛ‫ت‬ٍٚ‫انشٓش‬ٔ‫انخًس‬‫سُٕاخ‬ٙ‫ف‬‫انًشاكض‬‫انظحٛح‬‫األساسٛح‬‫تئقهٛى‬ ‫انحسًٛح‬. ‫يُٓجٛح‬ ‫ذحهٛم‬ ‫عثش‬ ‫انكًٛح‬ ‫انًقاستح‬ ٍٛ‫ت‬ ‫انٕطفٛح‬ ‫انذساسح‬ ِ‫ْز‬ ‫جًعد‬675ٔ ‫انطثٛح‬ ‫انٕطفاخ‬ ٍ‫ي‬27 ‫ذذفعٓى‬ ٙ‫انر‬ ‫ٔانعٕايم‬ ‫األساسٛح‬ ‫تاألدٔٚح‬ ‫يعاسفٓى‬ ٌ‫تشأ‬ ٍٛ‫انٕاطف‬ ‫األؽثاء‬ ‫نُفس‬ ‫يٕجٓا‬ ‫اسرثٛاَا‬ ‫ٔانًقاستح‬ ،‫انًشٚغ‬ ‫نهطفم‬ ‫األدٔٚح‬ ٍ‫ي‬ ‫انُٕع‬ ‫ْزا‬ ‫نٕطف‬‫انُٕعٛح‬‫يٕجٓح‬ ّ‫شث‬ ‫يقاتالخ‬ ‫ػًد‬ ٙ‫انر‬ ‫انغايؼح‬ ‫انجٕاَة‬ ‫تعغ‬ ‫ذعًٛق‬ ‫تقظذ‬ ‫أؽثاء‬ ‫عششج‬ ‫يع‬.‫فثشاٚش‬ ٍٛ‫ت‬ ‫يا‬ ‫انذساسح‬ ‫أجشٚد‬ ‫ٔقذ‬2013 ‫انعاو‬ ‫َفس‬ ٍ‫ي‬ ‫أتشٚم‬ ٔ. ‫انُرائج‬ ‫ذًثم‬‫األدٔٚح‬‫األساسٛح‬80.33٪ٍ‫ي‬‫يجًٕع‬‫انعقاقٛش‬‫انًٕطٕفح‬‫غٛش‬‫أ‬‫انُسثح‬ ٌٙ‫انهر‬‫ذى‬‫ذٕصٚعٓا‬ ٗ‫نهًشػ‬ٙ‫ف‬‫انًشاكض‬‫انظحٛح‬‫ال‬‫ذًثم‬‫إال‬‫َسثح‬48٪،‫ٔٚثهغ‬‫يرٕسؾ‬‫عذد‬‫األدٔٚح‬‫األساسٛح‬2± 0.71‫نكم‬‫ٔطفح‬‫ظثٛح‬ٙ‫ف‬ٍٛ‫ح‬‫ذشكم‬‫انًؼاداخ‬‫انحٕٛٚح‬‫ٔانًسكُاخ‬‫انًخفؼح‬‫نهحشاسج‬‫األدٔٚح‬ ‫األكثش‬‫ٔطفا‬‫تُسة‬32.32٪ٔ27.16٪ٗ‫عه‬ٙ‫انرٕان‬.‫كًا‬‫تُٛد‬‫انذساسح‬‫اسذثاؽ‬‫خطٕسج‬‫انًشع‬ ٖ‫ٔيذ‬‫ذٕافش‬‫األدٔٚح‬ٙ‫ف‬‫انًشكض‬ٙ‫انظح‬‫تشكم‬‫يعثش‬‫يع‬‫ٔطف‬‫األدٔٚح‬،‫األساسٛح‬‫تانًقاتم‬ٌ‫فئ‬ ‫اإلطاتح‬‫تًشكم‬ٙ‫ف‬‫انجٓاص‬ٙ‫انرُفس‬٘‫ٚؤد‬ٗ‫إن‬‫ٔطف‬‫األدٔٚح‬‫انغٛش‬ٍٛ‫يشذ‬ ‫األساسٛح‬‫أكثش‬. ‫خاذًح‬ ٌ‫إ‬‫ٔإطذاس‬ ‫أألساسٛح‬ ‫األدٔٚح‬ ٍ‫ع‬ ‫يٕثٕقح‬ ‫يعهٕياخ‬ ٍ‫ي‬ ‫األؽثاء‬ ٍٛ‫ٔذًك‬ ‫نألدٔٚح‬ ‫فعاال‬ ‫ذذتٛشا‬ ٗ‫إن‬ ‫األدٔٚح‬ ‫ششكاخ‬ ٙ‫يًثه‬ ‫صٚاساخ‬ ٍُٛ‫ذق‬ ‫ٔكزا‬ ‫انطثٛح‬ ‫انعالجاخ‬ ‫ذششٛذ‬ ‫ذخض‬ ‫يعرًذج‬ ‫ذٕطٛاخ‬ ‫يا‬ ‫أعًاسْى‬ ‫انثانغح‬ ٗ‫انًشػ‬ ‫األؽفال‬ ‫حظٕل‬ ‫فشص‬ ٍٛ‫ذحس‬ ٙ‫ف‬ ‫ٚسٓى‬ ٌ‫أ‬ ٍ‫ًٚك‬ ‫انظحٛح‬ ‫انًشاكض‬ ‫األساسٛح‬ ‫األدٔٚح‬ ٗ‫عه‬ ‫سُٕاخ‬ ‫ٔانخًس‬ ٍٚ‫انشٓش‬ ٍٛ‫ت‬. ‫انثحث‬ ‫كهًاخ‬:‫ؽفم‬ ،‫ذششٛذ‬ ،‫ؽثٛح‬ ‫ٔطفح‬ ،‫األساسٛح‬ ‫األدٔٚح‬.
  6. 6. v LISTE DES ABREVIATIONS AMM : Autorisation de mise sur le marché ANAM : Agence nationale de l’assurance maladie CDC : Centers for Disease Control CS : Centre de santé CSC : Centre de sante communal CSCA : Centre de santé communal avec module d’accouchement CSU : Centre de sante urbain CSUA : Centre de santé urbain avec module d’accouchement DR : Dispensaire rural ESSB : Etablissement de soins de santé de base FNUAP : Fond des nations unies pour le développement LNME : Liste nationale de médicaments essentiels ME : Médicament essentiel MS : Ministère de la santé OMS : Organisation mondiale de la sante ORL : Otorhinolaryngologie PAME : Programme d’action pour les médicaments essentiels PCIE : Prise en charge intégrée de l’enfant PPM : Prix Public Maroc SIAAP : Service d'infrastructures d'actions ambulatoires provincial UNICEF : United nation Children's Fund
  7. 7. vi TABLE DES MATIERES Introduction 1 I. Matériel et Méthodes 3 1. Design de l’étude 3 2. Contexte de l’étude 5 3. Population de l’étude et échantillonnage 6 4. Collecte de données 6 5. Traitement de données 7 6. Considérations éthiques 8 II. Résultats 8 III. Discussions 22 IV. Conclusions 27 Références 29 Annexes 31
  8. 8. vii LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES TABLEAUX Tableau I : Médicaments prescrits 9 Tableau II : Présentations des médicaments prescrits 9 Tableau III : Coûts des médicaments prescrits 10 Tableau IV : Groupes thérapeutiques prescrits 11 Tableau V : Analyse de l’association de la prescription des ME avec les principales variables indépendantes 12 Tableau VI : Connaissances des prescripteurs sur les ME 13 Tableau VII : Facteurs motivant la prescription des médicaments 15 Tableau VIII : Moyens d’incitation utilisés par les laboratoires pharmaceutiques pour la promotion de leurs produits 16 Tableau IX : Proportions de ME prescrites par médecin 17 FIGURES Figure 1 : Degré de satisfaction relative aux informations sur les médicaments de l'enfant âgé de 2 mois à 5 ans. 14 Figure 2 : Fréquence des visites des représentants des laboratoires pharmaceutiques 15 Figure 3 : Principales pathologies faisant appel à la prescription des médicaments essentiels 18 Figure 4 : Principales pathologies faisant appel à la prescription de médicaments non essentiels 18
  9. 9. 1 INTRODUCTION En 1977, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a introduit le concept de médicaments essentiels (ME). Il s’agit de produits pharmaceutiques qui répondent aux besoins de soins de santé prioritaires de la population [1]. Ils sont choisis en tenant compte de la prévalence des maladies, l'efficacité, l’innocuité-sécurité et du rapport coût-efficacité [1,2]. Les ME doivent être disponibles, en permanence, en quantités adéquates, en formes galéniques appropriées, avec une qualité assurée, une information adéquate, et à un prix abordable pour l'individu et la communauté [2]. En 1978, la déclaration d'Alma Ata a défini les huit composantes de soins de santé primaire. La disponibilité des ME était l'une de ces composantes [3]. En 1977, l’OMS a déjà développé, la première liste pour ces médicaments et depuis lors, cette liste est révisée tous les 2 ans. La dernière et 17ème liste a été mise en place en 2011 [4]. L’établissement d’une liste nationale des médicaments essentiels (LNME) fait appel à des critères définis par chaque pays pour répondre à des besoins propres selon lesquels des médicaments peuvent être ajoutés ou retirés. Ces listes doivent être envisagées dans le cadre des politiques pharmaceutiques nationales exhaustives couvrant non seulement l’utilisation des médicaments, mais également les stratégies d’achat et de distribution, le financement, les dons de médicaments, les priorités de la recherche en matière d’utilisation et les médicaments nécessaires pour le traitement de certaines maladies [2,4]. Le concept de ME a été adopté par de nombreux pays en développement, dont le Maroc, voire certains organismes tels que l’UNICEF et le FNUAP [2,5]. La dernière révision de la LNME a eu lieu en 2010 (exercice 2011). Cette liste devrait contribuer à répondre aux besoins prioritaires de la population, notamment infanto- juvénile, par la mise à la disposition des parents de médicaments de qualité satisfaisante, en formes galéniques adéquates et à un coût abordable. L’enfant âgé de moins de 5 ans est particulièrement exposé à des maladies qui peuvent mettre en danger son développement physique et psychique voire l’exposer au décès. La stratégie de la prise en charge intégrée de l’enfant (PCIE) adoptée par le Maroc en 1997, vise à améliorer la qualité de prise en charge des enfants de moins de 5 ans. La PCIE utilise des protocoles thérapeutiques faisant appel à des ME qui sont primordiaux à la réussite de ses objectifs relatifs à la réduction de la mortalité infanto-juvénile [6].
  10. 10. 2 Dans la pratique, les médicaments destinés à l’enfant posent énormément de problèmes car il ne s’agit pas de prescrire un produit pour un petit adulte. Les présentations disponibles ne sont pas suffisamment étudiées pour l’usage pédiatrique et beaucoup d’entre elles ne répondent pas aux normes requises et exposent l’enfant à des dangers réels [7]. Le ME de l’enfant doit répondre à des normes relatives à la biodisponibilité, la stabilité, l’appétence, le coût et la forme galénique exacte [8,9]. En décembre 2007, l’OMS a lancé la campagne pour des médicaments au format pédiatrique, qui a incité à accroître la disponibilité de médicaments sûrs, efficaces et de bonne qualité pour les enfants. Cette campagne avait pour objectifs d’encourager les gouvernements à adopter une politique et des mesures réglementaires, pousser les organismes d'achat à tenir compte de ces produits dans leurs décisions, soutenir le milieu universitaire et le secteur privé à entreprendre des recherches et inciter l'industrie pharmaceutique à produire ce type de médicaments. [9,10]. Au Maroc, l’accès des populations aux médicaments est un axe prioritaire de la politique de santé menée par les décideurs du gouvernement. La réduction des prix des médicaments, annoncée dernièrement par le ministère de la santé (MS), constitue une étape importante sur la voie de la consolidation du droit constitutionnel d'accès aux soins de santé à travers l'amélioration de l'accès des citoyens aux médicaments à des prix abordables. En outre, le taux élevé de mortalité infanto-juvénile qui était de 30‰ en 2011[11], plaide pour l’amélioration de la disponibilité des médicaments de l’enfant au sein des formations sanitaires et l’analyse des facteurs associés à l’usage des ME dans ces structures. En revanche, les études concernant la prescription des ME sont rares et n’abordent ce genre de médicaments que d’une façon passagère. Ainsi, une étude réalisée de 1993 à 1994, publiée en 1998 et englobant toutes les catégories de structures de soins nationales, avait révélé que parmi l'ensemble des médicaments prescrits, 15,48% étaient des spécialités appartenant à la LNME, et que seulement 16,2% des médecins avaient déclaré avoir pris connaissance du programme d’action pour les médicaments essentiels (PAME) [12].
  11. 11. 3 Par ailleurs, une étude réalisée en 2004 sur la rationalisation des prescriptions des médicaments au niveau du réseau de soins de santé de base de Safi, a montré que 64% des médecins n’ont pas eu connaissance de la LNME, 40% ont déclaré connaître le manuel de gestion des médicaments sans pour autant l’utiliser et qu’environ 60% des médicaments prescrits figuraient sur la LNME [13]. Durant la même année, une enquête sur les prix des médicaments a montré qu’au Maroc, plus de 19% des habitants vivaient au-dessous du seuil de la pauvreté. Cependant, les prix des médicaments sont élevés, faisant que les ME restent inaccessibles pour beaucoup de personnes [14]. En 2007, l’enquête nationale sur les caractéristiques de la prescription médicamenteuse n’a pas cité les ME [15]. Il est certain que l’implantation de la stratégie PCIE au sein des ESSB a constitué une étape vers la prise en charge adéquate des enfants de moins de 5 ans et la rationalisation des prescriptions par des protocoles thérapeutiques utilisant des ME. Nonobstant, l’accessibilité de ces médicaments, le respect des protocoles par les médecins et la qualité de l’information sur le ME méritent d’être élucidées. Aussi, il est pertinent de se poser des questions sur la proportion des prescriptions en ME dans notre pays chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans et les différents déterminants de cette prescription tels que les états de connaissances des médecins sur le ME, la nature et la gravité de la maladie, l’existence d’une couverture sanitaire chez les parents et l’influence des firmes pharmaceutiques. Les écrits sur la prescription des ME chez l’enfant rapportent beaucoup de facteurs explicatifs qui diffèrent selon les pays et les structures de soins. Il est clair qu’à la prescription d’un médicament chez un patient, les propriétés biochimiques du produit et l’état de santé du patient ne sont pas les seuls facteurs qui interviennent. La revue de la littérature nous a permis de concevoir un modèle conceptuel prévoyant 8 catégories de facteurs influençant la prescription du ME chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans [16,17,18,19,20]. Il s’agit de : 1. Facteurs liés aux prescripteurs, 2. Facteurs liés aux patients et à leurs parents, 3. Nature de la maladie, 4. Facteurs en rapport avec le médicament à prescrire, 5. Influence de l’industrie pharmaceutique, 6. Influence des confrères et maîtres, 7. Facteurs liés aux services (Moyens de diagnostic), 8. Disponibilité des protocoles thérapeutiques standards.
  12. 12. 4 Facteurs liés à la nature de la maladie Facteurs liés aux patients et à leurs parents Facteurs liés aux prescripteurs Influence des confrères et maîtres Farceurs liés aux services (Moyens de diagnostic) Disponibilité des protocoles thérapeutiques MODÈLE CONCEPTUEL Facteurs en rapport avec le médicament Influence de l’industrie pharmaceutique Prescription des médicaments essentiels chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans OBJECTIFS DE L’ETUDE Objectif général L’objectif de notre étude était d’analyser les déterminants de la prescription des médicaments essentiels chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans au niveau des établissements de soins de santé de base (ESSB) de la province d’Al-Hoceima. Objectifs spécifiques – Déterminer la proportion des ME parmi l’ensemble des prescriptions des médecins des ESSB pour l’enfant malade âgé de 2 mois à 5 ans, – Etudier la contribution de la formation des médecins en particulier la PCIE à la prescription des ME chez l’enfant malade âgé de 2 mois à 5 ans, – Analyser les facteurs qui limitent la prescription des ME par les médecins des ESSB chez cette population d’enfants.
  13. 13. 5 I. MATERIEL ET METHODES 1. DESIGN DE L’ETUDE Il s’agit d’une étude transversale descriptive à visée analytique avec approche mixte (quantitative et qualitative) qui vise à analyser les déterminants de la prescription des médicaments essentiels chez l’enfant malade âgé de 2 mois à 5 ans au niveau des ESSB de la province d’Al-Hoceima. L’approche quantitative a comporté deux volets: – Le premier volet a porté sur l’analyse d’un échantillon d’ordonnances prescrites par des médecins au niveau des ESSB pour des enfants malades âgés de 2 mois à 5 ans, – Le deuxième volet a porté sur l’analyse de questionnaires auto-administrés ciblant les prescripteurs et concernant les connaissances sur le ME et les facteurs qui motivent les enquêtés à prescrire un médicament chez l’enfant malade de 2 mois à 5 ans. L’approche qualitative a complété les données quantitatives auprès des prescripteurs par un entretien semi directif. L’étude a eu lieu, du 1 février au 30 avril 2013, dans les ESSB de la province d’Al- Hoceima qui ont été choisis selon des critères préétablis. 2. CONTEXTE DE L’ETUDE En 2013, la population de la province d’Al-Hoceima est estimée à 416000 habitants dont 37463 sont âgés de moins de 5 ans1 . La population est relativement démunie, avec un taux de pauvreté de 19% (14,2% à l’échelle national)2 . La province compte 56 ESSB et un centre hospitalier régional (CHR). Les ESSB sont répartis en 12 centres de santé communaux avec module d’accouchement (CSCA), 17 centres de santé communaux (CSC), 8 centres de santé urbains (CSU), 2 centres de santé urbains avec module d’accouchement (CSUA) et 17 dispensaires ruraux (DR). Le ratio ESSB/ habitants est de 1/7500 alors qu’à l’échelle nationale, ce ratio est de 1/11970. Les ESSB comptent 41 médecins généralistes répartis sur 28 formations sanitaires de base. Le reste des formations est non médicalisé: il s’agit de 16 DR et 12 CSC. 1 Projections du haut commissariat au plan (HCP) 2 Direction régionale de la santé à la région de Taza-Al-Hoceima-Taounate-Guercif
  14. 14. 6 3. POPULATION DE L'ÉTUDE ET ECHANTILLONNAGE Notre population d’étude est sensée comprendre l’ensemble des médecins des ESSB de la province d’Al-Hoceima dont l’effectif était de 41 praticiens. Mais ce nombre a été réduit à 27 après application des critères d’inclusion et d’exclusion. a) Critères d’inclusion: Les médecins des CSU, CSUA, CSC, CSCA et DR de la province d’Al-Hoceima assurant la consultation des enfants âgés de 2 mois à 5 ans. b) Critères d’exclusion: •Les chirurgiens-dentistes, le médecin du Centre de référence de la Santé de la Reproduction et le médecin de l’antenne de mer, •Les médecins affectés dans des CSC à activité faible en matière de prise en charge de l’enfant malade de 2 mois à 5 ans y compris le jour du Souk et dont les activités ne permettaient pas de collecter le nombre d’ordonnances requises dans un délai raisonnable. Nous tenons à signaler qu’en raison des spécificités des nourrissons malades âgés de moins de 2 mois qui nécessitent souvent une prise en charge hospitalière, ceux-ci ont été exclus de notre étude qui s’est contenté d’étudier l’usage des ME chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans. 4. COLLECTE DE DONNEES  Approche quantitative: Pour la collecte de données, nous avons procédé à l’analyse des ordonnances prescrites par les médecins inclus dans l’étude. Nous avons choisi les prescriptions pour les 5 syndromes les plus fréquents chez l’enfant : 1. Vomissements/diarrhée ; 2. Problème respiratoire ; 3. Fièvre ; 4. Problème de gorge ; 5. Problème de l’oreille. Outre leur fréquence, ces syndromes sont traités par une large gamme de médicaments essentiels ou non permettant de bien analyser les choix des prescripteurs.
  15. 15. 7 Pour chaque médecin, nous avons collecté 5 ordonnances par syndrome. Nous avons transcris leur contenu en médicaments sur une grille d’analyse (annexe1). Nous avons ensuite calculé le coût de chaque ordonnance délivrée et le montant à la charge des parents en cas de non disponibilité des médicaments au centre de santé en se référant aux prix public Maroc (PPM) affichés par l’agence nationale de l’assurance maladie (ANAM). Dans une seconde étape, et de manière exhaustive, nous avons incité les 27 médecins, répondant aux critères d’inclusion précités, à remplir un questionnaire anonyme (annexe 2) qui leur a été distribué de notre part après concertation avec le délégué du MS à la province et le médecin-chef du Service d'infrastructures d'actions ambulatoires provincial (SIAAP).  Approche qualitative : Nous avons procédé à la réalisation d’entretiens individuels semi directifs avec un échantillon raisonné de 10 médecins volontaires. Le but de ces entretiens consistant à approfondir certains aspects de la problématique étudiée, leur a été bien expliqué avec garantie de l’anonymat. La collecte de données a été réalisée par un médecin confrère non impliqué dans l’étude au cours de l’entretien et selon une grille d’animation préétablie (annexe 3) et ce jusqu’à la saturation du discours des participants. 5. TRAITEMENT DES DONNÉES Les données des ordonnances et questionnaires ont été codées, saisies, nettoyées et analysées à l’aide du logiciel Epi-Info version 3.5.4 pour Windows (CDC, Atlanta, GA, USA). L'analyse statistique a porté sur une description des ordonnances étudiées selon différentes caractéristiques sociodémographiques et socio-économiques. L'analyse bi variée a été utilisée pour les associations entre les variables indépendantes (âge, ancienneté, formation à la PCIE, nature de la maladie, gravité de la maladie) et la variable dépendante qui est la prescription du ME. Le Test Chi2 a été utilisé pour la comparaison entre deux groupes et le test paramétrique ANOVA a été utilisé pour la comparaison des moyennes. Quand les conditions d’application du test ANOVA ne sont pas réunies, le test non paramétrique Kruskal-Wallis H est utilisé.
  16. 16. 8 Pour interpréter la variable dépendante, les ordonnances qui ne contenaient que des ME ont été considérées comme une prescription répondant aux besoins essentiels de l’enfant alors que celles contenant au moins un médicament non essentiel ont été qualifiées de prescriptions ne répondant pas à ces besoins. Les mesures d’associations ont été calculées avec des intervalles de confiance à 95% en fixant un seuil de signification statistique à p≤0,05. Pour les données qualitatives, nous avons effectué une analyse du contenu. Les entretiens ont été retranscrits intégralement avec une lecture aussi bien verticale que transversale pour ressortir les informations pertinentes. 6. CONSIDERATIONS ETHIQUES Pour réaliser l’étude, nous avons tenu de respecter les considérations suivantes:  L’explication exhaustive de l’objectif de l’étude aux participants,  L’obtention d’un consentement délibéré et le respect de tout refus de participer à l’étude de la part des prescripteurs,  L’éviction du recours à la pression de la hiérarchie (Médecin-chef du SIAAP, délégué ou autre supérieur) en cas de refus de participation,  La garantie de l’anonymat par l’attribution d’un code à chaque participant. II. RESULTATS 1. ANALYSE DES ORDONNANCES Pour l’ensemble des médecins qui ont participé à l’étude, nous avons analysé 675 ordonnances dont 59,40% ont été délivrées dans des CSC et 8,59% (58) pour des malades en état grave. Le total de médicaments prescrits est de 1683 soit une moyenne de 2,5±0,55 médicaments par ordonnance avec des variations allant de 2 à 4 par ordonnance. Le nombre total de médicaments essentiels prescrits est de 1352 produits soit une proportion de 80,33% de l’ensemble des médicaments prescrits avec un nombre moyen de 2±0,71 ME par ordonnance et des variations allant de 0 à 4 (Tableau I). Cependant, on a noté que seulement 48% des ME prescrits étaient disponibles aux formations sanitaires au moment de leur prescription. Les poudres pour préparation de suspensions buvables, suivies de solutions et suspensions buvables ainsi que les suppositoires étaient les présentations les plus prescrites avec des proportions respectives de 32,92, 22,58, 13,43 et 10,28%. (Tableau II).
  17. 17. 9 Tableau I: Médicaments prescrits Nombre d’ordonnances N= 675 % % cumulé Nombre de médicaments par ordonnance 2 358 53,04% 53,04% 3 301 44,59% 97,63% 4 16 2,37% 100% Nombre de médicaments essentiels par ordonnance 0 19 2,81% 2,81% 1 110 16,30% 19,11% 2 400 59,26% 78,37% 3 142 21,04% 99,41% 4 4 0,59% 100% Tableau II : Présentations des médicaments prescrits Présentations Nombre de médicaments % Poudres pour suspensions buvables 554 32,92 Solutions buvables 380 22,58 Suspensions buvables 226 13,43 Suppositoires 173 10,28 Préparations pour usage dermique  Crèmes 30 1,78  Pommades dermiques 28 1,66  Solutions dermiques 6 0,36  Emulsions 1 0,06  Gels dermiques 1 0,06 Solutions pour inhalation (Spray) 64 3,80 Granulés pour suspensions buvables 34 2,02 Préparations pour injection 54 3,21 Comprimés 51 3,03 Gouttes auriculaires 37 2,20 Solutions pour pulvérisation nasale 37 2,20 Gels buccaux 4 0,24 Collyres 2 0,12 Pommades oculaires 1 0,06 Total 1683 100
  18. 18. 10 Le montant global des médicaments prescrits remonta à 66578,09 DHS dont les 2/3 (66,28%) ont été à la charge des parents à cause de la non-disponibilité de certains médicaments. En fait, la majeure partie des parents (85%) avait à supporter l’achat d’au moins un médicament qui n’était pas disponible au niveau du centre de santé. Le coût moyen d’une ordonnance était de 98,63± 50,90 DHS avec des variations allant de 14,95 à 325,5 DHS. Les 3/4 des ordonnances prescrites avaient un coût inférieur à 131,60 DHS (Tableau III). Tableau III: Coûts des médicaments prescrits Total des médicaments prescrits 1683 Proportion des ME prescrits 1352 (80,33%) Montant global des médicaments prescrits 66578,09 DHS Coût moyen d’une ordonnance 98,63± 50,90 (14,95 à 325,5 DHS) Montant supporté par les parents 44128,67 DHS (66,28%) Coût moyen supporté par les parents 65,37± 56,13 DHS (0 à 306,85 DHS) Proportion des ME du montant global 52530,23 DHS (79%) La classe thérapeutique la plus prescrite a été représentée par les antibiotiques à usage systémique avec une proportion de 32,32% suivie de celle des analgésiques/antipyrétiques avec une proportion de 18,66% (Tableau IV). D’autre part, ces 2 classes ont comporté les proportions en ME prescrits les plus importantes (respectivement 92,83% et 92,12%).
  19. 19. 11 Tableau IV: Groupes thérapeutiques prescrits Groupe thérapeutique Médicaments Essentiels Autres médicaments Nombre % Nombre % 1 Antibactériens à usage systémique (N=544) 505 92,83 39 7,17 2 Analgésiques (N=314) 279 88,85 35 11,15 Anti inflammatoires non stéroïdiens (N=143) 142 99,30 1 0,70 3 Médicaments de l’asthme (N=132) 127 96,21 5 3,79 Préparations à usage nasal (N=38) 1 2,63 37 97,37 Médicaments anti rhume (N=23) 1 4,35 22 95,65 Autres maladies du système respiratoire (N=13) 0 0 13 100 4 Corticostéroïdes à usage systémique (N=121) 55 45,45 66 54,55 5 Anti diarrhéiques (N=84) 67 79,76 17 20,24 Maladies et troubles gastro-intestinales fonctionnels (N=60) 59 98,33 1 1,67 Anti émétiques/ anti nausées (N=13) 13 100 0 0 Anti constipation (N=1) 1 100 0 0 6 Antihistaminiques à usage systémique (N=58) 50 86,21 8 13,79 7 Antihistaminiques à usage systémique + Vitamines (N=1) 0 0 1 100 8 Maladies de l’oreille (N=37) 37 100 0 100 Médicaments de l’œil (N=3) 3 100 0 0 9 Antifongiques, antiseptiques, corticoïdes à usage cutané (N=65) 65 100 0 0 10 Anti anémiques (N=27) 27 100 0 0 11 Préparations pour usage buccal (N=4) 4 100 0 0 12 Psycholeptiques (N=2) 2 100 0 0 Total (N=1683) 1352 80,33 331 19,67
  20. 20. 12 L’analyse des différents facteurs présumés contribuant à la prescription des ME chez l’enfant malade âgé de 2 mois à 5 ans a révélé une association significative (p-value <0,05) de la gravité de la maladie et de la disponibilité des médicaments au centre de santé à la prescription de cette catégorie de médicaments (Tableau V). Tableau V: Analyse de l’association de la prescription des ME avec les principales variables indépendantes Paramètres testés Moyenne ± ET* [min-max] ou Effectif (%) Analyse bi variée Prescription de ME Prescription non ME OR Brut P-value Age du prescripteur 36,77 ± 7,3 [27-54] 36,96 ± 7,8 [27-54] 0,99 0,74 Ancienneté du prescripteur 7,42 ± 6,0 [1-23] 7,56 ± 6,6 [1-23] 0,99 0,77 Age du malade 18,26 ± 14,32 [2-58] 17,64 ± 14,6 [2-59] 1,00 0,57 Formation à la PCIE 285 (71,6%) 190 (68,6%) 1,15 0,22 Milieu (Urbain) 164 (41,2%) 110 (39,7%) 1,06 0,378 Couverture médicale 163 (41,0%) 123 (44,4%) 0,87 0,213 Lien avec le patient 144 (36,2%) 96 (34,16%) 1,06 0,37 Gravité de la maladie 45 (11,63%) 13 (4,7%) 2,58 0,001 Nature de la maladie : Vomissements/diarrhée 50 (18,1%) 85 (21,4%) 1,23 0,17 Problème de gorge 86 (21,6%) 49 (17,7%) 1,28 0,12 Problème respiratoire 65 (16,3%) 71 (25,6%) 0,56 0,002 Fièvre 84 (21,1%) 51 (18,4%) 1,18 0,19 Problème de l’oreille 78 (19,6%) 57 (20,6) 0,94 0,41 Disponibilité des médicaments 649 (48%) 21 (6,3%) 13,6 0,000 *ET: écart-type
  21. 21. 13 2. ANALYSE DES QUESTIONNAIRES Tous les questionnaires distribués aux 27 médecins ont été récupérés après leur remplissage par les concernés. La moyenne d’âge des médecins était de 36,2 ±7,6 et la moitié avait un âge situé entre 27 et 33 ans tandis que l’autre moitié avait un âge situé entre 34 ans et 54 ans. On a noté une prédominance du sexe masculin qui représentait 63% (17 médecins). L’ancienneté variait de un an à 23 ans avec une moyenne de 7,2±6,5 et la moitié des prescripteurs avaient une expérience de plus 6 ans. Quant au milieu d’exercice, 16 médecins parmi 27 (59%) exerçaient dans un milieu rural et le reste en milieu urbain (41%). A. Connaissances des prescripteurs sur le ME Tous les prescripteurs étaient informés de l’existence d’une LNME notamment la dernière version qui a été éditée par le MS en 2010, et ayant été remise par le SIAAP d’Al-Hoceima aux différents ESSB. D’autre part, 19 parmi les 27 médecins avaient reçu une formation à la PCIE. La proportion des prescripteurs qui ont pu définir le ME, était de 96 % (26 parmi 27), celle qui était informée de sa variabilité en fonction du niveau de soins était de 63 %. Seulement 4 parmi 27 (15%) croyaient que ces médicaments peuvent être inclus ou exclus en fonction des besoins de la population (Tableau VI). Tableau VI : Connaissances des prescripteurs sur les ME Caractéristiques des ME Répondants (N=27) Oui % Non % Existence d’une liste au Maroc 27 100 0 - Réponse aux besoins prioritaires de soins 26 96 1 4 Sélection selon l'efficacité et le coût 26 96 1 4 Variabilité selon le niveau de soins 17 63 10 37 Usage unique au niveau du secteur public 21 78 6 22 Identiques pour tout les pays du monde 6 22 21 78 Inclusion et exclusion selon les besoins 4 15 23 85 Nature générique 1 4 26 96
  22. 22. 14 B. Information des prescripteurs sur le médicament destiné à l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans La littérature scientifique était la première source d’information sur le médicament destiné à l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans. Elle a été signalée par 23 médecins parmi 27 (85 %). Le conseil des confrères et maîtres était en deuxième position avec une proportion de 81 % (22/27) suivi par l’apport des représentants des firmes pharmaceutiques par une proportion de 78 % (21/27) et la documentation du MS avec une proportion de 67 % (18/20). Nous avons noté un avantage net pour les interfaces numériques sur les supports papiers qui ont été rapportées par une proportion de 78 %. Quant au degré de satisfaction relative à l'information existante sur ces médicaments: plus de la moitié de la population enquêtée (52 %) était moyennement satisfaite de l’information existante contre 26 % qui a manifesté une satisfaction faible (figure 1). Figure 1: Degré de satisfaction relative aux informations sur les médicaments de l'enfant âgé de 2 mois à 5 ans D’autre part, 59% des enquêtés (16/27) ont indiqué que les médicaments disponibles à la pharmacie de la formation sanitaire étaient adaptés aux besoins prioritaires des malades et que ceux qui ont reçu la formation PCIE (18/26) les prescrivaient selon les protocoles de cette stratégie. L’irrégularité de la disponibilité des médicaments dans le CS a été rapportée par 96% (26/27) des prescripteurs. Par contre, les événements de refus des enfants à avaler les médicaments délivrés par le CS, n’ont été rapportés que par 6 médecins (22%). 0 22% 52% 26% Très satisfaits Satisfaits Moyennement satisfaits Peu satisfaits
  23. 23. 15 C. Facteurs motivant la prescription des ME En réponse à la question sur les facteurs qui motivaient la prescription d’un ME, le niveau socioéconomique a été cité en premier lieu par 96% des prescripteurs suivi par le coût abordable qui a été cité par 78%. Quant aux facteurs qui motivaient la prescription des médicaments non essentiels, la capacité des parents à acheter un autre médicament a été citée par 93%, la non réponse aux objectifs thérapeutiques a été rapportée par 85% et la disponibilité d’un médicament estimé plus efficace sur le marché a été citée par 70% (Tableau VII). Tableau VII: Facteurs motivant la prescription des médicaments Facteurs motivant la prescription de ME Nombre de médecins % Niveau socioéconomique et couverture sanitaire 26 96 Coût abordable des médicaments essentiels 23 78 81Réponse aux besoins réels de l’enfant 22 Qualité et efficacité des médicaments 21 78 Moyens disponibles pour le diagnostic 19 70 Exigence des protocoles thérapeutiques 17 63 Inaccessibilité des produits " plus efficaces " 17 63 Niveau d’instruction des parents 10 37 Exigence des parents 3 11 Facteurs motivant la non-prescription de ME Capacité à acheter un autre médicament 25 93 Non réponse des ME aux objectifs thérapeutiques 23 85 Disponibilité d’un médicament "plus efficace " 19 70 Exigences des parents pour d’autres médicaments 5 19 D. Influence des laboratoires pharmaceutiques Tous les prescripteurs ont affirmé la réception des visites des représentants des firmes pharmaceutiques. Les deux tiers des médecins (67%) les reçoivent quelques fois par an (Figure 2).
  24. 24. 16 Figure 2: Fréquence des visites des représentants des laboratoires pharmaceutiques La plupart des médecins qui ont répondu à notre enquête, ont rapporté le recours des représentants des firmes pharmaceutiques à un certain nombre de moyens pour les inciter à la prescription de leurs produits (Tableau VIII). Tableau VIII: Moyens d’incitation utilisés par les laboratoires pharmaceutiques pour la promotion de leurs produits. Moyens entrepris Répondants Nombre % Offre de cadeaux, gadgets, échantillons médicaux 25 8 32 Abonnements à des revues médicales, inscriptions aux congrès, invitations aux tables rondes 25 24 96 Précision de la qualité des nouveaux médicaments 27 26 96 Proposition d'essai de nouveaux protocoles 24 14 58 Proposition d’essai de médicaments qualifiés d’être plus "efficaces " et " sûres " 27 26 96 Emploi de termes tels que " médicament à goût agréable " et " facilement pris par l'enfant" 27 25 93 Mention de la " différence " avec les produits " courants " et "non vulgarisés " 27 26 96 E. Fréquence de la prescription des ME L’enquête a révélé que tous les médecins prescrivaient le ME et que 19% le faisaient rarement alors que 81% le faisaient souvent. n=0 n=0 4% n=1 30% n=8 67% n=18 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 Plusieurs fois par jour Une fois par jour Une fois par semaine Une fois par mois Quelques fois par an
  25. 25. 17 Les quantités prescrites parmi l’ensemble des prescriptions sont estimées à plus de 40% chez 16 médecins et à moins de cette proportion chez le reste (Tableau IX). Tableau IX: Proportions de ME prescrites par médecin Proportion Nombre de médecins % % cumulé 0 à 20% 2 7 7 20 à 40% 9 33 40 40 à 60% 7 26 66 > 60% 9 33 100 Total 27 100 - Les facteurs motivant la prescription des ME, ont été testés statistiquement à un intervalle de confiance de plus de 95%. Les résultats n’ont pas montré d’association significative de ces facteurs à la prescription de cette catégorie de médicaments. Aussi, l’analyse des facteurs rapportés par les prescripteurs comme motivant la prescription d’autres médicaments non essentiels ainsi que les moyens d’incitation utilisés par les firmes pharmaceutiques, n’a pas montré d’association significative à la non-prescription de médicaments essentiels (p>0,05). F. Pathologies faisant appel à la prescription des ME ou non en première intention La majorité des 27 prescripteurs (93%) ont cité la pathologie respiratoire comme ensemble de maladies faisant appel à la prescription des ME en première intention, suivie des gastroentérites qui ont été rapportées par 59% des prescripteurs, puis de la pathologie otorhinolaryngologique (ORL) et angines (48%) (Figure 3). En cas d’échec thérapeutique, le recours à un deuxième ME a été exprimé par 54% des répondants (N : 26).
  26. 26. 18 Figure 3: Principales pathologies faisant appel à la prescription des ME Quant à la prescription des médicaments non essentiels en première ligne, les pathologies les plus citées par les 24 répondants à cette question, sont représentées par les dermatoses qui ont été citées par 33% des prescripteurs suivies des affections broncho-pulmonaires et ORL citées par 21%, et la pathologie oculaire et virale citées par 13% (figure 4). Figure 4: Principales pathologies faisant appel à la prescription de médicaments non essentiels Enfin, concernant la question relative à l’ajout ou la suppression de ME, Huit médecins parmi les répondant (N : 20), estimaient que la liste doit être alimentée par d’autres produits tels que certains laxatifs, les corticoïdes et antimycosiques dermiques et les collyres antihistaminiques. Pour les médicaments à supprimer de la LNME, 2 médecins parmi 3 ayant répondu à cette question, ont mentionné 2 antibiotiques du fait de leur goût non apprécié par les enfants. 0 5 10 15 20 25 Pathologie respiratoire Gastroentérites Pathologie ORL/Angines Dermatoses Infections urinaires 25 16 13 2 1 Nombre de prescrepteurs 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Dermatoses Affections broncho-pulmonaires Pathologie ORL/ Angines Pathologie oculaire Viroses Abcès des parties molles Anémies Infections urinaires 8 5 5 3 3 1 1 1 Nombre de prescrepteurs
  27. 27. 19 3. RESULTATS DE L'ANALYSE QUALITATIVE Dans cette étape, on a mené des entretiens individuels semi-directifs jusqu'à la saturation du discours des participants. Nous avons traité les données par la méthode de "l'analyse du contenu". Les entretiens ont concerné dix médecins généralistes exerçant au niveau des ESSB (3 en urbain et 7 au rural), 4 de sexe féminin et 6 masculins. La transcription des données a été réalisée par un confrère non impliqué dans l’étude et qui a été informé de cette tâche. Une fois les entretiens achevés, nous avons procédé à plusieurs lectures, après lesquelles, on a codifié puis classé les données selon les catégories suivantes: A. Information sur le ME et les médicaments destinés à l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans Les définitions du ME énoncées par les participants sont plus ou moins proches de celle adoptée par l’OMS. Ainsi, pour certains, il s’agit d’"un concept qui fait allusion aux médicaments répondant aux besoins essentiels des patients en matière de soins et de traitement des pathologies courantes". Pour d’autres, ils sont "des produits pharmaceutiques destinés à traiter des maladies très fréquentes dans la population" ou "les spécialités pharmaceutiques les plus prescrites parmi l’ensemble des médicaments" tandis qu’un participant a considéré qu’ils sont "des médicaments génériques acquis par le MS en faveur de malades démunis". Cette définition "a été retrouvée sur le site de l’OMS" pour 2 médecins, "découverte dans des articles scientifiques " pour 2 autres, " communiquée par le pharmacien de la province" pour un médecin, " téléchargée du web" pour un médecin. Les 4 autres ont "appris cela quelque part dans un document destiné aux médecins". Chaque interviewé a cité au moins 2 critères pour l’établissement d’une LNME. Il s’agissait de l’efficacité, le coût abordable, la forme adéquate, la tolérance, la disponibilité et l’accessibilité. Un interviewé a indique que ces critères sont propres à chaque pays. Quant à la LNME, un participant a estimé qu’"elle ne comporte pas tous les produits essentiels, mais elle répond à la plupart des besoins essentiels". De même, un autre a rapporté que "La LNME dispose d’une gamme suffisante pour traiter les pathologies les plus fréquentes chez de la population".
  28. 28. 20 Sept participants estimaient que cette liste n’est pas exhaustive et qu’il faut ajouter d’autres médicaments tels que " les stimulants de l’appétit", "les médicaments de la dermatologie", "les nouveaux macrolides", "certains collyres" et "les gouttes auriculaires qui sont très demandées par les parents". L’information rapportée par le MS sur le médicament destiné à l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans, a été estimée insuffisante pour certains et très insuffisante pour d’autres voire contradictoire avec ce qui a été enseigné à la faculté pour d’autres. "Le Vidal n’est pas toujours disponible et non mis à jour " ont déclaré certains médecins et que "nous sommes souvent amenés à faire des recherches dans d’autres documents non ministériels". L’internet est un moyen privilégié par la plupart des interviewés (7/10) pour réaliser leur recherche sur le médicament. "Les délégués médicaux contribuent à l’apport d’une partie de l’information sur le médicament " a dit un participant mais "la décision de prescrire revient au médecin " a-t-il ajouté. Pour un autre participant, "les délégués des firmes pharmaceutiques ne rapportent pas de réelles informations sur les médicaments", "ils mettent en valeur certaines informations et cachent d’autres très importantes " mais " ils comblent certaines lacunes notamment dans certaines nouveautés " pour un autre participant. B. Facteurs motivant la prescription du ME pour l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans L’ensemble des médecins ont affirmé que les délégués médicaux utilisaient des gadgets, échantillons, tables rondes et abonnements aux revues médicales pour influencer leur prescription. Les délégués utilisent aussi des termes tels que "médicament plus sûr " et "médicament de goût agréable " pour promouvoir les médicaments de l’enfant. Un participant a rajouté que "mon souci est de prescrire un médicament qui répond aux objectifs thérapeutiques visés et qui sera pris par l’enfant". La majorité des prescripteurs pensaient que "les visites des délégués médicaux sont intéressantes dans la mesure où elles mettent les médecins au courant de certaines nouvelles spécialités mises sur le marché". En revanche, un autre pensait qu’il faut "réglementer ces visites et contrôler les prescriptions des médecins pour éviter les prescriptions abusives".
  29. 29. 21 Tous les interviewés ont affirmé avoir tenu compte du niveau socioéconomique des parents, de l’existence d’une couverture médicale ou non et parfois même du niveau d’instruction des parents. Deux interviewés ont affirmé que "si des parents demandent un médicament, on satisfait leur demande tout en respectant l’indication thérapeutique". Un autre a déclaré qu’il prenait en considération "les caractéristiques socio- économiques et culturelles des parents dans la prescription" car "on ne peut prescrire un médicament qui ne sera pas acheté ou mal observé". Un autre participant a ajouté que "certains génériques disponibles au centre de santé ne sont pas de bonne qualité et ils sont refusés par les enfants" car pour an autre "les ME sont des génériques de très mauvaise qualité, le goût de certains sirops est très désagréable et souvent refusés par les enfants" et "on est obligé de prescrire un produit non disponible au Centre de santé tout en tenant compte du niveau socioéconomique des parents". Pour un autre, cette situation lui posait un problème à la revenue des parents car "on ne sait pas quel médicament oral à prescrire pour certains enfants" a-t-il dit. Les principales pathologies pour lesquelles les interviewés prescrivaient le ME sont les gastroentérites, les infections respiratoires aigues hautes et basses. C. Rationalisation de la prescription du ME Les Dix interviewés ont considéré que les protocoles thérapeutiques constituaient une forme de rationalisation de la prescription des médicaments. Six médecins parmi 10, ont reçu une formation à la prise en charge intégrée de l’enfant. Pour 2 d’entre eux, la PCIE est un outil de rationalisation de la prescription médicamenteuse chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans. Les médecins n’ayant pas reçu la formation PCIE ont eu des lectures sur cette stratégie mais l’application de ses protocoles thérapeutiques n’est pratiquée que par la moitié. Tous les participants ont affirmé avoir des réserves sur les protocoles de la PCIE. Ainsi, un participant a déclaré que "ces protocoles ne tiennent pas compte des nouveautés thérapeutiques". Un participant a rapporté que "les protocoles de la PCIE doivent être révisés notamment en ce qui concerne la prescription des antibiotiques" et "il faut réviser certaines conduites recommandées telles que les remèdes inoffensifs et la prescription des sulfamides pour les infections de l’oreille" a rajouté un autre.
  30. 30. 22 III. DISCUSSION Tous les médecins inclus dans notre étude sont informés de l’existence d’une LNME contrairement à l’étude de Simon et al dans laquelle 16,2% des prescripteurs ont déclaré avoir pris connaissance du PAME [12] et l’étude sur la rationalisation des médicaments à Safi, réalisée en 2004, où 64% des interrogés n’avaient pas eu de connaissance sur la LNME [13]. Ce constat est rapporté même dans d’autres pays, ainsi en Inde, une étude a montré que seule 66% des praticiens en formation de résidanat ont déclaré avoir eu connaissance de l’existence de cette liste [16]. Dans notre étude, les prescripteurs ont plus ou moins pu définir le ME mais les informations concernant les caractéristiques des ME sont incomplètes et insuffisantes. A titre d’exemple, 78% des prescripteurs pensaient que ces médicaments ne concernent que le secteur public et que seulement 15% pensaient qu’on peut inclure ou exclure des médicaments de la LNME en fonction des besoins de la population. Certes, le SIAAP d’Al-Hoceima procède à la diffusion de la nomenclature des médicaments et dispositifs médicaux essentiels et vitaux dès sa réception du service central mais une information exhaustive sur les caractéristiques des médicaments de cette liste et son utilité sont primordiales pour assurer la prescription du ME. Les sources de l’information sur le médicament en général, et celui de l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans en particulier, sont comparables à ce qui est rapporté dans la littérature internationale [17,18]. Dans une étude réalisée au Thaïlande, l’information prodiguée aux praticiens hospitaliers par les pharmaciens de l’hôpital occupe le dernier rang en termes de quantité et de fiabilité [18]. Dans notre étude, tous les médecins prescrivaient le ME: la proportion de sa prescription dépasse les 40% de l’ensemble des médicaments prescrits chez 59% des médecins (16 médecins). Dans le pool des ordonnances ramassées, le ME représentait 80,33% de l’ensemble des médicaments prescrits. A l’échelle nationale, ce taux était de 15,48% dans l’étude de Simon et al publiée en 1998 [12] et d’environ 60% dans l’étude réalisée en 2004 sur la rationalisation des prescriptions des médicaments au niveau des ESSB de Safi [13]. Cependant, il convient de signaler que ces 2 dernières études ont concerné des patients de toutes les tranches d’âge.
  31. 31. 23 La moyenne de médicaments par ordonnance était de 2,5±0,55 avec des variations allant de 2 à 4 médicaments par ordonnance. Ce chiffre est supérieur à celui fixé par l’OMS (2 médicaments par ordonnance) et celui rapporté par Sebbani dans son étude concernant la prescription des médicaments génériques à Marrakech qui était de 1,57 [19], cependant il est inférieur à ceux rapportés dans d’autres études au Maroc, en Afrique subsaharienne et au Brésil [12,20]. Le coût moyen d’une ordonnance était de 98,63± 50,90 DHS avec des variations allant de 14,95 à 325,5 DHS. Simon et al. rapporte un coût moyen de 146,25 DHS avec des variations allant de 4 à 120 DHS [12]. De son côté, Sefiani et al. rapportent un coût moyen de 156,77 DH [15]. Pour ce qui est des catégories de médicaments prescrits, la classe la plus prescrite est représentée par les antibiotiques/anti infectieux à usage systémique avec une proportion de 32,32% suivis des antipyrétiques et analgésiques avec une proportion de 27,16% (Tableau IV). Des résultats similaires ont été rapportés par des études réalisées à l’échelle nationale et internationale [12, 15,20]. La majeure partie (99,7%) des médicaments prescrits étaient en présentations adaptées à l’enfant. Pour 8 patients, on a constaté la prescription de comprimés destinés à l’adulte où les parents ont été conseillés de les faire dissoudre dans une quantité d’eau potable et de donner une partie à leur enfant. Ces pratiques sont très fréquentes dans les pays à ressources limitées où les présentations pédiatriques font défaut ou inaccessibles en raison des prix inabordables, obligeant ainsi les médecins à recourir à l’usage des médicaments de l’adulte chez l’enfant [8]. Dans les pays riches, le recours à ces pratiques est dicté par la non-disponibilité de présentations pédiatriques pour certaines pathologies orphelines de l’enfant [8]. L'utilisation de médicaments hors leur autorisation de mise sur la marché (AMM), c’est-à-dire, des médicaments prescrits sans respect des spécifications décrites dans l'autorisation de mise sur le marché, est légale mais peut être nuisible à la santé de l’enfant et engage la responsabilité médicale [7,8,21,22]. En fait, même si en fragmentant les comprimés, ouvrant les capsules ou en diluant le médicament injectable pour essayer de donner la dose convenable, celle-ci est difficile à atteindre et l’innocuité des excipients doit être démontrée chez l’enfant en raison des particularités physiologiques de celui-ci [23,24,25].
  32. 32. 24 Durant l’interview, 2 médecins ont rapporté le refus de certains sirops par les enfants en raison de leur goût et 6 ont signalé ce type d’évènement dans les questionnaires. Nunn et al mentionnent que la mise en place de présentations adaptées à chaque tranche d’âge et le recours aux édulcorants pour améliorer le goût des médicaments amers, sont de redoutables défis à relever par les scientifiques, les décideurs et les industriels [7]. C’est ainsi que l’OMS a lancé l’initiative "Better Medicines for Children" pour inciter les différents intervenants à améliorer l'accès, mener des recherches pour développer des formulations pédiatriques adaptées et utiliser les médicaments de manière optimale chez l’enfant [22,23]. Dans l’analyse des données des ordonnances et des questionnaires ramassés, la prescription du ME était très associée à la gravité de la maladie (p<0,001) et la disponibilité du ME à la pharmacie du CS (p<0,0001). Ceci s’explique par le fait qu’une maladie grave engendre la prescription systématique d’un traitement pré transfert faisant appel à des médicaments essentiels et vitaux disponibles dans les ESSB et que la disponibilité de médicaments dans ces formations engendre leur prescription par les médecins traitants. L’analyse des ordonnances a révélé que le fait d’avoir un problème respiratoire augmente 2 fois le risque de ne pas prescrire un ME alors que dans les questionnaires, 93 % des prescripteurs ont cité la pathologie respiratoire comme ensemble de maladies faisant appel à la prescription des ME en première intention. Ce constat ne peut être considéré comme une contradiction du fait que les prescriptions sur ordonnances reflètent un comportement à un moment donné alors que les questionnaires rapportent des impressions sur des périodes plus longues. Tous les médecins ont reconnu la réception des visites des délégués médicaux cependant l’influence des moyens employés par ceux-ci sur la prescription du ME chez l’enfant n’a pas été avouée dans les entretiens semi-directifs et l’association entre les 2 variables n’a pas été établie de façon significative dans l’analyse des questionnaires (p>0,05). Ceci peut être attribué à la faible fréquentation des représentants médicaux pour la province d’Al-Hoceima en raison de l’accessibilité géographique difficile de la majeure partie des CS. Nonobstant, il convient de signaler que plusieurs études ont révélé l’influence de la promotion pharmaceutique sur les prescriptions des médecins en démontrant le lien entre la promotion pharmaceutique et l’utilisation de nouveaux médicaments plus chers mais pas nécessairement plus efficaces [26,27].
  33. 33. 25 Dans son étude, Spiller indique que les médecins sont principalement influencés par leur expérience antérieure avec un médicament, puis par les informations disponibles sur chaque médicament et les articles scientifiques [18]. En outre, l’étude reconnait l’influence de l’industrie et d’autres facteurs tels que le prix du médicament et la situation financière des patients [18]. La lutte contre les prescriptions abusives doit être préconisée surtout par la mise à la disposition des prescripteurs d’informations fiables et utiles sur les médicaments [18,21,23]. Dans une étude réalisée en Inde chez les médecins résidents, 58 % estiment que leur formation universitaire ne les prépare pas à prescrire en toute sécurité, 62 % estiment que leur formation ne les prépare pas à prescrire de façon rationnelle et que 58 % estiment qu'ils ont quelques problèmes spécifiques à rédiger une ordonnance au cours de leur stage de formation [16]. Dans une étude menée en Galice, Figueiras et al. suggèrent que, dans le but d’améliorer la qualité des médicaments prescrits, la formation de base des médecins et la formation continue doivent être améliorées et le rôle des firmes pharmaceutiques dans la formation des médecins devrait être limitées, tout en insistant sur les sources d’information plus objectives, tels que les guidelines thérapeutiques [28]. En 2003, une étude australienne a révélé que 70 à 80% des produits destinés aux enfants avaient des informations inadéquates concernant la posologie et que les formes galéniques de 25% des produits ayant une licence pour enfants, ne convenaient pas aux âges prévus [7]. Malgré des résultats importants, les programmes verticaux destinés à chaque problème de santé ont révélé leurs limites avec le temps [6]. Dans leur pratique quotidienne, les professionnels de santé sont confrontés à des enfants qui se présentent avec différents problèmes associés La stratégie PCIE est une approche qui associe 3 composantes : clinique, organisationnelle et communautaire. Son but est de prendre les problèmes de santé de l’enfant en globalité par la recherche systématique de ces problèmes, leur traitement et la contribution à la réduction de la mortalité infanto-juvénile [6,29]. Les protocoles de la PCIE sont considérés comme étant une forme de rationalisation des prescriptions médicamenteuses chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans dans la mesure où ils standardisent celles-ci. Ainsi, les enquêtes réalisées au Maroc ont démontré que l’utilisation des antibiotiques est meilleure après la formation: respect du type d’antibiotique, de la dose et de la durée.
  34. 34. 26 L’usage abusif des antibiotiques reste moindre parmi le groupe des professionnels de santé formés à cette stratégie [6]. Tous les participants à notre étude admettaient cette évidence mais elles ont de vives critiquées envers certaines recommandations thérapeutiques. En fait, l’introduction de vaccins contre l’Hémophilus influenza type B et le pneumocoque ainsi que l’usage irrationnel d’antibiotiques ont contribué à l’émergence de souches bactériennes non couvertes par les vaccins en vigueur et résistantes à l’amoxicilline [30,31]. Il convient de signaler que l’adaptation des directives cliniques de la stratégie PCIE remontant à 1998, ont été révisées en 2006 et 2007 tandis que les recommandations thérapeutiques n’ont pas fait l’objet de révision importante [6].
  35. 35. 27 Conclusion Cette étude est de nature descriptive transversale mixte. Le volet quantitatif a été consacré à l’analyse de 675 ordonnances et 27 questionnaires auto administrés. En revanche. Le volet qualitatif a été consacré à des entretiens semi-directifs auprès de 10 médecins prescripteurs. Nous avons relevé que le médicament essentiel prescrit chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans, représentait 80,33% de l’ensemble des médicaments prescrits par les médecins au niveau des ESSB d’Al-Hoceima mais seule une proportion de 48% de ces médicaments a été distribuée au niveau de la formation sanitaire. Seules la gravité de la maladie et la disponibilité des médicaments au centre de santé sont associées significativement à la prescription de ces médicaments. L’ancienneté des prescripteurs, le lien avec les parents, la formation à la stratégie PCIE, la nature de la maladie, l’âge des patients, et l’existence d’une couverture sanitaire ou non, n’étaient pas été associés significativement à la prescription des ME. En revanche, une atteinte respiratoire a augmenté le risque de prescrire un médicament non essentiel. Pour les prescripteurs, les principaux facteurs motivant la prescription des ME sont le niveau socioéconomique des parents, le coût abordable et la réponse aux besoins thérapeutiques escomptés. Les antibiotiques et les analgésiques/antipyrétiques étaient les groupes thérapeutiques les plus prescrits avec des proportions respectives de 32,32% et 27,16%. Les prescriptions en dehors de l’AMM n’ont été notées que dans 8 cas. Bien que tous informés de l’existence d’une LNME, les prescripteurs n’étaient pas tous en connaissance des différentes caractéristiques de ces médicaments. L’apport des représentants des firmes pharmaceutiques occupait une place importante comme source d’information (troisième rang) mais sans association significative à la non prescription des ME. Les protocoles thérapeutiques ont été reconnus par nos interviewés comme des formes de rationalisation de la prescription mais ils étaient sans influence significative sur la prescription des ME. Les prescripteurs recommandaient une révision de la stratégie PCIE notamment le volet thérapeutique. Enfin, nous recommandons d’adopter les mesures suivantes que nous avons classées en 4 dimensions pour promouvoir l’usage du médicament essentiel chez l’enfant malade âgé de 2 mois à 5 ans:
  36. 36. 28 1. Accessibilité  Impliquer les prescripteurs dans les révisions de la LNME pour augmenter leur adhésion,  Améliorer la gestion des médicaments à différents niveaux pour lutter contre les ruptures de stocks et assurer une disponibilité permanente des médicaments essentiels,  Réviser à la baisse les prix des médicaments essentiels. 2. Information et formation  Mettre à la disposition des médecins d’une information fiable sur les médicaments essentiels,  Réviser les protocoles thérapeutiques sur la base des évidences scientifiques, les étendre à d’autres pathologies de l’enfant et les diffuser aux prescripteurs de façon régulière,  Réglementer les visites des représentants des firmes pharmaceutiques aux structures de soins. 3. Qualité et sécurité  Elargir la LNME à d’autres médicaments répondant aux critères fixés par l’OMS et basés sur l’évidence,  Exclure les médicaments ne répondant pas aux normes requises pour l’usage pédiatrique. 4. Recherche  Mener des études à l’échelle nationale sur les facteurs associés à l’usage des médicaments essentiels chez l’enfant malade âgé de 2 mois à 5 ans ainsi que leur acceptabilité par les malades et leur famille,  Créer une base de données sur les médicaments essentiels destinés à l’enfant âgé de 2 mois 5 ans et optimiser la collaboration entre les structures de soins et le centre antipoison et de pharmacovigilance.
  37. 37. 29 Références 1 WHO. “Promoting Rational Use of Medicines: Core Components”, WHO Policy Perspectives on Medicines, Sept 2002. 2 Kar SS, Pradhan HS, Mohanta GP. “Concept of Essential Medicines and Rational Use in Public Health”, Indian J Community Med. Vol. 35, n° 1, 2010, January, p10–13. 3 OMS. “Déclaration d’Alma-Ata”, 1978, Available from : http ://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/113882/E93945.pdf (last accessed on 2013 Apr 16). 4 OMS. “Liste modèle des médicaments essentiels, 17ème liste” (Mars 2011), disponible sur : http ://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html (Dernier accès en 15 Avril 2013). 5 Ministère de la santé. “Liste nationale des médicaments essentiels 2011” disponible sur http ://srvweb.sante.gov.ma/Medicaments/PHCS/Pages/default.aspx (Last accessed on 2013 Apr 15). 6 Lyaghfouri A. “La Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant au Maroc : Evolution dynamique d’une nouvelle approche”. Sante Maghreb, les editos, Mars 2009. 7 Nunn T, Williams J. “Formulation of medicines for children”, Br J Clin Pharmacol, Vol. 59, n° 6, p 674 -676. 8 Gitanjali B. “Essential medicines for children: Should we focus on a priority list of medicines for the present?”, J Pharmacol Pharmacother. Vol. 2, n°1, Jan Mar 2011, p1–2. 9 Craig SR, Adams LV, Spielberg SP, Campbell B. “Pediatric therapeutics and medicine administration in resource-poor settings: A review of barriers and an agenda for interdisciplinary approaches to improving outcomes”, Soc Sci Med. Vol. 69, n°11, Dec 2009, p1681-90. 10 OMS. “Liste modèle OMS des médicaments essentiels destinés à l’enfant“, disponible sur : http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/a95079_fre.pdf ((last accessed on 2013 Mai 16). 11 Ministère de la santé. “Plan d’action 2012 – 2016 pour accélérer la réduction de la mortalité maternelle et néonatale”, Sept 2012. 12 Simon N, Hakkou F, Minani M, Jasson M, Diquet B. “Prescription et utilisation des médicaments au Maroc”, Therap, 1998, Vol. 53, No 2, p113-120. 13 Amal K. “La rationalisation des prescriptions des médicaments au niveau du réseau de soins de sante de base avec adaptation aux protocoles thérapeutiques”, Mémoire de fin d’études, 2004, INAS. 14 OMS, CNOPS, MS, FNP et CNOP. “Enquête sur les prix des médicaments au Maroc”, Avril 2004. 15 Sefiani H, Khabatti A, Benkirane R, Nejjari C, Souleymani BR. “Caractéristiques et déterminants de la prescription médicale au Maroc (Enquête nationale 2007) ”, Revue d’Epidémiologie et de Sante Publique, 2009, 57S, S3–S59. 16 Upadhyaya P, Seth V, Sharma M, Ahmad M, Moghe VV, Khan ZY, Gupta VK, Jain SV , Soni U, Bhatia M , Abhijit K, Goyal J. “Prescribing knowledge in the light of undergraduate clinical pharmacology and therapeutics teaching in India: views of first-year postgraduate student”, Advances in Medical Education and Practice, 2012, Vol. 2012, n°3, p47–53.
  38. 38. 30 17 Moolasar S, Bootchan C, Polkraisorn P, Kongwong R. “Thai Physicians’ Perceptions of Sources of Information About New Drugs in Terms of Amounts of Information and Trustworthiness”, Siriraj Med J, Jan Feb 2009, Vol. 61, n°1, p24-26. 18 Spiller LD, Wymer WW Jr. “Physicians’ perceptions and uses of commercial drug information sources: an examination of pharmaceutical marketing to physicians”, Health Mark Q. 2001, Vol.19, n°1, p91-106. 19 Sebbani O. “Prescription des médicaments génériques par les médecins de santé publique de Marrakech”, 2012, INAS. 20 Sanogo M, Oumar AA, Maiga S, Coulibaly SM, Dembele A, Harama M, Koumare M. “Prescription des médicaments essentiels génériques dans une commune rurale du Mali”, Phhp, 2009, Vol. 44, n°4, p181-185. 21 D. Brasseur. “De meilleurs médicaments pour les enfants”, Rev Med Brux,. 2006, Vol. 27, Spec No: Sp, p 25-28. 22 Blondon K, Desmeules J, Vogt-Ferrier N, Besson M, Kondo-Oestreicher M, Dayer P. “Prescreption off-label”, Rev Med Suisse, 2008, Vol. 4, n°165, 1661-5. 23 WHO. “Promoting safety of medicines for children”, Available from: http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/Promotion_safe_me d_childrens.pdf (last accessed on 2013 Mai 7). 24 Ballard CD, Peterson GM, Thompson AJ, Beggs SA. “Off-label use of medicines in paediatric inpatients at an Australian teaching hospital”. J Paediatr Child Health. 2013 Jan, Vol. 49, n°1, p38-42. 25 NHS. “Prescribing for children”, MeReC Bulletin, 2000, Vol. 11, N° 2, 2000. 26 OMS. “Promouvoir la science ou les ventes”, Médicaments essentiels: le point, N°31, Genève, 2002. Disponible sur : http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s4938f/s4938f.pdf (last accessed on 2013 Mai 7) 27 Gouttrand F. “Reflux gastro-oesophagien de l’enfant : des médicaments largement prescrits, souvent inutiles et parfois délétère”, LES ENTRETIENS DE BICHAT, 2011, p 313-315 28 Figueiras A, Caamaño F, Gestal-Otero JJ. “Influence of physician's education, drug information and medical-care settings on the quality of drugs prescribed”, Eur J Clin Pharmacol. 2000 Dec, Vol. 56, n°9-10, p747-53. 29 Rakha MA, Abdelmoneim AN, Farhoud S, Pièche S, Cousens S, Daelmans B, Bahl R. “Does implementation of the IMCI strategy have an impact on child mortality? A retrospective analysis of routine data from Egypt”. 2013 Jan, Vol. 24, n°3, p1-8. 30 Lopardo G, Calmaggi A, Clara L, Levy Hara G, Mykietiuk A, Pryluka D, Ruvinsky S, Vujacich C, Yahni D, Bogdanowicz E, Klein M, López Furst MJ, Pensotti C, Rial MJ, Scapellato P. “Consensus guidelines for the management of upper respiratory tract infections”, Medicina (B Aires). 2012, Vol. 72, n°6, p484-94. 31 Pichichero ME. “Otitis media”, Pediatr Clin North Am. 2013 Apr, Vol. 60, n°2, p391-407.
  39. 39. Annexe 1 Annexe 1 : GRILLE DE COLLEC Fiche de recueil de données sur les prescriptions Centre de santé Code Médecin No de l’ordonnance Date de prescription : ……/……/2013 Liste des Médicaments prescrits Identification du Patient: Age:….…mois ou date de naissance : jour….mois…année…. Sexe : Masculin Féminin Couverture médicale : non oui Type de couverture:………………………………... Identification du prescripteur Qualification du prescripteur : Généraliste Spécialiste, Préciser la spécialité :……… Ancienneté du prescripteur :………… En nombre d’années d’exercice Formation à la stratégie PCIE: non oui Informations sur la LNME : non oui Liens de parenté, voisinage ou amitié avec la famille du patient : non oui Nature de la maladie Vomissements/diarrhée, Problème respiratoire, Fièvre, Problème de gorge Problème de l’oreille. Gravité de la maladie: non oui Nom commercial DCI Inclus dans la LNME: oui/non Acheté ou livré Prix Nombre de boîtes Présentation Coût de l’ordonnance : ________ DHS Commentaire ‫انًًهكح‬‫انًغشتٛح‬ ‫انظحح‬ ‫ٔصاسج‬ ‫انظحٛح‬ ‫نإلداسج‬ ُٙ‫انٕؽ‬ ‫انًعٓذ‬ Royaume du Maroc Ministère de la Santé Institut National d’Administration Sanitaire
  40. 40. Annexe 2 : Questionnaire ROYAUME DU MAROC MINISTÈRE DE LA SANTE INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE Cycle de Mastère en Administration Sanitaire et Santé Publique Gestion des programmes de santé 12ème Promotion (2011-2013) Ce questionnaire anonyme est élaboré par le Dr. Rachid AOURAGH, étudiant de l’Institut national d’administration sanitaire, dans le cadre de la préparation du mémoire de fin d’études pour l’obtention d’un mastère en administration sanitaire (INAS). Le sujet du travail est intitulé «Usage des médicaments essentiels chez l’enfant malade âgé de 2 mois à 5 ans dans les établissements de soins de santé de base de la province d’Al Hoceima». Il est encadré par le Pr. Asmae KHATTABI qui est une enseignante chercheur à l’INAS. Le présent questionnaire s’adresse aux médecins prescripteurs de santé publique de la province d’Al Hoceima, et vise à recueillir d’une façon objective leurs perceptions sur la prescription du médicament essentiel. Les objectifs de l'étude est:  Décrire le profil des prescriptions chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans au niveau des ESSB,  Etudier la proportion des ME prescrits parmi l’ensemble des prescriptions des médecins des ESSB chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans,  Identification de la contribution de la formation PCIE à la prescription des ME chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans,  Explorer les facteurs qui poussent les médecins des ESSB à prescrire les ME chez les enfants âgés de 2 mois à 5 ans. Devant l’importance de cette thématique en rapport avec l’accessibilité des médicaments aux petits patients, votre participation à cette étude est d'un apport considérable améliorer la gestion des médicaments dans les formations de soins de santé de base. Pour chaque réponse, veuillez remplir ce questionnaire en cochant la ou les réponses pour les questions fermées et en rédigeant la réponse une fois la question est ouverte dans les espaces réservés à cet effet. Vous avez la garantie que vos réponses seront traitées de façon confidentielle et dans le respect de l'anonymat. En comptant sur votre collaboration, je vous prie de bien vouloir agréer mes salutations et remerciements les plus distinguées. Dr Rachid AOURAGH Délégué du ministère de la santé à Al-Hoceima
  41. 41. QUESTIONNAIRE " ETUDE SUR L’USAGE DES MEDICAMENTS ESSENTIELS CHEZ L’ENFANT AGE DE 2 MOIS A 5 ANS AU NIVEAU DES ESSB DE LA PROVINCE D’AL HOCEIMA" 1. Vous êtes un médecin □Généraliste □ Spécialiste □Masculin □Féminin 2. Vous êtes âgés de………….ans 3. Vous exercez depuis………….ans et………….mois 4. D’après vous, un médicament essentiel: a. répond aux besoins prioritaires de soins de la population. □Oui □Non b. est sélectionné sur la base de critères tels que l’efficacité et le coût □Oui □Non c. diffère selon le niveau de soins □Oui □Non d. est forcément un générique □Oui □Non 5. les médicaments essentiels sont inscrits sur une liste a. identique pour tout les pays □Oui □Non b. qui est établie au Maroc □Oui □Non c. sur laquelle, on peut inscrire et retirer des produits selon les besoins □Oui □Non d. et ne sont disponibles qu’au niveau du secteur public □Oui □Non 6. Dans votre exercice, l’information sur les médicaments vous parvient via: a. le ministère de la santé □Oui □Non b. les confrères et les maitres □Oui □Non c. les représentants des firmes pharmaceutiques □Oui □Non d. la revue des données de la littérature scientifique □Oui □Non e. autre:….…………………………………………………………………………………… 7. Les informations existantes sur les médicaments de l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans et destinés aux professionnels de santé vous paraissent (Choisissez une seule réponse) a. très satisfaisantes □ b. satisfaisantes □ c. moyennement satisfaisantes □ d. peu satisfaisantes □ 8. Dans votre pratique, la prescription d’un médicament chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans est selon: a. la qualité de la forme pharmaceutique □Oui □Non b. l’exigence des parents d’un tel produit □Oui □Non c. le niveau socioéconomique et la couverture sanitaire □Oui □Non d. le niveau d’instruction des parents □Oui □Non e. les moyens de diagnostic (examens complémentaires) □Oui □Non 9. Dans votre centre, les médicaments destinés à l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans: a. sont adaptées aux besoins prioritaires de cette population de malades □Oui □Non b. sont toujours disponibles dans votre centre de santé □Oui □Non c. sont parfois refusées par les parents □Oui □Non d. sont prescrits selon les protocoles de la PCIE □Oui □Non 10. Vous prescrivez un médicament essentiel chez un enfant âgé de 2 mois à 5 ans car: a. son coût est abordable □Oui □Non b. les parents n’ont pas de quoi acheter un autre produit plus « efficace» □Oui □Non c. il répond réellement aux besoins de l’enfant □Oui □Non d. les protocoles thérapeutiques l’exigent □Oui □Non 11. Quelles sont les situations dans lesquelles vous ne prescrivez pas un médicament essentiel chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans? (Plusieurs réponses sont possibles) a. si ses caractéristiques ne répondent pas à vos objectifs thérapeutiques □ b. en cas de disponibilité d’un médicament estimé plus efficace sur le marché □ c. si les moyens des parents permettent d’acheter ce médicament □ d. si les parents l’exigent en personnes □
  42. 42. 12. Vous recevez la visite des délégués médicaux a- Plusieurs fois par jour. □ b- Une fois par jour. □ c- Une fois par semaine. □ d- Quelques fois par mois □ e- Autre réponse…………………………………………………………………………….. 13. Pour vous inciter à prescrire leurs médicaments, les délégués médicaux : a- Vous proposent des cadeaux (gadgets, abonnement à des revues médicales, inscriptions aux congrès, participation aux tables rondes ….) ? □Oui □Non b- Vous proposent des échantillons ? □Oui □Non c Insistent spontanément sur la qualité des nouveaux médicaments? □ Oui □Non d- Vous proposent d’essayer de nouveaux protocoles? □Oui □Non e- Autres, précisez:………………………………………………………………………….. 14. Le délégué médical présente le médicament à promouvoir: a- Comme étant plus efficace □Oui □Non b. Comme étant plus sûre □Oui □Non c- Emploie le terme « médicament à goût agréable » □Oui □Non d- Insiste sur le terme du médicament non vulgarisé □Oui □Non e- Mentionne la « différence » avec les produits « courants » □Oui □Non 15. Dans votre pratique est ce que vous avez recours à la prescription de médicaments essentiel pour l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans? a- Jamais □ b- Rarement □ C- Souvent □ d- Toujours □ 16. Si oui, votre pourcentage de prescription des médicaments essentiels est estimé à: a- Moins de 20% □ b- 20 à 40% □ c- 40 à 60% □ d- Plus de 60% □ 17. Dans quels types de pathologies vous prescrivez plus les médicaments essentiels que les autres molécules disponibles sur le marché? ……………………………………………………………………………………………… 18. En cas d’échec thérapeutique, recourez-vous à la prescription d’un autre médicament essentiel ? Veuillez justifier svp votre réponse. ………………………………………………………………………………………………... 19. Dans quelles pathologies prescrivez-vous un médicament non essentiel en 1ère intention ? ………………………………………………………………………………………………... 20. Quels médicaments à rajouter à la liste des médicaments essentiels? Pourquoi ? ………………………………………………………………………………………………... 21. Y-t-il des médicaments à éliminer de la liste nationale des médicaments essentiels ? Si oui, pourquoi ? ………………………………………………………………………………………………
  43. 43. Annexe 3: Grille d’animation d’entretien 1. Qu'est-ce que le concept de "médicament essentiel " vous suggère?  Quelle information avez-vous sur les médicaments essentiels? D’où tirez-vous cette information?  Quels sont les principaux critères de l’établissement de la liste des médicaments essentiels ?  Quels sont vos remarques sur la liste nationale des médicaments essentiels ? est-elle utile? 2. Comment vous recevez l'information sur les médicaments destinés chez l’enfant âgé de 2 mois à 5 ans? 3. Comment vous percevez les visites des représentants des firmes pharmaceutiques? Que pensez-vous de termes tels que médicament nouveau, médicament efficace, médicament non vulgarisé, médicament bien toléré et médicament accepté par l’enfant ? Que pensez-vous des échantillons, des gadgets; congrès, tables rondes et diner de gala offerts aux médecins ? Quelles influences exercent les délégués médicaux en matière de prescription médicale? Faut-il réglementer leurs activités de promotion des médicaments ? 4. Quels sont les caractéristiques des enfants malades âgés de 2 mois à 5 ans pour lesquelles vous prescrivez les médicaments essentiels? Niveau socioéconomique, niveau d’instruction et couverture sanitaire chez les parents Principales pathologies. 5. Comment vous percevez les protocoles PCIE ? Sont-ils réellement des outils de rationalisation de la prescription des médicaments? Quels sont vos remarques sur ces protocoles ?

×