Your SlideShare is downloading. ×
  • Like
  • Save
2011-12_KNGF_Fysiotherapie-in-Nederland_1965-heden
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Now you can save presentations on your phone or tablet

Available for both IPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

2011-12_KNGF_Fysiotherapie-in-Nederland_1965-heden

  • 1,853 views
Published

Deze uitgave van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) werd tegelijkertijd met het WPT2011 uitgeven. Dit 'Worldcongress Physical Therapy'werd in 2011 in Amsterdam …

Deze uitgave van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) werd tegelijkertijd met het WPT2011 uitgeven. Dit 'Worldcongress Physical Therapy'werd in 2011 in Amsterdam georganiseerd.

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
1,853
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1

Actions

Shares
Downloads
1
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Bas Leijssenaar Fysiotherapie in Nederland 1965 - heden Physical Therapy in the Netherlands 1965 - present
  • 2. Royal Dutch Society for Physical Therapy
  • 3. Bas Leijssenaar Fysiotherapie in Nederland 1965 - heden Physical Therapy in the Netherlands 1965 - present
  • 4. Om te beginnen is de academische en wetenschappelijke basis van het vak aanzienlijk versterkt. Het aantal wetenschappelijke onderzoeken dat is verschenen in de laatste jaren kent een exponentiele stijging. Dat heeft ook gevolgen voor de uitoefening van ons beroep. Dat is tegelijkertijd dan de tweede grote ontwikkeling, namelijk dat wij veel minder goeroe-achtig ons vak oppakken maar veel meer uitgaan juist van die academische onderbouwing van de fysiotherapie. Een derde ontwikkeling, en die houdt verband met die eerste twee, is de sterkere en steeds meer gelijkwaardige positie die de fysiotherapie inneemt in de zorg, zowel in de cure als in de care. De jongste geschiedenis van de fysiotherapie toont ook onze zwakheden. Nog steeds zijn wij niet breed in staat de toegevoegde waarde van de fysiotherapie stevig neer te zetten. Nog steeds is bin- nen de fysiotherapie een te weinig aan ‘unité de doctrine’. Zo kunnen we de conclusie trekken dat de geschiedenis van de laatste jaren een lijn te kennen geeft die voortzetting vraagt. Geen stilstand in de ontwikkelingen maar misschien wel een versterkte ontwikkeling van hetgeen is ingezet. In organisatorische zin valt op dat de grote verdeeldheid van pakweg twintig jaar geleden in de fysiotherapie nu is gegroeid tot een sterke eenheid. Ook internationaal zijn de contacten tussen fysiotherapeuten sterk gegroeid en ons congres in Amsterdam in 2011 is daar een uiting van. Bas Eenhoorn Voorzitter Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie I n de wereld van fysiotherapie is er heel veel veranderd. Als je in die wereld woont en werkt besef je dat niet zo helder. Immers, je groeit mee met die veranderingen. Daarom is een studie naar die veranderingen in de laatste vijfenveertig jaar heel verhelderend. Dan ineens wordt het duidelijk welke veranderingen zich hebben afgespeeld. VOORWOORD Bas Eenhoorn
  • 5. V00rwoord English Summary 11 1. Inleiding 23 1.1. De geboorte van de fysiotherapie 23 1.2. Groei met hindernissen 23 1.2.1. Stichting Geschiedenis Fysiotherapie 25 1.3. Waarom geschiedenis? 26 2. De Wet op de Paramedische Beroepen en het Fysiotherapeutenbesluit 31 2.1. Fysiotherapeutenbesluit 1977 33 2.2. Van Volksgezondheid naar Onderwijs en Wetenschappen 33 2.3. Toenemende verantwoordelijkheid: van ‘in opdracht’ naar ‘ingevolge verwijzing’ 34 3. De ontwikkeling van het wettelijk kader: van WUG naar BIG 39 3.1. Een stukje voorgeschiedenis: verboden terrein voor onbevoegden 39 3.2. Maatschappelijke druk 41 3.3. Individuele gezondheidszorg 43 3.4. Het wetsvoorstel BIG 44 4. Van broedermoord tot een stabiel gezin: de beroepsorganisatie 49 4.1. De roerige jaren zeventig 49 4.1.1. Vereniging Hoofden / Leidinggevenden Fysiotherapie 49 4.2. Sociaaleconomische belangen en beroepsgroep in beroering 50 4.2.1. Pensioenkwestie 50 4.3. Herstructurering 1976 50 4.4. Conflicten tussen praktijkhouders en medewerkers en BVG-problematiek 53 4.5. Vestigingsbeleid, conflicten met de ziekenfondsen en een stap op weg naar eenheid 54 4.5.1. Tuchtrecht 55 4.6. Van verdeeldheid naar eenheid in verdeeldheid naar eenheid 56 4.7. ‘Nu hoort het hele land bij elkaar’ 56 5. Opleiding 61 5.1. Van fysiotherapeutische ‘scholen’... 61 5.2. ... op weg naar een wettelijk geregelde opleiding 62 5.3. De opleiding na het Fysiotherapeutenbesluit 63 5.4. Een kwaliteitsimpuls: van Volksgezondheid naar Onderwijs en Wetenschappen 64 5.5. Een brede beroepsopleiding 65 5.5.1. Aantallen opleidingen 66 6. Landelijke Vereniging van Studenten Fysiotherapie 71 6.1. Dinges 71 6.2. Een kritisch geluid uit de hoek der studerenden 71 6.3. Studentenvertegenwoordiging 72 7. Internationalisering 77 7.1.1. Nederlandse fysiotherapeuten in het buitenland 78 8. WCPT 83 8.1. Internationalisering: behoefte en noodzaak 83 8.2. De oprichting van het WCPT 83 8.3. Uitbreiding van het internationale bouwwerk 84 8.4. Ontmoeting en uitwisseling 85 9. Een voortdurend wisselend speelveld: fysiotherapie en maatschappij 91 9.1. Startschot voor immense groei 91 9.2. Barst de gezondheidszorg uit haar voegen? Kritiek op de beroepsgroep 91 INHOUDSOPGAVE ©2011 Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Amersfoort • Eerste druk, oplage 7000 • Strikt voor educatieve doeleinden (educational use only) • ISBN 9789076285009 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, ogeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voor- afgaande schriftelijke toestemming van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) te Amersfoort. Voor het beeldmateriaal in deze uitgave geldt dat het KNGF zijn uiterste best heeft gedaan om alle rechthebbenden te achterhalen. Wanneer desondanks beeldmateriaal wordt getoond waarvan u (mede)rechthebbende bent en voor het gebruik waarvan u niet als bron of rechtheb- bende wordt genoemd, ofwel voor het gebruik waarvan u geen toestemming hebt verleend, kunt u contact opnemen met ons via onderstaande gegevens. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) Postbus 248 3800 AE Amersfoort • 0031(0)33 4672900 • www.fysionet.nl • info@kngf.nl
  • 6. 16.4. Herwonnen vertrouwen en bevestiging van effectiviteit 162 17. Liberalisering en marktwerking 167 18. Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie 173 19. Tot slot 179 20. Lijst 185 Colofon 187 Dankwoord 189 10. Eerste aanzetten tot professionalisering en verwetenschappelijking 97 10.1. Vroege vormen van verwetenschappelijking 97 10.2. De Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie 97 10.2.1.NIVEL en LiPZ 98 11. Ziekenfondsen en zorgverzekeraars 103 11.1. Ziekenfondsen en fysiotherapie - een blik op het verleden 103 11.2. Ziekenfondsen en fysiotherapie - na het Fysiotherapeutenbesluit 104 11.3. Bezuinigingen en stijgende kosten 104 11.4. ‘Kennelijk om stante pede te laten zien wat zij waard is...’ 105 11.5. Nogmaals bezuinigingen 107 11.6. Beperking fysiotherapeutische applicaties 108 11.7. Groeiend zelfbewustzijn 109 11.8. Universitair onderwijs in de fysiotherapie 110 12. Verbijzonderingen en specialisatie 115 12.1. Kinderfysiotherapie 115 12.2. Manuele therapie 116 12.3. Sportfysiotherapie 119 12.4. Arbeids- en Bedrijfsfysiotherapie 120 12.5. Hart-, vaat- en longfysiotherapie 122 12.6. Geriatrische fysiotherapie 122 12.7. Orofaciale fysiotherapie 123 12.8. Bekkenfysiotherapie 124 12.9. Lymfologische fysiotherapie 124 12.10. Psychosomatische fysiotherapie 125 12.11. Ziekenhuisfysiotherapie 125 13. Beroepsgroep onder vuur 129 13.1. 100 jaar georganiseerde fysiotherapie - koninklijk! 130 Kader CFO – op weg naar de DTF 131 13.2. Hervormingen in de gezondheidszorg en onzekerheid over de eigen positie 131 13.3. Effectiviteit ter discussie. Doodsteek of uitdaging? 132 13.3.1. Helders – De eerste hoogleraar fysiotherapie 133 14. Buigen of barsten: verwetenschappelijking als antwoord 139 Voorbeeld doorwerking in de praktijk 139 14.1. De kloof tussen wetenschap en praktijk: op zoek naar overbrugging 139 14.2. De kloof tussen wetenschap en onderwijs: stappen in de goede richting 140 15. Kwaliteitsbeleid als antwoord 145 15.1. ‘Kwaliteit’ wordt een issue 145 15.1.1. Kader IOF 146 15.2. Nogmaals een beperkende maatregel 146 15.3. Beperking leidt tot bundeling van krachten NPI 147 15.3.1.Rob Oostendorp 148 15.4. ‘Richtlijnen’ voor de toekomst 148 15.5. De invoering van het kwaliteitsregister 149 15.6. Registratie 150 15.7. Herregistratie 150 15.8. Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut 151 Kader – Hoe kwam het beroepsprofiel tot stand? 152 Beroepscompetentieprofielen (BCP) 153 16. De puberteit ontgroeid: de late jaren negentig 157 16.1. Veranderingen in het beroep fysiotherapeut 157 16.2. Methodisch handelen, klinisch redeneren en evidence based onderzoek en praktijk 158 16.2.1.Methodisch handelen 158 16.3. Deskundigheidsontwikkeling 159 16.3.1.Klinisch redeneren 160
  • 7. 1111 In 1965 the Dutch modern physiotherapy came into being by Royal Decree (the so called ‘Physiotherapist Ruling’ or ‘Fysiotherapeutenbesluit’). Obviously, this was not the beginning of the history of physiotherapy in the Nether- lands. Already in the first half of the twentieth century, precursors of modern physiotherapy seeped into the Netherlands from Sweden and Germany. In the sixties of the nineteenth century a new profession originated: that of remedial (or: medical) gymnast-masseur (in Dutch: heilgymnast-masseur). This new group clashed regularly with the medical community, which was disgruntled with the entrance of “unauthorized persons” on its field. In order to better position themselves, in 1889 the remedial gymnasts founded the Society for the practice of physiotherapy in the Netherlands (Genootschap ter beoefening van de Heilgymnastiek in Nederland). The Society, as representative of the physiotherapists (and the former remedial gymnast-masseurs), has worked for the past century on developing a professio- nal branch. The first half of the twentieth century was marked by a commitment to integration and profes- sionalization. The Society tried to achieve unity among the various gymnastic schools and aimed at scientific substantiation of the various treatment methods. During the second half of the century, amongst other activities, the Society tried to regulate admission to the profession, it aimed at an effective management of the professional conduct of those admitted, it developed standards for practitioners, rules for competition between its members, and developed a professional ethics. This translated into a tremendous professional development, the establish- ment of a vocational training and the development of a professional organization. During the twentieth century, Dutch physiotherapy developed from a “circle of friends” to a leading paramedical profession.However, all of this could not be achieved in the absence of a proper legislation in which the domain of physiotherapy was determined and regulated. That legislation came in 1965. That year, the Physiothe- rapist Ruling was promulgated; a decree in accordance with the 1963 Act on the Paramedical Professions (Wet op de Paramedische Beroepen). The Physiotherapist Ruling brought remedial gymnastics, massage and physical therapy together under the term ‘physiotherapy’ and declared follow physiotherapeutic schooling mandatory for the exercise of the profession. Four years later, in 1969, the first generation of physiotherapists graduated. The 1965 Physiotherapist Ruling regulated a number of important matters, including vocational training, the relationship between doctor and physiotherapist, the title “physiotherapist”, and reserved several treatment methods for physical therapists. Legal recognition was also of importance since only an approved paramedical profession could conclude contracts with health insu- rance funds. The Physiotherapist Ruling defined the profession as fol- lows: “The professional, in consequence of reference of a medical practitioner, application of one or more of the following types of therapy: exercise therapy, massage therapy and physical therapy in the narrower sense.” In particular the provision “in consequence of reference” was a sensitive element. It meant that doctors had to hand the physical therapist a written prescription, alt- hough this did not have to define the kind of treatment the physical therapist should apply. The health insurance funds covered physiotherapeutic treatment only when the physician provided a written order. “In consequence ENGLISH SUMMARY
  • 8. 1212 1313 tigde Fysiotherapeuten). Since the 1976 reorganization the Dutch Society for Physical Therapy was given the task of looking after the vocational interests of the profession. The NGF functioned as a kind of umbrella for its regional divisions, the Scientific Council, and the several socio-economic interest groups such as those for ‘dienstverbanders’ (physical therapist in the pay of a boss, LVFD), physiotherapists working in nursing homes (NVFV), multidisciplinary working physiotherapists (VMSF) ‘vrijgevestigden’ (freelancers, LVVF) and students (LVSF). De laatste twee werden voor de herstructurering opge- richt. The last two were created during the reorganiza- tion. During the eighties another conflict arose within the profession. Many physiotherapists saw themselves as independent entrepreneurs, with all the accompan- ying advantages and disadvantages such as not having to pay social contributions and enjoying a favora- ble tax rate, but not being entitled to unemployment benefits. These independent physiotherapists owned a practice (practice owners), or worked on account-base in practices of others. As unemployment rose under physiotherapists during the eighties and the govern- ment again had to cut back spending, this construction came under fire. The physiotherapists who had worked on account-base had to accept reduced fees or lose their jobs. When the government also, sans consultation with physiotherapists, concluded that account-based working physiotherapist were no real freelancers but rather were fictitious employees and thus immediately had to start paying social contributions, the situation escalated. The clash between practice owners and ‘employees’ led to the establishment of yet another interest group, this one for employees in the freely established practice (VMFV, Vereniging van Medewerkers in de Vrijgevestigde Prak- tijk). The proliferation of interest groups weakened the position of the profession in negotiations with health insurers and governments, who took advantage of the internal discord of the branch. Besides the internal struggles and external threats there also were several positive developments during the seventies and eighties. In 1972 the first professional ethics was presented as a basis for later disciplinary law. In 1981, university education in physical therapy was put on the agenda of the Society. The LVFD took initiative to work on developing a vocational profile, which was presented in 1985. The profession also came to the con- clusion that the internal divisions only brought negative effects about. A lot of effort was made to bring the dif- ferent parties together. In 1988 the two associations that were established for freelance physiotherapists, the NVVF & LVVF, came together and continued as a socio-eco- nomic interest group for freelance physiotherapists: the Association of Freelance Physiotherapists (VVF, Vereni- ging voor Vrijgevestigde Fysiotherapeuten). That paved the way for further integration: in 1992, the Society and VMFV came together, and in 2000 the VVF, LVFD and the Society (Royal by then) merged and continued as the Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF, Konink- lijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie), from that moment on the only umbrella organization for all physiotherapists, looking after their the social, economic and professional interests. Back in the seventies it had become clear that certain ailments and populations required specific approaches. Demographic and social changes such as the aging of the population or the ‘sportification’ of society con- of reference”, kept physiotherapy emphatically in the shadow of the GP’s and doctors. The importance of the Physiotherapist Ruling is obvious. In essence, it laid the foundation for the development of a professional branch. For the first time in history, the domain of physiotherapy and the geforrole of the physiotherapist in healthcare were clearly defined, and requirements for education and training were man- dated. The broad definition that it gave of the profes- sion, however, created space for an ongoing discussion about the details of the discipline. Should physiotherapy professionalize and scientificate or take the direction of alternative medicine? Should the physiotherapist be subordinate to the doctor, or be an independent heal- thcare provider? Such debates have played out in a con- stantly changing cultural, social and political context. The Physiotherapist Ruling was repeatedly amended or supplemented, and even completely revised in 1977. Just before that, in 1975, the physiotherapeutic training got full-fledged recognition. Physiotherapeutic educati- on had always been placed under the Ministry of Health. In 1975 the training was transferred to the Ministry of Education and Science, including the training in the system of Higher Professional Education (HBO). For the students that meant a much lower tuition, and it offered them the opportunity to get a monthly study bursary. It also meant that full-time teachers could be appointed. Nowadays physiotherapists follow a four-year higher vocational training leading to a bachelor’s degree. The training requirements are documented in various legal descriptions, and also in the Vocational Profile Physical Therapy (Beroepsprofiel Fysiotherapie). In 2011 there were 10 physical therapy programs at colleges. Every year about 2000 students enter these programs and around 1000 graduate as physiotherapists. During the seventies and eighties, Dutch physiotherapy was confronted with two specific problems. First, the rapid development of the profession came along with growth problems and internal divisions. Second, there was tremendous external pressure, especially in the form of government cutbacks. The early seventies showed that large groups of phy- siotherapists did not feel well represented by the Dutch Society for Physiotherapy (NGF, Nederlands Genoot- schap voor Fysiotherapie). Many felt they could not earn enough. Meanwhile, physiotherapists started working within various institutions and in increasingly more different places, resulting in conflicting interests within the profession. This brought about a proliferation of new associations, such as the the VHF, the Associa- tion of Heads of Physiotherapy, founded in 1970, which represented the interests of physiotherapists working in healthcare-institutions, and the NVVF, the Dutch Association of Freelance Physiotherapists (Nederlandse Vereniging voor Vrijgevestigde Fysiotherapeuten) in 1974. The situation was further exacerbated by disagreement over the introduction of a mandatory pension. Besides the pension- and payment conflicts the Society was embroiled in an internal reorganization in response to the emergence of the NVVF. In 1976 the Society was “res- tructured”, but a reunion with the NVVF did not occur. A second group of so called ‘vrijgevestigden’ (freelancers) founded the LVVF, the National Association for Freelance Physiotherapists (Landelijke Vereniging voor Vrijgeves-
  • 9. 1414 1515 sixties that effect-studies were conducted by the Depart- ment of Epidemiology at Maastricht University Medical Center. Led by Lex Bouter, the first steps towards a scien- tific approach were taken. In 1980, the Foundation for Science and Education Physical Therapy (SWSF, Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie) was established. The profession felt that training was essential to the development of the field, and gave the SWSF three tasks: professional development, research and development, and documentation. During the eighties, the branch started to professiona- lize itself. Yet, physical therapy had a difficult time lying ahead. Doubts about the quality and effectiveness of its treatments surfaced yet again, despite the positive steps that were taken. The government once again firmly an- nounced cuts in healthcare spending. It seemed obvious to remove the money from the healthcare professions that could not prove their own effectiveness. This led to a beginning sense of the need for quality policies at the offices of the Society. This was reinforced in 1986 when the first draft of the Individual Health Care Professions Act (Wet BIG, Beroepen in de Individuele Gezondheids- zorg) was published. Under this law, health care would become much less regulated. The government would withdraw, and the responsibility for a properly functio- ning health care came to lie with the caregivers and care recipients. That meant that the caregivers themselves had to take responsibility for their treatments. Physio- therapy realized that quality assurance and improve- ment of quality would soon become of greater interest than ever before. With the BIG-law, medical professions would fall under a public medical disciplinary law, which allowed much heavier penalties than the existing disciplinary law of the Society. Physiotherapists who could not substantiate why they had treated a patient in a certain way could find themselves in trouble under the new disciplinary rules. This contributed to the profes- sionalization of the branch. It forced physiotherapists forced to keep an administration on what they had observed, what treatment they chose and why, and what the results were. Later, during the nineties, this was developed further as a part of methodical treatment, which in turn was part of a broader quality policy. In 1989, the profession received a huge boost after the toll-taking seventies and eighties. To mark its cen- tenary, the Dutch Society for Physical Therapy was given Royal designation. This is granted to organizations that occupy an important place in a field of national significance and that exist for at least one hundred years. Henceforth the Society continued under the name Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF, Konink- lijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie). The physiotherapists looked back on their past with some satisfaction. The Royal decree of 1965 explicitly identified the physiotherapist profession as para-medical. The decision that technical equipment could be used outside the physical environment of the hospital without medi- cal supervision was a unique Dutch achievement. This was an important step towards becoming an indepen- dent profession, which was seen as the ideal to achieve. While the physiotherapist was now indeed responsible for independently choosing a treatment method and carrying out the treatment, the situation remained, even after the new Physiotherapist Ruling of 1977, that a patient could only be referred to a physiotherapist for treatment, meaning that the doctor still was respon- tributed to this insight. This led to the development of specializations or distinctions within physiotherapy. These distinctions often have their own professional association, which are part of the Royal Society. They have their own administration, project groups, commit- tees and often a private journal. Five of the specializa- tions have their own master-education (sports, pelvic, geriatric, and child physiotherapy and manual the- rapy). The ten specializations are: child physiotherapy, manual therapy, sports physiotherapy, company physical therapy, cardiac / vascular / pulmonary physiotherapy, geriatric physiotherapy, orofacial physiotherapy, pelvic physiotherapy, lymphatic physiotherapy, physiotherapy in hospitals, and psychosomatic physiotherapy. During the seventies and eighties unification of the profession was not the only field in which substantial contributions were made. During the seventies, several physiotherapists worked on the internationalization of the Dutch physiotherapy. On several (international) occa- sions they insisted on the importance of equal education and a shared body of The Netherlands was known as an exporter of physiotherapists in the seventies, eighties and early nineties. The Dutch physiotherapeutic educa- tion was incredibly popular, which led to a huge surplus of physiotherapists. Dutch physiotherapists established themselves worldwide, from Australia to Sweden and the United States and Germany. Especially during the late seventies and early eighties Dutch physiotherapy was confronted with a continuous struggle with cost increases and spending cuts in health care. During the eighties, after decades of growth, the government put a stop on the funding of physiotherapy. During the late seventies, physiotherapy had grown so explosively that the government believed it had to put a curb on this expanding burden on the health budget. Physical therapy was perceived as too expensive and was limited in its exercise by radical measures such as redu- cing the number of reimbursable applications to one per treatment. Not only the number of applications was re- duced, but also the reimbursement per application and the wage-rates of physiotherapists were halted in their tracks. Criticism aimed at the lack of professionalism of the branch and at the lack of scientific underpinning of the discipline became commonplace during the eighties. Physiothe Physiotherapy was an easy target because it suffered from a legitimacy problem. The sixties and seventies were mainly spent on controlling growth, growth and more growth. The numbers of treatments and of physiotherapists grew immensely. Other matters were thus on the background, like the reflection on the profession. The profession was accused of the fact that physical therapy had no clear professional profile and almost no scientific basis for its treatment-methods. The history of Dutch physical therapy from the eighties to the present can largely be interpreted as a response to this criticism. The enormous growth of the previous decades led to a proportional increase in costs. Because of these, healthcare had to become ‘more efficient’ and ‘market oriented’. Governments and health insurers would only spend money on treatments whose effect had been scientifically proven. This posed major problems for Dutch physiotherapy, since it still lacked scientific grounding. The Society had established a scientific com- mittee in the early sixties, whose task was to coordinate research on physical therapy. It was also since the late
  • 10. 1616 1717 allowed to do PhD-research, while previously this was not a problem. Physiotherapists who wished to engage in science have had to do so through other disciplines, were they could get an academic masters degree. The gap between science and practice was even greater than that between research and education. The past fifteen years have witnessed major changes in phy- siotherapy. Evidence-based medicine, evidence-based practice, guidelines and clinical prediction rules, but also direct access and market forces have been intro- duced. Physical therapy has become a profession whose actions rely on scientific data. The gap between the practical training and the scientific underpinnings of the profession makes scientific information inaccessible to many physiotherapists: scientific articles are often difficult to find, difficult to interpret, and not directly applicable to the patients they receive in their practice. While the scientific underpinning of the discipline is well underway, it seems the gap between science and prac- tice increases rather than disappears. This problem is not specific to the Dutch situation. In other countries, from Canada to Australia, the profession wrestles with it. In order to close this gap, the physical therapy lands- cape has been refurbished the past decade and a half. Scientification has been given a place within the trai- ning programs, where future physiotherapists are now prepared for a field on which science plays an impor- tant role. Also, there is the development of professional science master’s and masters, that can be followed after finishing the regular HBO-education. These masters allow physiotherapists to develop a scientific attitude, enabling them to close the gap between recent scientific developments and the physiotherapists daily practice. Scientification was not the professions only response to the heavy criticism that it received in the early nineties. Under the heading of quality policy several policies were carried out to improve the profession. Quality policies contributed to the implementation of scientific results in practice. The impetus for quality policy was given during the Leidschendammer quality conferences in 1989 and 1990, where government, health insurers and healthcare providers reached agreement on future quality policies. Until the first half of the nineties quality policy consisted mainly in the establishment of a vocational ethics and disciplinary rules. This changed rapidly. With the BIG- law introducing title-protection, the quality of those who might carry the title would be of great importance. In addition, the government sought for years to introdu- ce more market forces in healthcare. The profession had to make sure they could present a good and trustworthy ‘product’ on the medical market. Already in 1990 the KNGF presented its policy for the future, anticipating many of the later developments. In November 1990 a committee was set up to develop future mandatory further education. At the beginning of 1991 the project Development of physical Therapy Review ended, which had experimented with peer review. In 1992 the KNGF, VVF and LVFD presented the letter Outlook Physical Therapy, in which they express their concerns about the future of the field. The downside of all the innovations and the constant emergence of new speci- alizations, applications and treatments was acknowled- ged: the discipline could become fragmented. In 1995, the KNGF formulated its first explicit objectives, inclu- sible for diagnosing. Physiotherapists remained highly dependent on others. During the nineties initiatives were taken to strengthen the relationship between doctor and physiotherapist, aiming to improve the accessibility of physical therapy. For example, there were experiments with consultative referral, which meant that doctors sent a patient to the physiotherapist, who then was able to indicate whether or not he could treat the patient. The centennial of the profession proved to be the eye of the cyclone. Soon the storm burst out again. Health care in general had landed in rough waters. The government regularly presented entirely new plans for health care, the introduction of more market forces seemingly the only constant factor. Physiotherapists would henceforth be paid per session, no longer per operation or ap- plication; a measure which had been discussed since the introduction of the fee per transaction in 1979. The early nineties seemed to be a fatal period for Dutch physiotherapy, with the publication of the 1991 report Effectiveness of physical therapy (Effectiviteit van Fysio- therapie), provided by the University of Limburg (now the University of Maastricht) and the 1992 report Choose or share (Kiezen of Delen) from the Dunning committee. The reports explicitly doubted the effectiveness of a large number of physiotherapeutic treatment. The impact of these reports was great, and was reinforced, not always in a fair way, by the media. The year 1992 would prove to be the turning point, the year during which Dutch physiotherapy received hard knocks, but also the year in which a real and subtantial start was made with scientification and further profes- sionalization, developments whose germs had already been laid during the eighties. In 1992, Paul Helders was appointed the first professor of physiotherapy in the Ne- therlands. Taking a scientific approach to physiotherapy had long been a difficult process because the profes- sion had few to none entrances in the academic world. Physiotherapists who wanted to engage in academic research had to do so via other disciplines, meaning that physiotherapy lacked its own scientific models. The KNGF also started to develop evidence-based treatment guidelines in the years surrounding the publication of the critical reports. A reorientation on the foundations of the discipline took place, in which the young generation of physiotherapists, schooled in the modern, post-1975 education, played a major role. They quickly did away with all kinds of dubious applications that had almost transformed physiotherapy into physiotechnique. The results of the scientific approach initiated during the early nineties were significant. The results of scientific research are being incorporated into guidelines that are used in daily practice. The guideline-research still takes place in the cradle of physiotherapy’s scientific research: Maastricht. Professor Rob de Bie leads the guideline-re- search within the Care and Public Health Research Center. With the ongoing scientification, new problems emer- ged. Science and practice are often far apart, and within physiotherapy, the distance rather increased than decreased. Partly, this has to do with the gap between higher vocational education, where physiotherapists are trained, and academia/universities, where research is done. With the introduction of the bachelor/ master structure in higher education this became even more problematic: without a master’s degree you are not
  • 11. 1818 1919 Dutch physiotherapy developed from being a problem child to a normal functioning student. The scientific approach to physiotherapy has brought a tremendous staff development with it. This develop- ment took place at two levels: that of the individual physical therapist and that of the profession as a whole. At the level of the profession work has been put into the realization of what is called a body of know- ledge. Evidence-based research, research by scientific standards, plays a crucial role at this level. At the level of the individual physiotherapist clinical reasoning is expected. Over time a therapist gathers a wealth of ex- perience. Together with the knowledge from his studies this forms an arsenal of practical knowledge that is clinically applicable. Clinical reasoning is the combined use of individually developed clinical experience (what I know of this problem) and what is generally known about the problem (scientific knowledge, guidelines, rules, etc.). Based on these two sources, the physio- therapist interprets the problem he is faced with and determines his course of action. Professionalization and scientification have recovered the confidence in physiotherapy. The three reports that were published in 2003 confirmed the effectiveness of physiotherapy, recognized the professionalization and scientification of the disciple, and acknowledged that its Quality Policy contained all essential instruments. Still, a few more important changes occurred after 2003. Since the late eighties, the government tried to reform the Dutch health care system by introdu- cing more market forces and ensuring that only care that could prove its own effectiveness would receive government funding. Between 1992 and 1998, physio- therapy became less and less applicable for financial compensation from health insurance companies. In 2004 the government even further reduced the tariffs for physiotherapy. In 2005 however, minister of Health Hans Hoogervorst released the maximum tariffs, enabling the branch to negotiate with the insurance companies themselves. In 2006 another change in the health care system was implemented. The idea of an obligatory basic and a voluntary supplementary insu- rance, circling around since the eighties, was finally realized. Although physiotherapists were insecure about liberalizing their market, the results were pretty decent. During the first year, their rates rose by 16%, a welcome correction to a profession who considered themselves underpaid for years. The final and perhaps most significant change occurred in 2006. That year, Direct Accessability for Physiothe- rapy (DTF, Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie) was introduced. Recent years showed that most patients are well able to assess whether they have to see a doctor or a physiotherapist. Already in the first quarter of 2006, one quarter of the patients went to a physiotherapist without consulting a doctor. At the end of 2007 this had risen to 35%, while about half of the patients indicated to be aware of the immediate accessibility. These rates increased in recent years, in 2009 to over 39%. Patients who went directly to a physiotherapist average two fewer treatments and achieved their treatment goals more often than referred patients. The introduction of direct accessibility marks the first moment in the long history of Dutch physiotherapy on which the profession does not fall under someone else’s responsibility. ding: in-service training, to develop and use evidence based guidelines: the introduction of registration and re-registration, subject to specific requirements, peer re- view and quality assurances. For the current generation of physiotherapists, these are axioms, but for the earlier generations these measures meant tremendous changes. In 1996 another important change was made: the restrictive measure was implemented. This was me- ant to save over 200 million guilders (a euro is 2,20 guilders) on health care spending. It meant that the number of physiotherapeutic treatments covered by health insurances was limited to a maximum of nine. Who wanted to receive compensation for more sessions had to take an additional insurance. An exception was made for the chronically ill, at least for those who found their condition on the so-called ‘chronische lijst’ (list of chronic conditions). The introduction of these restrictive measures threatened to reduce the work for freelance physiotherapists. An acceleration of the professional and scientific improvement of the discipline was initiated as a countermovement. One of the most important parts of the further professio- nalization has been the introduction of a Central Quality Register (CKR, Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie). The CKR functions as the central element of quality assu- rance in the quality policy. To this end, it has establis- hed a set of basic physiotherapeutic norms, expressed and laid down in the Official Regulation of the Quality Register. Any person who meets the basic standards and the resulting requirements can be registered. The register was partly introduced in 1998, for specialized physiothe- rapists, and fully introduced in 2000. The Vocational Profile Physiotherapy (Beroepsprofiel Fysiotherapie) has been a key document in the field for over a decade. It describes the current state of affairs in the field. The current profile dates from 2005, but the original was written in 1998, the same year as the introduction of the Quality Register. The Register and the Profile share the same goals: promoting quality and consistency. For physical therapy education, the Profile serves as a benchmark; it provides guidelines for the preparation of (future) students for the existing field. With regard to the internationalization of the field, the document can be used to compare the Dutch situation with that of other countries. We can see the eighties and the early nineties as the puberty of Dutch physiotherapy, a period of growing pains, internal divisions and uncertainty about the fu- ture. Yet, a basis for later development was laid. During the nineties, Dutch physiotherapy began to outgrow its puberty. Scientification and the implementation of quality policies had their effect. Over 15,000 physiothe- rapists are now registered in the CKR. There is a network of quality sub-systems deployed, which requires phy- siotherapists to be involved in further training if they want to retain their registration in the CKR. There are currently eighteen evidence-based guidelines develo- ped, and several are in preparation. The pace at which all of this took place could easily be called astonishing. In 1991-92 two dramatic reports were released, almost destroying physiotherapy and its reputation. In 2003 three very positive reviews were published. These were of the hand of NIVEL, the Health Council (de Gezond- heidsraad) and the Council on Health-research (de Raad voor Gezondheidsonderzoek). In twelve years time
  • 12. 2222 2323 1. INLEIDING Op 1 september 1889 richtte een betrekkelijk klei- ne groep gymnastiekleraren en heilgymnastische masseurs het Genootschap ter beoefening van de Heilgymnastiek in Nederland op. Dit Genoot- schap werd opgericht met als doelstelling ‘de heilgymnastiek zowel practisch als theoretisch te beoefenen, eenheid te brengen in de wijzen van behandeling en een goede verhouding te bevor- deren tussen medici en heilgymnasten’. Gedurende de eerste helft van de twintigste eeuw probeert de beroepsgroep te professiona- liseren. Naast de heilgymnastiek en de massage komt in deze periode de ‘physische therapie’ (behandeling met warmte en koude, elektri- sche prikkeling, licht en andere prikkels) op als medisch specialisme. Onder aanvoering van het Genootschap werd getracht om meer eenheid op het vakgebied te krijgen, een gedegen weten- schappelijke onderbouwing te bewerkstelligen en de relatie met de medici te verbeteren. Ech- ter, het allerbelangrijkste was te komen tot een wettelijke regeling, waarmee de status van het beroep geregeld werd. 1.1. De geboorte van de fysiotherapie Pas sinds 1965 is er officieel sprake van fysio- therapie. In dat jaar kwam, in het kader van de Wet op de Paramedische Beroepen uit 1963, het Fysiotherapeuten Besluit tot stand. Daarmee werd geregeld dat de heilgymnastiek, de mas- sage en de fysische therapie tot het domein van de fysiotherapie worden gerekend. Vier jaar later, in 1969, studeerden de eerste fysiotherapeuten af. Sindsdien groeit het aantal fysiotherapeuten, specialisten met betrekking tot het menselijke bewegen in hun dagelijkse omgeving en maat- schappelijke participatie, gestaag. 1.2. Groei met hindernissen De moderne geschiedenis van de fysiotherapie is een enerverend verhaal van groei en ontwikke- ling, maar ook van tegenslag en strubbelingen. De ontwikkeling van de Nederlandse fysiothera- D e fysiotherapie in Nederland heeft een lange geschiedenis. In de eerste helft van de negentien- de eeuw sijpelden de voorlopers van de huidige fysiotherapie, vanuit voornamelijk Zweden en Duitsland, Nederland binnen. In de jaren zestig van diezelfde eeuw ontstond een nieuw beroep, dat van heilgymnast*. Tegen het einde van de negentiende eeuw waren de heilgymnasten een zelfbewuste beroepsgroep geworden. Deze groep botste steeds vaker met de medici, die niet blij waren met het zelfstandige optreden van niet-medici op hun vakgebied. Voor de verdere ontwikkeling van de heilgymnastiek werd het vakgebied losgemaakt van de gewone gymnastiek. * Met de term heilgymnastiek werden de behandelmethoden, vooral oefentherapie en massage, benoemd die nu onder de (bredere) noemer ‘fysiotherapie’ vallen. De oprichters van het Genootschap ter Beoefening van de Heilgymnastiek in Nederland. Vanaf 1889 de voorloper van het (K)NGF. (Bron: SGF)
  • 13. 2424 2525 Het lijkt dan ook goed te gaan met de fysiothe- rapie. In 1989 vierde de organisatie haar eeuw- feest nog onder de naam Nederlands Genoot- schap voor Fysiotherapie. Ter gelegenheid van dat eeuwfeest werd het predicaat ‘Koninklijk’ verleend. Momenteel zijn ruim 23.000 Neder- landse fysiotherapeuten werkzaam in zowel de ‘extramurale’ (eerstelijns) als de ‘intramurale’ zorg. In de extramurale zorg is de fysiotherapeut vooral een solist en ondernemer; hij werkt alleen of met anderen in een praktijk waarbij hij een individuele relatie met zijn patiënten heeft. In de intramurale zorg werken fysiotherapeuten in revalidatieklinieken, ziekenhuizen, de geestelijke gezondheidszorg en verzorg- en verpleeghuizen. In tal van andere maatschappelijke instituten zijn tegenwoordig eveneens fysiotherapeuten werkzaam: bij sportverenigingen, in bejaarden- tehuizen, het bedrijfsleven, het onderwijs en de wetenschap. 1.2.1. Stichting Geschiedenis Fysiotherapie In 1891 werd in het eerste nummer van het ‘Maandschrift gewijd aan de Heilgymnastiek. Or- gaan van het Genootschap ter beoefening van de Heilgymnastiek in Nederland’ door de redactie opgeroepen tot het schrijven van de geschiede- nis van de heilgymnastiek. Aan de oproep uit 1891 tot geschiedschrijving van het vakgebied werd lange tijd niet of nauwe- lijks gehoor gegeven. De laatste decennia is daar enige verandering in gekomen. De fysiotherapeut en historicus Terlouw heeft de geschiedschrijving van de fysiotherapie in gang gezet, onder andere met zijn proefschrift over de opkomst van de heilgymnastiek in Nederland rond de overgang van de 19e naar de 20e eeuw: ‘De opkomst van het heilgymnastisch beroep in Nederland in de 19e eeuw. In 1989, gelijktijdig met het honderdjarig be- staan van het NGF, richtten Thomas Terlouw, Pe- ter Buijs en Henk van Leeuwen de Stichting tot Behoud ener Heilgymnastische Bibliotheek op. In 1996 veranderde de naam van de stichting in Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF) met als doelstelling: het bevorderen van historische ken- nis en interesse met betrekking tot de fysiothe- rapie. Aan de stichting ligt een helder idee ten grondslag. Namelijk dat een fysiotherapeut die het verleden van zijn beroep kent beter in staat is het heden te begrijpen en op de toekomst is voorbereid. In eerste instantie hield de stichting zich vooral bezig met het redden van het fysiotherapeutisch Een ‘Pantostat’ uit 1925. Eén van de apparaten uit de collectie van de SGF. (Bron: SGF) pie in de periode 1965-heden laat zich uitste- kend vergelijken met de volwassenwording die ieder mens doormaakt. De vraag is dan waar de fysiotherapie nu staat in die ontwikkeling. In het Fysiotherapeutenbesluit van 1965 werd een vrij ruime definitie van fysiotherapie gegeven, namelijk: ‘Het beroepsmatig ingevolge verwijzing door een praktijk uitoefenende geneeskundige toepassen van een of meer van de volgende vor- men van therapie: bewegingstherapie, massage- therapie en fysische therapie in engere zin.’ Dat schiep ruimte voor voortdurende discussie over de invulling van het vakgebied. Moest de fysiotherapie professionaliseren en verweten- schappelijken of juist de richting van de alterna- tieve geneeskunst inslaan? Was de fysiotherapeut ondergeschikt aan de arts of zou hij eigenlijk een zelfstandige zorgaanbieder moeten zijn? De fy- siotherapie heeft, zoals elke professie, te maken met een maatschappelijke en culturele context waarin normen en waarden over gezondheid en lichamelijkheid een belangrijke rol spelen. Deze context is voortdurend aan veranderingen onderhevig en de fysiothera- pie moest zich hier dan ook voortdurend op herbezinnen. De individualisering van de samenleving en de opkomst van de burger als mondige consument zijn zonder twijfel van invloed geweest op de manier waarop een fysiothe- rapeut zijn werk uitoefent. Ontwikkelingen als de vergrij- zing en de ‘versporting’ van de samenleving hebben zelfs de opkomst van bijpassende fysiotherapeutische specialisa- tierichtingen opgeleverd. Het streven naar marktwerking en efficiëntie in de zorg dwong de fysiotherapie ertoe zichzelf te legitimeren; wie niet presteerde of niet kon bewijzen dat zijn ‘product’ werkte, werd weg- geconcurreerd. Overheden en zorgverzekeraars wilden nog slechts geld uitgeven aan behan- delingen waarvan de werking wetenschappe- lijk vast werd gesteld. De laatste decennia zijn voorheen onbekende zaken als effectonderzoek, evidence based research, evidence based practice en randomized clinical trials geïntroduceerd en is de beroepsgroep druk doende zich van een wetenschappelijk fundament te voorzien. Henk van Leeuwen en Thom Terlouw: belangrijke initiatiefnemers van de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie. (Bron: SGF)
  • 14. 2626 2727 die we als vanzelfsprekend beschouwen, zijn voorafgegaan door jaren van strubbelingen of door toevalligheden tot stand gekomen. Door de geschiedenis van het vakgebied te bestuderen, krijgen we in beeld hoe processen en ontwik- kelingen zijn verlopen. We zien niet alleen het resultaat, maar ook de weg ernaartoe. Door het reisverslag van ‘de fysiotherapeut’ op te teke- nen, helpen we onszelf het vakgebied met zijn problemen en resultaten beter te plaatsen. Elementen van de fysiotherapeutische behan- delwijze bestaan al duizenden jaren. Er zijn vaak conflicten geweest tussen deze behandelwijzen en die van andere genezers. Tot diep in de twin- tigste eeuw is de fysiotherapie verstrengeld in een worsteling met andere genezers en artsen, maar ook met maatschappelijke en politieke organen en ontwikkelingen. Fysiotherapie is naast een medisch fenomeen ook een sociale, economische en politieke actor geworden. In dit proces is het schrijven van de geschiedenis van het vakgebied ook een eman- cipatoire handeling. Door het verleden van zowel de eigen successen als het eigen falen op al deze terreinen in kaart te brengen, ontwikkelt de fysiotherapie naast haar wetenschappelijke zelfreflectie ook een historische zelfreflectie. Dit sterkt het vakgebied in zijn pogingen zich in de toekomst nog beter te profileren. Zoals een jongvolwassene aan het begin van zijn carrière op zijn opvoeding en ontwikkeling terugblikt, zo is nu de beurt aan de fysiotherapie zich van haar levensloop rekenschap te geven. J.G. Metzger was één van de grondleggers van de fysiotherapie in Nederland. (Bron: Zeeuws Archief / KZGW) Meer weten? • Bezoek de website van de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF): www.sgfinfo.nl erfgoed, dat dreigde te worden weggegooid of vergeten. Sinds haar oprichting is de kernactivi- teit van de stichting het bijhouden en uitbreiden van een historische bibliotheek. Deze biblio- theek is ondergebracht bij de Hogeschool van Amsterdam en bevat momenteel zo’n 4000 titels. De oudste druk stamt uit 1797. De stichting wil deze activiteit graag uitbreiden en onderzoekt de mogelijkheid om een historisch documentatie- centrum op te zetten. In 2009 begon de SGF met het digitaliseren van een deel van haar collectie, de tijdschriftencollectie. Ook stimuleert de SGF het historisch onderzoek naar de fysiotherapie. Een enkele keer wordt aan historici gevraagd (fasen uit) de geschiedenis van de fysiotherapie te onderzoeken. Daarnaast biedt de stichting studenten aan de opleidingen fysiotherapie de mogelijkheid voor, en begeleiding bij, het schrijven van een his- torische scriptie. De SGF probeert al enige tijd om geschiedenis van de fysiotherapie weer als vak op te laten nemen in het curriculum van de opleiding tot fysiotherapeut. Bovendien stimuleert de stichting de historische interesse in de fysiotherapie op verschillende manieren, zowel binnen de beroepsgroep als daarbuiten. Buiten tekst- en beeldmateriaal ver- zamelt de SGF ook oude fysiotherapeutische ap- paratuur. Sommige van deze apparaten zouden moderne patiënten (en ook fysiotherapeuten) grote schrik aanjagen. 1.3. Waarom geschiedenis? Waarom nu de geschiedenis van de fysiothera- pie? De herhaalde oproep tot het schrijven van de geschiedenis van het vakgebied laat zien dat er meer achter zit dan alleen het bevredigen van een historische interesse. Studie van de geschie- denis geeft inzicht in de manier waarop de he- dendaagse situatie tot stand is gekomen. Zaken Een collectie van duizenden boeken over fysiotherapie in de historische bibliotheek van het SGF in Amsterdam. (Bron: SGF) De stichting Geschiedenis Fysiotherapie
  • 15. 3131 2. DE WET OP DE PARAMEDISCHE BEROEPEN EN HET FYSIOTHERAPEUTENBESLUIT In 1889, op 1 september, werd de voorloper van de KNGF opgericht, het Nederlands Genootschap voor Heilgymnastiek en Massage. In 1942 werd de beroepsgroep wettelijk erkend. Belangrijke mijlpalen voor de fysiotherapie. Een groot aantal ontwikkelingen droeg bij aan de vorming van de fysiotherapie in de afgelopen anderhalve eeuw. Wat begon met een groep heilgymnasten die lang werd ingedeeld bij de kwakzalvers, groeide uit tot een volwassen, maatschappelijk geac- cepteerde medische beroepsgroep. Een groep waartoe men zich wendt met problemen op het gebied van bewegen en het bewegingsapparaat. Het jaar 1965 als startpunt voor dit boek is niet zomaar gekozen. Het Genootschap, als represen- tant van de fysiotherapeuten en voorheen ook de heilgymnasten-masseurs, heeft de afgelo- pen eeuw gewerkt aan de vormgeving van een professionele beroepsgroep. Er werd een goede manier gezocht om de toelating tot de beroeps- groep te reguleren, er werd gestreefd naar een effectieve beheersing van het beroepsgedrag, er werden normen opgesteld voor de beroepsuit- oefening en regels over de onderlinge concur- rentie en er werd een beroepsethiek opgesteld. Dit vertaalde zich in een enorme vakinhoudelijke I n 1889, op 1 september, werd de voorloper van de KNGF opgericht, het Nederlands Genootschap voor Heilgymnastiek en Massage. In 1942 werd de beroepsgroep wettelijk erkend. Belangrijke mijlpalen voor de fysiotherapie. Een groot aantal ontwikkelingen droeg bij aan de vorming van de fysiothe- rapie in de afgelopen anderhalve eeuw. Wat begon met een groep heilgymnasten die lang werd ingedeeld bij de kwakzalvers, groeide uit tot een volwassen, maatschappelijk geaccepteerde medische beroepsgroep. Een groep waartoe men zich wendt met problemen op het gebied van bewegen en het bewegingsapparaat. ontwikkeling, de oprichting van een beroepsop- leiding en de uitbouw van een beroepsorgani- satie. De fysiotherapie ontwikkelde zich van een ‘vriendenkring’ tot een vooraanstaande parame- dische beroepsgroep. In deze lange ontwikkeling vormt het jaar 1965 een belangrijk knooppunt. Eigenlijk is er sprake van een tweeluik, de jaren 1963 en 1965, met het zwaartepunt op het laatste jaar. In 1963 werd de Wet op de Paramedische beroepen uitgevaardigd en in 1965 het Fysiothe- rapeutenbesluit. Met de Wet op de Paramedische Beroepen kwam een einde aan het exclusivi- teitsrecht van artsen op medisch gebied. Voor het eerst werden paramedische professies wet- telijk erkend en onderdeel van het geheel aan medische zorg, hoewel natuurlijk onder strikte In het Fysiotherapeutenbesluit van 1965 wordt het vakgebied als volgt gedefinieerd: ‘Het beroepsmatig ingevolge verwijzing door een praktijk uitoefenende geneeskundige toepassen van een of meer van de volgende vormen van therapie: bewegingstherapie, massagetherapie en fysische therapie in engere zin. Fysiotherapeutenbesluit van 1965, Bron: Staatsblad 52, 1965 Een pagina uit het Handboek Heilgymnastiek en Massage uit 1969.
  • 16. 3232 3333 goede financiële regeling te komen. Echter, de fysiotherapie kwam nog vaak in conflict met de ziekenfondsen en zorgverzekeraars. Behalve de aanpassing van het Fysiotherapeu- tenbesluit in 1977 werden begin jaren zeventig nog twee belangrijke besluiten genomen. 1970: Het Besluit Inrichtingseisen Fysiotherapie Met dit besluit werden minimumeisen gesteld aan de praktijkinrichting van een fysiotherapeut, bijvoorbeeld met betrekking tot verplicht aanwe- zige apparatuur. 1973: Fysiotherapeutenbesluit Met dit besluit werden aanvullende eisen gesteld aan opleiding en examen van fysiotherapeuten. Met het fysiotherapeutenbesluit van 1965 werd met betrekking tot de opleiding voortgebouwd op de bestaande situatie. In de praktijk bleek dit niet goed te functioneren. Met het besluit van 1977 werd dit pas echt goed aangepakt. Het belang van het Fysiotherapeutenbesluit moge duidelijk zijn. Niet alleen verkreeg het beroep van fysiotherapeut er de titel mee waar- onder wij het ook nu nog kennen, in essentie werd de basis voor een professionele beroeps- groep gelegd. Het Fysiotherapeutenbesluit is dan ook meerdere malen aangepast of aangevuld en werd in 1977 zelfs geheel herzien. 2.1. Fysiotherapeutenbesluit 1977 ‘Een nieuw besluit, nieuw begin’, zo kenschetst het redactioneel commentaar van het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie in het september- nummer van 1977 het nieuwe Fysiotherapeuten- besluit. Dit geeft aan dat het Fysiotherapeuten- besluit werd gezien als een scharnierpunt. Een flink aantal punten waar het Genootschap zich de voorgaande decennia hard voor had gemaakt, werd in dit besluit verwezenlijkt. De rol van de fysiotherapeut in de gezondheidszorg werd een stuk duidelijker vanwege de betere omschrijving van zijn bevoegdheden in de beroepsomschrij- ving fysiotherapie. 2.2. Van Volksgezondheid naar Onderwijs en Wetenschappen Een essentieel punt betrof de opleiding. De opleiding tot fysiotherapeut was altijd onderge- bracht bij het ministerie van Volksgezondheid. In 1975 werd (de subsidiëring van) de opleiding overgedragen aan het ministerie van Onderwijs Vanaf 1970 worden minimumeisen gesteld aan de praktijkruimte van de fysiotherapeut. voorwaarden. Met dit besluit was voor het eerst de opleiding tot fysiotherapeut verplicht voor de uitoefening van het vak. Vier jaar later studeer- den als gevolg van dit besluit de eerste fysiothe- rapeuten af. In het Fysiotherapeutenbesluit werd de fysiothe- rapie maar zeer oppervlakkig gedefinieerd (zie kader pagina 31). Als gevolg hiervan is er binnen de fysiotherapie altijd ruimte geweest voor dis- cussie over de exacte invulling van het vak. Met het Fysiotherapeutenbesluit van 1965 werd naast de vereiste vooropleiding nog een aantal andere belangrijke zaken geregeld, waaronder een beroepsopleiding, de verhouding tussen fy- siotherapeut en arts, de titel ‘fysiotherapeut’ en beschermde beroepswerkzaamheden. De titel heilgymnast-masseur werd vervangen door de titel fysiotherapeut, omdat de oude titel de inhoud van het beroep niet langer dekte. Vooral de fysische therapie werd steeds belang- rijker en in het Fysiotherapeutenbesluit werd ze opgenomen als integraal onderdeel van de opleiding. Voortaan mocht iedereen die deze opleiding afrondde zich fysiotherapeut noemen. In het besluit werd bepaald dat deze fysiothe- rapeuten een aantal beschermde beroepswerk- zaamheden hadden: oefentherapie, massage en fysische therapie in engere zin. De Wet op de Paramedische Beroepen, waar- binnen de fysiotherapie werd geregeld met het Fysiotherapeutenbesluit, kende een systeem van beroepsbescherming. Later, met de invoering van de Wet BIG in 1993, werd dit vervangen door een systeem van titelbescherming. De fysiotherapeut bleef een ondergeschikte rol houden ten opzich- te van de artsen. In het Fysiotherapeutenbesluit werd vastgelegd dat de arts de fysiotherapeut een schriftelijke opdracht moest geven, hoe- wel deze niet ook de toe te passen behandeling hoefde te omschrijven. De ziekenfondsen ver- goedden therapeutische hulp alleen wanneer de arts een schriftelijke opdracht verstrekte. Daarnaast had het Fysiotherapeutenbesluit nog een ander belangrijk gevolg: de fysiotherapeuten vormden de eerste paramedische beroepsgroep die in de Wet op de Paramedische Beroepen werd geregeld. Het grote belang voor de fysiotherapie was dat alleen een wettelijk erkend paramedisch be- roep contracten mocht afsluiten met de zieken- fondsen, een essentiële voorwaarde om tot een De magnetiseur als kwakzalver afgebeeld. (Bron: 100 jaar fysiotherapie in Nederland)
  • 17. 3434 3535 Een tweede probleem betrof de wens van een eigen tuchtrecht. In de Wet op de Paramedische Beroepen werd de mogelijkheid van een eigen tuchtrecht geopperd. Het Genootschap diende hiertoe een verzoek in bij minister van Volksge- zondheid mevrouw Vorrink (PvdA). De minister was echter van mening dat het beter zou zijn een uniform tuchtrecht voor de hele medische sector te hebben. Ze wilde de fysiothe- rapeuten bij dit tuchtrecht onderbrengen. Hoe- wel vanuit de beroepsgroep dus een begin werd gemaakt met het tuchtrecht, in de vorm van een verzoek aan de landelijke politiek, werd in het besluit van 1977 voorlopig nog niets geregeld. In de jaren erna speelde de kwestie weer op en in de totstandkoming van de Wet BIG speelde ze een belangrijke rol. Meer weten? • Wet op de Paramedische Beroepen Staatsblad 113, 21 maart 1963 • Fysiotherapeutenbesluit Staatsblad 52, 11 februari 1965 • Besluit Inrichtingseisen Fysiotherapie Staatsblad 287, 27 april 1970 • Wijziging Besluit Inrichtingseisen Fysiotherapie Staatsblad 145, 6 maart 1973 • Fysiotherapeutenbesluit Staatsblad 431, 1 juli 1977 • Wet op het voortgezet onderwijs Staatsblad 40,1963 Fysiotherapiebehandeling nagebootst tijdens een open dag van fysiotherapeuten, eind jaren ‘80. en Wetenschappen, met alle bijkomende rech- ten en plichten. Dit leverde een dilemma op: de beroepsgroep was blij met de officiële erkenning van haar opleiding, maar tegelijkertijd ook bang haar invloed op de opleiding grotendeels te ver- liezen nu zij was overgegaan in de handen van het ministerie van Onderwijs en Wetenschap- pen. Dit werd als volgt opgelost: met het nieuwe Fysiotherapeutenbesluit werd geregeld dat de beroepsgroep en de Vereniging van Opleidings- instituten voor Fysiotherapie leden kregen in een nieuw te vormen college van advies. Op 13 oktober 1965 werd dit College van Advies inzake het beroep van fysiotherapeut ingesteld door de minister van Sociale Zaken en Volksgezond- heid. Daarin hadden door de minister benoemde vertegenwoordigers van het NGF, de KNMG, de gezamenlijke opleidingen fysiotherapie en ambtenaren van het ministerie zitting. Het col- lege werd voorgezeten door dr. P.H. van Setten, orthopedisch chirurg. 2.3. Toenemende verantwoordelijkheid: van ‘in opdracht’ naar ‘ingevolge verwijzing’ Daarnaast deed zich een aantal maatschappe- lijke en beroepsinhoudelijke veranderingen voor die problemen met de bestaande regelingen aan het licht brachten. Redenen genoeg om de re- gelingen uit de oude fysiotherapeutenbesluiten te herzien. Ten eerste bleek dat de verhouding tussen de fysiotherapeut en de arts onduidelijk was. De strenge hiërarchie van het in opdracht van een arts werken werd in het Fysiotherapeu- tenbesluit van 1977 dan ook vervangen door de ‘verwijzing’. Dit was een ingrijpende verande- ring. De fysiotherapeut krijgt hiermee een eigen verantwoordelijkheid, hij is niet langer slechts de assistent van de arts. Wel blijft de arts óók verantwoordelijk, bijvoorbeeld voor zijn besluit van doorverwijzing naar de fysiotherapeut. Een advertentie van kortegolfapparatuur uit 1970.
  • 18. 3636 3737
  • 19. 3838 3939 3. DE ONTWIKKELING VAN HET WETTELIJK KADER – VAN WUG NAAR BIG D e komst van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) is een van de meest invloedrijke gebeurtenissen uit de geschiedenis van de moderne fysiotherapie. De wet betekende het einde van een tijdperk dat begonnen was in 1865. Sinds dat jaar zocht de fysio- therapie haar weg tussen twee sporen in: het spoor van de geneeskunde en het spoor van de aanverwante medische beroepen. In 1986 kwamen beide sporen samen in het wetsvoorstel BIG. In december 1993 werd de Wet BIG daadwerkelijk geëffectueerd. 3.1. Een stukje voorgeschiedenis: verboden terrein voor onbevoegden Zonder een blik op de wat minder recente ge- schiedenis valt het belang van de Wet BIG haast niet te begrijpen. In 1865 werd de Wet rege- lende de Uitoefening van de Geneeskunst (WUG) uitgevaardigd. Met die wet werd de geneeskunst tot verboden terrein verklaard voor onbevoeg- den. Het doel van deze wet was de ‘kwakzalve- rij’ tegengaan. In de praktijk betekende dit dat de alleenheerschappij op medisch gebied werd gegeven aan de geneeskunde, bestaande uit tot arts opgeleiden en verpleegkundigen. Deze monopoliepositie werd vervolgens meer en meer aangevallen door reeds bestaande en later opko- mende aanverwante medische beroepen. Naast de strijd tussen artsen en ‘kwakzalvers’ speelde ook een machtsstrijd tussen deze twee groepen aan de ene kant en de overheid aan de andere. In de WUG van 1865 werd vastgelegd dat het toezicht een overheidstaak was. De bevoegdheid tot uitoefening van de geneeskunde werd gere- geld via een universitaire opleiding. Zo werd het terrein van de geneeskunde radicaal afgebakend van dat van de niet-geneeskundige. De wet- ten van 1865 werkten echter niet bevredigend: de onbevoegde uitoefening van de geneeskunst nam toe, overtreders werden zelden bestraft en de overheid kreeg het gevoel dat zij het de zieke onmogelijk maakte genezing te zoeken waar hij die meende te kunnen vinden. Aan het begin van de 20e eeuw ontstond de ge- dachte dat als de kwakzalverij niet uitgebannen kon worden, dan maar haar schadelijke gevolgen beperkt moesten worden. In 1917 wordt een aan- tal commissies ingesteld om de problematiek nog eens te bestuderen. Eén hiervan moet genoemd worden, omdat de ideeën die uit deze commis- sie voortkomen in de gehele verdere geschiede- Samuël van Houten was er medeverantwoordelijk voor dat de geneeskunde deels toegankelijk werd voor ‘onofficiële’ geneeskundigen. (Bron: archief Tweede Kamer) Kwakzalver Van Dyk prijst zijn ‘geneeskrachtige’ waar aan op straat in Amsterdam, 1953. (Bron: Spaarnestad Photo)
  • 20. 4040 4141 De regering gelast wederom een kritisch we- tenschappelijk onderzoek naar de vraag óf en zo ja welke maatregelen getroffen moeten worden om onbevoegden een zekere mate van vrijheid van behandeling te geven. De resultaten van dit onderzoek zijn echter dubbelzinnig. 3.2. Maatschappelijke druk Ondertussen loopt de maatschappelijke druk om onbevoegden toegang te geven tot het terrein van de geneeskunde op. De leidende gedachte is dat de patiënt vrij moet zijn genezing te zoeken waar hij die denkt te vinden. Het is begin jaren zestig en de individualisering van de maatschap- pij begint op gang te komen. Burgers worden mondiger en zijn er minder en minder van ge- diend dat de overheid hen bevoogdt. Ook justitie oefent onverminderd druk uit om tot nieuwe wetgeving te komen, ondertussen dreigend refe- rerend aan de zaak Lemmen. Opnieuw wordt een werkgroep ingesteld: de interdepartementale werkgroep-Muntendam, onder voorzitterschap van de directeur-generaal van Volksgezondheid Piet Muntendam (PvdA). De werkgroep-Muntendam kreeg de taak om een wetsvoorstel te ontwikkelen dat een aanvaard- bare vorm van behandelvrijheid mogelijk maak- te. De werkgroep kwam al gauw tot de conclusie dat het afschaffen van het artsenmonopolie en Piet Muntendam, voorzitter van de Commissie Muntendam. (Bron: SpaarnestadPhoto) nis van de fysiotherapie terug zullen komen: de staatscommissie-Van Houten genoemd naar haar voorzitter Samuel van Houten (van het bekende ‘kinderwetje van Van Houten’ uit 1874). Deze commissie moest onderzoeken ‘hoe de wettelijke bepalingen betreffende de uitoefe- ning van de geneeskunst zouden moeten luiden, indien de bevoegdheid tot het uitoefenen van die kunst niet meer afhankelijk werd gesteld van het bezit van het getuigschrift van een met goed gevolg afgelegd artsexamen.’ Kortom: hoe zou de wet eruit moeten zien wanneer onbevoegden toegang werd gegeven tot de geneeskunst? De commissie komt tot de conclusie dat de genees- kunst óók voor onbevoegden opengesteld moet worden, maar met uitzondering van enkele me- dische verrichtingen. Het verbod blijft dan alleen nog bestaan voor die verrichtingen waarvoor een specifieke vaardigheid of kennis nodig is, bij- voorbeeld het toedienen van injecties. Verder was de commissie van mening dat iedere onbevoegde die de geneeskunst wilde gaan uitoefenen zich zou moeten registreren bij de in- specteur van de gezondheidszorg in zijn of haar omgeving. In dit door de staatscommissie-Van Houten voorgestane stelsel zou het terrein van de geneeskunst voor iedereen opengesteld worden. De vooruitstrevende ideeën van de commissie- Van Houten zien echter nooit het daglicht. In een politiek steekspel rondom de invoering van een aantal medische wetten (waaronder de Ziektewet en de wettelijke regeling van het ziekenfonds- wezen) zetten de artsen de toenmalige katholie- ke minister mr. P.J.M. Aalberse voor het blok: wil hij dat zij hem steunen, dan moet hij de plan- nen van de commissie-Van Houten in de ijskast zetten. Dat gebeurt dan ook; de minister kan het zich niet veroorloven de artsen tegen zich in het harnas te jagen. Pas na de Tweede Wereldoorlog verandert er weer veel op het gebied van de medische wet- geving. In de jaren na de oorlog is overtreding van de Wet regelende de Uitoefening van de Geneeskunst schering en inslag: er is nauwelijks handhaving en onbevoegden kunnen vrijelijk hun gang gaan. In 1950 wordt dan een nieuw onderscheid inge- voerd: dat tussen ‘kwakzalvers’ en ‘alternatieve genezers’. Het idee is dat die laatste groep wel enige vrijheid gegund mag worden op het terrein van de geneeskunst. In dat jaar werd de kwestie zeer actueel vanwege het proces tegen de mag- netiseur Lemmen. De rechter sprak hem vrij van kwakzalverij omdat hij niet kon oordelen ‘als de wetgever geen duidelijke wetgeving invoert’. Behandeling kortegolf begin jaren ‘60. (Bron: Spaarnestad Photo)
  • 21. 4242 4343 commissie wil aan beide uitgangspunten vast- houden en biedt een compromis. De taak van de overheid is het bestrijden van de onbevoegde uitoefening, maar wanneer de wet op dit gebied niet wordt gehandhaafd vervaagt het normbe- sef. Aangezien het publiek al lang gebruik maakt van de onbevoegden, deze onbevoegden niet of nauwelijks worden vervolgd, men de keuzevrij- heid van de patiënt belangrijk vindt en be- voogding door de overheid steeds minder wordt gewaardeerd, oppert de commissie het volgende: de overheid dient te accepteren dat mensen vrijwillig een risico willen lopen. Tot bestraffing moet pas worden overgegaan als de behande- ling duidelijk gevaarlijk is voor het leven van de patiënt. De commissie handhaaft dus de situatie waarin alleen de opleiding tot arts toegang geeft tot de geneeskunde. De onbevoegde uitoefening blijft strafbaar als deze het verlenen van ‘nor- male’ medische hulp belemmert. 3.3. Individuele gezondheidszorg Ondertussen heeft de overheid alweer een nieu- we commissie ingesteld, de staatscommissie-De Vreeze. Deze commissie moet de grondslagen van de medische wetten, daterend uit 1865, gaan onderzoeken. In 1969, de commissie is dan ruim anderhalf jaar aan het werk, verschijnen in het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie de voorlopige conclusies van de commissie. De commissie overweegt een stelsel van titelbe- scherming, in plaats van het stelsel van be- roepsbescherming uit de bestaande wetgeving. Titelbescherming neemt de moeilijkheid van het exact omschrijven van het beroep weg. De uitoefening van het beroep is dan vrij, maar het recht van het voeren van een titel (en daar- mee het recht het niet nader omschreven beroep uit te oefenen) wordt dan slechts toegekend aan hen die aan specifieke eisen voldoen. Daarnaast overweegt de commissie de invoering van tucht- recht voor de verschillende beroepsgroepen in de gezondheidszorg. In juni 1973 verschijnen de definitieve conclusies. De Vreeze introduceerde een nieuwe term die een belangrijke rol is gaan spelen in de medische wetgeving: de individuele gezondheidszorg. Het gaat voortaan om de zorg voor de individuele patiënt in de brede zin. Dat A de Wit, de eerste inspecteur op het gebied van fysiotherapie. een geheel vrije toegang tot het terrein van de geneeskunde niet haalbaar waren. De werkgroep overwoog vervolgens om slechts bepaalde groe- pen behandelvrijheid toe te staan. Deze optie werd al snel weer van tafel geveegd: het zou niet mogelijk zijn objectieve wetenschappelijke criteria op te stellen om onderscheid te maken tussen toelaatbare en niet-toelaatbare groepen. De werkgroep concludeerde dat er slechts één keuze overbleef: die tussen een positief of een negatief stelsel. In een positief stelsel wordt vastgelegd wat mag; in een negatief stelsel wat niet mag. Munten- dam adviseerde het negatieve stelsel. Ten eerste zou het positieve stelsel minder snel aanvaard worden door tegenstanders van behandelvrij- heid, omdat dit een zekere erkenning van on- bevoegde genezers betekende. Ten tweede was de overheid niet overtuigd van de bekwaamheid van onbevoegden, want daarvoor waren im- mers geen criteria op te stellen! Het voorstel van de werkgroep-Muntendam was dan een mooi compromis: het betekende dat de monopoliepo- sitie van de arts behouden bleef, maar beperkt werd tot een kleiner deel van het terrein van de geneeskunst. Voor het overige deel werd behan- delvrijheid ingevoerd. Eindelijk leek het te komen tot een wettelijke regeling omtrent de onbevoegde beoefenaars van de geneeskunst, maar de artsenorganisatie (KNMG) wijst alle voorstellen van de werkgroep van de hand. De minister durft de confrontatie niet aan en de voorstellen van de werkgroep- Muntendam verdwijnen ongepubliceerd in de archieven. De maatschappelijke druk blijft echter onverminderd bestaan. Op 11 augustus 1965 wordt de commissie-Peters ingesteld. Deze com- missie krijgt min of meer dezelfde taakstelling mee als de commissie-Van Houten uit 1917. De commissie-Peters vindt dat onbevoegden alleen dan op beperkte schaal de geneeskunst mogen uitoefenen wanneer ‘hun medische ken- nis en vaardigheid aan de hand van geijkte me- thoden zou kunnen worden vastgesteld’, iets dat al vaker onmogelijk was gebleken. De commissie concludeert dan ook dat het niet aanvaardbaar is om onbevoegden toe te laten op het terrein van de geneeskunst. Gelukkig laat de commissie het hier niet bij zitten; zij erkent dat het maatschap- pelijke probleem hier niet mee is opgelost en wijst op de paradoxale verhouding tussen twee bestaande uitgangspunten. Enerzijds het streven naar keuzevrijheid van de patiënt, anderzijds het handhaven van het artsenmonopolie. De Een ‘voorbehouden handeling’ is bijvoorbeeld de injectie. (Bron: 100 jaar fysiotherapie in Nederland)
  • 22. 4444 4545 Behandeling met het Zanderapparaat houdt in: niet alleen de curatieve zorg, maar ook alle activiteiten gericht op het voorkomen van bedreiging of aantasting van de gezondheid. In 1979 dringt de komst van de Wet op de Be- roepen in de Individuele Gezondheidszorg zich op. De inspecteur van de Volksgezondheid ten behoeve van de paramedische beroepen, A. De Wit, laat de term individuele gezondheidszorg vallen tijdens een toespraak aan de Academie Leffelaar, een opleiding in Amsterdam. Met de Wet BIG vervalt de beroepsbescherming en wordt slechts de titelbescherming gehandhaafd. Dat zou betekenen dat iedereen fysiotherapeutische handelingen mag verrichten, iets wat met de Wet op de Paramedische Beroepen en het Fysiothera- peutenbesluit juist was verboden. Wel mag dan de titel ‘fysiotherapeut’ alleen gevoerd worden door iemand die een erkende opleiding heeft gevolgd. Het voeren van de titel dient dan als kwaliteitsgarantie. 3.4. Het wetsvoorstel BIG Op 16 mei 1986 resulteert het werk van de vele commissies, en in het bijzonder de commissie- De Vreeze, in het indienen van de Wet op de Be- roepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) bij de Tweede Kamer. De Wet BIG was het resul- taat van een discussie die, maatschappelijk en in tal van werkgroepen en commissies, al meer dan een halve eeuw werd gevoerd. In de wet werd een drietal zaken samengetrokken: verouderde wetgeving wordt vernieuwd en aangesloten op de veranderde maatschappij, handhaving van de regelingen wordt beter mogelijk en er wordt een overkoepelend systeem aangebracht in de wetgeving door een uniforme regeling voor alle beroepen in de individuele gezondheidszorg. De Wet BIG betekende dat de geneeskunde, onder specifieke voorwaarden, niet langer verboden terrein voor onbevoegden was. De wet legt de verantwoordelijkheid voor de kwa- liteit van de beroepsuitoefening primair bij de beroepsgroep zelf. Daarnaast benadrukt het de eigen verantwoordelijkheid van de burger. In tegenstelling tot vroeger heeft de overheid alleen nog de eindverantwoordelijkheid. Die eindver- antwoordelijkheid geeft de overheid vorm in het scheppen van kaders of voorwaarden. In het wetsvoorstel BIG zijn die onder meer terug te vinden in de vorm van kwaliteitseisen voor de behandeling. Ook worden er richtlijnen gegeven voor het beheer van patiëntgegevens. De over- heid bepaalt verder dat indien een beroepsgroep zelf te weinig eisen stelt voor de kwaliteit van behandeling zij daar zelf toe over mag gaan.
  • 23. 4646 4747
  • 24. 4848 4949 4. VAN BROEDERMOORD TOT EEN STABIEL GEZIN: DE BEROEPSORGANISATIE H et KNGF is de overkoepelende vereniging voor alle fysiotherapeuten in Nederland. De vereniging behartigt de belangen van ruim 23.000 fysiotherapeuten op beroepsinhoudelijk, economisch en sociaal-maatschappelijk gebied. De voornaamste zorg van het Genootschap is de voorwaar- den te creëren voor een kwalitatief hoogwaardige en toegankelijke fysiotherapeutische zorg. Het KNGF is meestal in staat gebleken de eenheid binnen het vakgebied te bewaren, zelfs in tijden van de grootste problemen en conflicten, zoals de bijna-broedermoord binnen de gelederen van de vrijgevestigden in de jaren zeventig of de hevige onenigheid over de pensioenen. 4.1. De roerige jaren zeventig In de jaren zeventig rommelde het binnen de beroepsgroep. Fysiotherapeuten stonden onder grote druk vanwege bezuinigingen in de ge- zondheidszorg. Ziekenfondsen probeerden artsen minder verwijzingen naar fysiotherapeuten te laten uitschrijven. Er waren voortdurend conflic- ten over de honorering van fysiotherapeutische arbeid: vooral de fysiotherapeuten in dienst- verband werden veelal onderbetaald. Daarnaast raakte de beroepsgroep verdeeld: fysiothera- peuten werkten op steeds meer verschillende plaatsen en binnen verschillende instellingen, wat soms voor tegengestelde belangen binnen de beroepsgroep zorgde. Voor velen was vrije vestiging, het voeren van een eigen praktijk buiten de zorginstellingen, een ideaalbeeld, een avontuur dat ze maar al te graag aangingen. In de ogen van velen werd dit avontuur hen afge- nomen toen hen een verplicht pensioen werd opgelegd. Dat werd door de vrijberoepsbeoefe- naren gezien als een aantasting van hun econo- mische onafhankelijkheid. De ‘pensioenkwestie’ zou een grote splijtzwam blijken. 4.1.1. Vereniging Hoofden / Leiding- gevenden Fysiotherapie Al vanaf 1970 worden belangen van de intra- muraal werkende fysiotherapeuten (werkzaam binnen zorginstellingen) behartigd door een zelfstandige en onafhankelijke organisatie: de Vereniging Hoofden Fysiotherapie (VHF). Fysio- therapeuten die leiding gaven aan afdelingen fysiotherapie binnen instellingen in de gezond- heidszorg verenigden zich in de tweede helft van de jaren zestig om inhoudelijke, organisatorische en economische problemen aan te pakken. In de jaren negentig bleek dat de rol van afde- lingshoofd sterk veranderd was en steeds vaker ingenomen werd door niet-fysiotherapeuten en niet-medisch geschoolden. In 2000 werd de ver- eniging voor deze nieuwe soort leidinggevenden opengesteld. De statuten werden aangepast en de naam werd veranderd in Vereniging Leiding- gevenden Fysiotherapie (VLF). 1889: Genootschap ter beoefening van de Heilgymnastiek in Nederland 1965: Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (NGF) 1989: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
  • 25. 5050 5151 de vergoedingen voor massage, oefentherapie en fysiotechnische applicaties als pensioen- geld gereserveerd. Vervolgens werd in 1973 een verplichtstelling aangevraagd bij het ministerie van Sociale Zaken. Die kwam er met ingang van 1 januari 1975. Tot diep in 1977 verzette de NVVF zich tegen deze verplichtstelling van de pensi- oenregeling, totdat de vereniging op 3 september besluit haar bezwaren tegen verplichtstelling in te trekken. Per 1 april 1978 ging de volledige beroepspensioenregeling van start. Daarmee was het pleit beslecht, hoewel het nog jaren duurde voordat de ontevredenheid afnam. 4.3. Herstructurering 1976 In 1976 werd het Genootschap ‘geherstructu- reerd’. De in 1974 opgerichte belangenvereni- ging voor vrijgevestigde fysiotherapeuten, de NVVF, ging zelfstandig verder. Naast de NVVF ontstond in 1976 een tweede vereniging voor vrijgevestigden, de Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Fysiotherapeuten (LVVF). Dit werd de sociaaleconomische belangenvereniging voor vrijgevestigden die tevens lid waren van het NGF. Voor de fysiotherapeuten in dienstverband werd eveneens een sociaaleconomische belangenver- eniging opgericht: de Landelijke Vereniging van Fysiotherapeuten in Dienstverband (LVFD). Deze organisatie onderhield de contacten met over- heidsinstanties en zorginstellingen en onder- handelde voor de dienstverbanders over bijvoor- beeld de cao en de pensioenvoorzieningen. De beroepsinhoudelijke belangenbehartiging van de beroepsgroep lag vanaf 1976 specifiek bij het NGF, dat als ‘koepelorganisatie’ ging functioneren LVVF kwam op voor vrijgevestigde fysiotherapeuten in de felle ziekenfondsdiscussie die woedde vanaf de jaren ‘60. Naast de spanningen die de pensioen- en beloningsconflic- ten met zich meebrachten was het Genootschap verwikkeld in een interne herstructureringsperiode. De oprichting van de NVVF speelde daarbij een grote rol. Er werden voorbereidingen getrof- fen voor de oprichting van een vereniging voor fysiotherapeuten in dienstverband en een vereniging voor fysiotherapiestudenten. De fysiotherapeut in dienstverband was een relatief nieuw verschijn- sel. Voor de oorlog kwam dit nauwelijks voor. Pas in het begin van de jaren zestig, toen de heilgymnastiek de zweem van alternatieve geneeskunde die haar zo lang had omringd begon kwijt te raken, haakte de beroepsgroep in op nieuwe ontwikkelingen in de zorg. Fysiotherapeuten en heilgymnasten gingen werken in zieken- en verpleeghuizen en revalidatieklinieken (deze laatste waren in veel landen opgekomen als gevolg van de Tweede Wereldoorlog). 4.2. Sociaaleconomische belangen en beroepsgroep in beroering In 1974 werd de oprichting van een Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Fysiotherapeuten (NVVF) aangekondigd door een groep fysiothe- rapeuten die zich niet goed vertegenwoordigd voelde door het Genootschap. Vooral over de verdiensten van een vrijgevestigde fysiothera- peut verschilden de partijen van mening. Voor het bestuur van het Genootschap kwam de op- richting van de NVVF als een grote verrassing. De NVVF gaf aan geen alternatieve vereniging te zijn, maar een vereniging voor vrijgevestigde fysio- therapeuten die lid waren van het Genootschap. Toch rezen bij het bestuur van het Genootschap grote twijfels over de intenties van de NVVF. Het bestuur van het Genootschap schreef een open brief aan het bestuur van de NVVF, waarin deze ervan wordt beschuldigd verdeeldheid te zaaien binnen de beroepsgroep. Het duurde niet lang of de beschuldigingen vlogen over en weer, en de verhoudingen raakten ernstig vertroebeld. In november 1975 deelde het bestuur van het Genootschap mee dat ze genoeg had van de niet-constructieve houding van de NVVF en ze de contacten verbrak. 4.2.1. Pensioenkwestie In de jaren zestig bleek dat het voor veel vrij- gevestigde fysiotherapeuten lastig was indivi- dueel een fatsoenlijke oudedagsvoorziening op te bouwen. Het Genootschap heeft onder meer als doelstelling zich te bekommeren om de so- ciale belangen van zijn leden. Uit een enquête bleek dat het merendeel van de leden een col- lectieve pensioenregeling toe zou juichen. Sinds 1968 was een drietal commissies bezig met de pensioenregeling voor fysiotherapeuten. Zo werd een pensioencommissie ingesteld, die de taak had een pensioenreglement te ontwerpen. In 1967 had het Genootschap al met de ziekenfond- sen afgesproken dat zij, met ingang van 1968, ongeveer 8 procent van de door fysiotherapeu- ten te declareren bedragen in een stichting zou storten. Deze stortingen zouden dan uiteindelijk worden aangewend voor een pensioenregeling. In 1970 werd daadwerkelijk aangevangen met het regelen van de oudedagsvoorziening. Er werd een Stichting voorlopig beheer van pensioengel- den voor fysiotherapeuten opgericht, bestuurd door leden van de ziekenfondsorganisaties (de heren Hougée, Landheer jr. en Polderman) en het Genootschap (de heren Berrens, Spit en Rijnvis). Vanaf 1970 werd een percentage van Fysiotherapeuten en heilgymnasten waren steeds vaker werkzaam binnen ziekenhuizen, verpleeghuizen en revalidatieklinieken.
  • 26. 5252 5353 4.4. Conflicten tussen praktijkhouders en medewerkers en BVG-problematiek Medio jaren tachtig komt het nogmaals tot een conflict binnen de beroepsgroep. Veel fysiothe- rapeuten zagen zichzelf als vrije ondernemers, met alle voor- en nadelen van dien. Een vrij- gevestigde fysiotherapeut droeg geen premies af en viel onder een gunstig belastingregime. Daar stond tegenover dat hij geen aanspraak kon maken op een werkeloosheidsuitkering. Er waren vrijgevestigden met een eigen praktijk, de praktijkhouders, en vrijgevestigden die op nota- basis in de praktijk van een ander werkten. Deze laatsten droegen een deel van wat ze verdienden af aan de praktijkhouder, in ruil voor het recht gebruik te mogen maken van de praktijkruimte en de benodigde apparatuur. Deze vorm van sa- menwerking werkte lange tijd uitstekend, maar in de jaren tachtig ontstonden er problemen. De arbeidsmarkt voor fysiotherapeuten raakte verzadigd, de aantallen afgestudeerden bleven groeien en de werkeloosheid nam toe. Van over- heidswege werd ondertussen stevig bezuinigd op de gezondheidszorg. De fysiotherapeuten die op notabasis werkten, kwamen hierdoor in de verdrukking. In veel gevallen moesten zij steeds lagere vergoedingen accepteren, ze stonden een- voudigweg voor de keuze om óf minder te ver- dienen óf in de bijstand terecht te komen. Onder degenen die op notabasis werkten ontstond onvrede over de LVVF. Reeds in 1981 werd een werkgroep voor fysiotherapeuten op notabasis opgericht om de sociaaleconomische belangen van de groep te behartigen. De groep vroeg zich af of de LVVF hun belangen wel kon behartigen, aangezien de belangenvereniging het zowel voor de praktijkhouders als de medewerkers moest opnemen. Het conflict werd nog ernstiger toen in 1984 de Bedrijfsvereniging van de Gezond- heid, Geestelijke en Maatschappelijke Belangen (BVG), het orgaan dat van overheidswege was belast met de uitvoering van een aantal sociale wetten (WW, Ziekenfondswet, WAO, et cetera.), zonder enig overleg met de beroepsgroep besloot dat fysiotherapeuten op notabasis wel degelijk premies moesten afdragen. Dit veroorzaakte enorme beroering binnen de beroepsgroep, in het bijzonder onder de vrijgevestigden. Eind jaren zeventig was immers in onderlinge afstem- ming tussen BVG, LVVF en het Genootschap een modelcontract* opgesteld. De afspraak was dat als volgens dit contract werd gewerkt, er geen premieverplichtingen waren voor medewerkers op notabasis. De BVG besloot echter dat er in de praktijk vaak sprake was van een fictief dienst- verband en dat dienovereenkomstig premie betaald moest worden. Het conflict draaide in de kern om de aantoonbare zelfstandigheid van de fysiotherapeut op notabasis. Als gevolg van deze zogenaamde BVG-problematiek splitste een groep fysiotherapeuten zich af. Zij richtten de VMFV op, de Vereniging van Medewerkers in de Vrijgevestigde Praktijk. De VMFV was onaf- hankelijk van het Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. De problemen waren hiermee nog lang niet opgelost. Eind 1984 weigert de BVG een nieuw ontwikkeld modelcontract. In 1985 legt de * Het modelcontract was een Overeenkomst betreffende het behandelen tegen nota, aangegaan tussen twee vrijgevestigde fysiotherapeuten c.q. heilgymnasten-masseurs, in de volksmond ook wel het Roze Kontrakt genoemd. voor zijn regionale afdelingen, de Wetenschap- pelijke Raad, de diverse werkgroepen, de Neder- landse Vereniging voor Fysiotherapie in Verpleeg- huizen (NVFV), de Vereniging van Multidisciplinair Samenwerkende Fysiotherapeuten (VMSF), de Landelijke Vereniging voor Fysiotherapeuten in Dienstverband (LVFD), de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Fysiotherapeuten (LVVF) en de Landelijke Vereniging van Studenten Fysiothera- pie (LVSF). De LVVF en de LVSF werden voor deze herstructurering opgericht. De eerste vergadering van de LVVF was direct een historisch evenement. Ongelukkigerwijs moesten de leden direct beslissen over de zeer heikele kwestie van de ziekenfondshonorering, terwijl hierover onder de vrijgevestigden al tijden onge- noegen heerste. De gemoederen liepen hoog op en na afloop van de vergadering wilden som- migen het debat elders voortzetten. De meerder- heid van de aanwezigen wilden echter stemmen over een motie die eerder die dag was inge- bracht door Henny Spit. Terwijl de schoonmakers al aan de slag gingen, werden de stemmen ge- teld. De motie-Spit bleek met grote meerderheid te zijn aangenomen. Behalve conflicten brachten de jaren zeven- tig ook positieve ontwikkelingen. Zo werd er in december 1972 een conceptberoepsethiek gepre- senteerd. Daarmee maakte het Genootschap zijn houding jegens mens en maatschappij duidelijk. De intentie was om deze ethiek te laten dienen als de basis voor het reeds aangevraagde tucht- recht. De LVFD heeft zich al vanaf haar oprichting in de jaren zeventig beziggehouden met het ontwikkelen van een beroepsbeeld. Dat beroeps- beeld, in de vorm van een beroepsprofiel, werd uiteindelijk voor het eerst geformuleerd in 1985.Stemming op de ledenvergadering van het LVVF. Spotprent uit vakblad FysioVisie over het BVG-conflict (1985).
  • 27. 5454 5555 Er volgden jaren van rechtszaken tegen het weigeren van overeenkomsten en van moeizame onderhandelingen. Uiteindelijk komen de par- tijen tot een nieuwe modelovereenkomst. Ook werd besloten tot de oprichting van de Geschil- lencommissie ziekenfonds-fysiotherapeuten, die zich nog jarenlang heeft mogen buigen over rechtszaken over de BVG-heffingen. De jaren tachtig brachten echter ook een stap in de richting van meer eenheid. Vanaf 1988 gaan de twee verenigingen voor vrijgevestigde fysio- therapeuten, de NVVF en LVVF, samen verder als één sociaaleconomische belangenvereniging voor de vrijgevestigde fysiotherapeut: de Vereniging van Vrijgevestigde Fysiotherapeuten (VVF). In 1996 komen het KNGF en VMFV bij elkaar. In het jaar 2000 fuseren VVF, LVFD en KNGF en gaan samen verder onder de naam KNGF. 4.5.1. Tuchtrecht In de Wet op de Paramedische Beroepen (1963) en het Fysiotherapeutenbesluit (1965) werd al vastgelegd dat de beroepsgroep op termijn een eigen tuchtrecht kreeg. Tuchtrecht werd door het Genootschap gezien als een mogelijkheid om de kwaliteit van het vak nog strenger te bewa- ken. In 1972 stelt het Genootschap voor om nu eindelijk het tuchtrecht op de fysiotherapie van toepassing te verklaren, maar in 1974 is hier van overheidswege nog geen gehoor aan gegeven. Ondertussen werd het bestuur van het Genoot- schap steeds vaker geconfronteerd met klachten van patiënten. De hoop werd tevergeefs geves- tigd op het nieuwe Fysiotherapeutenbesluit, dat in 1977 in werking trad. Verantwoordelijk staats- secretaris Hendriks stelde dat er reeds een wet in voorbereiding was voor algemeen tuchtrecht voor de medische sector. In 1980 verandert de overheid weer van stand- punt: ze staat een aparte tuchtrechtspraak voor de fysiotherapie voor. Pas met de invoering van de Wet BIG komt het tuchtrecht weer echt in beeld. In de Wet BIG werd bepaald dat een beroepsgroep tuchtrecht nodig heeft wanneer dat tot een goede beroepsuitoefening bijdraagt. De kerntaak van tuchtrecht is het waarborgen van goede beroepsuitoefening. Verschillende commissies (o.a. de Commissie vermindering en vereenvoudiging van overheidsregelingen onder leiding van de heer Geelhoed) vinden de risico’s van de beroepsgroep fysiotherapie niet specifiek genoeg om een eigen tuchtrecht te rechtvaardi- gen.Deel van de uitspraak van een tuchtzaak uit 2001. LVVF, in navolging van de NVVF en de VMFV, haar leden een nieuw soort modelcontract voor waar- mee het traditionele notasysteem werd verlaten. Er werd een nieuwe vorm van samenwerking geïntroduceerd: de maatschap. Het duurde nog enkele jaren met conflicten voordat dit nieuwe systeem ingevoerd en door alle betrokken par- tijen geaccepteerd werd. 4.5. Vestigingsbeleid, conflicten met de ziekenfondsen en een stap op weg naar eenheid Later in de jaren tachtig lopen de conflicten met de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen hoog op. Per 1 januari 1985 waren de zieken- fondsen niet meer verplicht met iedere fysio- therapeut die zich ergens wilde vestigen een overeenkomst aan te gaan. Dit was een maat- regel die paste binnen de doelstelling van de overheid de gezondheidszorg te decentraliseren en tegelijkertijd te bezuinigen. De ziekenfond- sen mochten in dit beleid plaatselijk bepalen hoe groot de behoefte aan zorgverleners was. Voorheen moest met elke fysiotherapeut die zich wilde vestigen een modelovereenkomst worden aangegaan. De maatregel moest een beperking van de kostengroei opleveren en bijdragen aan het vestigingsbeleid. In bepaalde streken waren fysiotherapeuten oververtegenwoordigd, terwijl andere streken nog nauwelijks werden gedekt. VNZ, VVF en VMFV tekenen een modelovereenkomst.
  • 28. 5656 5757 altijd gemakkelijk laten verenigen. Toch is het de fysiotherapie redelijk goed gelukt zich naar bui- ten toe als eenheid te presenteren. In de jaren zeventig en tachtig was dat lastig vanwege de interne verdeeldheid, waardoor de fysiothera- peuten door overheid en zorgverzekeraars tegen elkaar konden worden uitgespeeld. Door zich te verenigen heeft de fysiotherapie haar positie verstevigd en is ze in staat in woelige tijden een vuist te maken. 4.7. ‘Nu hoort het hele land bij elkaar’ Op 1 juli 1992 fuseerden het KNGF en de VMFV, waarmee voor het eerst de gehele beroepsgroep was verenigd. ‘Nu hoort het hele land bij elkaar’, kopt een artikel in FysioPraxis die maand. Met deze fusie is er één beroepsinhoudelijke belan- genorganisatie, het KNGF, één belangenorganisa- tie voor de vrijgevestigde fysiotherapeut, de VVF, en één belangenorganisatie voor dienstverban- ders, de LVFD. Toch is er van bestuurlijke eenheid nog geen sprake. In een redactioneel commentaar in de FysioPraxis van februari 1993 werden de ge- zamenlijke besturen van de verenigingen aange- duid als ‘een kruiwagen vol kwakende kikkers’. De grootst mogelijke eenheid ontstond uitein- delijk in het jaar 2000, met de opheffing van de VVF en de LVFD en het opgaan van hun leden in het KNGF. Daarmee werd het KNGF de enige overkoepelende organisatie voor alle fysiothe- rapeuten. De organisatie behartigt de belangen van alle fysiotherapeuten op diverse vlakken: beroepsinhoudelijk, sociaal-maatschappelijk en economisch. De organisatiestructuur van het KNGF wordt nu bepaald door twee elementen: een geografi- sche indeling op basis van een aantal Regionale Genootschappen Fysiotherapie (RGF’n, twaalf in totaal) en een specialisatie op deelgebieden binnen tien beroepsinhoudelijke verenigingen. Iedere fysiotherapeut die lid is van het KNGF is ten minste ook lid van een Regionaal Genoot- schap Fysiotherapie en kan ook lid zijn van een beroepsinhoudelijke vereniging. De Regionale Genootschappen hebben honderd procent van de stemmen in de algemene vergadering van het KNGF, het hoogste bestuurlijke orgaan. De dagelijkse leiding is in handen van het algemeen bestuur (AB). De beroepsinhoudelijke verenigin- gen, de specialistenverenigingen, hebben een adviserende functie. Tijdens de algemene ver- gadering hebben zij wel spreekrecht, maar geen stemrecht. De twaalf Regionale Genootschappen ontplooien tal van activiteiten op het terrein van kwaliteitsbeleid. Ook verzorgen zij allerhande overlegstructuren, zoals de dialoog met zorgver- zekeraars, zorginstellingen en patiëntenvereni- gingen. Medio jaren tachtig ontwikkelde de beroepsgroep een beroepsethiek met gedragsregels en intern tuchtrecht. Een commissie van toezicht werd op- gericht om dat tuchtrecht te handhaven. In 1989 werd het intern verenigingstuchtrecht ingevoerd en deed de commissie van toezicht voor het eerst uitspraak. In de periode tot 1993 werden meer dan 70 zaken behandeld. Vanaf 1993 viel de fysiotherapie onder de Wet BIG. Het succes van de interne tuchtrechtrege- ling overtuigde de minister van Volksgezondheid ervan dat de fysiotherapie vanaf dat moment een publiekrechtelijk medisch tuchtrecht moest krijgen. Dit tuchtrecht gold voor ieder die de titel fysiotherapeut voerde; een groot verschil met het verenigingstuchtrecht, dat alleen gold voor leden van het Genootschap. 4.6. Van verdeeldheid naar eenheid in verdeeldheid naar eenheid Ondanks de soms hevige meningsverschillen binnen de wereld van de fysiotherapie is het (K)NGF een baken geweest voor de positie van de fysiotherapeut in de storm aan politieke en maatschappelijke veranderingen de afgelopen decennia. De fysiotherapie wordt, net als andere beroepsgroepen, voortdurend geconfronteerd met ad-hocbesluiten van politiek en zorgverze- keraars. De kunst is daarop te reageren vanuit een visie op zowel de lange als de korte termijn. Voor individuele fysiotherapeuten is die korte termijn erg belangrijk; zij moeten immers hun dagelijks brood verdienen en hebben de zorg om het voortbestaan van hun praktijk. Voor de beroepsgroep als geheel is een langetermijnvisie echter essentieel; de vraag naar de toekomstige positie van de beroepsgroep in het maatschap- pelijk veld staat daarbij voortdurend centraal. Er bestaat een spanning tussen de lange- en kortetermijnbelangen, en tussen de belangen van de verschillende soorten fysiotherapeuten. Zij die in dienstverband werken, hebben an- dere belangen dan zelfstandige ondernemers, sportfysiotherapeuten hebben wellicht weer andere belangen dan bedrijfsfysiotherapeuten. De wereld van de fysiotherapie bestaat uit een veelheid aan partijen en belangen die zich niet Congres naar aanleiding van het ‘Jaar van het Kind’ in 1979. De toenmalige Prinses Beatrix was onder de aanwezigen.
  • 29. 5858 5959
  • 30. 6060 6161 5. OPLEIDING D e opleiding tot fysiotherapeut en de bijbehorende examinering zijn lang heikele punten binnen het vakgebied geweest. Gedurende de eerste helft van de vorige eeuw kende de fysiotherapie telkens een aantal verschillende ‘scholen’, met een eigen interpretatie van het vakgebied. De oudste van deze scholen was de Vakschool voor Heilgymnastiek en Massage, opgericht door Jan van Essen in 1912 te Amsterdam. Vaak waren de scholen gebonden aan een specifieke plaats en ontwikkeld door een persoon of enkele personen. Lesstof en exameneisen verschilden van plaats tot plaats en van school tot school. 5.1. Van fysiotherapeutische ‘scholen’... De opleiding tot fysiotherapeut en de bijbeho- rende examinering zijn lang heikele punten bin- nen het vakgebied geweest. Gedurende de eerste helft van de vorige eeuw kende de fysiotherapie telkens een aantal verschillende ‘scholen’, met een eigen interpretatie van het vakgebied. De oudste van deze scholen was de Vakschool voor Heilgymnastiek en Massage, opgericht door Jan van Essen in 1912 te Amsterdam. Vaak waren de scholen gebonden aan een specifieke plaats en ontwikkeld door een persoon of enkele perso- nen. Lesstof en exameneisen verschilden van plaats tot plaats en van school tot school. Gedurende de jaren dertig waren voorbereidin- gen getroffen om te komen tot een staatsexa- men, een wens die al speelde sinds de eerste door het Genootschap afgenomen examens in 1895. Het was echter de Duitse bezetter die in 1942 een wettelijke regeling voor de opleiding en het examen doorvoerde. In 1943, het eerste jaar waarin staatsexamens voor heilgymnas- ten werden afgenomen, bestonden er dertien verschillende opleidingen. Hoewel de door de bezetter ingevoerde regeling grotendeels vóór de oorlog was voorbereid, werd ze na de oorlog, net als alle door de bezetter ingevoerde wet- geving, opgeschort of vervallen verklaard. Een onzekere periode waarin geen examens werden afgenomen volgde. In mei 1946 kwam hieraan een eind. Omdat de door de Duitsers ingevoerde maatregel al door de Nederlanders zelf voor de oorlog was voorbereid, werd de opschorting van de wettelijke regeling ongedaan gemaakt. Hoewel er nu weer examens konden worden afgenomen, schoot de beroepsgroep hier niet Klassikale les massage, eind jaren ’80. Klassikale les.
  • 31. 6262 6363 5.3. De opleiding na het Fysiotherapeutenbesluit De opleiding viel in eerste instantie onder het ministerie van Volksgezondheid. Dat betekende dat ze slechts weinig overheidsgeld kreeg. In het Koninklijk Besluit werden de exameneisen omschreven, evenals de vakken die en het aantal uren dat tijdens de opleiding gevolgd moesten worden. De invulling van de vakken bleef open: er was nog geen vastomlijnd curriculum binnen de opleiding. Om verstarring van de opleiding en de examens te voorkomen werd een perma- nent adviesorgaan (het College van Advies inzake het beroep van fysiotherapeut) ingesteld dat de minister van Volksgezondheid gevraagd en ongevraagd adviseerde over de ontwikkeling van het beroep. In 1969 studeerde de eerste generatie fysiothe- rapeuten nieuwe stijl af. Op 2 juni werd, in het Dijkzigt-ziekenhuis in Rotterdam, het eerste bewijs van bevoegdheid nieuwe stijl uitgereikt aan: mej. K. Nievelstein, mej. E. Gaemers, dhr. L. van Dis en dhr. H. van Goor. Zij vertegenwoordig- den de intrede van een nieuwe levensfase van de Nederlandse fysiotherapie. Eind jaren zestig, begin jaren zeventig bestond er een groot tekort aan fysiotherapeuten. Talloze vacatures bleven openstaan. Overzicht belangrijke jaartallen opleiding en examinering 1942 De Genootschap-examens oefentherapie en massage worden vervangen door staatsexamens. 1947 Het Genootschap introduceert een Genootschap-examen fysiotechniek. 1963 Wet op de Paramedische Beroepen. Zogenaamde raamwet die kaders voor de toekomstige ontwikkeling van de fysiotherapie vastlegt. 1965 Met het Fysiotherapeutenbesluit wordt, binnen het raamwerk van de Wet op de Paramedische Beroepen, de beroepsuitoefening, de opleiding en de examinering voor de fysiotherapie vastgelegd. Na een opleiding van bijna vier jaar verkrijgt de opgeleide de wettelijk beschermde titel van fysiotherapeut. Eind jaren ’60 wisten werkgevers van gekkigheid niet hoe ze fysiotherapeuten moesten lokken. Vakbladen stonden vol met dit soort advertenties. bijzonder veel mee op. Officieel was het volgen van een opleiding immers niet vereist om de titel van heilgymnast-masseur te voeren. Wel organiseerde het Genootschap vanaf 1947 zelf examens fysiotechniek, met de intentie dat ook deze examens op termijn staatsexamens werden. Pas eind jaren vijftig ontstond er weer beweging rondom opleiding en examinering. 5.2. ... op weg naar een wettelijk geregelde opleiding In die periode was de overheid volop bezig met de Wet op de Paramedische Beroepen. Op 2 september 1959 werd deze in ontwerp aan de Tweede Kamer aangeboden en per 13 september 1963 werd ze aangenomen. Deze wet voorzag erin dat op korte termijn per Algemene Maatregel van Bestuur de bevoegdheid tot het uitoefenen van het beroep van heilgymnast-masseur krach- tens de wet zou worden toegekend. Deze Alge- mene Maatregel van Bestuur voor het parame- disch beroep van fysiotherapeut, bekend onder de naam ‘Fysiotherapeutenbesluit’, gaf voor het eerst een uniforme en wettelijke regeling voor de opleiding tot fysiotherapeut. Het Fysiotherapeu- tenbesluit van 1965 regelde de status, bevoegd- heden en opleiding van de beroepsgroep. De opleiding werd verplicht gesteld om het beroep van fysiotherapeut uit te mogen oefenen. Vooral met betrekking tot de examinering werd veel geregeld. Het examen viel vanaf nu uiteen in drie delen: het examen A, het examen B en het examen fysiotherapeut (zie schema). Aan de studie voor een examen kon pas worden begonnen wanneer het voorgaande examen suc- cesvol was afgerond. De examens waren staats- examens. Dit was van ongekend groot belang voor de beroepsgroep. Met de kwaliteitsgarantie van staatsexamens konden degenen met de wet- telijk beschermde titel ‘fysiotherapeut’ zich on- derscheiden van de grote hoeveelheden kwak- zalvers die zich op het terrein van de gymnastiek en massage begaven. Onder de oude titulatuur van ‘heilgymnast-masseur’ was het lastig om de associatie te ontlopen. De intentie was overigens wel om in de toekomst de opleidingen die zich kwalitatief sterk toonden zelf het recht te geven de examens af te nemen. Examen A Examen B Examen fysiotherapeut Studieduur 14 maanden 25 maanden 4 maanden Inhoud examen • Anatomie • Fysiologie • Theorie lichamelijke oefening • Lesgeven Theorie van: • Oefentherapie • Massagetherapie • Fysische therapie Kennis van patho- logische toestanden Praktijk: • Oefentherapie • Massagetherapie • Fysische therapie • Onderzoeken van de patiënt • Behandelen van de patiënt
  • 32. 6464 6565 aantal lesuren, een regelmatiger spreiding van de belasting over de opleidingsjaren en flinke wijzigingen in het vakkenpakket geregeld. De opleiding werd nu in het vierde jaar afgesloten met het staatsexamen voor fysiotherapeut. In 1975 nam het ministerie van O&W alle para- medische en verpleegkundeopleidingen over van het ministerie van Volksgezondheid. Daarmee viel de opleiding opeens onder de Mammoet- wet, wat een enorme verbetering inhield. De opleidingen werden nu gerekend tot het hoger beroepsonderwijs (hbo). Dat betekende voor de studerenden een aanzienlijke verlaging van het cursusgeld, met de mogelijkheid een studiebeurs te krijgen. Ook de examinering veranderde. Het staatsexamen voor fysiotherapeut verviel en werd vervangen door opleidingsexamens. Een andere consequentie van de overgang naar het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen was dat er nu fulltimedocenten kwamen. Voor een hbo-opleiding was een eerstegraads onderwijs- bevoegdheid vereist. Door het ontbreken van een docentenopleiding voor fysiotherapie waren in feite alle docenten onbevoegd. Die situatie werd noodgedwongen gedoogd, omdat het ministerie geen geld beschikbaar had om een opleiding op te zetten. 5.5. Een brede beroepsopleiding In de jaren tachtig werd de Mammoetwet op de schop genomen. De hbo-opleidingen werden als beroepsgerichte opleidingen gezien. In een conceptwetsontwerp van 1979 werd duidelijk dat de doelstellingen van de hbo-opleidingen in de toekomst breder werden. Het voorbereiden op een maatschappelijke betrekking (beroepsop- leiding) en persoonlijke vorming waren volgens de onderwijskundigen niet langer te scheiden. Ook moest het hbo een propedeutisch eerste jaar krijgen en moest een wisselwerking met de uni- versiteiten op gang komen. Het Genootschap zag deze ontwikkelingen met vreugde aan; ze pasten geheel in het streven naar verdere ontwikkeling van de fysiotherapie. De opleiding tot fysiotherapeut is tegenwoordig een vierjarige hbo-opleiding die leidt tot een bachelordiploma. De opleiding verkeert in de bijzondere situatie dat ze onder twee verschil- lende ministeries valt: Volksgezondheid, Welzijn en Sport en Onderwijs. De opleidingseisen zijn vastgesteld in het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied fysiotherapeut uit 1997, een Algemene Maatregel van Bestuur die deel uitmaakt van de Wet BIG. Daarnaast zijn eisen vastgelegd in de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek. Enkele jaren terug is er een wijziging aangebracht in de Algemene Maatregel van Bestuur. De eisen die aan de opleiding worden gesteld zijn daarmee ver- anderd. De eisen uit 1997 bestonden vooral uit veel kwantitatieve eisen, waaronder een uren- eis voor de beroepsvoorbereidende fase van de opleiding. In de nieuwe eisen wordt uitgegaan van de kwaliteiten die afgestudeerden moeten hebben. Deze zijn geformuleerd in competen- ties, zoals die ook in Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut zijn omschreven. Deze compe- tenties hebben tot doel dat de afgestudeerden startbekwaam zijn, ze moeten in iedere werk- omgeving binnen de beroepsgroep direct aan het werk kunnen. Dit vereist een voortdurende en Er begon een vreemde situatie te ontstaan: het aantal studerende fysiotherapeuten benaderde het aantal werkzame fysiotherapeuten. In 1971 waren er rond de 5000 geregistreerde fysio- therapeuten, terwijl gelijktijdig meer dan 5000 cursisten ingeschreven waren bij de opleidingen fysiotherapie. De enorme groei van de oplei- dingen brachten een aantal problemen met zich mee. Ten eerste ontstond het gevoel dat de kwaliteit van de afgestudeerden achteruitging. Daarnaast ontstond het besef dat de tekorten op de arbeidsmarkt weleens snel konden omslaan in overschotten. In 1972 was daarvan nog geen sprake: 56% van de ziekenhuizen gaf aan een tekort aan fysiotherapeuten te hebben. Ook an- dere medische instellingen kampten met tekor- ten. Het Genootschap liet J.C.A. Smal begin jaren zeventig onderzoek doen naar de arbeidsmarkt voor fysiotherapeuten. Uit zijn rapport sprak de verwachting dat het aanbod rond 1984 de vraag ging overstijgen. 5.4. Een kwaliteitsimpuls: van Volksgezond- heid naar Onderwijs en Wetenschappen Begin jaren zeventig ontstond, vanwege de groei van de opleiding, het voornemen de opleiding fysiotherapie over te dragen van het ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid naar het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen (O&W). In 1970 werd de commissie-Hoek inge- steld, die zich boog over mogelijke vernieuwin- gen. In 1972 resulteerde dat in een conceptvoor- stel voor een nieuw Fysiotherapeutenbesluit, dat in 1973 geëffectueerd werd. Voor de opleiding werden daarin onder meer een toename van het Reuma... een pijnlijke aandoening
  • 33. 6666 6767 Hoofdgebouw KNGF in Amersfoort. goede afstemming tussen de opleidingen en het werkveld. Daartoe is het StudieRichtingsOverleg- Fysiotherapie (SROF) opgericht, een orgaan dat nauw samenwerkt met het KNGF op beleids- en uitvoeringsgebied. Zo is er een voortdurende vakinhoudelijke controle op de studie. Daarnaast zijn de opleidingen gebonden aan kwaliteitsei- sen van overheidswege. De opleidingen worden elke vijf tot zes jaar geaccrediteerd. 5.5.1. Aantallen opleidingen • Nederland kent in 2011 10 opleidingen fysio- therapie aan hogescholen en één particuliere opleiding. • Jaarlijks komen er rond de 2000 studenten fysiotherapie bij. • Er studeren jaarlijks ongeveer 1000 fysiothe- rapeuten af. • Meer vrouwen dan mannen volgen de op- leiding: uit cijfers van het NIVEL blijkt dat in 2003 68% van de studenten vrouw was. Ex-minister Plasterk hield tijdens de opening van het collegejaar 2010-2011 een lezing waarin hij stelde dat het verschil tussen hbo en uni- versiteit zou moeten vervagen. Plasterk gaf al vaker aan dat de fysiotherapie gelijkgesteld zou moeten zijn aan andere universitaire beroepsop- leidingen, zoals geneeskunde, tandheelkunde of psychologie. In 2011 start in Maastricht de eerste universitaire bacheloropleiding fysiotherapie onder leiding van hoogleraar Rob de Bie. Aan de faculteit der Geneeskunde van de Universiteit Utrecht kan al een wetenschappelijke master- opleiding (master of science, MSc.) fysiotherapie worden gevolgd. Rob de Bie professor in de fysiotherapie aan de Universiteit Maastricht. (Bron: Maastricht University) Meer weten? • Algemene Maatregel van Bestuur Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied fysiotherapeut 1997 • Wet BIG • Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek • NIVEL/Prismant Behoefteraming Fysiotherapeuten 2002-2015 Utrecht, 2003
  • 34. 6868 6969
  • 35. 7070 7171 6. LANDELIJKE VERENIGING VAN STUDENTEN FYSIOTHERAPIE D e studenten fysiotherapie speelden lange tijd nauwelijks een rol van betekenis in de besluitvorming en ontwikkeling binnen het vakgebied. Pas laat in de jaren zeventig ontstond er een vereniging voor fysiotherapiestudenten. 6.1. Dinges In de jaren zestig was er één zeer actieve stu- dentenclub. Dinges, de studievereniging van de oudste fysiotherapeutische opleiding van Nederland, de Vakschool voor Heilgymnastiek en Massage te Amsterdam. Studenten van deze opleiding, verenigd in Dinges, organiseerden lezingen, symposia en andere activiteiten. In het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, in de rubriek getiteld ‘Uit de kringen der studerenden’, deed Dinges regelmatig verslag van door hen georganiseerde of bijgewoonde activiteiten. Een enkele keer werd zelfs een kritisch geluid geven- tileerd. In het novembernummer van 1965 uit een tweetal studenten kritiek op de opleiding, die volgens hen verouderde lesstof bevat. Ook zijn ze gepikeerd dat ze voor stages geen vergoe- ding krijgen. Dit soort bijdragen vormen de kiem voor latere eisen van studenten medezeggen- schap te krijgen over opleiding, examinering en de ontwikkelingen binnen het vakgebied. 6.2. Een kritisch geluid uit de hoek der studerenden Pas in de jaren zeventig ontstond er een orgaan voor de vertegenwoordiging van studenten. In de periode 1974-1977 werd meermaals gesproken over de oprichting van een studentenvereniging binnen het Genootschap. In 1973, op 21 oktober, werd de Unie van Studenten en Opleidingen Fysiotherapie (USOF) opgericht. Het doel van deze unie was de inhoudelijke kwaliteit van de opleiding te verbeteren en betere belangenbe- hartiging voor de studenten. Organisatorisch viel er veel te verbeteren; de lestijden waren bijvoor- beeld vaak vreselijk onhandig, in de avonduren of weekenden. De contacten met het NGF waren niet erg goed. Uitnodigingen om als vereniging binnen het Genootschap op te treden werden door de USOF afgeslagen. Beide partijen waren het eens over de meerwaarde die ze voor elkaar konden hebben. De USOF kon veel baat heb- ben bij samenwerking met een vereniging die geworteld was in de praktijk, het Genootschap kon lering trekken uit een goed georganiseerde vereniging van studerenden. In die periode was het NGF bezig met een interne herstructurering en binnen de nieuwe structuur zou een lande- lijke vereniging voor studenten fysiotherapie een belangrijke rol moeten krijgen. Toch zou de USOF uiteindelijk niet toetreden, vanwege onduide- lijkheid over de positie die ze zou krijgen. Op 20 augustus 1976 ontving het Genootschap een schrijven waarin werd meegedeeld ‘dat de uni- eraadsvergadering van de USOF voorlopig geen interesse heeft in het participeren in de studen- Eerste vergadering van de LVSF in 1981.
  • 36. 7272 7373 Klassikale les massage. tenvereniging van het Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie’. 6.3. Studentenvertegenwoordiging In het kader van de herstructurering van het Genootschap werd daarom in 1977 een commissie opgericht voor de oprichting van de Landelijke Vereniging van Studenten Fysiotherapie. Zowel studenten als bestuursleden van het Genoot- schap hadden zitting in deze commissie. Op 7 januari 1978 werd tijdens een bijeenkomst voor alle studenten fysiotherapie in het Jaarbeurs- centrum te Utrecht de LVSF gepresenteerd. De LVSF werd een autonome organisatie binnen de koepel van het Genootschap, met als doelstelling de relatie tussen de opleidingen en het werkveld te versterken. ‘We hebben nu als studenten een duidelijke stem in het grote geheel en daar zullen we ge- bruik van maken’, aldus LVSF-voorzitter Roland Blaauw. Onder studerenden (en andere fysio- therapeuten) heerste nog onduidelijkheid over de rol die de LVSF moest gaan vervullen, bleek tijdens de oprichtingsbijeenkomst. Dat doel was eenvoudig: het behartigen van de belangen van fysiotherapiestudenten. Het middel kon variëren van het plaatsen van wetenschappelijke artike- len in studententijdschriften en het organiseren van lezingen tot vertegenwoordiging in organen die direct of indirect bij de gang van zaken rond de opleiding betrokken waren. In januari 1978 werd de USOF, de oorspronkelijke studentenvereniging, opgeheven. De LVSF voelde zich hierdoor niet in haar bestaansrecht aange- tast. De vereniging had immers, in tegenstelling tot de USOF, de beschikking over financiële mid- delen, ondersteuning van het Genootschap en een concrete taakstelling. Ook had de LVSF twee zetels in het hoofdbestuur van het Genootschap. De eerste studentendagen waren een groot suc- ces en in 1979 werd een eigen ‘Interakademiale krant’ opgericht voor de informatie-uitwisseling tussen de verschillende opleidingen. Begin jaren tachtig ging het de LVSF goed, de opkomst op georganiseerde activiteiten was uitstekend, evenals de relatie met het Genootschap. De wer- keloosheid onder fysiotherapeuten nam in deze periode toe, waardoor de studentenvereniging zich kon profileren door zich hard te maken voor werkeloze pas afgestudeerde fysiotherapeuten. Zo informeerde zij bijvoorbeeld over de moge- lijkheden die er waren voor het aanvragen van uitkeringen. Het studentenbestuur van de LVSF, mei 1979.
  • 37. 7474 7575
  • 38. 7676 7777 7. INTERNATIONALISERING D e internationalisering van de fysiotherapie kent twee aspecten. Allereerst is dat het internationaal vakgebied. De fysiotherapie kent van vroegs af aan al internationale wederzijdse beïnvloeding. In de jaren vijftig werd deze beïnvloeding struc- tureel met de oprichting van het internationale genootschap de World Confederation for Physical Therapy (WCPT). Gemiddeld organiseert het WCPT om de vier jaar een internationaal congres. Daarnaast stimuleert het de internatio- nale uitwisseling van wetenschappelijke onder- zoeksresultaten. Sinds 1967 besteedt het Neder- lands Tijdschrift voor Fysiotherapie, het orgaan van het Genootschap, structureel aandacht aan buitenlandse ontwikkelingen, zowel in weten- schappelijke als in organisatorische zin. In april 1980 werd in het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie een speciale rubriek ‘Buitenlandse congressen’ opgenomen, verzorgd door de Com- missie Internationale Betrekkingen. Behalve de uitwisseling van informatie kent de internationalisering ook een dimensie van uitwisseling van beroepsbeoefenaren. Nederland heeft decennia bekendgestaan als exporteur van fysiotherapeuten. In 1957 werd de Europese Economische Gemeenschap (EEG) opgericht, de voorloper van de huidige Europese Unie. In 1964, precies tussen de inwerkingtreding van de Wet op de Paramedische Beroepen en het Fysiothe- rapeutenbesluit in, nam het Europees Parle- ment een resolutie aan waarin vastgelegd werd in de toekomst een vrij verkeer van personen, diensten en kapitaal te regelen. In het oprich- tingsverdrag staat dat fysiotherapie een van de beroepen is waarvoor als eerste het vrije verkeer moest worden geregeld. Om dit te coördineren werd op 16 mei 1965 in Brussel het Comité de Liaison des Kinésithérapeutes de la Communauté Économique Européenne opgericht, een comité dat de beroepsbelangen van fysiotherapeuten in de verschillende EEG-landen moest beharti- gen. Om de Nederlandse belangen te behartigen richtte het Genootschap in februari 1968 een Internationale Commissie op. In 1970, tijdens het WCTP-congres in Amsterdam, benadrukte staatssecretaris Kruisinga van Sociale Zaken en Volksgezondheid tijdens zijn openingsrede het belang van internationale wederzijdse erkenning van diploma’s voor fysiotherapie. Vrije vesti- gingsmogelijkheden en vrije beroepsuitoefening waren wenselijk, maar slechts mogelijk wanneer achter de diploma’s een goede opleiding stond. De WCPT had al een minimumopleidingsniveau aangegeven waaraan nationale beroepsorganisa- ties moesten voldoen om lid te worden. Krui- singa benadrukte daarnaast dat regeringen hun verantwoordelijkheid in deze kwestie moesten nemen, zowel binnen de Europese Economische Gemeenschap als daarbuiten. Eind jaren zestig nam het NGF het initiatief tot een Europese samenwerking binnen het WCPT. Het Genootschap zag daarin een grote meer- waarde. In een aantal bijeenkomsten met repre- sentanten van beroepsorganisaties uit verschil- Staatssecretaris Kruisinga houdt zijn openingsrede op het WCPT 1970 te Amsterdam.
  • 39. 7878 7979 van de Scandinavische landen tot Duitsland en Zwitserland en de Verenigde Staten. Halverwege de jaren tachtig was er in eigen land nauwelijks nog werk voor fysiotherapeuten. De helft van de afgestudeerden die wel werk wist te vinden deed dat in het buitenland. In de FysioVaria, het le- deninformatiebulletin van het Genootschap, ver- schenen steeds meer verslagen van geëmigreerde fysiotherapeuten, werkachtig in Noorwegen, Zweden, Nieuw-Zeeland, de Verenigde Staten, Duitsland, Zwitserland en diverse andere landen. Zelfs begin jaren negentig vertrekt nog een kwart van de afgestudeerden. ‘Het enige land waar ze jullie niet nodig hebben is hier, verder zijn overal tekorten’, spreekt docente F.A.M. Krijger de stu- denten toe in de FysioPraxis van juli 1992. De geschiedenis van de fysiotherapie ken- merkt zich door een langzame maar gestage internationalisering. Het oprichten van een wereldwijde koepelorganisatie en het orga- niseren van internationale congressen bracht de internationalisering sinds het einde van de jaren vijftig in een stroomversnelling. Toch valt er voor de fysiotherapie nog veel te win- nen op het gebied van internationalisering. Zelfs de inter-Europese samenwerking laat nog veel te wensen over. In 2010 werd nog wel een klein succes geboekt: de Nederlandse fysiotherapie versterkte de banden met de Belgische (waar fysiotherapie kinesitherapie wordt genoemd en een fysiotherapeut een kinesist is), waarbij onder meer is gesproken over het kwaliteitsregister, kwaliteitsver- beteringen en opleiding. In België heeft de fysiotherapie een geheel andere positie in het medische spectrum dan in Nederland. Waar Nederlandse fysiotherapeuten zich de afgelo- pen decennia grotendeels onder het juk van arts en zorgverzekeraar uit hebben gewerkt, geldt voor de Belgische collega’s een heel an- dere situatie. In het Belgische systeem zijn de artsen nog dominant op alle gebieden van de gezondheidszorg en is de fysiotherapeut nog sterk afhankelijk. Hoewel de positie van de Nederlandse fysiotherapeut een stuk steviger is, is het niveau van de opleidingen in België weer interessant voor Nederland. De Belgische fysiotherapeuten komen in hun opleiding veel meer in aanraking met de wetenschappelijke aspecten van het vak. Door in de toekomst meer samen te werken kan de fysiotherapie in beide landen vooruitgang boeken. Spotprent over Nederlandse fysiotherapeuten die naar Canada verhuisden. lende landen werd over gemeenschappelijke problemen en ontwikkelingen gepraat. Zo was er in 1973 in München een bijeenkomst rondom het thema opleiding. Toenmalig Genootschap-voor- zitter H.C. Boudri sprak in een rede zijn hoop uit ‘that we come together as engaged physiothera- pists trying to harmonize our national efforts in the fields of organisation, education, exchange, research and social status in order to create a gateway to a truly European coöperation for the benefit of both physiotherapy and patiënts’. Het bleef echter moeilijk de andere Europese landen te doordringen van de noodzaak tot samenwer- king. In 1977 organiseerde het Genootschap het First European Symposium on the evaluation and prospects of European Physiotherapy onder het motto ‘European Physiotherapy: Fact or Fiction?’ De belangstelling uit buitenlandse hoek viel mee, die uit Nederlandse hoek viel tegen. 7.1.1. Nederlandse fysiotherapeuten in het buitenland Eind jaren zeventig nam het aantal vacatures voor fysiotherapeuten in Nederland af, terwijl de aantallen afgestudeerde fysiotherapeuten die de arbeidsmarkt betraden bleven toenemen. Het Genootschap kreeg steeds vaker vragen van fysiotherapeuten die in het buitenland wil- den werken. Vooral de Verenigde Staten waren populair. Problematisch daarbij was wel dat de Amerikaanse opleiding universitair was, en de Nederlandse een hbo-opleiding. De Commissie Internationale Betrekkingen van het Genoot- schap ijverde ervoor zo veel mogelijk belemme- ringen weg te nemen voor Nederlandse fysio- therapeuten die in het buitenland aan de slag wilden gaan. Eind jaren zeventig en gedurende de jaren tachtig zijn Nederlandse fysiotherapeuten een waar exportproduct. Ze vestigen zich wereldwijd, Genoeg vacatures voor fysiotherapeuten in het buitenland aan het begin van de jaren ’80.
  • 40. 8080 8181
  • 41. 8282 8383 8. WORLD CONFEDERATION FOR PHYSICAL THERAPY D e World Confederation for Physical Therapy (Wereld Confederatie voor Fysiotherapie, WCPT) is de internationale overkoepelende organisatie voor fysiotherapie, met momenteel 103 leden, lan- den uiteenlopend van Afghanistan tot Zimbabwe. De confederatie vertegenwoordigt meer dan 300.000 fysiotherapeuten wereldwijd. 8.1. Internationalisering: behoefte en noodzaak Rond de overgang van de 19e naar de 20e eeuw werden de eerste beroepsorganisaties voor fysio- therapie opgericht, in 1889 de Nederlandse, in 1895 de Engelse en in 1918 de eerste Scandinavi- sche in Denemarken. Fysiotherapeuten begonnen elkaar op te zoeken om van elkaar te leren, maar dit gebeurde op particulier initiatief. Samen- werking tussen de beroepsverenigingen bestond vrijwel niet. Pas na de Tweede Wereldoorlog kwam hier verandering in, gestimuleerd door de grote behoefte aan zorg voor en revalidatie van de talloze gewonden en invaliden in de naoor- logse jaren. Grote veranderingen en vooruit- gang in het vakgebied maakten uitwisseling van kennis noodzakelijk. In 1948 vergaderden de afgevaardigden van een aantal landen over het oprichten van een internationale organisatie. Ze stelden een comité in dat statuten moest ont- wikkelen. 8.2. De oprichting van het WCPT Drie jaar later, in 1951, richtten elf landen de organisatie WCPT op te Kopenhagen. De leden van het eerste uur waren: Australië, Canada, Denemarken, Finland, Groot-Brittannië, Nieuw- Zeeland, Noorwegen, Zuid-Afrika, West-Duits- land, Zweden en de Verenigde Staten. Nederland trad toe in 1956. Als doelstelling kreeg het WCPT het bevorderen van het hoogst mogelijke niveau van beroep en ethiek, van wetenschappelijk onderzoek en van internationale uitwisseling van ervaring en kennis. De eerste jaren leunde de WCPT organisatorisch zwaar op het genootschap van fysiotherapeu- ten uit Groot-Brittannië. In die periode had de organisatie haar thuisbasis dan ook in Londen. De WCPT had geen structureel inkomen en was volledig afhankelijk van vrijwillige giften van de lidorganisaties. De eerste tien jaar van haar bestaan was de WCPT vooral bezig zichzelf een structureel bestaan te verschaffen. Om dat te bereiken moest onder meer een solide financiële basis worden gelegd. Daartoe werd een jaarlijkse bijdrage ingesteld, gebaseerd op het aantal fysiotherapeuten dat ieder lid verte- genwoordigde. Ook zocht en vond de organisatie een eigen kantoor. Samen zorgde dit ervoor dat de WCPT niet langer sterk afhankelijk was van steun van derden. Het aantal leden was inmid- dels uitgebreid tot zestien. Na tien jaar stond er een financieel stabiele en organisatorisch zelf- standige organisatie.Volle zaal tijdens het WCPT 1970.
  • 42. 8484 8585 gezien als een van de belangrijkste momenten in de volwassenwording van zowel de WCPT als de fysiotherapie in het algemeen. Evidence based onderzoek koppelt onderzoek en praktijk aan elkaar en geeft fysiotherapeuten de mogelijkheid hun behandelmethoden zo effectief mogelijk te maken. Ook voor de buitenwereld is een weten- schappelijke onderbouwing van de fysiotherapie van groot belang. Voor zorgverzekeraars kan dit het verschil uitmaken tussen kwakzalverij en erkende medische professie. 8.4. Ontmoeting en uitwisseling De 16 WCPT-congressen 2011 Amsterdam Nederland 2007 Vancouver Canada 2003 Barcelona Spanje 1999 Yokohama Japan 1995 Washington Verenigde Staten 1991 Londen Engeland 1987 Sydney Australië 1982 Stockholm Zweden 1978 Tel Aviv Israël 1974 Montreal Canada 1970 Amsterdam Nederland 1967 Melbourne Australië 1963 Kopenhagen Denemarken 1959 Parijs Frankrijk 1956 New York Verenigde Staten 1953 Londen Engeland De internationale congressen zijn voor de indivi- duele fysiotherapeuten de momenten waarop de WCPT het meest zichtbaar wordt. In een verslag dat verscheen in het Nederlands Tijdschrift voor 8.3. Uitbreiding van het internationale bouwwerk In de periode na 1961 was het zaak voor het WCPT zich een positie in het speelveld van internati- onale organisaties te verwerven. Daarbij moest de organisatie haar meerwaarde duidelijk naar voren brengen. De WCPT investeerde in relaties met de Wereldgezondheidsorganisatie en de Verenigde Naties. Bij de laatste kreeg de WCPT een consultatieve status. De groei van de WCPT dwong de confederatie tot een reorganisatie. In 1991 werden de leden onderverdeeld in vijf re- gio’s, ieder bestuurd door een autonoom comité. Nederland valt onder de Europese confederatie, opgericht in 1960. De meerwaarde van de WCPT ligt vooral in het uitwisselen van kennis en ervaringen en het doorontwikkelen van het vakgebied. Op een internationaal congres in 1995 werd een aan- tal principes en richtlijnen geformuleerd die de lidorganisaties handvatten bieden bij het opzetten van onderwijs, onderzoek en praktij- ken. Op ieder volgend internationaal congres werden deze principes en richtlijnen uitgebreid en heroverwogen. De huidige versies dateren van het congres in Vancouver in 2007. De principe en richtlijnen vallen uiteen in twee soorten. Ten eerste de declaration of principles, waarin de opvattingen van de confederatie over de uitvoe- ring van fysiotherapie (in internationaal perspec- tief) worden geformuleerd. Denk hierbij aan een formulering van de autonomie van de beroeps- groep, richtlijnen rondom onderwijs en ethische principes, maar ook de rechten van de patiënt en de bescherming van de titel fysiotherapeut. Deze principles worden aangenomen bij twee derde meerderheid van stemmen en zijn vervolgens verplichtend voor alle lidorganisaties. Naast de declaration of principles worden ook position statements gegeven. Deze worden aangenomen wanneer de kleinst mogelijke meerderheid voor stemt. De statements weer- spiegelen de opvattingen van de WCPT over specifieke fysiotherapeutische praktijken, maar zijn niet verplichtend. Zo wordt fysiotherapeu- ten, aangezien ze specialisten zijn in fysieke rehabilitatie, aangeraden zich actief te be- moeien met de voorbereiding van noodplannen voor natuurrampen. Ook spreekt de WCPT zich via een position statement uit tegen bijvoor- beeld genitale verminking van vrouwen. Waar de voorgaande twee voorbeelden adviezen zijn, Volle aandacht van de Nederlandse delegatie op het WPT congres. is het fysiotherapeuten via een declaration of principle verboden om op welke wijze dan ook mensen te martelen of hier steun aan te ver- lenen. Voor de professionalisering van de be- roepsgroep wereldwijd is het opstellen van deze principes en richtlijnen onmiskenbaar van groot belang geweest. Zo worden sinds 1995 onder meer richtlijnen opgesteld voor onderwijs en onderzoek, voor een basisniveau om toegang te krijgen tot de opleiding tot fysiotherapeut en voor de fysiotherapeutische praktijk. In 2001 was er ter gelegenheid van het vijftigjarige jubileum van de WCPT een congres rondom evidence based practice. De afgelopen decennia is evidence based onderzoek van groot belang geweest voor de professionalisering en verwetenschappelijking van de beroepsgroep. Dit congres wordt zowel door de beroepsgroep als door buitenstaanders Andere tijden: een cruiseschip met 600 Nederlandse fysiotherapeuten op weg naar WCPT 1982 in Stockholm. Aan boord discussies, lezingen en gezelligheid. De boot was gecharterd door het KNGF.
  • 43. 8686 8787 de gezondheid van de vrouw, sinds 1999), IOPTP (kinderfysiotherapie, sinds 2007) en IPPA (belan- genvereniging voor vrijgevestigde fysiotherapeu- ten, sinds 1995). Meer weten? • www.wcpt.org, de website van de WCPT. • World Confederation for Physical Therapy: the first 50 years Londen 2001 Poster WCPT 2011 Amsterdam. (Bron: WCPT) The World Confederation for Physical Therapy (WCPT) represents the physical therapy profession worldwide WPT 2011 is hosted by WCPT is registered in the UK as a charity Kinderfysiotherapie van september 2007 lezen we over het congres in Vancouver: ‘Het wereldcon- gres van de WCPT (...) leek op een grote fami- lie van 4000 [fysiotherapeuten], die zich even serieus als feestelijk bezighield met de stand van de fysiotherapie anno 2007, met uitwisseling van informatie, met contact leggen en vriendschap sluiten.’ Het eerste internationale congres werd gehou- den in 1953 in Londen. Aard en schaalgrootte van de congressen zijn de afgelopen halve eeuw drastisch veranderd. Waar de eerste congressen bezocht werden door enkele afgezanten van de originele elf lidorganisaties zijn de huidige con- gressen grootschalige evenementen. Tot nu toe zijn er vijftien wereldcongressen gehouden, met de zestiende dit jaar (2011) in het verschiet. In 1970 werd voor het eerst een WCPT-congres in Nederland georganiseerd. Dit 7e internationale congres werd in de RAI in Amsterdam gehouden, met als thema preventie en nazorg. H. C. Boudri, van 1967 tot 1974 voorzitter van het NGF en ook voorzitter van de organisatiecommissie van het WCPT-congres, zag de organisatie van een internationaal congres als een mogelijkheid om de Nederlandse fysiotherapie zowel nationaal als internationaal op de kaart te zetten. Het was voor het Genootschap een ideaal podium om de wereld te laten zien hoe de fysiotherapie in Nederland ervoor stond. Daartoe werden allerlei activiteiten georganiseerd, ook buiten het RAI- complex. Zo konden buitenlandse fysiotherapeu- ten een kijkje nemen in praktijken van Neder- landse fysiotherapeuten, om zo te ervaren hoe die te werk gingen. Het feit dat prinses Margriet beschermvrouwe van het congres was droeg extra bij aan de hoeveelheid media-aandacht. Een van de belangrijkste gebeurtenissen tijdens dit door haast drieduizend fysiotherapeuten be- zochte congres was het besluit tot de oprichting van de Wereld Confederatie voor Manuele Thera- pie (die later IFOMT, en nu IFOMPT is gaan heten: International Federation of Orthopaedic Mani- pulative Physical Therapists). Tijdens het congres van 1974 in Montreal werd dit oprichtingsbesluit formeel bekrachtigd. De IFOMPT is een van de zeven subgroepen van de WCPT. Deze subgroepen behartigen de belangen van specialisatierichtin- gen binnen de fysiotherapie. Andere subgroepen zijn de IAAPT (fysiotherapie & acupunctuur, sinds 1999. In Nederland is acupunctuur geen onder- deel van de fysiotherapie.), IPTOP (geriatrische fysiotherapie, sinds 2003), IFSP (sportfysiothera- pie, sinds 2003), IOPTWH (fysiotherapie gericht op WCPT 1970 Prinses Margriet schudt handen met bestuurslid R.W. Williams.
  • 44. 8888 8989
  • 45. 9090 9191 9. EEN VOORTDUREND WISSELEND SPEELVELD: FYSIOTHERAPIE EN MAATSCHAPPIJ Z oals elke professie is de fysiotherapie ingebed in een soort ‘speelveld’: een maatschappelijke en culturele context waarin normen en waarden en het denken over gezondheid en lichamelijkheid een belangrijke rol spelen. Deze context bestaat uit een flink aantal actoren, denk daarbij aan ‘de politiek’, aan instituties, aan technologische ontwikkelingen en veranderingen in de moraal. Dat maakt dat er voortdurend veranderingen optreden. 9.1. Startschot voor immense groei Neem alleen al het Fysiotherapeutenbesluit van 1965 en de Wet op de Paramedische Beroepen van 1963. Op het eerste gezicht ‘gewoon’ twee juridische maatregelen waarmee de fysiothera- pie haar wettelijke legitimering als beroepsgroep kreeg. Deze maatregelen hadden echter een enorme invloed op de rol van de fysiotherapie binnen de maatschappij. In plaats van te strij- den voor erkenning kon de beroepsgroep zich nu bezighouden met het consolideren en uitbou- wen van de verkregen positie. In de jaren zestig was de fysiotherapie al aanwezig in de meeste geledingen van de gezondheidszorg. De wette- lijke erkenning functioneerde als het startschot voor een fikse uitbreiding van het aantal behan- delmethoden en technieken en van het aantal mensen dat door fysiotherapeuten werd behan- deld. Ook het aantal opleidingen groeide al snel, evenals het aantal nieuwe verenigingen die zich richtten op fysiotherapeuten in specifieke werk- omstandigheden. Sinds 1968 werden fysiotherapeutische behan- delingen, ook als ze buiten de ziekenhuizen en inrichtingen plaatsvonden, vergoed door de ziekenfondsen. Vanaf dat moment groeide zowel het aantal behandelingen als de kosten enorm. In deze periode werd voortdurend onderhandeld tussen de beroepsverenigingen en de zieken- fondsen, waarbij gezocht werd naar een bevre- digende honoreringsstructuur. Die werd uitein- delijk gevonden in 1979. 9.2. Barst de gezondheidszorg uit haar voegen? Kritiek op de beroepsgroep Eind jaren zeventig was de fysiotherapie zo explosief gegroeid dat de overheid paal en perk wilde stellen aan deze uitdijende kostenpost op de begroting van Volksgezondheid. Na enige strubbelingen en wat voorbereidende werk- zaamheden werd het aantal fysiotherapeutische applicaties dat de zorgverzekeraars mochten vergoeden beperkt tot één per behandeling. Naast kritiek op de uit de hand lopende kosten traden ook andere problemen op de voorgrond. De fysiotherapie was in de jaren zestig en ze- ventig vooral bezig met groei, groei en nog meer groei. Het aantal applicaties en fysiotherapeuten nam enorm toe. Andere zaken waren daarbij op de achtergrond geraakt, zoals bezinning en reflectie op het vak. De kritiek luidde dat de fy- siotherapie geen duidelijk beroepsprofiel kende
  • 46. 9292 9393 en dat er nauwelijks wetenschappelijke onder- bouwing van de behandelmethoden was. Ook ontbrak het aan intercollegiale toetsing en een eigen tuchtrecht. De geschiedenis van de be- roepsgroep in de periode van begin jaren tachtig tot heden valt grotendeels te zien als een reactie op deze kritiek. Behandelzaal met oude apparatuur.
  • 47. 9494 9595
  • 48. 9696 9797 10. EERSTE AANZETTEN TOT PROFESSIONALISERING EN VERWETENSCHAPPELIJKING H et gaat te ver om te stellen dat de beroepsgroep zich in het geheel niet met wetenschap- pelijke onderbouwing had beziggehouden. Al in 1965 verscheen in het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie een artikel dat de noodzaak benadrukt van wetenschappelijke input voor de fysiotherapie. 10.1. Vroege vormen van verwetenschappelijking De auteur, H.C. Boudri (zie afbeelding), schrijft: ‘Indien de physische therapie zich geplaatst ziet voor vragen en problemen (en de eerste vereiste is al dat men deze problemen onderkent!) dan is het een gebiedende eis dat deze vragen en problemen (kunnen) worden toegespeeld aan die wetenschappelijke instanties die de moge- lijkheid bezitten hierop een antwoord te geven.’ Boudri benadrukt hier de verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaren zelf, want ‘men kan bijvoorbeeld moeilijk verwachten dat weten- schappelijke onderzoekers zich gaan verdiepen in de werking der massage, indien zij niet door de praktische beoefenaren van een betrok- ken beroep erop opmerkzaam worden gemaakt dat er, generaties lang en boeken vol, gebruik wordt gemaakt van obsolete zienswijzen en vage hypothesen, waarvan niemand het juiste weet, en die nodig uit het denken (en leren!) dienen te worden verwijderd’. Het Genootschap heeft dan al enkele jaren een Wetenschappelijke Commis- sie, die als taak heeft ‘het stimuleren en coör- dineren van het wetenschappelijk werk van het Nederlands Genootschap’. Ook wordt er al sinds de late jaren zestig effectonderzoek gedaan. De aanzet daartoe werd gegeven binnen de Capaci- teitsgroep Epidemiologie binnen het Maastricht Universitair Medisch Centrum. Onder leiding van Lex Bouter werden daar in de zeventiger jaren de eerste stapjes op het gebied van verwetenschap- pelijking genomen. De activiteiten van de Capa- citeitsgroep Epidemiologie leidden uiteindelijk tot onder meer het ontwikkelen van richtlijnen, academische reviews en gerandomiseerd on- derzoek. Deze genomen stappen bleken echter onvoldoende, getuige de kritiek die de fysiothe- rapie uit verschillende hoeken te verduren kreeg. 10.2. De Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie In april 1980 werd de Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie (SWSF) opgericht. Het Ne- derlands Genootschap voor Fysiotherapie stuurde al lange tijd aan op de oprichting van een we- tenschappelijke stichting, net als het ministerie van Volksgezondheid. De beroepsgroep vond al tijden dat goede nascholing essentieel was voor de ontwikkeling van het vakgebied. In 1977 ver- scheen een eerste nota van het NGF, getiteld ‘In- zake de structurering van wetenschappelijke en nascholingsaspecten’, waarin de eerste beleids- richtlijnen werden uitgewerkt en gepleit werd voor de oprichting van een Stichting Wetenschap Dhr. H.C. Boudri, rechts op de foto, maakte zich sterk voor professionalisering en verwetenschappelijking van de fysiotherapie en was lange tijd voorzitter van het (K)NGF.
  • 49. 9898 9999 beleid, wetenschap en praktijk. Vanaf de oprich- ting onderzoekt NIVEL het functioneren van de fysiotherapie in de Nederlandse gezondheids- zorg. Gedurende de eerste jaren als specifiek onderzoeksgebied, later als onderdeel van de paramedische sector. LiPZ staat voor Landelijke informatievoorziening Paramedische Zorg, een landelijk representa- tief registratienetwerk waarin fysiotherapeuten, Cesartherapeuten, Mensendiecktherapeuten en diëtisten maandelijks gegevens aanleveren. Meer weten? • Beroepsprofiel fysiotherapie Amersfoort, KNGF/Bohn Stafleu van Loghum, 2005 en Scholing Fysiotherapie. Nog eerder, begin jaren zeventig, was een groep fysiotherapeuten al zelfstandig gestart met nascholing. Terwijl nog werd gewerkt aan de oprichting van de SWSF werd alvast een aantal cursussen uitgewerkt, onder leiding van commissies die werden aange- stuurd door de Wetenschappelijke Raad van het NGF. De SWSF kreeg drie hoofdtaken: documenta- tie, deskundigheidsbevordering en onderzoek en ontwikkeling. 10.2.1. NIVEL en LiPZ In 1985 werd het Nederlands instituut voor on- derzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) formeel een instituut. NIVEL verzorgt onderzoek op het gebied van de eerstelijnsgezondheidszorg. NIVEL functioneert binnen een ingewikkeld krach- tenveld met tal van actoren, zoals ministeries, beroepsgroepen, zorgverzekeraars en patiën- tenverenigingen, en vormt een schakel tussen Eerste Vergadering SWSF
  • 50. 100100 101101
  • 51. 102102 103103 11. ZIEKENFONDSEN EN ZORGVERZEKERAARS D e periode na 1979 stond voor de Nederlandse fysiotherapie in het teken van beroepsinhoude- lijke ontwikkeling en een voortdurende worsteling met kostenstijgingen en bezuinigingen op de gezondheidszorg. In de jaren tachtig werd een aantal ingrijpende maatregelen genomen, maatregelen die de beroepsgroep op haar grondvesten deden trillen en de onderlinge relaties soms tot het uiterste op de proef stelden. De relatie tussen de ziekenfondsen, zorgverzeke- raars en fysiotherapeuten is altijd van het groot- ste belang geweest voor de beroepsgroep. Dat fysiotherapeuten sinds 1968 ook hun behande- lingen buiten de zorginstellingen voor rekening van het ziekenfonds mochten uitvoeren, droeg bijvoorbeeld bij aan de groei en ontwikkeling van het vakgebied. Het is dan ook niet verwon- derlijk dat het inperken van de financiering van fysiotherapie in de jaren tachtig als een grote bedreiging werd gezien. 11.1. Ziekenfondsen en fysiotherapie – een blik op het verleden Om het ingewikkelde krachtenveld van zieken- fondsen, overheden en beroepsgroepen in de gezondheidszorg te kunnen plaatsen is een blik op het verleden nodig. De meeste ziekenfond- sen bestonden halverwege de jaren zestig al zo’n honderd jaar. Sinds hun ontstaan werden de ziekenfondsen voortdurend van groter be- lang. Dat kwam vooral door een gestage groei van het aantal leden, tot zo’n 4,2 miljoen in 1941 (praktisch de helft van de toenmalige bevol- king), en de voortdurende uitbreiding van hun aanbod voor hun verzekerden. Toch werd er pas in november 1941 voor het eerst een wettelijke regeling rondom de ziekenfondsen ingesteld, het zogenaamde Ziekenfondsbesluit. Voor 1941 was er geen wettelijke regeling, wat inhield dat er geen enkele waarborg was voor goed beheer en voor een adequate omvang van de verstrekkingen. Al in 1904 probeerde minister Kuyper de arbeiders- klasse geneeskundige verzorging te garanderen. Net als de latere minister Talma, die overigens wel de Ziektewet erdoor kreeg, lukte hem dit niet. Tot 1940 lukte het geen enkele minister om tot regelgeving rond de ziekenfondsen te komen. In mei 1940 leek daar verandering in te ko- men. Minister Romme, in zijn tijd bekend als de ‘knapste man van het parlement’, had overeen- stemming bereikt met alle betrokken partijen en kwam tot een ontwerp van een Ziekenfondswet. Toen gooide de Tweede Wereldoorlog roet in het eten. De Duitse bezetter veranderde een en ander aan de Nederlandse plannen en voerde per 1 november 1941 het Ziekenfondsbesluit door. Daarin werden de ziekenfondsen onder streng overheidstoezicht geplaatst. Ook werd een verplichte ziekenfondsverzekering doorgevoerd voor alle arbeiders met een inkomen onder een bepaalde grens (bij invoering 3000 gulden, 25 jaar later was dit al verdrievoudigd). Werkgevers werden verplicht premie in te houden op het loon van werknemers en dat af te dragen aan een centraal orgaan. Na de oorlog werd besloten Praktijkles pre- en postnatale educatie
  • 52. 104104 105105 aan ouderen in verpleeghuizen werden voort- aan uit de ziekenfondsen vergoed. Ten tweede boekte de medische wetenschap sterke vooruit- gang. Dat leverde een toename van het aantal behandelmogelijkheden op, de behandelingen werden complexer en duurder. Ten derde groeide onder de bevolking de interesse in een goede gezondheidszorg. Vooral de meer preventieve gezondheidszorg had grote belangstelling. Al met al betekende dit dat in 1966 de premie-inkom- sten 60 miljoen lager waren dan de kosten. De voorgaande jaren waren de premies al voortdurend verhoogd en dat moest opnieuw gebeuren als de kosten niet daalden. Overhe- den en beroepsgroepen realiseerden zich dat er ingegrepen moest worden. Om de kosten in de hand te houden moest óf het aantal verstrek- kingen worden beperkt óf een vorm van bijbeta- ling bij gebruikmaking van sommige soorten zorg worden ingevoerd. Binnen dit kader heeft het Genootschap in de periode 1973-1977 onderhan- deld met de ziekenfondsorganisaties over een honoreringsstructuur. Hoewel die onderhande- lingen niet altijd even soepel verliepen, kwamen de partijen er telkens wel uit. Jaarlijks werden nieuwe tarieven afgesproken. Ondertussen werd onderhandeld over een structurele wijziging in de honorering, waarover per 1 januari 1976 over- eenstemming werd bereikt. Op die overeenstemming kwamen de zieken- fondsen al snel terug. In september werd het Genootschap verzocht nog enkele, voor haar leden nadelige, wijzigingen te accepteren. Het Genootschap vond het behaalde resultaat echter het minimaal aanvaardbare en hield voet bij stuk. 11.4. ‘Kennelijk om stante pede te laten zien wat zij waard is...’ In 1977 werd de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen (VNZ) opgericht. Direct raakte deze organisatie in conflict met de Vereniging van Vrijgevestigde Fysiotherapeuten (NVVF). De VNZ weigerde de in 1976 tot stand gekomen honoreringsovereenstemming te erkennen, een resultaat van jarenlange onderhandelingen. Advertentie ‘Tape Kursus’, begin jaren ’80. Kosten ziekenfondsuitgaven (in guldens) 1946 108 miljoen 1956 471 miljoen 1961 737 miljoen de ziekenfondswetgeving te laten blijven gelden. Ondertussen werd door opeenvolgende ministers als Drees, Joekes en Suurhoff gewerkt aan een nieuwe Ziekenfondswet. Hun voorstellen werden telkens verworpen. Pas in 1962 lukte het minis- ter Veldkamp een wetsontwerp door de Tweede Kamer te krijgen. In 1964, zestig jaar na de eerste pogingen van Kuyper, werd eindelijk de Zieken- fondswet doorgevoerd. Deze wet nam groten- deels de maatregelen van het Ziekenfondsbesluit van de bezetter over. 11.2. Ziekenfondsen en fysiotherapie – na het Fysiotherapeutenbesluit Ondertussen werd de beroepsgroep van fysio- therapeuten wettelijk geregeld. In die wettelijke regeling werd onder meer de relatie tussen de arts en de fysiotherapeut vastgelegd. De fysio- therapeut werd gezien als beroepsbeoefenaar die zelfstandig patiënten mocht behandelen op voorschrift van de arts en voor rekening van het ziekenfonds. In 1970, tijdens het WCPT-congres in Amsterdam, kondigde staatssecretaris Kruisinga van Sociale Zaken en Volksgezondheid aan dat het pakket aan behandeling dat voor vergoeding vanuit het ziekenfonds in aanmerking kwam, werd uitgebreid. Ook vond hij het wenselijk dat in ieder ziekenhuis een afdeling fysiotherapie zou komen. Zijn woorden onderstreepten dat de fysiotherapie in ieder geval van overheidswege als volwaardige medische beroepsgroep werd gezien. Met de Ziekenfondswet van 1964 en de duide- lijkheid omtrent de positie van de fysiotherapie inzake vergoeding vanuit de ziekenfondsen leek de rust in ziekenfondsland te zijn teruggekeerd. Niets bleek echter minder waar. 11.3. Bezuinigingen en stijgende kosten Al halverwege de jaren zestig werden de fond- sen geconfronteerd met stijgende kosten die de normale inflatiecorrectie sterk overstegen. Dat had meerdere redenen. Ten eerste waren de verstrekkingen, datgene wat de fondsen hun leden vergoedden, sinds de oorlog aanmerkelijk uitgebreid. Kraamzorg, kunstledematen en zorg Onder meer zorg aan ouderen in verpleeghuizen werd voortaan door de ziekenfondsen vergoed.
  • 53. 106106 107107 oktober ging de nieuwe regeling van start. Fysio- therapeuten zagen een tariefopbouw die meer recht deed aan de dagelijkse praktijk, terwijl de VNZ meer inzicht in de praktijkvoering en meer controle op de ingediende declaraties kreeg. In de nieuwe tariefstructuur werden alle verrich- tingen uitgedrukt in tijd, op basis waarvan de vergoeding werd bepaald. Dit vormde later een nieuwe bron van conflicten. De Ziekenfondswet bepaalde dat er regelin- gen werden getroffen tussen de ziekenfondsen enerzijds en zij die geneeskundige verzorging verleenden anderzijds. In die regelingen moest overeenstemming worden bereikt over onder meer de vergoedingen- en beloningsstructuur. Over de inhoud van die overeenstemming moes- ten de betrokken organisaties overleggen, de daaruit voortgekomen afspraken werden dan ter goedkeuring voorgelegd aan de Ziekenfondsraad. Wat vooral opvalt is dat er heel veel ruimte werd gelaten aan de betrokken partijen zelf; de over- heid, in de persoon van de minister van Volksge- zondheid, kwam pas op het toneel wanneer de partijen zelf er niet uit konden komen. 11.5. Nogmaals bezuinigingen In de loop van de jaren zeventig nemen de zorg- kosten enorm toe. Tussen 1975 en 1980 groeien de zorgkosten voor de zogenaamde uitwen- dige geneeswijzen (fysiotherapie, ergotherapie, logopedie) jaarlijks meer dan 20 procent, van 280 miljoen gulden tot ruim 660 miljoen. (Ter vergelijking: in 2000 waren de kosten gestegen tot bijna 1,4 miljard gulden.) Het grootste deel van deze bedragen werd besteed aan fysiothe- rapie. De stijging van de kosten zat vooral in de fysiotherapeutische applicaties die door het zie- kenfonds werden vergoed. De overheid besloot daarom tot een herstructurering van de tarieven en tot maatregelen gericht op het beperken van het aantal applicaties. Deze maatregelen waren effectief: begin jaren tachtig was het aantal van 11 miljoen verrichtingen met ruim 25 procent verminderd. Naast beperkingen van het aantal applicaties werden nog andere maatregelen genomen. KNGF-leden stemmen in de zaal over ziekenfondsonderhandelingen, februari 1981 Wel lag er al een door onderhandelingsdelega- ties van beide zijden ondertekende adviesbrief klaar voor de Ziekenfondsraad, de instantie die de overeenkomst definitief beoordeelde. Deze gebeurtenis is symbolisch voor de vaak las- tige verhouding tussen de fysiotherapie en de ziekenfondsen/zorgverzekeraars. Een medede- ling hierover in het orgaan van het Genootschap laat dan ook niets te raden over: ‘Kennelijk om stante pede te laten zien wat zij waard is, heeft de nog maar pas opgerichte Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen haar tanden gezet in de honoreringsovereenstemming 1976 en de modelovereenkomst.’ Het cruciale conflictpunt was een door de VNZ voorgesteld controlesysteem voor de arbeidsinbreng van de fysiotherapeuten. Die moesten dagelijks met formulieren hun doen en laten minutieus registreren. Naar aanleiding van deze weigering werd het overleg tussen het Genootschap en de VNZ later dat jaar beëindigd. Het Genootschap was verbolgen dat er, nu er na talloze malen onderhandelen eindelijk over- eenstemming was bereikt, uit het niets aanvul- lende eisen werden gesteld door het VNZ. Een systeem van overleg tussen de betrokken partijen kan echter alleen functioneren als alle betrok- ken partijen een relatief goede verstandhouding hebben. In 1977 startte de Landelijke Vereniging van Fysiotherapeuten in Dienstverband (LVFD) met het project Functiewaardering Ziekenhuiswezen om tot een beloningsstructuur te komen voor inschaling van functies naar zwaarte of belang- rijkheid. In 1980 werd onderhandeld over de bijbehorende salarisstructuur. Voor de fysiothe- rapeuten bood het stelsel van functiewaarderin- gen een lonkend perspectief. Fysiotherapeuten waren de ziekenhuizen binnengekomen als heilgymnast-masseur, een professie die niet voor vol werd aangezien binnen medische kringen. Dat had invloed op de salariëring. Hoewel ze als fysiotherapeut meer op waarde werden geschat, bleef de beloning nog achter. Het Genootschap was bezig een beroepsprofiel op te stellen en hoopte dat dit profiel als basis voor een juiste functiewaardering kon fungeren. In 1978 leek er weer een opening te komen in het overleg tussen de beroepsorganisaties en de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen. Met name de overgang van declaratie op basis van machtiging naar declaratie op basis van verrich- tingen, de controleregels en een tariefbijstel- ling als gevolg van de inwerkingtreding van de pensioenregeling voor fysiotherapeuten waren punten van onderhandeling. In februari 1979 kwamen de partijen tot overeenstemming en in In de jaren ’70 waren ziekenfondsbezuinigingen gespreksonderwerp tijdens menig NGF-vergadering.
  • 54. 108108 109109 december 1979. Een deel van het probleem was dat het omgekeerde ook gold: nergens werd wetenschappelijk aangetoond dat de applicaties wél effect hadden. De benodigde 58 miljoen gulden aan bezuinigingen moest met het beper- ken van de applicaties gerealiseerd worden. De beroepsgroep bleef zich hier in alle hevigheid tegen verzetten. Ondanks het verzet van de beroepsgroep werd op 27 maart de maatregel ter beperking van het aantal fysiotherapeutische applicaties gepubli- ceerd, met als ingangsdatum 1 april 1980. Deze maatregel, officieel Wijziging Besluit paramedi- sche hulp en logopedie ziekenfondsverzekering 1974 getiteld, bepaalde dat indien fysiotherapie werd verleend in de vorm van fysiotherapie in engere zin (fysiotechniek), de verzekerde per zit- ting aanspraak kon maken op niet meer dan één toepassingsvorm van deze therapie. 11.7. Groeiend zelfbewustzijn Overheid en zorgverzekeraars namen het de fysiotherapeuten niet in dank af dat zij zich zo hard opstelden tegen de beperkende maatrege- len. Deze harde opstelling is een uiting van een groeiend zelfbewustzijn van de beroepsgroep. Fysiotherapeuten zagen zichzelf als dé speci- alisten bij uitstek bij klachten aan het bewe- gingsapparaat. Zij accepteerden niet langer dat anderen bepaalden welke behandeling wanneer en in welke frequentie toegepast werd. Deze opstelling had resultaat: onder zware druk van het Genootschap, waarbij de media niet werden geschuwd, werd de zogenaamde 1 juni-aanpas- sing op de beperkende maatregel doorgevoerd. Met deze aanpassing kwam de beslissingsbe- voegdheid voor de toekenning van vergoedingen voor gecombineerde behandelingen (dus met meer dan één applicatie) bij de lokale zieken- fondsen te liggen. Dit gaf de lokale besturen van het Genootschap meer onderhandelingsruimte. Fysiotherapeuten konden nu patiënten weer met volledige inzet van middelen behande- len, mits ze in staat waren hun handelen goed te onderbouwen en de ziekenfondsen van nut en noodzaak te overtuigen. Zo werd toch een Krantenkoppen uit het begin van de jaren ‘80. Voorheen waren ziekenfondsen verplicht om met elke nieuwe fysiotherapeut een overeenkomst aan te gaan. Deze verplichting werd opgeheven, waardoor het aantal nieuw gevestigde fysiothe- rapeuten terugliep. In 1979 maakte staatssecretaris Veder-Smit van Volksgezondheid en Milieuhygiëne ingrijpende bezuinigingsplannen bekend. Kostenbeheersing was daarbij het speerpunt. De ombuigingen in de gezondheidszorg maakten deel uit van veel grotere plannen. Het kabinet-Van Agt I wilde de stijging van de collectieve uitgaven ombui- gen, zoals vastgelegd in het programma Bestek 81. Overwogen werd om patiënten een eigen bijdrage te vragen bij fysiotherapeutische hulp- verlening. Daarnaast werd ook het aantal be- handelingen aan een maximum gebonden. Het Genootschap tekende onmiddellijk bezwaar aan; vooral omdat de bezuinigingen op slechts enkele sectoren in de gezondheidszorg werden afge- wenteld, waaronder de fysiotherapie. Daarnaast bestond de angst dat een eigen bijdrage vragen aan de patiënt de beroepsgroep hard zou treffen, terwijl het effect op de zorguitgaven gering zou zijn. Het aantal vrije arbeidsplaatsen voor fysio- therapeuten nam toch al af, terwijl de studen- tenaantallen onverminderd groot bleven. 11.6. Beperking fysiotherapeutische applicaties De meest ingrijpende bezuinigingsmaatregel was echter een beperking van het aantal fysiothe- rapeutische applicaties. Uit onderzoeken bleek dat fysiotherapeuten vaak meerdere applica- ties tijdens één behandeling toepasten, terwijl het effect van zo’n meervoudige combinatie niet vaststond. Ook was gebleken dat vooral de oefentherapie een heilzame werking had en dat de fysiotechnische behandelingen gering effect hadden. De staatssecretaris meende daarom dat een bezuiniging door beperking van het aantal applicaties de kwaliteit van de zorg niet wezen- lijk aantastte. De fysiotherapeuten waren zeer verontwaardigd over dit voorstel. Ze vonden dat de beroepsuit- oefening ernstig werd aangetast wanneer ze in hun behandelmethode werden beperkt. Appli- caties konden niet zomaar uit een behandelplan worden geschrapt, zo luidde het. De twijfel die de staatssecretaris over hun functionaliteit had was ongegrond. ‘De wetenschappelijke onder- bouwing van die twijfel ontbreekt echter. Nergens wordt aangetoond dat applicaties geen effect hebben’, aldus de Ledeninformatie van Staatssecretaris Veder-Smit (Volksgezondheid) kondigde in 1979 ingrijpende bezuinigingsmaatregelen aan.
  • 55. 110110 111111 In de jaren ’80 en ’90 voerden fysiotherapeuten regelmatig actie voorafgaand aan nieuwe bezuinigingsrondes. (Bron: 100 jaar fysiotherapie in Nederland) kostenbesparing gerealiseerd, wat natuurlijk de inzet van de maatregelen was. Daarnaast was het ministerie van plan een groot wetenschap- pelijk onderzoek op te zetten naar de effecten van fysiotherapeutische applicaties. De aanpassing bood patiënten een juridische opening om bij het ziekenfonds de behande- ling te claimen die hem volgens arts en fysio- therapeut het best kon helpen. Ondanks deze tegemoetkoming was het Genootschap nog niet tevreden; het bleef zich verzetten tegen be- perkingen van de beroepsuitoefening van haar leden. Ook patiënten kwamen in het geweer tegen de maatregel. Eind 1980 droegen zij 15.000 handtekeningen over aan mevrouw Haas-Berger, voorzitter van de vaste commissie voor Volksge- zondheid. 11.8. Universitair onderwijs in de fysiotherapie Ondertussen bezon het Genootschap zich op de ontwikkeling van de fysiotherapie in de gezond- heidszorg. De voorgaande jaren werd duidelijk dat een steviger onderbouwing van het vak nodig was voor het krachtenspel met overheid en ziekenfondsen. Daarom werd universitair onderwijs in de fysiotherapie op de agenda gezet van de 195e algemene vergadering, begin 1981. Ook werden er jaarlijks twee wetenschap- pelijke bijeenkomsten georganiseerd, werden er nieuwe werkgroepen ingesteld om specialisatie in verschillende richtingen te onderzoeken en werd de Stichting Wetenschap en Scholing Fysio- therapie geoperationaliseerd. Daarnaast startte een gemotiveerde en onderbouwde beroepsom- schrijving van de fysiotherapeut. Deze beroeps- omschrijving moest als basis dienen waarop de voortgaande ontwikkeling van het beroep kon bouwen. Patiënten bieden een petitie aan tegen de beperkende maatregel in 1980.
  • 56. 112112 113113
  • 57. 114114 115115 12. VERBIJZONDERINGEN EN SPECIALISATIE F ysiotherapie speelt een rol bij het behandelen van bewegingsproblemen van mensen binnen een sociale context. Dat betekent dat zowel de aandoening als de dagelijkse omgeving van de patiënt van belang zijn. De professionalisering van het vakgebied vereiste een specifieke aanpak van sommige aandoe- ningen en bevolkingsgroepen. Behalve een reactie op groeiend inzicht in de verschillende aandoeningen van het bewegingsapparaat is dit ook een reactie op maatschappelijke verande- ringen, zoals een veranderende demografische samenstelling van de bevolking. Dit leidde tot de oprichting van diverse beroepsinhoudelijke specialistenverenigingen en verbijzonderingen. Deze specialistenverenigingen maken als erkende beroepsinhoudelijke verenigingen deel uit van het KNGF. Ze kennen een eigen bestuur, commis- sies en projectgroepen, en vaak ook een eigen vakblad. Vijf van de specialisatierichtingen heb- ben een eigen masteropleiding: sport-, bekken-, geriatrische en kinderfysiotherapie en manuele therapie. De meeste specialistenverenigingen hebben een eigen beroepscompetentieprofiel en een eigen functieprofiel, met de specifieke vaar- digheden en kennisgebieden van de betreffende specialisatie. De beroepscompetentieprofielen en functieprofielen van de verbijzonderingen zijn een aanvulling op de algemene fysiotherapeu- tische competenties, zoals die zijn uitgewerkt in het beroepscompetentieprofiel en functieprofiel voor de algemene fysiotherapeut. 12.1. Kinderfysiotherapie Een zo’n richting die een specialistenvereniging heeft opgeleverd is de kinderfysiotherapie. In 1985 werd de Nederlandse Vereniging voor Fy- siotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheids- zorg (NVFK) opgericht. Ook werden bestaande opleidingen en nascholingsmogelijkheden op het gebied van de kinderfysiotherapie samen- gevoegd in een driejarige post-hbo-opleiding. De NVFK streeft ernaar dat in de toekomst iedere kinderfysiotherapeut de competenties van een professional master bezit. De NVFK ontwikkelde Kinderfysiotherapie. Grensrechter/verzorger Ab Evers komt het veld op, vlak achter voetbalicoon Abe Lenstra. Tegenwoordig zou Evers waarschijnlijk sportfysiotherapeut zijn geweest, maar halverwege de vorige eeuw was men nog niet zover.
  • 58. 116116 117117 door het uitvoeren van specifieke mobilisaties en manipulaties aan botstukken, veranderde gewrichtsfuncties in de gewrichten van alle bewegingsketens van het menselijk lichaam te optimaliseren.’ Internationaal bekeken is de manuele therapie in Nederland laat verzelfstandigd. Halverwege de twintigste eeuw brachten heilgymnasten die opleidingen in de Verenigde Staten en Duitsland volgden enthousiaste verhalen over positieve behandelingsresultaten mee terug naar Ne- derland. Daar ontstond een groep mensen die zich op eigen initiatief verdiepte in de manuele therapie. Vanaf 1960 werd een driedaagse cursus opgezet. Heilgymnast G. Van der Bijl (1909-1977), voortrekker van het nieuwe vakgebied in Ne- derland, gebruikte de term ‘manuele therapie’ om deze therapie te onderscheiden van zoge- naamde hardere varianten als chiropraxie, die in de Verenigde Staten zeer populair waren maar in Nederland door de artsen argwanend werden bekeken. Ook Van der Bijl vond het ‘kraken’ veel te ingrijpend. In 1964 startte hij in Utrecht een opleiding manuele therapie, gebaseerd op een eigen methode die de nadruk legt op de zoge- heten voorkeursbewegingen van het lichaam. In 1968 werd de eerste belangenvereniging voor manueel therapeuten opgericht, de Vereniging van Manueel Therapeuten (VMT), die nauw was verbonden aan de opleiding van Van der Bijl. Een jaar eerder, in 1967, begon Frits J. Philips in Eindhoven de Stichting Manuele Genees- kunde (SMG), nadat hij in Nieuw-Zeeland met de methode in aanraking was gekomen. De SMG organiseerde lezingen en al gauw groeide onder fysiotherapeuten de interesse in de nieuwe be- handelmethode. Er werd een leergang manuele geneeskunde opgericht, in eerste instantie met docenten van het Duitse (reeds in 1960 opge- richte) Gesellschaft für Manuele Therapie, later met zelf opgeleide docenten. Afgestudeerden van deze opleiding in Eindhoven richtten eveneens een belangenvereniging op, de Nederlandse Ver- eniging van Fysiotherapeuten Manuele Therapie (NVFMT). Hoewel de manuele therapie in Nederland in de jaren zestig een eigen profiel ontwikkelde, bleef een gezamenlijke beroepsorganisatie, verbonden aan het Nederlands Genootschap voor Fysiothe- rapie, nog uit. Internationaal gezien gingen de ontwikkelingen sneller. Tijdens het WCPT-congres Manuele therapie. een eigen kwaliteitsbeleid en er werd eigen we- tenschappelijk onderzoek ontplooid. Het hoofddoel van de kinderfysiotherapie staat in het functieprofiel als volgt omschreven: ‘De kinderfysiotherapeut streeft ernaar een posi- tieve bijdrage te leveren aan een zo optimaal mogelijke participatie in de fysieke en sociale omgeving op de kinderleeftijd, als basis voor het uiteindelijke functioneren als volwassene.’ De kinderfysiotherapie richt zich op de motoriek van kinderen tussen de nul en achttien jaar. Meer dan volwassenen zijn kinderen voortdurend aan lichamelijke veranderingen onderhevig. De eerste twee decennia van een mensenleven wor- den getekend door groei en ontwikkeling. Het behandelen van kinderen vereist naast specialis- tische kennis over dit proces van groei en ont- wikkeling nog andere specifieke vaardigheden van de fysiotherapeut, bijvoorbeeld op sociaal gebied. Kinderen staan nog onder toezicht van ouders en zijn niet zelf beslissingsbevoegd. De kinderfysiotherapeut moet ouders, maar soms ook leerkrachten en andere volwassenen, bij de behandeling van het kind betrekken. Natuurlijk vereist een kind ook een geheel andere empa- thische benadering dan een volwassene. Momenteel heeft de vereniging rond de 1100 leden, waarvan er ruim 800 de door het KNGF erkende scholing tot kinderfysiotherapeut heb- ben afgerond. Net als het KNGF heeft het NVFK het bevorderen van kennis en wetenschap tot doel. Het NVFK behartigt de belangen van zijn leden, organiseert en initieert onderwijs en streeft naar het leggen en onderhouden van internationale contacten. Daarnaast adviseert de vereniging het KNGF en geeft ze de specifieke kwaliteitscriteria voor registratie en herregistratie als kinderfysiotherapeut voor het Centraal Kwali- teitsregister van het KNGF. De NVFK had lange tijd een eigen orgaan, het Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie (sinds 2006, voorheen Kin- derfysiotherapie: tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg), dat werd opgericht in 1988. In 2010 is het tijdschrift opgegaan in het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. Een grote stap in de erkenning van het vakgebied kinderfysiotherapie was de benoeming van Paul Helders tot hoogleraar kinderfysiotherapie op 1 augustus 2007, een unicum in Europa. De kin- derfysiotherapie is een vakgebied dat nog volop in ontwikkeling is. Hoewel er al een theoretisch fundament is, bestaat er binnen de kinderfysio- therapie nog geen brede overeenstemming over de wetenschappelijke onderbouwing en de wijze waarop de wetenschappelijke bevindingen in de praktijk moeten worden gebracht. 12.2. Manuele therapie De Nederlandse Vereniging voor Manuele The- rapie (NVMT) is de huidige representant van de oudste verbijzondering binnen: de manuele the- rapie. Het is tevens de grootste en meest actieve specialistenvereniging die is aangesloten bij het KNGF (zie organogram verderop). De vereniging omschrijft de manuele therapie als volgt: ‘Manuele therapie is een vorm van onderzoek en behandeling van functiestoornis- sen van gewrichten, waarbij, na analyse van het individuele bewegingsapparaat, getracht wordt
  • 59. 118118 119119 te Amsterdam in 1970 werd al besloten tot de oprichting van een internationale organisatie voor manuele therapie. Tijdens het congres van 1974 in Montreal werd de International Fede- ration of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists (IFOMPT, zie hoofdstuk WCPT) opge- richt. In datzelfde jaar ontstond in Nederland de werkgroep Specifieke Mobilisatie, die zich bezighield met de ontwikkeling van de manuele therapie. Eind jaren zeventig drong de over- heid aan op gesprekken tussen het NGF en de beide belangenverenigingen. Het NGF besloot per 20 juni 1979 de manuele therapie te erken- nen als verbijzondering, maar niet meer dan één belangenvereniging toe te laten. Dit leidde tot te oprichting van de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie op 23 maart 1981 te Zeist. De vereniging stelt zich ten doel de manuele therapie als specialisatie binnen de fysiotherapie te bevorderen, onderwijs en onderzoek naar de manuele therapie te bevorderen en de belangen van en samenwerking tussen manuele thera- peuten te ondersteunen. Ook wordt een eigen tijdschrift uitgegeven, het Tijdschrift voor Manu- ele Therapie (TMT). Er zijn in totaal nog drie belangenverenigingen voor manueel therapeuten: de Vereniging van Manueel Therapeuten (VMT), de Nederlandse Associatie voor Orthopedisch Manuele Therapie (NAOMT) en de Nederlandse Vereniging voor Ma- nuele Therapie (NVMT). Alleen de NVMT is aange- sloten bij het KNGF. Behalve de kinderfysiotherapie en de manuele fysiotherapie zijn er nog negen andere verbij- zonderingen die met een eigen specialistenver- eniging zijn aangesloten bij het KNGF. 12.3. Sportfysiotherapie Op 21 juni 1975 kwam voor het eerst een werk- groep sportfysiotherapie bijeen. De volgende jaren werden meer werkgroepen en studiedagen georganiseerd, die vrijwel steeds een groot suc- ces waren. In 1981 kwam het tot de oprichting van de Nederlandse Vereniging voor Fysiothera- pie in de Sportgezondheidszorg (NVFS) met een eigen orgaan: InFysio. Sportfysiotherapeuten spelen een rol in het begeleiden van recreatieve en professionele sporters. De NVFS is verbonden met sportkoepel NOC-NSF en met de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG). De vereniging staat voortdurend in contact met de overheid en met maatschappelijke instanties die zich bezig- Topvoetballer Arjen Robben wordt klaargestoomd voor het WK 2010 door fysiotherapeut Dick van Toor. Laatstgenoemde ontvlucht de media op zijn fiets. (Bron ANP Photo) 23.000 leden / 1 Hoofdkantoor / 5 Regiokantoren Algemeen Bestuur 5 personen Beleidscyclus Bestuurlijk overleg SV RGF LedenraadplegingLedenraadpleging 3RGF’en(250ledenSVledenraadplegingen100ledenagendapuntenAV) Wetenschap/Kwaliteit/Beroepsinhoud STEMRECHT ! ADVIESRECHT ! Markt,OrganisatieenBedrijfsvoering Beleidscommissie WKB Beleidscomissie MOB Specialisten Vereniging 10 Specialisten Verenigingen (SV) Regionaal Genootschap voor Fysiotherapie 12 Regionale Verenigingen (RGF) Algemene Vergadering 2 x per jaar Organogram verenigingsstructuur KNGF, RGF’n en SV’n
  • 60. 120120 121121 strumenten voor fysieke belasting en gezond- heidsvoorlichting. In 1987 werd de eerste cursus “inleiding in de Bedrijfsfysiotherapie” op de Academie voor Fysiotherapie in Enschede gege- ven. In 1988 ging een, door de overheid gesub- sidieerd, vierjarig project van start: Tab2 Duizend – Twentse Aanpak Bedrijfsfysiotherapie. Hierin participeerde de Twentse Academie voor Fysio- therapie (nu Saxion Hogescholen), de Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie (nu NPI), de vakgroep Ergonomie van de Technische Hoge- school Twente en BGD Midden- en Oost Twente. In 1991 studeerde de eerste 14 bedrijfsfysiothera- peuten af en in maart 1991 werd de Nederlandse Vereniging van Bedrijfsfysiotherapeuten (NVBF) opgericht. In 1999 is de akte voor de Stichting Registratie Bedrijfs Fysiotherapeuten gepasseerd. In 2006 werd de vereniging uitgebreid met arbeidsfysiotherapeuten en trad zij toe tot het KNGF als Nederlandse Vereniging voor Bedrijfs- en arbeidsFysiotherapeuten. De arbeidsfysiothe- rapeut heeft zich gespecialiseerd in de herstel- mogelijkheden van (uitgevallen) werknemers met arbeidsrelevante klachten. De focus ligt op individuele en arbeidsgeoriënteerde oefening en training om de werknemer terug te krijgen in het arbeidsproces. Dit kan in de fysiotherapiepraktijk of (indien mogelijk en noodzakelijk) binnen de organisatie. De bedrijfsfysiotherapeut is gespeci- aliseerd in het creëren van een gezonde werk- omgeving en het verminderen van ziekteverzuim binnen een bedrijf of organisatie, op basis van werkplekonderzoek naar de risico’s van fysieke belasting en/of beeldschermwerk. De focus ligt op preventie van arbeidsrelevante klachten aan het houding- en bewegingsap- paraat. Samen met opdrachtgevers werkt hij aan het voorkomen van gezondheidsproblemen, het verminderen en herstellen van klachten en het ondersteunen van reïntegratietrajecten. Zowel voor de werkgever als werknemer(s) is de be- drijfsfysiotherapeut de coach en begeleider in advies op maat. In 2011 viert de NVBF haar 20 jarig bestaan, waar- bij de ontwikkelingen van het specialisatiegebied door wetenschappelijk onderzoek, scholing en het behartigen van de sociaal economische be- langen van de leden hoog in het vaandel staan. Het eigen tijdschrift wat wordt uitgegeven heet Werk, Houding en Beweging. Arbeids- en/of Bedrijfsfysiotherapie op de werkplek. missen liet hij zich behandelen door fysiothera- peut Dick van Toorn, lid van het KNGF. Van Toorn was de held, hij kreeg Robben op tijd fit en de fysiotherapie kon zich wentelen in een warme en positieve belangstelling. Kort na het WK claimde clubarts Müller-Wohlfahrt (zelf omstreden) van Bayern München, de club van Robben, dat Van Toorn de speler niet goed had behandeld en hem geblesseerd had laten spelen. Opeens zou Van Toorn een charlatan zijn, gebruik ma- kend van omstreden technieken. De kritiek van Müller-Wohlfahrt was uit de lucht gegrepen, maar de reputatieschade voor de fysiotherapie al geleden. Dit voorbeeld is tekenend voor de moeilijkheden waarmee een medische beroeps- groep die zich in alle maatschappelijke geledin- gen en op tal van specialisatiegebieden begeeft geconfronteerd wordt. 12.4. Arbeids- en Bedrijfsfysiotherapie Tot in de jaren tachtig was de fysiotherapeut vrijwel uitsluitend werkzaam op het terrein van de curatieve gezondheidszorg. Het besef en de overtuiging van de preventieve waarde van de kennis en vaardigheden van de fysiotherapeut zijn de drijfveren geweest, mede op advies van de Wetenschappelijke Raad van het toenmalige NGF (pas sinds 1989 Koninklijk), dat op 6 febru- ari 1980 de werkgroep voor Bedrijfsfysiotherapie werd opgericht. Nieuwe arbeidswetgeving ( ARBO bestond tot die tijd nog nauwelijks) en om op het terrein van het bedrijfsleven te kunnen functioneren, was ken- nisuitbreiding noodzakelijk op het gebied van ergonomie, werkplekonderzoek, onderzoeksin- houden met sport en beweging, en heeft een belangrijke maatschappelijke rol in curatieve en preventieve gezondheidsmaatregelen gericht op verantwoord bewegen en blessurebehandeling. In de moderne maatschappij waarin mensen steeds minder bewegen in hun dagelijkse leven is de rol van de sportfysiotherapeuten groeiende. De masteropleiding tot sportfysiotherapeut wordt tegenwoordig in vijf plaatsen aangeboden. De sportfysiotherapie is de afgelopen jaren na- drukkelijk in het nieuws geweest. Vaak positief, soms negatief, soms in een dubbelzinnige rol, zoals tijdens het wereldkampioenschap voetbal 2010 in Zuid-Afrika. Arjen Robben, stervoetballer van het Nederlandse team, raakte in de aanloop naar het toernooi geblesseerd. Om het WK niet te Sportfysiotherapie: profvoetballer Saïd Bakkati van FC Zwolle krijgt shockwavetherapie. (Bron: FysioStad Zwolle)
  • 61. 122122 123123 de geriatrie richt zich op het dagelijks bewegen van de patiënt in zijn of haar leefomgeving. Net als kinderfysiotherapeuten hebben geriatrische fysiotherapeuten daarom vaak te maken met de familie en partner van de patiënt. De NVFG heeft een eigen tijdschrift: Fysiotherapie & Ouderen- zorg (F&O). 12.7. Orofaciale fysiotherapie Orofaciale fysiotherapie richt zich specifiek op de spieren en gewrichten in het hoofd, het kauwstelsel en de nek. De specialisatie vindt haar oorsprong in de late jaren tachtig, toen verregaande samenwerking tussen fysiothera- peuten en tandheelkundigen tot stand kwam. Op 15 juni 1987 werd een landelijke werkgroep fysiotherapie en tandheelkunde opgericht en op 26 maart 1990 werd de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Tandheelkunde (NVFT) in het leven geroepen. In de loop van de jaren negentig bleek echter dat de tandheelkunde een te beperkt domein was voor de expertise die de fysiotherapeuten ontwikkelden. Zij hielden zich bezig met het hele hoofd- en halsgebied. In de periode 2005-2007 werd stevig gediscussieerd over de vraag of de NVFT zich moest doorontwik- kelen tot een volwaardige specialistenvereniging of meer het karakter had van een werkgroep van fysiotherapeuten met bijzondere interesse voor fysiotherapie bij tandheelkundige klachten. Onder meer de groeiende wetenschappelijke onderbouwing voor de specificiteit van klach- ten in de hoofd- en halsregio vergemakkelijkte de keuze voor de eerste optie. In maart 2008 werd daarom de naam van de NVFT gewijzigd in Nederlandse Vereniging voor Orofaciale Fysiothe- rapie (NVOF). Datzelfde jaar werd ook een eigen beroepscompetentieprofiel opgesteld. Orofaciale fysiotherapeuten worden via een post-hbo-opleiding geschoold in specifieke nek- stoornissen, specifieke zenuwaandoeningen en tandheelkundige kennis. Ze behandelen mensen die last hebben van tandenknarsen, nek- en schouderklachten, hoofdpijnen en allerhande andere klachten die te maken hebben met de hoofdregio. In de volksmond wordt een orofa- ciaal therapeut ook wel een kaakfysiotherapeut genoemd. Orofaciaal therapeuten werken vaak Orofaciale fysiotherapie (specialisatie). 12.5. Hart-, vaat- en longfysiotherapie De Vereniging Hart-, Vaat- en Longfysiotherapie (VHVL) is een specialistenvereniging die de kennis van drie vakgebieden bundelt. Hart- en vaat- ziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaken in Nederland. Hart-, vaat- en longfysiotherapeuten zijn betrokken bij de revalidatie van patiënten met een breed scala aan aandoeningen, van astma tot hartfalen. 12.6. Geriatrische fysiotherapie Met het oog op de toekomstige vergrijzing van de Nederlandse bevolking is de geriatrische fysiotherapie misschien wel het meest bruisende vakgebied van de toekomst. De afgelopen eeuw is de Nederlandse bevolking ruimschoots ver- drievoudigd. Tot 2040 groeit de bevolking nog door tot een verwachte top van 18 miljoen men- sen. Die bevolking wordt gemiddeld ook steeds ouder. Sinds 2010 bereikt de babyboomgenera- tie de pensioengerechtigde leeftijd. Tijdens het hoogtepunt van de vergrijzing, rond 2040, is ongeveer 25 procent van de bevolking ouder dan 65. Dat zijn 4,5 miljoen mensen (ter vergelijking: momenteel zijn dat er nog geen 2,5 miljoen). Dit brengt een toename van chronische klachten en ouderdomsgerelateerde ziekten met zich mee. Vanwege deze ontwikkelingen heeft het KNGF samen met het Nederlands Paramedisch Instituut een post-hbo-opleiding voor geriatrische fysio- therapie ontwikkeld. Deze opleiding besteedt veel aandacht aan geriatrie en gerontologie. De masteropleiding tot geriatriefysiotherapeut wordt door twee opleidingen fysiotherapie aangebo- den. De geriatrische fysiotherapie vindt haar oor- sprong in de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in Verpleeghuizen (NVFV). Deze werd opgericht in 1975 en trad in 1981 toe als beroepsinhoudelijke specialistenvereniging tot het NGF. Het aandachtsgebied van de vereniging verbreedde zich van de verpleeghuizen tot de oudere patiënt in algemene zin en in 1990 ging de NVFV verder onder de naam Nederlandse Ver- eniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG). De NVFG ontwikkelt fysiotherapie die blijkens het in 2004 opgestelde functieprofiel specifiek is toegespitst op ‘het dagelijks bewegen van kwetsbare ouderen en op cliënten/patiënten met een hoge biologische leeftijd alsmede complexe gezondheidsproblematiek’. De fysiotherapie in Fysiotherapie en geriatrie (specialisatie).
  • 62. 124124 125125 namelijk bezighouden met oedeemtherapie. Hun patiënten zijn veelal patiënten met kanker en mensen die door een trauma een oedeem heb- ben opgelopen. De NVFL geeft een eigen tijd- schrift uit: Oedeminus. 12.10. Psychosomatische fysiotherapie Psychosomatische fysiotherapeuten houden zich bezig met de relatie tussen fysiek functioneren en psychisch functioneren. Ze zijn gespeciali- seerd in het behandelen van chronische pijn- klachten, vermoeidheid, hoofdpijn en hyperven- tilatie. Deze klachten zijn vaak stressgerelateerd. De psychosomatische fysiotherapie werd per 7 december 2005 door het KNGF erkend als ver- bijzondering, nadat eerder dat jaar een eigen beroepscompetentieprofiel en functieprofiel werden opgesteld. Al sinds het begin van de ja- ren tachtig heeft een groep fysiotherapeuten zich op de psychosomatische fysiotherapie toegelegd. Psychosomatische fysiotherapeuten zijn verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Fysiothera- pie volgens de Psychosomatiek (NFP). Zoals de meeste andere specialistenverenigingen geeft de NFP een eigen tijdschrift uit - Tijdschrift voor psychosomatische fysiotherapie - en stimuleert ze wetenschappelijk onderzoek. Voor de titel psychosomatisch fysiotherapeut moeten fysio- therapeuten naast de basisopleiding een drieja- rige post-hbo-opleiding volgen. 12.11. Ziekenhuisfysiotherapie Een van de jongste telgen van de familie van specialistenverenigingen is de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Fysiotherapie (NVZF), opgericht in 2008. De NVZF ondersteunt fysio- therapeuten die werkzaam zijn in ziekenhuizen. Deze fysiotherapeuten werken in een hoogte- chnologische omgeving, wat steeds hogere en specifiekere eisen stelt aan het opleidingsniveau. De ziekenhuisfysiotherapie heeft echter geen specifieke opleiding, terwijl vrijwel alle andere beroepsgroepen die in het ziekenhuis werkzaam zijn dit wel hebben. De NVZF werkt momenteel aan het opstellen van een eigen functieprofiel, het opzetten van een opleiding en het uitrollen van een wetenschappelijk netwerk. samen met tandartsen, kaakchirurgen en kno- artsen. 12.8. Bekkenfysiotherapie Sinds 1994 bestaat de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Bekkenproblematiek en Pré en Postpartum Gezondheidszorg (NVFB). De NVFB is ontstaan uit de in 1981 opgerichte Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Pré en Post- partum Gezondheidszorg (NVFP), die zich vooral bezighield met fysiotherapie bij klachten rond de zwangerschap en bevalling. Leden van de NVFB hebben een aanvullende opleiding gevolgd die hen specialist maakt op het gebied van klachten aan het bekken, de buik en de lage rug. Klach- ten in deze lichaamsgebieden zijn van invloed op intieme zaken als de ontlasting en vrijen. In de jaren tachtig nam de aandacht voor bek- kenproblematiek toe, in eerste instantie vooral bij zwangere vrouwen, maar al gauw bleken ook mannen en kinderen bekkengerelateerde klach- ten te hebben. Gedurende de jaren zeventig en tachtig verdwenen de taboes over continentiepro- blemen en seksuele problematiek. In de medische wereld groeide dan ook de vraag naar fysiothera- peuten met specialistische kennis van de bek- kenstreek. Bekken-, buik- en lagerugklachten bleken sterk met elkaar verbonden te zijn, wat de NVFB aanleiding gaf een specifiek functie- en competentieprofiel te ontwikkelen. In 2003 werd de NVFB als verbijzondering erkend door het KNGF, wat in 2004 tot de accreditering van de eerste op- leiding tot bekkenfysiotherapeut heeft geleid. In november van datzelfde jaar studeerden de eerste erkende bekkenfysiotherapeuten af. 12.9. Lymfologische fysiotherapie De Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie (NVFL) is de specialisten- vereniging voor fysiotherapeuten die zich voor- Vacatures voor ziekenhuisfysiotherapie in 1967. Experimenteren met de juist ontdekte specialisatie elektromassage in 1881. (Bron: SGF)
  • 63. 126126 127127
  • 64. 128128 129129 13. BEROEPSGROEP ONDER VUUR I n de jaren zeventig en tachtig waren conflicten met de overheid en met de zorgverzekeraars min of meer schering en inslag. De fysiotherapie was te duur en beperkt in haar uitoefening, bijvoorbeeld met de beperking van het aantal vergoede fysiotherapeutische applicaties. Niet alleen het aantal applicaties werd beperkt, ook aan de vergoeding van de applicaties en de tarieven van de fysiothe- rapeuten werd paal en perk gesteld. Gedurende de jaren tachtig borrelde steeds meer kritiek op, ge- richt op het gebrek aan professionaliteit van de vakgroep en de geringe wetenschappelijke onderbou- wing van het vakgebied. Dit had geen positief effect op de verwetenschappelijking van het vakgebied, hoewel de beroepsgroep met de oprichting van de Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie op dit gebied flinke stappen had gezet. Gedurende de jaren tachtig begon de beroeps- groep aan een professionaliseringsslag. Inspe- lend op maatschappelijke ontwikkelingen en gesteund door een langzaam op gang komende wetenschappelijke onderbouwing, ontstonden de specialisatierichtingen en onderzoeksgroe- pen. Toch stond de fysiotherapie nog een zware periode te wachten. Ondanks deze ogenschijnlijk positieve ontwikkelingen groeiden de twijfels over de kwaliteit en effectiviteit van de fysiothe- rapeutische behandelingen. De overheid kon- digde stevige bezuinigingen aan in de gezond- heidszorg. Het lag voor de hand het geld weg te halen bij professies in de gezondheidszorg die de eigen werking niet aan konden tonen. Daarom ontstond het besef van de noodzaak van het invoeren van kwaliteitsbeleid. Dit werd versterkt toen eind 1986 het eerste concept van de Wet BIG werd gepubliceerd. Met die wet werd de gezondheidszorg veel minder zwaar gere- guleerd. Daarmee werd aansluiting gezocht bij de door democratisering en emancipatie sterk veranderde maatschappij. De overheid trok zich terug, de verantwoordelijkheid voor een goed functionerende gezondheidszorg kwam te liggen bij de zorgverleners en zorgvragers. Dat bete- kende dat de zorgverleners zelf verantwoording moesten afleggen over hun behandelmethoden. De fysiotherapie realiseerde zich dat de borging en verbetering van kwaliteit van groot belang waren. Met de Wet BIG kreeg de beroepsgroep waarschijnlijk een publiekrechtelijk medisch tuchtrecht, wat veel zwaardere sancties mogelijk maakte dan het bestaande verenigingstucht- recht. Fysiotherapeuten die niet konden onder- bouwen waarom ze een patiënt op een bepaalde manier behandelden, konden met het nieuwe tuchtrecht in de problemen komen. Dit droeg bij aan de professionalisering van het beroep, omdat het fysiotherapeuten dwong bij te hou- den wat ze hadden geconstateerd, waarom ze welke behandeling kozen en wat de resultaten waren. Later werd dit uitgewerkt in het metho- disch handelen, als onderdeel van een breder kwaliteitsbeleid. De steeds mondiger wordende patiënt eiste meer eenduidigheid en kwaliteitsgaranties. Dit werd nog aangewakkerd door wetten over kwaliteit in de gezondheidszorg. In deze periode was er nog In de jaren ’80 groeit er twijfel over de kwaliteit en effectiviteit van fysiotherapeutische behandelingen.
  • 65. 130130 131131 In 1990 stelde de Stichting Wetenschap en Scholing Fysio- therapie (SWSF) voor om de mogelijkheid van het consul- tatief fysiotherapeutisch onderzoek (CFO) te onderzoeken. Het CFO was een middel om de verhouding tussen de fysiotherapeut en de arts te verbeteren. De moeizame rela- tie tussen de diagnose van de arts en de behandeling van de fysiotherapeut had twee oorzaken. Ten eerste hadden artsen een beperkte kennis van het bewegingsapparaat. Maar belangrijker nog: fysiotherapeuten en artsen keken op geheel verschillende wijze naar de patiënt. Fysiothera- peuten keken in termen van beperkingen en stoornissen, artsen stelden medische diagnoses. In 1993 startte het onderzoek, samen met het NIVEL, naar de consultatieve verwijzing. De mogelijkheid werd onder- zocht dat een arts een patiënt voor ‘advies’ kon doorsturen naar de fysiotherapeut, die dan aangaf of hij de patiënt kon behandelen. De discrepantie tussen de blik van de arts en die van de fysiotherapeut kon op deze manier worden verkleind. Uit het onderzoek bleek dat zowel artsen als fysiotherapeuten erg enthousiast waren over het CFO. De beroepsgroep greep de viering van het eeuw- feest aan om zich diepgaand en intensief te bezinnen op de toekomst van het vakgebied. De noodzaak tot verwetenschappelijking werd sterk gevoeld. Datzelfde gold voor een duidelijke pro- filering naar de buitenwereld toe. De beroeps- groep was lange tijd verdeeld geweest, wat niet ten goede kwam aan haar imago bij overheden en zorgverzekeraars. In zekere zin had het eeuw- feest niet op een beter tijdstip kunnen vallen. De bezinning die rond dit evenement plaatsvond gaf de beroepsgroep een broodnodige stevige basis om de problemen die kort daarop zouden volgen te lijf te gaan. 13.2. Hervormingen in de gezondheidszorg en onzekerheid over de eigen positie Het eeuwfeest viel in een roerige periode in de gezondheidszorg. De overheid wilde marktwer- king introduceren en zich terugtrekken. Niemand wist precies welke kant het op zou gaan, maar dat er grote veranderingen zouden komen stond vast. In 1990, binnen een jaar na het eeuwfeest, werd de beroepsgroep met de neus op de feiten gedrukt. Fysiotherapie leek een soort sluitpost op de overheidsbegroting te zijn. Er kwamen nieu- we plannen, maar er werd niet echt doorgepakt. Blijft fysiotherapie in de basisverzekering of niet? Eén van de workshops tijdens het congres. veel twijfel over nut en noodzaak van de fysio- therapie en dit was een serieuze bedreiging voor de beroepsgroep. In de loop van de jaren negen- tig kwamen deze onderwerpen dan ook hoog op de agenda van het KNGF, dat toch al werk wilde maken van de verdere professionalisering en positionering van het vakgebied. 13.1. 100 jaar georganiseerde fysiotherapie – koninklijk! In 1989 vierde het Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie het honderdjarig bestaan en werd het predicaat Koninklijk verleend. Voortaan ging het Genootschap verder onder de naam Konink- lijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Het predicaat wordt verleend aan organisaties die een belangrijke plaats in een vakgebied innemen, van landelijke betekenis zijn en ten minste honderd jaar bestaan. Met recht werd (en wordt) de verlening van het predicaat Konink- lijk door fysiotherapeuten als een loftuiting beschouwd. De beroepsgroep keek met enige tevredenheid terug op haar verleden. Met het Fysiotherapeutenbesluit was de beroepsgroep nadrukkelijk aangemerkt als paramedisch met de introductie van de term ‘op verwijzing van de arts’. Ook het besluit dat fysiotechnische appa- ratuur buiten de omgeving van het ziekenhuis, zonder toezicht van een arts, mocht worden gebruikt was een unieke Nederlandse verwor- venheid. Hiermee was een belangrijke stap genomen in de richting van zelfstandige beroep- suitoefening. Hoewel de relatie tussen huisarts en fysiotherapeut al aanzienlijk was verbeterd ten opzichte van de periode vóór het eerste Fysiotherapeutenbesluit (1965), was die nog lang niet optimaal. Voor dat besluit bleef alle ver- antwoordelijkheid, zowel die voor de diagnose als voor de behandelwijze, bij de arts. Nadien verwees de arts een patiënt naar de fysiothera- peut en werd de fysiotherapeut verantwoordelijk voor het kiezen van een behandelmethode en de behandeling zelf. Toch bleef het ook na het nieuwe Fysiotherapeutenbesluit van 1977 zo dat de arts een patiënt alléén ter behandeling mocht doorverwijzen, wat betekende dat de arts de diagnose stelde en moest weten of fysiothera- pie geïndiceerd was. De afhankelijkheid van de fysiotherapie bleef groot. Namens het NGF ontvangt voorzitter Rob Jansma (rechts) van de toenmalige Commissaris van de Koningin Beelaerts van Blokland (links) het predikaat ‘Koninklijk’. Vanaf dat moment ... KNGF.
  • 66. 132132 133133 dat er geen effect is gevonden, nog niet dat fysiotherapie geen zin heeft. Daarvoor was het onderzoek veel te beperkt, er werd slechts naar zo’n zes behandelmethoden gekeken, en veel van de gebruikte publicaties zaten methodolo- gisch niet goed in elkaar. Los van de vraag wie er gelijk had, heeft het rapport behoorlijke veranderingen in gang gezet en reeds ingezette trajecten versneld. In het genoemde interview gaf Helders aan dat het moeilijk is om goed onderzoek te doen naar de effectiviteit van de fysiotherapie omdat het vak- gebied een jonge en nog nauwelijks ontwikkelde onderzoekstraditie had. Fysiotherapie was (en is) immers een hbo-opleiding. In 1991 was het voor fysiotherapeuten pas sinds een jaar mogelijk om te promoveren. Dat moest dan wel via een andere discipline, waardoor ze niet vertrouwd raakten met het eigene van fysiotherapeutisch onderzoek. De fysiotherapie moest gebruik ma- ken van de modellen van de medische weten- schap of de sociale wetenschappen, modellen die niet zonder meer geschikt waren om op de fysiotherapie toe te passen. 13.3.1. Helders – De eerste hoogleraar fysiotherapie Op 15 september 1991 hield Paul Helders zijn inaugurele rede en werd daarmee de eerste hoogleraar fysiotherapie van Nederland. Daar- mee werd een wens die de beroepsgroep had sinds 1978 vervuld. Het levensverhaal van Helders vertoont sterke overeenkomsten met dat van de fysiothera- pie. Helders volgde de opleiding ‘nieuwe stijl’, ontstaan vanuit het Fysiotherapeutenbesluit van 1965. De opleiding werd toen weliswaar wettelijk geregeld, maar kende nog geen duidelijk cur- riculum. Er was veel aandacht voor gymnastiek en massage, maar van daadwerkelijk onder- bouwd genezen was nog geen sprake. Helders liep tijdens de opleiding stage in een ziekenhuis. Daar werd hem duidelijk dat de fysiotherapie nog geen volwassen beroepsgroep was. Welis- waar stond in de wet dat fysiotherapeuten eigen beslissingen mochten nemen, de praktijk bleek anders: fysiotherapeuten deden wat de arts hen opdroeg. Helders kwam in in het zieken- huis in aanraking met artsen en internisten die hem vertrouwden en verantwoordelijkheid en beslissingsvrijheid gaven. Ook kwam hij hier in aanraking met de academische wereld en met wetenschappelijk onderbouwd handelen. De fysiotherapie had haar positie nog niet verdiend, Minister Hedy d’Ancona moest forse bezuinigingen doorvoeren tijdens het kabinet Lubbers III. Worden fysiotherapeuten voortaan per zitting of per verrichting vergoed? In 1991 ontstond er meer duidelijkheid. Fysiotherapeuten worden vanaf dat moment niet meer per verrichting maar per zitting vergoed. Hierover werd al sinds de invoering van de vergoeding per verrichting in 1979 gediscussieerd. Fysiotherapeut ontvangen een vast bedrag per zitting, onafhankelijk van de tijdsduur of de inhoud van de behandeling. De onduidelijkheid over stelselherzieningen bleef echter zo groot dat in 1993 een Werkgroep Moni- toring Gezondheidszorg werd opgericht door het KNGF (gerepresenteerd door W. Imandt en J. van Eijkeren), de VVF (door H. Redeker en J. Poen) en de LVFD (door M. van Lijf en P. Buys). 13.3. Effectiviteit ter discussie. Doodsteek of uitdaging? In 1991 leek de fysiotherapie een doodsteek te krijgen met het verschijnen van het rapport Ef- fectiviteit van fysiotherapie van de Rijksuniversi- teit Limburg (tegenwoordig de Universiteit Maas- tricht). Het rapport stond ook wel bekend als ‘de blauwe bom’ vanwege de kleur van de kaft. In 1992 verscheen bovendien het rapport Kiezen en delen van de commissie-Dunning. Daarin werd gesteld dat zorg beoordeeld moest worden op basis van noodzakelijkheid, werkzaamheid en doelmatigheid. Toen ook nog minister Els Borst de geldkraan begon dicht te draaien, wist de fysiotherapie dat ze op een keerpunt stond. Het was niet kiezen of delen, maar buigen of bar- sten. De rapporten stelden de effectiviteit van een flink aantal fysiotherapeutische behandelingen ter discussie. Het rapport Effectiviteit van fysio- therapie was gebaseerd op een literatuuronder- zoek van ruim vierhonderd artikelen over fysio- therapeutische behandelingen. Daaruit konden de onderzoekers niet afleiden dat de behan- delingen resultaat hadden. Fysiotherapie werd weggezet als een pseudowetenschap. Althans, zo werd het rapport door de media opgepakt. Paul Helders, toen net benoemd tot eerste hoogleraar fysiotherapie, trok fel van leer tegen de alge- mene conclusies over het falen van de fysiothe- rapie die de media verbonden aan het rapport. In een interview in Trouw van 16 september 1992, getiteld ‘Fysiotherapie is geen hocuspocus’, stelt hij dat er nog nauwelijks geschikte wetenschap- pelijke modellen zijn om de fysiotherapie te analyseren. Daarnaast betekent de conclusie ‘Beroep in Beweging’ was het thema van het jubileumcongres in 1989. Prinses Margriet was ook nu van de partij.
  • 67. 134134 135135 bijt. Artsen meenden nog steeds het primaat te hebben en als nieuwkomer werd van Helders verwacht dat hij liet zien dat zijn vakgebied wetenschappelijk interessant was. Daarom stelde Helders hoge eisen aan zichzelf en zijn vakgroep: publicaties moesten in de beste academische journals verschijnen. Helders’ aanstelling als hoogleraar heeft de verwetenschappelijking van de fysiotherapie in een grote versnelling ge- bracht, niet alleen in Utrecht maar ook in de an- dere universiteitssteden. Tegenwoordig zijn meer fysiotherapeuten hoogleraar, maar nog wel vaak op andere vakgebieden, zoals de revalidatiewe- tenschappen of de paramedische wetenschap- pen. De belangrijkste ontwikkeling is echter dat de fysiotherapie de afgelopen jaren heeft bewe- zen wetenschappelijk interessant, zelfstandig en attractief te zijn. ‘Das Klappsche Kriechverfahren’. (Bron: 100 jaar fysiotherapie in Nederland) maar de mogelijkheid en ruimte om dat te doen bestonden blijkbaar wel. In 1975 kreeg Helders de leiding over een nieuwe afdeling fysiotherapie bij het Wilhelmina Kinder- ziekenhuis in Utrecht. In de jaren 70-75 werkte hij buiten het ziekenhuiswezen en raakte hij gebiologeerd door het werken met kinderen: ‘Kinderen veinzen niet, ze zijn oprecht’, aldus Helders. Ook in het Wilhelmina Kinderziekenhuis trof Helders het; hij kreeg alle vrijheid om zijn vak uit te oefenen en te ontwikkelen. In deze periode maakte hij zijn entree in de universitaire wereld. Hij grijpt de kans om het vak fysiothera- pie te etaleren aan studenten en medici, terwijl hij ondertussen zelf de kunst van de acade- mische praktijk van hen leert. Door zijn werk- zaamheden als fysiotherapeut in het ziekenhuis concludeerde Helders dat er specialistische ken- nis nodig is om kinderen te behandelen. Echter, die kennis was niet beschikbaar. Helders zette daarom een vierjarige opleiding tot kinderfysio- therapeut op, met het doel fysiotherapeuten af te leveren die net zo over kinderen konden pra- ten als kinderartsen dat konden. In 1983 ging de opleiding van start, na jaren van strubbelingen. Hoewel Helders in een academische omgeving werkte, ervoer hij duidelijk een statusverschil met de academici. Hij besloot zich verder te ontwikkelen en ging revalidatiewetenschappen studeren in Brussel. In Nederland waren op dat moment nog geen mogelijkheden voor fysiothe- rapeuten die de wetenschap in wilden. Na het behalen van zijn academische graad gingen er voor Helders deuren open die voorheen geslo- ten bleven. Helders bleef zich ontwikkelen en in 1989 promoveerde hij. Na Rob Oostendorp was hij de tweede gepromoveerde fysiotherapeut in Nederland. Helders’ promotie bleek het aantrekken van onderzoeksgelden te vergemakkelijken. Onder- tussen zag het KNGF dat er in Utrecht wat begon te bloeien. Het Genootschap wist bij de decaan geneeskunde van de Universiteit Utrecht te bewerkstelligen dat er een hoogleraar fysiothe- rapie kwam: Paul Helders. Van 1991 tot 1996 was Helders ‘bijzonder hoogleraar’. In die periode bewees hij een volwaardige aanvulling op de academische wereld te zijn en werd de aanstel- ling omgezet in een normaal hoogleraarschap. Toch was de fysiotherapie nog enigszins een vreemde eend in de competitieve academische Paul Helders
  • 68. 136136 137137
  • 69. 138138 139139 14. BUIGEN OF BARSTEN: VERWETENSCHAPPELIJKING ALS ANTWOORD I n de jaren rond het verschijnen van de zeer kritische rapporten van de Rijksuniversiteit Limburg en de commissie-Dunning werd een ommekeer ingezet. Het KNGF stimuleerde het ontwikkelen van richtlijnen gebaseerd op evidence based behandelmethoden. Een jonge generatie fysiotherapeuten rekende af met de dubieuze apparaten die van fysiotherapie praktisch fysiotechniek maakten. Deze fysio- therapeuten waren afgestudeerd na 1975, toen de opleiding een stevige kwaliteitsimpuls had gekregen. Er vond een heroriëntering plaats op de grondslagen van het vak, de heilgymnastiek. De resultaten van de verwetenschappelijking zijn divers en beïnvloedden zowel de academische fysiotherapie als de fysiotherapeutische praktijk. De resultaten van het opkomende academische onderzoek kwamen terug in richtlijnen die in de praktijken worden gebruikt. Het richtlijnen- onderzoek vindt nog steeds voor een belangrijk deel plaats in Maastricht, waar de verweten- schappelijking ooit begon. Daar leidt hoogleraar Rob de Bie, aangesteld door het KNGF om het richtlijnenbeleid op wetenschappelijk gebied aan te sturen, het fysiotherapeutische onderzoek binnen het Care and Public Health Research Cen- ter. Ook aan andere universiteiten wordt fysio- therapeutisch onderzoek verricht. In 1991 promoveerde Emmy Sluijs op een onder- zoek naar therapietrouw onder fysiotherapie- patiënten. Veel patiënten bleken de adviezen van hun fysiotherapeut niet of nauwelijks op te volgen en de geadviseerde oefeningen niet of nauwelijks te doen. Sluijs concludeerde dat fysiotherapeuten qua adviezen en oefeningen sterker moesten inspelen op de specifieke situ- atie van de patiënt. De onderzoeksresultaten werden al snel gebruikt om de praktijk te ver- beteren. In 1996 ontwikkelden het NIVEL en het KNGF onder meer een werkboek met bijbehorend computerprogramma waarmee fysiotherapeuten voor hun patiënten een persoonlijk oefenpro- gramma konden samenstellen. Wat verwonderlijk mag worden genoemd is het tempo waarmee in de penibele situatie waarin de fysiotherapie zich begin jaren negentig bevond, verbetering is aan- gebracht. Waar in 1991-1992 twee voor de fysiotherapie dramatisch uitpakkende rapporten uitkwamen, verscheen in 2003 een drietal positieve beoordelingen. Deze kwamen van de hand van het NIVEL, de Gezondheidsraad en de Raad voor Gezondheidsonderzoek. 14.1. De kloof tussen wetenschap en praktijk: op zoek naar overbrugging Met de voortgaande verwetenschappelijking doken ook nieuwe problemen op. Wetenschap en praktijk staan vaak ver van elkaar en binnen de fysiotherapie wordt de afstand eerder groter dan kleiner. Dit komt onder meer door het gat Verwetenschappelijking: eerste promotie in het vakgebied in 1988. (vlnr: Rob Oostendorp en Rob Jansma)
  • 70. 140140 141141 H.C. Boudri al in het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie: ‘De wetenschap, als potentiële donor, heeft behoefte aan een adequate re- ceptor, wil samengaan enig nut afwerpen.’ De kloof die Boudri suggereerde bestaat in bepaald opzicht nog steeds. Sinds circa tien jaar wordt het fysiotherapeutisch landschap heringericht. Verwetenschappelijking heeft een plaats ge- kregen binnen de opleiding, zodat toekomstige fysiotherapeuten nu voorbereid zijn op een werkveld waar wetenschap een grote rol speelt. Ook is er de ontwikkeling van wetenschappelijke masteropleidingen en Professional Masters, die fysiotherapeuten na de reguliere hbo-opleiding kunnen volgen (zie figuur). Fysiotherapeuten kunnen zich hier wetenschap- pelijk ontwikkelen en er wordt een brug wordt geslagen tussen wetenschappelijke ontwik- kelingen en de dagelijkse praktijk. De universi- taire Master of Science levert fysiotherapeuten af die bijdragen aan verdere wetenschappelijke onderbouwing van het vakgebied. Naast deze algemene wetenschappelijke masteropleiding ontstaan er nu ook specialistische masters, zoals de Professional Master kinderfysiotherapie. Hier worden fysiotherapeuten opgeleid tot specialis- tische en hoogwaardige praktijkbeoefenaars. Ook in de nascholing gaat aandacht uit naar de verwetenschappelijking, bijvoorbeeld met cursus- sen over evidence based medicine. De grootste verdienste van de verwetenschappelijking is de enorme toename van het klinisch redeneren, di- agnostisch denken, indicatiestelling, causaal den- ken en gericht behandelen. Vooral de introductie van richtlijnen heeft bijgedragen aan de verste- viging van de band tussen theorie en praktijk. In richtlijnen wordt het beste wetenschappelijke bewijs geïntegreerd in de vorm van handreikingen voor het behandelen van specifieke klachten. Professional Master Master of Science 1 jaar 2 tot 4 jaar masteropleiding Veelal in deeltijd Universitaire pre-master 1,5 jaar algemeen fysiotherapeut 4-jarige bacheloropleiding hbo De eerste academische opleiding Fysiotherapie ging van start in 2002 aan de Universiteit Utrecht. tussen het hbo-onderwijs, waar fysiotherapeu- ten worden opgeleid, en de academische wereld, waar het wetenschappelijk onderzoek wordt ge- daan. Op het hbo werken vakdocenten en op de universiteiten degenen die hebben bewezen het beste te zijn in onderzoek en zorg. Dat betekent dat fysiotherapeuten tijdens hun opleiding maar weinig met wetenschappelijk onderzoek in aan- raking komen, en ze zijn daardoor ook niet gauw geneigd het wetenschappelijk onderzoek in te gaan. Met de invoering van de bachelor-master- structuur in het hoger onderwijs is dit nog pro- blematischer geworden: zonder masterdiploma mag je niet meer promoveren, waar dit vroeger niet zo’n probleem was. Fysiotherapeuten die de wetenschap in willen, konden dan ook lange tijd alleen verder in het onderzoek door het behalen van een master in andere vakgebieden met een academische opleiding. 14.2. De kloof tussen wetenschap en onderwijs: stappen in de goede richting De kloof tussen wetenschap en praktijk is gro- ter dan die tussen onderzoek en onderwijs. De afgelopen vijftien jaar hebben evidence based medicine, evidence based practice, richtlijnen en clinical prediction rules, maar ook directe toegankelijkheid en marktwerking hun intrede gedaan. De fysiotherapie is een beroepsgroep geworden die haar handelen wil baseren op wetenschappelijke gegevens. Tegelijkertijd heerst onder een grote groep praktiserende fysiothe- rapeuten animositeit tegen de wetenschap- pelijke kolonialisering van ‘hun’ vakgebied. De kloof tussen de praktijkgerichte opleiding en de wetenschappelijke onderbouwing van het vak maakt wetenschappelijke informatie ontoegan- kelijk voor veel fysiotherapeuten. Wetenschap- pelijke artikelen zijn vaak moeilijk vindbaar, lastig te interpreteren en niet direct toepasbaar op de patiënten die zij in hun praktijk ont- vangen. Bovendien kunnen verschillende ver- trouwde behandelmethoden niet langer (of nog niet) onderbouwd worden. Terwijl de weten- schappelijke onderbouwing van het vakgebied gestaag vordert, lijkt het gat tussen wetenschap en praktijk eerder toe te nemen. Dit probleem is niet specifiek voor de Nederlandse situatie. Ook in andere landen, van Canada tot Australië, worstelen de beroepsverenigingen hiermee. Deze situatie is problematisch. In 1965 schreef Wetenschap en fysiotherapie.
  • 71. 142142 143143
  • 72. 144144 145145 15. KWALITEITSBELEID ALS ANTWOORD V erwetenschappelijking was niet het enige antwoord van de beroepsgroep op de zware kritiek begin jaren negentig. Onder de noemer kwaliteitsbeleid werd beleid uitgezet voor verbetering binnen de beroepsgroep. Het kwaliteitsbeleid moest ook zorgen dat de resultaten van de verwe- tenschappelijking in de praktijk werden benut. De aanzet voor dit kwaliteitsbeleid werd gegeven tijdens de Leidschendamse kwaliteitsconferenties in 1989 en 1990, waar overheid, zorgverzekeraars en zorgverleners afspraken werk te maken van kwaliteitsbeleid. 15.1. ‘Kwaliteit’ wordt een issue Tot halverwege de jaren negentig bestond het kwaliteitsbeleid binnen de fysiotherapie vooral uit het opstellen van een beroepsethiek en eigen tuchtrecht. Daarin kwam nu met rasse schreden verandering. De Wet BIG was in aantocht. Met de invoering van die wet kwam de beroepsbe- scherming te vervallen en werd vervangen door een titelbescherming. De kwaliteit van degenen die de titel mochten voeren werd daarmee van groot belang. Daarnaast streefde de overheid al jaren naar het invoeren van meer marktwerking in de zorgsector. De beroepsgroep moest zich ‘vermarkten’ en zorgen dat ze een goed product kon presenteren. Het gevoel leefde dat er grote veranderingen op komst waren, veranderingen die het invoeren van kwaliteitsbewaking en -be- vordering steeds belangrijker maakten. Reeds in 1990 had het KNGF uitgebreid zijn beleid voor de toekomst gepresenteerd. In no- vember 1990 werd een commissie ingesteld die toekomstige verplichte na- en bijscholing moest gaan uitwerken. Begin 1991 eindigde het project Ontwikkeling Toetsing Fysiotherapie, waarin was geëxperimenteerd met intercollegiale kwaliteits- toetsing. In 1992 presenteerden de besturen van KNGF, VVF en LVFD de nota ‘Visie op Fysiothera- pie’, waarin ze hun bezorgdheid over het vakge- bied uitspreken. Innovatie en de ontwikkelingen van steeds weer nieuwe specialisaties, toepas- singen en behandelmethoden hadden ook een keerzijde: het vakgebied zou kunnen versplinte- ren. Kortom, kwaliteit was een issue geworden. In de tweede helft van de jaren negentig werden grote vorderingen gemaakt in de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid in de gehele paramedi- sche zorg. De fysiotherapie liep daarbij voorop. Op 2 en 3 juni 1994 organiseerden de Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie en het NIVEL in een casino in Den Bosch het internati- onale congres Improving the quality of physical therapy. Gesproken werd over het ontwikkelen van een eigen fysiotherapeutische diagnostiek en over het ontwikkelen van standaarden, richtlij- nen en protocollen. Het ministerie van Volksge- zondheid, Welzijn en Sport (VWS) ondersteunde de paramedische beroepen met een aantal kwa- liteitsprogramma’s. Van 1994 tot en met 1996 liep het programma Ontwikkeling Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg (OKPZ) en van 1997 tot en met 2000 het programma Borging Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg. Van 2000 tot 2003 volgt daar nog het programma Implementatie Kwaliteitsbe- leid Paramedische Zorg (IKPZ) op. In 1995 formu- leert het KNGF een aantal doelstellingen, onder Fragment uit het voorlichtingsboekje ‘Fysiotherapie in het Ziekenhuis’, een uitgave uit de jaren ’70 van het KNGF. Ook toen was er al aandacht voor kwaliteit, veelzijdigheid en bijscholing binnen het vakgebied.
  • 73. 146146 147147 gingsdoelen werden gehaald, maar de uitgaven aan fysiotherapeutische behandelingen daalden niet. Die bleken te zijn verschoven: van het ziekenfonds naar de aanvullende verzekeringen. Om de kosten van de fysiotherapie in de hand te houden waren andere maatregelen nodig. 15.3. Beperking leidt tot bundeling van krachten Voor de vrijgevestigde fysiotherapeuten dreigde minder werk door de invoering van de beper- kende maatregel. Patiënten moesten immers voor een deel zelf de behandelingen betalen. Onder deze dreiging werd een versnelling van de professionalisering en verwetenschappelijking ingezet. Dat was nodig, het kabinet stelde bij de invoering van de beperkende maatregel namelijk het volgende: ‘Het kabinet acht het ongewenst een maatregel te treffen die niet zorginhoudelijk kan worden onderbouwd en betreurt het daarom dat de beroepsgroep er (nog) niet in is geslaagd om, langs de weg van effectiviteitsonderzoek, te komen tot een advies voor een zorginhoudelijke onderbouwde beperking.’ Dat was een duidelijke hint. De fysiotherapie moest zelf gaan werken aan manieren om haar behandelingen effectie- ver en doelmatiger in te zetten, om zo de kosten in de hand te houden. Om dat in goede banen te leiden werd op 1 juni 1995 het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi) opgericht. De Stich- ting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie (SWSF) ging in het nieuwe instituut op. Het NPi is tegenwoordig het paramedische ken- niscentrum van Nederland. Deze deels door de overheid gesubsidieerde instelling heeft als opdracht de professionaliteit, profilering en po- sitionering van de paramedische beroepsgroepen in Nederland te bevorderen en heeft dezelfde drie hoofdtaken als de voormalige SWSF. Het NPi heeft een documentatiecentrum waar informatie op het gebied van de paramedische discipli- nes wordt verzameld. Sinds 1987 verzamelt het instituut specifieke informatie over de fysiothe- Het NPI geeft ieder kwartaal het magazine ‘Issue’ uit. (Bron: NPI) meer: bij- en nascholing; ontwikkeling en ge- bruik van evidence based richtlijnen; het invoe- ren van registratie en herregistratie, gebonden aan specifieke eisen; intercollegiale toetsing; kwaliteitswaarborgen; het hanteren van kwa- liteitsdeelsystemen. Voor de huidige generatie fysiotherapeuten zijn dit vanzelfsprekendheden, maar voor de generaties daarvoor betekende dit grote veranderingen. Binnen het kwaliteitsbeleid is van meet af aan een belangrijke rol weggelegd voor het Intercollegiaal Over- leg Fysiotherapeuten (IOF). Dit begon als de zogenaamde intercollegiale toetsing, waarvan de noodzaak al in 1980 door de Vereniging van Multidisciplinair Samenwerkende Fysiotherapeuten (VMSF) werd bepleit. Intercollegiale toet- sing werd gezien als belangrijk onderdeel van een groot- schalige verbetering van het kwaliteitsbeleid. Al gauw werd dit vanwege de negatieve klank van het woord toetsing omgedoopt tot intercollegiaal overleg. Een IOF is een groep fysiotherapeuten die samen werken aan het verbeteren van de kwaliteit van aspecten van de fysiotherapie. Er zijn tegenwoordig ruim duizend IOF’s. Hoewel het IOF tijdsin- tensief is, blijkt het ook effectief te zijn. Het heeft geleidt tot grotere uniformiteit qua behandelmethoden. 15.2. Nogmaals een beperkende maatregel In 1996 wordt nog een andere belangrijke wij- ziging doorgevoerd: de Beperkende maatregel fysiotherapie, oefentherapie-Mensendieck en oefentherapie-Cesar. Met deze bezuinigings- maatregel moet ruim 200 miljoen gulden worden bezuinigd op de zorguitgaven. Voor de fysiothe- rapie betekent dit dat het aantal behandelingen voor ziekenfondsverzekerden tot een maximum van negen wordt vergoed. Wie meer vergoed wil krijgen, moet zich aanvullend verzekeren. Voor chronisch zieken wordt een uitzondering ge- maakt, tenminste, voor hen die hun aandoening op de zogenaamde chronische lijst (lijst chroni- sche aandoeningen) terugvinden. De bezuini- Een bewijs van bevoegdheid uit 1965. Vanaf de jaren ’90 is dit alleen niet meer voldoende om het vak goed uit te oefenen.
  • 74. 148148 149149 implementeren. Het jaar 1998 markeert een be- langrijk moment in de verwezenlijking van deze doelstelling. In dat jaar werd een aantal maat- regelen genomen die tot op de dag van vandaag tot de belangrijkste pijlers van de professionali- sering van de fysiotherapie behoren. 15.5. De invoering van het kwaliteitsregister Een belangrijk onderdeel van de professionali- sering van de beroepsgroep is de invoering van een kwaliteitsregister, het Centraal Kwaliteitsre- gister Fysiotherapie (CKR). Het CKR is de centrale kwaliteitswaarborg binnen het kwaliteitsbeleid. Dit register is opgesteld door het KNGF om een van zijn kerntaken uit te voeren: het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de beroep- suitoefening. Daartoe heeft het KNGF een aantal basisnormen opgesteld, die tijdens de Algemene Vergadering van het KNGF van 19 november 1997 zijn vastgelegd in het Reglement Centraal Kwa- liteitsregister Fysiotherapie. Dit reglement stelt dat iedereen die voldoet aan de gestelde basis- normen en de daaruit voortvloeiende eisen en een opleiding tot fysiotherapeut heeft gevolgd, wordt opgenomen in het register. Dat kan zijn als algemeen fysiotherapeut, als verbijzonderd fy- siotherapeut of als fysiotherapeut met aanteke- ning. Voor verbijzonderde fysiotherapeuten werd de registratie in 1998 ingevoerd, voor algemeen fysiotherapeuten in 2000. Om precies te zijn kent het CKR twee soorten registratie: registers en aantekeningen. Het CKR kent momenteel acht deelregisters, een voor algemeen fysiotherapeut en zeven waar de door het KNGF erkende spe- cialisatierichtingen (verbijzonderingen) in zijn ondergebracht: bekkenfysiotherapeut, geriatrie- fysiotherapeut, kinderfysiotherapeut, manueel therapeut, orofaciaal fysiotherapeut, psychoso- matisch fysiotherapeut en sportfysiotherapeut. De fysiotherapeuten met een aantekening voeren ook een specialisatierichting uit, maar een die nog niet als volwaardige verbijzondering is aan- gemerkt. Momenteel zijn er twee aantekeningen: oedeemfysiotherapeut en arbeidsfysiotherapeut. Aan zowel registratie als aan herregistratie zijn eisen verbonden, die voortvloeien uit de door het KNGF gestelde basisnormen. Deze eisen zijn opgesteld door het in mei 1998 opgerichte Be- leidsorgaan Centraal Kwaliteitsregister (BOCK). In het bestuur van het Beleidsorgaan mogen geen mensen zitten die lid zijn het bestuur van een beroepsinhoudelijke vereniging, om belangen- verstrengeling te voorkomen. Het BOCK heeft als rapie. De collectie bevat zo’n 5000 boektitels en 170 tijdschriftabonnementen. Daarnaast is er een grote hoeveelheid rapporten, scripties, proef- schriften en verslagen aanwezig. In totaal bevat de collectie ongeveer 55.000 titels. In totaal bundelden tien paramedische beroeps- groepen de krachten in het NPi. Fysiotherapeu- ten hadden in de voorgaande decennia veel kennis opgebouwd over het behandelen van aandoeningen waar huisartsen niet altijd raad mee wisten. Het NPi hielp die kennis te inven- tariseren, wetenschappelijk te toetsen en om te zetten in behandelrichtlijnen. De oprichting van een instituut als het NPi was een flinke stap voorwaarts. Het paramedisch onderzoek stond in deze periode nog in de kinderschoenen. Boven- dien ontbrak de benodigde infrastructuur in de vorm van gekwalificeerde onderzoekers, posities aan universiteiten, een eigen methodisch en theoretisch kader en academische journals. 15.3.1. ROB OOSTENDORP Rob Oostendorp was de directeur van de Stich- ting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie. On- der zijn leiding initieerde de SWSF de verweten- schappelijking van de fysiotherapie, onder meer middels een cursus ‘Wetenschap en Scholing’. Oostendorp is de eerste Nederlandse fysiothera- peut die, eind jaren tachtig, promoveerde. Dat deed hij aan de Katholieke Universiteit Nijmegen (de huidige Radboud Universiteit Nijmegen). Net als Paul Helders behaalde hij zijn academische graad aan de Vrije Universiteit Brussel, via de studie motorische revalidatie en kinesitherapie. In 1989 werd Rob Oostendorp deeltijdhoogleraar in Brussel, wat hem de eerste Nederlandse fysio- therapeut die hoogleraar werd maakt. Oosten- dorp is een van de voortrekkers van de verwe- tenschappelijking en professionalisering van de beroepsgroep. Oostendorp heeft vooral een grote bijdrage geleverd aan de ontwikkelingen van fysiotherapeutische richtlijnen. 15.4. ‘Richtlijnen’ voor de toekomst De beperkende maatregel van 1996 was een teken aan de wand. De bezuinigingen in de gezondheidszorg legden een steeds grotere druk op de fysiotherapie om zich te verantwoor- den over de doelmatigheid en effectiviteit van hun werk. De Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie had daarom, samen met het KNGF, al het project Centrale Richtlijnen in gang gezet. Het doel van dat project was om alle fysiothe- rapeutische handelingen in kaart te brengen en op basis hiervan richtlijnen te ontwikkelen en Prof. Rob Oostendorp promoveert als eerste in het vakgebied in 1988.
  • 75. 150150 151151 van scholingsaanbieders ontstaan. Om punten op te leveren voor de herregistratie moeten deze scholingsaanbieders geaccrediteerd zijn. Dat gebeurt door een speciale commissie: de accre- ditatiecommissie, ingesteld door het BOCK. Deze commissie toetst op drie terreinen: inhoudelijk, onderwijskundig en organisatorisch. 15.8. Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut is sinds ruim een decennium een sleuteldocument bin- nen het vakgebied. In het beroepsprofiel wordt de stand van zaken op het vakgebied beschre- ven. Het huidige profiel dateert van 2005, maar het oorspronkelijke beroepsprofiel stamt uit 1998, het jaar van de invoering van het kwa- liteitsregister. Evenals het register heeft het beroepsprofiel als doelstellingen: bevordering van kwaliteit en eenduidigheid. Voor de oplei- dingen fysiotherapie dient het profiel als een ijkpunt; het geeft richting aan de voorbereiding van (toekomstige) studenten op het bestaande werkveld. Ook voor de na- en bijscholing vervult het document een sturende rol. Er is in terug te vinden over welke kennis en vaardigheden een fysiotherapeut moet beschikken. Het beroeps- profiel ‘positioneert de fysiotherapie binnen de gezondheidszorg en vormt de sleutel voor de aansluiting tussen opleiding en werkveld’, zo staat het in het voorwoord van het document beschreven. Voor de eenduidigheid binnen de fysiotherapie is het beroepsprofiel van belang ‘om consensus te hebben over de kern van het vakgebied’, terwijl het voor de beroepsinhou- Regelmatige bijscholing is één van de eisen die aan de moderne fysiotherapeut wordt gesteld. taakstelling het instellen en onderhouden van het Centraal Kwaliteitsregister. Daartoe is een document opgesteld met de eisen voor registratie en herregistratie. Algemene registereisen 1. Werkeis 2. BIG-registratie 3. Klachtenregeling 4. KNGF-richtlijnen 15.6. Registratie Om voor registratie in het CKR in aanmerking te komen moet een algemeen fysiotherapeut (iemand die de basisopleiding met goed gevolg heeft afgesloten) geregistreerd staan in het re- gister op grond van de Wet BIG. Daarnaast com- mitteert de fysiotherapeut zich aan een aantal eisen, zoals deelname aan een klachtenregeling, rekening houden met de richtlijnen van het KNGF en de werkeis om ten minste acht uur per week te werken als fysiotherapeut. Wie aan deze eisen voldoet en wordt opgenomen in het register, verwerft het recht de aanduiding registerfysio- therapeut te voeren. 15.7. Herregistratie Voor herregistratie gelden deels dezelfde eisen als voor registratie. De werkeis voor herregistratie is uitgebreider. Omdat de fysiotherapie, de zorg en de maatschappij voortdurend aan veran- deringen onderhevig zijn, is deze werkeis niet voldoende. Een belangrijke aanvullende eis voor herregistratie is dan ook bijscholing. Fysiothera- peuten moeten gedurende een registratieperi- ode (een volledige registratieperiode is vijf jaar) studiepunten halen. Het aantal punten dat zij moeten halen is afhankelijk van de hoeveel- heid deelregisters waarin zij staan ingeschreven. Hoe meer deelregisters, hoe meer studiepunten gehaald moeten worden. Geregistreerde fysio- therapeuten houden hun kennis en vaardig- heden actueel door het volgen van congressen, scholing en gestructureerd intercollegiaal over- leg. Hiertoe is een nog steeds uitdijend netwerk De fysiotherapeut moet aan een strenge eisen voldoen voordat hij of zij de titel registerfysiotherapeut mag voeren.
  • 76. 152152 153153 Beroepscompetentieprofielen (BCP) Het competentieprofiel beschrijft de competen- ties waarover de fysiotherapeut moet beschik- ken om zijn werk naar behoren uit te voeren. Het is een algemene beschrijving, die de ge- meenschappelijke achtergrond vormt voor alle fysiotherapeuten. Het competentieprofiel ver- bindt de deskundigheid van de fysiotherapeut met zijn taken en werkzaamheden. Het brengt tot uitdrukking wat een fysiotherapeut kan en moet. Hoe hij die dingen doet wordt niet nauw omschreven; dat wordt grotendeels overgelaten aan de expertise van de fysiotherapeut zelf. Een belangrijk onderdeel van het competentieprofiel is de omschrijving van de professionaliteitsnor- men. Professioneel gedrag wordt omschreven als: ‘observeerbaar gedrag waarin de normen en waarden van de beroepsuitoefening zichtbaar zijn. Professioneel gedrag komt tot uitdrukking in woord, gedrag en uiterlijk en is van groot belang voor het basisvertrouwen dat een patiënt in een fysiotherapeut moet kunnen stellen. Binnen professioneel gedrag zijn drie dimensies onder- scheiden, te weten: omgaan met taken/werk, omgaan met anderen en omgaan met jezelf.’ Deze drie dimensies worden in het profiel uit- gebreid beschreven. Met het competentieprofiel wordt de kwaliteit van het beroep gewaarborgd, omdat het onder meer de basis vormt voor de eindtermen van de opleidingen. Meer weten? • Reglement Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie • Beleidsdocument Beleidsorgaan Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie • Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut KNGF, 2006 delijke verenigingen ‘de basis vormt hun speci- alisatie verder te ontwikkelen en te omschrijven in beroepscompetentieprofielen’. In het kader van de internationalisering dient het document om ‘de Nederlandse situatie te kunnen vergelij- ken met internationale ontwikkelingen’. Met dit document profileert de fysiotherapie zich zowel naar de beroepsbeoefenaren en (aankomende) studenten als naar buiten. Hoe kwam het beroepsprofiel tot stand? Het beroepsprofiel werd geschreven in samenwerking tus- sen het KNGF en het StudieRichtingsOverlegFysiotherapie (SROF), waarin de opleidingen zijn vertegenwoordigd. Er werden twee werkgroepen voor opgericht. Een hield zich specifiek bezig met een belangrijk onderdeel uit het be- roepsprofiel, het competentieprofiel, de andere werkgroep schreef alle andere onderdelen van het beroepsprofiel. In deze werkgroepen was een zo breed mogelijke weerspie- geling van de deskundigheid uit de dagelijkse praktijk op- genomen. De werkgroepen werden ondersteund door een begeleidingscommissie waarin vertegenwoordigers zaten uit het bestuur van het KNGF, uit KNGF-beleidscommissies, uit het onderwijs en de wetenschap en uit zowel de intra- als extramurale werkomgeving. Voordat het profiel zijn definitieve beslag kreeg, ging het een lange weg: langs interne valideringsbijeenkomsten met vertegenwoordigers uit en rondom de fysiotherapie, langs de Wetenschappelij- ke Raad Fysiotherapie, langs de verschillende beleidscom- missies van het KNGF en uiteindelijk volgde een externe valideringsronde met vertegenwoordigers uit een vijftiental organisaties gerelateerd aan de fysiotherapie, van de Landelijke Huisartsen Vereniging tot de Orde van Medisch Specialisten en van de Inspectie voor de Volksgezondheid tot het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De KNGF-uitgave ‘Beroepsprofiel van de Fysiotherapeut’ uit 1998.
  • 77. 154154 155155
  • 78. 156156 157157 16. DE PUBERTEIT ONTGROEID: DE LATE JAREN NEGENTIG D e jaren tachtig en de vroege jaren negentig kunnen worden gezien als de pubertijd van de Nederlandse fysiotherapie. Het was een periode van groeistuipen, interne verdeeldheid en on- zekerheid over de toekomst. Toch werd er ook een basis gelegd voor de latere ontwikkeling. De verwetenschappelijking en het kwaliteitsbeleid werden ingezet. Ruim 15.000 fysiotherapeuten staan tegenwoor- dig ingeschreven in het CKR. Dat betekent dat het voor de patiënt zinvol is om na te trekken of de fysiotherapeut waar hij zich wil laten behan- delen geregistreerd staat. Er is een netwerk van kwaliteitsdeelsystemen uitgerold, waar fysio- therapeuten verplicht aan moeten deelnemen willen ze hun inschrijving in het CKR behouden. Daarnaast zijn er momenteel achttien evidence based richtlijnen en is er nog een aantal in voor- bereiding. 16.1. Veranderingen in het beroep fysiotherapeut De professionalisering van de fysiotherapie als gevolg van de verwetenschappelijking en het kwaliteitsbeleid had grote invloed op de fy- siotherapeuten. In de jaren negentig moesten zij leren omgaan met een geheel nieuwe ter- minologie. In april 1993 was de eerste KNGF- richtlijn een feit, een belangrijke stap in de professionalisering. In 1998 verscheen voor het eerst een ‘lesbrief’ in het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. Hierin werd uitleg gegeven over de principes van diagnostisch meten. In de voorgaande jaren verschenen al lesbrieven in FysioPraxis, vaak zoals deze werden gebruikt binnen opleidingen. Dit was een manier om de praktiserende fysiotherapeut te informeren over de nieuwste wetenschappelijke inzichten. Een grote verandering was de invoering van de ver- plichte bij- en nascholing. Hoewel begin jaren negentig was gebleken dat ruim 95% van de fysiotherapeuten nascholing had gevolgd, was dit geen verplichting en had het niet volgen van nascholing geen consequenties. Daarnaast bleek dat fysiotherapeuten minder nascholing volgden naarmate ze ouder werden. Hieraan kwam met de invoering van het kwaliteitsbeleid een einde. Door het KNGF vastgestelde richtlijnen gelden als leidraad voor de beroepsgroep. Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften. Ze beschrijven de meest actuele en wetenschappelijk onderbouw- de aanpak van een aandoening. Ook in de uitoefening van de dagelijkse praktijk veranderde veel. De effectiviteit van veel tradi- tionele behandelmethoden stond ter discussie, fysiotherapeuten moesten soms afscheid nemen van behandelingen waarvan ze altijd gedacht hadden (of nog dachten) dat deze de patiënt hielpen. Voor steeds meer aandoeningen kwa- men richtlijnen en van de fysiotherapeut werd verwacht dat hij als een moderne zorgverlener te werk zou gaan, ofwel dat hij methodisch handelde. In het beroepsprofiel van de fysio- Medewerkers van het KNGF poseren in 1997 voor het hoofdgebouw in Amersfoort. Inmiddels is het genootschap verhuisd naar een groter pand elders in de stad.
  • 79. 158158 159159 1. Doelgerichtheid: de zorgverlener weet welke doelen hij wil bereiken met de door hem ingezette interventie. Hiertoe worden vooraf concrete behandelresultaten vastgesteld. Deze behandelresultaten moeten toetsbaar en transparant zijn voor zowel de patiënt als de behandelaar als (eventueel) de doorverwij- zende arts. 2. Bewustheid: de zorgverlener is zich bewust van de afwegingen en keuzes die hij maakt bij het vaststellen van de behandeldoelen en de manier waarop hij die wil bereiken. 3. Systematiek: de zorgverlener handelt via een vastgesteld plan met een logische ordening in de te nemen stappen. De regels en werkwijze die hij daarbij hanteert vormen een samen- hangend geheel en komen overeen met de in het vakgebied aanvaarde opvattingen en uitgangspunten. 4. Procesmatigheid: de zorgverlener heeft inzicht in de ontwikkelingen door de tijd heen en stemt zijn handelingen hierop af. De behandeling is een cyclisch proces, waarbij de evaluatie van uitkomsten en gegevens uit voorgaande behandelfases en inschattingen van het toekomstige verloop bepalen wat de volgende stap is. In totaal worden zeven fasen in het methodisch handelen onderscheiden: • Aanmelding en oriëntatie op de hulpvraag • Anamnesegesprek • Fysiotherapeutisch onderzoek • Formulering van de fysiotherapeutische diagnose en indicatiestelling. • Behandelplan • Uitvoering van de behandeling • Evaluatie en afsluiting 16.3. Deskundigheidsontwikkeling De verwetenschappelijking van de fysiotherapie bracht een verregaande deskundigheidsontwik- keling met zich mee. Die ontwikkeling speelde zich af op twee niveaus: dat van de individuele fysiotherapeut en dat van de beroepsgroep. De beroepsgroep werkte aan de totstandkoming van een zogenoemde body of knowledge, waarin evidence based onderzoek een belangrijke rol speelt. Dit is onderzoek volgens wetenschap- pelijke maatstaven. Met dit onderzoek wordt de werking van fysiotherapeutische behan- Proefschrift evidence based onderzoek. (Bron: Proefschrift Philip van der Wees) therapeut wordt de werkwijze van de heden- daagse fysiotherapeut als volgt omschreven: ‘De werkwijze van de fysiotherapeut kenmerkt zich door een bewuste, procesmatige, systematische en doelgerichte aanpak. Deze aanpak wordt omschreven als methodisch fysiotherapeutisch handelen.’ 16.2. Methodisch handelen, klinisch redeneren en evidence based onderzoek en praktijk Dat methodisch handelen ziet er in de prak- tijk idealiter als volgt uit: Wanneer een patiënt zich meldt, wordt hij door de fysiotherapeut onderzocht. Op basis van zijn waarnemingen verwoordt deze vervolgens het gevonden func- tioneringsprobleem in een fysiotherapeutische diagnose. Daartoe heeft hij een aantal weten- schappelijk onderbouwde hulpmiddelen, zoals de Internationale Classificatie van het mense- lijke Functioneren (ICF). Vervolgens stelt hij voor iedere patiënt, na de grondige probleemanalyse, een individueel behandelplan met bijbehorende doelstellingen op. Het onderzoek en de behandeling bestaan uit diverse verrichtingen, het geheel aan verrichtin- gen staat beschreven in de Classificatie Verrich- tingen Paramedische Beroepen (CVPB). Voor de fysiotherapie zijn zes van deze verrichtingen van belang: • bevragen • testen, meten en analyseren • begeleiden en informeren • sturen en oefenen • fysische therapie • manuele verrichtingen Op basis van zijn ervaring en kennis kiest de fy- siotherapeut zelf welke verrichtingen hij hanteert om de doelstellingen van de behandeling te verwezenlijken. De vastgestelde doelen worden gedurende de behandeling op gezette tijden geëvalueerd om tot bijsturing of beëindiging van de behandeling over te gaan. 16.2.1. Methodisch handelen In het methodisch handelen worden vier kenmerken onderscheiden: Op basis van eraring en kennis, kiest de fysiotherapeut zelf welke verrichtingen hij hanteert om de doelstellingen van de behandeling te verwezenlijken.
  • 80. 160160 161161 en klinisch redeneren van groot belang. Beide stellen echter zware eisen aan de fysiotherapeut. Enerzijds moet de fysiotherapeut beschikken over voldoende en geordende beroepsspecifieke kennis en vaardigheden. Dit vereist een goede opleiding en voortdurende en gerichte bij- en nascholing. Ook het bestaan en bijhouden van vakliteratuur zijn noodzakelijk. De fysiotherapeut moet in staat zijn deze informatie op waarde te schatten in combinatie met de problemen die hij in zijn praktijk tegenkomt. Anderzijds is het be- langrijk dat de fysiotherapeut als ‘professional’ zijn eigen kennis en ervaring voortdurend ter discussie durft te stellen en durft te toetsen aan nieuwe inzichten en ontwikkelingen. Deze zaken zijn alleen mogelijk omdat de fysiotherapie een netwerk van instanties, protocollen, richtlijnen, onderwijs en wetenschappelijk onderzoek heeft opgezet. Dankzij dit netwerk is de hedendaagse fysiotherapeut een professionele zorgverlener geworden. Methodisch handelen, klinisch rede- neren, kortom evidence based handelen en den- ken leidt ertoe dat kennis, inzicht en vaardighe- den binnen de fysiotherapie uitbreiden. Zowel De vakbladen van het KNGF, de FysioPraxis en het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie delmethoden onderbouwd. De resultaten van dit evidence based onderzoek worden vervat in richtlijnen voor het behandelen van diverse problemen. Daarnaast vond een beroepsontwik- keling op basis van specifieke kenmerken plaats; de fysiotherapie heeft sinds eind jaren negentig nadrukkelijk gewerkt aan een eigen beroepspro- fiel. 16.3.1. KLINISCH REDENEREN Van een fysiotherapeut wordt verwacht dat hij klinisch kan redeneren. Door telkens weer pati- enten te onderzoeken en behandelen ontwik- kelt de fysiotherapeut zijn kennis, ervaring en inzicht. Samen met de kennis uit zijn opleidin- gen vormt deze praktijkkennis het arsenaal aan klinisch toepasbare kennis. Klinisch redeneren is het gebruik maken van de eigen ontwikkelde klinische ervaring (wat weet ik van dit probleem) en van wat er algemeen bekend is over het pro- bleem (wetenschappelijke kennis, richtlijnen, re- gels, et cetera). Op basis van deze twee bronnen komt de fysiotherapeut tot een duiding van het probleem en bepaalt hij hoe hij het te lijf kan gaan. Klinisch redeneren begeleidt het op me- thodische wijze handelen in de praktijk, waarbij op vakspecifieke wijze wordt onderbouwd en beargumenteerd hoe de fysiotherapeut tot een diagnose en therapie komt. Wie klinisch rede- neert, past relevante kennis en vaardigheden toe voor een beroepsspecifiek oordeel over het pro- bleem van de patiënt en over de wijze waarop hij het behandelt. Voor de individuele fysiotherapeut betekende de deskundigheidsontwikkeling vooral een voort- durend bijschaven van het professionele hande- len; kennis, kunde en oordeelsvorming zijn aan voortdurende verbetering onderhevig. De in het beroepsprofiel vastgelegde werkwijze (metho- disch fysiotherapeutisch handelen en klinisch redeneren) is hiervan het resultaat. Het gevolg van deze dubbele deskundigheids- ontwikkeling is evidence based practice. Dat is behandelen op basis van de integratie van richt- lijnen gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek met de expertise van de individuele fysiothera- peut. In evidence based practice komen evidence based onderzoek, methodisch handelen en klinisch redeneren samen. Voor de professionalisering van de fysiotherapie zijn methodisch fysiotherapeutisch handelen
  • 81. 162162 163163 Meten is weten individueel als op het niveau van de beroeps- groep als geheel is een leerproces ontstaan met voortdurende reflectie op het eigen handelen. Professionalisering en verwetenschappelijking zijn een zichzelf versterkend en in gang houdend proces geworden. Het duurde enige tijd voordat de meerderheid van de fysiotherapeuten in staat was om het methodisch handelen in de praktijk te brengen. Tot 2000 hadden 13.500 fysiotherapeuten de verplichte bijscholingscursus Methodisch Hande- len gevolgd. Jonge fysiotherapeuten herkenden daar nog wel enige begrippen uit de opleiding, voor de oudere generaties was het af en toe hard aanpoten, zij moesten vaak een groot deel van hun vakuitoefening herzien. Anderen kon- den maar moeilijk verkroppen dat zij verplicht werden hun vak op een specifieke manier uit te oefenen. 16.4. Herwonnen vertrouwen en bevestiging van effectiviteit Professionalisering en verwetenschappelijking hebben het vertrouwen in de fysiotherapie, in de jaren negentig tot een dieptepunt gezakt, weten terug te winnen. In 2003 werd een rap- port uitgebracht waarin de Gezondheidsraad de effectiviteit van de fysiotherapie onderschrijft. In hetzelfde jaar constateert de Raad voor Ge- zondheidsonderzoek (RGO) dat de beroepsgroep fysiotherapie een sterke professionaliserings- golf heeft doorgemaakt; daarbij wijst de Raad expliciet op de sinds de jaren negentig sterk gegroeide wetenschappelijke onderbouwing en het richtlijnenbeleid. En ook het NIVEL conclu- deert in hetzelfde jaar dat het kwaliteitssysteem van de fysiotherapie alle essentiële instrumenten bevat en daarmee sterk ontwikkeld is. Een punt van kritiek is dat enkele instrumenten nauwelijks worden gebruikt. Al met al was 2003 een klin- kend jaar voor de fysiotherapie, het jaar waarin de beroepsgroep definitief een volwaardig lid van de familie van professionele zorgverleners werd. Meer weten? • Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut KNGF, 2006 • M. Offringa e.a. Inleiding in evidence based medicine Houten, 2003
  • 82. 164164 165165
  • 83. 166166 167167 17. LIBERALISERING EN MARKTWERKING V anaf de late jaren tachtig probeerde de overheid het stelsel van de Nederlandse gezondheidszorg te hervormen door meer marktwerking te introduceren. Vaak stonden die hervormingen in het teken van bezuinigingen. Tussen 1987 en 1992 werd de discussie over een stelselwijziging in de gezondheidszorg in gang gezet. De overgang naar een meer marktgericht verzekeringssysteem, met een opdeling in een basis- en een aanvullende verzekering, stond daarin centraal. Al in 1989 bleek dat het draagvlak voor de invoe- ring van het nieuwe stelsel, dat onder fysiothe- rapeuten toch al niet hoog was, ook onder de bevolking nauwelijks aanwezig was. De invoering van een basis- en aanvullende verzekering werd op de lange baan geschoven. Dat gebeurde niet met het doorvoeren van meer marktwerking. De al eerder genoemde commissie-Dunning advi- seerde het laatste kabinet-Lubbers (1989-1994) dat alleen zorg die noodzakelijk, werkzaam en doelmatig was, gefinancierd moest worden. Lub- bers III legde de basis voor een beperking van de aanspraak van ziekenfondsverzekerden op fysiotherapie, die uiteindelijk op 1 januari 1996 door het paarse kabinet-Kok I (1994-1998) werd doorgevoerd. In 2004 werd de vergoeding voor fysiotherapie nog verder beperkt. Alleen mensen met een chronische aandoening hadden nog recht op vergoeding en pas na de eerste negen behandelingen. Onmiddellijk liep het aantal mensen dat een fysiotherapeut bezocht met meer dan tien procent terug. In 2005 gaf minister Hans Hoogervorst de maxi- mumtarieven voor fysiotherapie vrij. De overheid bepaalde niet langer de tarieven, fysiotherapeu- ten moesten daar nu zelf over onderhandelen met de zorgverzekeraars. De resulterende vrije tariefvorming moest kostenbesparend werken door de onderlinge concurrentie te bevorderen. In 2006 kwam opnieuw een wijziging in het stel- sel van de gezondheidszorg. Het al eind jaren tachtig voor het eerst geopperde plan van een basis- en aanvullende verzekering werd eindelijk gerealiseerd. Het aloude onderscheid tussen zie- kenfonds- en particulier verzekerden verdween en er ontstond één verplichte basisverzekering voor alle Nederlanders. Daarnaast kon men opti- oneel aanvullend verzekeren. Het stelsel van de gezondheidszorg valt daar- door tegenwoordig uiteen in twee onderdelen. Ten eerste is er de collectiviteit. De politiek stelt de maximale uitgaven voor dat deel vast en die uitgaven worden door iedereen gemeenschap- pelijk gedragen. Het collectiviteitsdeel valt uiteen in twee subgroepen, de uitgaven worden in twee soorten ingedeeld: de A-soort en de B-soort. Voor de eerste legt de minister van Volksgezond- heid standaard de tarieven vast, voor de tweede wordt dit in eerste instantie overgelaten aan de marktpartijen. Lopen de kosten uit de hand, dan grijpt de overheid alsnog in. De reden voor dit uit de hand lopen kan variëren: van maatschap- pelijke ontwikkelingen die tot een groeiende zorgvraag leiden tot het falen van marktwerking door bijvoorbeeld kartelvorming. Ten tweede is er dan de ‘echte’ markt, waar de overheid geen budgettaire inmenging heeft. Er is slechts een aantal randvoorwaarden, zoals eerlijke mede- Voormalig minister van VWS Hoogervorst. (links in beeld, Bron: ANP Photo)
  • 84. 168168 169169 Onderzoeksrapport van de Socialistische Partij in 2005. (Bron: SP) dinging, redelijke tariefontwikkeling en zorg voor kwaliteit. Dit is het deel van de gezond- heidszorg dat daadwerkelijk geliberaliseerd is en waar marktwerking grotendeels is doorgevoerd. Ongeveer 75 procent van de fysiotherapeutische behandelingen vindt plaats op de vrije markt. De introductie van marktwerking in de zorg bracht grote veranderingen met zich mee. De voorgaande decennia werden gekenmerkt door verregaande marktordening van overheidswege. De staat stelde de omvang en de tarieven van de zorgmarkt grotendeels vast. Dat ging ten koste van de efficiëntie. Nu werd dat systeem losge- laten. Fysiotherapeuten moesten zich nog meer als ondernemers op gaan stellen. Hoewel de fysiotherapeuten vooraf met argusogen naar de liberalisering van hun markt keken, vielen de gevolgen mee. Het eerste jaar stegen de tarieven zelfs met 16%, een welkome correctie voor een beroepsgroep die zichzelf al jaren als onderbe- taald bestempelde. 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Ι Ι Ι Ι Ι Ι Ι 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Verwijzing Jaar %Patiënten Huisarts Op eigen initiatief
  • 85. 170170 171171
  • 86. 172172 173173 18. DIRECTE TOEGANKELIJKHEID FYSIOTHERAPIE D e geschiedenis van de fysiotherapie in Nederland laat zich lezen als een ‘coming of age’. Vanaf haar ontstaan leverde de fysiotherapie voortdurend strijd. Met de buitenwereld om erkenning en in eigen kring om de ontwikkeling en professionalisering van het vakgebied. Het Fysiotherapeutenbesluit van 1965 was een eerste stap in de erkenning van de fysiotherapie als volwaardige professie in de gezondheidszorg. De meest recente mijlpaal in deze strijd om er- kenning is het instellen van de Directe Toeganke- lijkheid Fysiotherapie (DTF) per 1 januari 2006. In 2002 werd voor het eerst het idee gelanceerd om de fysiotherapie direct toegankelijk te maken. In eerste instantie vond dit weinig weerklank en werd er sceptisch op gereageerd. Het meren- deel van de fysiotherapeuten zag er weinig in. Had het verleden immers niet laten zien dat de artsen hun bevoorrechte positie niet uit handen zouden geven? Toch werd de directe toeganke- lijkheid binnen vier jaar gerealiseerd. Patiënten hebben daardoor geen verwijsbrief meer nodig van de huisarts of een andere medisch specialist. Voor een deel is dit te danken aan de profes- sionalisering en actieve profilering en positio- nering van de fysiotherapie. De invoering van de DTF past echter ook binnen het streven van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om tot meer patiëntgerichte en vraaggeoriën- teerde zorg te komen. Sinds de invoering van de DTF kan iedereen, zonder omwegen, naar een fysiotherapeut. Het ideaal van behandelvrijheid, dat de patiënt vrij moet zijn genezing te zoeken waar hij die denkt te vinden, al in de jaren zestig geformuleerd, werd daarmee voor de fysiotherapie eindelijk verwezenlijkt. Vóór 2006 lag de verwijsbevoegd- heid nog exclusief bij de artsen. De DTF werd ingevoerd omdat de beroepsgroep kon aantonen voldoende expertise te hebben ontwikkeld om zich verder te verzelfstandigen, terwijl veel art- sen aangaven juist te weinig expertise te hebben op het gebied van de fysiotherapie. Fysiothe- rapeuten kregen regelmatig patiënten doorver- wezen waar ze niets voor konden betekenen, terwijl patiënten die zij waarschijnlijk goed konden helpen hun praktijken nooit bereikten. De verwetenschappelijking en professionalise- ring van de fysiotherapie sinds de jaren zestig maakten het voor huisartsen steeds moeilijker precies op de hoogte te zijn van de ontwikkelin- gen en mogelijkheden van het vakgebied. In de praktijk betekende dit dat veel patiënten twee keer werden onderzocht: eerst bij de huisarts en vervolgens nogmaals bij de fysiotherapeut. De afgelopen jaren is gebleken dat de meeste patiënten zelf goed in kunnen schatten of ze naar de huisarts of de fysiotherapeut moeten gaan. Al in het eerste kwartaal van 2006 kwam een kwart van de patiënten zonder tussenkomst van een arts bij de fysiotherapeut. Eind 2007 was dit opgelopen tot 35%, terwijl ongeveer de helft van de patiënten aangaf op de hoogte te zijn van de directe toegankelijkheid. Patiënten gaan vaker zelf op zoek naar geschikte fysiotherapeutische zorg, bijvoorbeeld met de Gids Patienteninformatie.
  • 87. 174174 175175 Cliënten weten de weg naar de fysiotherapeut zelf goed te vinden. Percentage patiënten dat via de huisarts of op eigen initiatief naar de fysiotherapeut ging naar jaar van behandeling Bron: Rapportage Fysiotherapie 2009 NIVEL Deze percentages zijn de afgelopen jaren nog verder gestegen, in 2009 kwam ruim 39% op eigen initiatief bij de fysiotherapeut terecht. Pa- tiënten die zelf naar de fysiotherapeut stapten, hadden gemiddeld twee behandelingen minder nodig en haalden vaker de gestelde behan- deldoelen dan doorverwezen patiënten. Vooral jongeren en hoger opgeleiden met kortdurende of recidiverende klachten weten zelf de weg naar de fysiotherapeut te vinden. Ouderen daar- entegen worden nog steeds meestal door een arts doorverwezen. Het lijkt aannemelijk dat de verklaring voor de verschillen tussen doorverwe- zen patiënten en patiënten die zelf de weg naar de fysiotherapeut weten te vinden op dit vlak gezocht moet worden. De DTF heeft niet geleid tot een grotere toeloop van patiënten. De vergoeding voor fysiotherapie werd in 2004 beperkt tot bepaalde aandoenin- gen, waardoor het totale aantal patiënten en behandelingen bij de fysiotherapeut afnam. In de jaren na 2004 zette deze daling zich niet door. In 2005 werden de tarieven vrijgegeven, maar net als de invoering van de DTF leidde dit niet tot een toename van het aantal behande- lingen en patiënten. Meer weten? • I. Swinckels e.a. ‘Directe toegang fysiotherapie populair. Gevolgen directe toegang voor de patiëntenpopulatie van de fysiotherapeut’ in: FysioPraxis, jaargang 15, nr. 11 2006. pp. 24-29 • I. Swinckels e.a. ‘Eén jaar directe toegang fysiotherapie’ in: Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, jaargang 117, nr. 5 2007, pp. 158-165 • C.J. Leemrijse e.a. ‘Directe toegang fysiotherapie: de keus is aan de patiënt’ in: Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, jaargang 118, nr. 3 2008, pp. 62-67 • I. Swinckels e.a. ‘Steeds meer patiënten komen zonder verwijsbrief bij de fysiotherapeut’ Factsheet Landelijke In- formatievoorziening Paramedische Zorg Utrecht, NIVEL, 2008 • I. Swinckels e.a. ‘Patiënten die rechtstreeks bij de fysiothe- rapeut komen behalen vaker de behandeldoelen’ Factsheet Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg Utrecht, NIVEL, 2009
  • 88. 176176 177177
  • 89. 178178 179179 19. TOT SLOT R uim 46 jaar geleden ontstond de moderne fysiotherapie. De beroepsgroep speelde toen nog een bescheiden rol in de Nederlandse gezondheidszorg. Te- genwoordig is ze een volwaardige professionele beroepsgroep die zich in alle maatschappelijke geledingen laat vinden. De ontwikkeling van de Nederlandse fysiotherapie laat zich uitstekend vergelijken met die van een opgroeiend mens. De moderne fysiotherapie kwam ter wereld met het Fysiotherapeutenbesluit van 1965. Met dat besluit, in samenhang met de Wet op de Para- medische Beroepen van 1963, werd het beroeps- domein van de fysiotherapie vastgesteld. Hierop volgde een periode van consolidatie van de verworven positie en vervolgens van snelle groei. Hoewel het aantal fysiotherapeuten, behan- delmethoden en technieken toenam, was van emancipatie nog geen sprake. Fysiotherapeuten stonden voorlopig officieel nog onder toezicht van medici en overheden. Ook al voerden ze hun behandelingen vaak zelfstandig uit, ze behan- delden vooral op voorschrift van een arts. Eind jaren zestig, begin jaren zeventig kregen fysio- therapeuten steeds meer bevoegdheden en vrij- heid, de arbeidsmarkt was gunstig en hun aantal nam toe. In plaats van op voorschrift van de arts mochten ze nu ingevolge verwijzing behandelen. Na enige tijd kwam de beroepsgroep in de pu- bertijd. De groei bracht problemen met zich mee. De toenemende differentiatie van behandelme- thoden en specialismen, en de daarmee gepaard gaande groei van het aantal deelverenigingen voor fysiotherapeuten in specifieke werkomstan- digheden (LVFD, (L)VVF, LVSF, et cetera), leidden soms tot bestuurlijke problemen. Daarnaast begon het aantal afstuderende fysiotherapeuten het aantal werkende te overstijgen. De markt raakte verzadigd, met hoge werkeloosheids- percentages tot gevolg. Ook van overheidswege kreeg de beroepsgroep haar eerste standjes. De groei van het aantal fysiotherapeuten en het aantal behandelmogelijkheden veroorzaakte grote problemen. Volgens De Telegraaf bestond zelfs ‘de dreiging’ dat de fysiotherapie ‘uit de hand zou lopen’. Er werd volgens de overheid te veel behandeld en tegen te hoge kosten. Ook de ziekenfondsen begonnen zich te roeren. Daarnaast rommelde het inwendig. Halverwege de jaren zeventig werd onder meer strijd gele- verd over tariefstructuren en over het invoeren van een verplicht pensioen. Deze verdeeldheid werd door andere partijen, zoals overheden en ziekenfondsen/zorgverzekeraars, handig uitge- buit. In de onderhandelingen over het invoeren van nieuwe tariefstructuren in de gezondheids- zorg werden de verschillende groeperingen tegen elkaar uitgespeeld en de veelheid aan stemmen vanuit de beroepsgroep verzwakte haar onder- handelingspositie. Met de jaren groeide echter het inzicht. Door de interne en externe ontwikkelingen realiseerde de beroepsgroep zich dat er zaken moesten veran- deren. Eerst werden de gelederen gesloten. Een
  • 90. 180180 181181 kwaliteitsbeleid kwamen de wetenschappe- lijke resultaten in de praktijk tot hun recht. Die praktijk werd gereguleerd via een beroepsethiek en tuchtrecht. Ook werden een beroepsprofiel en diverse functieprofielen opgesteld. De invoering van wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen veranderde de praktijkvoering aanzienlijk. Het fysiotherapeutisch handelen werd aan professi- onele eisen gebonden. Het werd evidence based en methodisch. De garantie voor een minimaal kwaliteitsniveau werd bereikt met de invoering van een kwaliteitsregister, dat strenge werk- en (bij)scholingseisen verbond aan registratie. Enkele jaren geleden werd het voorlopig hoog- tepunt bereikt met de invoering van de directe toegankelijkheid voor de fysiotherapie. Voor het eerst in de geschiedenis werd de fysiotherapie vrij toegankelijk. Sinds 2006 hoeven patiënten niet meer verwezen te worden via de huisarts of een andere medicus. De fysiotherapie is als het ware ‘uit huis gegaan’, wordt niet langer be- voogd door andere partijen. Een strijd van meer dan een eeuw werd hiermee afgerond. Toch heeft de fysiotherapie haar ‘golden years’ nog niet bereikt. Het ontbreekt de beroepsgroep, als gevolg van het jarenlange gebrek aan ingan- gen in het academische onderzoek en onderwijs, nog steeds aan een eigen fysiotherapeutisch we- tenschappelijk fundament. De verwetenschap- pelijking stond grotendeels in het teken van het aantonen van de effectiviteit van behandelme- thoden. Momenteel worden stappen onderno- men voor fundamenteel fysiotherapeutisch we- tenschappelijk onderzoek. Met het samenstellen van een fysiotherapeutische wetenschappelijke body of knowledge is een begin gemaakt. Een volwaardige universitaire opleiding tot fysiothe- rapeut is nog toekomstmuziek, hoewel er hard aan wordt gewerkt. Ook door de voortdurende noodzaak tot bezuinigingen van overheidswege heeft de fysiotherapie nog geen onaantastbare positie veroverd. Zoals de komst van vrijwel elk nieuw kabinet een verschuiving in het politieke spectrum betekent, geldt dat ook voor het nieuwe, rechtse kabinet- Rutte I. En met de komst van dit kabinet begint voor de fysiotherapie de volgende ronde in de dans om erkenning, maatschappelijke positie, plaats in het medische spectrum en natuurlijk de centen. Dat de nieuwe minister van Volksge- zondheid Edith Schippers is, lijkt veelbelovend; zij werkte mee aan de eerste stappen die de fysiotherapie zette richting marktwerking. Het KNGF beraadt zich momenteel op de effecten die liberalisering en marktwerking hebben gehad en kunnen hebben op de fysiotherapie, alvo- rens verdere stappen in die richting te zetten. De toekomstige geschiedenis van de Nederlandse fysiotherapie belooft dan ook een boeiend ver- haal te worden. grondige herstructurering van het Genootschap in 1976 stelde de meesten tevreden. De vrijgeves- tigden en de dienstverbanders, de praktijkhou- ders en de medewerkers, uiteindelijk kwamen ze weer bij elkaar en trokken ze verenigd op onder de vlag van het Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Gezamenlijk werden plannen voor de toekomst gemaakt, zowel beroepsinhoudelijk als organisatorisch. Verwetenschappelijking en verdergaande professionalisering kwamen hoog op de agenda. In 1989 werden de jaren van ontwikkeling en in- zet beloond met het predicaat Koninklijk. Daarop volgde, na eerst een enorme mokerslag te krijgen uitgedeeld, nogmaals een groeistuip. Begin jaren negentig werd de effectiviteit van de fysiothera- pie in een aantal rapporten sterk betwijfeld. Van overheidswege werd gedreigd met fikse budget- taire beperkingen voor de beroepsgroep en in 1996 werd een beperkende maatregel ingevoerd zodat het maximale aantal behandelingen dat werd vergoed door de verzekeraars tot negen werd beperkt. Geconfronteerd met deze drei- gende situatie loonde het zich dat de beroeps- groep met zichzelf in het reine was gekomen. Met een dosis enthousiasme werd de fysiothe- rapie toekomstbestendig gemaakt. De basis voor dit beleid was al in de jaren tachtig gelegd. De beroepsgroep ging studeren. Een eerste hoog- leraar werd aangesteld en de wetenschappe- lijke onderbouwing van het vakgebied nam een grote vlucht. Ook van bij- en nascholing werd werk gemaakt. Daarnaast kreeg de fysiotherapie haar leven op orde. Door de invoering van het
  • 91. 184184 185185 20. LIJST 1 2 3 4 9 5 8 7 10 13 6 14 11 12 Voorzitters (K)NGF periode 1889-heden 1 1889 - 1905 E. Minkman 2 1905 - 1908 H. van Kreel 3 1908 - 1922 J. van Essen 4 1922 - 1928 Th. Potma 5 1928 - 1947 W.P. Nuijten 6 1947 - 1958 N.A. van Oosten 7 1958 – 1967 P.L. Bannenberg 8 1967 – 1974 H.C. Boudri 9 1974 – 1977 J.H. Drewes 10 1977 – 1982 J. van Katwijk 11 1982 – 1991 R.F. Jansma 12 1991 – 1996 J.B. van der Duyn-van der Pol 13 1996 – 2000 M. Mulder 14 2000 – 2003 C. Hovenkamp 15 2003 – heden B. Eenhoorn (niet afgebeeld)
  • 92. 186186 187187 COLOFON Auteur: Bas Leijssenaar Redactie: Stichting Geschiedenis Fysiotherapie: Henk Bijlsma en Wim Schoemans KNGF: Saskia Bon, Hans Redeker, Henri Kiers Tekstcorrectie: Andrea Reijn, De Taalmeesters Beeldredactie: Michiel van de Peppel, WyZyn Communicatie Vormgeving: Tonny Bos, KNGF Fotografie: Raaf Visuals, Amersfoort, Pagina’s: 26, 28-29, 36-37, 46-47, 58-59, 112-113, 126-127, 164-165 Wiep van Apeldoorn, Picturing People, Amersfoort Pagina’s: 4, 94-95, 149, 150, 162, 175, 180 G. van de Dobbelsteen Fotografie Pagina 123 www.shutterstock.com Pagina’s: cover, 68-69, 74-75, 100-101, 154-155, 170-171, 176-177, 80-81, 182-183 Opmaak en drukwerk: De Gans, Amersfoort
  • 93. 188188 189189 DANKWOORD • Stichting Geschiedenis Fysiotherapie www.sgfinfo.nl • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie: - Maandschrift gewijd aan de Heilgymnastiek. Orgaan van het Genootschap ter beoefening van de Heilgymnastiek in Nederland - FysioVaria - FysioVisie - Leden Informatie - FysioPraxis - Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie - Beroepsprofiel van de Fysiotherapeut, 1998 - Beroepsprofiel van de Fysiotherapeut, 2006 - Het beroepsprofiel van de fysiotherapeut - Voorlichtingsboekje ‘Fysiotherapie in het Ziekenhuis’ • Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie • World Confederation for Physical Therapy – WCPT • Nederlands Paramedisch Instituut – NPI • NIVEL / Prismant • Proefschrift Philip van der Wees • Handboek Heilgymnastiek en Massage, 1969. • Beeldbank Nationaal Archief • Fotoarchief Eerste Kamer • Archief Tweede Kamer • Staatsblad • Maastricht University • FysioScoop • Fysiostad, Bert Evers • ANP Photo • Spaarnestad Photo • Zeeuws Archief / KZGW • Socialistische Partij • D. Kortenhoeven, 100 jaar fysiotherapie in Nederland, • M. Offringa e.a. Inleiding in evidence based medicine • Teun Stekelenburg, voormalig hoofd- redacteur FysioPraxis Voor hun bijdrage in tekst dan wel beeld wil het KNGF bedanken:
  • 94. 9 789076 285009