Loos from ntog1
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
1,019
On Slideshare
1,019
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
3
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. De Pfannenstiel-incisie als frequente oorzaak van chronische pijnklachtenin de onderbuikM.J.A. LOOS1, M.R.M. SCHELTINGA2 EN R.M.H. ROUMEN21 AIOS Chirurgie, afdeling Algemene Heelkunde, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven2 Chirurg, afdeling Algemene Heelkunde, Máxima Medisch Centrum, VeldhovenINLEIDING EN EPIDEmIO­ Kennis van symptomatologie en een als neuroom verdikte zenuwLOGIE aanvullend onderzoek is essenti- werd aangetroffen. De zenuw werd eel om tot een goed therapeutisch verwijderd en opgestuurd voorJaarlijks worden er wereldwijd beleid bij chronische onderbuiks- pathologisch onderzoek, hetgeenmiljoenen Pfannenstiel-incisies voor pijn in de aanwezigheid van een de diagnose bevestigde. Direct nagynaecologische en obstetrische Pfannenstiel-incisie te komen. de operatie was patiënte van haaringrepen verricht.1 Vooral vanwege Helaas resulteert de onbekendheid pijnklachten verlost. Na een halfhet esthetische aspect (‘bikinisnede’) met deze pijnsyndromen vaak in jaar was zij nog altijd pijnvrij.en de zeldzame littekenbreukvor- een significante doctor’s delay. Aanming (0–2%) blijkt deze benadering de hand van twee casussen willen Patiënt B is een 55-jarige vrouw dieeen waardevolle toegangsweg tot wij u laten zien dat diagnostiek en ons spreekuur bezocht in verbandhet kleine bekken.2 behandeling van dit vaak invali- met sinds enkele maanden be-Toch is er ook een nadeel aan de derende pijnprobleem betrekkelijk staande pijnklachten in de rechterPfannenstiel-incisie verbonden en eenvoudig kan zijn. onderbuik. Haar voorgeschiede-wel in de vorm van chronische pijn nis vermeldde een abdominalein de onderbuik. Hoewel van lies- Patiënt A is een 66-jarige vrouw uterusextirpatie enkele jaren eerder.breuk-, mamma- en thoraxchirurgie die ons liespijnspreekuur bezocht Mede vanwege de ernst van de pijnal langer bekend is dat de benodig- in verband met reeds 30 jaar (!) had ze reeds enkele suïcidepogin-de incisies met chronische postope- bestaande pijn in de linker lies, mo- gen ondernomen en was ze op hetratieve pijn gepaard kunnen gaan,3-5 gelijk ontstaan na een Pfannenstiel- moment opgenomen op de PAAZ.is de literatuur omtrent pijnklachten incisie vanwege een abdominale Bij lichamelijk onderzoek was eenna een Pfannenstiel-incisie be- uterusextirpatie. Ze omschreef de duidelijke allodynie rechts late-perkt.2,6,7 Een door ons recent gepu- pijn als een soort kiespijn met af raal van het Pfannenstiel-littekenbliceerde enquêtestudie onder bijna en toe messcherpe uitstraling naar objectiveerbaar. Ter plaatse konnegenhonderd vrouwen (respons- de lies, bovenbeen en rug. Ze had ook een evident pijnpunt gevondenpercentage 80%) toonde aan, dat na hiervoor in het verleden meerdere worden. Hier werd tot twee maalgemiddeld twee jaar maar liefst een malen een arts geconsulteerd doch toe een gecombineerde injectie vanop de drie vrouwen pijnklachten zonder resultaat. Om maar niet van 8 cc lidocaïne 1% met 40 mg depo-in of rond het Pfannenstiel-litteken hypochondrie of aanstellerij beticht medrol (corticosteroïden) geplaatstervaart.8 Hoewel het merendeel als te worden, had ze zich er inmid- met kortdurend effect. Na ampelmild gegradeerd werd, bleek bij dels bij neergelegd. Bij lichamelijk beraad werd overgegaan tot explo-8% van de patiënten deze pijn toch onderzoek bleek er sprake van een ratie waarbij een zenuw leek vast teernstiger te zijn en vaak gepaard te hyperesthesie van het linker liesge- lopen in een fibrotische aponeurosegaan met beperkingen in het dage- bied en lateraal in het Pfannenstiel- van de M. obliquus externus, het-lijks functioneren. Een spoedsectio, litteken kon een evident pijnpunt geen geëxcideerd werd. Maandenmeerdere Pfannenstiel-incisies gevonden worden. Na het plaatsen later gaf zij tijdens een poliklinische(n>2) en sensibiliteitsstoornissen van een zenuwblokkade met een controle aan dat de pijnklachtenwerden als determinanten voor snel werkend anaestheticum (10cc vrijwel volledig verdwenen waren.het optreden van chronische pijn lidocaïne 1%) was zij een aantalgeïdentificeerd. De incidentie van uren pijnvrij. Aangezien de pijn PATHOGENESEzenuwgerelateerde (neuropathische) echter snel in vergelijkbare matepost-Pfannenstiel-pijn zou 2 tot 4% terugkeerde, werd onder de diag- Om inzicht te verkrijgen in de ont-bedragen.2,8 Van de overige pijnsyn- nose entrapment van de N. ilio- staanswijze van chronische pijn nadromen wordt gedacht dat ze als inguinalis of N. ilio-hypogastricus een Pfannenstiel-incisie, is gedegengevolg van weefselschade optreden een exploratie verricht, waarbij een kennis van neuroanatomie van heten dus nociceptief van aard zijn. oude niet-oplosbare hechting rond operatiegebied essentieel (figuur 1). Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 121, oktober 2008 259
  • 2. KLINISCHE PRESENTATIE Neuropathische pijn wordt geka- rakteriseerd door ´scherpe, steken- de of brandende’ pijn die frequent uitstraalt naar de schaamstreek of bovenbeen.2,7,8,11 Hyperextensie of draaibeweging van het lichaam kan pijn induceren door middel van tractie of compressie van zenuw- weefsel. Pijn kan tevens uitgelokt worden door seksuele gemeen- schap of een orgasme (ongeveer 70% van de patienten met matig tot ernstige pijnklachten).8 Indien pijn als ‘zeurend, knellend, of trekkend’ wordt omschreven, staan meestal niet-neuropathische oorzaken op de voorgrond. Bij lichamelijk onderzoek dient eerst staand een littekenbreuk met de Valsalva manoeuvre uitgeslo- ten te worden. Neurofysiologisch onderzoek toont afwijkingen zoals hypo-esthesie, hyperesthesie, of allodynie aan. Hypo-esthesie in éénFiguur 1. Sensibele innervatie van de onderbuik. of beide hoeken van het litteken komt in 30% van de gevallen voorVan craniaal naar caudaal wordt de cutane endometriose.10 Laatst- (zie figuur 2). Hyperesthesie ende sensibele innervatie van de genoemd klinische beeld wordt allodynie daarentegen zijn zeldza-lies- en schaamstreek voornamelijk bepaald door een cyclisch pijnlijke mer en uitingen van pathologischeverzorgd door respectievelijk de N. zwelling in het litteken. Uiteraard zenuwprikkeling. Vanwege eeniliohypogastricus en de N. ilio-in- kan de oorzaak ook intra-abdomi- aanzienlijke anatomische variatieguinalis.9 Afkomstig van Th12 – L1 naal gelegen zijn. en overlappende innervatie, is hetsteken beide zenuwen dwars de M. meestal onmogelijk om de aange-quadratus lumborum over en pene- dane zenuw exact te lokaliserentreren vervolgens de M. transversa- en identificeren.12 Palpatie levertlis en M. obliquus internus om ten slotte onder de aponeurose van M.obliquus externus aan de rand van de voorste rectusfascie te eindigen.Directe zenuwbeschadiging kanoptreden wanneer de voorste rec-tusfascie te ver naar lateraal wordtgeïncideerd met neuropathischepijn op basis van neuroomvormingtot gevolg.2,7,8 Andere oorzaken zijnperioperatieve tractie of te lateraalgeplaatst hechtmateriaal resulte-rend in zenuwbeklemming (nerveentrapment). Patiënten ervaren danvrijwel direct na de operatie forseneuropathische pijnklachten. Ech-ter, dergelijke symptomen kunnensoms ook pas na maanden tot zelfstientallen jaren optreden als gevolgvan perineurale fibrosering. Nociceptieve (niet-zenuwgerela-teerde) oorzaken omvatten onderandere de aanwezigheid van lymfo-men, lipomen en littekenbreuken.Soms is de oorzaak van diffuse Figuur 2. Karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek bij een nerve entrapment van delittekenpijn musculotendinogeen.8 N. ilio-hypogastricus en/of N. ilio-inguinalis: Een lokaal hypo-esthetisch gebied lateraal in hetEen bijzondere oorzaak vormt Pfannenstiel-litteken met een evident pijnpunt.260 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 121, oktober 2008
  • 3. Figuur 3.bij een neuropathische oorzaak Chronische pijn na een Pfannenstiel-incisiemeestal een duidelijk pijnpunt in > 3 maandenéén of beide uiteinde(n) van het lit-teken op. De opgewekte pijn straaltdan meestal ook naar de schaam- Neuropathische pijnstreek, rug of bovenbeen uit. Wan- symptomatologie?neer alleen al lichte percussie forse - Scherp, stekend, brandendpijnscheuten induceert, duidt dit - Neurofysiologische afwijkingenop een neuroom (positieve test van - Pijnpunt in hoek(en) van littekenTinel). Voor discriminatie met eenintra-abdominale oorzaak kan detest van Carnett gebruikt worden.13 Diagnostiek Ja, zenuwblokkade (10 cc lidocaïne 1%) Nee, evaluatie en behandelingToename van pijn tijdens contrac- van niet-neuropathischetie van de buikmusculatuur, op te oorzaken:wekken door gestrekt opheffen van Significante pijn- Geen pijn- - Lymfoom/ lipoombeide benen, spreekt voor pijn van reductie reductiepariëtale origine (Carnett posi- - Littekenbreuktief). Vanwege de neuro-anatomie - Cutane endometriosekan mediaan gelokaliseerde pijn Perifere - Musculotendinogeenonmogelijk op een nerve entrap- neuropathische - Diffuse littekenpijnment berusten. Indien op basis van - Intra-abdominale pathologie oorzaak: (Neuroom/cyclusgerelateerde pijnklachten nerve entrapment)het vermoeden van cutane endo- Deafferentatiepijn?metriose bestaat, heeft lichamelijkonderzoek tijdens de menstruatiede voorkeur. Bij verdenking van Kortdurende pijn- Persisterende pijn- - Pijn team/ anaesthesioloogeen gynaecologische oorzaak dient reductie na reductie na - Medicatie: antidepressiva,aanvullend gynaecologisch onder- Therapie zenuwblokkade zenuwblokkade anti-epileptica, gabapentinezoek plaats te vinden. - Alternative behandelingen Herhaal zenuw-DIAGNOSTIEK blokkade (+ corticosteroïden)Om tot de juiste diagnostische entherapeutische stappen te komen,kan een simpel algoritme gebruikt Ineffectief op Neurectomieworden (figuur 3). Bij vermoeden langere termijn?op een neuropathische oorzaak,kan dit bevestigd worden met een Figuur 3. Algoritme voor diagnostiek en behandeling van chronische pijn na een Pfannenstiel-diagnostische zenuwblokkade met incisie.een snel werkzaam anaestheticum(10 cc lidocaïne 1%).8,11 De blokkade die niet reageert op perifere zenuw- de N. ilio-inguinalis en/of N.dient rond het maximale pijnpunt blokkades.8,11 Sensitisatie van het ilio-hypogastricus de volgendegezet te worden. Bij een significante centrale zenuwstelsel met versto- stap (figuur 4).14-17 Een effectievepijnreductie na tien minuten is er ring van neuromediatoren is dan al zenuwblokkade, kort of langdurig,sprake van een positief testresul- opgetreden. Met behulp van CT of is echter wel een ‘sine qua non’ taat. Een langdurig therapeutisch MRI kan abdominale of retroperi- voor chirurgie. Deafferentatiepijneffect van één enkele diagnostische toneale pathologie met zenuwcom- zal namelijk niet reageren op eenblokkade treedt bij één op de vijf pressie uitgesloten worden. Echter, neurectomie. Preoperatief dient depatiënten op. Mogelijke verklaring meestal voldoet een diagnostische pijnlijke plek afgetekend te worden.is het doorbreken van de pijncyclus zenuwblokkade en kan beeldvor- Het litteken wordt ter plaatsemet terugkeren van de pijndrempel ming achterwege blijven. geopend en eventueel naar lateraaltot normaal niveau.14 Daarentegen verlengd. Onder de aponeurosekomt het soms ook voor dat een THERAPEuTISCHE van de M. obliquus externus kan de diagnostische injectie met lidocaïne mOGELIJKHEDEN aangedane zenuw meestal geïden-bij neuropathische pijn ineffectief tificeerd worden. Meestal wordtblijkt, doordat het anaestheticum In geval van een perifere neuro- dan ook de oorzaak in de vorm vanalleen subcutaan geïnjecteerd wordt pathische oorzaak met slechts een een misplaatste hechting, fibrose-of dik fibrotisch weefsel infiltratie kortdurend pijnvrij interval na ring of neuroomvorming duidelijk.van het zenuwweefsel verhinderd. zenuwblokkade, kan deze in eerste Vervolgens wordt de zenuw zoHet advies is dan om de injectie instantie herhaald worden met proximaal mogelijk doorgenomen‘hogerop’ in het zenuwtraject te toevoeging van corticosteroïden. en in de buikmusculatuur begravenherhalen. Ook kan er sprake zijn Meestal leidt dit tot onvoldoende teneinde recidief pijnklachten tevan hardnekkige ‘de-afferentatie- resultaat en is een chirurgische voorkomen. Vanwege het varia-pijn’ die perifeer imponeert, maar exploratie met neurectomie van bele zenuwverloop en onderlinge Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 121, oktober 2008 261
  • 4. Literatuur 1. Kisielinski K, Conze J, Murken AH, Lenzen NN, Klinge U, Schumpelick V. The Pfannenstiel or so called ‘bikini cut’: Still effective more than 100 years after first de- scription. Hernia 2004; 8:177-181. 2. Luijendijk RW, Jeekel J, Storm RK, Schutte PJ, Hop WC, Drogen- dijk AC, et al. The low transverse Pfannenstiel incision and the prevalence of incisional hernia and nerve entrapment. Ann Surg 1997; 225:365-369. 3. Perttunen K, Tasmuth T, Kalso E. Chronic pain after thoracic surgery: a follow-up study. ActaFiguur 4. Peroperatieve foto van een neurectomie vanwege nerve entrapment van Anaesthesiol Scand 1999; 43: 563-de N. ilio-inguinalis rechts ontstaan na een Pfannenstiel-incisie. 567. 4. Wallace MS, Wallace AM, Lee J,communicatie, wordt geadviseerd nogene pijnklachten valt manuele Dobke MK. Pain after breast sur-om zowel de N ilio-inguinalis als therapie of fysiotherapie te overwe- gery: a survey of 282 women. Painilio-hypogastricus te verwijderen.18 gen. Diffuse littekenpijn is meestal 1996; 66: 195-205.In de literatuur zijn succespercen- mild van karakter en behoeft dan 5. Loos MJA, Roumen RMH, Schel-tages variërend van 70 tot 100% ook geen behandeling. Intra-ab- tinga MRM. Chronic sequelaebeschreven.14-16 Onze eigen ervaring dominale pathologie zal passende of common elective groin herniais dat 75% van de patiënten vrijwel therapie vergen. repair. Hernia 2007; 11:169-173.volledig pijnvrij te krijgen is.17 Op- 6. Nikolajsen L, Sørensen HC, Jensenmerkelijk genoeg bleken gemeen- PREVENTIE EN ADVIEzEN TS, Kehlet H. Chronic pain fol-schapsgerelateerde pijnklachten lowing Caesarean section. Actabij 80% van de patienten na een Welke preventieve maatregelen Anaesthesiologica Scandinavicaneurectomie eveneens verdwenen kunnen er nu genomen worden 2004; 48:111-116.te zijn.17 Co-morbiditeiten zoals door de operateur? Aangezien 7. Huikeshoven FJ, Dukel L. Deendometriose en HNP-klachten of chronische pijn niet altijd te bikini-snede, mooi maar niet altijduitgebreide pijnbehandelingen in voorkomen valt, dient dit in de zonder pijnlijke gevolgen. Nedhet verleden bleken de kans op een preoperatieve fase met de patiënt Tijdschr Geneesk 1998; 142:1481-succesvolle neurectomie te verklei- besproken te worden. Risicofacto- 3.nen. Een vervelende (zeldzame) ren zoals herhaalde Pfannenstiel- 8. Loos MJA, Scheltinga MRM,complicatie na neurectomie is het incisies of spoedsectio’s kunnen Mulders LGM, Roumen RMH.ontstaan van eerdergenoemde aanvullend besproken worden. The Pfannenstiel approach as‘deafferentatiepijn’. Medicatie voor Tijdens de ingreep is aandacht voor source of chronic pain. Obstetneuropathische pijn zoals amitrip- de ‘gevarenzone’ lateraal van de Gynecol 2008; 111:839-846.tyline, gabapentine en pregabaline Mm. Recti abdominis essentieel. 9. Mandelkow H, Loeweneck H. Thezijn dan te overwegen. Andere Het advies is om de fasciale incisie iliohypogastric and ilioinguinaltherapeutische opties zijn capsa- tot de rectusrand te beperken en bij nerves. Distribution in the abdomi-icine crème, Transcutane Elektri- het sluiten geen hechtingen lateraal nal wall, danger areas in surgicalsche Neuro Stimulatie (TENS) of hiervan te plaatsen om beschadi- incisions in the inguinal and pubicacupunctuur. ging of entrapment van zenuwen te regions and reflected visceral painDe nociceptieve oorzaken vergen voorkomen.2,17 In geval van ernstige in their dermatomes. Surg Radioleen andere aanpak. Lymfomen en pijn in de direct postoperatieve Anat. 1988;10:145-9.lipomen kunnen lokaal geëxcideerd fase moet, bij aanwijzingen voor 10. Blanco R.G, Parithivell V.S, Shahworden. Bij de correctie van een veranderde sensibiliteit van een der A.K, Abdominal wall endome-littekenbreuk kan men naast een eerdergenoemde zenuwen, het pijn- triomas. Am Jour Surg 2003; 185:plastiek ook prothesemateriaal lijke gebied geëxploreerd worden 596-598.gebruiken. Behandeling van cutane teneinde een vastgehechte zenuw 11. Loos MJA, Roumen RMH, Schelt-endometriose omvat lokale excisie, uit te sluiten. Aangezien zenuw inga MRM. Classifying postherni-wat vrijwel altijd goede resultaten entrapment ook na verloop van tijd orrhaphy pain syndromes followingoplevert. Bij persisterende klachten kan optreden door fibrosering, is elective inguinal hernia repair.kunnen eventuele intra-abdominale kennis omtrent klinische presen- World J Surg 2007; 31:1760-1765.endometriosehaarden aanvullend tatie en behandeling essentieel om 12. Rab M, Ebmer J, Dellon L.hormonaal of chirurgisch behan- een langdurige (onnodige) pijnge- Anatomic variability of the ili-deld worden. Voor musculotendi- schiedenis te voorkomen. oinguinal and genitofemoral nerve: implications for the treatment of262 Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 121, oktober 2008
  • 5. groin pain. Plast Reconstr Surg AC. Nerve entrapment after Pfan- low transverse Pfannenstiel inci- 2001;108:1618-23. nenstiel incision. Am J Obstet sion. Ann Surg submitted.13. Carnett JB. Intercostal neuralgia Gynecol 1987; 157:420 – 421. 18. Amid PK. Causes, prevention, and as a cause of abdominal pain and 16. Ducic I, Moxley M, Al-Attar A. surgical treatment of posthernior- tenderness. Surg Gyn Obstet 1926; Algorithm for treatment of postop- rhaphy neuropathic inguinodynia: 42:625-632. erative incisional groin pain after Triple neurectomy with proximal14. Hahn L. Clinical findings and cesarean delivery or hysterectomy. end implantation. Hernia 2004; results of operative treatment in Obstet Gynecol 2006; 108: 27-31. 8:343-349. ilioinguinal nerve entrapment syn- 17. Loos MJA, Scheltinga MRM, Rou- drome. Br J Obstet Gynaecol 1989; men RMH. Surgical management 96:1080 – 1083. of inguinal neuralgia following the15. Sippo WC, Burghardt A, GomezSUMMARy entrapment. Nerve blocks with lidocain CORRESPONDENTIEADRESChronic pain following a Pfannenstiel can confirm the diagnosis. Therapeu- Drs. M.J.A. Loosincision is common (30%). Although tic options consist of repetitive nerve AIOS chirurgiemost pain complaints are mild, more blocks or a neurectomy of the affected Afdeling Algemene Heelkundesevere pain complaints are present in nerve(s). Máxima Medisch Centrum8% of the patients. Nerve entrapment is Postbus 7777observed in 2–4%, whereas the remain- TREFWOORDEN De Run 4600ing 4-6% is due to a variety of nocicep- Pfannenstiel, chronische pijn, behande- 5500 MB Veldhoventive causes. During clinical examination ling, neurectomie Telefoon: (040) 888 8550neuropathic pain descriptors, neuro- Fax: (040) 888 8565physiological disorders, and a trigger GEMELDE FINANCIëLE BELANGEN- E-mail: loosmaarten@hotmail.compoint at the lateral edge of the Pfan- VERSTRENGELING M.Loos@mmc.nlnenstiel incision are indicative of nerve Geen. Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, vol. 121, oktober 2008 263