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Tratamento Não Cirúrgico de Um Fracasso Cirúrgico

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Artigo clínico - DentalPro

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  • 1. 4 Artigo Científico Tratamento Não Cirúrgico de um Fracasso Cirúrgico Sérgio André Quaresma Médico Dentista. Licenciado pelo Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Fernando Pessoa – Porto. (DDS), em 2005. Mestrado em Endodontia pela Universitat Internacional de Catalunya – Barcelona (MSc), em 2010. Docente do Mestrado de Endodontia na Universitat Internacional de Catalunya – Barcelona, desde 2011. Pós-Graduação em Odontologia Estética Avanzada pela Universidad Complutense de Madrid. Prática exclusiva em Endodontia, em Lisboa. Formador nos curso RPCendo. Autor de artigos em revistas nacionais e internacionais. Conferencista em congressos nacionais e internacionais. Rui Pereira da Costa Médico Dentista. Licenciado pela Faculdade de Medicina Dentária - Porto (DDS), em 1995. Mestrado em Endodontia pela Universitat Internacional de Catalunya - Barcelona (MSc), em 2004. Aluno de Doutoramento na Universitat Internacional de Catalunya - Barcelona. Professor do Mestrado de Endodontia na Universitat Internacional de Catalunya - Barcelona, desde 2005. Assistente Convidado da Pós-Graduação em Endodontia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa. Assistente Convidado da Disciplina de Endodontia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa. Prática clínica exclusiva em Endodontia Formador nos curso RPCendo. !?
  • 2. Artigo Científico 5 José Manuel Sacramento Médico Dentista. Licenciado pelo Instituto de Ciências da Saúde - Norte - Porto. (DDS) Docente Universitário de Endodontia no Instituto de Ciências da Saúde - Norte - Porto, de 1994 a 1998. Assistente do Serviço de Clínica Geral Dentária do Instituto de Ciências da Saúde - Norte - Porto, de 1994 a 1998. Docente Universitário de Endodontia na Faculdade de Ciências da Saúde - Universidade Fernando Pessoa, de 2002 a 2008. Prática exclusiva em Endodontia, em Espinho. Formador nos curso RPCendo. Luis Corte-Real Médico Dentista. Licenciado pelo Instituto de Ciências da Saúde - Norte - Porto. (DDS), em 2001. Mestrado em Endodontia pela Universitat Internacional de Catalunya - Barcelona (MSc), em 2010. Docente do Mestrado de Endodontia na Universitat Internacional de Catalunya - Barcelona, desde 2011. Diretor Clínico CRPM. Cliníca Médica e Dentária Formador CEREC CAD-CAM. Prática exclusiva em Endodontia, no Porto. Formador nos curso RPCendo António Roma-Torres Licenciado em Medicina Dentária na Universidade Fernando Pessoa Prática exclusiva em Endodontia Aluno da Pós-graduação em Endodontia na FMDUL. Formador nos curso RPCendo. >> !?
  • 3. 6 Artigo Científico A decisão entre escolher um retratamento endodôntico não cirúrgico (RENC) e um retratamento endodôntico cirurgico (REC), é uma situação frequente no dia-a-dia dos médicos dentistas, representando uma dificuldade no fluxograma de decisão prática. Atingir o sucesso em endodontia nos dias de hoje pode ser mais previsível, mas mesmo quando um tratamento endodôntico não cirúrgico é executado segundo os padrões mais altos de qualidade, existe uma reduzida probabilidade de fracasso do tratamento. As causas para o insucesso do tratamento podem ser múltiplas. A razão mais comum é a presença de microorganismos, erros de procedimentos (tais como perfurações, fractura de instrumentos, canais não localizados) e dificuldades anatómicas (ex: canais calcificados).1 A maioria dos retratamentos é realizada pelo desenvolvimento da patologia ou pela sua persistência pós tratamento.1 A perda de dentes tratados endodônticamente é causada por múltiplas falhas, na maioria prostodônticas(59,4%) e periodontais (32%) e menos frequentemente por falhas endodônticas(8.6%)2 Em casos de evidente infiltração coronária a possibilidade de um RENC deve ser considerada de forma a eliminar infecções persistentes ou recorrentes.5 Uma das principais preocupações por parte do clinico deverá ser a realização de uma desinfecção perfeita do sistema de canais radiculares.9 O conhecimento da morfologia, interpretação correta de radiografias e exame cuidadoso através de um microscópio ajudam os clínicos a reconhecer as variações anatómicas, melhorando a qualidade do tratamento.6,7 Vários estudos têm mostrado que fatores como sobre-obturação, sub-obturação, perfurações !? de radiculares, instrumentos separados, e outros erros de procedimento acabam por afetar negativamente o prognóstico do tratamento endodôntico.3,8 As opções perante tratamentos com um progonóstico reservado,incluí uma atitude expectante com controle regular,retratamento endodôntico não cirúrgico,retratamento endodôntico cirúrgico ou uma combinação entre tratamento não cirúrgico e tratamento cirúrgico.13 Cada plano de tratamento deve ser avaliado individualmente e todos os factores tidos em consideração antes de se avançar para uma decisão.5 Caso a restauração falhe ou exista infiltração coronária, esta deve ser removida de forma a eliminar todas as fontes de infecção e evitar uma possível recontaminação de bactérias no sistema de canais radiculares. É importante considerar no plano de tratamento o retratamento convencional,como primeira opção em casos de infiltração existente.6,7 A qualidade da obturação deve ser avaliada radiograficamente antes do tratamento. Recomenda-se tirar várias radiografias com diferentes angulações de forma a obter o máximo de informação sobre a morfologia do dente e sobre a qualidade do tratamento anterior. 4 Figura 1 Uma extracção do dente deve ser ponderada nos casos de insucesso protético, fractura radicular vertical ou horizontal, grau de mobilidade severo, ou uma estrutura de dente insuficiente. Se uma restauração existente tem de ser removida, ela deve ser cuidadosamente avaliada antes de iniciar o tratamento.6,7 Isto inclui a avaliação da quantidade de estrutura remanescente do dente, possíveis fracturas, a relação de coroa/raiz e a condição periodontal. Casos em que não seja possível restaurar, ainda que com o alongamento da coroa clínica ou com extrusão ortodôntica, nestas situações o dente terá que ser extraído.10
  • 4. Artigo Científico 7 Figura 1 —Plano de Tratamento para tratamento endodôntico falhado. (Modificada de Friedman e Stabholz11) >> !?
  • 5. 8 Artigo Científico Caso Clínico: Paciente de sexo masculino, 21 anos, saudável,foi referenciado por um colega medico dentistas pois tinha sido submetido a uma cirurgia apical por outro colega, continuando no entanto a apresentar sinais de patologia de origem endodôntica Figura 2: Radiografia Inicial Clínicamente observou-se um edema na região do dente 46, com presença de trajecto fístuloso. Após análise radiográfica ,observaram-se quarto canais, dois mesiais e dois distais.Observou-se também a lesão apical presente na raíz distal, que se percebe ter sido sujeita a cirurgia,sem no entanto qualquer tipo de material de retrobturação e sem uma apicectomia precisa, o que levou !? suspeitas de uma cirurgia endodôntica com técnicas tradicionais, ou seja sem microscópio ou microinstrumentos. O uso do microscópio na cirurgia endodôntica fez com que a cirurgia endodôntica deixasse de ser um procedimento “cego” passando a ser uma técnica na qual a área cirúrgica é amplamente visualizada. A microcirurgia combina a ampliação e a iluminação do microscópio e os novos instrumentos. As vantagens da microcirurgia são a identificação fácil do ápice, osteotomias mais pequenas, recessões com ângulos mais suaves, retrobturação e retropreparação mais precisas. Mediante o uso do microscópio pode-se avaliar e remover a lesão de uma forma precisa, diminuindo assim o dano tecidular durante a cirurgia.12 Têm-se vindo a demonstrar que este tipo de procedimento só se deve fazer através do uso de ampliação com microscópio operatório, iluminação microscópica e microinstrumentos, uma vez que estes factores têm um impacto decisivo no prognóstico do tratamento.13 O material de retrobturação deve selar o ápice radicular e inibir a passagem de líquidos residuais, e constitui uma das condições mais importantes para o êxito de uma cirurgia endodôntica. A retrobturação tem como objectivo o selamento hermético do canal. O material ideal deve aderir à dentina de uma forma prolongada sem produzir corrosão ou alterar-se com a presença de fluidos corporais, devendo estes ser bacteriostáticos e bactericidas, dado que um dos principais objectivos da cirurgia é a regeneração óssea, o material deve induzir a a formação de cemento, o qual irá proporcionar uma barreira contra as bactérias.12 Optou-se então por fazer um retratamento endodôntico não cirúrgico de forma a conseguir-se
  • 6. Artigo Científico 9 corrigir o fracasso da cirurgia, este tratamento consistiu na colocação de MTA (ProRoot®) no canal disto-vestibular,pois este canal apresentava um calibre bastante elevado devido a ter sido removida uma porção do canal na apicectomia, optou-se por MTA visto ser um material com inúmeras vantagens neste tipo de situações, trata-se de um material que é menos tóxico que todos os outros,têm uma excelente biocompatilidade com os tecidos circundantes, é hidrófilico e suficientemente radiopaco euma excelente capacidade de selamento. Foi realizada uma irrigação abundante com NaOCl a 5,25% activado com ultra-sons, ácido cítrico a 10% e álcool a 96º. Figura 4: Radiografia de Conometria Os canais mesiais e o canal disto-lingual foram instrumentados com sistema ProTaper Universal® . Figura 3: : Radiografia após a colocação de MTA (ProRoot®) no canal disto- vestibular e remoção de gutta-percha dos restantes canais. >> !?
  • 7. 10 Artigo Científico Figura 5: Radiografia final Figura 6: Radiografia de controlo de 6 meses A técnica de obturação utilizada foi onda contínua de calor, com system B e obtura 3. Foi realizado selamento intracoronário com Tetric EvoFlow®. O Paciente foi encaminhado para o colega referenciador. Conclusão: No fluxograma de decisão os fatores chave a considerar são: a possibilidade de melhoria da obturação canalar; presença de infiltração coronária; acessibilidade canalar. Com a correta avaliação destes factores, a decisão ficará facilitada e a previsibilidade do sucesso do tratamento assegurada. O retratamento endodôntico não cirúrgico deve ser sempre a primeira opção de !? tratamento. Apesar do retratamento endodôntico não cirúrgico ser menos invasivo na maioria dos casos, o retratamento endodôntico cirúrgico pode muitas vezes ser realizado após um retratamento endodôntico não cirúrgico como fase seguinte do tratamento. O perfeito conhecimentos das técnicas microcirúrgicas aumenta a previsibilidade do tratamento.
  • 8. Artigo Científico 11 Bibliografia: 1. phic, and histopathological study of endodontic treat- tween 
root canal infection and host response. Perio- ment failures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. dontol 2000. 1997; 
13:121-148. 2. Nair PN. Apical periodontitis: a dynamic encounter be- 1991;71:603-611. Vire DE. Failure of endodontically treated teeth: classifi- 11. Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontically tre- cation and evaluation. J Endod. 1991;17:338-342. Ricucci D, Langeland K. Apical limit of root canal instru- filling and the coronal restoration. Int Endod J. mentation and obturation, part 2. A histological study. 3. ated teeth in relation to the technical quality of the root 1995;28:12-18. Int Endod J. 4. 12. Salehrabi R, Rotstein I. Endodontic treatment outcomes netration of coronally unsealed endodontically treated in a large patient population in the USA: an epidemiological study. J Endod. 2004;30:846-850. 5. Torabinejad M, Ung B, Kettering JD. In vitro bacterial peteeth. J Endod. 1990;16:566-569. 13. Wu MK, R’oris A, Barkis D, et al. Prevalence and extent Lin LM, Skribner JE, Gaengler P. Factors associated with of long oval canals in the apical third. Oral Surg Oral endodontic treatment failures. J Endod. 1992;18:625- Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;89:739-743. 627. 6. 14. Dahlen G. Microbiology and treatment of dental absces- ms, and perspectives. Oral Surg Oral Med Oral Pathol ses and periodontal-endodontic lesions. Periodontology 2000. 2002; 28:206-239. 7. Siqueira JF Jr. Endodontic infections: concepts, paradigOral Radiol Endod. 2002;94:281-293. 15. Ricucci D, Langeland K. Apical limit of root canal instru- Strindberg LZ. The dependence of the results of pulp mentation and obturation, part 2. A histological study. therapy on certain factors. An analytic study based on Int Endod J.1998;31:394-409.
 the radiographic and clinical follow-up examinations. 16. Acta Odontol Scand. 
1956;14:1-174. 8. considered healed one year after apical microsurgery. J Sundqvist G, Figdor D, Persson S, et al. Microbiologic analysis of teeth with failed endodontic treatment and Rubinstein RA, Kim S. Long-term follow-up of cases Endod 2002;28:378-383.
 17. Friedman S, Stabholz A. Endodontic retreatment—case the outcome of conservative retreatment. Oral Surg Oral 9. selection and technique. Part 1: Criteria for case selec- Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;85:86-93. tion. J Endod. 1986;12:28-33. Simon JH. Incidence of periapical cysts in relation to the root canal. J Endod. 1980;6:845-848. 10. 18. Kim S,Pécora G, Rubinstein R.A Color Atlas of Microsurgery in Endodontics 2000,Saunders Co. < Lin LM, Pascon EA, Skribner J, et al. Clinical, radiogra- !?