Drogas vasoativas

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  • 1. DrogasVasoativas
  • 2. Objetivos
    1. Introdução – Definições;
    2. Principais Receptores;
    3. Principais Drogas:
    a) ações;
    b) indicações;
    c) benefícios;
    d) efeitos adversos;
    e) doses / diluições.
    4. Drogas Vasoativas e Fluxo Regional;
    5. Disposições Finais.
  • 3. Relembrando
    Bolus – é a administração IV realizada em tempo ≤ a 1 minuto ;
    Infusão rápida – é a administração IV realizada entre 1 e 30 minutos ;
    Infusão lenta – é a administração IV realizada entre 30 e 60 minutos ;
    Infusão contínua – é a administração IV realizada em tempo superior a 60 minutos , ininterruptamente ;
    Infusão intermitente – é a administração IV realizada em tempo superior a 60 minutos , não contínua .
  • 4. Relembrando
    Inotrópicos: agentes que melhoram a contratilidade miocárdica e melhoram o volume de ejecção
    Vasopressores: agentes que aumentam a resistência vascular sistemica e a pressão arterial
    Cronotrópico: aumenta a frequência cardíaca
    Lusotrópico: melhora o relaxamento durante a diástole e diminui a pressão telediastólica nos ventrículos (melhora a função diastólica)
  • 5. Introdução
    O que são “drogas vasoativas”?
    Quando são usadas?
    Definição de “choque”.
    Correção de variáveis hemodinâmicas equivale a melhora na morbimortalidade?
    É necessário reposição volêmica adequada previamente?
    Qual valor define hipotensão em adultos?
    A questão da monitorização invasiva da pressão arterial.
  • 6. DROGAS VASOATIVAS
    Restaurar e manter a perfusão efetiva aos órgãos vitais em pacientes com instabilidade hemodinâmica.
    Introduzidas após otimização do volume intra-vascular com reposição volemica adequada.
    Tanto a reposição volemica insuficiente quanto a excessiva podem causar complicações.
  • 7. AÇÃO DAS CATECOLAMINAS
    Estimulam receptores α adrenérgicos, β adrenérgicos e dopaminérgicos.
    A1 – Vasoconstrição arterial
    Aumento da contratilidade miocárdica
    A2 – Constrição dos vasos venosos de capacitância
    Inibição do feedback da noradrenalina liberada nas fibras simpáticas.
  • 8. AÇÃO DAS CATECOLAMINAS
    B1 – Aumento da contratilidade miocárdica
    Aumento do inotropismo e cronotropismo
    B2 – Relaxamento da musculatura lisa brônquica
    Relaxamento da musculatura lisa vascular
    DA1 – Receptor dopaminérgico
    Promove vasodilatação renal, mesentérica, coronária e cerebral. Inibe recaptação de sódio pelos rins (natriurese)
    DA2 – Inibe recaptação da noradrenalina nas fibras simpáticas, resultando em vasodilatação.
  • 9. Drogas Adrenérgicas
    Catecolaminas atuam no choque por suas ações inotrópicas e vasopressora;
    Objetivo:
    - Evitar hipotensão arterial
    - Aumentar e manter adequadas as perfusões tissular e orgânica;
  • 10. Principais Receptores
    Receptores alfa-adrenérgicos:
    Mecanismo de ação;
    Alfa 1 x Alfa 2;
    Receptores beta-adrenérgicos:
    Mecanismo de ação;
    Beta 1 x Beta 2;
    Receptores dopaminérgicos:
    DA 1 x DA 2.
  • 11. As Catecolaminas
    1. Isoproterenol;
    2. Dopamina;
    3. Dopexamina;
    4. Dobutamina;
    5. Adrenalina;
    6. Noradrenalina;
    7. Fenilefrina.
  • 12. Receptor Adrenérgico X Sítio
  • 13. Catecolamina X Receptor
  • 14. Isoproterenol
    Catecolamina sintética;
    Agonista beta-1 e beta-2;
    Aumenta a FC e a contratilidade miocárdica;
    Diminui o tempo de condução atrioventricular;
    Reduz a RVS e a PAD;
    Efeito final  aumento do DC em pacientes normovolêmicos;
  • 15. Qual o principal uso atualmente?
    Pós operatório de cirurgia cardíaca , corrigindo a bradicardia.
  • 16. Isoproterenol
    Cuidados – aumenta consumo O2, hipotensão arritmia, leva hipoxemia
    Apresentação:
    Cloridrato de Isoproterenol (indisponível comercialmente no Brasil);
    1 amp = 1 mg = 1 mL (1mg/mL)
    Modo de preparo:
    Diluição em SF 0,9% ou SG 5%;
    5 amp para 250 ml de solução final;
    Concentração final: 20 µg/ml;
    Dose recomendada:
    Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min;
    Dose máxima: 2,0 µg/kg/min.
  • 17. Dopamina (Revivan ® )
    Precursor imediato de noradrenalina e adrenalina;
    Efeitos farmacológicos conforme dose:
    < 5 µg/kg/min  DA 1 e DA 2  leitos renal, mesentérico e coronariano  vasodilatação; redução da prolactina sérica;
    5 a 10 µg/kg/min  beta-1  aumento da contratilidade e frequência cardíaca;
    > 10 µg/kg/min  alfa  aumento da PA.
  • 18. Dopamina (Revivan ® )
    Apresentação:
    1 amp = 10 mL = 50 mg (5 mg/mL);
    Modo de preparo:
    Diluição em Ringer Simples, Ringer Lactato, SF 0,9% ou SG 5%;
    5 amp em 200 mL da solução escolhida (250 mL de solução final);
    Concentração final: 1.000 µg/mL;
  • 19. Dopamina (Revivan ® )
    Dose recomendada:
    De acordo com o efeito desejado;
    Varia entre 2,5 e 20 µg/kg/min.
  • 20. DOPAMINA
    Inicio de ação = 1 a 2 min, meia vida = 2 min
    Estimula de modo dose-dependente os receptores dopaminérgicos α1 vasculares, β1 cardíacos e β2 periféricos
    DOPA EM DOSES BAIXAS – 0,2 E 3,0 mcg kg min.
    Estimula os receptores DA1 e DA2, como resultado temos vasodilatação com aumento dos fluxos mesentérico e renal( n comprova a dose p “abrir o rim”)
    Vasodilatação renal associada a inibição da reabsorção de sodio:
    Mantém a diurese em pcts oliguricos no pós-op de cx grande porte, na sepse e na ressuscitação dos diversos tipos de choque.
  • 21. DOPAMINA
    DOPA EM DOSES DE 5,0 A 10 mcg Kg min:
    Estimulam tanto receptores β1 cardíacos quanto β2 periféricos
    Logo temos aumento da FC, contratilidade miocárdica, aumento do tônus venoso e arteriolar periférico.
    DOPA EM DOSE > 10 mcg Kg min:
    Estimulam receptores α adrenérgicos, desencadeando vasoconstrição arteriolar e venosa
    Efeitos colaterais: taquiarritmia atrial e ventriculat, hipertensão, vasoconstrição periférica excessiva, isquemia miocárdica e de outros órgãos e vísceras.
  • 22. Dopexamina
    Análogo sintético da dopamina;
    Beta-2 adrenérgicos e dopaminérgicos (DA 1 e DA 2 );
    Aumento da FC e do DC;
    Diminuição da RVS e vasodilatação renal e esplâncnica;
    Grande limitação;
    Apresentação:
    Ampolas de 50 mg (não comercializada no Brasil);
  • 23. Dobutamina (Dobutrex ® )
    Catecolamina sintética:
    Isômero D  beta-1 e beta-2;
    Isômero L  beta-1 e alfa-1;
    No miocárdio  beta-1  inotropismo e cronotropismo positivos;
    Parede vascular  beta-2  vasodilatação;
    Efeito predominante  inotrópico, com ações variáveis na PAM;
    Aumento da FC e do DC;
  • 24. Dobutamina (Dobutrex ® )
    Redução da RVS e da capacitância venosa;
    Pode determinar hipotensão  sinal indireto de hipovolemia;
    Pode ainda (diferentemente da dopamina) determinar redução da PVC e da PAPO;
    Principais usos:
    ICC grave;
    Choque cardiogênico;
  • 25. Dobutamina (Dobutrex ® )
    Principais efeitos adversos:
    taquiarritmias atriais e ventriculares;
    isquemia miocárdica;
    hipotensão;
    Apresentação:
    1 amp = 20 mL = 250 mg (12,5 mg/mL);
    Modo de preparo:
    Pode ser diluída em SF 0,9% ou SG 5%;
    1 amp em 230 mL da solução escolhida (250 mL de solução final);
    Concentração final: 1.000 µg/mL;
    Se houver necessidade de restrição hídrica, pode-se diluir 2 amp em 210 mL da solução escolhida (250 mL de solução final, mas com concentração final de 2.000 µg/mL);
  • 26. Dobutamina (Dobutrex ® )
    Dose recomendada:
    Idealmente entre 3,0 e 15,0 µg/kg/min;
    Estabelece-se como dose máxima 20,0 µg/kg/min.
  • 27. Adrenalina
    Catecolamina endógena;
    Alfa-1, beta-1 e beta-2;
    Em dose alta  potente efeito alfa-1  aumento da PAM (aumento do DC e do VS);
    Fluxo regional;
    Quando usar?
    Apresentação:
    1 amp = 1 mL = 1 mg (1 mg/mL) – solução milesimal (1:1000);
  • 28. Adrenalina
    Modo de preparo:
    Pode ser diluída em SF 0,9% ou SG 5%;
    5 amp em 245 mL da solução escolhida (250 mL de solução final);
    Concentração final: 20 µg/mL;
    Se houver necessidade de restrição hídrica, pode-se diluir 10 amp em 90 mL da solução escolhida (100 mL de solução final, com uma concentração de 100 µg/mL);
  • 29. Adrenalina
    Dose recomendada:
    Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min;
    Aumentos a cada 10 min até efeito desejado;
    Dose máxima: 1,5 a 2,0 µg/kg/min.
  • 30. Noradrenalina
    Catecolamina endógena;
    Alfa-1 e beta-1, mas com potente ação alfa-adrenérgica;
    Em baixas doses  predominam os efeitos beta-1; doses maiores  efeitos mistos, aumentando a RVS e a contratilidade miocárdica  aumento da PA;
    É capaz de aumentar a PAM mesmo em pacientes refratários à ressuscitação volêmica e ao uso de dopamina;
  • 31. Noradrenalina
    Bem indicada no choque séptico;
    Pode ser deletéria para a função renal em pacientes hipotensos com choque do tipo hipovolêmico e hemorrágico;
    Fluxo regional;
    Apresentação:
    1 amp = 4 mg = 4 mL (1 mg/mL);
  • 32. Noradrenalina
    Modo de preparo:
    Pode-se diluir em SF 0,9% ou SG 5%;
    1 amp em 246 mL da solução escolhida (250 mL de solução final);
    Concentração final: 16 µg/mL;
    Outra padronização: 4 amp em 234 mL da solução escolhida (250 mL de solução final; concentração final de 64 µg/mL) – esta é mais usada;
    Dose recomendada:
    Dose inicial: 0,05 a 0,1 µg/kg/min;
    Dose máxima: 1,5 a 2,0 µg/kg/min.
  • 33. Fenilefrina (Fenilefrin ® )
    Alfa-1;
    Efeito de início rápido e curta duração;
    Aumenta a PAM, o DC, a RVS e o VS sem alterar a FC;
    Quando pode ser usada?
    Apresentação:
    1 amp = 10 mg = 1 mL (10 mg/mL);
    Modo de preparo:
    Pode-se diluir em SF 0,9% ou SG 5%;
    1 amp em 500 mL de solução final;
    Concentração final: 20 µg/kg/min;
  • 34. Fenilefrina (Fenilefrin ® )
    Dose recomendada:
    0,3 a 0,9 µg/kg/min.
  • 35. DROGAS VASOATIVAS
  • 36. Drogas Não Adrenérgicas
    Drogas vaso ativas que não dependem do sistema adrenérgico;
  • 37. Vasopressina
    Liberada em resposta à elevação da osmolaridade plasmática, hipovolemia grave e/ou hipotensão;
    Receptores V 1(Vasocontrição) x V 2(Antidiurese) ;
    Em baixas doses  vasodilatação coronariana, cerebral e da circulação pulmonar;
    Situações em que vem sendo estudada;
    Constrição seletiva das arteríolas glomerulares eferentes;
  • 38. Vasopressina
    Fluxo regional;
    Choque vasoplégico refratário a vasopressores adrenérgicos;
    Dose recomendada:
    0,05 a 0,1 U/min.
  • 39. Levosimendan (Simdax TM ® )
    Agente inotrópico positivo com propriedades vasodilatadoras;
    Efeito na troponina C e nos canais de potássio;
    Seu metabólito permanece ativo por uma semana;
    Aumenta o DC;
    Não tem ação sobre o relaxamento diastólico;
    Reduz as pressões de enchimento (PVC e PAPO);
  • 40. Levosimendan (Simdax TM ® )
    Produz aumento do fluxo coronariano (propriedade antiisquêmica);
    Principal indicação  IC aguda (ou crônica agudizada) grave;
    Apresentação:
    Frasco de 5 mL com 12,5 mg (2,5 mg/mL);
    Modo de preparo:
    Deve-se diluir em SG 5%;
    1 amp em 500 mL de solução final (concentração final: 25 µg/mL);
    2 amp em 500 mL de solução final (concentração final: 50 µg/mL);
  • 41. Levosimendan (Simdax TM ® )
    Dose recomendada:
    Dose de ataque: 12 a 24 µg/kg em 10 min;
    Dose de manutenção: 0,05 a 0,2 µg/kg/min (por no máximo 24h).
  • 42. Drogas Vasodilatadoras
    São vaso ativos que atuam em vasos arteriais e venosos, produzindo vasodilatação, diminuindo pré-carga e pós carga;
    Utilidade insuf. Cardíaca e coronariana;
  • 43. Inibidores da Fosfodiesterase
    Amrinona (Inocor ® ) e milrinona (Primacor ® ):
    Aumenta a contratilidade miocárdica e reduz o tônus vascular;
    Inibe a fosfodiesterase tipo III;
    Quando usar?
    ICC grave;
    EAP;
    Choque cardiogênico;
    Saída de CEC;
    Efeitos hemodinâmicos superiores quando associada à dobutamina;
  • 44. Inibidores da Fosfodiesterase
    Efeitos adversos:
    Hipotensão por vasodilatação excessiva;
    Arritmias ventriculares;
    Trombocitopenia (menos com a milrinona);
    Principal benefício;
    Apresentações:
    1 amp = 100 mg = 20 mL (5 mg/mL) – amrinona;
    1 amp = 10 mg = 10 mL OU 1 amp = 20 mg = 20 mL (1 mg/mL) - milrinona;
    Modo de preparo:
    Amrinona – dilui-se obrigatoriamente em SF 0,9%;
    2 amp em 250 ml de solução final;
    Concentração final: 800 µg/mL;
    A solução final deve ser administrada em até 24h após o preparo;
    Milrinona – dilui-se preferencialmente em SG 5%;
    1 amp de 10 mg em 50 mL de solução final ou 1 amp de 20 mg em 100 mL de solução final;
    Concentração final: 200 µg/mL;
  • 45. Inibidores da Fosfodiesterase
    Doses recomendadas:
    Amrinona:
    Dose de ataque: 0,75 mg/kg, IV, em 2 a 3 min;
    Dose de manutenção: 5,0 a 10,0 µg/kg/min;
    Uma segunda dose de ataque pode ser dada 30 min após início da terapia;
    Duração da terapia: 48 a 72h;
    Milrinona:
    Dose de ataque: 50 µg/kg, IV, em 10 min;
    Dose de manutenção: 0,375 a 0,750 µg/kg/min;
    Exige ajuste para função renal;
    Duração da terapia: idealmente por até 48h (mas pode ser usado por até 5 dias);
  • 46. Nitroprussiato de Sódio (Nipride ® )
    Vasodilatador de padrão balanceado;
    Metabólito ativo  óxido nítrico;
    Nos casos de ICC  reduz as pressões venosas pulmonar e sistêmica e aumenta o VS e o DC por diminuição da pós-carga;
    Rápido início de ação e curta duração;
    Efeito específico na musculatura lisa dos vasos;
    Ausência de taquifilaxia;
  • 47. Nitroprussiato de Sódio (Nipride ® )
    Principal indicação  emergências hipertensivas;
    Principal efeito adverso  hipotensão arterial (deve ser administrado somente em pacientes com PAS > 90 mmHg);
    Metabolizado em cianeto  tiocianato (pode haver intoxicação por este se níveis séricos > 10 mg/dL; tratamento com hidroxicobalamina);
  • 48. Nitroprussiato de Sódio (Nipride ® )
    Apresentação:
    Ampola de 50 mg (liofilizado – diluente 2 mL);
    Modo de preparo:
    Dilui-se em SG 5%;
    1 amp em 250 mL de solução final;
    Concentração final: 200 µg/mL;
    Dose recomendada:
    Iniciar com 0,25 a 2,5 µg/kg/min;
    Máximo de 10 µg/kg/min;
    Idealmente, usar por no máximo 3 ou 4 dias.
  • 49. Nitratos
    Predominantemente venosos, embora também ajam na circulação arterial;
    Há redução da pré-carga e da pós-carga;
    Redistribuição do fluxo sangüíneo para áreas isquêmicas, aumenta a oferta e diminui o consumo de oxigênio no miocárdio;
    Por reduzir a resistência arteriolar periférica, diminui a PA e causa taquicardia;
  • 50. Nitratos
    Quando usar?
    ICC com PCP elevada;
    EAP de várias etiologias (inclusive IAM);
    Efeitos colaterais:
    Cefaléia;
    Rubor facial;
    Hipotensão;
    Apresentações:
    Sublingual (útil em casos de IC aguda sem hipotensão arterial);
    Oral;
    Intravenosa;
    Disco adesivo (taxa constante de absorção, com níveis plasmáticos estáveis por 24h);
  • 51. Nitratos
    Pode haver tolerância e dependência.
  • 52. Nitroglicerina (Tridil ® )
    Apresentação:
    1 amp = 25 mg = 5 mL OU 1 amp = 50 mg = 10 mL (5 mg/mL);
    Modo de preparo:
    Diluir preferencialmente em SG 5%;
    1 amp de 5 ou 10 mL em 250 mL de solução final;
    Concentração final: 100 µg/mL e 200 µg/mL;
    Dose recomendada:
    Inicia-se com 10 µg/min, aumentando-se a taxa de infusão em 10 µg/min a cada 5 min até uma dose máxima de 100 µg/min ou até haver queda da PAS até no máximo 90 mmHg.
  • 53. Hidralazina
    Vasodilatador arterial, usado principalmente na gravidez para controle da PA...
    Ação inicial em 10 minutos e persiste por 6h;
    Reduz pós-carga ventricular e aumenta VS e o DC, aumenta diurese
    Dose ataque: 10 mg
    Manutenção 1mg/h
  • 54. Uso de DVA no Choque
    Objetivo Terapeutico:
    Manter adequada perfusão orgânica e tissular;
  • 55. Fluxo Regional e DVA
    Efeito a ser alcançado (DC X PA, por exemplo);
    Efeito sobre o metabolismo celular (aumento da oferta de oxigênio X efeito calorigênico, por exemplo);
    Efeitos sistêmico e regional (eleva o DC, porém diminui a perfusão orgânica em particular, com direcionamento de fluxo).