Tratamientos actuales HBP:                                                ¿Recomendado? Tratamiento expectante Alfa-bloq...
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Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012Effectsof α1-AdrenoceptorAntagonistson Male Sexual FunctionDrugs 2009; 66 (3): 287-301Marlee...
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Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012                 Conclusiones Alfa bloqueantes y HBP:-En el ttº de HBP la DE secundaria a αb...
Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012                                       5ARIS y HBP:                   Guías Europeas de Urol...
5ARIS y HBP: Efectos adversos relacionados con el fármaco* Efecto adverso                             Placebo           Du...
Inicio de los AA relacionados con el fármaco:               Disfunción Erectil                      10                    ...
Inicio de los AA relacionados con el fármaco:                                      Disminución de la líbido               ...
Primeros estudios de tratamiento combinado a                  corto plazoEstudio                  n      Duración     Fárm...
Estudios a Largo Plazo       MTOPS
Comparación de los estudios CombAT y MTOPs                       CombAT1                     MTOPs2Grupos de              ...
Diseño del estudio CombAT               Simple-ciego               Doble ciego                                     Tamsulo...
Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012CombATdutasterideandtamsulosin5ARI           αblocq              CombinadoDecreased libido  ...
Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012                                                 Inhibidores de la 5αreductasa y HBP:-La inc...
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Sevilla 15 - 16 Noviembre 20122 RCT comparando RTUpvs WW:1) Wasson et al:                   Seguimiento de 2,8 años       ...
MetanalisisRTUp:                    29 estudios incluidos                    DE en 6,5%         La aparición de DE tras RT...
RTUpvsLaserHolmium:A total of 390 holmiumlaservs 370 TURP.The average follow-up in thestudieswas 21 months.Oftheeightstudi...
KTP laservs TURP:Twostudiesusedthevalidatedquestionnaires127 men KTP lasergroupand 125 men TURP group.Thefollow-up interva...
Sevilla Nov. 15-16 2012                LaserThuliumvsRTUp:Theonlyrandomized control trialcomparingthethuliumlaser52 patien...
TUMT versus TURPFourcomparativestudies190 patients TUMT vs 148 patients TURP.Thelengthoffollow-up 3 to 60 months.Twostudie...
TUNA vs TURPThreerandomized control trialsandonecohortstudyCollectively, 198 patients TUNA vs 200 patientsunderwent TURPTh...
CONCLUSIONES:Thevariabilitythatexistsbetweenstudiesandtheirheterogeneousdesignpreventsfirmconclusionsconcerningtheriskof s...
Benign Prostatic Hyperplasia CDC Sevilla 2012
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Benign Prostatic Hyperplasia CDC Sevilla 2012

  1. 1. Tratamientos actuales HBP: ¿Recomendado? Tratamiento expectante Alfa-bloqueantes Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5ARI’s) Tratamiento de combinación Fitoterapia No? Técnicas mínimamente invasivas Cirugía EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. EurUrol2012
  2. 2. Sevilla 15 - 16 Nov. 2012Guías Europeas de Urología: Management of Male LUTS 20121º Fitoterapia:•Cucurbitapepo (pumpkinseeds)•Hypoxisrooperi (SouthAfricanstargrass)•Pygeumafricanum (barkoftheAfrican plum tree)•Secalecereale (ryepollen)•Serenoarepens (syn. Sabalserrulata; berriesofthe American dwarfpalm, sawpalmetto)•Urtica dioica (rootsofthestingingnettle). No reconocen afección de la esfera sexual por este tipo de terapias.
  3. 3. Sevilla 15 - 16 Nov. 2012Guías Europeas de Urología: Management of Male LUTS 20122ºAntimuscarínicos:•darifencacinhydrobromide (darifenacin);•fesoterodinefumarate (fesoterodine);•oxybutynin HCL (oxybutynin);•propiverine HCL (propiverine);•solifenacinsuccinate (solifenacin);•tolterodinetartrate (tolterodine);•trospium No reconocen afección de la esfera sexual por este tipo de terapias.
  4. 4. Sevilla 15 - 16 Nov. 2012Guías Europeas de Urología: Management of Male LUTS 20123º Alfabloqueantes: •Alfuzosina •Terazosina •Doxazosina •Tamsulosina •Silodoxina Alfa bloqueantes y HBP:
  5. 5. Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012-Existen tres tipos de receptores α en el pene: 1A, 1B y 1D-Teóricamente los receptores α= contracción muscular= detumescencia peneanaFenilefrina: priapismo, PGE1-Un αbloqueante debería favorecer la erección: -Fentolamina oral vs placebo= mejoría de la erección. Becker AJ, Stief CG, Machtens S, et al. Oral phentolamine as treatmentforerectiledysfunction. J Urol 1998; 159: 1214-6 -La doxazosina mejora la respuesta del alprostadil Kaplan SA, Reis RB, Kohn IJ, et al. Combinationtherapyusing oral alpha-blockersandintracavernosalinjection in menwitherectiledysfunction. Urology 1998; 52: 739-43 -Doxazosina mejora la respuesta en no respondedores Sildenafilo: De Rose AF, Giglio M, Traverso P, et al. Combined oral therapywith sildenafil anddoxazosinforthetreatmentof non-organicerectiledysfunctionrefractoryto sildenafil monotherapy. Int J Impot Res 2002; 14: 50-3-Estudios en animales sugieren que pueden tener un efectopro-eréctil por acción nerviosa central Chang AY, Huang CM, Chan JY, et al. Involvementofnoradrenergicinnervationfrom locus coeruleustohippocampalformation innegative feedback regulationofpenileerecetion in therat. Hippocampus 2001; 11: 783-92
  6. 6. Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012-Pero en el ámbito de la clínica no se traduce: Implicación de bajada de TA?, involucras otras áreas cerebrales?-Globalmente se acepta una DE alrededor del 3%-Pacientes que abandonan el ttº por DE con Tamsulosina 0,2% y Terazosina 0,3%Narayan P, O’Leary MP, Davidai G. Earlyefficacyoftamsulosin versus Terazosin in thetreatmentofmenwithbenignprostatichyperplasia: a randomized open-labeltrial. Urology 2001; 58: 953-9Res 2005; 5: 237-45
  7. 7. Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012Effectsof α1-AdrenoceptorAntagonistson Male Sexual FunctionDrugs 2009; 66 (3): 287-301Marleen M. van Dijk,1 Jean J.M.C.H. de la Rosette1 andMartin C. MichelComparación αbloqueantesvs placebo:Alfuzosinavs placebo: 3RCT empeora FE y 4RCT no varíaDoxazosinavs placebo: 1RCT empeora FE y 2RCT no varíaTamsulosinavs placebo: 1RCT empeora FE y 3RCT no varíaTerazosinavs placebo: 6RCT lo empeora y 2RCT no varía
  8. 8. Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012Effectsof α1-AdrenoceptorAntagonistson Male Sexual FunctionDrugs 2009; 66 (3): 287-301Marleen M. van Dijk,1 Jean J.M.C.H. de la Rosette1 andMartin C. MichelComparación αbloqueantes entre ellos:Alfuzosina 2.5 mgr/8h vstamsulosina 0,4: no diferenciasAlfuzosina 10mgr/24h vstamsulosina 0,4: no diferenciasAlfuzosina 10mgr/24h vsdoxazosina 8mgr: peor no significativo alfuzosina
  9. 9. Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012 Conclusiones Alfa bloqueantes y HBP:-En el ttº de HBP la DE secundaria a αbloq es un evento poco frecuente-El porcentaje de pacientes que abandonan el ttº por DE es insignificante-Ningún αbloq parece ser superior al resto en términos de DE-No está claro el mecanismo por el cual producen DE
  10. 10. Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012 5ARIS y HBP: Guías Europeas de Urología: Management of Male LUTS 2012:4.2.4 TolerabilityandsafetyThemostrelevantadverseeffectsof 5a-reductaseinhibitors are relatedto sexualfunctionandincludereduced libido, erectiledysfunctionand, lessfrequently,ejaculationdisorders, such as retrograde ejaculation, ejaculationfailure, ordecreasedsemen volume (3,10,13).Theincidenceof sexual dysfunctionandotheradverseeventsislowand evendecreasedwithtrialduration. Gynaecomastia(breastenlargementwithbreastornippletenderness) develops in approximately 1-2%ofpatients.
  11. 11. 5ARIS y HBP: Efectos adversos relacionados con el fármaco* Efecto adverso Placebo Dutasterida (n=2158) (n=2167) n (%) n (%) Todos los EA relacionados con el fármaco 303 (14) 412 (19) Disfunción eréctil 86 (4) 158 (7) Alteración (disminución) de la libido 46 (2) 91 (4) Trastornos de la eyaculación 17 (<1) 48 (2) Ginecomastia 16 (<1) 50 (2) Malestar y astenia 33 (2) 13 (<1)*>1% de los pacientes Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434–441
  12. 12. Inicio de los AA relacionados con el fármaco: Disfunción Erectil 10 9 Doble ciego Fase abierta 8 7 Placebo 2 años 6 % de pacientes 6 Dutasterida 4 años 5 Dutasterida en fase 4 3 abierta después de 2,8 placebo 3 1,7 1,4 2 1,2 1 0,4 0,4 0 Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Años de tratamientoPlacebo/Dutasterida n = 2158 1736 1152 968Dutasterida/Dutasterida n = 2167 1744 1188 1041 Debruyne F y cols. Eur Urol 2004; 46: 488−495
  13. 13. Inicio de los AA relacionados con el fármaco: Disminución de la líbido 10 Doble ciego Fase abierta 9 8 Placebo 2 años 7 % de pacientes Dutasterida 4 años 6 5 Dutasterida en fase 3,7 abierta después de 4 2,4 placebo 3 1,9 2 0,3 0,6 0,4 0,2 0,1 1 0 Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Años de tratamientoPlacebo/Dutasterida n = 2158 1736 1152 968Dutasterida/Dutasterida n = 2167 1744 1188 1041 Debruyne F y cols. Eur Urol 2004; 46: 488−495
  14. 14. Primeros estudios de tratamiento combinado a corto plazoEstudio n Duración FármacosVeterans Affairs Cooperative Study (VA Coop)Lepor (1996) 1229 1 año Fin, Ter, Fin + Ter, PlaLepor (1998)PREDICTKirby (1999) a, b 1089 1 año Fin, Dox, Fin + Dox, PlaRoehrborn (2000) a, bKirby (2003)ALFINDebruyne (1998) 1051 6 meses Fin, Alf, Fin +Alf
  15. 15. Estudios a Largo Plazo MTOPS
  16. 16. Comparación de los estudios CombAT y MTOPs CombAT1 MTOPs2Grupos de  Monoterapia con  Monoterapia contratamiento dutasterida finasterida  Monoterapia con  Monoterapia con tamsulosina doxazosina  Tratamiento combinado  Tratamiento combinado con dutasterida y con finasterida y tamsulosina doxazosina  Placebon 4844 3047Localización Internacional Sólo EEUUCriterios inclusiónEdad ≥50 ≥50VP (cc) ≥30 Ninguno ≥1,5 y ≤10 ≤10PSA (ng/ml) ≥12 8–30IPSSCrit. de val. princ.2 años Mejoría puntuación IPSS Ninguno4 años Reducción del riesgo de Crit. de val. de RAO / cirugía progresión clínica de la HBP 1Siami et al. Contemp Clin Trials, 2007;28:770–9 2McConnell et al. NEJM 2003; 349: 2387–98
  17. 17. Diseño del estudio CombAT Simple-ciego Doble ciego Tamsulosina 0.4mg Screening Placebo Seguimiento Run in Dutasterida 0.5 mg Seguridad 4 semanas CombinacionPre- Cribado Inicio M24 M48screen Seguimiento Visitas cada 3 m (Final del Tto + 16 semanas) Objetivos primarios IPSS RAO Cirugía Siami et al. Contemp Clin Trials, 28 (2007); 770-779
  18. 18. Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012CombATdutasterideandtamsulosin5ARI αblocq CombinadoDecreased libido 3 2 4ED 7 5 9 Semen volumedecreased< 1 <1 2 Retrograde ejaculation< 1 1 4MTOPS finasterideanddoxazosinDecreased libido 2.36 1.56 2.51ED 4.53 3.56 5.11EjD (abnormalejaculation) 1.78 1.10 3.0 El % de abandonos es similar para monoterapia y terapia combinada
  19. 19. Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012 Inhibidores de la 5αreductasa y HBP:-La incidencia de alteraciones sexuales de ambos fármacos es similar-Se desconoce el mecanismo fisiopatológico por el que se produce: ¿Inhibición de la expresión NO andrógeno-dependiente?Hellstrom WJG, Giuliano F, Rosen RC. Ejaculatorydysfunctionanditsassociationwithlowerurinarytractsymptomsofbenignprostatichyperplasiaand BPH treatment. Urology 2009; 74: 15–21.-Los eventos sexuales nuevos disminuyen con el paso del tiempoFinasteridevs placebo: la DE sólo aparece y empeora durante el 1er año de ttº. Posteriormente se estabiliza.Wessells H, Roy J, Bannow J et al. Incidenceandseverityof sexual adverseexperiences in finasterideand placebo-treatedmenwithbenignprostatichyperplasia. Urology 2003; 61: 579–84. Lo mismo se ha demostrado para DutasterideSchulman C, Pommerville P, Ho¨fner K, Wachs B. Long-termtherapywiththe dual 5alpha-reductasenhibitordutasterideiswelltolerated in menwithsymptomaticbenignprostatichyperplasia. BJU Int2005; 97: 73–80.-La literatura sitúa en torno a un 7-25% la aparición de DE con ambos fármacos.
  20. 20. Sevilla 15 - 16 Noviembre 2012-PDE5-I alone versus placebo included 2250 patientsPDE5-Issignificantlyameliorate IPSS (2.8 [3.6 to 2.1]; p< 0.0001) IIEF score (+5.5 [+4.1 to +6.9]; p< 0.0001)butnotQmax (0.0 ml/s [0.6 to 0.6]-αblockersalonevs a-blockersand PDE5-I included 107 patientsThecombinationofthetwomedicationssignificantlyimproved IPSS (1.8 [3.7 to 0.0]; p = 0.05) IIEF score (+3.6 [+3.1 to +4.1]; p< 0.0001)Qmax (+1.5ml/s[+0.9 to +2.2]; p< 0.0001) A SystematicReviewand Meta-analysisonthe Use ofPhosphodiesterase 5 InhibitorsAloneor in Combination with a-BlockersforLowerUrinaryTractSymptomsDuetoBenignProstaticHyperplasia. Mauro Gacci a,*, Giovanni Corona b,c, MatteoSalvi a, Linda Vignozzic, Kevin T. McVaryd, Steven A. Kaplan e, Claus G. Roehrbornf, Sergio Serni a, Vincenzo Mironeg, Marco Carini a, Mario Maggi c. EurUrol 2012
  21. 21. Sevilla 15 - 16 Noviembre 20122 RCT comparando RTUpvs WW:1) Wasson et al: Seguimiento de 2,8 años DE: 19% vs 21%. No diferencias signifcativasWasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, et al. A comparisonoftransurethralsurgerywithwatchfulwaitingformoderatesymptomsofbenignprostatichyperplasia. TheVeteransAffairsCooperativeStudy Group onTransurethralResectionoftheProstate. NewEngl J 2002;324:1059–1061.2) Brookes et al: 340 participants.Beforetreatment ED: 70% TURP and 67% WW.Aftersurgery DE: 55%TURP vs 72% WWTheodds ratio TURP vs WW was 0.37 (95% CI: 0.19–0.74). RTUp PROTEGE!!! Brookes ST, Donovan JL, Peters TJ, Abrams P, Neal DE. Sexual dysfunction in menaftertreatmentforlowerurinarytract symptoms: evidencefromrandomizedcontrolledtrial. BMJ. Med 1995 Jan;332(2):75-9
  22. 22. MetanalisisRTUp: 29 estudios incluidos DE en 6,5% La aparición de DE tras RTUp parece responder a factores deconfusión más que a la propia técnica en si.Madersbacher S, Marberger M. Istransurethralresectionoftheprostatestilljustified? Br J Urol 1999Feb;83(3):227-37.
  23. 23. RTUpvsLaserHolmium:A total of 390 holmiumlaservs 370 TURP.The average follow-up in thestudieswas 21 months.Oftheeightstudies, sixprovided datapertainingtoerectilefunctionwithoutusinganyvalidatedquestionnaires-DE: Holep7.5% (3.9% - 11.2%) vs7.7% RTUp(0% - 17%)-Mejora la Función eréctil: Holep 7.1% (1.7%-20%) vsRTUp 6.2% (0%-19%) Asian Journal ofAndrology (2010) 12: 500–508
  24. 24. KTP laservs TURP:Twostudiesusedthevalidatedquestionnaires127 men KTP lasergroupand 125 men TURP group.Thefollow-up intervalrangedfrom 6 to 36 months.No newdevelopmentof ED wasreported? Hamann MF, Naumann CM, Seif C, van der Horst C, Junemann KP, et al. Functionaloutcomefollowingphotoselectivevaporizationoftheprostate (PVP): urodynamicfindingswithin 12 monthsfollow-up. EurUrol 2008; 54: 902–10.
  25. 25. Sevilla Nov. 15-16 2012 LaserThuliumvsRTUp:Theonlyrandomized control trialcomparingthethuliumlaser52 patientsthuliumlaservs 48 patients TURPFollow-up of 12 months.Theydidnotaddresserectilefunction Xia SJ, Zhuo J, Sun XW, Han BM, Shao Y, et al. Thuliumlaser versus standardtransurethralresectionoftheprostate: a randomizedprospectivetrial. EurUrol 2008; 53: 382–90.
  26. 26. TUMT versus TURPFourcomparativestudies190 patients TUMT vs 148 patients TURP.Thelengthoffollow-up 3 to 60 months.Twostudiesusedthevalidatedquestionnairestoevaluate sexual function [24, 27].Collectively, TUMT hadlessadverseeffectson sexual function. ED : TUMT 8.7% (0%-18.2%) vs TURP 19.3% (14.3%-26.5%)Improve EF: TUMT 15.2% vs 20.4% TURP. Mattiasson A, Wagrell L, Schelin S, Nordling J, Richthoff J, et al. Five-yearfollow-up of feedback microwavethermotherapy versus TRUP forclinical BPH: a prospectiverandomizedmulticenterstudy. Urology 2007; 69: 91–6. Norby B, Nielsen HV, Frimodt-Moller PC. Transurethralnterstitiallasercoagulationoftheprostateandtransurethralmicrowavethermotherapyvs.transurethralresectionorncisionoftheprostate: resultsof a randomized, controlledstudy in patientswithsymptomaticbenignprostatichyperplasia. BJU Int 2002; 90: 853–62.
  27. 27. TUNA vs TURPThreerandomized control trialsandonecohortstudyCollectively, 198 patients TUNA vs 200 patientsunderwent TURPThefollow-up 3 to 60 months.TwostudiesusedvalidatedquestionnairestoevaluateerectilefunctionED: 5.8% TUNA (0%-20%) vs TURP 18.2% (12%-26.5%).Inprove EF: 7.9% TUNA vs 20.4% TURP. Arai Y, Aoki Y, Okubo K, Maeda H, Terada N, et al. Impactofinterventionaltherapyforbenignprostatichyperplasiaon qualityoflifeand sexual function: a prospectivestudy. J Urol 2000; 164: 1206–11.
  28. 28. CONCLUSIONES:Thevariabilitythatexistsbetweenstudiesandtheirheterogeneousdesignpreventsfirmconclusionsconcerningtheriskof sexual dysfunctionfollowingprostatesurgery.Exists a highprevalenceof ED amongstcandidatesforprostaticsurgeryfor BPH.A significantimprovement in the IIEF EF domainscores can befoundamongstprostatesurgerycandidatesreporting ED preoperatively.EF willimprove in animportantpercentageofthesepatientspostoperatively.Existsanimportantriskofdeteriorationof EF followingsurgery, especiallyif EF isnormal preoperatively.Factorsrelatedtosurgicaleffectson ED are unclear. ImpactofBenignProstaticHyperplasiaSurgeryonErectileFunction José M. Martínez-Jabaloyas Rafael Villamón-Fort Manuel Gil-Salom Pascual Chuan-Nuez UrolInt 2010;84:407–412

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