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  • 1. ( ) 13. Cuentas bancarias (incluyendo cuentas de ahorros y préstamos, uniones de crédito, IRA y planes de retiro, certificados de depósito, etc.) Entre los prestamos del banco en la casilla 28. Departamento del Tesoro-Servicio de Rentas Internas (IRS) Información de Cobro – Informe Personal para Individuos Forma 433-A (SP) (Rev. February 1997) Nota: Complete todos los encasillados, menos la parte obscurecida, Escriba "N/A" (no aplica) en las casillas que no aplican. 3. Estado Civil2. Número de teléfono de su residencia1. Su(s) Nombre(s) y dirección b. Seguro Social del cónyuge4. Seguro Social del contribuyente Información del EmpleoSección I b. Numero teléfono de c. Ocupacióna. Cuanto tiempo lleva en este5. Empleo o negocio del contribuyente (nombre y dirección) su negociotrabajo f. (Marcar el encasillado apropriado)e. Día de Pago: semanal quincenal mensual d. Número de dependientes reclamados en su formulario W-4 Asalariado Asociado Día de pago: ( ) Propietario único b. Numero teléfono de c. Ocupacióna. Cuanto tiempo lleva en este6. Empleo o negocio del cónyuge su negociotrabajo f. (Marcar el encasillado apropriado)a. Día de Pago: semanal quincenal mensual d. Número de dependientes reclamados en su formulario W-4 AsociadoAsalariado Día de pago: ( ) Propietario único Información PersonalSección II 9. Direccion(es) anterior(es)7. Nombre, dirección y teléfono de un familiar Alguna otra referencia 8. Otros nombres o apodos usados 10. Edad y relación de dependientes que viven en su hogar exclúyase a usted y a su cónyuge a. Número de exenciones reclamadas b. Salario bruto ajustadob.Cónyuge 12. Su última declaración de impuestos (año)11. Fecha de nacimiento a. Contribuyente Información General FinancieraSección III BalanceTipo de CuentaDirección Número de CuentaNombre de la Institución Total (Entre el total en la casilla 21) Forma 433-A (SP) página 1 (Rev. 2-97) Cat. No. 20503E ( )
  • 2. Forma 433-A (SP) página 2 (Rev. 2-97) Sección III — Continuación Información General Financiera 14. Tarjetas de créditos y Iíneas de crédito de bancos, uniones de crédito y ahorros y préstamos. Entre otros cargos de cuentas en la casilla 28. Tipo de Cuenta o Tarjeta de Crédito Límite de Crédito Nombre y Dirección de la lnstitución Financiera Pago Mensual Cantidad Adeudada Crédito Disponible Totales (Entre en la casilla 27) 15. Cajas de seguridad rentadas o accesadas (Indique su ubicación, número de caja y el contenido). 16. Propiedad Inmueble (Descripción breve y tipo de propiedad). Dirección Física a. Distrito (Condado) Número de Póliza Tipo Valor de Préstamo Disponible Cantidad Neta 17. Seguro de Vida (Nombre de la Compañía) A PlazoCompleta TotaI (Entre en la casilla 23) 18. Valores (acciones, bonos, fondos mutualistas, fondos del mercado de dinero, títulos de gobierno, etc.): Cantidad o Denominación Valor Corriente Donde está Ubicado Dueño del récordTipo 19. Otra información en cuanto a su condición financiera. Si marca "Sí" usted favor de dar las fechas y una explicación en la página 4, información adicional o comentarios: Nob. QuiebrasSí Noa. Procedimientos del Tribunal d. Bienes transferidos recientemente por menos de su valoraciónc. Reposesiones NoSí No Sí Sí f. Participante o beneficiario a un fideicomiso, caudal hereditario, participación en ganacias, etc.c. Aumento de Ingresos Anticipados NoSí No Sí
  • 3. 27. Crédito rotativo del banco (de la casilla 14) Sección IV. Análisis de Pasivos y Activos (Bienes y Deudas) Valor Corriente del Mercado Pasivos Balance Adeudado Valor Neto de Activos Cantidad de Pago Mensual Nombre y Dirección del Gravamen/ Poseedor del Pagaré/ Prestamista Fecha del Pago Final Fecha de EmpeñoDescripción 20. Dinero en efectivo (valor) 21. Cuentas bancarias (del encasillado13) 22. Valores (del encasillado 18) 23. Valor en efectivo o margen de préstamos en pólizas de seguros. 24. Vehículos (modelo, año, licencia, tablilla*) a. b. c. 25. Propiedad inmueble (de la sección III, encasillado 16) 26. Otros bienes (activos) d. e. 29. Impuestos federales que debe (años anteriores) $30. Totales $ Para el uso solamente del Servicio de Rentas Internas debajo de esta linea Verificación/Análisis Financiero Fecha de Información o Cargo Verificado Equidad Estimada de la Venta Forzada Fecha de Inspección de la PropiedadDescripción Residencia Personal Otra propiedad Inmueble Vehículos Otra Propiedad Personal Indique su Empleo (esposo/esposa) Declaración de Impuestos sobre Ingresos Relación de Salarios (esposo/esposa) Fuentes de lngreso/Crédito (Reporte D & B) Costos (Gastos) a. b. c. a. b. c. 28. Otras deudas pasivas (incluyendo decisiones, notas u otras cuentas de crédito no entradas en el encasillado 13) d. e. a. b. c. f. g. Otros Pasivos/Activos (Bienes/Duedas) Forma 433-A (SP) página 3 (Rev. 2-97)
  • 4. Forma 433-A (SP) página 4 (Rev. 2-97) Sección V. Análisis de Ingresos y Gastos Mensuales Total de Ingresos Gastos de Vida Necesarios Fuente Bruto Reclamado 42. Nivel de Gastos Nacional $31. Salarios/Sueldos (Contribuyente) 43. Residencial y utilidades32. Salarios/Sueldos (Cónyuge) 44. Transportación33. Interés/Dividendos 34. Ingreso neto del negocio (de la forma 433-B) 45. Cuidado de salud 47. Impuestos (ingreso y FICA)35. Ingresos de Renta 48. Pagos ordenados por el tribunal36. Pensión (Contribuyente) 49. Cuidado del hijo/dependiente37. Pensión (Cónyuge) 50. Seguro de vida38. Pensión para hijos menores 51. Asegurado o deudas perfectas legalmente (especifique) 39. Pensión alimenticia 52. Otros gastos (especifique)40. Otro 53. Total de Ingreso 52. Total de Gastos41. Total de Ingresos 53. (Para el uso del IRS) Diferencia neta (Ingresos menos gastos de vida necesarios) Certificación: Bajo pena de perjurio, Yo declaro que baja mi mejor conocimiento y creencia, esta declaración de pasivos y activos (bienes y deudas) y cualquier otra información es verdadera, correcta y completa. Fecha55. Firma del cónyuge (si radicaron (presentaron) juntos)54. Su firma Anotaciones 1. Ropa y mantenimiento de ropa, alimento, productos caseros, productos personales y mantenimiento, y misceláneos. 2. Alquiler o pago de hipoteca para la residencia principal del contribuyene. Añada el pago promedio mensual para los siguientes gastos si no están incluídos en el alquiler o en el pago de la hipoteca: impuestos sobre la propiedad, seguro de propietario o inquilino, estacionamiento, gastos necesario de mantenimiento y reparación, cuotas de propietarios, honorarios (cuota(s)) de condominios y utilidades. Las utilidades incluye gas, electricidad, agua, petróleo combustible, carbón, gas enfrascado, basura y colección de basura, madera y otros combustibles, limpleza del pozo séptico y teléfono. 3. Arrendamiento o los pagos comprados, seguro, honorarios de registración, mantenimiento normal, combustible, transportación pública, estacionamiento y peaje. Información adicional o comentarios: Para el uso solamente del Servicio de Rentas Internas debajo de esta línea. Explique cualquier diferencia entre el casillado 53 y la cantidad de pagos a plazos: FechaNombre del originador y el número del IDRS:

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