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  • 1. Catalog Number 20503E www.irs.gov Page 1 Form 433-A(SP) (Rev. 8-2000) ( ) 13. Cuentas bancarias (incluyendo cuentas de ahorros y préstamos, cooperativas de crédito, IRA y planes de retiro, certificados de depósito, etc.) Entre los préstamos del banco en la casilla 28. Departamento del Tesoro-Servicio de Impuestos Internos (IRS) Información de Cobro – Informe Personal para Individuos Form 433-A (SP) (Rev. August 2000) Nota: Complete todos los encasillados, menos la parte obscurecida, Escriba "N/A" (no aplica) en las casillas que no aplican. Instrucciones para ciertos artículos y se encuentran en la Publicación 1854. 3. Estado civil2. Número de teléfono de su residencia1. Su(s) nombre(s) y dirección b. Número de Seguro Social del cónyuge4. Seguro Social del contribuyente Información del EmpleoSección I. b. Número de teléfono de c. Ocupacióna. Cuanto tiempo lleva en éste5. Empleo o negocio del contribuyente (nombre y dirección) su negociotrabajo f. (Marque la casilla apropriada)e. Día de pago: semanal quincenal mensual d. Número de dependientes reclamados en su formulario W-4 Asalariado Asociado Día de pago: (lunes-domingo) Propietario único b. Número de teléfono de c. Ocupacióna. Cuanto tiempo lleva en éste6. Empleo o negocio del cónyuge (nombre y dirección) su negociotrabajo d. Número de dependientes reclamados en su formulario W-4 AsociadoAsalariado Propietario único Información PersonalSección II. 9. Dirección(es) anterior(es)7. Nombre, dirección y teléfono de un familiar o alguna otra referencia 8. Otros nombres o apodos usados 10. Edad y relación de dependientes que viven en su hogar (exclúyase a usted y a su cónyuge) a. Número de exenciones reclamadas b. Salario bruto ajustadob.Cónyuge 12. Su última declaración de impuestos (año tributario) 11. Fecha de nacimiento Información General FinancieraSección III. BalanceTipo de CuentaDirección Número de CuentaNombre de la Institución Total (Entre el total en la casilla 21) ( ) Condado f. (Marque la casilla apropriada)e. Día de pago: semanal quincenal mensual Día de pago: (lunes-domingo) a.Contribuyente
  • 2. Sección III — Continuación Información General Financiera 14. Tarjetas de créditos y Iíneas de crédito de bancos, cooperativas de crédito, y ahorros y préstamos. Entre otros cargos de cuentas en la casilla 28. Tipo de Cuenta o Tarjeta de Crédito Límite de Crédito Nombre y Dirección de la lnstitución Financiera Pago Mensual Cantidad Adeudada Crédito Disponible Totales (Entre en la casilla 27) 15. Cajas de seguridad rentadas o accesadas (Indique su ubicación, número de caja y el contenido). 16. Propiedad Inmueble (Descripción breve y tipo de propiedad). Dirección Física a. Número de Póliza Tipo Valor del Préstamo Disponible Cantidad Neta 17. Seguro de Vida (Nombre de la Compañía) A PlazoCompleta TotaI (Entre en la casilla 23) 18. Valores (acciones, bonos, fondos mutualistas, fondos del mercado de dinero, títulos de gobierno, etc.): Cantidad o Denominación Valor Corriente Donde está Ubicado Dueño del RécordTipo 19. Otra información en cuanto a su condición financiera. Si usted marca "Sí" favor de dar las fechas y una explicación en la página 4, Información adicional o comentarios: Nob. QuiebrasSí Noa. Procedimientos del Tribunal d. Bienes transferidos recientemente por menos de su valoraciónc. Reposesiones NoSí No Sí Sí f. Participante o beneficiario a un fideicomiso, caudal hereditario, participación en ganacias, etc.c. Aumento de Ingresos Anticipados NoSí No Sí Condado Condado Condado b. c. Page 2 Form 433-A(SP) (Rev. 8-2000)
  • 3. 27. Crédito rotativo del banco (de la casilla 14) Sección IV. Análisis de Pasivos y Activos (Bienes y Deudas) Valor Corriente del Mercado Pasivos Balance Adeudado Valor Neto de Activos Cantidad de Pago Mensual Nombre y Dirección del Gravamen/ Poseedor del Pagaré/ Prestamista Fecha del Pago Final Fecha de EmpeñoDescripción 20. Dinero en efectivo (valor) 21. Cuentas bancarias (del encasillado13) 22. Valores (del encasillado 18) 23. Valor en efectivo o margen de préstamos en pólizas de seguros. 24. Vehículos (modelo, año, licencia, tablilla*) a. b. c. 25. Propiedad inmueble (de la sección III, encasillado 16) 26. Otros bienes (activos) d. e. 29. Impuestos federales que debe (años anteriores) $30. Totales $ Para el uso solamente del Servicio de Impuestos Internos debajo de esta línea Verificación/Análisis Financiero Fecha de Información o Cargo Verificado Equidad Estimada de la Venta Forzada Fecha de Inspección de la Propiedad Descripción Residencia Personal Otra Propiedad Inmueble Vehículos Otra Propiedad Personal Indique su Empleo (esposo/esposa) Declaración de Impuestos sobre Ingresos Relación de Salarios (esposo/esposa) Fuentes de lngreso/Crédito (Reporte D & B) Costos (Gastos) a. b. c. a. b. c. 28. Otras deudas pasivas (incluyendo préstamos bancarios decisiones, notas u otras cuentas de crédito no entradas en el encasillado 13) d. e. a. b. c. f. g. Otros Pasivos/Activos (Bienes/Duedas) Page 3 Form 433-A(SP) (Rev. 8-2000)
  • 4. (Para el uso del IRS) Admisible Sección V. Análisis de Ingresos y Gastos Mensuales Total de Ingresos Gastos de Vida Necesarios Fuente Bruto 42. Nivel de Gastos Nacional $31. Salarios/Sueldos (Contribuyente) 43. Residencial y utilidades32. Salarios/Sueldos (Cónyuge) 44. Transportación33. Interés/Dividendos 34. Ingreso neto del negocio (de la forma 433-B) 45. Cuidado de salud 46. Impuestos (ingreso y FICA)35. Ingresos de Renta 47. Pagos ordenados por el tribunal36. Pensión (Contribuyente) 48. Cuidado del hijo/dependiente37. Pensión (Cónyuge) 49. Seguro de vida38. Pensión para hijos menores 50. Asegurado o deudas perfectas legalmente (especifique) 39. Pensión alimenticia 51. Otros gastos (especifique)40. Otro 52. Total de Gastos41. Total de Ingresos 53. (Para el uso del IRS) Diferencia neta (Ingresos menos gastos de vida necesarios) Certificación: Bajo pena de perjurio, Yo declaro que bajo mi mejor conocimiento y creencia, esta declaración de pasivos y activos (bienes y deudas) y cualquier otra información es verdadera, correcta y completa. Fecha55. Firma del cónyuge (si radicaron (presentaron) juntos)54. Su firma Anotaciones 1. Ropa y mantenimiento de ropa, alimento, productos caseros, productos personales y mantenimiento, y misceláneos. 2. Alquiler o pago de hipoteca para la residencia principal del contribuyente. Añada el pago promedio mensual para los siguientes gastos si no están incluídos en el alquiler o en el pago de la hipoteca: impuestos sobre la propiedad, seguro de propietario o inquilino, estacionamiento, gastos necesario de mantenimiento y reparación, cuotas de propietarios, honorarios (cuota(s)) de condominios y utilidades. Las utilidades incluye gas, electricidad, agua, petróleo combustible, carbón, gas enfrascado, basura y colección de basura, madera y otros combustibles, limpleza del pozo séptico y teléfono. 3. Arrendamiento o los pagos comprados, seguro, honorarios de registración, mantenimiento normal, combustible, transportación pública, estacionamiento y peaje. Información adicional o comentarios: Para el uso solamente del Servicio de Impuestos Internos debajo de esta línea. Explique cualquier diferencia entre la casilla 53 y la cantidad de pagos a plazos: FechaNombre del originador y el número del IDRS: $ Reclamado $ $$ $ $ 1 2 3 Page 4 Form 433-A(SP) (Rev. 8-2000)