Dra Vallejo R3 Rx

UROPATÍA OBSTRUCTIVA
Concepto
 Abarca cualquier situación que produzca un

impedimento en el trayecto de la orina desde
las papilas hasta el m...
Generalidades
 Patología urinaria mas frecuente
 Incidencia bimodal: periodo

neonatal, mayores 70 años
Fisiopatología
 Los acontecimientos que acompañan a la

obstrucción difieren según se trate del
aparato urinario superior...
Fisiopatología
 Cólico nefrítico
 Desencadenado por obstrucción litiasica

 Se debe a la dilatación producida por la

o...
Fisiopatología

aguda

 Presión a nivel de la papila 10 cm H2O
 El obstáculo produce reacción inflamatoria del

uréter, ...
Fisiopatología subaguda y
crónica

 El cuerpo incrementa el flujo sanguíneo renal y la
reabsorción tubular= reinicio de l...
Imagen
 Tienen por objeto definir la presencia de
obstrucción, su gravedad, grado de afectación
funcional, necesidad y ti...
Rx simple
 El estudio radiológico debe iniciarse con la

radiografía simple de abdomen, que ofrece
información útil
 tam...
UIV
 Proporciona una visión íntegra de la anatomía y de la

función de todo el aparato urinario, pudiendo
informar del lu...
UIV obstrucción
aguda
 Nefrograma denso y

persistente = túbulos
reabsorben agua y sodio pero
no contraste por lo que se
...
UIV obstrucción aguda
 Eliminación retrasada y en baja

concentración debido a la oposición de
presiones
 La baja concen...
UIV obstrucción subaguda
 Dilatación del árbol urinario proximal a la

obstrucción
 Ruptura a nivel del fornix calicial=...
Molde ureteral
UIV en obstrucción crónica
 Depende de si la obstrucción es completa o

incompleta
 Completa:
 En pocas semanas existe ...
UIV en obstrucción crónica
 Pielocaliograma en negativo
 El grosor del parénquima o la distancia entre la linea

interpa...
UIV en obstrucción crónica
UIV en obstrucción crónica
 Imágenes lacunares: imágenes producidas

por disrupciones de los fórnices
reepitelizados
UIV en obstrucción crónica
 Signo de las burbujas o signo del borde:

visible en hidronefrosis terminal con cálices
muy h...
UIV en obstrucción crónica

 Tamaño renal

 Incrementado: obstrucción intermitente, incompleta y con

conservación funci...
Urografía con choque diurético
Crónica
 Utisl cuando la obstrucción es

intermitente, dilatación no concluyente.
 IV .25...
TC simple en la obstrucción
crónica

 Alternativa a UIV en

pacientes con IRC
 Se visualiza el

trayecto afectado
dilata...
Obstrucción crónica:
TC contrastada y dinámica
 Nivel liquido líquido entre contraste y orina






retenida
Sitio d...
Obstrucción crónica
Angiografía

 Elongación y distorsión

de las arterial
principales por la pelvis
dilatada y de las
se...
Obstrucción crónica
 Pielografía retrógrada
 Indicada en UIV muda

 Procedimiento previo a la derivación urinaria
por l...
Obstrucción
crónica
 Ecografía
 Descarta malformaciones
congénitas renales
 Evalúa tamaño renal y
morfología
 58% iden...
LITIASIS VESICAL
División de litiasis vesical
 Primarios
 Se forman dentro de la cavidad vesical
 La obstrucción crónica con vejigas dil...
Clínicamente
 Los síntomas se desencadenan cuando la
presencia de un cálculo irrita su revestimiento
interno o bien obstr...
Rx
 Rx simple de

abdomen o de la
pelvis puede
mostrar la
presencia de
cálculos.
 La ecografía es el
procedimiento
diagn...
VEJIGA NEUROGÉNICA
Vejiga neurogénica
 Micción es un proceso neurológico bien

coordinado controlado por la corteza cerebral
 Control sobre...
Arreflexia del detrusor
 Conduce a una vejiga de gran capacidad con

paredes lisas y delgadas

Hiperreflexia del detrusor...
INCONTINENCIA URINARIA
Es la pérdida involuntaria de la orina que genera en la
paciente problema social e higiénico.
Anatomía

 La pared vaginal anterior y el

istmo uterino están en íntima
relación con la vejiga y la
uretra mediante la f...
Anatomía
Esfinter interno o Esfinter Liso:
 M. detrusor:
Dos asas en forma de herradura
(sentido opuesto) rodean por sus
...
Anatomía
ELEVADOR DEL ANO

M. Puborectal
M. Pubococcígeo
M. PubovIsceral

M. elevador del ano:
 2 porciones:
 M. ileococ...
Base del Reflejo de la Micción
 Comienza en terminaciones libres en la pared muscular del

detrusor, sensibles a la diste...
Colinérgicos: contracción muscular.
β adrenérgicos: relajación muscular.
α adrenérgicos: contracción muscular.
Fisiología
 150 – 200 ml despierta reflejo de micción.
 Entre 150 ml el deseo miccionar es intenso.
 Ningún fenómeno mo...
CLASIFICACION
A. Incontinencia Urinaria Transuretral
- IU de Esfuerzo
- IU de Urgencia
- IU Mixta
-IU Rebosamiento
- IU Tr...
INCONTINENCIA URINARIA DE
ESFUERZO
Forma mas frecuente de
incontinencia
Perdida involuntaria ocasionada
por el incremento ...
Incontinencia de esfuerzo
 2 grupos
 Cuello vesical y uretra proximal con alteracion de

su situación produciendo hiperm...
Imagen
 Cistografías en bipedestación y proyección

lateral en reposo y Valsalva
 Valorar
Línea pubosacrococcígea
angulo uretrovesical posterior y
ángulo de inclinación uretral
Localización del cuello
vesical
 Localizar el diafragma urogenital
 El cuello vesical debe estar 2cm por encima de

esta...
A y b:
hipermovilidad
uretral
c y d:
deficiencia
intrinseca del
esfínter
2.- Estado del cuello vesical
 Normalmente se visualiza cerrado en reposo

y Valsalva
 Hipermovilidad del cuello: cerrad...
Hipermovilidad del cuello: cerrado en reposo y abierto
en Valsalva= imagen en embudo
Insuficiencia intrinseca del esfínter: cuello
vesical abierto en reposo y Valsalva
3.- Ángulo de inclinación
uretral
 Se establece entre la linea vertical trazada

desde la cupula vesical hasta la uretra ...
4.- Angulo uretrovesical
posterior
 Formado entre una linea paralela al piso

vesical y la uretra
 Normal menor de 100°
...
INCONTINENCIA DE URGENCIA
Perdida de orina asociada o no al
deseo de orinar

Se debe a contracciones no
inhibidas del músc...
- Motora se demuestra durante los estudios
urodinámicos que la pérdida urinaria es
ocasionada por contracciones no inhibid...
Inestabilidad del detrusor
 Prevalencia se eleva con la edad
 30% de los mayores de 70 años

 Dx urodinamia: contraccio...
Hiperreflexia Detrusor:
Cuando la etiología
es
neuropatológico conocido

por

un

proceso

Presión del músculo detrusor

P...
INCONTINENCIA MIXTA
Asociación de incontinencia de
urgencia por hiper actividad del
Detrusor con incontinencia de
Urgencia...
Extrauretral : Congénita y
adquirida
Uréter Ectópico: anomalía congénita más
frecuente, que produce pérdida extrauretral d...
Examen del paciente

 Colonización de vejiga o uretra
 Reflejos
 Volumen residual no debe ser mayor de 50 ml, y

cuando...
Diagnostico por imagen
PLACA SIMPLE DE ABDOMEN Y PELVIS
En los casos en que la incontinencia es causada por
hiperreflexia ...
Tomografía Axial Computarizada
Su empleo puede ser complementario en la
evaluación de ciertos tipos de incontinencia de
or...
Ecografía
Vías de
realización de
Ecografía para
estudio de la
Incontinecia
urinaria femenina
 A) Transvaginal;
 B) Transrectal;
 ...
Ecografía transperineal
-Paciente en decúbito lateral o
de pie.
-Corte mediosagital
-La repleción vesical deberá
especifica...
Posición y movilidad del cuello
vesical y uretra proximal:
 Los puntos de referencia inmóviles son el eje central de


...
Ecografía transperineal
 En el estudio se realizan
medidas en reposo y

con Valsalva.
 La diferencia entre ellas
da un v...
Ecografía transperineal
 El grado de rotación que se puede medir desde distintos sitios:
 Comparando el ángulo de inclin...
 The alpha angle between the bladder neck–

symphysis line and the midline of the symphysis.
 The beta angle between the proximal and the

distal parts of the urethra.
Ecografía transperineal
 No se ha definido un valor de descenso normal
del cuello vesical, aunque se han propuesto
valores...
Ecografía transperineal
 En mujeres con IUE se ha descrito la
embudización del cuello vesical con el Valsalva
, como demo...
 La embudización marcada se asocia a presiones uretrales

de cierre bajas, sugiriendo la presencia de Insuficiencia
intrín...
Documentar la IUE:
 Util para demostrar la IUE durante las

maniobras de provocación.
 Para ello se han usado diversas t...
Medida del grosor de la
pared vesical:
Puede determinarse vía transvaginal o
translabial. Se toman 3 medidas del grosor de...
Cuantificación del Prolapso
de Órganos Pelvianos
 Us perineal puede demostrar el POP.
 El borde inferior de la sínfisis de...
INCONTINENCIA MASCULINA
Causas
 Detrusor incompetente enfermedades

prostáticas y daño neurológico
 Tipos:
 IU de esfuerzo, de urgencia, y por ...
ECOGRAFIA DE LA URETRA
MASCULINA
 Vía TR= cuello vesical y uretra posterior
 La uretra membranosa es la que mejor se

vi...
 La uretra prostática forma un ángulo de

aproximadamente 35° con su vértice en el
veru montanum, con forma de V
 La uretra anterior se visualiza con transductores lineales de 10 Mhz.
 Paciente en decúbito supino, y el transductor se...
INCONTINENCIA POST-RESECCIóN
TRANSURETRAL DE PRóSTATA
 — Continua (por lesión del esfínter proximal y del

esfínter estri...
Con la ecografía transrectal puede determinar si existe
esclerosis del cuello vesical, la presencia de adenómeros
residual...
INCONTINENCIA POST-PROSTATECTOMTA
RADICAL
 La anastomosis vesicouretral de la prostatectomia radical puede

estudiarse re...
Divertículo congénito
 Raro
 Clinica según en grado de obstrucción

 Generalmente se localiza en zona media de la
uretr...
CUMS
 Relleno del diverticulo

(100%)
 Dilatación uretral
posterior y
adelgazamiento de la
anterior
 Se vizualiza como ...
Estenosis post-infecciosa
Uretra posterior
 Válvulas de la uretra posterior
 Malformación mas frecuente de la uretra masculina y

principal causa ...
Pólipos de la uretra
posterior
Uretrocele ectópico
 Dilatación congénita del extremo distal del ureter

en la capa submucosa de la pared vesical, y se
d...
Reflujo prostático
deferencial
 Causa de epididimitis en niños

 Diagnostico con CUMS, demostrando el reflujo y
valorand...
Duplicidad uretral
 Rara en niños y rarísima en niñas
Radiología de la uropatía obstructiva, incontinencia urinaria femenina y masculina, vejiga neurogénica
Radiología de la uropatía obstructiva, incontinencia urinaria femenina y masculina, vejiga neurogénica
Radiología de la uropatía obstructiva, incontinencia urinaria femenina y masculina, vejiga neurogénica
Radiología de la uropatía obstructiva, incontinencia urinaria femenina y masculina, vejiga neurogénica
Radiología de la uropatía obstructiva, incontinencia urinaria femenina y masculina, vejiga neurogénica
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Radiología de la uropatía obstructiva, incontinencia urinaria femenina y masculina, vejiga neurogénica

  1. 1. Dra Vallejo R3 Rx UROPATÍA OBSTRUCTIVA
  2. 2. Concepto  Abarca cualquier situación que produzca un impedimento en el trayecto de la orina desde las papilas hasta el meato uretral  Tipos  Aguda : reversible, alteraciones funcionales transitorias  Crónica : silente que produce grandes daños funcionales renales (tumores, malformaciones congénitas)
  3. 3. Generalidades  Patología urinaria mas frecuente  Incidencia bimodal: periodo neonatal, mayores 70 años
  4. 4. Fisiopatología  Los acontecimientos que acompañan a la obstrucción difieren según se trate del aparato urinario superior o inferior, y los mecanismos anatómicos, fisiológicos y esfinterianos de protección del aparato urinario son trascendentales. La dilatación progresiva de la vía excretora y la hiperpresión son los mecanismos responsables más relevantes.
  5. 5. Fisiopatología  Cólico nefrítico  Desencadenado por obstrucción litiasica  Se debe a la dilatación producida por la obstrucción y no a la supuesta contracción espasmódica muscular, por ello e dolor es constante
  6. 6. Fisiopatología aguda  Presión a nivel de la papila 10 cm H2O  El obstáculo produce reacción inflamatoria del uréter, lo que incrementa la presión y produce una distensión luminal y un incremento en los movimientos peristálticos= eliminar obstáculo  Continúa proceso: orina asciende, orina se opone al flujo de los tubulos colectores, que comienzan a llenarse en su mayoría por la FG que continúa hasta que se supera la presión de filtrado: riñón mudo UIV
  7. 7. Fisiopatología subaguda y crónica  El cuerpo incrementa el flujo sanguíneo renal y la reabsorción tubular= reinicio de la FG  Ciclo que cada vez maneja mayores presiones  Elevada presión produce paso de orina al intersticio renal= linfaticos=drenan edema=FG  Persiste obstrucción: presión urinaria máxima de 80mmH2O hay una disrupción intersticial a nivel del fórnix papilocalicial= extravasación de orina (FG, dolor) perinefritis, abscesos perinefriticos  Disminución de la función renal permanente = disminución tamaño renal
  8. 8. Imagen  Tienen por objeto definir la presencia de obstrucción, su gravedad, grado de afectación funcional, necesidad y tipo de terapéutica, seguimiento de los resultados Urografía TC RM Angiografía Pielografía Ecografía
  9. 9. Rx simple  El estudio radiológico debe iniciarse con la radiografía simple de abdomen, que ofrece información útil  tamaño de las siluetas renales  presencia o no de litiasis radio-opacas en áreas renales, en teóricos trayectos ureterales o en área vesical  posibles lesiones metastásicas óseas o desplazamientos anómalos de órganos vecinos
  10. 10. UIV  Proporciona una visión íntegra de la anatomía y de la función de todo el aparato urinario, pudiendo informar del lugar, la etiología y el grado de repercusión funcional sobre la vía urinaria .  Además, proporciona información válida sobre la función renal contralateral.  Las proyecciones en prono contribuyen a mejorar el vaciado de los cálices y de la pelvis renal, proporcionando mejores imágenes y las placas tardías es trascendental  Signos diferentes en agudas y crónicas
  11. 11. UIV obstrucción aguda  Nefrograma denso y persistente = túbulos reabsorben agua y sodio pero no contraste por lo que se acumula en el parénquima  Edema = Incremento del tamaño renal imagen estrías  Este signo puede ser unico en la obstrucción debida a tumor extrínseco o fibrosis periureteral que producen poca nula dilatación
  12. 12. UIV obstrucción aguda  Eliminación retrasada y en baja concentración debido a la oposición de presiones  La baja concentración de contraste en la pelvis renal y uréter dificulta la visualización de la causa, a menos que se tomen placas tardía
  13. 13. UIV obstrucción subaguda  Dilatación del árbol urinario proximal a la obstrucción  Ruptura a nivel del fornix calicial= imagen de cortina estriada superpuesta al sistema colector superior que representa el MC extravasado desde el seno renal  Ureter en columna, retraso funcional, mayor o menor grado de dilatación
  14. 14. Molde ureteral
  15. 15. UIV en obstrucción crónica  Depende de si la obstrucción es completa o incompleta  Completa:  En pocas semanas existe pérdida parenquimatosa produciendo nefrogramas en cáscara  Incompleta  Densidad nefrográfica puede ser normal pero deformada por la impronta del sistema pielocalicial dilatado
  16. 16. UIV en obstrucción crónica  Pielocaliograma en negativo  El grosor del parénquima o la distancia entre la linea interpapilar y el contorno renal externo informan indirectamente la cantidad de tejido renal residual  Anillos de Dumbar o signo de semiluna: se visualiza en fase nefrográfica y puede permanecer en la fase excretora  Corresponden a los tubulos medulares opacificados distorsionados, paralelos al contorno calicial
  17. 17. UIV en obstrucción crónica
  18. 18. UIV en obstrucción crónica  Imágenes lacunares: imágenes producidas por disrupciones de los fórnices reepitelizados
  19. 19. UIV en obstrucción crónica  Signo de las burbujas o signo del borde: visible en hidronefrosis terminal con cálices muy hidronefróticos  Fino anillo de contraste, representa perfusión parenquimatosa sin capacidad eliminatoria
  20. 20. UIV en obstrucción crónica  Tamaño renal  Incrementado: obstrucción intermitente, incompleta y con conservación funcional. Gran crecimiento se manifiesta en ocasiones como una masa abdominal y se debe al atrapamiento urinario  Disminuido: perdida funcional, obstrucción completa y crónica
  21. 21. Urografía con choque diurético Crónica  Utisl cuando la obstrucción es intermitente, dilatación no concluyente.  IV .25 mg/Kg de furosemida tras haber aplicado el MC  Produce una dilatación transitoria del segmento afectado en las dilataciones no obstructivas
  22. 22. TC simple en la obstrucción crónica  Alternativa a UIV en pacientes con IRC  Se visualiza el trayecto afectado dilatado que maneja 10UH y hasta 30UH en pionefrosis  Visualiza litiasis y el tejido periureteral  Discrimina si la obstrucción es intrínseca o extrínseca
  23. 23. Obstrucción crónica: TC contrastada y dinámica  Nivel liquido líquido entre contraste y orina      retenida Sitio de estenosis Signo del borde: trombosis vena renal Patrón estriado: pielonefritis, contusión renal Nefrograma persistente: bilateral hTA, o anomalías de la función tubular Espacio perirrenal húmedo: ingurgitación linfática, edema u orina extravasada
  24. 24. Obstrucción crónica Angiografía  Elongación y distorsión de las arterial principales por la pelvis dilatada y de las segmentarias por los cálices deformados  Nefrograma en cascara
  25. 25. Obstrucción crónica  Pielografía retrógrada  Indicada en UIV muda  Procedimiento previo a la derivación urinaria por litiasis, fibrosis, atrapamiento ureteral benigno o maligno  Desv.: requiere soporte endoscópico o fluoroscópico
  26. 26. Obstrucción crónica  Ecografía  Descarta malformaciones congénitas renales  Evalúa tamaño renal y morfología  58% identifica litiasis  Valora ecogenicidad el parénquima y si existe o no edema  Distingue presencia minima de liquido perirrenal subcapsular por las disrrupciones del fórnix
  27. 27. LITIASIS VESICAL
  28. 28. División de litiasis vesical  Primarios  Se forman dentro de la cavidad vesical  La obstrucción crónica con vejigas dilatadas, con estasis e infección de dicha orina   Tumores prostáticos Vejigas neurogénica.  La presencia de cuerpos extraños contribuye a la formación de cálculos primarios  Fragmentos de sondas, catéteres con larga permanencia en su interior, suturas no reabsorbible  Secundarios o Migratorio  Es aquel que se forma en el Riñón migra a la vejiga  Presupone una enfermedad obstructiva asociada, ya que si un cálculo pequeño transita por el uréter, librar el cuello vesical y uretra.
  29. 29. Clínicamente  Los síntomas se desencadenan cuando la presencia de un cálculo irrita su revestimiento interno o bien obstruye la salida de la orina de la vejiga.  - Urgencia urinaria.  - Interrupción del chorro urinario.  - Dificultad para la micción o incapacidad para orinar posicional  - Hematuria.  - Dolor abdominal y en perine o pene
  30. 30. Rx  Rx simple de abdomen o de la pelvis puede mostrar la presencia de cálculos.  La ecografía es el procedimiento diagnóstico definitivo
  31. 31. VEJIGA NEUROGÉNICA
  32. 32. Vejiga neurogénica  Micción es un proceso neurológico bien coordinado controlado por la corteza cerebral  Control sobre el músculo detrusor, esfínteres uretral interno y externo  Causas  Arreflexia del detrusor: lesiones de la motoneurona inferior  Hiperreflexia del detrusor: lesiones por encima del arco reflejo sacro
  33. 33. Arreflexia del detrusor  Conduce a una vejiga de gran capacidad con paredes lisas y delgadas Hiperreflexia del detrusor  Vejiga de pared engrosada, trabeculada y de disposición vertical, a menudo asociada a dilatación del tracto urinario superior  Importante residuo post-miccional
  34. 34. INCONTINENCIA URINARIA Es la pérdida involuntaria de la orina que genera en la paciente problema social e higiénico.
  35. 35. Anatomía  La pared vaginal anterior y el istmo uterino están en íntima relación con la vejiga y la uretra mediante la fascia vesicovaginal y su continuación, el tabique uretrovaginal.  Desempeñan papel importante en la estática de estos órganos.  Por debajo de la mucosa hay un plexo vascular que es responsable hasta un 30% de la presión intrínseca intrauretral; el otro 70% lo aportan el tono muscular liso y estriado y la propia estructura de sostén del tejido conjuntivo
  36. 36. Anatomía Esfinter interno o Esfinter Liso:  M. detrusor: Dos asas en forma de herradura (sentido opuesto) rodean por sus concavidades al OUI Fibras Periuretrales  Permiten la brusca interrupción de la micción. No mantienen contracción mas de un minuto.  Permiten al m. Pubocoxigeo reaccinar a cambios de presión intra abdominal (tos, estornudo, etc) y conservar el cierre uretral
  37. 37. Anatomía ELEVADOR DEL ANO M. Puborectal M. Pubococcígeo M. PubovIsceral M. elevador del ano:  2 porciones:  M. ileococcígeo: Hoja muscular M. ileococcígeo delgada. Va de la pared lateral de la pelvis y se inserta en el rafe de la línea media por detrás del recto.  M. pubovisceral: Banda gruesa en forma de U que va del pubis y se inserta en las paredes laterales de la vagina y recto. Tira del recto, vagina y uretra hacia el pubis.
  38. 38. Base del Reflejo de la Micción  Comienza en terminaciones libres en la pared muscular del detrusor, sensibles a la distensión.  Genera estímulo que ingresa a la médula sacra por las ramas aferentes de S 2, 3 y 4.  Asciende hasta la protuberancia por la región central de los hasta alcanzar el centro ordenador de la micción en el piso del 4º ventrículo.  Asciende a la corteza cerebral donde el estímulo se transforma en deseo miccional  Desciende desde el COM por la vía extrapiramidal hasta la neurona motora del asta lateral de S 2, 3 y 4 para llegar a los ganglios parasimpáticos, paravesicales e intramurales consiguiéndose por su estimulación la contracción sincrónica y sostenida del músculo detrusor, por lo tanto micción.
  39. 39. Colinérgicos: contracción muscular. β adrenérgicos: relajación muscular. α adrenérgicos: contracción muscular.
  40. 40. Fisiología  150 – 200 ml despierta reflejo de micción.  Entre 150 ml el deseo miccionar es intenso.  Ningún fenómeno motor aparecerá antes que el paciente decida orinar y el esfinter interno esta a nivel normal de continencia
  41. 41. CLASIFICACION A. Incontinencia Urinaria Transuretral - IU de Esfuerzo - IU de Urgencia - IU Mixta -IU Rebosamiento - IU Transitoria y Funcional B. Incontinencia Urinaria Extrauretral - Congénita - Adquirida
  42. 42. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Forma mas frecuente de incontinencia Perdida involuntaria ocasionada por el incremento de presión intravesical en ausencia de contracción del detrusor Factores asociados: Múltiples partos , sobrepeso, estreñimiento crónico, EPOC, tabaquismo, clima
  43. 43. Incontinencia de esfuerzo  2 grupos  Cuello vesical y uretra proximal con alteracion de su situación produciendo hipermovilidad  Disfunción del esfinter uretral intrinseca, permitiendo abertura constante del mismo
  44. 44. Imagen  Cistografías en bipedestación y proyección lateral en reposo y Valsalva  Valorar
  45. 45. Línea pubosacrococcígea angulo uretrovesical posterior y ángulo de inclinación uretral
  46. 46. Localización del cuello vesical  Localizar el diafragma urogenital  El cuello vesical debe estar 2cm por encima de esta linea y 2cm por encima y por detrás del borde inferior del pubis  Incontinencia por hipermovilidad del cuello vesical, se encuentra por debajo en reposo o en reposo y Valsalva  Incontinencia por deficiencia intrínseca del esfínter, el cuello esta por encima de la línea aun con Valsalva
  47. 47. A y b: hipermovilidad uretral c y d: deficiencia intrinseca del esfínter
  48. 48. 2.- Estado del cuello vesical  Normalmente se visualiza cerrado en reposo y Valsalva  Hipermovilidad del cuello: cerrado en reposo y abierto en Valsalva= imagen en embudo  Insuficiencia intrinseca del esfínter: cuello vesical abierto en reposo y Valsalva
  49. 49. Hipermovilidad del cuello: cerrado en reposo y abierto en Valsalva= imagen en embudo
  50. 50. Insuficiencia intrinseca del esfínter: cuello vesical abierto en reposo y Valsalva
  51. 51. 3.- Ángulo de inclinación uretral  Se establece entre la linea vertical trazada desde la cupula vesical hasta la uretra y la propia uretra  N: 15 y varía hasta 30° con Valsalva.  Hipermovilidad: normal o incrementado en reposo, aumentado en Valsalva  Deficiencia intrínseca: disminuido, cercano o incluso menor a 0° tanto en reposo como en valsalva
  52. 52. 4.- Angulo uretrovesical posterior  Formado entre una linea paralela al piso vesical y la uretra  Normal menor de 100°  Hipermovilidad: incrementado habitualmente mas de 120° en Valsalva  Insuficiencia intrínseca: normal a menos que se asocie con hipermovilidad del cuello
  53. 53. INCONTINENCIA DE URGENCIA Perdida de orina asociada o no al deseo de orinar Se debe a contracciones no inhibidas del músculo Detrusor Ts neurológicos ACV, neuropatía periférica denominándose hiperreflexia del detrusor Cuando no se asocia a alteraciones neurológicas se denomina inestabilidad del detrusor Motora o sensorial
  54. 54. - Motora se demuestra durante los estudios urodinámicos que la pérdida urinaria es ocasionada por contracciones no inhibidas del músculo detrusor. - Sensorial no demuestra las contracciones motoras pero sí existe un primer deseo de micción muy temprano o baja capacidad vesical.
  55. 55. Inestabilidad del detrusor  Prevalencia se eleva con la edad  30% de los mayores de 70 años  Dx urodinamia: contracciones involuntarias durante el llenado vesical =salida de orina  Uretrocistografía: vejiga pequeña capacidad y pared trabeculada, ancianos vejiga de gran capacidad y pared trabeculada
  56. 56. Hiperreflexia Detrusor: Cuando la etiología es neuropatológico conocido por un proceso Presión del músculo detrusor Presión del músculo esfínter
  57. 57. INCONTINENCIA MIXTA Asociación de incontinencia de urgencia por hiper actividad del Detrusor con incontinencia de Urgencia Incontinencia por rebosamiento •Pérdida de orina por distensión vesical • Vejiga denervada, pérdida de orina constante. Presencia de globo vesical,2-3lt • Puede simular una IUE
  58. 58. Extrauretral : Congénita y adquirida Uréter Ectópico: anomalía congénita más frecuente, que produce pérdida extrauretral de orina. Generalmente en lactantes
  59. 59. Examen del paciente  Colonización de vejiga o uretra  Reflejos  Volumen residual no debe ser mayor de 50 ml, y cuando sobrepasa los 200 ml, indica el diagnóstico de incontinencia por rebosamiento.
  60. 60. Diagnostico por imagen PLACA SIMPLE DE ABDOMEN Y PELVIS En los casos en que la incontinencia es causada por hiperreflexia del detrusor, pueden encontrarse defectos del canal neural que pueden ir desde una espina bífida oculta hasta grandes defectos de fusión causales de mielomeningoceles o agenesia de sacro . UIV y cistograma visualización de los trayectos uretrales es util en el diagnóstico de la incontinencia urinaria de tipo extrauretral, como es la ectopia ureteral y las fístulas ureterovaginales, así como valoración de prolapso
  61. 61. Tomografía Axial Computarizada Su empleo puede ser complementario en la evaluación de ciertos tipos de incontinencia de origen neurológico . Resonancia Magnética Nuclear Tiene la gran ventaja de que brinda excelentes imágenes de los tejidos blandos lo cual es de gran importancia en la incontinencia urinaria de esfuerzo en la que no se encuentre una causa anatómica con las pruebas de diagnóstico .
  62. 62. Ecografía
  63. 63. Vías de realización de Ecografía para estudio de la Incontinecia urinaria femenina  A) Transvaginal;  B) Transrectal;  C) Introital;  D) Transperineal o translabial
  64. 64. Ecografía transperineal -Paciente en decúbito lateral o de pie. -Corte mediosagital -La repleción vesical deberá especificarse. -Al colocar el transductor separar los labios -La cuantificación de la posición de los órganos o la medición de los ángulos
  65. 65. Posición y movilidad del cuello vesical y uretra proximal:  Los puntos de referencia inmóviles son el eje central de     la sínfisis del pubis o su margen inferior. Las imágenes se pueden tomar en distintas posiciones y con vejiga llena o vacía, pero la vejiga llena puede limitar la movilidad de la vejiga y ocultar la presencia de POP. En bipedestación la vejiga está en posición más baja que en decúbito, pero el descenso con la maniobra de Valsalva es similar Es importante no ejercer Presión excesiva con el trasnductor que limite el descenso de la vejiga. La uretra de la paciente con hipermovilidad uretral sale de una posición en reposo más baja y desciende más con el esfuerzo, que la de la paciente continente.
  66. 66. Ecografía transperineal  En el estudio se realizan medidas en reposo y con Valsalva.  La diferencia entre ellas da un valor numérico que refleja el descenso del cuello de la vejiga.  Además en el Valsalva se ve si hay rotación de la uretra proximal en dirección posteroinferior.
  67. 67. Ecografía transperineal  El grado de rotación que se puede medir desde distintos sitios:  Comparando el ángulo de inclinación entre la uretra proximal móvil y la uretra distal, llamado ángulo beta , obtenido por visualización del acodamiento uretral, que es el punto donde la uretra entra en el diafragma urogenital, esta porción distal de la uretra está rodeada por dos arcos de músculo estriado: el compresor uretral y el esfínter uretrovaginal.  Algunos miden el ángulo retrovesical o uretrovesical posterior  Otros determinan el ángulo alfa entre el eje central de la sínfisis del pubis y la línea que va desde el borde inferior de la sínfisis al cuello de la vejiga  Hipermovilidad: descenso del cuello vesical es el que tiene mayor asociación con la incontinencia de esfuerzo urodinámica .  La reproductibilidad ha extendido su uso
  68. 68.  The alpha angle between the bladder neck– symphysis line and the midline of the symphysis.
  69. 69.  The beta angle between the proximal and the distal parts of the urethra.
  70. 70. Ecografía transperineal  No se ha definido un valor de descenso normal del cuello vesical, aunque se han propuesto valores de corte de 20 y 25mm para definir hipermovilidad.  El grado de llenado vesical, la posición de la paciente, y la catereterización pueden influir en las medidas.  En nulíparas puede ser difícil obtener una maniobra de Valsalva efectiva, por lo que establecer un valor basal normal no ha sido fácil y en la literatura se recogen descensos del cuello vesical de 5 a 15mm
  71. 71. Ecografía transperineal  En mujeres con IUE se ha descrito la embudización del cuello vesical con el Valsalva , como demostración de la hipermovilidad de la uretra, a consecuencia del defecto de soporte extrínseco, pero también se ha visto que hay embudización hasta en el 30% de las mujeres sanas en reposo, con vejiga llena y en mujeres con incontinencia de urgencia.  La embudización se asocia con frecuencia con fugas, pero en radiología no es un criterio diagnóstico de IU
  72. 72.  La embudización marcada se asocia a presiones uretrales de cierre bajas, sugiriendo la presencia de Insuficiencia intrínseca esfinteriana  El hallazgo más frecuente en casos de hipermovilidad del cuello vesical es el descenso y rotación del meato interno, que se da por la rotación de la uretra proximal y el trígono en dirección posteroinferior.  El ángulo retrovesical normal de 90-120º aumenta hasta 160-180º, lo cual a menudo se asocia a embudización, pero no siempre, como puede verse en pacientes con cistocele y continentes.  Es sabido que tras el tratamiento con éxito del prolapso puede ponerse de manifiesto una IUE oculta por la presencia del prolapso.
  73. 73. Documentar la IUE:  Util para demostrar la IUE durante las maniobras de provocación.  Para ello se han usado diversas técnicas:  Se ha intentado hacer visible la fuga con MC ecográficas
  74. 74. Medida del grosor de la pared vesical: Puede determinarse vía transvaginal o translabial. Se toman 3 medidas del grosor de la pared  en cara anterior, trígono y cúpula.  A mayor grosor de la pared, mayor posibilidad de padecer una vejiga hiperactiva.  Si es mayor de 5mm se asocia a detrusor hiperactivo
  75. 75. Cuantificación del Prolapso de Órganos Pelvianos  Us perineal puede demostrar el POP.  El borde inferior de la sínfisis del pubis sirve como referencia para medir el máximo descenso de vejiga, útero, fondo de saco y ampolla rectal en Valsalva.  Algunas desventajas de la ecografía serían la incompleta visualización del cérvix o cúpula en presencia de un gran rectocele y la posible subestimación del prolapso por la presión del transductor.  EL POP severo (procidencia) impide la realización de  la ECO
  76. 76. INCONTINENCIA MASCULINA
  77. 77. Causas  Detrusor incompetente enfermedades prostáticas y daño neurológico  Tipos:  IU de esfuerzo, de urgencia, y por rebosamiento
  78. 78. ECOGRAFIA DE LA URETRA MASCULINA  Vía TR= cuello vesical y uretra posterior  La uretra membranosa es la que mejor se visualiza, viendose como un tubo hipoecoico que se dirige hacia el pubis
  79. 79.  La uretra prostática forma un ángulo de aproximadamente 35° con su vértice en el veru montanum, con forma de V
  80. 80.  La uretra anterior se visualiza con transductores lineales de 10 Mhz.  Paciente en decúbito supino, y el transductor se aplica sobre la cara ventral del pene, el escroto y el periné.  Para visualizar la luz de la uretra es preciso distendería con suero fisiológico, evitando la introducción de burbujas  Para ello se utiliza una sonda vesical tipo Foley, de 8-10 French, con el balón hinchado 2-3 cc y alojado en la fosa navicular.  La uretra anterior así distendida se ve como un tubo anecoico con forma de «trompa de elefante» que está delimitado por una mucosa ecogénica
  81. 81. INCONTINENCIA POST-RESECCIóN TRANSURETRAL DE PRóSTATA  — Continua (por lesión del esfínter proximal y del esfínter estriado distal). En esta situación con la realización de la ecografía no se ve residuo postmiccional.  — Por rebosamiento, debido a que se ha practicado una resección incompleta de la uretra prostática y una vez que se ha descartado patología estenótica de la uretra anterior, En el paciente bien resecado el contenido anecoico de la vejiga, parcialmente distendida, se comunica con la uretra prostática que se corresponde con la celda resecada y que tiene forma de V uniformemente anecoica
  82. 82. Con la ecografía transrectal puede determinar si existe esclerosis del cuello vesical, la presencia de adenómeros residuales, así como el grado de vaciamiento de la celda prostática
  83. 83. INCONTINENCIA POST-PROSTATECTOMTA RADICAL  La anastomosis vesicouretral de la prostatectomia radical puede estudiarse realizando una cistouretrosonografía miccional con el transductor transrectal  Se obtiene información de la misma observando su apertura, para valorar la presencia de estenosis o litiasis asociada con los puntos de sutura
  84. 84. Divertículo congénito  Raro  Clinica según en grado de obstrucción  Generalmente se localiza en zona media de la uretra peneana  Tipos
  85. 85. CUMS  Relleno del diverticulo (100%)  Dilatación uretral posterior y adelgazamiento de la anterior  Se vizualiza como se rellena el divertículo
  86. 86. Estenosis post-infecciosa
  87. 87. Uretra posterior  Válvulas de la uretra posterior  Malformación mas frecuente de la uretra masculina y principal causa de obstrucción uretral en el lactante  Clinica: obstruccion ureteral de meses de evolución, disuria, ivu, masa abdominal, hidronefrosis, oligohidramnios
  88. 88. Pólipos de la uretra posterior
  89. 89. Uretrocele ectópico  Dilatación congénita del extremo distal del ureter en la capa submucosa de la pared vesical, y se denomina ectopico porque se extiende hacia la uretra posterior a través del cuello vesical
  90. 90. Reflujo prostático deferencial  Causa de epididimitis en niños  Diagnostico con CUMS, demostrando el reflujo y valorando si existe o no obstrucción al flujo de orina
  91. 91. Duplicidad uretral  Rara en niños y rarísima en niñas
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