descripcion radiologica  de tumores oseos, radiologia en tumores oseos benignos
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descripcion radiologica de los tumores oseos

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Datos radiologicos de los tumores oseos benignos

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    descripcion radiologica  de tumores oseos, radiologia en tumores oseos benignos descripcion radiologica de tumores oseos, radiologia en tumores oseos benignos Presentation Transcript

    • Tumores óseos DraVallejo R3 Rx
    • TUMORES SEGÚN ESTIRPE HISTOLÓGICA
    • 1. EDAD 2. LOCALIZACIÓN 3. CARACTERÍSTICAS DE LA IMAGEN  Patrón  Borde (zona de transición)  Afectación de la cortical  Reacción perióstica  Masa de partes blandas  Matriz tumoral Agresividad
    • 1-30 años OSTEOSARCOMA SARCOMA DE EWING 30-40 años FIBROSARCOMAY FIBROHISTIOCITOMA MALIGNO T. CÉLS. GIGANTES MALIGNO LINFOMA ÓSEO PRIMARIO SARCOMA PAROSTAL > 40 años METÁSTASIS MIELOMA MÚLTIPLE/PLASMOCITOMA CONDROSARCOMA
    • 2. LOCALIZACIÓN T. CÉLS. GIGANTES CONDROBLASTOMA CONDROSARCOMA TUMOR DE EWING  METÁSTASIS  MIELOMA MÚLTIPLE  LINFOMA DISPLASIAOSTEOFIBROSA ADAMANTIMOMA HISTIOCITOSIS  METÁSTASIS  OSTEOSARCOMA  OSTEOSARCOMA PAROSTAL  CONDROSARCOMA  FIBROSARCOMA  FIBROHISTIOCITOMA MALIGNO QUISTE OSEO SIMPLEY ANEURISMÁTICO
    • 3. CARACTERÍSTICAS DE LA IMAGEN Patrón –LÍTICO  Geográfico  Apolillado  Permeativo –PRODUCTIVO –MIXTO NA A
    • Patrón: lítico geográfico
    • Patrón: lítico apolillado
    • Patrón: líticopermeativo
    • Patrón: Productivo u osteoblástico
    • Patrón: Mixto
    • 3. CARACTERÍSTICAS DE LA IMAGEN Borde (zona de transición) NA A
    • Patrón: lítico geográfico Borde: Estrecho y escleroso NA
    • Patrón: lítico permeativo Borde:AMPLIO A
    • 3. CARACTERÍSTICAS DE LA IMAGEN Afectación de la cortical INTRACOMPARTIMENTAL EXTRACOMPARTIMENTAL NA A
    •  Patrón: lítico geográfico  Borde: Estrecho  Afectación de la cortical NA
    • Patrón: líticopermeativo Borde: Ancho Afectación de la cortical A
    • 3. CARACTERÍSTICAS DE LA IMAGEN Reacción perióstica Solida laminada cebolla codman sol naciente cepillo CONTINUA DISCONTINUA NA A
    • Reacción perióstica continua
    •  Patrón: líticopermeativo  Borde:Ancho  Afectación de la cortical  Reacción perióstica agresiva: Capas de cebolla Triángulo de Codman SARCOMA DE EWING A
    • Patrón: líticopermeativo Borde: Ancho Afectación de la cortical Reacción perióstica agresiva: Espiculada OSTEOSARCOMA A
    • 3. CARACTERÍSTICAS DE LA IMAGEN Masa de partes blandas NA A
    •  Patrón: lítico geográfico  Borde: Estrecho  Afectación de la cortical  Reacción perióstica  Masa de partes blandas FIBROMA NO OSIFICANTE NA
    • Patrón: lítico permeativo Borde: ancho Afectación de la cortical Masa de partes blandas paravertebral izquierda SARCOMA DE EWING A
    • 3. CARACTERÍSTICAS DE LA IMAGEN  Patrón  Borde (zona de transición)  Afectación de la cortical  Reacción perióstica  Masa de partes blandas Agresividad ANA
    • 3. CARACTERÍSTICAS DE LA IMAGEN Matriz tumoral MATRIZ FIBROSA Vidrio deslustrado MATRIZ OSTEOIDE Calcific. algodonosas MATRIZ CONDROIDE Calcificaciones en anillo y en arco
    • Matriz tumoral: Fibrosa oVidrio deslustrado.
    •  Patrón: osteoblástico  Borde: ancho  Afectación de la cortical  Reacción perióstica agresiva  Matriz osteoide, algodonosas OSTEOSARCOMA A
    •  Patrón: mixto  Borde: ancho  Afectación de la cortical  Reacción perióstica agresiva  Masa de partes blandas  Matriz tumoral condroide: calcificaciones en anillo o arco CONDROSARCOMA
    • LESIONES OSEAS BENIGNAS TUMORALES Y PSEUDOTUMORALES
    • RESUMEN  LESIONES QUISTICAS.  LESIONES CARTILAGINOSAS.  LESIONES OSEAS.  LESIONES FIBROSAS.  LESIONES DE PARTES BLANDAS.
    • LESIONES QUISTICAS
    • QUISTE OSEO UNICAMERAL  Quiste óseo simple o solitario.  75% se encuentran en niños.  3:1 varones.  80%, region metafisiaria del extremo proximal del humero (femur y tibia).  >17 en pelvis o calcaneo.  Diagnostico incidental.
    • QUISTE OSEO UNICAMERAL  Lesiones de 2-3 cm diámetro.  Cavidad medular, recubierta por una fina capa de tejido conectivo, llena de liquido seroso o serosanguinolento.  Etiologia: ?????  Aspecto radiológico característico: – lesion unicentrica – Intramedular – radiotransparente expansiva – rodeada por una cortical fina: INTEGRA
    • QUISTE OSEO UNICAMERAL  Rx:  Bien delimitados con zona de transición corta  Lesiones radiolucidas expansivas  No reaccion perióstica  En ocasiones se aprecian lobulados o con tabiques  Si hay fractura en esta lesión, un fragmento se puede visualizar en el interior: signo del fragmento caido
    • QUISTE OSEO UNICAMERAL  TAC y RM: poco aportan al Dx , pero si qyudan al Dx diferencial  RM: hipiointenso en T1, hiperintenso en T2  Normalmente sin niveles internos a menos que tenga hemorragiasScintigraphy  Gamma grafía: fríos
    • QUISTE OSEO ANEURISMATICO  Etiologia incierta.  1/3 se desarrollan en relación con lesiones preexistentes (condroblastoma, displasia fibrosa,TCG, osteosarcoma)  80% pacientes menores de 20 años.  Raros en menores de 5 años.  Mas frecuente en mujeres.  Afectan huesos largos en las metáfisis (>50%), elementos posteriores de la columna y pelvis.  Clínica: dolor y edema local, masa palpable, raro que se presente fractura patológica
    • QUISTE OSEO ANEURISMATICO  Huesos largos, lesión metafisiaria lítica y excéntrica.  Huesos tubulares mas pequeños, lesión central.  Los múltiples niveles liquido-liquido de los componentes de sangre y detritus celular, separados por septos fibrosos.  ESTADIOS:  Inicial: osteolisis bien definida con elevacion perióstica, crecimiento activo.  En erupción: cortical externa fina.  Estabilización: aspecto en pompa de jabón.  Cicatrización: calcificación y osificación progresivas
    • QUISTE OSEO ANEURISMATICO  Rx: Lesion de bordes delgados, osteolitica, bien definida, con margenes escleróticos  TAC: identifica fracturas en su cortical y expansion a tejidos blandos y demuestra la existencia de niveles liquidos  RM: niveles liquido-liquido, puede identificar imagen solidas asociadas, sugiriendo que el QOA es secundario – Señal variable pero presentan anillo hipointenso en T1 y T2 – Zonas hiperintensas internas en T1 y T2 sugieren Hx – Niveles tambien se presentan en TCG, condroblastoma, quiste oseo uncameral y osteosarcomas telangiectásicos
    • Quiste Oseo yuxtaarticular/ganglion intraoseo  Varones >40 a  Generalmente se localizan en los maléolos tibial y peroneo, cadera, carpo y tarso.  Asociado a artrosis o artritis avanzadas (origen sinovial)  Epifisis  Patogenia: degeneración mucoide del tejido conectivo  2 tipos: – Intrusión de ganglion extraoseo – Puramente intraoseo  Manifestaciones clínicas  En la mayoría de los casos es silente, y se descubre por una radiografía realizada por otro motivo.  En los casos sintomáticos se manifiesta con dolor cerca de una articulación y que aumenta con el esfuerzo.
    • Quiste Oseo yuxtaarticular/ganglion intraoseo  Rx:  área de osteólisis redondeada excéntrica epifisiaria  cerca de la cortical adelgazada y en ocasiones expandida.  Capa subcondral esclerótica  Uni o multicamerales  En ocasiones se comunica con la articulación adyacente  Miden 1-2 cm de diámetro pero pueden alcanzar mayores tamaños.
    •  Ganglión intra-óseo en mujer de 26 años. Radiografías ántero- posterior (11A) y lateral (11B) del tobillo derecho muestran una lesión osteolítica subcondral en la extremidad distal de la tibia, con borde escleroso. Imágenes FSE-T2 en proyecciones axial (11C) y sagital (11D) muestran contorno lobulado, estructura tabicada y borde hipointenso.
    •  Ganglión intra-óseo en varón de 42 años. Radiografía ántero- posterior (12A) del tobillo derecho muestra lesión osteolítica en maleolo medial. Imágenes coronal T1 contrastada, con supresión grasa (12B), axialT1 (12C) y axial FSE-T2 (12D) muestran con mayor precisión el contorno lesional, la masa de partes blandas, la estructura interna compleja, predominantemente quística, y la captación anular periférica.
    • Quiste Epidermoide  Falange distal mano 95%, dedos del pie, sacro y cubito  Antecedente de traumatismo: implanta tejido epidérmico en el interior oseo  Asintomático, edema de partes blandas  Normalmente estas lesiones no crecen, pero en casos raros, pueden ser expansivas causando destrucción ósea importante, requiriendo amputación  Imagen quística única central – Centro:Queratina – Periferica: epitelio escamoso
    •  Rx:  Lesion bien definida expansiva radiolucida  Con o sin esclerosis marginal  RM: T1 hipointenso, T2 hiperintenso, no realza tras Gd – Tejidos adyacentes hiperintensos en T2 debido al edema, con hipercaptación homogenea del Gd
    • LESIONES CARTILAGINOSAS
    • OSTEOCONDROMA  Exostosis osteocartilaginosa.  Representa 10-15% de todos los tumores óseos, y hasta 50% de los tumores benignos  Se deriva de un cartílago de crecimiento aberrante que se separa del borde de la fisis, prolifera y sufre osificación encondral  Una vez formado permanece  Incidentaloma  Transformación maligna esporádica <1%
    • Clínicamente : Lesión mecánica secundaria a pinzamiento, compresión nerviosa o vascular, miositis reactiva Masa palpable Bursitis Fracturas se presentan en el cuello de las lesiones pediculadas
    • Imagen  Rx:  Imagen sesil o pediculada, metafisiaria que se aleja de la epifisis  Engrosamiento de la metafisis de la que proviene  El recubrimiento cartilaginoso es de apariecia variable(delgado y dificil de identificar o grueso y con calcificaciones en anillo  Hueso subcondral irregular  Signos de malignización: destrucción osea irregularidad cortical, continuo crecimiento a pesar de madurez esquelética, componente de tejidos blandos
    • Imagen  TAC: demuestra mismos hallazgos pero puede demostrar la afección medular y el cartilago  RM: el el mejor metodo para evaluar el cartilago  Edema oseo y tejidos blandos adyacentes  La capa cartilaginosa del osteocondroma se ve hipointensa en T1 e hiperintensa en T2  El engrosamiento cartilaginoso mayor a 1.5cm sugiere degeneración maligna
    • ENCONDROMA  Son lesiones relativamente comunes representa 12-24% de todos los tumores benignos  Neoplasias medulates cartilaginosas benignas  Niños o adultos jovenes , 10-30 años  Clinica: asintomáticos, pueden complicarse con fracturas patológicas o transformación maligna
    • Imagen  Rx yTAC:  Lesiones pequeñas de 1-2cm  Liticas , con zona de transición definida, expansiva  CORTICAL INTEGRA  Calcificaciones anulares  Sin reacción perióstica  Sin lesion a tejidos blandos  La gran mayoría se asientan en metafisis
    • Imagen  RM: util en evaluar compromiso de tejidos blandos para  Lesiones bien circunscritas, reemplazan medula  T1: Isointensas , realce variable tras Gd: realce periferico o translesional debido a la presencia de algun septo  T2: hiperintenso, ausencia de señal en laz zonas cn calcificaciones, no hay edema oseo o de tejidos
    • CONDROBLASTOMA  Es la lesión tumoral benigna epifisiaria mas frecuente, representa menos del 1% de todos los tumores óseos  Lesión benigna rara, que crece desde la epífisis o apófisis de huesos largos  > 20 años, masculino  Clínicamente : datos inespecíficos, dolor articular, debilidad muscular, inflamación regional
    • Imagen condroblastoma  Rx:  Lesiones liticas bien definidas  Bordes lisos o lobulados  Anillo esclerótico  Nace de epifisis o apofisis de huesos largos  Calcificaciones internas en 40-60%  Derrame articular 30%  Tamaño va desde 1 hasta 10cm, la mayoria menor de 5cm al momento del diagnóstico
    • Imagen condroblastoma  TAC: demuestra los hallazgos radiográficos, identifica la relación con la placa fisiaria y la superficie articular  Reacción periostica sólida 50%  Superficie endostica festoneada.  RM: evalua extensión transfisiaria o transcortical, y evalúa edema oseo (lesiones de gran tamaño)  Manejan intensidad cartilaginosa: hipo-iso intensaT1, iso- hiperintensa enT2  Niveles internos líquidos= asociación a quiste oseo
    •  Tumor raro benigno cartilaginoso que representa <1% de los tumores óseos  Inicia en el cartílago y forma tejido fibroso conectivo hacia el espacio medular  La mayoría de los casos se presentan en varones entre 10-30 años  Clínicamente: dolor progresivo, edema que restringe arco de movimiento Se presenta mas frecuentemente en huesos con capas de tejidos blandos delgada  Localización: región metafisiaria de huesos largos (60%) y se extienden hacia la epífisis, rara vez afectan superficie articular  La localización clásica es en tercio superior tibial y los huesos largos del pie.
    • Imagen  RX:  Lesión excéntrica radiolúcida frecuentemente lobulada, puede presentar septos internos o zonas calcificadas  El eje longitudinal de la lesión coincide con el eje longitudinal del hueso  Dimensiones 3-10 cm  No produce reacción perióstica a menos que tenga Fx patológica  Patrón destructivo geográfico  Zona de transición estrecha con margen esclerótico bien definido
    • Imagen  RM – T1: hipointenso – T1 Gd: realce periferico nodular70%, 30% realce homogeneo interno – T2: hiperintenso  Gammagrafía: capta tardíamente
    • LESIONES OSEAS
    •  Tumor óseo benigno relativamente frecuente representa 10% de las lesiones oseas benignas  Edad: 10-35 años, predilección masculina 4:1  Clínicamente: dolor nocturno tratable con ASA, edema de tejidos blandos, si se localiza cerca a una físis, produce incremento en el crecimiento  Puede simular artritis o sinovitis si la lesion es intracapsular Localización: huesos largos de los miembros(80%), pero cualquier hueso se puede afectar Femur proximal, diafisis tibial 75% Falanges 20% Vertebral <10%, lumbar : 59% , cervical : 27%, torácica : 12%, sacra: 2% Dentro del hueso puede localizarse * cortical * Intracapsular * Subperiostico * Medular
    • Imagen  Es importante mencionar que la esclerosis es una reacción osea y no es parte de la lesión  RX:  Normal o unicamente mostral reacción perióstica difusa y adelgazamiento cortical  En ocasiones se visualiza un “nido” (menor 2cm ovoideo radiolucida bien circunscrito con una region central mineralizada )  TAC: muestra extensión y localiza el nido, la reacción esclerótica
    • Imagen  Gammagrafía  Imagen de doble densidad, punto muy cálido dentro de otro punto cálido  RM:  Es muy sensitiva pero poco específica para esta lesión por no poder identificar el nido adecuadamente pues se comporta de manera variable en intensidad y captación de Gd
    • Osteoblastoma  Tumor oseo benigno, representa 1-3% de los tumores óseos  10-30 años, predilección masculina 5:1  Mayor a 2cm, rara vez maligniza a menos que se radíe  Clínicamente: dolor insidioso, inflamación localizada que restringe movimiento, no cede con ASA  LOCALIZACIÓN  Columna: 32 - 46 % columna posterior. (Cervical 9-39 %, sacra17 % )  Metáfisis y diáfisis distal de huesos largos
    • Imagen  RX:  Lesiones líticas expansivas con anillo esclerótico de zona de transición estrecha  En ocasiones presenta calcificaciones internas y edema de tejidos blandos, dependiendo velocidad de crecimiento ruptura cortical  Incrementa rápidamente de tamaño  20% se asocian a quiste óseo aneurismático  TAC:  Lesión lítica de mismas características, pero es capaz de demostrar la mineralización interna de mejor manera que Rx simple
    • Imagen  RM  Datos inespecíficos, sobre-estima tamaño de la lesión  T1: iso o hipointenso, areas con ausencia de señal debido a calcificaciones  T2 :iso o hipointenso  T1Gd: realza tumoración y tejidos blandos, tumor muy vascular  GAMMAGRAFÍA: Zona con alta captación
    • Lesiones fibrosas
    • Fibroma desmoplásico  Tumor oseo benigno extremadamente raro, representa < .3%  No metastatiza pero es agresivo de manera local  Edad media de presentación: 21 años, sin predilección por algún sexo  Localización: maxilar inferior, pelvis y femur
    • Fibroma desmoplásico imagen RX: Lesión lítica expansiva de patrón geográfico con zona de transición estrecha y borde esclerótico 90% presenta tabiques internos (pesudo-trabeculación) Sin calcificaciones en su matriz y sin reacción perióstica 90% RM T1: hipointenso, con realce heterogéneo tras Gd T2 : iso a hiperintenso con centro iso a hipointenso
    • Tumor benigno vascular Fibrohistiocitoma benigno
    • Fibro-histiocitoma benigno  Tumor fibroso benigno raro, normalmente se presenta en piel pero puede producir lesiones oseas  Pacientes adultos jovenes: 20 años  Las principales localizaciones son : costillas, pelvis- sacro, huesos largos (epifisis o diafisis  Clinicamente: dolor
    • Imagen  Rx yTAC:  Lesion loculada, de bordes escleróticos gruesos  Zona de transición estrecha, sin mineralización de sui matriz  Es raro que presenten expansion cortical o invasion a tejidos blandos  RM  T1: centro hipointenso, realce periferico a la aplicación Gd  T2: hiperintensidad heterogenea
    • TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES  Osteoclastoma  Tumor relativamente frecuente, usualmente benigno, representa 18-23%  Localizado en metáfisis de huesos largos  99% hasta que las placas fisiarias se cierran, adultos jóvenes  80% de los pacientes: 20-50 años, predilección femenina  Transformación maligna, mas frecuente en varones  Clinicamente: dolor insidioso , masa de tejidos blandos, compresión de estructuras adyacentes. O bien la primera manifestación puede ser una fractura patológica
    • TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES  Normalmente la lesion es unica  Afecta cualquier hueso pero las localizaciones mas frecuentes son  Alrededor de la rodilla: femur distal y tibia proximal 50-65%  Radio distal: 10-12%  Sacro: 4-9%  Lesiones multiples cuando coexiste con otras patologías como enfermedad de Paget
    • Imagen  4 CARACTERÍSTICAS CLASICAS:  Fisis cerrada  Colinda con superficie articular, 99% llega a 1 cm de la superficie articular  Borde bien definido sin esclerosis marginal  Excéntrico: si es de gran tamaño, esta característica no se puede evaluar
    • Imagen  RX y TAC:  Zona de transición estrecha  Sin esclerosis marginal  Corteza adelgazada o expandida  Reacción perióstica solo en 10-30% de los casos  Generalmente se asocia a masa de tejidos blandos o fracturas patológicas  No hay mineralización de su matriz
    • Imagen TCG  RM  T1: imagen solida hipo a iso intensa que realza a la aplicación de Gd , con hipointensidad periferica  T2: iso a hiperintenso, anillo hipointenso, edema oseo  Gammagrafía: captación incrementada en imagenes tardías, especialmente en la periferia con el centro hipocaptante(imagen en dona)  Angiografia: si se realiza, usualmente preQx, muestra zona hipervascular 60% de los casos, en el interior tumoral con el resto del tumor hipo o avascular
    • Hemangioma  Hemangioma oseo, se presenta mas frecuentemente en craneo y columna  Se presentan en 10-15% de la población adulta  Pacientes de 30-40 años.  MASC: FEM, 2:1  Clínicamente: asintomáticos hasta que sus dimensiones producen efecto de masa. En ocasiones produce masa palpable o inflamación local.  Cuando las dimensiones son mayores puede producir fracturas patológicas  LOCALIZACIONES: vertebral, sacra, bóveda craneal, intracortical
    • Imagen  Rx:  Patrón trabecular incrementado  Vertebra esclerótica con trabéculas verticales  Lesiones líticas craneales con aspecto de rueda de bicicleta  En huesos largos apariencia de panal de abeja  TAC:  Mejor visualización de las trabéculas verticales
    • Imagen  RM:  Intensidad variable dependiendo de la cantidad de tejido graso  Demuestra compresiónes a tejidos blandos  T1: hiperintenso por alto contenido graso (mas frecuente), Isointenso a hipointenso: pobre contenido graso  T2 : hiperintenso  T1 + Gd : realce marcado  Gammagrafía:  Normal, pero puede mostrar incremento y decremento de la captación
    •  T1 +gd
    •  Complicacion
    • LIPOMA INTRAOSEO  Lesión benigna rara, representa .1- 2.5% de los tumores oseos  Rango de edad amplio de aparición: 5 -85 años, predilección masculina  Clínica: dolor leve-asintomáticos  Localización: cuando afecta huesos largos se localiza en la metáfisis Miembro inferior 71% calcaneo: 32% femur: 20% tibia: 13% peroné: 6% Miembro superior 7% Craneo y mandibula : 7% Columna y pelvis: 12% Costillas 2.5%
    • Imagen  Rx:  Lesion radiolúcida de bordes bien definidos, litica  No reacción perióstica  Dx diferencial: quisticas
    •  La apariencia en ambos estudios reduce el Dx diferencial a lesiones que contienen grasa. El contenido graso tiene diferentes atenuaciones debido al contenido variable de necrosis  Se clasifican en 3 tipos  I: bien delineado, con contenido graso homogéneo, Hiperintenso T1 y T2, se suprime en STIR  II: lesiones predominantemente grasas con necrosis central y calcificaciones. T1 muestra imagen hiperintensa con inclusiones hipointensas; dicha inclusión se aprecia hiperintensa(proceso cicatricial) o hipointensa(calcificación) en T2  III: contenido graso heterogéneo, con múltiples áreas de necrosis, transformaciones quísticas, esclerosis reactiva y calcificaciones extensas. Características I y II +liquido(cavidades)+ausencia de señal formando septos y periférica a la lesión RM y TAC:
    • Tumor benigno muscular:leiomioma  Los leiomiomas constituyen el 70-80% de los tumores mesenquimales benignos.  Deriva del músculo liso  Localizaciones más frecuentes : – útero, tracto gastrointestinal y piel. – intraóseos son extremadamente raros  Localización mandibular los mas frecuentes, se han descrito en techo orbitario (M 3m), tibia proximal (F 64a), cuello femoral (F 54a), vértebras C2, D6 y D10 (F 56 a)  El leiomioma intraóseo deriva de la túnica media de los vasos sanguíneos del hueso.  Clinicamente: dolor, masa palpable
    • Imagen  Tumoración radiolucida redondeada  Uni o multilocular  Adelgazamiento de la cortical  Crecimiento lento: dobla su tamaño en 20-103 meses,  Si duplica su tamaño en menos de 1 año: malignidad  Sin afección a tejidos blandos  Menores a 3cm, >? malignidad
    • Neurilemoma  Schwannoma  5% de todos los tumores de partes blandas benignos  F y M entre 20-30 años  Localizaciones: – nervios espinales y raíces de cráneo y cuello – nervios de regiones flexoras de las extremidades – mediastino posterior – retroperitoneo  Lesiones únicas, datos radiológicos benignos  Menores a 5cm, indoloros, móviles, no fijos a planos profundos
    • Imagen  Rx:  Lesión lítica, expansiva  Bordes definidos, con bordes escleróticos  Componente de tejidos blandos  Sin reacción perióstica  Con afectación cortical variable  RM:T1 hipointenso con captación intensa del medio de contraste