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Transtornos esfinterianos proctológicos
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Transtornos esfinterianos proctológicos

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El Dr. Xavier Centeno nos da más detalles sobre los transtornos esfinterianos proctológicos.

El Dr. Xavier Centeno nos da más detalles sobre los transtornos esfinterianos proctológicos.

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  • 1. Postgrado de fisioterapia en neurología Trastornos esfinterianos proctológicosDr. Xavier Centeno ForniésCirujano digestivo. ProctológicoQuirúrgica. Cirujanos Asociados.
  • 2. Fisiopatologíade la continencia
  • 3. Continencia correcta Normalidad anatomía pélvico-anal (puborr., E.A.E.). Capacidad dilatación rectal. Función normal E.A.I. Conservación del R.R.A.I. Conservación automatismos y reflejos medulares y del tronco cerebral. Propiocepción conservada en los músculos del suelo pélvico. Conservación sensibilidad mucosa canal anal.Heces suficientemente consistentes
  • 4. Proceso defecaciónIngesta Defecación
  • 5. Proceso defecación INGESTAMovs. Perist. Sigma heces en stand-byDistensión rectal R.R.A.I. perist. Recto-sigmaMuestra de heces relajación E.A.I contracción E.A.E disminución < R-AReceptores rectales elevación perinealCortex cerebral no contracc. suelo pelvis, E.A.E. si relajación suelo pélvico, E.A.E aumento < R-A Valsalva + relajación E.A.I. DEFECACIÓN
  • 6. Incontinencia fecal | prevalenciaInfraestimadaTema “tabú” , rechazo socialEscaso interés colectivo médicoEutorreclusión/reticencia consulta 1-10% población adulta 50% población inst. geriátricas tasa x 8 en mujeres
  • 7. Incontinencia fecal | etiologíaLesión aparato esfinteriano Edad•  Obstétrica desgarros, fórceps, episiotomía. Alteraciones consistencia heces/•  Latrogénica diarreas severas: E.I.I., Sd. Intestino corto, cirugía anal por fístula, fisura, hemorroides ... abuso de laxantes ...•  Accidental empalamiento, traumatismos.•  Otras Alteraciones distensibilidad rectal: E.I.I., cirugía rectal, proctitis actínica. infecciones, neoplasias ...Denervación del suelo pélvico y/o Alteraciones de la sensibilidadesfínteres anales rectal: tmo. SNC, demencia, esclerosis múltiple, diabetes.•  Neuropatía pudenda (“idiopática”) multiparidad, estreñimiento crónico. Miscelánea: prolapso rectal, impactación fecal , etc.•  Secundaria neuropatía diabética, tmos. medulares.
  • 8. Valoración del paciente incontinenteAveriguar la causa· anamnesis y exploración física · Manometría anal. · Ecografía endoanal.· pruebas complementarias · EMG. · Defecografía. · Tº tránsito colónico.Valoración grado incontinencia· diario defecatorio· escala de severidad
  • 9. Escala de severidad incontinencia fecalTipo de incontinencia vs Frecuencia Nunca Rara vez A veces Frec. SiempreSólidos 0 1 2 3 4Líquidos 0 1 2 3 4Gas 0 1 2 3 4Uso pads 0 1 2 3 4Vida soc. 0 1 2 3 4Rara vez < 1 vez/mesA veces > 1 vez/mes y < 1 vez/semana Continencia perfecta: 0 puntosFrecuente > 1 vez/semana y < 1 vez/día Incontinencia máxima: 20 puntosSiempre > 1 vez/día
  • 10. Utilidadde las pruebas complementarias •  Definir la etiología •  Establecer el grado de lesión •  Escoger la mejor opción terapéutica •  Orientar el pronóstico •  Base objetiva para monitorizar los resultados
  • 11. PruebasComplementarias
  • 12. Manometría anorrectal•  Sonda flexible con cuatro catéteres radiales y un balón distendible en la punta.•  Conexión de su parte distal a transductores de presión que obtienen el registro de presiones (en pantalla o impreso).•  Determinación de presiones en reposo (E.A.I), de contracción máxima voluntaria (E.A.E.), reflejo rectoanal inhibitorio, sensibilidad rectal.
  • 13. ManometríaAnorrectal
  • 14. Manometría anorrectal
  • 15. Ecografía endoanal
  • 16. Ecografía endoanal
  • 17. Dedil de St. Marks: electrodo estimulador en la punta y de registro en la base(2).Latencia motora nerviosa; amplitud respuesta: grado de neuropatía pudenda.ESTIMULACIÓN NERVIO PUDENDO
  • 18. EstimulaciónNervio pudendo
  • 19. Defecografía
  • 20. Defecografía
  • 21. Incontinencia fecal opciones terapéuticasFarmacológico•  Retirar laxantes o medicación causante.•  Antidiarreicos: codeína, loperamida.•  Fibra volumen y consistencia bolo fecal.Biofeedback: contracción voluntaria (E.A.E) y mejora el umbral de sensación de llenado rectal.Cirugía•  esfinteroplastia•  plastias musculares graciloplastia•  esfínter anal artificial•  estimulación de raíces sacras•  neuromodulación periférica•  implantes•  colostomía
  • 22. Esfinteroplastia
  • 23. Esfinteroplastia
  • 24. EsfinteroplastiaIndicacionesdefecto E.A.E. 50 % circunferencia analResultadoscorto plazo 80 % continencialargo plazo 40-60 % continenciaFactores mal pronósticoedad; mal resultado inicial
  • 25. GraciloplastiaElectroestimuladaAntecedentes• Pickrell en niños (50’s).• Corman en adultos (80’s).• Malos resultados iniciales utilización de m. estriados (predominio de fibras tipo II).• Electroestimulación conversión fibras tipo II a tipo I
  • 26. Graciloplastia electroestimulada
  • 27. Graciloplastia electroestimuladaIndicaciones Incontinencia severa con grandes defectos esfinterianos, denervación importante o tras fracaso esfinteroplastia. N. recto ultrabajas (resección interesfinteriana).Resultados 70-75 % buena continencia.Complicaciones Infección; relacionadas con el dispositivo.
  • 28. Esfínter anal artificial•  Aplicación para I. Fecal: Cristiansen 1989.•  Similares indicaciones, resultados y complicaciones que la graciloplastia dinámica (1/3 explantes).•  Menor complejidad técnica.•  No precisa aprendizaje ni controles periódicos.
  • 29. Esfínter anal artificial
  • 30. Inyección submucosa de agentes voluminizantesPartículas de carbón pirolítico (Durasphere).Indicaciones•  incontinencia fecal menor sin defecto E.A.E.Pros•  biocompatibilidad demostrada.•  no absorbidas por el organismo (3 veces tamaño mínimo migración).•  no excluyente posteriores ttos.•  mejoría subjetiva síntomas 60-70 % casos.
  • 31. Inyección submucosa de agentes voluminizantesContras: costepresentación jeringas 1ml./3ml.1ml  350 €
  • 32. Estimulación raíces sacras | historia•  1980’s Aplicación estimulación eléctrica repetitiva y frecuencias lentas sobre raíces sacras inferiores en dolor pélvico crónico > mejoría incontinencia urinaria.•  1981 Tanagho (Univ. S. Francisco): aplicación para I. Urinaria > mejoría casos I. fecal/ estreñimiento.•  1991 Pescatori: estimulación directa transanal n. pudendos.•  1995; Klaus Matzel (Univ. Erlinger): aplicación I. fecal (3 pacientes).
  • 33. Estimulación raíces sacras | indicaciones •  I. fecal severa ( > 1 episodio incont./semana) •  E.A.E. intacto (o reparado) •  Fracaso de tratamiento médico •  Edad: 18-75 años
  • 34. Estimulación raíces sacras criterios exclusión•  Malformaciones anorrectales congénitas•  Cirugía rectal reciente (< 12 m.; < 24 m. para n. recto)•  Prolapso rectal•  Enf. intestinales crónicas ( E.I.I., etc.)•  Sd. diarreico crónico incontrolable con dieta o meds.•  Hábito intestinal alternante asociado a dolor abdominal•  Enf. neurológicas (ej. Neuropatía diabética, Parkinson)•  Embarazo•  Enf. cutáneas + infección (quiste sacro, hidrosadenitis..)
  • 35. Estimulación raíces sacras selección de pacientesEstudio preoperatorio  Manometría anal.  Ecografía endoanal.  Defecografía.  E.M.G.Diario de continencia (2-3 semanas).Cuestionario calidad vida para I. fecal.
  • 36. Estimulación raíces sacras | técnica 1er tiempo: estimulación provisional •  Colocación de un electrodo percutáneo + estimulador externo. •  Período 3 semanas; evaluación diario de continencia. •  Test +: reducción > 50 % episodios incontinencia. 2º tiempo: estimulación definitiva •  Colocación estimulador subcutáneo Medtronic interstrim.
  • 37. Estimulación de raíces sacras
  • 38. Implante percutáneo con anclaje a fascia
  • 39. Colocación del estimulador
  • 40. Estimulación raíces sacras ¿Por qué funciona?Bases neurofisiológicas no claras •  Correlación mejoría clínica/cambios manométricos variables según las series. •  Necesidad de incrementar el voltaje para mantener el efecto terapéutico.  No efecto placebo (resultados > 6 meses).  S.N.S. Modulación plexo sacrof. somáticas E.A.E y s. pélvico fuerza m. pélvicaf. autonómicas E.A.I y colon p. contrac. anal + motilidad colonf. sensitivas aferentes del ano y recto sensibilidad rectal urgencia fecal
  • 41. Estimulación raíces sacras | resultados MEJORÍA Nº F-U (m) 100% 75-99% 50-74% Leroi et al. 6 3-6 2 2 2 DCR 2001Genio et al. (GINS) 15.5 16 12 4 - DCR 2001 (3-45) Rosen et al 15 16 >3 Media 67 % Gastroent 2001 (3-26) Uladag, Baeten 27 6 Media 86 % Tijdschr 2002 Kenefick et al 24 15 11 3 1 BJS 2002 (3-60) Matzel et al. 32 15 12 2 1 Chirurg. 2003 (3-99) MDT-301 group 34 3-18 Media 88 % En prensa
  • 42. Estimulación raíces sacras conclusiones y reflexionesAlternativa de tratamiento para pacientes con incontinencia fecal severa con•  Buenos resultados•  Poco agresiva•  Pocas complicaciones y leves•  Posibilidad de testar antes de la implantación definitiva del estimuladorNuevas indicaciones•  Dolor pélvico crónico•  Estreñimiento
  • 43. Neuromodulación periféricaEstimulación nervio tibial posterior
  • 44. NeuromodulaciónperiféricaEstimulaciónnervio tibial posteriorMetodología•  Estímulo eléctrico x 30 min.•  1 vez/semana x 10 semanas.Mecanismo•  Fibras nerviosas del tibialposterior comparten aferenciascon S3.
  • 45. Prevención de la incontinencia anal•  Evitar esfuerzos defecatorios habituales.•  Colaboración con los obstetras identificación de factores de riesgo asociados al parto en casos individuales.•  Concienciar a los cirujanos práctica de la cirugía ano-rectal por profesionales entrenados en coloproctología; técnica respetuosa con la anatomo-fisiología de la zona anal, evitando seccionar, dilatar o resecar “algo” sin considerar las consecuencias.
  • 46. Unidad Coloproctología¡GRACIAS!