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Wu abril2002diarrea

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  1. 1. Medwave, ISSN 0717-6384 Generalidades Sobre la Diarrea Aguda Infecciosa Congreso, Simp. Sat. Wu E Edición Abril 2002 Generalidades de Diarrea Aguda Infecciosa Dra. Elba Wu La diarrea aguda se define sobre la base de Las causas más frecuentes de diarrea no infecciosa síntomas y signos del paciente, y un trastorno en la son: magnitud de la pérdida fecal de electrolitos. • Alimentos Clínicamente, se reconoce por la presencia de • Intolerancia deposiciones más frecuentes, más blandas o de • Intoxicaciones mayor volumen que lo habitual. • Envenenamiento • Uso de antibióticos: en Chile es una causa La diarrea sigue siendo en la actualidad una causa importante importante de morbimortalidad infantil, a nivel • Otras causas. mundial, y aunque en Chile ha disminuido su importancia, todavía es motivo frecuente de Las causas de la diarrea infecciosa enteral pueden hospitalizaciones y consultas pediátricas. Del punto ser: de vista epidemiológico, en Chile se presenta • Bacterias, que en su mayoría se adquieren por especialmente en los meses calurosos; sin vía exógena, pero en algunos casos embargo, ahora último se han observado diarreas, corresponden a agentes endógenos. Por tanto virales como bacterianas, a lo largo de todo el ejemplo, el Clostridium perfringens se puede año. adquirir en forma exógena o endógena. • Virus • Parásitos. Clasificación En cuanto a las diarreas infecciosas parenterales, Según evolución antes era frecuente referirse a ellas como “diarreas • Diarrea aguda: generalmente dura menos de parenterales”, pero su espectro ha ido reduciéndose una semana. cada vez más, debido a la mejoría de los métodos • Diarrea prolongada: se prolonga durante más diagnósticos para las diarreas propiamente tales. de 15 días. • Diarrea en vías de prolongación: grupo de En este momento, las causas más significativas de diarreas que ya han durado más de 7 días, pero diarrea infecciosa parenteral son: que todavía no se sabe si van a evolucionar en • infección urinaria forma prolongada. • septicemia • otros focos. Dentro de la diarrea prolongada, se debe diferenciar entre la diarrea prolongada propiamente Respecto a las diarreas infecciosas enterales, los tal y los cuadros de diarreas sucesivas o Rotavirus y los coli enteropatógenos son los superpuestas, causadas por diferentes patógenos. agentes que se han aislado más frecuentemente en Por otra parte, en la mayor parte de los casos, una niños hospitalizados con diarrea acuosa; en diarrea aguda bien manejada no tendría por qué cambio, la Shigella es el agente más frecuente pasar a la categoría de prolongada; sin embargo, aislado en la diarrea con sangre. La frecuencia de hay algunos agentes que causan per se una diarrea Rotavirus en algunos casos llega a sobre 30% a de este tipo. 50% de las hospitalizaciones por diarrea; la Shigella causa de 10% a 12% de las diarreas Según etiología hospitalizadas; si se consideran sólo las diarreas Según su etiología, las diarreas pueden ser con sangre, llega a más de 50%. La lista de todas infecciosas o no infecciosas y las primeras, a su las posibles causas se observa en la siguiente tabla. vez, pueden ser infecciosas enterales o infecciosas parenterales. Medwave. Derechos Reservados. 1
  2. 2. Medwave, ISSN 0717-6384 Generalidades Sobre la Diarrea Aguda Infecciosa Congreso, Simp. Sat. Wu E Edición Abril 2002 Etiologías de la diarrea aguda infantil en Chile Patogenia de las diarreas infecciosas Más frecuentes Menos frecuentes Después de adherirse, algunos agentes producen y Rotavirus Escherichia coli secretan toxinas citotónicas, o enterotoxinas, o Escherichia coli enteroinvasora citotóxicas. El cólera y el ECET son ejemplos de enteropatogénica (ECEI) este mecanismo. (ECEP) Giardia lamblia Campylobacter Entamoeba Otros agentes se fusionan con la membrana de los jejuni histolytica enterocitos y, a nivel intracelular, inyectan una Shigella sp Yersinia citotoxina, como el Cryptosporidum. Salmonella sp enterocolitica Cryptosporidium sp Adenovitrus Otros dañan el ribete en cepillo, ya sea Escherichia coli entéricos disolviéndolo, en el caso de bacterias como el enterotoxigénica Agente de ECEP, o multiplicándose en el enterocito de las (ECET) Norwalk y vellosidades, en el caso de los virus. similares. Otros invaden la mucosa y proliferan a nivel intracelular, como la Shigella, que puede invadir hasta la mucosa, y algunos agentes que llegan a un Según etiopatogenia nivel aún más profundo, como el Campylobacter y Las diarreas pueden ser inflamatorias y no la Yersinia. Incluso algunos son capaces de pasar a inflamatorias. la sangre, como la Salmonella. Características de las diarreas no inflamatorias Otros producen citolisis de células epiteliales del • En su mayoría, se deben a la acción de toxinas colon y fagocitos, como es el caso de la Entamoeba o a procesos que alteran la absorción a nivel de hystolitica, y, finalmente, muchos de ellos actúan la vellosidad intestinal. por medio de más de un mecanismo. • Comprometen más bien el intestino delgado. • Son de tipo secretor y dan deposiciones Conocer la fisiopatología de la diarrea viral líquidas, acuosas, frecuentes y abundantes, sin permite comprender por qué puede transformarse sangre ni pus. en prolongada si no se maneja debidamente. Una • El estudio de leucocitos fecales es negativo. vez que el virus infecta las células enterocitarias, se • Ejemplos: el cólera, ECET, Clostridium multiplica en ellas y necrosa el endotelio; con esto perfringens, rotavirus, Giardia lamblia. disminuye la producción de enzimas y la capacidad para digerir los hidratos de carbono, lo que produce Características de las diarreas inflamatorias un aumento de la osmolaridad en el lumen y una • Se deben a agentes que después de adherirse mayor secreción de agua. Además, esta necrosis de invaden, tengan o no toxinas. las células enterocitarias altera el transporte • También comprometen el intestino delgado, hidroelectrolítico, lo que también disminuye la pero principalmente el grueso; producen absorción. Estos dos mecanismos se traducen en alteraciones y destrucción de la mucosa cólica. una diarrea líquida rica en electrolitos. • Las deposiciones son escasas, mucosas y pueden ser disentéricas, con mucus, sangre y, Por otra parte, tanto el aumento de la secreción de según el agente, con pus. agua como la alteración del transporte favorecen el desarrollo de dos factores agravantes: la • A veces la sangre no es visible, pero el perturbación de la flora normal, lo que favorece la examen de sangre oculta da positivo. proliferación de otras bacterias, y el cese de la • Dependiendo del agente, los leucocitos fecales actividad disacaridasa, que facilita la prolongación son positivos para polimorfonucleares o de la diarrea. mononucleares. • Ejemplos: Shigella, ECEI, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Aeromonas, Clostridium difficile productor de toxinas, Entamoeba histolytica. Medwave. Derechos Reservados. 2
  3. 3. Medwave, ISSN 0717-6384 Generalidades Sobre la Diarrea Aguda Infecciosa Congreso, Simp. Sat. Wu E Edición Abril 2002 Orientación etiológica por la historia y las Rotavirus características de las deposiciones Virus de la familia Reoviridae, icosaédrico, Hay que buscar el antecedente de uso reciente de desnudo, ARN biténico, segmentado, cuyo nombre antibióticos y, si se trata de una diarrea se debe a la forma de rueda que presenta en la intrahospitalaria, es más probable que se deba a microscopía electrónica. Es el principal agente agentes fácilmente transmisibles, como la Shigella, etiológico de las diarreas, a nivel mundial. Para algunas coli y el Cryptosporidium, que está este virus se distinguen tres grupos: A, B y C. El adquiriendo cada vez más importancia como causa grupo A es el de mayor importancia clínica y de diarrea intrahospitalaria. epidemiológica, pues es la primera causa de diarrea en el mundo. La infección y el cuadro clínico Si ocurre en los centros de cuidado diurno, además tienen las características siguientes: de los agentes ya nombrados hay que considerar los parásitos y, si hay varias personas afectadas, se • Se puede presentar en forma de endemia o debe pensar en la posibilidad de alguna brotes. intoxicación alimentaria o en algún agente • Ataca de preferencia a lactantes y transmitido por alimentos o agua. Cuando ocurre preescolares. en un viaje, hay que pensar en la posibilidad de la • Predomina en los meses fríos (en los climas diarrea del viajero, en la que puede haber virus o templados), aunque se ha demostrado que ECET. también se presenta, aunque en menor escala, en los meses calurosos. Es importante determinar si las deposiciones son • Su diseminación es fecal-oral y puede dar acuosas o con sangre, y si se acompañan de otras infecciones sintomáticas o asintomáticas. manifestaciones como fiebre, dolor rectal, tenesmo • Produce una diarrea acuosa, sin pus ni sangre, o dolor abdominal. Por ejemplo: que puede ir desde leve hasta grave y que • con fiebre y diarrea disentérica, lo más puede ser tan deshidratante que obligue a la probable es que la causa sea bacteriana, ya que hospitalización. la disentería por amebas no produce fiebre, a • Es de duración corta. menos que exista compromiso hepático; • Es muy común que se acompañe de vómitos • si hay dolor rectal y tenesmo, hay que pensar frecuentes, que en general preceden a la en Shigella o Entamoeba, aunque otros agentes diarrea, aunque a veces sólo se presenta con también pueden producirla; vómitos, sin diarrea. • respecto al tipo de diarrea: si es acuosa, hay • Se acompaña de fiebre no muy alta. que pensar en Rotavirus, ECET, ECEP, Campylobacter jejuni; • Se diagnostica por Rotaforesis, ELISA en deposiciones y otros exámenes. • en caso de disentería o colitis hemorrágica, se debe sospechar Shigella, Salmonella, ECEH, ECEI, Clostridium difficile, C. jejuni, Entamoeba histolytica, Shigella, en Chile, es la Shigella causa principal de diarrea con sangre; • si la diarrea es prolongada y ha durado más de Dentro del género Shigella se reconocen cuatro 14 días, hay que pensar en algunos agentes que especies y múltiples tipos y subtipos, de acuerdo pueden dar per se una diarrea de este tipo, con la composición de su antígeno o (LPS). Las como ECEP, Yersinia, Giardia y otros. En especies son: este momento, se piensa que ECEA o ECDA también pueden causar diarrea prolongada; • Shigella sonnei • las evacuaciones en gran cuantía y con aspecto • Shigella flexneri de agua de arroz deben inducir a sospechar el • Shigella boydii cólera, ECET y, con menos frecuencia, • Shigella dysenteriae Salmonella. De éstas, las dos más frecuentes son sonnei y A continuación se tratarán sucintamente algunos flexneri, y el predomino de una u otra varía agentes etiológicos. dependiendo del lugar y de la época, ya que en una Medwave. Derechos Reservados. 3
  4. 4. Medwave, ISSN 0717-6384 Generalidades Sobre la Diarrea Aguda Infecciosa Congreso, Simp. Sat. Wu E Edición Abril 2002 época puede ser más frecuente una y, en otra furozolidona y ciprofloxacino, pero esto varía de época, la otra. un lugar a otro. La patogenia y el ciclo infectivo de la Shigella se Esta infección puede tener secuelas, como el relacionan directamente con la sintomatología de la síndrome de Reiter, la artritis crónica enfermedad. Comienza cuando el paciente ingiere (especialmente cuando su causa es Shigella flexneri unas pocas bacterias que son capaces de sobrevivir y siempre que haya predisposición genética), y el en el ambiente ácido del estómago y de alcanzar síndrome hemolítico urémico, asociado a Shigella los epitelios del intestino delgado; terminan dysenteriae. colonizando las mucosas del intestino grueso. La Shigella se adhiere a la mucosa, penetra en la célula y se disemina hacia las células vecinas; una Escherichia coli vez en su interior, produce la citotoxina, que actúa a nivel intestinal y del sistema nervioso central, lo El otro grupo importante de bacterias patógenas es que explica que el cuadro se acompañe de el de las E. coli diarreogénicos, dentro del cual se convulsiones. distinguen varios tipos: El contagio se produce por vía fecal-oral, es decir, • E. coli enteropatogénica (ECEP) de persona a persona, pero, como la dosis • E. coli enterotoxigénica (ECET) infectante es muy baja, es muy fácil que se • E. coli enteroinvasora (ECEI) produzca el contagio. También se han descrito • E. coli enterohemorrágica (ECEH) brotes por alimentos. • E. coli enteroagregativa (ECEA) El cuadro clínico más frecuente se caracteriza por • E. coli difusamente adherente (ECDA). diarrea con sangre, mucus y, eventualmente, pus, pero también puede presentarse con una diarrea no La transmisión de estos agentes se debe a agua o disentérica. Se acompaña de fiebre alta y puede alimentos contaminados con heces. También puede haber dolor rectal, pujo y tenesmo, es decir, una ser de persona a persona, pero la importancia de verdadera disentería, con dolor abdominal. En este mecanismo depende del coli. El cuadro se otros casos puede acompañarse de convulsiones; puede presentar en casos esporádicos o como incluso el paciente puede debutar con fiebre y brotes, especialmente cuando ha habido consumo convulsiones y después presentar la diarrea. masivo de alimentos contaminados. En el laboratorio se encuentra leucocitosis elevada, Los mecanismos patogénicos de la infección por E. con desviación a izquierda y presencia de coli son, en primer lugar, la adherencia mediante leucocitos fecales basados en polimorfonucleares. las fimbrias y luego la acción a nivel de los El diagnóstico definitivo se hace con el enterocitos, mediante toxinas o por otros coprocultivo, para lo cual la muestra se debe tomar mecanismos, según el tipo de coli de que se trate. y llevar al laboratorio en el menor tiempo posible, porque la bacteria no sobrevive en deposiciones. El mecanismo principal de la ECET es la liberación de las enterotoxinas termolábil y En cuanto al tratamiento, la shigellosis es una de termoestable, que produce una diarrea acuosa. Es las diarreas agudas en las que el tratamiento con una causa frecuente de diarrea del viajero y de antibiótico es eficaz, puesto que acorta la duración brotes. En cambio, la ECEP no tiene toxinas y su de la fiebre y disminuye la gravedad de la patogenia se debe a otro mecanismo que altera el enfermedad y la duración de la diarrea. Se indican microvello. También produce diarrea acuosa, con o antibióticos en casos moderados a graves y la sin mucus. Por su parte, la ECEI también libera elección del antibiótico se debe hacer según el enterotoxinas y citotoxinas, y es enteroinvasiva patrón de resistencia local. En Chile, existe en este porque posee un plasmidio similar al de la momento alta resistencia a antibióticos habituales Shigella. Puede causar diarrea acuosa, pero como trimetropin-sulfametoxazol, ampicilina y también puede producir una disentería. cloramfenicol, y hay buena sensibilidad a La ECEH está muy extendida actualmente. El tipo más nombrado es el O157/H7, pero otros coli Medwave. Derechos Reservados. 4
  5. 5. Medwave, ISSN 0717-6384 Generalidades Sobre la Diarrea Aguda Infecciosa Congreso, Simp. Sat. Wu E Edición Abril 2002 también pueden producir cuadros del mismo tipo. Como estos antibióticos se usan con más En su patogenia intervienen citotoxinas codificadas frecuencia, es probable que causen un mayor por fagos que recibieron inicialmente el nombre de número de diarreas que la clindamicina. verotoxinas, porque actuaban a nivel de las células vero; actualmente se denominan toxinas Shiga Otro grupo de antibióticos es causa infrecuente de símil I o II (shiga-like) porque se parecen a las DAA, que son las tetraciclinas, sulfas, toxinas de la Shigella. Como estas toxinas están eritromicina, trimetoprim, cloramfenicol, codificadas por fagos, basta que este fago pueda quinolonas y otras penicilinas. lisogenizar, es decir, adherirse al cromosoma de algún otro tipo de coli, para conferirle la capacidad En cambio, la diarrea se ve rara vez o nunca en de producir esta toxina, de modo que ella no es relación con el uso de aminoglucósidos exclusiva del O157/H7. parenterales, bacitracina, metronidazol o vancomicina. Produce diarrea acuosa o sanguinolenta. Dentro de las complicaciones está el síndrome hemolítico El mecanismo de producción de la diarrea de este urémico, especialmente en menores de 5 años y en tipo es la irritación de la mucosa intestinal o el ancianos, y el púrpura trombocitopénico estímulo del crecimiento de bacterias patógenas, trombótico. que a su vez puede deberse: El ECEA podría estar relacionado con la diarrea • a la alteración o destrucción de la flora normal persistente, lo mismo que el ECAD, que también que actúa como barrera microbiana, y se podría ser causa de diarrea persistente. Sus produce una disbacteriosis, o mecanismos de acción están en estudio. • a una sobreinfección por otro agente, que se facilita con la aparición de microorganismos resistentes al antibiótico, por una reducción de Parásitos la dosis mínima infectante o por una depresión de la respuesta inmune secundaria a algún Sólo se mencionará el Cryptosporidium, debido a antibiótico. que su frecuencia está aumentando, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, pero también Clostridium difficile en inmunocompetentes. Produce una diarrea de Muchas de las diarreas por antibióticos se asocian tipo acuoso, secretor o por mala absorción. Suele al Clostridium difficile, que se puede adquirir de ser grave en los inmunocomprometidos, que dos maneras: evolucionan con grandes volúmenes de diarrea, litros y litros. Se acompaña de vómitos, dolor • la manera exógena, que se da cuando hay abdominal y fiebre, y lleva rápidamente a la diseminación de esporas por vía fecal-oral o deshidratación. El diagnóstico es fácil, se debe por otro mecanismo que facilite la ingestión de hacer tincion ácida resistente de las deposiciones o esporas, las que a nivel del colon se van a de las muestras de biopsia. Aún no hay tratamiento transformar en la forma vegetativa, que es la disponible. que causa el problema; • la manera endógena, en la cual el microorganismo está presente en el intestino, Diarrea asociada a antibióticos (DAA) en mínima cantidad, y reprimido por la flora intestinal. La alteración de ésta permite la La diarrea de este tipo siempre se ha asociado al multiplicación del C. difficile y favorece la uso de clindamicina y lincomicina que, liberación de toxinas, la unión al receptor efectivamente. son la causa más frecuente de celular y el daño de la mucosa cólica, con diarrea por antibiótico, especialmente con el inflamación, necrosis, hemorragia y pérdida de Clostridium difficile; sin embargo, la ampicilina, la proteínas, lo que se traduce en diarrea, con o amoxicilina, la ampicilina/sulbactam, la sin sangre. amoxicilina/clavulánico y las cefalosporinas también son causa frecuente de este problema, En cuanto a frecuencia, el C. difficcile representa especialmente cuando se sube mucho la dosis. 20-30% de las diarreas asociadas a antibióticos y Medwave. Derechos Reservados. 5
  6. 6. Medwave, ISSN 0717-6384 Generalidades Sobre la Diarrea Aguda Infecciosa Congreso, Simp. Sat. Wu E Edición Abril 2002 más de 99% de las colitis pseudomenbranosas. Es • En casos graves de diarrea por C. difficile se un patógeno nosocomial común, de modo que es puede recurrir a antibióticos como una causa frecuente de diarrea nosocomial. Su Vancomicina o Metronidazol y al uso de pronóstico varía, según la forma de presentación, y probióticos, solos o combinados. la letalidad de las formas graves puede llegar hasta 20%. Manejo general de la diarrea aguda La diarrea por C. difficile suele asociarse a diarrea disentérica, pero puede ser una diarrea acuosa, de Frente a una diarrea aguda hay que partir por mal olor, a veces sanguinolenta. Su cuantía es evaluar si es infecciosa o no infecciosa. Si se trata variable, desde leve o moderada hasta una colitis de una diarrea no infecciosa, hay que tratar la causa pseudomembranosa, no pseudomembranosa o basal. fulminante. Otras manifestaciones frecuentes son dolor tipo cólico, distensión abdominal, fiebre y En el caso de la diarrea infecciosa, hay que evaluar manifestaciones sistémicas; en casos graves la gravedad de la enfermedad, la duración, los pueden producirse complicaciones como antecedentes epidemiológicos y el tipo de huésped, megacolon tóxico, perforación intestinal, y su estado de salud, especialmente de su sistema peritonitis, síndrome séptico y el shock. inmunológico. El diagnóstico se hace mediante los procedimientos Si con estos elementos se determina que la diarrea siguientes: no es médicamente importante, hay que hacer solamente una terapia sintomática y, si el cuadro • La anamnesis, que da el antecedente de uso de no se resuelve en pocos días, hay que reevaluar las antibiótico u hospitalización prolongada. pruebas diagnósticas. • Laboratorio general: leucocitos fecales positivos (30-50%), presencia de sangre en Si se concluye que la diarrea es médicamente deposiciones, hemograma con leucocitosis y importante, hay que hacer otros exámenes desviación a izquierda. diagnósticos, según la información clínica • En las formas graves también hay disponible, y plantear el uso de antibióticos. Los hipoalbuminemia. agentes “antidiarreicos” se deben utilizar cada vez • El diagnóstico específico lo da el cultivo y la menos, porque serían más dañinos que detección de toxinas. beneficiosos. • Otros exámenes son la colonoscopía, sigmoidoscopía, Rx y scanner, especialmente Diarrea aguda infecciosa médicamente en las formas más graves. importante Se define por la presencia de uno o más de los Los antibióticos también pueden causar diarrea no factores siguientes: asociada a C. difficile y, en ese caso, la diarrea es dosis-dependiente, de modo que disminuye o • Diarrea inflamatoria sanguinolenta desaparece cuando se suspende el medicamento y • Gran volumen de pérdidas vuelve a presentarse cuando se usa de nuevo. • Deshidratación importante Además, hay ausencia de síntomas constitucionales • Fiebre alta y de colitis, y son casos aislados. • Dolor abdominal fuerte • Duración mayor de 3 días Manejo de la DAA • Brotes comunitarios • Suspender el antibiótico o disminuir la dosis, o • Huésped dañado (inmunológicamente o de cambiarla si es necesario. En el caso de la otro modo) amoxicilina, por ejemplo, hay que disminuir la • También hay que considerar la diarrea en dosis. situaciones especiales, como la diarrea • Efectuar la reposición hidroelectrolitica y nosocomial, la del viajero, la del paciente con ácido-base. SIDA o las enfermedades transmitidas por • Evitar el uso de antiespasmódicos y alimentos. antidiarreicos. Medwave. Derechos Reservados. 6
  7. 7. Medwave, ISSN 0717-6384 Generalidades Sobre la Diarrea Aguda Infecciosa Congreso, Simp. Sat. Wu E Edición Abril 2002 Una vez que se determina el grado de gravedad desnutridos graves o inmunocomprometidos; clínica se indica el tratamiento, que siempre debe diarreas prolongadas o las que se presentan en contemplar una hidratación y alimentación determinadas condiciones epidemiológicas. adecuadas, evitar el uso excesivo de ciertos • Giardiasis. medicamentos como los antiespasmódicos, considerar el uso de probióticos, que restablecen el No se debe indicar antibióticos: equilibrio del sistema intestinal, y usar debidamente los antibióticos cuando sea necesario, • en las diarreas causadas por rotavirus; ya que no todas las diarreas los necesitan. • en las diarreas por otros virus; • en la salmonelosis no tífica, salvo las Para determinar la necesidad de antibióticos hay consideraciones anteriores; que tomar en consideración lo siguiente: • en las gastroenteritis bacterianas leves de cualquier etiología, incluso la shigellosis; • El huésped. Es más frecuente que esté • en la criptosporidiasis, aunque sólo porque no indicado si se trata de un recién nacido, un existe un medicamento útil; si existiera, habría lactante menor de tres meses, un anciano, un que tratarla. desnutrido o un paciente inmunocomprometido. • El tiempo de evolución de la diarrea. • El agente etiológico que está produciéndola. Los antibióticos están indicados en: • Shigellosis • Cólera • Diarrea del viajero causada por ECEP • Amebiasis • Giardiasis • Ciclosporiasis Los antibióticos están indicados en situaciones específicas (no siempre), en: • Salmonellosis no tífica con bacteremia • Niños menores de tres meses o inmunocomprometidos • Disentería por ECEI • Diarrea grave por ECEP en caso de brotes • Diarrea grave por ECET • En la diarrea grave por ECEH hay controversia, porque el uso de antibiótico produciría una mayor liberación de toxinas y, por lo tanto, favorecería el desarrollo del síndrome hemolitico urémico. Por eso, en este momento se recomienda prácticamente no tratar con antibióticos la diarrea por ECEH. • Disentería por Campylobacter • Diarrea prolongada por Yersinia • Colitis por C. difficile • Vibrio no-cólera • Diarrea bacteriana en condiciones especiales: recién nacidos, lactantes menores, ancianos, Medwave. Derechos Reservados. 7

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