HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN PEDIATRÍA<br />Alumnos : Héctor Castañeda<br />Benedicto Couchot<br />César Santis<br />Carme...
1. Definición<br />Sangrado procedente de algún sitio del tubo digestivo ubicado superior al ángulo de Treitz.<br />
2. Introducción<br />A menor edad del niño los mecanismos de compensación son menos eficaces.<br />Importante es evaluar:<...
2. Epidemiología<br />Incidencia se desconoce en edad infantil<br />Adultos: HDA=100/100 000 hab/año *<br />              ...
Gravedad dada poretiología y edad: a menoredadmás grave<br />Hemorragia digestiva en pacientepediátrico:<br />Enfermedades...
4. EtiologíaSe determina con Historia, Ex Fco, Epidemiología, Exámenescomplementarios<br />
5. Etiologíassegúngrupoetáreo<br />a. ReciénNacidos: <br /><ul><li>  Sangre maternadeglutida
Enfermedadhemorrágicadel RN
Úlcerade estrés
  Gastritis hemorrágica(AINES)</li></ul>b. Lactante:<br /><ul><li>  EPISTAXIS
  Úlceras gastroduodenales
  Várices esofágicas (por HTP en AVB)
  Esofagitis ( péptica /infecciosa)
  Gastritis
  Malformaciones vasculares (ej. Delafoy)</li></li></ul><li>c. Pre-escolares:<br /><ul><li>EPISTAXIS
Esofagitis
Gastritis
Duodenitis
Ingesta de  salicilatos
Ingesta de ácidos/álcalis
Váricesesofágicas
Úlceraporestrés
Úlceraduodenal
Desgarros de la mucosa gastroesofágica
Trastornos de la coagulación
Vasculitis</li></ul>d.Escolary Preadolescente<br /><ul><li>EPISTAXIS
Malformacionesvasculares
Ectasiaantral
Ectopiade la mucosa gástricaen esófago
Desgarros de la mucosa gastroesofágica
Trastornos de la coagulación
Vasculitis</li></li></ul><li>Clinical features and risk factors for upper gastrointestinalbleeding in children: a case-cro...
6.Evaluación y diagnóstico<br /><ul><li>Anamnesis:
Antecedentes familiares.
Evaluación clínica hemodinámica
Pulso
Presión arterial (ortostática)
Estado de conciencia
Perfusión</li></li></ul><li>a. HAD o HDB?<br />Clínica:<br /><ul><li>Hematemesis: indica HAD
Melena: HAD o HDB con tránsito lento
Hematoquezia: HDB o HAD profusa y/o tránsitorápido
Rectorragia: HDB o HAD profusa y/o tránsitorápido (5%)
Sangre oculta en deposiciones: HAD o HDB
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  • Sangre materna deglutidaEnfermedad hemorragipara del RNUlceras de stress (stress del parto)Gastritis (por AINEs)Ulceras esofágicas y esofagitis (por RGE)Ulceras gastroduodenalesVárices esofágicas (por HTP en AVB)Esofagitis ( péptica /infecciosa)GastritisMalformaciones vasculares (ej. Delafoy)EsofagitisIngesta de salicilatosIngesta de acidos/alcalisVaricesesofagicasUlcerasporestresSangre materna deglutida Enfermedad hemorrágica del RNUlcerasduodenogástricas de stress Gastritis erosiva- GastritisUlceras esofágicas y esofagitisLactantes:Ulcera gastroduodenal Várices esofágicas Esofagitis péptica e infecciosa Gastritis Malformaciones vasculares
  • Escolares y Adolescentes: Várices esofágicasUlcera gastroduodenalMallory Weiss Esofagitis
  • Prueba de la bencidina. Sobre un papel de filtro manchado con heces se derraman unas gotas de solución de bencidina (al 1% en ácido acético diluido al 50%, solución que se conserva durante quince días), y en seguida se añaden unas gotas de agua oxigenada &quot;a 10 volúmenes&quot;.  Si existe sangre se formará un halo verde-azulado en el papel mojado en torno a la mancha de heces.
  • Rmd04 hda 2

    1. 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN PEDIATRÍA<br />Alumnos : Héctor Castañeda<br />Benedicto Couchot<br />César Santis<br />Carmen Sepúlveda<br />Universidad de Chile – Sede Sur<br />Pediatría – Hospital Exequiel González Cortés<br />20 de Octubre de 2010<br />
    2. 2. 1. Definición<br />Sangrado procedente de algún sitio del tubo digestivo ubicado superior al ángulo de Treitz.<br />
    3. 3. 2. Introducción<br />A menor edad del niño los mecanismos de compensación son menos eficaces.<br />Importante es evaluar:<br />Magnitud de las pérdidas <br />Consecuencias hemodinámicas<br />Identificación origen y etiología del sangrado<br />Tratamiento efectivo<br />
    4. 4. 2. Epidemiología<br />Incidencia se desconoce en edad infantil<br />Adultos: HDA=100/100 000 hab/año *<br /> HDB= 20/100 000 hab/año<br />Jóvenes 16 a 30 años= HDA 23/100 000 hab/año<br />Incidencia de HDA es menor que de HDB<br />En UCIP riesgo de hemorragia por lesión aguda de mucosa gastrointestinal: 6-20%<br />
    5. 5. Gravedad dada poretiología y edad: a menoredadmás grave<br />Hemorragia digestiva en pacientepediátrico:<br />Enfermedades sistémicas 10%<br />Sangramiento digestivo alto 10%<br />Hemorragia intestino delgado 30%<br />Sangramientoanorectal 50%<br />
    6. 6. 4. EtiologíaSe determina con Historia, Ex Fco, Epidemiología, Exámenescomplementarios<br />
    7. 7.
    8. 8.
    9. 9. 5. Etiologíassegúngrupoetáreo<br />a. ReciénNacidos: <br /><ul><li> Sangre maternadeglutida
    10. 10. Enfermedadhemorrágicadel RN
    11. 11. Úlcerade estrés
    12. 12. Gastritis hemorrágica(AINES)</li></ul>b. Lactante:<br /><ul><li> EPISTAXIS
    13. 13. Úlceras gastroduodenales
    14. 14. Várices esofágicas (por HTP en AVB)
    15. 15. Esofagitis ( péptica /infecciosa)
    16. 16. Gastritis
    17. 17. Malformaciones vasculares (ej. Delafoy)</li></li></ul><li>c. Pre-escolares:<br /><ul><li>EPISTAXIS
    18. 18. Esofagitis
    19. 19. Gastritis
    20. 20. Duodenitis
    21. 21. Ingesta de salicilatos
    22. 22. Ingesta de ácidos/álcalis
    23. 23. Váricesesofágicas
    24. 24. Úlceraporestrés
    25. 25. Úlceraduodenal
    26. 26. Desgarros de la mucosa gastroesofágica
    27. 27. Trastornos de la coagulación
    28. 28. Vasculitis</li></ul>d.Escolary Preadolescente<br /><ul><li>EPISTAXIS
    29. 29. Malformacionesvasculares
    30. 30. Ectasiaantral
    31. 31. Ectopiade la mucosa gástricaen esófago
    32. 32. Desgarros de la mucosa gastroesofágica
    33. 33. Trastornos de la coagulación
    34. 34. Vasculitis</li></li></ul><li>Clinical features and risk factors for upper gastrointestinalbleeding in children: a case-crossover studyLamiae Grimaldi-Bensouda & Lucien Abenhaim & Laurent Michaud &Olivier Mouterde & Annie Pierre Jonville-Béra & Bruno Giraudeau & Benoît David &Elisabeth Autret-Leca<br />1/3 de las HAD en pacientes entre 2 meses y 16 años era a causa del uso de AINES, siendo el FR para IBP de 10 y el de ASS de 7.5<br />
    35. 35. 6.Evaluación y diagnóstico<br /><ul><li>Anamnesis:
    36. 36. Antecedentes familiares.
    37. 37. Evaluación clínica hemodinámica
    38. 38. Pulso
    39. 39. Presión arterial (ortostática)
    40. 40. Estado de conciencia
    41. 41. Perfusión</li></li></ul><li>a. HAD o HDB?<br />Clínica:<br /><ul><li>Hematemesis: indica HAD
    42. 42. Melena: HAD o HDB con tránsito lento
    43. 43. Hematoquezia: HDB o HAD profusa y/o tránsitorápido
    44. 44. Rectorragia: HDB o HAD profusa y/o tránsitorápido (5%)
    45. 45. Sangre oculta en deposiciones: HAD o HDB
    46. 46. *** importante SNG, TR paradiagnósticodiferencial</li></li></ul><li>b. Anamnesis y aproximaciónetiológica<br />Edad<br />Antecedentes de parto distócico<br />Otras manifestaciones hemorrágicas<br />Stress perinatal (hipoxia, infecciones)<br />Sepsis neonatal<br />Uso fármacos<br />Anemia<br />Cuantía de hematemesis o melena<br />Vómitos<br />Estreñimiento crónico<br />Historia de dolor abdominal crónico<br />Diarrea disentérica<br />Mucosidad sanguinolenta en fecas<br />Hematoquezia<br />Antecedentes familiares <br />
    47. 47. c. Examenfísico:<br />SNG, TR, Signos vitales<br />Coloración de piel y mucosas<br />Lesiones de piel<br />Anomalías en boca, nariz, ano<br />Alteraciones de la circulación abdominal<br />Adenopatías<br />Hepatoesplenomegalia<br />Ictericia<br />Lesiones traumáticas<br />Angiomas <br />Manchas melánicas<br />Masas abdominales<br />Objetivos:<br />Objetivarsangrado: SNG, TR<br />Evaluargrado de severidad<br />Buscarsignosetiológicos<br />
    48. 48. 7. Es sangre?<br />Deposiciónnegra o roja no siempreessangre<br />Espinaca<br />Hierro<br />Carbón<br />Bismuto<br />Arándanos<br />Remolacha<br />Colorantesrojos<br />Betarraga<br />Serratiamercescens<br /><ul><li>Prueba con aguaoxigenada simple
    49. 49. Prueba de bencidina
    50. 50. Pruebade Guayaco : métodocualitativoparaevaluar la presencia de sangre en grandescantidades u oculta en vómitoso deposiciones.
    51. 51. Inmunohistoquímica</li></li></ul><li>8. Valoración hemodinámica<br />GRADO I:<br />- Pérdida sanguínea <15%<br />- PA normal<br />- Aumento pulso 10-20%<br />- Llene capilar normal<br />GRADO II:<br />- Pérdida sanguínea 20-25%<br />- Pulso >150<br />- Taquipnea 35-40/min<br />- Llene capilar alterado<br />- Disminución PA<br />- Diuresis >1mlkg/hr<br />GRADO IV:<br />- Pérdida sanguínea 40-50%<br />- Pulso no palpable<br />- Paciente comatoso<br />GRADO III:<br />- Pérdida sanguínea 30-35%<br />- Signos del grado II<br />- Diuresis <1ml/kg/hr<br />
    52. 52. Evaluación y diagnóstico<br /><ul><li>Evaluación clínica para etiología:
    53. 53. Aspecto general (máculas, pápulas, color piel)
    54. 54. Exploración nasofaríngea
    55. 55. Palpación y percusión abdominal
    56. 56. Exploración perianal y ano-rectal
    57. 57. Aspecto de la heces</li></li></ul><li>8. Análisis complementarios<br />Pruebas de Laboratorio:<br /><ul><li> HEMOGRAMA
    58. 58. COAGULACIÓN
    59. 59. FUNCIÓN HEPÁTICA
    60. 60. GASOMETRÍA E IONOGRAMA
    61. 61. BUN, CREATININEMIA</li></li></ul><li>a. Aspirado gástrico<br />SNG:<br /><ul><li>NO ESTA CONTRAINDICADA EN VARICES ESOFÁGICAS</li></ul>- DEBE EVITARSE UN ASPIRADO VIGOROSO<br /><ul><li>Confirma el sangrado
    62. 62. Define actividad y gravedad
    63. 63. Previene dilatación gástrica</li></li></ul><li>b. Endoscopía digestiva alta<br /><ul><li>Localización directa del punto de sangrado
    64. 64. Puede alcanzar asas yeyunales
    65. 65. Indicada en sangrado persistente o recurrente
    66. 66. Realizar 12-24hrs del inicio
    67. 67. Terapéutica
    68. 68. SIGNOS DIRECTOS
    69. 69. SIGNOS INDIRECTOS
    70. 70. Dg POR EXCLUSIÓN
    71. 71. Dg NO ESTABLECIDO
    72. 72. Dg FALSO</li></li></ul><li>Pronóstico de Recidiva.<br />Criterios de Forrest.<br />Forrest I a Sangrado a chorro<br />Recidivan 80-87%<br />Forrest I b Sangrado babeante.<br />Recidivan40%<br />Forrest II a,b,cVaso visible-coágulo-base negra.<br />Recidivan4-44%<br />Forrest III Sin sangrado ni estigmas<br />FORREST<br />
    73. 73. c. Otras exploraciones<br />Radiología.<br />Tránsito digestivo superior.<br />Ecografía.<br />TAC Y RNM.<br />Métodos Isotópicos.<br />Arteriografía.<br />Laparoscopía y Laparotomía exploratoria.<br />
    74. 74. Manejo terapéutico del paciente conhemorragia digestiva alta<br />
    75. 75. Manejo<br />Dependede :<br />Situación Clínica<br />Cuantía Hemorragia<br />Posibilidades terapéuticas<br />Objetivos:<br />Mantenimiento/recuperación de HD<br />Tratamiento de Factores patogénicos<br />Tratamiento Intervencionista si es necesario<br />
    76. 76.
    77. 77. Estabilización HD<br />Vía Aérea, Ventilación ; Mantenimiento de una adecuada oxigenación:<br /> oxígeno en mascarilla o naricera.<br />Canalización de dos vías venosas o una vía central.<br /> Extracción sanguínea para pruebas de laboratorio<br /> y pruebas cruzadas.<br /> Expansión rápida de la volemia, inicialmente con líquidos isotónicos hasta disponer de hemoderivados.<br />Corrección de los trastornos electrolíticos y metabólicos<br />
    78. 78. Tratamiento farmacológico<br />Supresores de la secreción ácida<br />Reductores del flujo esplácnico<br />Citoprotectores<br />
    79. 79.
    80. 80.
    81. 81. Tratamiento intervencionista<br />Endoscopia terapéutica<br />Taponamiento con balón<br />Cirugía<br />
    82. 82. Manejo específico en función de la situación clínica y etiología<br />Lesiones Mucosa<br />Derivadas Hipertensión Portal<br />
    83. 83. Manejo específico en función de la situación clínica y etiología<br />Lesiones Mucosa<br />Derivadas Hipertensión Portal<br />
    84. 84. Hemorragias de origen no varicoso<br />a) Hemorragia leve<br />Sonda nasogástrica<br />Comprobar que no existe sangrado activo<br />Atender a la causa desencadenante<br />Probar tolerancia oral unas horas y<br />Si cede el sangrado realizar un seguimiento durante 48 h más<br />
    85. 85. Hemorragias de origen no varicoso<br />b) Hemorragia moderada<br />Estabilización hemodinámica<br />Administración por vía IV de fármacos antisecretores.<br />Endoscopia alta. <br />Angioterapia<br />Tratamiento quirúrgico<br />
    86. 86. Hemorragias de origen no varicoso<br />Hemorragia severa (shock)<br />Ingreso a UCI<br />Recuperado el Shock, proceder como Hemorragia moderada<br />
    87. 87. Manejo específico en función de la situación clínica y etiología<br />Lesiones Mucosa<br />Derivadas Hipertensión Portal<br />
    88. 88. Manejo específico en función de la situación clínica y etiología<br />Lesiones Mucosa<br />Derivadas Hipertensión Portal<br />
    89. 89. Hemorragia de origen varicoso<br />Poco frecuentes pero potencialmente peligrosas<br />Tratamiento<br />prevención primaria del primer sangrado en un niño con varices esofágicas conocidas<br />tratamiento del episodio de sangrado agudo<br />profilaxis secundaria de la recidiva una vez controlado el sangrado agudo.<br />
    90. 90. Prevención del primer episodio de sangrado<br />Fármacos que disminuyen la circulación del territorio esplácnico<br />Propranolol 1-2 mg/kg/día 2-4 administraciones<br />Eficacia Cuestionada<br />Disminuye mecanismos de compensación<br />
    91. 91. Tratamiento del episodio agudo<br />Estabilización HD<br />Vasoconstrictores esplácnicos<br />Vasopresina,somatostatina, octeótrido, y nitroglicerina<br />
    92. 92. Tratamiento del episodio agudo<br />Tratamiento endoscópico<br />Inyección de sustancias esclerosantes<br />Bandas elásticas<br />Sonda de Sengstaken-Blakemore<br />
    93. 93. Profilaxis de la recidiva<br />Farmacológica (propanolol)<br />TIPS<br />Embolizacióntranshepática percutánea de la vena coronaria gástrica<br />Transplante Hepático<br />
    94. 94. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN PEDIATRÍA<br />Alumnos : Héctor Castañeda<br />Benedicto Couchot<br />César Santis<br />Carmen Sepúlveda<br />Universidad de Chile – Sede Sur<br />Pediatría – Hospital Exequiel González Cortés<br />20 de Octubre de 2010<br />
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