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  • 1. NORMA PARA EL MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESOEN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 2007 MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 1
  • 2. PARTICIPANTES Depto. Ciclo Vital División Prevención y Control de Enfermedades Departamento Alimentos y Nutrición División Políticas Públicas Saludables y Promoción Ministerio de Salud COMITÉ EXPERTOS V REGIÓN Nutr. Nelson Campos Villalobos Nutr. Ada Vergara Doyhamboure Nutr. Carolina González Bruna Nutr. Nancy Orellana Pinto Dra. Aida Maggi Molfino Dra. María Teresa Torres Carrasco Dra. Ilse González Rodríguez Dra. María Teresa Torres Carrasco Dra. Ilse González RodríguezSe agradece la colaboración del Consejo Asesor en Nutrición del Ministerio de Salud (CONSENA), de lasSociedades Científicas, de los Colegios Profesionales, de los profesionales de los Servicios de Salud del país yde los expertos que contribuyeron a la revisión de este documento.2 NORMA / MINSAL 2005
  • 3. INDICE PágPRÓLOGO 5INTRODUCCIÓN A LA Ia EDICIÓN 2005 7INTRODUCCIÓN A LA 2a EDICIÓN 2007 9EVALUACIÓN, CALIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL 13RECOMENDACIÓN PARA LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL NIÑO (A)CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA 15NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIO DEL NIÑO (A) MALNUTRIDO 19ATENCIÓN DEL NIÑO(A) CON MANULTRICION POR DÉFICIT 21PROGRAMA PARA EL NIÑO (A) CON MALNUTRICIÓN POR EXCESO 27ANEXOS 35BIBLIOGRAFÍA 2005 47REFERENCIAS 2007 54 MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 3
  • 4. 4 NORMA / MINSAL 2005
  • 5. PRÓLOGO El nuevo modelo de atención propues- Estos cambios exigen diseñar y po-to por la Reforma en Salud, está dirigido tenciar un modelo de atención en Saluda la consecución de una mejor calidad de Pública acorde a las nuevas demandas yvida para las personas, las familias y la co- necesidades, que incorpore estrategias amunidad, con énfasis en la anticipación de desarrollar mediante acciones definidaslos problemas y por consiguiente basados a través del ciclo vital. En este sentido elen la Promoción de la Salud y Preven- Ministerio de Salud ha diseñado un pro-ción de las Enfermedades. Este panorama yecto de intervención nutricional para larepresenta un desafío para el Sistema de prevención de enfermedades crónicas noSalud y para los equipos multidisciplinarios, transmisibles, desde las primeras etapas delos cuales tradicionalmente han destinado la vida. Este proyecto considera una visiónsus esfuerzos a atender al binomio madre integrada de los programas matriciales dey niño, y que hoy recobra importancia re- salud en un plan estratégico de interven-orientando sus acciones a la promoción de ción como parte de la reforma del sectorla salud y a la prevención de las patologías salud, a través de una serie de accionesemergentes en la población, para reducir tendientes a prevenir estas patologías conlos factores de riesgo asociados a enferme- actividades de promoción en estilos dedades crónicas del adulto. vida saludable, con énfasis en alimentación Los cambios de la situación demográfi- y actividad física, en la población expuestaca y epidemiológica observados en el país precozmente.durante los últimos 20 años, muestran En este marco conceptual el Ministe-una prevalencia creciente de enfermeda- rio de Salud, conformó una Comisión Re-des crónicas no transmisibles del adulto gional en la V Región con la colaboración(ECNTS), donde los estilos de vida rela- de un equipo técnico de profesionales decionados con la alimentación y nutrición los Servicios de Salud y académicos, paraconstituyen uno de los principales facto- actualizar la “Norma de Manejo Ambula-res de riesgo para el desarrollo de estas torio del Niño/a Menor de 6 años conpatologías. Malnutrición”. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 5
  • 6. 6 NORMA / MINSAL 2005
  • 7. INTRODUCCIÓN a la 1a Edición 2005 El sistema de evaluación y vigilancia Por otro lado, la Encuesta Nacionalnutricional implementado por el Mi- de Salud 2003 revela que la prevalencianisterio de Salud desde el año 1994, de obesidad y sobrepeso en la poblaciónpermite disponer de información sis- adulta en Chile, llega a cifras de 60%, contemática para todos los indicadores riesgo cardiovascular alto y muy alto denutricionales y contar con datos de más del 50%.nuestra población actualizados perma- En este contexto la Estrategia de In-nentemente, lo que a su vez ha per- tervención Nutricional a través del Ciclomitido programar las intervenciones Vital es un plan de promoción de salud ynutricionales necesarias. Según estos prevención que destaca en todas las ac-datos la prevalencia de desnutrición en ciones de salud, la importancia de la ali-niños(as) menores de 6 años ha dismi- mentación saludable y el fomento de lanuido significativamente en los últimos actividad física, como aspectos relevantes10 años, al mismo tiempo que han au- de un estilo de vida saludable. Para cum-mentado las cifras de sobrepeso y obe- plir esta tarea se identificará a la mujersidad (Tabla N° 1). en etapa pregestacional como de alto o Tabla N° 1. Estadística de Diagnóstico Nutricional Integrado en Chile en Menores de 6 años 1990 Sempé 1994 NCHS 2002 NCHS 2003 NCHS Desnutrición 7.4% 0.7% 0.5% 0.5% Riesgo de Desnutrir 3.4% 3.1% 3.2% Normales 92.6% 74.2% 72.9% 73.9% Sobrepeso 15.7% 16% 15% Obesidad 5.8% 7.4% 7.4%Fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 7
  • 8. bajo riesgo de desarrollar ECNTs, a fin la acción precoz en niños; con consultade seguirla durante su vida reproductiva. nutricional en el niño(a) sano al 5to mesAsí también se seguirá a todos los recién de edad y a los 3 años 6 meses de edad,nacidos, con especial énfasis en aquellos con el objetivo de educar en estilos demacrosómicos o de bajo peso de naci- vida saludables; y controles nutricionalesmiento, como también a los hijos de pa- de la mujer en edad fértil, de la gestantedres obesos, por el riesgo que esto im- y su seguimiento post parto, con el fin deplica. Con esto se está incorporando el conseguir peso adecuado pre embarazoconcepto de factores de riesgo de enfer- y evitar acumulación de peso en los su-medades crónicas no transmisibles para cesivos embarazos.8 NORMA / MINSAL 2005
  • 9. INTRODUCCIÓN a la 2a Edición 2007 Las referencias del crecimiento son mantados en condiciones relativamenteuno de los instrumentos más valiosos bien controladas.para evaluar el bienestar general de losniños(as), de las comunidades en las que El Grupo de Trabajo reunió datos pu-viven y los logros sanitarios. Lograr un de- blicados e inéditos, sobre el crecimientosarrollo físico normal es un objetivo prio- de lactantes amamantados exclusiva oritario de cualquier estrategia sanitaria, lo predominantemente hasta al menos losque hace que las evaluaciones del creci- cuatro meses y que continuaban siendomiento sean indicadores “centinela” de la amamantados por lo menos hasta los 12situación de salud y desarrollo socioeco- meses. Los hallazgos más destacados fue-nómico de las comunidades. ron: En cumplimiento de su función nor- n El crecimiento de esta muestra eramativa, la OMS ha convocado periódica- inferior a la referencia internacional ymente comités de expertos con relación la diferencia en peso y talla en ambosa antropometría en las distintas etapas de sexos era lo suficientemente grandela vida. El más reciente fue convocado en para interferir con el manejo de la ali-1993 e incluyó 7 grupos de trabajo, uno mentación.de ellos sobre crecimiento infantil. El Gru- n La variabilidad del crecimiento de lac-po de Trabajo destacó la aparente incon- tantes amamantados parecía ser signi-gruencia de un crecimiento inadecuado ficativamente menor que la referenciade lactantes sanos amamantados por ma- internacional vigente.dres bien nutridas que vivían en ambien- n Una menor distancia entre las mediastes propicios. Este aparente crecimiento y los puntos de corte que se usandeficiente tampoco era congruente con para detectar niños(as) en riesgo delos múltiples beneficios sanitarios de la crecimiento (±2 DE) influye sustan-lactancia materna, por lo que analizó en cialmente en la clasificación de losdetalle la referencia internacional de la niños(as) y en las estimaciones deOMS y el crecimiento en lactantes ama- prevalencia del déficit y exceso. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 9
  • 10. n Los resultados apoyaron la opinión de de las principales regiones geográficas del que la referencia internacional vigente mundo representó un desafío importan- era inapropiada para evaluar el creci- te. El proceso duró dos años y se basó miento de lactantes sanos, al menos en la evaluación de determinados crite- hasta los 12 meses. rios de inclusión conforme a un estricton Se llegó a la conclusión de que se ne- protocolo que debieron documentar. Se cesitaban nuevas referencias que estu- recogió información sobre las pautas de vieran más cerca de un estándar ideal, alimentación de los lactantes, movilidad para describir como deberían crecer de la población y se realizaron visitas a los los niños(as) en cualquier entorno, en países. La decisión final se basó en los re- lugar de limitarse a describir cómo sultados de las encuestas o los datos epi- crecían los niños(as) en un entorno y demiológicos disponibles de otras fuen- momento específico. tes, la distribución geográfica de los países aspirantes, la presencia de instituciones En respuesta a estas recomendacio- colaboradoras que pudieran aplicar elnes la OMS convocó en 1995 a un nuevo protocolo del estudio y la disponibilidadgrupo para preparar un protocolo orien- de fondos nacionales o internacionales.tado a elaborar nuevas referencias del La decisión final incluyó a Brasil, Ghana,crecimiento. Este grupo de trabajo culmi- India, Noruega, Omán y Estados Unidos.nó con la elaboración del protocolo: “Es- En cada país la captación de la muestratudio Multicéntrico sobre los Estándares fue en lugares bien definidos: las ciudadesde Referencias del Crecimiento (MGRS)” de Davis (EE.UU.), Muscat (Omán), Oslocon cuatro características fundamentales: (Noruega), Pelotas (Brasil) y en vecinda- rios seleccionados de Accra (Ghana) yn Un método “predictivo” que conside- del Sur de Nueva Delhi (India). re las normas de alimentación del lac- tante, el apoyo materno a la lactancia, La metodologia del estudio se basó el tabaquismo materno y condiciones en un diseño combinado de: ambientales que apoyen el crecimien- to fisiológico n Un estudio longitudinal de niños(as)n Un marco internacional de muestreo desde el nacimiento hasta los 24 me-n Documentar rigurosamente la plani- ses de edad ficación y ejecución del estudio para n Un estudio transversal de niños(as) lograr un nivel óptimo en el manejo y de 18 hasta los 71 meses. control de calidad de datos n El tamaño de la muestra total fue den Vincular las evaluaciones antropomé- unos 8.500 niños(as). tricas con resultados funcionales pre- dictivos del bienestar de los niños(as) Este estudio proporciona un conjunto (incluir un componente de desarrollo técnicamente sólido de instrumentos para motor). evaluar el crecimiento y el desarrollo de los niños(as) del mundo durante muchos En 1996, comenzó el proceso de se- años. Una característica importante de lalección de los países para su ejecución. La referencia nueva es que hace de la lac-necesidad de encontrar sitios en cada una tancia materna la “norma biológica” y es-10 NORMA / MINSAL 2005
  • 11. tablece el amamantamiento del lactante ción, sólo con el fin de clarificarlos, sincomo el modelo normativo. Las políticas que se hayan incorporado cambiossanitarias y el apoyo público a la lactancia de fondo.materna se fortalecerán cuando los lac-tantes amamantados se conviertan en lareferencia del crecimiento y el desarrollonormales. El método prescriptivo utiliza-do proveerá una referencia internacio-nal que representa la mejor descripciónposible del crecimiento de los niños(as)menores de cinco años y la aproximaciónmás cercana posible a la “norma” del cre-cimiento físico que se puede obtener. Eldesafío futuro es que cada país se incor-pore a esta cruzada en pro de la saludinfantil, integrando los esfuerzos de losMinisterios de Salud, grupos académicosy sociedades científicas, para lograr quecada niño(a) pueda crecer y desarrollarseen la forma más saludable que permite elconocimiento científico actual. Motivado en el cambio del patrónde referencia del crecimiento, se pre-senta a continuación la modificación dela “Norma de Manejo Ambulatorio de laMalnutrición por Déficit y Exceso en elNiño(a) menor de 6 Años”. Esta modifi-cación afecta sólo a algunos capítulos dela norma:n Cuadro de Calificación Nutricional, el que excluyó el concepto de talla edad por sí solo. Además incluimos un cuadro de diagnóstico nutricional integrado para diferenciar mejor los conceptos de calificación y diagnósti- co nutricional.n Recomendaciones para la evaluación nutricional del niño(a) con lactancia materna exclusiva: capítulo cambiado en su totalidad.n Incorporamos además los flujogramas de acción para manejo de la malnutri- MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 11
  • 12. 12 NORMA / MINSAL 2005
  • 13. EVALUACIÓN, CALIFICACIÓNY DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL La evaluación nutricional considera la 29 días el indicador P/T.medición de peso, talla, circunferencia cra- Las mediciones antropométricas úni-neana y eventualmente otros parámetros cas representan sólo una instantánea ycomo pliegues cutáneos y circunferencias pueden inducir a errores en el diagnós-corporales; éstos a su vez se correlacionan tico, especialmente en lactantes; las me-con edad y entre sí y se comparan con los diciones seriadas son una de las mejoresestándares vigentes para hacer la califica- guías del estado nutricional del niño(a).ción y el diagnóstico nutricional integrado. Deben ser efectuadas por personal cali- La calificación nutricional se realiza en ficado, usando instrumentos adecuados ybase a la comparación de los indicado- deben ser interpretadas comparándolasres peso para la edad (P/E), talla para la con las tablas de referencia.edad (T/E) y peso para talla (P/T), usando El peso como parámetro aislado nocomo referencia el patrón OMS. En 1994 tiene validez y debe expresarse en fun-el Ministerio de Salud cambió el patrón ción de la edad o de la talla. La mediciónde comparación SEMPE por el de NCHS del peso y talla para la edad, y el pesodado que se ajustaba más a la realidad epi- para la talla, constituyen los parámetrosdemiológica nacional existente a esa fecha más fieles para evaluar crecimiento y es-y en el año 2007 por el patrón OMS. tado nutritivo en el niño(a). El diagnóstico nutricional poblacional Peso para la Edad (P/E): Es unse realiza en base al diagnóstico nutricio- buen indicador de déficit nutricional du-nal integrado del niño/a, para lo cual se rante el primer año de vida, pero no per-conjuga el resultado de la calificación nu- mite diferenciar a niños(as) constitucional-tricional de los tres indicadores (P/E, P/T, mente pequeños, por lo que su uso comoT/E), más los datos anamnésticos y físicos parámetro único no es recomendable.(curva pondoestaural, antecedentes de Talla para la Edad (T/E): La ta-peso de nacimiento, encuesta alimentaria, lla también debe expresarse en funciónmorbilidades intercurrentes, antecedentes de la edad. El crecimiento lineal continuofamiliares y otros). Entre los indicadores es el mejor indicador de dieta adecua-descritos, tiene mayor importancia en el da y de estado nutricional a largo plazo,menor de 1 año el indicador P/E y en el es un parámetro explicado por factoresniño/a entre el año y los 5 años 11 meses genéticos y nutricionales y es un buen MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 13
  • 14. índice de cronicidad. Un niño(a) normal tual y no requiere un conocimiento pre-puede crecer siguiendo los canales defi- ciso de la edad. Es útil para el diagnóstico,nidos para el índice talla/edad siguiendo tanto de desnutrición como de sobrepe-una línea paralela a la media de la po- so y obesidad. Su uso como único pará-blación de referencia, en cambio, aplana- metro de evaluación puede no diagnosti-mientos de la curva de crecimiento lineal car como desnutridos a algunos niños(as)o desviaciones que lo lleven a cambiar que efectivamente lo sean.de canal pueden ser causadas por alte- Perímetro o Circunferencia Cefáli-raciones nutricionales que deben ser ca (CC): El perímetro cefálico en rela-debidamente investigadas y evaluadas de ción a la edad es un buen indicador deacuerdo a los procedimientos estableci- crecimiento cerebral y debe incluirsedos en la presente norma. En el análisis en la valoración de crecimiento y esta-de la estatura del niño(a), se debe consi- do nutricional en los niños(as) según elderar la talla de los padres y, así, identifi- esquema propuesto más adelante (cabecar el potencial genético de crecimiento, recordar que el crecimiento del cerebropor lo que siempre que sea posible, se es más rápido en los primeros tres añosdebe medir la talla materna y paterna re- de edad). Las alteraciones de este pará-gistrando ambos datos en la ficha clínica metro se analizan en los anexos1, 6 y 7.y en la gráfica talla/edad del niño(a). Las Por lo anteriormente expuesto, sealteraciones de este parámetro se anali- recomienda el uso combinado de todoszan en el anexo 2. los indicadores descritos para realizar un Peso para la Talla (P/T): Es un completo diagnóstico nutricional, permi-buen indicador de estado nutricional ac- tiendo una evaluación más precisa. CALIFICACIÓN NUTRICIONAL COMO CRITERIO PARA EL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO (DNI): 1. Criterio para el DNI de Riesgo Desnutrir: Aquel niño(a): • Menor de 1 año: con indicador antropométrico P/E entre –1 DE y –2 DE. • Mayor de 1 año: con indicador P/T entre –1 DE y – 2 DE. 2. Criterio para el DNI de Desnutrición: aquel niño(a): • Menor de 1 año: con indicador antropométrico P/E ≤ –2 DE . • Mayor de 1 año: con indicador P/T ≤ –2 DE. 3. Criterio para el DNI de Sobrepeso: aquel niño(a) mayor de 1 mes que: • Tiene su indicador antropométrico P/T entre +1 DE y +2 DE 4. Criterio para el DNI de obesidad: aquel niño(a) mayor de 1 mes que: • Tiene su indicador antropométrico P/T ≥ +2 DE DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO (DNI): 1. Eutrófico (incluye diagnóstico de delgadez constitucional) 2. Malnutrición por Déficit a. Riesgo de desnutrir b. Desnutrido 3. Malnutrición por exceso a. Sobrepeso b. Obeso14 NORMA / MINSAL 2005
  • 15. RECOMENDACIONES PARA LAEVALUACIÓN NUTRICIONAL DELNIÑO(A) CON LACTANCIA MATERNAEXCLUSIVA Los niños(as) alimentados con lactan- Los censos de lactancia materna encia materna exclusiva (LME) presentan Chile demuestran que las cifras de lactan-inicialmente un crecimiento mayor que cia materna exclusiva al sexto mes se hanlos niños(as) alimentados con fórmula, y triplicado en los últimos 10 años, siendodespués de los 4 a 6 meses se produ- de un 46% el año 2005.ce un freno fisiológico en la velocidad decrecimiento. Al evaluar niños(as) con lactancia ma- terna exclusiva hay que tener presente Estudios longitudinales para eva- el desarrollo de la conducta ali-luar el impacto de la lactancia materna a mentaria, identificando las etapas dellargo plazo y los patrones de crecimiento desarrollo alimentario y reconociendode niños(as) amamantados, por al menos los elementos psicológicos que pueden12 meses, arrojaron como conclusiones producir desórdenes de ésta.principales, las siguientes: Etapas del desarrollo alimen-n Los patrones de crecimiento de los tario del niño(a): “desde el mamar niños(as) amamantados difieren de hacia una alimentación racional“, homeos- los patrones de cecimiento de los ni- tasis y estabilización, apego, separación e ños (as) alimentados con fórmula. individualización:n Las ventajas de la lactancia materna desde un punto de vista nutricional, 1. Homeostasis y Estabilización: inmunológico y psicosocial han sido desde el nacimiento hasta los dos me- ampliamente documentadas. ses aproximadamente, los niños(as)n Estudios relativos a prevalencia de en- pasan de un estado de equilibrio nu- fermedades crónicas no transmisibles tricional del útero a otro, en el cual del adulto demuestran el efecto pro- controlan la alimentación por señales tector de la lactancia materna en la de hambre y saciedad. El rol de la ma- génesis de estas enfermedades. dre o personas que cuidan el niño(a) es establecer esta homeostasis. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 15
  • 16. 2. Apego o Unión: a partir de los en cambio, si el niño(a) ha logrado una dos meses el niño(a) ha logrado su adaptación en su autoregulación, es capaz autoregulación y comienza a interac- de movilizar y comprometer a las per- tuar en forma creciente. Es así como sonas en una interacción creciente. En la entre los 2 a 6 meses manifiesta una fase de apego o unión, las alteraciones en conducta de apego, que se desarrolla conducta del niño(a) en relación con la en el contexto de un contacto mutuo alimentación responde, en muchas oca- entre la madre y el niño(a) a través siones, al comportamiento de la madre. de miradas, vocalizaciones, caricias y abrazos. Es fundamental que esta in- El lactante menor de seis meses ali- teracción sea adecuada durante los mentado con LME que califica P/T +1 tiempos de alimentación del niño(a), DE o califica mayor o igual a +2 DE, de tal manera de evitar que se mani- debe ser calificado como tal, diag- fiesten los desórdenes característicos nosticado (DNI) como malnutrición de esta etapa, como la indiferencia y por exceso, con o sin riesgo y debe falta de comunicación con la madre. ser intervenido en forma especial (sin incorporarlo, aún, al flujograma3. Separacion e Individualiza- correspondiente), considerando los ción: entre los 6 meses y los 3 años siguientes aspectos para mantener de edad después de lograr autore- una lactancia materna exitosa y con- gularizarse y establecer un apego a tribuir al desarrollo de un patrón ali- la madre, el niño(a) comienza una mentario normal y a un crecimiento nueva fase caracterizada por una óptimo: maduración motora y cognitiva que le permite funcionar con mayor in- • Existen lactantes con conducta ali- dependencia emocional, es así como mentaria voraz, en esos casos se comienza a distinguir el hambre de las recomienda insistir en organizar necesidades de afecto y dependencia, horarios de lactancia materna en la o frustración. mirada de evitar los excesos inne- cesarios. Durante estas tres etapas del desa-rrollo de la conducta alimentaria, tanto el • La señal de llanto en el lactante noniño(a) como la madre o personas que siempre traduce hambre, puedelo cuidan, deben participar en el proceso, indicar necesidad de apego, sensa-evitando que se produzcan alteraciones. ción de frio o calor, necesidad deLa necesidad del individuo de obtener muda, cólicos, flatulencia, sueño ualimento para satisfacer sus exigencias, otras causas; esta información debedetermina ciertas actitudes y conductas ser entregada oportunamente a laque, finalmente se traducen en hábitos madre para evitar la oferta excesivaalimentarios. En la fase de homeostasis si de leche.el niño(a) no logra estabilizarse, presen-ta limitaciones para lograr una adecuada • La educación y consejería en ali-evolución en su capacidad de interacción mentación a las madres previenecon la madre o las personas a su cargo, conductas inseguras y sobrepro-16 NORMA / MINSAL 2005
  • 17. tectoras que pueden afectar el de- Descartado lo anterior, este niño(a) sarrollo de un patrón alimentario en riesgo nutricional debe ser intervenido normal. En estos casos debe insis- en forma especial, sin incorporarlo aún al tirse especialmente en este aspecto. flujograma correspondiente, consideran- do los siguientes aspectos para mantener • Estar muy atentos a los incremen- una lactancia materna exitosa, contribuir tos ponderales esperados, aún más al desarrollo de un patrón alimentario allá de la calificación por sí misma. normal y a un crecimiento óptimo • Vigilar especialmente la introduc- • Insistir en la importancia de con- ción de sólidos, insistiendo en el siderar la curva de crecimiento y uso de preparados de densidad los incrementos absolutos de peso, energética y porciones, adecuadas. dado que puede ser una variante normal.El lactante menor de seis meses conpeso de nacimiento adecuado, ali- • Existen lactantes menos apetentesmentado con LME que califica P/E que incrementan bajo los rangos–1 DE, debe ser calificado como tal, esperados, en aquellos casos se re-diagnosticado (DNI) como riesgo de comienda revisar la técnica de lac-desnutrir y debe buscarse lo siguien- tancia, asegurar alimentación con in-te, sin incorporar aún al flujograma tervalos máximos de 3-4 horas loscorrespondiente: primeros 3 meses y estar atentos a cambios en el peso que requieran • Descartar morbilidad de la madre otras intervenciones. (en especial de salud mental) e hi- pogalactia. • Evitar el uso de chupetes de entre- tención, pezoneras y agüitas. • Descartar morbilidad del niño(a). • Realizar controles más frecuentes • Buscar dirigidamente alteración del destinados a fomentar la lactancia desarrollo psicomotor: hipotonía, materna y vigilar crecimiento, cada trastorno de deglución y otros. 2-3 días de ser necesario mientras se establece una lactancia exitosa. Si presenta alguna de estas condicio-nes debe ser derivado de inmediato a • Observar la técnica de alimentaciónevaluación médica. al pecho utilizada por la madre para poder efectuar en forma práctica y • Evaluar situación condicionante so- oportuna las recomendaciones ne- ciofamiliar y del entorno que esté cesarias para lograr una LME. afectando el crecimiento normal; lo que debe ser abordado por el Co- • Estimular a la madre a mantener mité de Nutrición y en especial por una alimentación sana y equilibrada. profesional asistente social. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 17
  • 18. • Privilegiar la lactancia materna ex- clusiva. • Si a pesar de las intervenciones previas persiste el insuficiente in- cremento ponderal aplicar las con- sideraciones del niño(a), con LME, con P/E ≤ -2 DE.El lactante menor de seis meses conpeso de nacimiento adecuado, ali-mentado con LME que califica P/E–2 DE, debe ser calificado como tal,diagnosticado (DNI) como desnutri-do y debe ser evaluado de inmediatopor médico, presentado al Comité deNutrición y derivado al nivel secun-dario según sospecha etiológica.El lactante mayor de seis mesesalimentado con LM y sólidos, de-berá ser calificado y diagnosticado segúnlo que corresponda e intervenido segúnlos flujogramas de manejo de la malnu-trición, haciendo énfasis en el desarrollode hábitos, ajuste del aporte de caloríassegún requerimientos, evitando la adiciónde azúcar en postres y jugos y el uso ex-cesivo de cereales y desincentivando laincorporación de golosinas y snacks, entreotros, de acuerdo a las Guías AlimentariasNacionales.18 NORMA / MINSAL 2005
  • 19. NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIODEL NIÑO/A MALNUTRIDO Los equipos técnicos de la Autoridad fica, el niño(a) puede así ser calificadoSanitaria, en el cumplimiento de su rol re- según los criterios antes descritos (P/E,gulador, tienen la responsabilidad de mo- P/T, T/E, CC/E); para el diagnóstico nutri-nitorear y supervisar la aplicación estricta cional integrado será necesario incorpo-de esta normativa en los diferentes nive- rar las otras variables que se detallan ales involucrados en su aplicación. continuación. Una de las actividades básicas del Pro- Los niños(as) cuya evaluación antro-grama de Salud del Niño(a) es el CON- pométrica sea normal seguirán sus con-TROL DE SALUD. Esta actividad es rea- troles de salud habituales normados en ellizada por un equipo multiprofesional y Programa Infantil, de acuerdo a su edad.permite la vigilancia y el control sistemático Los niños(as) que por su ubicación endel niño(a) en su desarrollo. La ANTRO- la gráfica sean calificados como MALNU-POMETRÍA, es una de las acciones más TRIDOS, continuarán con sus controlesimportantes de esta actividad; consiste en de salud y además serán referidos a lala medición del peso, talla y circunferencia consulta nutricional donde serán eva-craneana, las que contrastadas entre me- luados por nutricionista, quien hará eldiciones sucesivas, con la edad, y entre sí, diagnóstico nutricional integrado parapermiten obtener una aproximación del decidir su ingreso a la actividad Consultaestado nutricional, lo que debe ser com- al Niño(a) Malnutrido(a), y según corres-plementado con un acucioso examen físi- ponda accederá al Programa Nacional deco y anamnesis de cada caso individual. Alimentación Complementaria (PNAC) Para la evaluación antropométrica de de Refuerzo.los niños(as) menores de 6 años, se conti- Durante la Consulta Nutricional pornuará usando como patrón de referencia profesional nutricionista, se realizará ellas curvas de crecimiento OMS desde el Diagnóstico Nutricional Integrado me-periodo de recién nacido y como indica- diante una exhaustiva anamnesis clínica ydores: P/E, P/T, T/E y CC/E. nutricional y un examen físico, teniendo De acuerdo a la normativa vigente, en consideración el compromiso de losdependiendo de su ubicación en la grá- diferentes indicadores antropométricos, MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 19
  • 20. su curva pondoestatural previa y al me- En todos los consultorios se debenos los siguientes antecedentes: conformar un “Comité de Nutrición” in- tegrado idealmente por el encargado de • Peso, talla y circunferencia craneana sector, médico, nutricionista, enfermera, al nacer y catalogación según edad kinesiólogo, matrona, asistente social u gestacional otro profesional en caso necesario. Esta • Edad, peso, talla y circunferencia instancia se podrá reunir con al menos 2 craneana actuales integrantes de los descritos (siendo uno • Encuesta alimentaria de ellos obligatoriamente el profesional • Análisis cuantitativo y cualitativo de nutricionista), para discutir los casos com- la dieta plejos y colaborar en el manejo y pro- • Registro de actividad física poner acciones específicas. Este comité • Patologías agudas recientes deberá contar con un coordinador que • Velocidad de crecimiento pondoes- será responsable de dejar acta de sus re- tatural uniones, de registrar el plan a seguir en • Antecedentes de diagnóstico de la fichas clínicas correspondientes y de riesgo nutricional previamente coordinarse con el nivel secundario, a fin • Características Antropométricas de de estar disponibles para seguimiento del los padres paciente y para las supervisiones que la • Búsqueda dirigida de co-morbilidad: autoridad determine. antecedente de diarrea a repeti- ción, vómitos, reflujo gastroesofági- co, apetencia, intolerancia alimenta- ria específica, cuadros respiratorios repetidos, síntomas urinarios, can- sancio o sudoración al alimentarse, cianosis, apneas, retraso desarrollo sicomotor, talla baja, alteraciones del crecimiento de la circunferencia craneana, infecciones a repetición, hipertensión arterial (pesquisado mediante la toma de presión arte- rial), signos de resistencia insulínica (acantosis nigricans), etc. • Antecedentes familiares de patolo- gía crónica de relevancia nutricional (infarto agudo al miocardio, acciden- te vascular encefálico, dislipidemias, diabetes, enfermedad celíaca, fibrosis quística, enfermedades renales, car- diopatías congénitas, etc).20 NORMA / MINSAL 2005
  • 21. ATENCIÓN DEL NIÑO(A) CONMALNUTRICIÓN POR DÉFICITRIESGO DE DESNUTRIR (Anexo 3) n Ingreso al Programa Nacional de Ali- mentación Complementaria (PNAC) Aquel niño(a) con diagnóstico inte- de Refuerzo al momento de realizarsegrado de Riesgo de Desnutrir ingresará a el diagnóstico nutricional integrado.un plan de intervención especial, además n Una segunda consulta por médico,de la estrategia de intervención nutricio- en un plazo no mayor a 1 mes denal a través de todo el ciclo vital. El lapso efectuado el diagnóstico nutricionalde tiempo que transcurra entre el Con- integrado, con el objeto de reevaluartrol de Salud y la primera Consulta Nu- situación nutricional, descartar pato-tricional no podrá exceder de 10 días en logía causal oculta y reforzar indica-el menor de 1 año ó 15 días en el mayor ciones.de 1 año, por tratarse de una actividad n Segunda consulta nutricional por nutri-de máxima prioridad y porque durante cionista, 1 mes después de la consultaeste lapso el niño(a) se registrará como médica.normal y no tendrá acceso a la interven- n A la tercera consulta nutricional (co-ción nutricional, ni al PNAC de refuerzo. rrespondiente a la 4ta consulta del plan de intervención), se debe hacerPlan intervención especial consiste en: una reevaluación de cada caso, pu- diendo presentarse las siguientes po-n Una primera consulta que estará a sibilidades: cargo del nutricionista, para diagnós- • El niño(a) que durante este perío- tico nutricional integrado e imple- do de observación (al menos tres mentación del plan de intervención meses) recupere o mantenga una nutricional (refuerzo de lactancia ma- curva de crecimiento pondoestatu- terna, referencia a clínica de lactancia ral normal (ejemplo delgado cons- materna, educación en alimentación, titucional) debe ser dado de alta y hábitos de vida saludable, ingreso al mientras mantenga este canal de PNAC de refuerzo, indicaciones die- crecimiento no se reingresará al téticas). programa, salvo que deteriore su MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 21
  • 22. curva de crecimiento; continuará diagnóstico de riesgo de desnutrir con su calendario de controles de deberá ser reevaluado por el Comité salud habitual, se registrará como de Nutrición. En todo este tiempo el normal y se le suprimirá el PNAC niño(a) continuará recibiendo el be- de refuerzo. neficio del PNAC de refuerzo hasta • Si durante este período de obser- su alta (independiente del tiempo vación el niño(a) ha deteriorado su transcurrido). curva de crecimiento , deberá ser analizado en el Comité de Nutri- ción para determinar la conducta DESNUTRIDO (Anexo 4) a seguir; ya sea continuar con con- sultas nutricionales mensuales hasta Aquel niño(a) con diagnóstico de Des- nueva reevaluación en los siguien- nutrición ingresará a un programa de tes 3 meses, o derivación. intervención especial que consiste en:n Si continúa con consultas nutriciona- n Una primera consulta nutricional, les mensuales, el niño(a) puede ser que deberá realizarse dentro de las dado de alta en cualquiera de estas siguientes 48 horas, y que estará a consultas si recupera o mantiene una cargo del nutricionista, para diagnós- curva de crecimiento pondoestatural tico nutricional integrado e imple- normal y en ese caso continuará con mentación del plan de intervención su calendario de controles de salud nutricional (refuerzo de lactancia ma- habitual, se registrará como normal y terna, referencia a clínica de lactancia se le suprimirá el PNAC de refuerzo. materna, educación en alimentación,n Si se decide derivar al nivel secunda- hábitos de vida saludable, ingreso al rio para estudio y manejo por espe- PNAC de refuerzo, indicaciones die- cialista, igualmente seguirá accedien- téticas). do al PNAC de refuerzo, para lo cual n Ingreso al Programa Nacional de Ali- necesita siempre tener registrado sus mentación Complementaria (PNAC) consultas nutricionales en el carné de de Refuerzo en forma inmediata al control de salud. El especialista puede diagnóstico nutricional integrado. mantenerlo completamente (nutrió- n Una segunda consulta, por médico, logo y/o nutricionista) en controles en un plazo no mayor a 7 días de en el nivel secundario (en ese caso se efectuado el diagnóstico nutricional suspenden las consultas nutricionales integrado, con el objeto de reevaluar del nivel primario), o en caso de no situación nutricional, descartar pa- contar con nutriólogo o nutricionista tología que condicione desnutrición, en este nivel, manejarlo con apoyo de con especial énfasis en anamnesis y la nutricionista del nivel primario; o examen físico y reforzar indicaciones. puede contrareferirlo completamen- En caso de sospecha de desnutrición te, con indicaciones específicas de secundaria que no pueda ser resuelta manejo nutricional, al nivel primario. a nivel primario, el niño(a) será deri-n Si transcurridas 3 consultas nutricio- vado al especialista que corresponda, nales más, el niño(a) continúa con a fin de proceder al control y trata-22 NORMA / MINSAL 2005
  • 23. miento de su enfermedad de base en cambiar de edad (mayor de 1 año) el nivel secundario y continuará reci- éstos deberán ser evaluados por el biendo PNAC de refuerzo hasta su indicador correspondiente aplicando alta, en iguales condiciones descritas los criterios establecidos en los pá- para el niño(a) en riesgo. rrafos anteriores para este grupo den El niño(a) que continúe en atención edad y reevaluar el diagnóstico nutri- primaria recibirá una consulta nutri- cional integrado. cional mensual por nutricionista y su En los casos en que haya discordancia control de salud habitual, difiriéndose entre P/E y P/T y con T/E < -2 DS en 15 días cuando ambas coincidan. debe primar el parámetro T/E y se in- En cualquier consulta que se constate terconsultará el nivel secundario. ascenso hasta – 1DS o más en el ca- nal de crecimiento, se dará el alta del diagnóstico de desnutrición y se ingre- INTERVENCIONES COMUNES sará al diagnóstico correspondiente EN EL NIÑO(A) CON (riesgo de desnutrición o normal) si- MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT guiendo el manejo como corresponda de acuerdo a la norma. El niño(a) que Los niños(as) calificados en riesgo de del diagnóstico de desnutrición pase a desnutrir o desnutridos recibirán las si- riesgo de desnutrir se integrará al plan guientes actividades complemen- de riesgo de desnutrir y será contro- tarias definidas en el Programa de Salud lado por nutricionista en el plazo de 1 del Niño(a), con especial énfasis en: mes para reevaluación.n El niño(a) que después de tres con- • Refuerzo de lactancia materna en troles por nutricionista, continúe con aquellos casos que corresponda. diagnóstico de desnutrición, se so- • Potenciar clínicas de lactancia ma- meterá a discusión por el Comité de terna. Nutrición para decidir si continúa en • Educación individual o grupal es- el nivel primario o es referido al nivel pecífica orientada a pautas de vida secundario. Dada la importancia de saludable (alimentación y actividad estos casos, es necesarios contar con física). el médico que evaluó a este niño(a) • En caso de detectar que la condi- previamente. ción socioeconómica o familiar están Si el Comité de Nutrición decide relacionada con el diagnóstico, se mantener al niño(a) en atención pri- deberá derivar a asistente social en maria, se continuará en el esquema de el más corto plazo para evaluación control mensual por nutricionista ree- de situación, necesidad de visita do- valuándose la situación con el Comité miciliaria e inserción en la red social de Nutrición, cada 3 meses o antes si de apoyo para estos casos. fuera necesario. • En caso de sospecharse patologían En el caso de los niños(as) que ingre- asociada deberá interconsultarse al san a la actividad del niño(a) con défi- nivel secundario correspondiente. cit nutricional con una edad próxima • Solicitud de exámenes por médico al año por el indicador P/E – 2 DS, al sólo según sea necesario en cada MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 23
  • 24. caso, según datos anamnésticos y Criterios de reingreso a la Ac- del examen físico que orienten a tividad Consulta al niño(a) con patología secundaria. déficit: Los menores cuya curva de creci- Algunos indicadores para in- miento se aplane o se haga descenden-terconsulta al nivel secundario, te serán referidos a una nueva consultapara los niños(as) con déficit nutricional: nutricional para ser reevaluados, con el objeto de decidir su reingreso al progra- • Talla menor a - 2 DS ma, si corresponde, y su acceso al PNAC • Vomitadores crónicos de refuerzo. El lapso entre el control de • Diarreas a repetición salud y la consulta nutricional no deberá • Anorexia persistente exceder de un mes. • Anomalías específicas del examen físico • Retraso del desarrollo sicomotor NIVEL SECUNDARIO EN LA • Distribución anómala de la grasa ATENCIÓN DE LOS NIÑOS(AS) corporal CON MALNUTRICIÓN POR • Signos carenciales DÉFICIT • Otros que se estimen pertinentes El nivel secundario es parte funda- Deberá mantenerse además una ade- mental de la red de atención ambulatoria,cuada coordinación con JUNJI, INTEGRA, las Direcciones de los Servicios de SaludMunicipalidades y CONIN si correspon- en conjunto con los Hospitales base, de-diera, con el objeto de lograr una comu- berán disponer las medidas pertinentesnicación oportuna de los niños(as) mal- que aseguren la disponibilidad de los re-nutridos que lo requieran y coordinar los cursos humanos y materiales que permi-recursos de la comunidad en la búsqueda tan la continuidad de la atención de estosde una atención integral de cada caso. niños(as), asegurando oportunidad, cali- dad y accesibilidad a las acciones propias Recursos Humanos en el Ni- de este nivel.vel Primario: se requiere disponer dehoras médico con formación en pediatría, Requisitos de interconsulta:horas nutricionista, enfermera, asistente haber cumplido las etapas establecidas ensocial, profesional de salud mental y téc- esta norma, e interconsulta del Comiténico paramédico. Las acciones, rendimien- de Nutrición del consultorio, con informetos e instrumentos de la actividad Consul- social, nutricional y dietético, y con inter-ta del Niño(a) malnutrido corresponden a pretación de la evolución clínica.las que están definidas en el Programa deSalud del Niño(a). Las acciones, concen- Los niños(as) interconsultadostraciones, rendimientos e instrumentos de al nivel secundario con riesgo delas actividades complementarias mencio- desnutrir o desnutridos:nadas corresponden a las definidas en el • Deben mantener su calendario dePrograma de Salud del Niño(a). control de salud al día. • Continuarán retirando PNAC de24 NORMA / MINSAL 2005
  • 25. refuerzo en el consultorio de ori- pediátricos con el nivel primario, eva- gen hasta su alta de malnutrición luar los criterios de derivación esta- por déficit o por edad. blecidos en esta normativa, así como • Las consultas nutricionales que le su monitoreo y evaluación. correspondan, por norma, por su diagnóstico de déficit, podrán ser Recursos Humanos en el Ni- realizadas en el nivel secundario si vel Secundario: Se requiere disponer se cuenta con el recurso nutricio- de horas pediatra con formación en nu- nista en ese nivel, registrándose este trición, horas nutricionista, profesional de control en el carné infantil del con- salud mental, enfermera, asistente social y trol de salud. En esta situación no horas técnico paramédico. corresponderá el control respecti- Otros Recursos Necesarios: apoyo vo en el nivel primario como requi- diagnóstico de laboratorio, imágenes, his- sito para la entrega del PNAC. tología, y especialistas. • De no existir nutricionista en el ni- vel secundario, excepcionalmente Coordinación Nivel Prima- esta consulta se realizará en el nivel rio/Nivel Secundario y Contra- primario de acuerdo a las indica- rreferencia: ciones del especialista. • Es indispensable que el especialista Objetivos Básicos del Progra- del nivel secundario emita un infor-ma de Control de la Malnutrición me al coordinador del Comité deInfantil en el Nivel Secundario: Nutrición del consultorio de origen con el diagnóstico, estudio, trata-1. Estudiar y definir causales y manejo de miento y seguimiento del caso eva- malnutrición del niño(a) derivado. luado, en forma periódica (cada 2 a2. Unificar criterios de manejo de la Mal- 3 meses), a través del carné de sa- nutrición en conjunto con el nivel pri- lud del niño y hoja de interconsulta. mario. • El alta del nivel secundario, cuando3. Establecer, manejar, monitorear y eva- corresponda, deberá ser informada luar protocolos de atención en el ni- al coordinador del Comité de Nu- vel secundario, en grupos específicos trición, con una epicrisis. según criterios de referencia. • El niño(a) que siga en control en el4. Realizar clínicas satélites (asistencia de nivel secundario seguirá accedien- especialista del nivel secundario) en el do al PNAC de refuerzo y a los nivel primario, para coordinar y ase- controles de salud habituales. sorar el tratamiento de los niño(as) • El niño (a) que se contrarrefiera al cerca de su domicilio. nivel primario por no ser de manejo5. Asegurar el cumplimiento de los flujo- del nivel secundario, se reintegrará al gramas de atención y los criterios de plan de malnutrición por déficit en alta de los niños(as) en control en ese el consultorio de origen, donde se nivel. planificará una nueva estrategia en el6. Adecuar, a la realidad de cada Servicio Comité de Nutrición local en base al de Salud, y en conjunto, los equipos informe del nivel secundario. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 25
  • 26. 26 NORMA / MINSAL 2005
  • 27. PROGRAMA PARA EL NIÑO(A) CONMALNUTRICIÓN POR EXCESOINTRODUCCIÓN -17%). En los adolescentes la situación es similar; un estudio sobre tendencia secu- La obesidad se define como un au- lar del sobrepeso en escolares púberesmento del tejido graso corporal debido de cuatro regiones de Chile, muestran una un aumento de la ingestión calórica re- cambio de la prevalencia en la obesidadlacionada con la velocidad del gasto de de un 5 a un 17% entre 1986 y 1998.energía. Desde el punto de vista clínico Las complicaciones de la obesidad in-la obesidad puede ser originada en una fantil pueden ser agrupadas en psicoso-alteración endocrina o genética, la que ciales y médicas. Los niños obesos sufrenprobablemente no representa mas allá constantemente de discriminación, la quedel 3-5% de los casos o puede ser prima- se traduce en trastornos de conducta, an-ria o nutricional, 90-95% de los casos. gustia, depresión, tendencia a la baja au- La prevalencia de la obesidad se ha toestima y aislamiento e inseguridad. Conincrementado en las últimas décadas, lo respecto a las complicaciones médicas,que justifica su denominación de epide- ésta se correlacionan directamente conmia emergente, primariamente asociada el aumento de la grasa corporal, el de-a dietas de alto contenido en calorías sarrollo de hiperinsulinismo, dislipidemiasy grasas y estilo de vida excesivamente e hipertensión arterial, además se asociasedentario. Chile muestra un comporta- a otras comorbilidades como apnea delmiento bastante especial, con un marcado sueño, pseudotumor cerebral, alteracio-aumento de la obesidad en la década del nes dermatológicas y ortopédicas.90, el que ha sido asociado a factores am- En los últimos años, investigacionesbientales, relacionado con el modelo de sistemáticas han revisado el tratamientodesarrollo económico. Resultados comu- de la obesidad y el sobrepeso en niñosnicados por la Junta Nacional de Auxilio (NHS CRD, 1997; NHS CRD, 2002; Le-Escolar y Becas (JUNAEB) en escolares de mura and Maziekas, 2002). Un resumenprimer año de enseñanza básica, señalan de las conclusiones de estos estudios esque la prevalencia de obesidad se ha tri- que, hasta el momento, existen limitadasplicado entre los años 1986 y 2000 (5,8% evidencias que demuestren que los tra- MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 27
  • 28. tamientos que incluyen dietas con res- individual y colectivo se desarrollen es-tricción calórica, ejercicios físicos, terapias fuerzos y actividades que motiven cam-cognitivas, sean efectivos sin la participa- bios en el ambiente de los individuos, seción de las familias y el compromiso pa- podrán modificar conductas hacia estilosrental. de vida más saludables. En este contexto Conciente de los múltiples factores in- es fundamental que los establecimientosvolucrados en esta problemática, el Minis- de Atención Primaria potencien las activi-terio de Salud ha planteado la Promoción dades de promoción de hábitos alimen-de la Salud como una de las respuestas a tarios y de actividad física que ya realizanlas necesidades de la población y a las de- en coordinación con los demás sectoresmandas del actual perfil epidemiológico responsables de implementar las estrate-social del país. Para ello, a partir de 1998 gias de Promoción en Salud.en forma participativa ha puesto en mar- Existen además una serie de otras ac-cha un Plan Nacional, mediante un mo- tividades tendientes a promover estilosdelo de gestión descentralizado e inter- de vida saludable, proyectadas desde dife-sectorial, basado en la participación social rentes ámbitos de salud, en conjunto cony en el desarrollo de Planes Regionales y otras instituciones públicas y privadas yComunales de Promoción de la Salud. con la empresa de productos alimentarios; El Ministerio en conjunto con el Con- entre las que vale destacar la optimizaciónsejo Nacional VIDA CHILE formuló priori- de productos de programas alimentariosdades sanitarias y condicionantes de salud ministeriales (PNAC y PACAM), actualiza-a intervenir desde la promoción, compro- ción periódica del Reglamento Sanitariometiéndose en noviembre del año 2000, de los Alimentos, etiquetado nutricionalcon metas de impacto sobre los condicio- obligatorio de los alimentos, actualizaciónnantes de la salud (alimentación, actividad de Guías de Alimentación para la Pobla-física, tabaco) y los factores protectores psi- ción Chilena, desarrollo de Guías de Vidacosociales y ambientales de la salud. Cabe Sana y de Actividad Física y promociónmencionar que estas metas intersectoriales, de kioscos saludables en colegios y luga-fueron incorporadas por el Ministerio de res de trabajo, entre otras.Salud en los objetivos sanitarios de la Re- La presente norma del niño(a) conforma de Salud para la década 2000-2010. malnutrición por exceso se desarrollará enUna de estas metas/objetivos apunta direc- una primera etapa de prevención primariatamente a la disminución en la prevalencia y luego una de prevención secundaria.de la obesidad, en 3 puntos porcentuales,en el menor de 6 años. Una escuela o jardín infantil promo- PREVENCIÓN PRIMARIA ENtor de salud es un establecimiento don- MALNUTRICIÓN POR EXCESOde la comunidad educativa desarrollaconocimientos, habilidades, destrezas y DEFINICIÓN:responsabilidad en el cuidado de la sa-lud personal, familiar y comunitaria. Esta Intervenciones predictivas de la mal-estrategia incluye profesores, alumnos, nutrición por exceso. La detección y lapadres, y a la comunidad. Hoy en la me- posibilidad de intervenir precozmente endida que junto a las acciones de carácter los factores condicionantes de la malnu-28 NORMA / MINSAL 2005
  • 29. trición por exceso asociada al manejo de vida saludable, con énfasis en ali-estilos de vida saludable con especial én- mentación y actividad física.fasis en conductas alimentarias y actividadfísica. 2. Aplicación de pauta de facto- res condicionantes de ries-OBJETIVOS: go de malnutrición por exceso en el control de salud de todos los• Incorporar estrategias metodológicas niños(as) una vez por año a partir del interdisciplinarias que impacten en las primer mes de vida. Los menores eu- conductas, en estilos de vida, en los tróficos que presenten 2 o más fac- menores de 6 años bajo control, con tores de riesgo de malnutrición por factores de riesgo de malnutrición exceso deben ser citados sólo por por exceso, y en sus familias. una vez a la actividad taller grupal, con• Ejecutar las actividades descritas en la carácter obligatorio, la citación y/o la norma técnica para contener el avan- asistencia condicionarán la entrega de ce y disminuir la obesidad infantil en el alimentos del PNAC. La aplicación de nivel Primario de Atención de Salud. los factores condicionantes de riesgo de obesidad es de responsabilidad del o la profesional que realiza la actividadACTIVIDADES Y ACCIONES control de salud, y deben consignarseDE PREVENCIÓN DE en la contratapa de la ficha clínica y enMALNUTRICIÓN POR EXCESO el carné de control de salud.(Anexo 5): Pauta de factores condicionantes de Las principales actividades y riesgo de malnutrición por exceso:acciones a aplicar son: • Madre y/o padre obeso1. Consulta Nutricional a todos los • Lactancia materna exclusiva inferior niños(as) bajo control: se incorpora a 4 meses esta actividad por nutricionista: • Recién nacido (RN) pequeño para la edad gestacional (PEG) o macro- • A los 5 meses de edad: con el obje- sómicos (peso mayor o igual a 4 kg). tivo de educar sobre reforzamiento • Antecedentes de diabetes gestacio- de lactancia materna si correspon- nal en ese embarazo de y reforzar la educación en la in- • Diabetes tipo II en padres y/o abue- corporación de alimentos sólidos, los de acuerdo a las bases fisiológicas de la alimentación infantil (Norma 3. Sesión Grupal a los niños(as) eu- Alimentación Menor de 2 años, tróficos con riesgo: actividad educativa Minsal), y evitar la introducción pre- dirigida a la madre, padre o adulto que coz de alimentos de alta densidad cuida al niño(a) eutrófico con al menos calórica y proteica. 2 factores de riesgo, y su familia. Este ta- • A los 3 años 6 meses de edad: con ller será otorgado por algún profesional el objeto de educar en estilos de o técnico del equipo de salud. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 29
  • 30. Contenidos: Grupo no superior a la obesidad como: comer más allá a 10 beneficiarios, con rendimiento 1 de la saciedad (dejar el plato vacío); por hora. premiar o gratificar a través de los alimentos, entre otros. Instrumentos: hora nutricionista, hora - Enseñar a comprar sano y a leer médico, hora enfermera, hora matro- etiquetado nutricional. na, hora técnico paramédico. • Actividad física:Contenidos: - Se pretende lograr el cambio de conducta respecto a la actividad fí-• Alimentación sica y al ejercicio de acuerdo a lo - Educación basada en consejería nu- señalado en las guías de actividad tricional, guías alimentarias y norma física del Minsal. de alimentación del niño menor de 2 años (Minsal). - Incorporación gradual de mezclas PREVENCIÓN SECUNDARIA de alimentos que incluyan uno nue- DE MALNUTRICIÓN POR vo por vez en forma progresiva de EXCESO modo que permita al niño incorpo- rar nuevos sabores. DEFINICIÓN: - Selección de alimentos de diferen- tes tipos para ampliar la gama de Corresponde a las actividades y ac- colores, sabores, olores, textura y ciones orientadas a la intervención de los consistencia. niños(as) con malnutrición por exceso. - Preparación de los alimentos sin adición de sal, azúcar, ni saborizan- OBJETIVOS: tes salados o dulces. - Importancia de establecer un ritmo 1. Normalizar la velocidad de incremen- horario de alimentación evitando to ponderal individual. que el hambre le provoque ansie- 2. Prevenir el desarrollo de otras enfer- dad e inquietud, considerar la fle- medades crónicas no transmisibles xibilización de horarios de acuerdo (ECNTs). a las necesidades del niño/a, pro- moviendo 4 alimentaciones diarias ACTIVIDADES Y ACCIONES: en el mayor de 1 año (desayuno, almuerzo, once y cena) y eventual- Una vez hecho el diagnóstico antro- mente una colación de lácteos de pométrico de malnutrición por exceso bajo contenido graso y/o frutas en en el control de salud, el niño/a ingresará el menor de 2 años. a un plan de intervención nutricional - Otorgar alimentación en un en- que consiste en: torno agradable y tranquilo, con la técnica adecuada y óptimas n Primera consulta nutricional: en el condiciones de higiene. plazo de 1 mes, por profesional nu- - Evitar mitos alimentarios asociados tricionista quien realizará diagnóstico30 NORMA / MINSAL 2005
  • 31. nutricional integrado, aplicará pauta 3. Derivación inmediata a médico: de factores de riesgo de ECNTs y lo clasificará; determinará la necesidad • 3 o más factores de riesgo de de control médico inmediato y elabo- ECNTs, además del exceso de rará el plan específico de intervención peso individual y familiar en alimentación y • Talla baja actividad física y plan de seguimiento: • Retraso del desarrollo sicomotor • Apnea del sueño1. Diagnóstico nutricional • Cefalea repetida integrado: • Dolor abdominal recurrente • Dolor invalidante de rodilla y/o ca- • Reevaluación nutricional deras • Clasificación del niño(a) con mal- • Acantosis nigricans nutrición según presencia o no de • Presión arterial mayor al percentil factor de riesgo de ECNTs. 90 para edad y sexo (Anexo 8 y 9) • P/T ≥ 140%2. Factores de riego de ECNTs, • Dismorfias asociados a la malnutrición exceso: • Hirsutismo • Cara de luna y dorso de búfalo • Madre y/o padre obeso • Trastornos de la conducta con es- • Lactancia materna exclusiva inferior pecial énfasis en conducta alimenta- a 4 meses ria y social • RN PEG o macrosómicos (peso • Otros mayor o igual a 4 kg) • Antecedentes de diabetes gestacio- 4. Consejería en estilo de vida salu- nal en ese embarazo dable con énfasis en alimentación y • Diabetes Mellitus (DM) tipo II, en actividad física padres y/o abuelos • Comorbilidad clínica: hipertensión arterial (HTA), signos clínicos de PLAN DE INTERVENCIÓN DEL resistencia insulínica o de dislipide- NIÑO(A) CON MALNUTRICIÓN mias y otros POR EXCESO SIN FACTORES • Factores de riesgo cardiovascular DE RIESGO: en familiares de primer grado: HTA, dislipidemias, DM tipo II, accidente • Estos niños(as) tendrán acceso a 2 vascular encefálico y/o infarto agu- Sesiones Grupales educativos (des- do al miocardio en padres menores critos anteriormente) orientados a de 55 años estilos de vida saludable, especial- • Factores de riesgo social hijo úni- mente en temas de alimentación y co, primer hijo, padre y/o madre actividad física. Período intertaller no ausente, madre que trabaje fuera deberá ser superior a 2 meses. La del hogar, baja escolaridad materna, asistencia a esta actividad es obliga- enfermedad siquiátrica de la madre, toria y condiciona la entrega de pro- y otros. ductos del PNAC. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 31
  • 32. • Continuarán con sus controles de sa- gos asociados a la obesidad, evaluar lud habituales en los que se deberá la necesidad de derivación a nivel monitorear la situación nutricional y secundario y/o continuar con el es- reforzar la educación en consejería en quema alternativo e implementar un estilos de vida saludable. manejo médico específico.• 3 meses después del último taller • Consulta nutricional: Un mes después grupal el niño(a) deberá tener una de la primera consulta nutricional, reevaluación nutricional que pue- para aquel niño(a) que no requiere de ser realizada durante el control por ninguna causal de las descritas, de salud, si le coincide esta activi- ser visto por médico. El objetivo de dad; si no coincidiera, se realizará un esta consulta es evaluar adhesividad control individual a cargo de algún al tratamiento, problemas y necesi- profesional o técnico del equipo de dad de cambios en el plan dietético y salud. Si esta reevaluación determi- de actividad física individual y familiar na que el niño(a) continúa empeo- y enviarlo a 2 Sesiones Grupales. rando (aumento del canal de cre- • Sesiones Grupales: Serán otorgados cimiento) deberá integrarse al plan por nutricionista y médico, e ideal- del niño(a) malnutrido(a) con factor mente con apoyo de psicólogo y ki- de riesgo. nesiólogo o profesor de educación física. Ambos talleres separados por no más de 40 días, serán de simila-PLAN DE INTERVENCIÓN res características al descrito paraDEL NIÑO(A) CON los niños(as) eutróficos, pero másMALNUTRICIÓN POR EXCESO orientado a evaluación grupal delCON FACTORES DE RIESGO: tratamiento y dificultades en su im- plementación, educación en riesgo de Aquellos niños(as) con malnutrición complicaciones, actividad física grupalpor exceso que presenten al menos un y orientación en términos de saludfactor de riesgo asociado al exceso mental.y/o que sin tenerlo hayan evoluciona- • Consulta nutricional de alta: indepen-do persistentemente mal con la acti- diente de su evaluación nutricional alvidad de Sesiones Grupales para los completar el esquema descrito, losniños(as) sin factores de riesgo, se in- niños(as) serán dados de alta con re-corporarán a un plan de intervención fuerzo de las sugerencias de estilosy seguimiento multidisciplinario que de vida saludable; el niño(a) continua-consistirá en: rá con sus controles de salud habi- tuales en los que deberá existir una• Consulta médica nivel primario: sólo preocupación especial en evaluar su para aquel niño(a) que fue derivado situación nutricional y en hábitos sa- desde la consulta nutricional por la ludables. presencia de alguna de las caracte- • Reingreso: después de completado rísticas descritas asociadas a su mal- el esquema descrito, el paciente será nutrición por exceso. El objetivo es dado de alta y sólo podrá reingresar confirmar la presencia de los hallaz- a repetir el esquema (desde la se-32 NORMA / MINSAL 2005
  • 33. gunda consulta nutricional), al cabo Evaluación: de 6 meses, si la familia manifiesta compromiso escrito de cumplir indi- Las evaluaciones del impacto que las ac- caciones del equipo de salud. Salvo tividades establecidas en esta normativa tie- excepciones, no podrá ingresar por nen en la población beneficiaria, deben ser tercera vez. medidas de acuerdo a la variación observada en los criterios de éxito antes establecidos.Criterios de éxito: Los equipos técnicos de la Autoridad Sanita- ria deben supervisar y hacer evaluaciones de• Entrar en un canal de crecimiento la realidad local en los establecimientos de la ponderal normal red de atención primaria correspondiente. El impacto a nivel nacional será medido a• Descenso del canal de crecimiento través de las cifras de prevalencia. ponderal• Normalización o freno del incremen- to ponderal• Detención transitoria del incremento ponderal sin compromiso del creci- miento en talla MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 33
  • 34. 34 NORMA / MINSAL 2005
  • 35. ANEXOSMANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 35
  • 36. 36 NORMA / MINSAL 2005
  • 37. ANEXO 1PERÍMETRO CRANEANO Interpretación de las Alteraciones del Circunferencia Craneana La medición de circunferencia craneana (CC) es una rutina del control de salud delniño(a), debe realizarse en todos los controles hasta los 2 años. La presencia de macrocefalia (CC > Perc. 95) y/o microcefalia (CC < Perc. 5) de-berá motivar la evaluación por médico en el nivel local. Para decidir la derivación al nivel secundario se considerará: 1. Las sucesivas mediciones de la CC, si ésta es paralela o no a la curva normal, aceleración y/o desaceleración de la velocidad de crecimiento 2. Simetría craneana 3. Fontanelas y suturas de acuerdo a la edad del paciente 4. Desarrollo psicomotor 5. Evidencias de hipertensión endocraneana 6. Antecedentes familiares de macrocefalia y/o microcefalia MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 37
  • 38. ANEXO 2TALLA BAJA y la aceleración del crecimiento o “estirón” de la adolescencia es másMANEJO AMBULATORIO DEL tardío, alcanzando una talla finalNIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS normal a su potencial genético.CON COMPROMISO DE TALLA 2.- Trastornos primarios del crecimiento: La talla en los niños(as) es un indica- Alteraciones esqueléticas, trastornos deldor muy útil del estado de su salud, por lo desarrollo intrauterino y anormalidades decual una desviación de la curva de creci- los cromosomas.miento estatural puede ser manifestaciónde una alteración clínica importante. Es 3.- Trastornos secundarios del crecimiento:indispensable incorporar el parámetro alteraciones secundarias a nutricióntalla a los otros parámetros nutricionales inadecuada, enfermedades crónicasy evaluarlo en el contexto de su historia (renales, pulmonares, cardiacas oalimentario nutricional y genética. endocrinológicas, entre otras).Clasificación de las causas de talla baja: Clasificación según curvas OMS:1.- Variantes normales: 1. Talla normal: parámetro T/E entre - 2 DS • Talla baja familiar y + 2 DS (entre - 1 y - 2 normal baja) • Restraso constitucional: niños(as) 2. Talla baja: parámetro T/E bajo –2 DS normales en su talla al nacer, que crecen normalmente varios meses 3. Enanismo: parámetro T/E bajo –3 DS y luego desvían su patrón de creci- miento entre los 6 y 36 meses de Conducta frente a parámetro vida, después de este periodo el T/E menor a –2 DS: ritmo de crecimiento se normaliza, la pubertad se presenta retrasada El 80% de los niños(as) con talla baja38 NORMA / MINSAL 2005
  • 39. corresponden a una variante normal de - Morbilidades agudas y crónicascrecimiento (talla baja familiar o retardo - Antecedentes familiares: talla de losde talla constitucional). padres, enfermedades crónicas en pa- dres y hermanos, cronología puberal Los niños(as) con talla baja serán de- de los padres (pubertad retrasada)rivados a médico del nivel local con el - Fórmula propuesta de talla esperadaobjeto de pesquisar la presencia o no de según talla de los padres:algún factor patológico asociado. Deberán ser referidos al policlínico Niña:de especialidad del nivel secundario si (Talla materna cm + Talla paterna cm) - 6.5se sospecha talla baja patológica, cuando 2ésta se asocie a: - dismorfias Niño: - obesidad (Talla materna cm + Talla paterna cm) + 6.5 - retardo mental 2 - niños(as) que crecen menos del 75% de lo esperado para su edad Ejemplo: en más de 2 controles sucesivos - sospecha enfermedad crónica (cua- Madre 1.58 Mt. dros diarreicos o bronquiales a re- Padre 1.75 Mt. petición, mal incremento ponderal, etc). Talla esperada para la hija: Los niños con parámetro T/E entre –1 Es igual a:y –2 DE deberán ser evaluados más acu- 158 + 175 = 333 / 2 = 166,5 - 6,5 = 160, 0ciosamente, según curva de crecimientoy antecedentes familiares para descartar Talla esperada para el hijo:la constitucionalidad. Es igual a: Los niños (as) catalogados como 158 + 175 = 333 /2 = 166,5 + 6,5 = 173,7enanos deberán ser derivados siempre apoliclínico de especialidad en el nivel se- 2. Examen Físico:cundario. - Antropometría - Dismorfias y expresiones fenotípi-Evaluación Talla Baja cas de diversos síndromes que cur- san con talla baja. Se debe explorar1. Anamnesis especialmente: cráneo, cara, manos y- Antecedentes perinatales: edad ges- genitales externos (áreas de máxima tacional (corrección por EG), patolo- expresión de esto síndromes) gía del embarazo y del recién nacido, - Otros signos clínicos de enfermeda- peso y talla de nacimiento. des crónicas o destacables.- Historia nutricional y curva antropo- métrica MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 39
  • 40. ANEXO 3FLUJOGRAMA MANEJO RIESGO DE DESNUTRIR (RD)40 NORMA / MINSAL 2005
  • 41. ANEXO 4FLUJOGRAMA MANEJO DESNUTRIDO MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 41
  • 42. ANEXO 5FLUJOGRAMA MANEJO MALNUTRICION POR EXCESO42 NORMA / MINSAL 2005
  • 43. ANEXO 6CURVA DE REFERENCIA CIRCUNFERENCIA CRANEANA NIÑOS 0 A 36 MESES MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 43
  • 44. ANEXO 7CURVA DE REFERENCIA CIRCUNFERENCIA CRANEANA NIÑAS 0 A 36 MESES44 NORMA / MINSAL 2005
  • 45. ANEXO 8Cifras de Presión Arterial en Niños según edad y talla (Percentiles) PAS mm Hg PAD mm HgEdad PA Talla Percentil Talla PercentilAños Perc. 5 th 10 th 25 th 50 th 75 th 90 th 95 th 5 th 10 th 25 th 50 th 75 th 90 th 95 th 50 th 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 39 90 th 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 541 95 th 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58 99 th 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66 50 th 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 44 90 th 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 592 95 th 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63 99 th 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71 50 th 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 48 90 th 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 633 95 th 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67 99 th 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75 50 th 88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 52 90 th 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 674 95 th 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71 99 th 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79 50 th 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 55 90 th 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 705 95 th 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74 99 th 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82 50 th 91 92 94 96 98 99 100 53 53 54 55 56 57 57 90 th 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 726 95 th 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76 99 th 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84 50 th 92 94 95 97 99 100 101 55 55 56 57 58 59 59 90 th 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 747 95 th 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78 99 th 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86 50 th 94 95 97 99 100 102 102 56 57 58 59 60 60 61 90 th 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 768 95 th 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80 99 th 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88 50 th 95 96 98 100 102 103 104 57 58 59 60 61 61 62 90 th 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 779 95 th 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81 99 th 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89 50 th 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63 90 th 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 7810 95 th 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82 99 th 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90 50 th 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63 90 th 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 7811 95 th 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82 99 th 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90 50 th 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 6412 90 th 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79 95 th 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83 99 th 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91 50 th 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 64 90 th 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 7913 95 th 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83 99 th 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91 50 th 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 65 90 th 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 8014 95 th 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84 99 th 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92 50 th 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 66 90 th 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 8115 95 th 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85 99 th 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93 50 th 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 67 90 th 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 8216 95 th 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87 99 th 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94 50 th 114 115 116 118 120 121 122 65 66 66 67 68 69 70 90 th 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 8417 95 th 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89 99 th 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97 MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 45
  • 46. ANEXO 9 Cifras de Presión Arterial en Niñas según edad y talla (Percentiles) PAS mm Hg PAD mm HgEdad PAaños Perc. Talla Percentil Talla Percentil 5 th 10 th 25 th 50 th 75 th 90 th 95 th 5 th 10 th 25 th 50 th 75 th 90 th 95 th 50 th 83 84 85 86 88 89 90 38 39 39 40 41 41 42 90 th 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56 1 95 th 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60 99 th 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67 50 th 85 85 87 88 89 91 91 43 44 44 45 46 46 47 90 th 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61 2 95 th 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65 99 th 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72 50 th 86 87 88 89 91 92 93 47 48 48 49 50 50 51 90 th 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65 3 95 th 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69 99 th 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76 50 th 88 88 90 91 92 94 94 50 50 51 52 52 53 54 90 th 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68 4 95 th 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72 99 th 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79 50 th 89 90 91 93 94 95 96 52 53 53 54 55 55 56 90 th 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70 5 95 th 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74 99 th 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81 50 th 91 92 93 94 96 97 98 54 54 55 56 56 57 58 90 th 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72 6 95 th 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76 99 th 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83 50 th 93 93 95 96 97 99 99 55 56 56 57 58 58 59 90 th 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73 7 95 th 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77 99 th 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84 50 th 95 95 96 98 99 100 101 57 57 57 58 59 60 60 90 th 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74 8 95 th 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78 99 th 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86 50 th 96 97 98 100 101 102 103 58 58 58 59 60 61 61 90 th 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75 9 95 th 114 114 145 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79 99 th 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87 50 th 98 99 100 102 103 104 105 59 59 59 60 61 62 62 90 th 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76 10 95 th 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80 99 th 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88 50 th 100 101 102 103 105 106 107 60 60 60 61 62 63 63 90 th 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77 11 95 th 118 118 119 121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81 99 th 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89 50 th 102 103 104 105 107 108 109 61 61 61 62 63 64 64 90 th 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78 12 95 th 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82 99 th 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90 50 th 104 105 106 107 109 110 110 62 62 62 63 64 65 65 90 th 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79 13 95 th 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 83 99 th 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91 50 th 106 106 107 109 110 111 112 63 63 63 64 65 66 66 90 th 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80 14 95 th 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84 99 th 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92 50 th 107 108 109 110 111 113 113 64 64 64 65 66 67 67 90 th 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81 15 95 th 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85 99 th 131 135 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93 50 th 108 108 110 111 112 114 114 64 64 65 66 66 67 68 90 th 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82 16 95 th 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86 99 th 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93 50 th 108 109 110 111 113 114 115 64 65 65 66 67 67 68 90 th 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82 17 95 th 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86 99 th 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 9346 NORMA / MINSAL 2005
  • 47. BIBLIOGRAFÍA 20051. Albala C., Kain J., Burrows R., Díaz 6. Dewey K., Peerson J., Hiening M., E. Obesidad: un desafío pendiente. Nommsen L., Lonnerdal B., López Editorial Universitaria. Chile. 2000. de Romaña G., Black R., and Brown K.: Patrones de Crecimiento de lac-2. Alvear J., Vío F., Juez G. Lactancia tantes amamantados de población materna, mucho más que sólo nu- afluente (EEUU) y comunidades tricientes. Rev. Chil. Nutr.Vol. 28, Su- pobres (Perú). Publicación del Dep- plemento Nº1, Enero 2001 to. de Nutrición de la Universidad de California.3. Burrows R. Obesidad infantil y juve- nil: Consecuencias sobre la salud y 7. Hodgson MI. Manual de pediatría. la calidad de vida futura. Chil. Nutr. Obesidad infantil. Pontificia Univer- Vol. 27: 141-148, Suplemento Nº1, sidad Católica. Chile. 2002. Agosto 2000. 8. Juez G., Díaz S., Peralta O., Croxatto4. Diet, nutrition, and the prevention H., Casado M.E., Salvatierra A.M., of chronic diseases. Report of a Durán E., y Fernández M.: Lactan- WHO Joint Who/Fao Expert Con- cia Materna Exclusiva: Crecimiento sultation. World Health Organiza- del Lactante en un Grupo seleccio- tion, 2003 (WHO Technical Report nados de niños chilenos. Rev. Chil. Series, Nº 916). Pediatr. 1984, 55 N° 4, pp 225-230.5. Dietz WH. Prevalence of obesity 9. Norma Técnica: Alimentación del in children. En: Bray GA, Bouchard niño menor de dos años. Ministerio C., James WPT, eds Handbook of de Salud. Chile. 2000. obesity. New York Marcel Deckker, 1998:93-102. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 47
  • 48. 10. Norma Técnica: Manejo ambulato- 18. 2003 Update on the task force re- rio del niño con malnutrición. Re- port (1987) on high blood pressure solución exenta Nº 536. Ministerio in children and adolescents: a wor- de Salud. Chile. 1993. king group report from the national high blood pressure education pro-11. Norma Técnica Manual Programa gram nih publication no. 96-3790 Nacional de Alimentación Comple- september 1996 mentaria. Ministerio de Salud. 1988. 19. Vío F., Albala C. Epidemiología de la12. Manual de desnutrición primaria obesidad en Chile. Rev. Chil. Nutr. y secundaria. Corporación para la Vol. 27, Suplemento Nº1 : 97-104. Nutrición Infantil CONIN-CRE- Agosto 2000. DES. 20. WHO Library Cataloguing-in-Pu-13. Mulvihill C., Quigley R. The manage- blication Data Joint WHO/FAO Ex- ment of obesity and overweight. An pert Consultation on Diet, Nutri- analisys of reviews of diet, physical tion and the Prevention of Chronic activity and behavioural approaches. Diseases (2002 : Geneva, Switzer- Evidence briefing. Health Develop- land) ment Agency 2003. 21. Diet, nutrition and the prevention14. Consejo Nacional para la Promo- of chronic diseases: report of a jo- ción de la Salud Vida Chile. Cons- int WHO/FAO expert consultation, truyendo un país más saludable. Geneva, 28 January -- 1 February Plan estratégico de promoción de 2002. la salud 2001-2006. metas intersec- toriales al 2006. Santiago, noviem- 22. Organización de un consultorio de bre2000. referencia de nutrición infantil inte- grado a los servicios de salud. Rev.15. Rey J., Bresson JL. Consecuencias a Chil. Nutr. 1994; 22:175-182. largo plazo de la nutrición en la in- fancia. Nutrición clínica en la infan- 23. Prevención integrada de las en- cia. Volumen 2, Nestec S.A., Vevey / fermedades no transmisibles, Pro- Raven Press, Ltd., New York. 1995 yecto de estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física16. Salazar G. Nutrición humana y ries- y salud ORGANIZACIÓN MUN- go de enfermedades crónicas no DIAL DE LA SALUD CONSEJO transmisibles en la vida adulta. Rev. EJECUTIVO EB113/44 Add.1. 113ª Chil. Nutr. Vol. 27, Suplemento Nº1: reunión. 27 de noviembre de 2003 135-140. Agosto 2000.17. Valenzuela A. Obesidad. Editorial Mediterráneo. Chile. 1997.48 NORMA / MINSAL 2005
  • 49. 24. Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud Informe de la Secretaría 57ª ASAM- BLEA MUNDIAL DE LA SALUD A57/9 Punto 12.6 del orden del día provisional 17 de abril de 2004.25. National High Blood Pressure Edu- cation Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pedia- trics Vol 114 N°2 Agosto 2004; 555 - 576 MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 49
  • 50. 50 NORMA / MINSAL 2005
  • 51. REFERENCIAS 20071. http://www.paho.org/Spanish/AD/ 5. Wijnhoven T, de Onis M, Onyango FCH/NU/MEX04_Reunion.htm AW, Wang T, Bjorneboe GE, Bhan- dari N, Lartey A and Rashidi B.2. Garza C and de Onis M. Rationale Assessment of gross motor deve- for developing a new international lopment in the WHO Multicentre growth reference. Food and Nutri- growth reference study. Food and tion Bulletin. 2004; Vol 25, nº 1 (su- Nutrition Bulletin. 2004; Vol. 25, Nº ppl) : S5-S13. 1 (Suppl. 1): S37-S45.3. de Onis M, Garza C, Victora C, On- 6. World Health Organization. Physi- yango A, Frongillo E and Martines cal status: the use and interpreta- J. The WHO Multicentre growth tion of anthropometry. Report of a reference study: Planning, study de- WHO Expert Committee. Techni- sign, and methodology. Food and cal Report Series Nº 854. Geneva: Nutrition Bulletin. 2004; Vol 25, Nº World Health Organization, 1995. 1 (Suppl 1): S15- S26. 7. de Onis M, Habicht JP. Anthropo-4. de Onis, M, Onyango AW, den metric reference data for interna- Broeck J, Cameron Chumlea W tional use: recommendations from and Martorelli R. Measurement and a WHO Expert Committee. Am J standarization protocols for anthro- Clin Nutr 1996; 64: 650-8 pometry used in the construction of a new international growth refe- 8. Atalah E, Castillo C. Crecimiento rence. Food and Nutrition Bulletin. del menor de un año con lactancia 2004; Vol 25, Nº 1 (Suppl 1): S27- exclusiva en relación a la referen- S36. cia OMS 1994. Arch Latinoam Nutr 1997; 47: 29-33 MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 51
  • 52. 52 NORMA / MINSAL 2005

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