Your SlideShare is downloading. ×
Norma aliment menor 6a
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Norma aliment menor 6a

2,520
views

Published on


0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
2,520
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
20
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. NORMA PARA EL MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 2005 MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 1
  • 2. PARTICIPANTES Depto. Ciclo Vital y Nutrición División Prevención y Control de Enfermedades Ministerio de Salud COMITÉ DE TRABAJO V REGIÓN Nutr. Nelson Campos Villalobos Nutr. Ada Vergara Doyhamboure Nutr. Corina Jara Inostroza Nutr. Nancy Orellana Pinto Dra. Aida Maggi Molfino Dra. María Teresa Torres Carrasco Dra. Ilse González Rodríguez Se agradece la colaboración del Consejo Asesor en Nutrición del Ministerio de Salud (CONSENA), de las Sociedades Científicas, de los Colegios Profesionales, de los profesionales de los Servicios de Salud del país y de los expertos que contribuyeron a la revisión de este documento. 2 NORMA / MINSAL 2005
  • 3. INDICE Pág PRÓLOGO 5 INTRODUCCIÓN 7 EVALUACIÓN, CALIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL 9 RECOMENDACIÓN PARA LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL NIÑO (A) CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA 11 NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIO DEL NIÑO (A) MALNUTRIDO 13 ATENCIÓN DEL NIÑO(A) CON MANULTRICION POR DÉFICIT 15 PROGRAMA PARA EL NIÑO (A) CON MALNUTRICIÓN POR EXCESO 21 ANEXOS 27 BIBLIOGRAFÍA 41 MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 3
  • 4. 4 NORMA / MINSAL 2005
  • 5. PRÓLOGO El nuevo modelo de atención propues- Estos cambios exigen diseñar y po- to por la Reforma en Salud, está dirigido tenciar un modelo de atención en Salud a la consecución de una mejor calidad de Pública acorde a las nuevas demandas y vida para las personas, las familias y la co- necesidades, que incorpore estrategias a munidad, con énfasis en la anticipación de desarrollar mediante acciones definidas los problemas y por consiguiente basados a través del ciclo vital. En este sentido el en la Promoción de la Salud y Preven- Ministerio de Salud ha diseñado un pro- ción de las Enfermedades. Este panorama yecto de intervención nutricional para la representa un desafío para el Sistema de prevención de enfermedades crónicas no Salud y para los equipos multidisciplinarios, transmisibles, desde las primeras etapas de los cuales tradicionalmente han destinado la vida. Este proyecto considera una visión sus esfuerzos a atender al binomio madre integrada de los programas matriciales de y niño, y que hoy recobra importancia re- salud en un plan estratégico de interven- orientando sus acciones a la promoción de ción como parte de la reforma del sector la salud y a la prevención de las patologías salud, a través de una serie de acciones emergentes en la población, para reducir tendientes a prevenir estas patologías con los factores de riesgo asociados a enferme- actividades de promoción en estilos de dades crónicas del adulto. vida saludable, con énfasis en alimentación Los cambios de la situación demográfi- y actividad física, en la población expuesta, ca y epidemiológica observados en el país precozmente. durante los últimos 20 años, muestran En este marco conceptual el Ministe- una prevalencia creciente de enfermeda- rio de Salud, conformó una Comisión Re- des crónicas no transmisibles del adulto gional en la V Región con la colaboración (ECNTs), donde los estilos de vida rela- de un equipo técnico de profesionales de cionados con la alimentación y nutrición los Servicios de Salud y académicos, para constituyen uno de los principales facto- actualizar la “Norma de Manejo Ambula- res de riesgo para el desarrollo de estas torio del Niño/a Menor de 6 años con patologías. Malnutrición”. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 5
  • 6. 6 NORMA / MINSAL 2005
  • 7. INTRODUCCIÓN El sistema de evaluación y vigilancia Por otro lado, la Encuesta Nacional nutricional implementado por el Mi- de Salud 2003 revela que la prevalencia nisterio de Salud desde el año 1994, de obesidad y sobrepeso en la población permite disponer de información sis- adulta en Chile, llega a cifras de 60%, con temática para todos los indicadores riesgo cardiovascular alto y muy alto de nutricionales y contar con datos de más del 50%. nuestra población actualizados perma- En este contexto la Estrategia de In- nentemente, lo que a su vez ha per- tervención Nutricional a través del Ciclo mitido programar las intervenciones Vital es un plan de promoción de salud y nutricionales necesarias. Según estos prevención que destaca en todas las ac- datos la prevalencia de desnutrición en ciones de salud, la importancia de la ali- niños(as) menores de 6 años ha dismi- mentación saludable y el fomento de la nuido significativamente en los últimos actividad física, como aspectos relevantes 10 años, al mismo tiempo que han au- de un estilo de vida saludable. Para cum- mentado las cifras de sobrepeso y obe- plir esta tarea se identificará a la mujer sidad (Tabla N° 1). en etapa pregestacional como de alto o Tabla N° 1. Estadística de Diagnóstico Nutricional Integrado en Chile en Menores de 6 años 1990 Sempé 1994 NCHS 2002 NCHS 2003 NCHS Desnutrición 7.4% 0.7% 0.5% 0.5% Riesgo de Desnutrir 3.4% 3.1% 3.2% Normales 92.6% 74.2% 72.9% 73.9% Sobrepeso 15.7% 16% 15% Obesidad 5.8% 7.4% 7.4% Fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 7
  • 8. bajo riesgo de desarrollar ECNTs, a fin la acción precoz en niños; con consulta de seguirla durante su vida reproductiva. nutricional en el niño(a) sano al 5to mes Así también se seguirá a todos los recién de edad y a los 3 años 6 meses de edad, nacidos, con especial énfasis en aquellos con el objetivo de educar en estilos de macrosómicos o de bajo peso de naci- vida saludables; y controles nutricionales miento, como también a los hijos de pa- de la mujer en edad fértil, de la gestante dres obesos, por el riesgo que esto im- y su seguimiento post parto, con el fin de plica. Con esto se está incorporando el conseguir peso adecuado pre embarazo concepto de factores de riesgo de enfer- y evitar acumulación de peso en los su- medades crónicas no transmisibles para cesivos embarazos. 8 NORMA / MINSAL 2005
  • 9. EVALUACIÓN, CALIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL La evaluación nutricional considera la menor de 1 año el indicador P/E y en el medición de peso, talla, circunferencia cra- niño/a entre el año y los 5 años 11 meses neana y eventualmente otros parámetros 29 días el indicador P/T. como pliegues cutáneos y circunferencias Las mediciones antropométricas úni- corporales; éstos a su vez se correlacionan cas representan sólo una instantánea y con edad y entre sí y se comparan con los pueden inducir a errores en el diagnós- estándares vigentes para hacer la califica- tico, especialmente en lactantes; las me- ción y el diagnóstico nutricional integrado. diciones seriadas son una de las mejores La calificación nutricional se realiza en guías del estado nutricional del niño(a). base a la comparación de los indicadores Deben ser efectuadas por personal cali- peso para la edad (P/E), talla para la edad ficado, usando instrumentos adecuados y (T/E) y peso para talla (P/T), usando como deben ser interpretadas comparándolas referencia el patrón del National Center con las tablas de referencia. Health Statistic (NCHS). En 1994 el Minis- El peso como parámetro aislado no terio de Salud cambió el patrón de com- tiene validez y debe expresarse en fun- paración SEMPE por el de NCHS dado ción de la edad o de la talla. La medición que se ajustaba más a la realidad epide- del peso y talla para la edad, y el peso miológica nacional existente a esa fecha. para la talla, constituyen los parámetros El diagnóstico nutricional poblacional más fieles para evaluar crecimiento y es- se realiza en base al diagnóstico nutricio- tado nutritivo en el niño(a). nal integrado del niño/a, para lo cual se Peso para la Edad (P/E): Es un conjuga el resultado de la calificación nu- buen indicador de déficit nutricional du- tricional de los tres indicadores (P/E, P/T, rante el primer año de vida, pero no per- T/E), más los datos anamnésticos y físicos mite diferenciar a niños(as) constitucional- (curva pondoestaural, antecedentes de mente pequeños, por lo que su uso como peso de nacimiento, encuesta alimentaria, parámetro único no es recomendable. morbilidades intercurrentes, antecedentes Talla para la Edad (T/E): La talla familiares y otros). Entre los indicadores también debe expresarse en función de descritos, tiene mayor importancia en el la edad. El crecimiento lineal continuo es MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 9
  • 10. el mejor indicador de dieta adecuada y Peso para la Talla (P/T): Es un de estado nutricional a largo plazo, es un buen indicador de estado nutricional ac- parámetro explicado por factores gené- tual y no requiere un conocimiento pre- ticos y nutricionales y es un buen índice ciso de la edad. Es útil para el diagnóstico, de cronicidad. Un niño(a) normal puede tanto de desnutrición como de sobrepe- crecer siguiendo los canales definidos so y obesidad. Su uso como único pará- para el índice talla/edad siguiendo una metro de evaluación puede no diagnosti- línea paralela a la media de la población car como desnutridos a algunos niños(as) de referencia, en cambio, aplanamientos que efectivamente lo sean. de la curva de crecimiento lineal o des- Perímetro o Circunferencia Cefálica viaciones que lo lleven a cambiar de ca- (CC): El perímetro cefálico en relación nal pueden ser causadas por alteraciones a la edad es un buen indicador de cre- nutricionales que deben ser debidamen- cimiento cerebral y debe incluirse en te investigadas y evaluadas de acuerdo la valoración de crecimiento y estado a los procedimientos establecidos en la nutricional en los niños(as) según el es- presente norma. En el análisis de la es- quema propuesto más adelante (cabe tatura del niño(a), se debe considerar recordar que el crecimiento del cerebro la talla de los padres y, así, identificar el es más rápido en los primeros tres años potencial genético de crecimiento, por de edad). Las alteraciones de este pará- lo que siempre que sea posible, se debe metro se analizan en los anexos1, 6 y 7. medir la talla materna y paterna regis- Por lo anteriormente expuesto, se trando ambos datos en la ficha clínica y recomienda el uso combinado de todos en la gráfica talla/edad del niño(a). Las al- los indicadores descritos para realizar un teraciones de este parámetro se analizan completo diagnóstico nutricional, permi- en el anexo 2. tiendo una evaluación más precisa. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (estos criterios contribuyen al diagnóstico nutricional integrado): 1. Riesgo Desnutrir: Aquel niño(a): Menor de 1 año: con indicador antropométrico P/E entre –1DS y –2DS. Mayor de 1 año: con indicador P/T entre –1DS y – 2DS. Su diagnóstico ha sido confirmado de acuerdo a lo establecido en esta norma. 2. Desnutrido: aquel niño(a): Menor de 1 año: con indicador antropométrico P/E ≤ –2DS . Mayor de 1 año: con indicador P/T y/o T/E ≤ –2DS*. 3. Sobrepeso: aquel niño(a) mayor de 1 mes que: Tiene su indicador antropométrico P/T entre +1DS y +2DS. Excepto niño(a) menor de 6 meses con lactancia materna exclusiva 4. Obesidad: aquel niño(a) mayor de 1 mes que: Tiene su indicador antropométrico P/T ≥ +2DS Excepto niño(a) menor de 6 meses con lactancia materna exclusiva * El parámetro talla para la edad debe ser integrado para confirmar el diagnóstico de desnutrición. Por sí solo hace diagnóstico de talla baja. 10 NORMA / MINSAL 2005
  • 11. RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL NIÑO(A) CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA El crecimiento de los niños(as) ali- inmunológico y psicosocial han sido mentados con lactancia materna difie- ampliamente documentadas. re de aquellos alimentados con fór- n Estudios relativos a enfermedades mula, por lo que se requiere conocer crónicas no transmisibles del adulto bien las características normales de los demuestran las ventajas de la lactan- niños(as) amamantados para analizar su cia materna exclusiva hasta el sexto crecimiento y compararlos con los es- mes de vida y la mantención de lac- tándares NCHS (basados en niños(as) tancia materna como fuente láctea, alimentados con fórmula). junto a sólidos, para los siguientes Los niños(as) alimentados con lac- 12 meses. tancia materna exclusiva presentan ini- El estudio prospectivo desarrollado cialmente un crecimiento mayor que por la Dra. Gabriela Juez en un grupo los niños alimentados con fórmula, y seleccionado de niños(as) chilenos, co- después de los 4 a 6 meses se produce incide con los estudios descritos, en un freno fisiológico en la velocidad de relación al patrón de crecimiento de crecimiento. niños(as) alimentados con lactancia Estudios longitudinales para eva- materna exclusiva. luar el impacto de la lactancia ma- Por otro lado estudios recientes en terna a largo plazo y los patrones de Chile demuestran que las cifras de lac- crecimiento de niños(as) amamanta- tancia materna exclusiva al sexto mes dos, por al menos 12 meses, arrojaron se han triplicado en los últimos 10 años, como conclusiones principales, las si- siendo actualmente para lactancia ma- guientes: terna exclusiva de un 43% y lactancia n Los patrones de crecimiento de los materna predominante de un 57%. niños(as) amamantados difieren de Los niños(as) menores de 6 meses, los patrones de referencia NCHS con lactancia materna exclusiva se ca- actualmente en uso. lifican según los indicadores expuestos n Las ventajas de la lactancia materna (P/E, P/T, T/E), y aunque su calificación desde un punto de vista nutricional, P/T sea > + 1 DS, su diagnóstico nutri- MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 11
  • 12. cional integrado corresponderá a nor- Los niños(as) con malnutrición por mal y no se incorporarán al programa déficit, independiente de la edad y del de malnutrición por exceso. estado de lactancia materna, deben ser intervenidos. Durante el primer año de vida el uso de las tablas NCHS se realiza teniendo presente lo siguiente: 1. Los incrementos de peso mensuales en el primer año de vida en el lac- tante alimentado con leche materna, muestran un patrón típico de mayor velocidad de crecimiento durante el primer trimestre, que se desacelera en coincidencia con el logro de pesos absolutos apropiados en relación a la edad. 2. La ganancia de peso en el control periódico del niño debe ser analizada en relación al peso absoluto y el canal de crecimiento que el niño(a) sigue. 3. El aplanamiento de la curva de crecimiento del niño(a) alimentado con leche materna exclusiva, después del 4° mes, no debe ser motivo de sus- pensión de la lactancia materna exclusiva o de decidir la introducción de suplementos lácteos. Se debe analizar la evolución de cada caso en parti- cular, tomando en consideración el canal de crecimiento y el examen físico cuidadoso del niño(a). 12 NORMA / MINSAL 2005
  • 13. NORMAS PARA EL MANEJO AMBULATORIO DEL NIÑO/A MALNUTRIDO Los equipos técnicos de la Autoridad fica, el niño(a) puede así ser calificado Sanitaria, en el cumplimiento de su rol re- según los criterios antes descritos (P/E, gulador, tienen la responsabilidad de mo- P/T, T/E, CC/E); para el diagnóstico nutri- nitorear y supervisar la aplicación estricta cional integrado será necesario incorpo- de esta normativa en los diferentes nive- rar las otras variables que se detallan a les involucrados en su aplicación. continuación. Una de las actividades básicas del Pro- Los niños(as) cuya evaluación antro- grama de Salud del Niño(a) es el CON- pométrica sea normal seguirán sus con- TROL DE SALUD. Esta actividad es rea- troles de salud habituales normados en el lizada por un equipo multiprofesional y Programa Infantil, de acuerdo a su edad. permite la vigilancia y el control sistemático Los niños(as) que por su ubicación en del niño(a) en su desarrollo. La ANTRO- la gráfica sean calificados como MALNU- POMETRÍA, es una de las acciones más TRIDOS, continuarán con sus controles importantes de esta actividad; consiste en de salud y además serán referidos a la la medición del peso, talla y circunferencia consulta nutricional donde serán eva- craneana, las que contrastadas entre me- luados por nutricionista, quien hará el diciones sucesivas, con la edad, y entre sí, diagnóstico nutricional integrado para permiten obtener una aproximación del decidir su ingreso a la actividad Consulta estado nutricional, lo que debe ser com- al Niño(a) Malnutrido(a), y según corres- plementado con un acucioso examen físi- ponda accederá al Programa Nacional de co y anamnesis de cada caso individual. Alimentación Complementaria (PNAC) Para la evaluación antropométrica de de Refuerzo. los niños(as) menores de 6 años, se conti- Durante la Consulta Nutricional por nuará usando como patrón de referencia profesional nutricionista, se realizará el las curvas de crecimiento NCHS desde el Diagnóstico Nutricional Integrado me- periodo de recién nacido y como indica- diante una exhaustiva anamnesis clínica y dores: P/E, P/T, T/E y CC/E. nutricional y un examen físico, teniendo De acuerdo a la normativa vigente, en consideración el compromiso de los dependiendo de su ubicación en la grá- diferentes indicadores antropométricos, MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 13
  • 14. su curva pondoestatural previa y al me- mediante la toma de presión arte- nos los siguientes antecedentes: rial), signos de resistencia insulínica • Peso, talla y circunferencia craneana (acantosis nigricans), etc. al nacer y catalogación según edad • Antecedentes familiares de patolo- gestacional gía crónica de relevancia nutricional • Edad, peso, talla y circunferencia (infarto agudo al miocardio, acciden- craneana actuales te vascular encefálico, dislipidemias, • Encuesta alimentaria diabetes, enfermedad celíaca, fibrosis • Análisis cuantitativo y cualitativo de quística, enfermedades renales, car- la dieta diopatías congénitas, etc). • Registro de actividad física En todos los consultorios se debe • Patologías agudas recientes conformar un “Comité de Nutrición” in- • Velocidad de crecimiento pondoes- tegrado idealmente por el encargado de tatural sector, médico, nutricionista, enfermera, • Antecedentes de diagnóstico de kinesiólogo, matrona, asistente social u riesgo nutricional previamente otro profesional en caso necesario. Esta • Características Antropométricas de instancia se podrá reunir con al menos 2 los padres integrantes de los descritos (siendo uno • Búsqueda dirigida de co-morbilidad: de ellos obligatoriamente el profesional antecedente de diarrea a repeti- nutricionista), para discutir los casos com- ción, vómitos, reflujo gastroesofági- plejos y colaborar en el manejo y pro- co, apetencia, intolerancia alimenta- poner acciones específicas. Este comité ria específica, cuadros respiratorios deberá contar con un coordinador que repetidos, síntomas urinarios, can- será responsable de dejar acta de sus re- sancio o sudoración al alimentarse, uniones, de registrar el plan a seguir en cianosis, apneas, retraso desarrollo la fichas clínicas correspondientes y de sicomotor, talla baja, alteraciones coordinarse con el nivel secundario, a fin del crecimiento de la circunferencia de estar disponibles para seguimiento del craneana, infecciones a repetición, paciente y para las supervisiones que la hipertensión arterial (pesquisado autoridad determine. 14 NORMA / MINSAL 2005
  • 15. ATENCIÓN DEL NIÑO(A) CON MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT RIESGO DE DESNUTRIR (Anexo 3) n Ingreso al Programa Nacional de Ali- mentación Complementaria (PNAC) Aquel niño(a) con diagnóstico inte- de Refuerzo al momento de realizarse grado de Riesgo de Desnutrir ingresará a el diagnóstico nutricional integrado. un plan de intervención especial, además n Una segunda consulta por médico, de la estrategia de intervención nutricio- en un plazo no mayor a 1 mes de nal a través de todo el ciclo vital. El lapso efectuado el diagnóstico nutricional de tiempo que transcurra entre el Con- integrado, con el objeto de reevaluar trol de Salud y la primera Consulta Nu- situación nutricional, descartar pato- tricional no podrá exceder de 10 días en logía causal oculta y reforzar indica- el menor de 1 año ó 15 días en el mayor ciones. de 1 año, por tratarse de una actividad n Segunda consulta nutricional por nutri- de máxima prioridad y porque durante cionista, 1 mes después de la consulta este lapso el niño(a) se registrará como médica. normal y no tendrá acceso a la interven- n A la tercera consulta nutricional (co- ción nutricional, ni al PNAC de refuerzo. rrespondiente a la 4ta consulta del plan de intervención), se debe hacer Plan intervención especial consiste en: una reevaluación de cada caso, pu- diendo presentarse las siguientes po- n Una primera consulta que estará a sibilidades: cargo del nutricionista, para diagnós- • El niño(a) que durante este perío- tico nutricional integrado e imple- do de observación (al menos tres mentación del plan de intervención meses) recupere o mantenga una nutricional (refuerzo de lactancia ma- curva de crecimiento pondoestatu- terna, referencia a clínica de lactancia ral normal (ejemplo delgado cons- materna, educación en alimentación, titucional) debe ser dado de alta y hábitos de vida saludable, ingreso al mientras mantenga este canal de PNAC de refuerzo, indicaciones die- crecimiento no se reingresará al téticas). programa, salvo que deteriore su MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 15
  • 16. curva de crecimiento; continuará deberá ser reevaluado por el Comité con su calendario de controles de de Nutrición. En todo este tiempo el salud habitual, se registrará como niño(a) continuará recibiendo el be- normal y se le suprimirá el PNAC neficio del PNAC de refuerzo hasta de refuerzo. su alta (independiente del tiempo • Si durante este período de obser- transcurrido). vación el niño(a) ha deteriorado su curva de crecimiento , deberá ser analizado en el Comité de Nutri- DESNUTRIDO (Anexo 4) ción para determinar la conducta a seguir; ya sea continuar con con- Aquel niño(a) con diagnóstico de Des- sultas nutricionales mensuales hasta nutrición ingresará a un programa de in- nueva reevaluación en los siguien- tervención especial que consiste en: tes 3 meses, o derivación. n Una primera consulta nutricional, n Si continúa con consultas nutriciona- que deberá realizarse dentro de las les mensuales, el niño(a) puede ser siguientes 48 horas, y que estará a dado de alta en cualquiera de estas cargo del nutricionista, para diagnós- consultas si recupera o mantiene una tico nutricional integrado e imple- curva de crecimiento pondoestatural mentación del plan de intervención normal y en ese caso continuará con nutricional (refuerzo de lactancia ma- su calendario de controles de salud terna, referencia a clínica de lactancia habitual, se registrará como normal y materna, educación en alimentación, se le suprimirá el PNAC de refuerzo. hábitos de vida saludable, ingreso al n Si se decide derivar al nivel secunda- PNAC de refuerzo, indicaciones die- rio para estudio y manejo por espe- téticas). cialista, igualmente seguirá accedien- n Ingreso al Programa Nacional de Ali- do al PNAC de refuerzo, para lo cual mentación Complementaria (PNAC) necesita siempre tener registrado sus de Refuerzo en forma inmediata al consultas nutricionales en el carné de diagnóstico nutricional integrado. control de salud. El especialista puede n Una segunda consulta, por médico, mantenerlo completamente (nutrió- en un plazo no mayor a 7 días de logo y/o nutricionista) en controles efectuado el diagnóstico nutricional en el nivel secundario (en ese caso se integrado, con el objeto de reevaluar suspenden las consultas nutricionales situación nutricional, descartar pa- del nivel primario), o en caso de no tología que condicione desnutrición, contar con nutriólogo o nutricionista con especial énfasis en anamnesis y en este nivel, manejarlo con apoyo de examen físico y reforzar indicaciones. la nutricionista del nivel primario; o En caso de sospecha de desnutrición puede contrareferirlo completamen- secundaria que no pueda ser resuelta te, con indicaciones específicas de a nivel primario, el niño(a) será deri- manejo nutricional, al nivel primario. vado al especialista que corresponda, n Si transcurridas 3 consultas nutricio- a fin de proceder al control y trata- nales más, el niño(a) continúa con miento de su enfermedad de base en diagnóstico de riesgo de desnutrir el nivel secundario y continuará reci- 16 NORMA / MINSAL 2005
  • 17. biendo PNAC de refuerzo hasta su indicador correspondiente aplicando alta, en iguales condiciones descritas los criterios establecidos en los pá- para el niño(a) en riesgo. rrafos anteriores para este grupo de n El niño(a) que continúe en atención edad y reevaluar el diagnóstico nutri- primaria recibirá una consulta nutri- cional integrado. cional mensual por nutricionista y su En los casos en que haya discordancia control de salud habitual, difiriéndose entre P/E y P/T y con T/E < -2 DS en 15 días cuando ambas coincidan. debe primar el parámetro T/E y se in- En cualquier consulta que se constate terconsultará el nivel secundario. ascenso hasta – 1DS o más en el ca- nal de crecimiento, se dará el alta del diagnóstico de desnutrición y se ingre- INTERVENCIONES COMUNES sará al diagnóstico correspondiente EN EL NIÑO(A) CON (riesgo de desnutrición o normal) si- MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT guiendo el manejo como corresponda de acuerdo a la norma. El niño(a) que Los niños(as) calificados en riesgo de del diagnóstico de desnutrición pase a desnutrir o desnutridos recibirán las si- riesgo de desnutrir se integrará al plan guientes actividades complementa- de riesgo de desnutrir y será contro- rias definidas en el Programa de Salud lado por nutricionista en el plazo de 1 del Niño(a), con especial énfasis en: mes para reevaluación. • Refuerzo de lactancia materna en n El niño(a) que después de tres con- aquellos casos que corresponda. troles por nutricionista, continúe con • Potenciar clínicas de lactancia ma- diagnóstico de desnutrición, se so- terna. meterá a discusión por el Comité de • Educación individual o grupal es- Nutrición para decidir si continúa en pecífica orientada a pautas de vida el nivel primario o es referido al nivel saludable (alimentación y actividad secundario. Dada la importancia de física). estos casos, es necesarios contar con • En caso de detectar que la condi- el médico que evaluó a este niño(a) ción socioeconómica o familiar está previamente. relacionada con el diagnóstico, se n Si el Comité de Nutrición decide deberá derivar a asistente social en mantener al niño(a) en atención pri- el más corto plazo para evaluación maria, se continuará en el esquema de de situación, necesidad de visita do- control mensual por nutricionista ree- miciliaria e inserción en la red social valuándose la situación con el Comité de apoyo para estos casos. de Nutrición, cada 3 meses o antes si • En caso de sospecharse patología fuera necesario. asociada deberá interconsultarse al n En el caso de los niños(as) que ingre- nivel secundario correspondiente. san a la actividad del niño(a) con défi- • Solicitud de exámenes por médico cit nutricional con una edad próxima sólo según sea necesario en cada al año por el indicador P/E – 2 DS, al caso, según datos anamnésticos y cambiar de edad (mayor de 1 año) del examen físico que orienten a éstos deberán ser evaluados por el patología secundaria. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 17
  • 18. Algunos indicadores para inter- objeto de decidir su reingreso al progra- consulta al nivel secundario, para los ma, si corresponde, y su acceso al PNAC niños(as) con déficit nutricional: de refuerzo. El lapso entre el control de • Talla menor a - 2 DS salud y la consulta nutricional no deberá • Vomitadores crónicos exceder de un mes. • Diarreas a repetición • Anorexia persistente • Anomalías específicas del examen NIVEL SECUNDARIO EN LA físico ATENCIÓN DE LOS NIÑOS(AS) • Retraso del desarrollo sicomotor CON MALNUTRICIÓN POR • Distribución anómala de la grasa DÉFICIT corporal • Signos carenciales El nivel secundario es parte funda- • Otros que se estimen pertinentes mental de la red de atención ambulatoria, las Direcciones de los Servicios de Salud Deberá mantenerse además una ade- en conjunto con los Hospitales base, de- cuada coordinación con JUNJI, INTEGRA, berán disponer las medidas pertinentes Municipalidades y CONIN si correspon- que aseguren la disponibilidad de los re- diera, con el objeto de lograr una comu- cursos humanos y materiales que permi- nicación oportuna de los niños(as) mal- tan la continuidad de la atención de estos nutridos que lo requieran y coordinar los niños(as), asegurando oportunidad, cali- recursos de la comunidad en la búsqueda dad y accesibilidad a las acciones propias de una atención integral de cada caso. de este nivel. Recursos Humanos en el Nivel Requisitos de interconsulta: ha- Primario: se requiere disponer de ho- ber cumplido las etapas establecidas en ras médico con formación en pediatría, esta norma, e interconsulta del Comité horas nutricionista, enfermera, asistente de Nutrición del consultorio, con informe social, profesional de salud mental y técni- social, nutricional y dietético, y con inter- co paramédico. Las acciones, rendimientos pretación de la evolución clínica. e instrumentos de la actividad Consulta Los niños(as) interconsultados al nivel del Niño(a) malnutrido corresponden a secundario con riesgo de desnutrir o las que están definidas en el Programa de desnutridos: Salud del Niño(a). Las acciones, concen- • Deben mantener su calendario de traciones, rendimientos e instrumentos de control de salud al día. las actividades complementarias mencio- • Continuarán retirando PNAC de nadas corresponden a las definidas en el refuerzo en el consultorio de ori- Programa de Salud del Niño(a). gen hasta su alta de malnutrición por déficit o por edad. Criterios de reingreso a la Activi- • Las consultas nutricionales que le dad Consulta al niño(a) con déficit: correspondan, por norma, por su Los menores cuya curva de creci- diagnóstico de déficit, podrán ser miento se aplane o se haga descenden- realizadas en el nivel secundario si te serán referidos a una nueva consulta se cuenta con el recurso nutricio- nutricional para ser reevaluados, con el nista en ese nivel, registrándose este 18 NORMA / MINSAL 2005
  • 19. control en el carné infantil del con- Recursos Humanos en el Nivel trol de salud. En esta situación no Secundario: Se requiere disponer de corresponderá el control respecti- horas pediatra con formación en nutri- vo en el nivel primario como requi- ción, horas nutricionista, profesional de sito para la entrega del PNAC. salud mental, enfermera, asistente social y • De no existir nutricionista en el ni- horas técnico paramédico. vel secundario, excepcionalmente Otros Recursos Necesarios: apoyo esta consulta se realizará en el nivel diagnóstico de laboratorio, imágenes, his- primario de acuerdo a las indica- tología, y especialistas. ciones del especialista. Coordinación Nivel Primario/ Objetivos Básicos del Programa Nivel Secundario y Contrarrefe- de Control de la Malnutrición In- rencia: fantil en el Nivel Secundario: • Es indispensable que el especialista 1. Estudiar y definir causales y manejo de del nivel secundario emita un infor- malnutrición del niño(a) derivado. me al coordinador del Comité de 2. Unificar criterios de manejo de la Mal- Nutrición del consultorio de origen nutrición en conjunto con el nivel pri- con el diagnóstico, estudio, trata- mario. miento y seguimiento del caso eva- 3. Establecer, manejar, monitorear y eva- luado, en forma periódica (cada 2 a luar protocolos de atención en el ni- 3 meses), a través del carné de sa- vel secundario, en grupos específicos lud del niño y hoja de interconsulta. según criterios de referencia. • El alta del nivel secundario, cuando 4. Realizar clínicas satélites (asistencia de corresponda, deberá ser informada especialista del nivel secundario) en el al coordinador del Comité de Nu- nivel primario, para coordinar y ase- trición, con una epicrisis. sorar el tratamiento de los niño(as) • El niño(a) que siga en control en el cerca de su domicilio. nivel secundario seguirá accedien- 5. Asegurar el cumplimiento de los flujo- do al PNAC de refuerzo y a los gramas de atención y los criterios de controles de salud habituales. alta de los niños(as) en control en ese • El niño (a) que se contrarrefiera al nivel. nivel primario por no ser de manejo 6. Adecuar, a la realidad de cada Servicio del nivel secundario, se reintegrará al de Salud, y en conjunto, los equipos plan de malnutrición por déficit en pediátricos con el nivel primario, eva- el consultorio de origen, donde se luar los criterios de derivación esta- planificará una nueva estrategia en el blecidos en esta normativa, así como Comité de Nutrición local en base al su monitoreo y evaluación. informe del nivel secundario. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 19
  • 20. 20 NORMA / MINSAL 2005
  • 21. PROGRAMA PARA EL NIÑO(A) CON MALNUTRICIÓN POR EXCESO INTRODUCCIÓN -17%). En los adolescentes la situación es similar; un estudio sobre tendencia secu- La obesidad se define como un au- lar del sobrepeso en escolares púberes mento del tejido graso corporal debido de cuatro regiones de Chile, muestran un a un aumento de la ingestión calórica re- cambio de la prevalencia en la obesidad lacionada con la velocidad del gasto de de un 5 a un 17% entre 1986 y 1998. energía. Desde el punto de vista clínico Las complicaciones de la obesidad in- la obesidad puede ser originada en una fantil pueden ser agrupadas en psicoso- alteración endocrina o genética, la que ciales y médicas. Los niños obesos sufren probablemente no representa mas allá constantemente de discriminación, la que del 3-5% de los casos o puede ser prima- se traduce en trastornos de conducta, an- ria o nutricional, 90-95% de los casos. gustia, depresión, tendencia a la baja au- La prevalencia de la obesidad se ha toestima y aislamiento e inseguridad. Con incrementado en las últimas décadas, lo respecto a las complicaciones médicas, que justifica su denominación de epide- ésta se correlacionan directamente con mia emergente, primariamente asociada el aumento de la grasa corporal, el de- a dietas de alto contenido en calorías sarrollo de hiperinsulinismo, dislipidemias y grasas y estilo de vida excesivamente e hipertensión arterial, además se asocia sedentario. Chile muestra un comporta- a otras comorbilidades como apnea del miento bastante especial, con un marcado sueño, pseudotumor cerebral, alteracio- aumento de la obesidad en la década del nes dermatológicas y ortopédicas. 90, el que ha sido asociado a factores am- En los últimos años, investigaciones bientales, relacionado con el modelo de sistemáticas han revisado el tratamiento desarrollo económico. Resultados comu- de la obesidad y el sobrepeso en niños nicados por la Junta Nacional de Auxilio (NHS CRD, 1997; NHS CRD, 2002; Le- Escolar y Becas (JUNAEB) en escolares de mura and Maziekas, 2002). Un resumen primer año de enseñanza básica, señalan de las conclusiones de estos estudios es que la prevalencia de obesidad se ha tri- que, hasta el momento, existen limitadas plicado entre los años 1986 y 2000 (5,8% evidencias que demuestren que los tra- MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 21
  • 22. tamientos que incluyen dietas con res- individual y colectivo se desarrollen es- tricción calórica, ejercicios físicos, terapias fuerzos y actividades que motiven cam- cognitivas, sean efectivos sin la participa- bios en el ambiente de los individuos, se ción de las familias y el compromiso pa- podrán modificar conductas hacia estilos rental. de vida más saludables. En este contexto Conciente de los múltiples factores in- es fundamental que los establecimientos volucrados en esta problemática, el Minis- de Atención Primaria potencien las activi- terio de Salud ha planteado la Promoción dades de promoción de hábitos alimen- de la Salud como una de las respuestas a tarios y de actividad física que ya realizan las necesidades de la población y a las de- en coordinación con los demás sectores mandas del actual perfil epidemiológico responsables de implementar las estrate- social del país. Para ello, a partir de 1998 gias de Promoción en Salud. en forma participativa ha puesto en mar- Existen además una serie de otras ac- cha un Plan Nacional, mediante un mo- tividades tendientes a promover estilos delo de gestión descentralizado e inter- de vida saludable, proyectadas desde dife- sectorial, basado en la participación social rentes ámbitos de salud, en conjunto con y en el desarrollo de Planes Regionales y otras instituciones públicas y privadas y Comunales de Promoción de la Salud. con la empresa de productos alimentarios; El Ministerio en conjunto con el Con- entre las que vale destacar la optimización sejo Nacional VIDA CHILE formuló priori- de productos de programas alimentarios dades sanitarias y condicionantes de salud ministeriales (PNAC y PACAM), actualiza- a intervenir desde la promoción, compro- ción periódica del Reglamento Sanitario metiéndose en noviembre del año 2000, de los Alimentos, etiquetado nutricional con metas de impacto sobre los condicio- obligatorio de los alimentos, actualización nantes de la salud (alimentación, actividad de Guías de Alimentación para la Pobla- física, tabaco) y los factores protectores psi- ción Chilena, desarrollo de Guías de Vida cosociales y ambientales de la salud. Cabe Sana y de Actividad Física y promoción mencionar que estas metas intersectoriales, de kioscos saludables en colegios y luga- fueron incorporadas por el Ministerio de res de trabajo, entre otras. Salud en los objetivos sanitarios de la Re- La presente norma del niño(a) con forma de Salud para la década 2000-2010. malnutrición por exceso se desarrollará en Una de estas metas/objetivos apunta direc- una primera etapa de prevención primaria tamente a la disminución en la prevalencia y luego una de prevención secundaria. de la obesidad, en 3 puntos porcentuales, en el menor de 6 años. Una escuela o jardín infantil promo- PREVENCIÓN PRIMARIA EN tor de salud es un establecimiento don- MALNUTRICIÓN POR EXCESO de la comunidad educativa desarrolla conocimientos, habilidades, destrezas y DEFINICIÓN: responsabilidad en el cuidado de la sa- lud personal, familiar y comunitaria. Esta Intervenciones predictivas de la mal- estrategia incluye profesores, alumnos, nutrición por exceso. La detección y la padres, y a la comunidad. Hoy en la me- posibilidad de intervenir precozmente en dida que junto a las acciones de carácter los factores condicionantes de la malnu- 22 NORMA / MINSAL 2005
  • 23. trición por exceso asociada al manejo de 2. Aplicación de pauta de factores estilos de vida saludable con especial én- condicionantes de riesgo de fasis en conductas alimentarias y actividad malnutrición por exceso en el con- física. trol de salud de todos los niños(as) una vez por año a partir del primer OBJETIVOS: mes de vida. Los menores eutróficos que presenten 2 o más factores de • Incorporar estrategias metodológicas riesgo de malnutrición por exceso interdisciplinarias que impacten en las deben ser citados sólo por una vez a conductas, en estilos de vida, en los la actividad taller grupal, con carácter menores de 6 años bajo control, con obligatorio, la citación y/o la asistencia factores de riesgo de malnutrición condicionarán la entrega de alimen- por exceso, y en sus familias. tos del PNAC. La aplicación de los • Ejecutar las actividades descritas en la factores condicionantes de riesgo de norma técnica para contener el avan- obesidad es de responsabilidad del o ce y disminuir la obesidad infantil en el la profesional que realiza la actividad nivel Primario de Atención de Salud. control de salud, y deben consignarse en la contratapa de la ficha clínica y en el carné de control de salud. ACTIVIDADES Y ACCIONES DE PREVENCIÓN DE Pauta de factores condicionantes de MALNUTRICIÓN POR EXCESO riesgo de malnutrición por exceso: (Anexo 5): • Madre y/o padre obeso • Lactancia materna exclusiva inferior Las principales actividades y ac- a 4 meses ciones a aplicar son: • Recién nacido (RN) pequeño para 1. Consulta Nutricional a todos los la edad gestacional (PEG) o macro- niños(as) bajo control: se incorpora sómicos (peso mayor o igual a 4 esta actividad por nutricionista: kg). • A los 5 meses de edad: con el obje- • Antecedentes de diabetes gestacio- tivo de educar sobre reforzamiento nal en ese embarazo de lactancia materna si correspon- • Diabetes tipo II en padres y/o de y reforzar la educación en la in- abuelos corporación de alimentos sólidos, de acuerdo a las bases fisiológicas 3. Taller grupal a los niños(as) eutrófi- de la alimentación infantil (Norma cos con riesgo: actividad educativa di- Alimentación Menor de 2 años, rigida a la madre, padre o adulto que Minsal), y evitar la introducción pre- cuida al niño(a) eutrófico con al menos coz de alimentos de alta densidad 2 factores de riesgo, y su familia. Este ta- calórica y proteica. ller será otorgado por algún profesional • A los 3 años 6 meses de edad: con o técnico del equipo de salud. el objeto de educar en estilos de Contenidos: Grupo no superior a vida saludable, con énfasis en ali- 10 beneficiarios, con rendimiento 1 mentación y actividad física. por hora. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 23
  • 24. Instrumentos: hora nutricionista, hora - Enseñar a comprar sano y a leer médico, hora enfermera, hora matro- etiquetado nutricional. na, hora técnico paramédico. • Actividad física: Contenidos: - Se pretende lograr el cambio de conducta respecto a la actividad fí- • Alimentación sica y al ejercicio de acuerdo a lo - Educación basada en consejería nu- señalado en las guías de actividad tricional, guías alimentarias y norma física del Minsal. de alimentación del niño menor de 2 años (Minsal). - Incorporación gradual de mezclas PREVENCIÓN SECUNDARIA DE de alimentos que incluyan uno nue- MALNUTRICIÓN POR EXCESO vo por vez en forma progresiva de modo que permita al niño incorpo- DEFINICIÓN: rar nuevos sabores. - Selección de alimentos de diferen- Corresponde a las actividades y ac- tes tipos para ampliar la gama de ciones orientadas a la intervención de los colores, sabores, olores, textura y niños(as) con malnutrición por exceso. consistencia. - Preparación de los alimentos sin OBJETIVOS: adición de sal, azúcar, ni saborizan- tes salados o dulces. 1. Normalizar la velocidad de incremen- - Importancia de establecer un ritmo to ponderal individual. horario de alimentación evitando 2. Prevenir el desarrollo de otras enfer- que el hambre le provoque ansie- medades crónicas no transmisibles dad e inquietud, considerar la fle- (ECNTs). xibilización de horarios de acuerdo a las necesidades del niño/a, pro- ACTIVIDADES Y ACCIONES: moviendo 4 alimentaciones diarias en el mayor de 1 año (desayuno, Una vez hecho el diagnóstico antro- almuerzo, once y cena) y eventual- pométrico de malnutrición por exceso mente una colación de lácteos de en el control de salud, el niño/a ingresa- bajo contenido graso y/o frutas en rá a un plan de intervención nutricio- el menor de 2 años. nal que consiste en una primera consul- - Otorgar alimentación en un en- ta nutricional: en el plazo de 1 mes, por torno agradable y tranquilo, con profesional nutricionista quien realizará la técnica adecuada y óptimas diagnóstico nutricional integrado, aplicará condiciones de higiene. pauta de factores de riesgo de ECNTs y - Evitar mitos alimentarios asociados lo clasificará; determinará la necesidad de a la obesidad como: comer más allá control médico inmediato y elaborará el de la saciedad (dejar el plato vacío); plan específico de intervención individual premiar o gratificar a través de los y familiar en alimentación y actividad física alimentos, entre otros. y plan de seguimiento: 24 NORMA / MINSAL 2005
  • 25. 1. Diagnóstico nutricional integrado: • Dolor invalidante de rodilla y/o ca- • Reevaluación nutricional deras • Clasificación del niño(a) con mal- • Acantosis nigricans nutrición según presencia o no de • Presión arterial mayor al percentil factor de riesgo de ECNTs. 90 para edad y sexo (Anexo 8 y 9) 2. Factores de riego de ECNTs, asocia- • P/T ≥ 140% dos a la malnutrición exceso: • Dismorfias • Madre y/o padre obeso • Hirsutismo • Lactancia materna exclusiva inferior • Cara de luna y dorso de búfalo a 4 meses • Trastornos de la conducta con es- • RN PEG o macrosómicos (peso pecial énfasis en conducta alimenta- mayor o igual a 4 kg) ria y social • Antecedentes de diabetes gestacio- • Otros nal en ese embarazo • Diabetes Mellitus (DM) tipo II, en 4. Consejería en estilo de vida saludable padres y/o abuelos con énfasis en alimentación y activi- • Comorbilidad clínica: hipertensión dad física arterial (HTA), signos clínicos de resistencia insulínica o de dislipide- mias y otros PLAN DE INTERVENCIÓN DEL • Factores de riesgo cardiovascular NIÑO(A) CON MALNUTRICIÓN en familiares de primer grado: HTA, POR EXCESO SIN FACTORES dislipidemias, DM tipo II, accidente DE RIESGO: vascular encefálico y/o infarto agu- do al miocardio en padres menores • Estos niños(as) tendrán acceso a 2 ta- de 55 años lleres grupales educativos (descritos • Factores de riesgo social hijo úni- anteriormente) orientados a estilos co, primer hijo, padre y/o madre de vida saludable, especialmente en ausente, madre que trabaje fuera temas de alimentación y actividad fí- del hogar, baja escolaridad materna, sica. Período intertaller no deberá ser enfermedad siquiátrica de la madre, superior a 2 meses. La asistencia a esta y otros. actividad es obligatoria y condiciona la entrega de productos del PNAC. 3. Derivación inmediata a médico: • Continuarán con sus controles de sa- • 3 o más factores de riesgo de lud habituales en los que se deberá ECNTs, además del exceso de monitorear la situación nutricional y peso reforzar la educación en consejería • Talla baja en estilos de vida saludable. • Retraso del desarrollo sicomotor • 3 meses después del último taller • Apnea del sueño grupal el niño(a) deberá tener una • Cefalea repetida reevaluación nutricional que pue- • Dolor abdominal recurrente de ser realizada durante el control MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 25
  • 26. de salud, si le coincide esta activi- para aquel niño(a) que no requiere dad; si no coincidiera, se realizará un por ninguna causal de las descritas, control individual a cargo de algún ser visto por médico. El objetivo de profesional o técnico del equipo de esta consulta es evaluar adhesividad salud. Si esta reevaluación determi- al tratamiento, problemas y necesi- na que el niño(a) continúa empeo- dad de cambios en el plan dietético y rando (aumento del canal de cre- de actividad física individual y familiar cimiento) deberá integrarse al plan y enviarlo a 2 talleres grupales. del niño(a) malnutrido(a) con factor • Talleres grupales: Serán otorgados por de riesgo. nutricionista y médico, e idealmente con apoyo de psicólogo y kinesiólogo o profesor de educación física. Ambos PLAN DE INTERVENCIÓN DEL talleres separados por no más de 40 NIÑO(A) CON MALNUTRICIÓN días, serán de similares características POR EXCESO CON FACTORES al descrito para los niños(as) eutrófi- DE RIESGO: cos, pero más orientado a evaluación grupal del tratamiento y dificultades Aquellos niños(as) con malnutrición en su implementación, educación en por exceso que presenten al menos un riesgo de complicaciones, actividad fí- factor de riesgo asociado al exceso y/ sica grupal y orientación en términos o que sin tenerlo hayan evolucionado de salud mental. persistentemente mal con la actividad • Consulta nutricional de alta: indepen- de talleres grupales para los niños(as) diente de su evaluación nutricional al sin factores de riesgo, se incorporarán completar el esquema descrito, los a un plan de intervención y segui- niños(as) serán dados de alta con re- miento multidisciplinario que con- fuerzo de las sugerencias de estilos sistirá en: de vida saludable; el niño(a) continua- rá con sus controles de salud habi- • Consulta médica nivel primario: sólo tuales en los que deberá existir una para aquel niño(a) que fue derivado preocupación especial en evaluar su desde la consulta nutricional por la situación nutricional y en hábitos sa- presencia de alguna de las caracte- ludables. rísticas descritas asociadas a su mal- Reingreso: después de completado nutrición por exceso. El objetivo es el esquema descrito, el paciente será confirmar la presencia de los hallaz- dado de alta y sólo podrá reingresar gos asociados a la obesidad, evaluar a repetir el esquema (desde la se- la necesidad de derivación a nivel gunda consulta nutricional), al cabo secundario y/o continuar con el es- de 6 meses, si la familia manifiesta quema alternativo e implementar un compromiso escrito de cumplir indi- manejo médico específico. caciones del equipo de salud. Salvo • Consulta nutricional: Un mes después excepciones, no podrá ingresar por de la primera consulta nutricional, tercera vez. 26 NORMA / MINSAL 2005
  • 27. Criterios de éxito: Evaluación: • Entrar en un canal de crecimiento Las evaluaciones del impacto que las ac- ponderal normal tividades establecidas en esta normativa tie- nen en la población beneficiaria, deben ser • Descenso del canal de crecimiento medidas de acuerdo a la variación observada ponderal en los criterios de éxito antes establecidos. • Normalización o freno del incremen- Los equipos técnicos de la Autoridad Sanita- to ponderal ria deben supervisar y hacer evaluaciones de la realidad local en los establecimientos de la • Detención transitoria del incremento red de atención primaria correspondiente. ponderal sin compromiso del creci- El impacto a nivel nacional será medido a miento en talla través de las cifras de prevalencia. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 27
  • 28. 28 NORMA / MINSAL 2005
  • 29. ANEXOS MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 29
  • 30. 30 NORMA / MINSAL 2005
  • 31. ANEXO 1 PERÍMETRO CRANEANO Interpretación de las Alteraciones del Circunferencia Craneana La medición de circunferencia craneana (CC) es una rutina del control de salud del niño(a), debe realizarse en todos los controles hasta los 2 años. La presencia de macrocefalia (CC > Perc. 95) y/o microcefalia (CC < Perc. 5) deberá motivar la evaluación por médico en el nivel local. Para decidir la derivación al nivel secundario se considerará: 1. Las sucesivas mediciones de la CC, si ésta es paralela o no a la curva normal, aceleración y/o desaceleración de la velocidad de crecimiento 2. Simetría craneana 3. Fontanelas y suturas de acuerdo a la edad del paciente 4. Desarrollo psicomotor 5. Evidencias de hipertensión endocraneana 6. Antecedentes familiares de macrocefalia y/o microcefalia MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 31
  • 32. ANEXO 2 TALLA BAJA “estirón” de la adolescencia es más tardío, alcanzando una talla final MANEJO AMBULATORIO DEL normal a su potencial NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS • Genético. CON COMPROMISO DE TALLA 2.- Trastornos primarios del crecimiento: La talla en los niños(as) es un indica- Alteraciones esqueléticas, trastornos del dor muy útil del estado de su salud, por lo desarrollo intrauterino y anormalidades de cual una desviación de la curva de creci- los cromosomas. miento estatural puede ser manifestación de una alteración clínica importante. Es 3.- Trastornos secundarios del crecimiento: indispensable incorporar el parámetro alteraciones secundarias a nutrición talla a los otros parámetros nutricionales inadecuada, enfermedades crónicas y evaluarlo en el contexto de su historia (renales, pulmonares, cardiacas o alimentario nutricional y genética. endocrinológicas, entre otras). Clasificación de las causas de talla baja: Clasificación según curvas NCHS: 1.- Variantes normales: 1.Talla normal: parámetro T/E entre - 2 DS • Talla baja familiar y + 2 DS (entre - 1 y - 2 normal baja) • Retraso constitucional: niños(as) normales en su talla al nacer, que 2. Talla baja: parámetro T/E bajo –2 DS crecen normalmente varios meses y luego desvían su patrón de creci- 3. Enanismo: parámetro T/E bajo –3 DS miento entre los 6 y 36 meses de vida, después de este periodo el Conducta frente a parámetro ritmo de crecimiento se normaliza, T/E menor a –2 DS: la pubertad se presenta retrasada y la aceleración del crecimiento o El 80% de los niños(as) con talla baja 32 NORMA / MINSAL 2005
  • 33. corresponden a una variante normal de - Antecedentes familiares: talla de los crecimiento (talla baja familiar o retardo padres, enfermedades crónicas en pa- de talla constitucional). dres y hermanos, cronología puberal Los niños(as) con talla baja serán de- de los padres (pubertad retrasada) rivados a médico del nivel local con el - Fórmula propuesta de talla esperada objeto de pesquisar la presencia o no de según talla de los padres: algún factor patológico asociado. Deberán ser referidos al policlínico Niña: de especialidad del nivel secundario si (Talla materna cm + Talla paterna cm) - 6.5 se sospecha talla baja patológica, cuando 2 ésta se asocie a: - dismorfias Niño: - obesidad (Talla materna cm + Talla paterna cm) + 6.5 - retardo mental 2 - niños(as) que crecen menos del 75% de lo esperado para su edad en más de 2 Ejemplo: controles sucesivos - sospecha enfermedad crónica (cua- Madre 1.58 Mt. dros diarreicos o bronquiales a repetición, Padre 1.75 Mt. mal incremento ponderal, etc). Talla esperada para la hija: Los niños con parámetro T/E entre –1 y –2 DE deberán ser evaluados más acu- Es igual a: ciosamente, según curva de crecimiento 158 + 175 = 333 / 2 = 166,5 - 6,5 = 160, 0 y antecedentes familiares para descartar la constitucionalidad. Talla esperada para el hijo: Los niños (as) catalogados como enanos deberán ser derivados siempre a Es igual a: policlínico de especialidad en el nivel se- 158 + 175 = 333 /2 = 166,5 + 6,5 = 173,7 cundario. 2. Examen Físico: Evaluación Talla Baja - Antropometría - Dismorfias y expresiones fenotípi- 1. Anamnesis cas de diversos síndromes que cur- - Antecedentes perinatales: edad ges- san con talla baja. Se debe explorar tacional (corrección por EG), patolo- especialmente: cráneo, cara, manos y gía del embarazo y del recién nacido, genitales externos (áreas de máxima peso y talla de nacimiento. expresión de esto síndromes) - Historia nutricional y curva antropo- - Otros signos clínicos de enfermeda- métrica des crónicas o destacables. - Morbilidades agudas y crónicas MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 33
  • 34. ANEXO 3 34 NORMA / MINSAL 2005
  • 35. ANEXO 4 MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 35
  • 36. ANEXO 5 36 NORMA / MINSAL 2005
  • 37. ANEXO 6 CURVA DE REFERENCIA CIRCUNFERENCIA CRANEANA NIÑOS 0 A 36 MESES MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 37
  • 38. ANEXO 7 CURVA DE REFERENCIA CIRCUNFERENCIA CRANEANA NIÑAS 0 A 36 MESES 38 NORMA / MINSAL 2005
  • 39. ANEXO 8 Cifras de Presión Arterial en Niños según edad y talla (Percentiles) PAS mm Hg PAD mm Hg Edad PA Talla Percentil Talla Percentil Años Perc. 10 5 th 10 th 25 th 50 th 75 th 90 th 95 th 5 th 25 th 50 th 75 th 90 th 95 th th 50 th 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 39 90 th 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54 1 95 th 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58 99 th 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66 50 th 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 44 90 th 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59 2 95 th 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63 99 th 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71 50 th 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 48 90 th 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63 3 95 th 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67 99 th 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75 50 th 88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 52 90 th 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67 4 95 th 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71 99 th 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79 50 th 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 55 90 th 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70 5 95 th 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74 99 th 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82 50 th 91 92 94 96 98 99 100 53 53 54 55 56 57 57 90 th 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72 6 95 th 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76 99 th 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84 50 th 92 94 95 97 99 100 101 55 55 56 57 58 59 59 90 th 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74 7 95 th 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78 99 th 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86 50 th 94 95 97 99 100 102 102 56 57 58 59 60 60 61 90 th 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76 8 95 th 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80 99 th 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88 50 th 95 96 98 100 102 103 104 57 58 59 60 61 61 62 90 th 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77 9 95 th 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81 99 th 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89 50 th 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63 90 th 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78 10 95 th 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82 99 th 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90 50 th 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63 90 th 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78 11 95 th 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82 99 th 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90 50 th 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64 90 th 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79 12 95 th 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83 99 th 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91 50 th 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 64 90 th 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79 13 95 th 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83 99 th 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91 50 th 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 65 90 th 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80 14 95 th 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84 99 th 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92 50 th 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 66 90 th 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81 15 95 th 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85 99 th 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93 50 th 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 67 90 th 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82 16 95 th 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87 99 th 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94 50 th 114 115 116 118 120 121 122 65 66 66 67 68 69 70 90 th 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84 17 95 th 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89 99 th 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97 MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 39
  • 40. ANEXO 9 Cifras de Presión Arterial en Niñas según edad y talla (Percentiles) PAS mm Hg PAD mm Hg Edad PA Talla Percentil Talla Percentil años Perc. 5 th 10 th 25 th 50 th 75 th 90 th 95 th 5 th 10 th 25 th 50 th 75 th 90 th 95 th 50 th 83 84 85 86 88 89 90 38 39 39 40 41 41 42 90 th 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56 1 95 th 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60 99 th 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67 50 th 85 85 87 88 89 91 91 43 44 44 45 46 46 47 90 th 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61 2 95 th 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65 99 th 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72 50 th 86 87 88 89 91 92 93 47 48 48 49 50 50 51 90 th 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65 3 95 th 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69 99 th 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76 50 th 88 88 90 91 92 94 94 50 50 51 52 52 53 54 90 th 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68 4 95 th 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72 99 th 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79 50 th 89 90 91 93 94 95 96 52 53 53 54 55 55 56 90 th 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70 5 95 th 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74 99 th 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81 50 th 91 92 93 94 96 97 98 54 54 55 56 56 57 58 90 th 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72 6 95 th 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76 99 th 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83 50 th 93 93 95 96 97 99 99 55 56 56 57 58 58 59 90 th 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73 7 95 th 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77 99 th 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84 50 th 95 95 96 98 99 100 101 57 57 57 58 59 60 60 90 th 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74 8 95 th 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78 99 th 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86 50 th 96 97 98 100 101 102 103 58 58 58 59 60 61 61 90 th 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75 9 95 th 114 114 145 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79 99 th 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87 50 th 98 99 100 102 103 104 105 59 59 59 60 61 62 62 90 th 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76 10 95 th 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80 99 th 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88 50 th 100 101 102 103 105 106 107 60 60 60 61 62 63 63 90 th 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77 11 95 th 118 118 119 121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81 99 th 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89 50 th 102 103 104 105 107 108 109 61 61 61 62 63 64 64 90 th 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78 12 95 th 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82 99 th 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90 50 th 104 105 106 107 109 110 110 62 62 62 63 64 65 65 90 th 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79 13 95 th 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 83 99 th 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91 50 th 106 106 107 109 110 111 112 63 63 63 64 65 66 66 90 th 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80 14 95 th 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84 99 th 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92 50 th 107 108 109 110 111 113 113 64 64 64 65 66 67 67 90 th 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81 15 95 th 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85 99 th 131 135 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93 50 th 108 108 110 111 112 114 114 64 64 65 66 66 67 68 90 th 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82 16 95 th 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86 99 th 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93 50 th 108 109 110 111 113 114 115 64 65 65 66 67 67 68 90 th 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82 17 95 th 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86 99 th 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93 40 NORMA / MINSAL 2005
  • 41. BIBLIOGRAFÍA 1. Albala C., Kain J., Burrows R., Díaz des pobres (Perú). Publicación del E. Obesidad: un desafío pendiente. Depto. de Nutrición de la Universi- Editorial Universitaria. Chile. 2000. dad de California. 2. Alvear J., Vío F., Juez G. Lactancia 7. Hodgson MI. Manual de pediatría. materna, mucho más que sólo nu- Obesidad infantil. Pontificia Univer- tricientes. Rev. Chil. Nutr.Vol. 28, Su- sidad Católica. Chile. 2002. plemento Nº1, Enero 2001 8. Juez G., Díaz S., Peralta O., Croxatto 3. Burrows R. Obesidad infantil y juve- H., Casado M.E., Salvatierra A.M., nil: Consecuencias sobre la salud y Durán E., y Fernández M.: Lac- la calidad de vida futura. Chil. Nutr. tancia Materna Exclusiva: Creci- Vol. 27: 141-148, Suplemento Nº1, miento del Lactante en un Grupo Agosto 2000. seleccionados de niños chilenos. 4. Diet, nutrition, and the prevention Rev. Chil. Pediatr. 1984, 55 N° 4, of chronic diseases. Report of a pp 225-230. WHO Joint Who/Fao Expert Con- 9. Norma Técnica: Alimentación del sultation. World Health Organiza- niño menor de dos años. Ministerio tion, 2003 (WHO Technical Report de Salud. Chile. 2000. Series, Nº 916). 10. Norma Técnica: Manejo ambulato- 5. Dietz WH. Prevalence of obesity rio del niño con malnutrición. Re- in children. En: Bray GA, Bouchard solución exenta Nº 536. Ministerio C., James WPT, eds Handbook of de Salud. Chile. 1993. obesity. New York Marcel Deckker, 11. Norma Técnica Manual Programa 1998:93-102. Nacional de Alimentación Com- 6. Dewey K., Peerson J., Hiening M., plementaria. Ministerio de Salud. Nommsen L., Lonnerdal B., López 1988. de Romaña G., Black R., and Brown 12. Manual de desnutrición primaria K.: Patrones de Crecimiento de y secundaria. Corporación para la lactantes amamantados de pobla- Nutrición Infantil CONIN-CRE- ción afluente (EEUU) y comunida- DES. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 41
  • 42. 13. Mulvihill C., Quigley R. The manage- pert Consultation on Diet, Nutri- ment of obesity and overweight. An tion and the Prevention of Chronic analisys of reviews of diet, physical Diseases (2002 : Geneva, Switzer- activity and behavioural approaches. land) Evidence briefing. Health Develop- 21. Diet, nutrition and the prevention ment Agency 2003. of chronic diseases: report of a jo- 14. Consejo Nacional para la Promo- int WHO/FAO expert consultation, ción de la Salud Vida Chile. Cons- Geneva, 28 January -- 1 February truyendo un país más saludable. 2002. Plan estratégico de promoción de 22. Organización de un consultorio de la salud 2001-2006. metas inter- referencia de nutrición infantil inte- sectoriales al 2006. Santiago, no- grado a los servicios de salud. Rev. viembre2000. Chil. Nutr. 1994; 22:175-182. 15. Rey J., Bresson JL. Consecuencias a 23. Prevención integrada de las enfer- largo plazo de la nutrición en la in- medades no transmisibles, Pro- fancia. Nutrición clínica en la infan- yecto de estrategia mundial sobre cia. Volumen 2, Nestec S.A., Vevey / régimen alimentario, actividad física Raven Press, Ltd., New York. 1995 y salud ORGANIZACIÓN MUN- 16. Salazar G. Nutrición humana y ries- DIAL DE LA SALUD CONSE- go de enfermedades crónicas no JO EJECUTIVO EB113/44 Add.1. transmisibles en la vida adulta. Rev. 113ª reunión. 27 de noviembre de Chil. Nutr. Vol. 27, Suplemento Nº1: 2003 135-140. Agosto 2000. 24. Estrategia mundial sobre régimen 17. Valenzuela A. Obesidad. Editorial alimentario, actividad física y sa- Mediterráneo. Chile. 1997. lud Informe de la Secretaría 57ª 18. 2003 Update on the task force re- ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SA- port (1987) on high blood pressure LUD A57/9 Punto 12.6 del orden in children and adolescents: a wor- del día provisional 17 de abril de king group report from the national 2004. high blood pressure education pro- 25. National High Blood Pressure Edu- gram nih publication no. 96-3790 cation Program Working Group on september 1996 High Blood Pressure in Children 19. Vío F., Albala C. Epidemiología de la and Adolescents. The Fourth Re- obesidad en Chile. Rev. Chil. Nutr. port on the Diagnosis, Evaluation, Vol. 27, Suplemento Nº1 : 97-104. and Treatment of High Blood Pres- Agosto 2000. sure in Children and Adolescents. 20. WHO Library Cataloguing-in-Pu- Pediatrics Vol 114 N°2 Agosto blication Data Joint WHO/FAO Ex- 2004; 555 - 576 42 NORMA / MINSAL 2005
  • 43. MANEJO AMBULATORIO DE LA MALNUTRICIÓN POR DÉFICIT Y EXCESO EN EL NIÑO(A) MENOR DE 6 AÑOS 43
  • 44. 44 NORMA / MINSAL 2005

×