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Constipación Constipación Presentation Transcript

  • CONSTIPACIÓN RMD – Grupo 5
    Aldo Díaz
    Margarita Medvedeva
    Francisco Pinto
    Felipe Ruiz
    Nicolás Vásquez
    Universidad de Chile
    Facultad de Medicina
    Campus Sur
    Pediatría - HEGC
  • Introducción
    Importante causa de preocupación en padres
    • 3% de las consultas a pediatría
    • 25% de las consultas a gastroenterología pediátrica View slide
    • Más frecuente: View slide
    • En varones
    • Entre los 2 y 4 años
    • No se afecta por NSE
  • Frecuencia normal de evacuaciones
  • Motivos de Consulta
    Deposiciones demasiado grandes
    Deposiciones demasiado duras
    Defecación dolorosa
    Defecación infrecuente
    Incontinencia fecal (encopresis)
  • ConceptosConstipación
    • “Retardo o dificultad en la defecación presente por un período de 2 semanas o más”
    • “Disminución de la frecuencia con incremento del tamaño y consistencia de las evacuaciones”
    • “Retención anormal de materias fecales, manifestado por la dificultad de evacuar, con deposiciones aumentadas de consistencia que causan molestia o dolor al paciente”
  • ConceptosIncontinencia Fecal
    “Eliminación de deposiciones en lugares inapropiados”
    Tipos:
    Incontinencia fecal orgánica
    Incontinencia fecal no retentiva (o asociada a constipación):
    Defecación en lugares inapropiados al menos 1 vez por mes en mayores de 4 años
    Ausencia de procesos orgánicos que expliquen los síntomas
    Sin evidencia de retención fecal o historia de constipación
  • ConceptosDiskezia del Lactante
    Desorden de la defecación de los primeros meses de vida
    Remite al 6º mes
    Incoordinación entre el  de presión intraabdominal y la relajación del piso pélvico
    Presencia de gran esfuerzo defecatorio y, luego de 10 - 20 min, eliminación de deposiciones de características normales para su edad
  • Factores
    Genético-familiares
    Fisiológicos
    Dietarios
    Conductuales
    Psicológicos
    Orgánicos
  • Clasificación
    Según evolutividad
    Aguda: < 2 semanas
    Crónica: > 2 semanas
    Según etiología
    Funcional: > 90%
    Orgánica: < 10%
  • EtiologíaFuncional
    Desarrollo
    Alteraciones cognitivas
    Déficit Atencional
    Situacional
    Entrenamiento coercitivo
    Fobia al baño
    Rechazo al baño del colegio
    Excesiva intervención de padres
    Abuso sexual
    Otros
    Depresión
    Constitucional
    Inercia del colón
    Predisposición familiar
    Reducido volumen y sequedad de heces
    Baja cantidad de fibra dietaria
    Deshidratación
    Desnutrición
  • EtiologíaOrgánica
    Malformaciones anatómicas
    Ano imperforado
    Estenosis anal
    Ano desplazado a anterior
    Masa pélvica
    Metabólica y gastrointestinal
    Hipotiroidismo
    Hipercalcemia
    Hipokalemia
    FQ
    DM
    NEM tipo 2
    Intolerancia al gluten
    Neuropatías
    Anormalidades de la médula espinal
    Trauma medular
    Neurofibromatosis
    Encefalopatías
    Malformaciones medulares
    Desordenes nerviosos o musculares del intestino
    Enfermedad de Hirschprung
    Displasia neuronal intestinal
    Miopatías viscerales
    Neuropatías viscerales
  • EtiologíaOrgánica
    Musculatura abdominal anormal
    Síndrome de Prunne-Belly
    Gastroskisis
    Sindrome de Down
    Alteraciones del tejido conectivo
    Esclerodermia
    LES
    Sindrome de Ehlers-Danlos
    Otros
    Ingestión de metales pesados
    Intoxicación con vitamina D
    Botulismo
    Intolerancia a la proteína de vaca
    Drogas
    Opiáceos
    Fenobarbital
    Sucralfato
    Antiacidos
    Antihipertensivos
    Anticolinérgicos
    Antidepresivos
    Simpaticomiméticos
  • Fisiología
    Canal anal:
    porción terminal del tracto GI
    mide 4 cm.
    Normalmente se encuentra colapsado debido a la contracción tónica de la musculatura, esencial para la continencia.
    Esfínter interno:
    musculatura lisa
    Inervación simpática y parasimpática.
    Esfínter externo:
    musculatura estriada
    Inervado por nervio pudendo interno.
    Elevador del ano:
    conforma gran parte del piso pélvico
    Inervado por los 4 nervios sacros.
  • Continencia Anal
    Alta Pº canal anal
    (25-120mmHg)
    Angulación canal
    del recto
    (M. puborectalis)
    EAI
    80-90º
    Pº rectal
    (5-20mmHg)
    Mecanismo
    más importante
    para
    Continencia fecal
    gruesa
  • Mecanismo de defecación
    Defecación depende:
    factores ambientales
    condiciones reflejas
    contenido colónico
    La urgencia defecatoria es (-) por complejos corticales sobre los reflejos básicos.
  • Distensión recto
    Reflejo
    recto-anal
    Relajación EAI
    Contracción EAE
    Continencia
    Maniobra valsalva
    Piso pélvico desciende
    Sobrepasa Pº EAE
    (-) EAE
    Paso bolo fecal
  • Fisiopatología
    3 periodos donde se es vulnerable:
    Introducción a la alimentación no láctea
    Entrenamiento de control esfinteriano
    Inicio de escolaridad
    Defecación sea una experiencia estresante.
    Defecación dolorosa, el niño no quiere volver a experimentarla.
    Niño al tener urgencia defecatoria asume conducta retentiva.
  • Umbral
    defecatorio
    elevado
  • Colon dilatado
    Ondas contráctiles
    inadecuadas
    Fatiga
    Musculatura
    pélvica
    Umbral
    de llenado
    (hasta 10 veces)
  • Diagnóstico
    Criterios Roma III para Constipación funcional:
  • Clínica
    Anamnesis
    Frecuencia y consistencia de las deposiciones
    Tamaño de la deposición
    Dolor abdominal, distensión abdominal, flatulencia
    Defecación dolorosa y/o rectorragia
    Aparición o desaparición de los síntomas
    Pérdida del apetito relacionado con la ausencia de las heces
    Pérdida de peso
    Náusea y/o vómitos asociados
    Edad de comienzo de la enfermedad
    Edad de entrenamiento
  • Clínica
    ANAMNESIS
    Conductas para evitar la defecación y/o evidencias de la pérdida de la urgencia por defecar
    Encopresis o pérdida del control (AHORA: Incontinencia)
    Infección urinaria, enuresis.
    Encuesta dietaria de 24 horas ( fibra dietaria, cambios de alimentación relacionados con la iniciación de la encopresis, leche de vaca)
    Medicamentos actualmente en uso, o usados en el pasado
    Tratamientos relacionados con cambio de hábitos y conductas
    Adherencia del paciente y sus padres a los tratamientos indicados
    Antecedentes de: edad gestacional, tiempo de aparición del meconio, otras enfermedades, accidentes, cirugías, retraso de talla, retraso del desarrollo psicomotor, rendimiento escolar
    Psicología: carácter, interacciones con miembros de su familia y en el colegio, rupturas familiares, cambios de casa y/o colegio u otra situación estresante.
    Historia familiar: antecedentes de constipación, enf. de Hirschprung, enf del tiroides, paratiroides, enferme-dad celíaca, fibrosis quística del páncreas.
  • Examen Físico
    Un examen físico completo y cuidadoso es esencial para el diagnóstico de causas asociadas a la constipación.
    Se recomienda tacto rectal por lo menos por una vez durante seguimiento de un niño con constipación.
  • Clínica
    Señales de alarma o “banderas rojas”, que orientan a causas orgánicas
     
    Inicio antes de los 12 meses
    Retraso en eliminación de meconio
    Ausencia de conducta retentiva
    Retraso pondoestatural
    Ampolla rectal vacía
    Anomalías pigmentarias
    Sangrado ( ya sea rectorragia o sangre oculta en deposiciones )
    Presencia de síntomas extraintestinales
    Enfermedad de Vejiga
    Sin respuesta a tratamiento convencional
  • Manejo
    J PediatrGastroenterolNutr, Vol. 43, No. 3, September 2006
  • Desimpactación
    Necesaria antes de iniciar terapia de mantenimiento.
    Medicamento por vía rectal u oral
    No hay estudios comparativos de eficacia de las vías.
    Vía rectal más rápida pero invasiva (discutir con familia y niño)
  • Educación
    -Educación de la familia.
    -Desmitificación del estreñimiento
    -Mantener actitud positiva (quitar atribuciones negativas)
  • Vía oral.
    Vía rectal.
    Desimpactación digital
  • Vaselina 15-30ml/año edad (240ml)
    PEG 3350 1,5 g/Kg./día por 3 a 4 días
    PEG 25ml/Kg./hora (1000/hr.) en 6-8 horas
    Enemas salinos (NaCl 9% 20 cc/kg en 1 hora)
    Enemas (sodium-dioctylsulfosuccinato y sorbitol, enema fosfato)
    Fleet enema (sodio biphosfonato)
    Proctoclisis (NaCl 9% 40 cc/kg en 8-12 horas)
  • Terapia de mantención
    Prevención de recurrencias.
    Inicio luego de la retención y
    desimpactación.
    • intervenciones dietéticas
    • modificación del comportamiento,
    • y laxantes
  • Dieta.
    Aumento de líquidos.
    Hidrato de carbono y
    sorbitol.
    Fibra ?
    Laxantes beneficioso en tratamiento.
  • Modificaciones conductuales.
    Modificación conductual y de hábitos.
    Familia bien organizada (asesoría)
  • Medicamentos
    • Necesaria en muchos casos.
    • Estudios demuestran beneficios.
    • Remisión precoz.
    • Buenos en casos donde las medidas anteriores no se llevan a cabo.
  • Agentes incrementadores de volumen fecal.
    Agentes ablandadores.
    Agentes osmóticos.
    Laxantes salinos.
    Agentes lubricantes
    Estimulantes y catárticos
    Procinéticos.
    Gloria Ríos. Uso de medicamentos en constipación. Rev. chil. pediatr. v.71 n.5 Santiago set. 2000
  • El aceite mineral (un lubricante), hidróxido de magnesio, lactulosa, sorbitol, glicol de polietileno (PEG) (Laxantes osmóticos), o una combinación de lubricantes.
    Igualmente eficaces, la elección entre estas se basa en:
    seguridad, costo, la preferencia del niño, la facilidad de administración,y la experiencia del profesional
  • En general, el 60,6% de los niños se encuentran libres de síntomas después de 6 a 12 meses.
    La tasa de recuperación no mostró relación con la frecuencia de la defecación o la historia familiar positiva
    Pijpers MA, Bongers ME, Benninga MA, Berger MY. Functional constipation in children: a systematic review on prognosis and predictive factors.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Mar;50(3):256-68.
    • Alternativas:
    • Estrategias de relajación, imágenes mentales, masajes, acupuntura.
    mayoclinic.com 2009
  • Terapia de rescateTerapia de mantenimiento
    Deriva a especialista:
    Falla tratamiento
    la preocupación de una enfermedad orgánica
    El manejo es complejo.
    • Se recomienda: análisis de sangre, pruebas de hipotiroidismo, de hipercalcemia, enfermedad celíaca, y toxicidad por plomo.
  • Enfermedad de Hirschprung
    1/5000 nacidos vivos
    M:F ≈ 4:1
    Causa más común de la obstrucción intestinal baja en RN
    70% esporádico
    18% familiar
    12% sindromal (10% Sd. Down, 2% otros)
  • Fisiopatología
    Fallas en desarrollo de la SNE  falta de los ganglios en un segmento de intestino (en dirección anal-bocal)  ausencia de relajación peristáltica
    El segmento agangliónico contraído; el segmento sano dilatado y hipertrófico; EAI siempre contraído
  • Tipos
    2%
    Intestino Grueso + Delgado
    Recto  Colon descendens
    8%
    10%
    Todo Colon
    80%
    Forma clásica:
    Recto y Sigmoideo distal
  • Clínica
    • RN
    Eliminación de meconium retrasada
    Abdomen distendido
    Vómitos biliosos
    Tacto rectal vaciamiento explosivo
    • 10% de casos se diagnostica despues del periodo RN
    Constipación grave
    Abdomen distendido
    Detención de crecimiento
  • ¿¿Qué hacer??
    Sonda rectal gruesa para evacuación del contenido intestinal
    Enema baritado: colon proximal dilatado con disminución del diámetro hacía partes agangliónicas
  • ¿¿Qué hacer??
    Manometría anorectal: ausencia de relajación; hiperexcitabilidad anorectal
    Biopsia rectal por succión:
    • ausencia de plexos submucosos y mientéricos
    • hipertrofia de axones ACE-positivas
  • Tratamiento
    Cirugía, ”pull- through”
    conservación del esfínter
    Si todo el intestino se encuentra afectado  alimentación parenteral
    Complicaciónes: constipación, escurrimiento, enterocolitis (!)
  • Constipación Funcional vs. Enf. de Hirschsprung
  • Pronóstico y Evolución
    El pronostico es bueno si existe derivación precoz, ya que puede haber mejor respuesta al tratamiento.
    70%  remisión completa
    30%  adulto constipado
    Los episodios de incontinencia desaparecen hacia la adolescencia.
    La constipación de la niñez es predictor de Sindrome de intestino irritable en la adultez.