العلاج الوقائي من تجلط الدم الزائد أثناء الحمل: لمن وكيف<br />      تعتبر الجلطة الدموية وانسداد الأوردة الدموية واحدةً من...
يزيد عامل " فون - فيلى – براند " طوال فترة الحمل
يزيد مستوي الفيبرينوجين في الدم إلي ضعف مستواه في غير الحامل </li></ul>وتشمل تغيرات مضادات التجلط :<br /><ul><li>نقص مستوي...
توالد الثرومبين
وجود مضادات حيوية لمضاد الفسفوليبيد   </li></ul>وباقي الأدلة علي زيادة قابلية التجلط تشمل:<br /><ul><li>نقص تحلل الفيبرين ...
زيادة مانع منشط البلازمينوجين 1 و 2
زيادة مانع تحلل الفيبرين المنشط للثرومبين
زيادة معقدات ( الثرومبين ومضاد الثرومبين )
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

العلاج الوقائي من تجلط الدم الزائد اثناء الحمل لمن وكيف

20,442
-1

Published on

Published in: Health & Medicine
1 Comment
1 Like
Statistics
Notes
  • Thank you for such useful information , thanks alot
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total Views
20,442
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
22
Comments
1
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

العلاج الوقائي من تجلط الدم الزائد اثناء الحمل لمن وكيف

  1. 1. العلاج الوقائي من تجلط الدم الزائد أثناء الحمل: لمن وكيف<br /> تعتبر الجلطة الدموية وانسداد الأوردة الدموية واحدةً من أكثر مضاعفات الحمل شيوعا وخطورة , وهى الآن السبب الرئيسي لمضاعفات الحمل ووفيات الأمهات في الدول النامية , وفي خلال أل 20 سنة الماضية تراكمت المعلومات المتعلقة بارتباط الجلطة الدموية وانسداد الأوردة الدموية بزيادة قابلية التجلط المكتسب والمتوارث مضيفة المزيد من التعقيدات علي القرارات المتعلقة بالوقاية من التجلط أثناء الحمل , والهدف من هذا المرجع هو تحديد المريضة التي في خطر من حدوث الجلطات وتحتاج إلي عمل تحليلات زيادة قابلية التجلط وتناول علاج الوقاية من التجلط أثناء الحمل , كما يقترح المقال أنظمة لكيفية التعامل مع الحالات الخاصة من المرضي .<br />علم الأوبئة<br /> وتحمل فترة الحمل والنفاس خطراً متزايداً من الجلطة الدموية وانسداد الأوردة الدموية بنسبة حدوث تتراوح بين 61, . إلي 72, 1 كل ألف ولادة , وتزيد نسبة تجلط الدم من أربعة إلي خمسة مرات في الحمل والنفاس بالمقارنة بغير الحامل , ويتساوى عدد حالات التجلط خلال فترة الحمل بالتقريب مع عددهم في فترة النفاس , وأوضحت إحدى الدراسات أن الخطورة تزيد في الثلث الأخير من الحمل بينما دلت دراسة أخري علي أن فترة الحمل الأولي أشد خطورةً , ويمكن القول أن الخطورة تتساوي تقريبا خلال فترة الحمل كلها .<br /> وتشخص حالات تجلط الدم في الأوردة العميقة أكثر من جلطات أوردة الرئة خلال فترة الحمل , ويظهر تجلط الدم في الأوردة العميقة عادة خلال فترة الحمل في الرجل اليسرى بسبب ضغط الرحم علي وريد الرجل اليسرى , ونادراً ما يحدث تجلط الدم في أوردة الحوض مصاحباً لحالات تجلط الدم في الأوردة العميقة في غير الحامل حيث تبلغ نسبته أقل من 1% , بينما يحدث ذلك خلال فترة الحمل بنسبة 11 – 13% , كما أن جلطات أوردة الرئة تحدث بنسبة أكبر خلال فترة النفاس عنها خلال فترة الحمل , ولهذه الأسباب بالإضافة إلي زيادة قابلية التجلط خلال فترة النفاس يوصي بأخذ علاج الوقاية من التجلط في الحالات التي يزيد فيها خطر التجلط .<br /> وظائف الأعضاء أثناء المرض وعوامل الخطر<br /> وصف الدكتور فركاو 3 عناصر هامة تدخل في حدوث تجلط الأوردة الدموية : بطء سريان الدم – تلف الأوعية الدموية – زيادة قابلية التجلط , وتتواجد هذه العناصر كلها مجتمعة خلال فترتي الحمل والنفاس : فتقل سرعة سريان الدم خلال الأوردة بالتدريج مع تقدم الحمل وتكون السرعة عادة أقل في الرجل اليسرى منها في الرجل اليمني , بالإضافة إلي تمدد الأوردة مما يؤدي إلي تلف الخلايا المبطنة للوريد وحدوث تغيرات ما قبل التجلط في هذه الخلايا , وخلال فترة النفاس تزيد سرعة سريان الدم في أوردة الرجلين ويقل سمك الوريد بالتدريج , وبعد 42 يوم من الولادة يعود كل شئ إلي وضعه الطبيعي قبل الحمل , كما أن زيادة مستوي الإستروجين في الدم يزيد من الإفراز الموضعي للبروستاسيكلين واُكسيد النيتريك مما يزيد من احتمالية حدوث تجلط الدم في الأوردة العميقة خلال فترة الحمل .<br /> ويحدث تلف الخلايا المبطنة للأوعية الدموية نتيجة لتمدد الأوعية الدموية خلال فترة الحمل , أو نتيجة تنشيط هذه الخلايا كما يحدث في تسمم الحمل , وأثناء الولادة الطبيعية يحدث ضغط علي الأوعية الدموية , وكلا من الولادات الجراحية و الولادات المساعدة تساهم في تلف الأوعية الدموية , كما تساهم في خطر حدوث تجلط الدم في الأوردة خلال فترة النفاس , وهذا علي الأخص صحيحاً في الولادات القيصرية .<br /> ويصاحب الحمل الطبيعي تغيرات في جهاز منع النزف مما يؤدي إلي زيادة القدرة علي التجلط لوقف النزف أثناء الولادة , فأغلب عوامل التجلط تزيد , وبعض مضادات التجلط تقل , ويقل نشاط مذيبات الفيبرين , وبالنظر إلي العوامل الخاصة للتجلط نجد أنه :<br /><ul><li>يقل عامل 2 و 7 و 8 و 9 و 12
  2. 2. يزيد عامل " فون - فيلى – براند " طوال فترة الحمل
  3. 3. يزيد مستوي الفيبرينوجين في الدم إلي ضعف مستواه في غير الحامل </li></ul>وتشمل تغيرات مضادات التجلط :<br /><ul><li>نقص مستوي مضاد بروتين – اس الحر والكلي , بالإضافة إلي نقص نشاطه منذ البدايات المبكرة للحمل </li></ul> ومع أن مستوي بروتين – سي يظل كما هو لكن تزيد المقاومة للبروتين - سي المنشط , ودرجة هذه المقاومة تعتمد علي عدة معدلات منها :<br /><ul><li>وجود طفرة في عامل 5 - ليدين
  4. 4. توالد الثرومبين
  5. 5. وجود مضادات حيوية لمضاد الفسفوليبيد </li></ul>وباقي الأدلة علي زيادة قابلية التجلط تشمل:<br /><ul><li>نقص تحلل الفيبرين علي الأغلب نتيجة نقص فاعلية منشط البلازمينوجين للخلايا
  6. 6. زيادة مانع منشط البلازمينوجين 1 و 2
  7. 7. زيادة مانع تحلل الفيبرين المنشط للثرومبين
  8. 8. زيادة معقدات ( الثرومبين ومضاد الثرومبين )
  9. 9. زيادة متكسرات البروثرومبين 1 – 2
  10. 10. توالد الثرومبين لأقصي مستوي
  11. 11. زيادة مستويات ال - دي – ديمر</li></ul>عوامل الخطر عند فحص المريضة<br /> هناك عدة عوامل خطر خاصة عند فحص المريضة تزيد من احتمالية زيادة التجلط وانسداد الأوعية الدموية, وليس من المستغرب أن هذه العوامل متعلقة بعناصر الدكتور فركاو الثلاثة وتشمل :<br /><ul><li>الراحة في الفراش ( بطء الدورة الدموية )
  12. 12. الولادة الجراحية ( تلف الأوعية الدموية )
  13. 13. زيادة القابلية للتجلط الوراثي ( زيادة قابلية التجلط ) </li></ul>المضاعفات الطبية:<br /><ul><li>الضغط العالي
  14. 14. أمراض القلب
  15. 15. زيادة قابلية التجلط
  16. 16. حدوث تجلط سابق
  17. 17. متزامنة مضادات الفوسفوليبيد
  18. 18. مرض خلية المنجل ( سيكل – سل )
  19. 19. الثعلبة الحمراء
  20. 20. السكر
  21. 21. السمنة</li></ul>مخاطر الحمل: <br /><ul><li>السمنة
  22. 22. قلة الحركة
  23. 23. السمنة مع قلة الحركة
  24. 24. التدخين ( من 10 إلي 30 سيجارة في اليوم )
  25. 25. الحمل بتوءم تلقائيا
  26. 26. الحمل بتوءم بواسطة أطفال الأنابيب</li></ul>مخاطر النفاس<br /><ul><li>التدخين ( من 10 الي 30 سيجارة في اليوم )
  27. 27. النزيف مع أو بدون جراحة
  28. 28. حمي النفاس بعد الولادة الطبيعية او القيصرية
  29. 29. الولادة القيصرية سواء مرتبة أو فجائية </li></ul> ويعتبر بلوغ الأم سن 35 سنة والولادة القيصري من المخاطر المعروفة , ومضاعفات الولادة التي تزيد من خطر زيادة التجلط وانسداد الأوعية الدموية تشمل : الأمراض الحرجة – نقل الدم – حمي النفاس , وحدوث هذه العوامل مجتمعة تزيد الخطر مثل : السمنة مع المكوث في الفراش أثناء الحمل , أو الولادة القيصرية مع حمي النفاس .<br />زيادة قابلية التجلط المتوارث والمكتسب <br /> يعتبر من أكثر هذه الأمراض الوراثية شيوعا : <br /><ul><li>طفرة في عامل 5 – ليدن من لاقحة مختلفة
  30. 30. طفرة في بروثرومبين – جي من لاقحة مختلفة</li></ul> وهذان المرضان لا يسببان خطراً علي الأمهات الحوامل ذوات الصحة الجيدة واللاتي لم يحدث لهن تجلط من قبل , أما نقص مضاد الثرومبين ونقص بروتين – سي أو - إس ووجود مضادات حيوية لمضاد الفسفوليبيد فلم يتم دراستهم دراسة كافية لندرتهم .<br /> عوامل الخطر لزيادة قابلية التجلط وانسداد الأوعية الدموية<br /><ul><li>عامل 5 – ليدن من لاقحة متجانسة
  31. 31. عامل 5 – ليدن من لاقحة مختلفة
  32. 32. عامل بروثرومبين – جي من لاقحة متجانسة
  33. 33. عامل بروثرومبين – جي من لاقحة مختلفة
  34. 34. نقص مضاد الثرومبين
  35. 35. نقص بروتين – سي
  36. 36. نقص بروتين - إس</li></ul>دور تحاليل زيادة قابلية التجلط<br /> رغم الارتباط الوثيق بين قابلية التجلط وزيادة حدوث الجلطات وانسداد الأوعية الدموية , فإن الارتباط بين الانتفاع بتحاليل زيادة قابلية التجلط وتكلفتها عند مسح كل الحوامل لاكتشاف وجود هذه الأمراض ليس كذلك , وأغلب الخبراء يوافقون علي أن مسح جميع الحوامل اللاتي لا يشتكين من شئ ليس مجديا من حيث التكلفة , ويتبقى السؤال : مَن من الحوامل يجب اختبارهن؟ وربما يكون من الأنسب تقسيم المرضي إلي الأقسام التالية :-<br />1 – حالات التجلط وانسداد الأوعية الدموية الحادة<br />2 – مرضي تكرر عندهم التجلط مرتين أو أكثر<br />3 – مرضي حدث عندهم تجلط مرة واحدة من قبل<br />4 – مرضي لديهم تاريخ تجلط في العائلة <br /> ولا يتسع المجال هنا لمناقشة حالات التجلط الحادة , ولكن لابد التنبيه علي أن إجراء تحاليل زيادة قابلية التجلط لأسباب وراثية عند حدوث أول نوبة تجلط لازال مختلفاً عليه , لأن ذلك لن يغير من كيفية التعامل مع المرض في شئ , وبالإضافة إلي ذلك فإن حالات زيادة قابلية التجلط الوراثية غالباً ما تكون بسبب طفرات في عامل 5 – ليدن من لاقحة مختلفة أو طفرات في بروثرومبين – جي من لاقحة مختلفة , والمرضين السابقين لا يستوجبا أخذ مضاداً للتجلط مدة ًطويلةً , في حين أن تحاليل متزامنة مضاد الفوسفوليبيد ( لوبس انتي كوأجيولانت – انتي كارديولوبين – و مضاد بي 2– جليكوبروتين – 1 ) ينتشر إجراؤها في النوبة الأولي للتجلط وانسداد الأوعية الدموية , لأن مرضي متزامنة مضاد الفسفوليبيد يجب أن يتناولوا مضاد التجلط لمدةً طويلةً .<br /> وغالبية السيدات اللاتي يعانين من تكرار نوبات التجلط وانسداد الأوعية الدموية قد تم مسحهن لزيادة قابلية التجلط ولا حاجة لإعادة الاختبارات لهن , والخطر لديهن من تكرار حدوث التجلط كافياً لتناول مضادات التجلط بصفةٌ كاملة ٌودائمة وليس فقط علاج وقائي أثناء الحمل , وكثيراً من السيدات اللاتي حدث عندهن نوبةٌ واحدة من التجلط من قبل ولا يتناولن مضادات التجلط قد تم اختبارهن لزيادة قابلية التجلط الوراثي والمكتسب بواسطة أطباء آخرين غير أطباء النساء , وإذا أردن الحمل وكانت التحاليل موجبة فيجب أن يتبعن الخطوط العامة للتعامل مع هذا المرض , أما اللاتي لم يتم اختبارهن من قبل فيجب عرض إجراء الاختبار عليهن وعلي الأخص إذا كانت هذه الاختبارات سوف تؤثر علي كيفية التعامل مع المرض .<br /> والحالة الوحيدة التي تكون فيها اختبارات زيادة قابلية التجلط سوف تؤثر علي كيفية التعامل مع الحمل هي تحديد أي من السيدات اللاتي حدث لديهن نوبة واحدة من التجلط قبل الحمل يمكن أن يتجنبن تناول العلاج الوقائي من التجلط أثناء الحمل , ففي دراسة غير مسبوقة تابع فريق الدارسون 125 سيدة حامل حدث لديهن نوبة تجلط واحدة قبل الحمل بدون إعطائهن العلاج الوقائي من التجلط طوال فترة الحمل , وتم إعطائهن العلاج الوقائي في الستة أسابيع التالية للولادة , وكل الحالات تم اختبارها لنقص بروتين – إس أثناء الحمل ( بروتين – إس الحر أقل من 24% ) , فوجدوا أن 2,5% من هؤلاء السيدات حدث لديهن تجلط أثناء الحمل , ولكن لم يحدث تكرار نوبة التجلط في أل 44 سيدة اللاتي :<br /><ul><li>اختباراتهن كانت سالبة
  37. 37. نوبة التجلط السابقة كانت مصاحبة لعامل خطر مؤقت مثل حبوب منع الحمل أو الحمل نفسه</li></ul> ورغم أن كل الخبراء لا يوافقون علي ذلك - يمكن استخدام هذه النتائج للسماح لسيدات مختارات بعناية بعدم أخذ العلاج الوقائي للتجلط أثناء الحمل , ولكن يجب أن نتذكر أن عدد الحالات في هذه الدراسة كان ضئيلا للغاية وليس كافيا بالمرة لنستنتج انه لا يوجد خطر من تكرار التجلط في السيدات اللاتي حدث لديهن نوبة واحدة من التجلط قبل الحمل .<br /> وعلي ضوء هذه المعلومات وفي وجود هذه الأدلة القوية , فإن التعامل المنطقي مع أي سيدة حدث لها نوبة تجلط واحدة من قبل ولم تجري تحاليل زيادة قابلية التجلط وتنوي الحمل أو في بدايات الحمل هو كالأتي :<br /><ul><li>استبعد متزامنة مضاد الفوسفوليبيد لأن هذا التشخيص سيؤثر علي نظام متابعة الحمل وسوف يستوجب إعطاء حقن الهيبارين
  38. 38. في الحالات النادرة التي يكون فيها هناك تاريخ نقص مضاد الثرومبين في العائلة : أجري اختبار مضاد الثرومبين , لأن هذا التشخيص سوف يستوجب إعطاء مضاد للتجلط أثناء الحمل
  39. 39. كقاعدة عامة , لا حاجةً لعمل تحاليل زيادة قابلية التجلط الوراثية في السيدة التي كانت نوبة التجلط الوحيدة لديها بلا سبب معروف , أي لم يصاحب النوبة عامل خطر مؤقت ( مثل الحمل أو حبوب منع الحمل ) , لأن الأدلة الموجودة حالياً تقترح أن المريضة يجب أن تعالج بعلاج وقائي من التجلط بصرف النظر عن نتيجة التحليل
  40. 40. إذا رفضت السيدة أخذ الهيبارين الوقائي بعد شرح مخاطر التجلط في الحمل لها , وكانت لديها نوبة واحدة من التجلط من قبل بسبب عامل خطر مؤقت , ولم تكن تأخذ مضادات التجلط بصفةٌ دائمة - فيمكن السماح لها بذلك إذا كانت تحاليلها سلبية بالنسبة لعامل 5 – ليدن وطفرة بروتين - جي ونقص بروتين – إس أو – سي ونقص مضاد الثرومبين أو المضاد الحيوي لمضاد الفسفوليبيد , ولكن إذا كانت المريضة تعتقد في أهمية أخذ حقن الهيبارين لها , فإن إجراء تحاليل التجلط ليست مهمة .
  41. 41. ورابع شعبة من المرضي هؤلاء اللاتي لديهن تاريخ تجلط في العائلة ولم يحدث لديهن نوبة تجلط من قبل , ففي هذه الحالة يصبح إجراء التحاليل مختلفاً عليها , فالسيدات اللاتي لديهن صلة قرابة من الدرجة الأولي بمريض لديه نقص مضاد الثرومبين لابد بالتأكيد أن تجري نفس الاختبار , وأيضا السيدة التي لديها صلة قرابة من الدرجة الأولي بمريض طفرة عامل 5 – ليدن من لاقحة متماثلة أو طفرة في بروثرومبين – جي من لاقحة متماثلة أو طفرات مركبة في عامل 5 – ليدن و بروثرومبين – جي من لاقحة مختلفة .
  42. 42. تحليلات زيادة قابلية التجلط :
  43. 43. مضاد الثعلبة الحمراء و مضاد حيوي لمضاد الكارديوليبين ( فقط عند وجود تاريخ شخصي للتجلط )
  44. 44. طفرات عامل 5 – ليدن
  45. 45. طفرات بروثرومبين – جي
  46. 46. مستوي نشاط مضاد الثرومبين
  47. 47. مستوي نشاط بروتين – سي
  48. 48. مستوي نشاط بروتين - إس</li></ul> وأي تغيير في هذه القائمة يجب أن يكون علي أساس نتائج فحص كل مريضة , ومن المهم أيضا ملاحظة أن التغيرات الفسيولوجية الطبيعية في أجهزة منع التجلط أثناء الحمل يمكن أن تؤثر علي نتائج تحاليل بروتين – سي و بروتين – إس , ويجب أن يكون الطبيب علي درايةً أن اختبارات مضاد الثرومبين وبروتين – سي و – إس يمكن أن تعطي نتائج مستواها أقل عند تناول مضاداً للتجلط أو إذا تواجدت كمية ملحوظة من التجلط .<br />الوقاية من التجلط<br /> يعتبر الهيبارين مضاد التجلط الأمثل أثناء الحمل , لأنه لا يعبر المشيمة ولذلك يعتبر آمن بالنسبة للجنين , وتمتاز عبوات الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض عن عبوات الهيبارين الغير متجزئ بعدة مزايا , والمركبان يعملان عن طريق الالتصاق بمضاد الثرومبين لتنشيط التصاق الجزيئات به وتغيير فاعلية السيرين بروتياز برو- كوأجيولنت , ويسهل الهيبارين الغير متجزئ نشاط مضاد الثرومبين لعامل 10 – أ والثرومبين , بينما التأثير الأساسي للهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض يكون علي نشاط مضاد الثرومبين الوسطي - مضاد عامل 10 - أ .<br /> ويمكن أن يؤدي الهيبارين الغير متجزئ إلي مفعولًا غير متوقعا كمضاد للتجلط , وأيضاً امتصاص الجلد للهيبارين الغير متجزئ بعد الحقن يقل بالمقارنة بالحقن الوريدي , وعلي العكس , الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض أقل قابلية للارتباط ببروتينات الدورة الدموية المختلفة إو للالتصاق بسطح الخلايا ولهذا له تأثيرات دوائية أفضل عند الحقن تحت الجلد , وبالإضافة إلي ذلك فأن الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض نادراً ما يسبب نقص مستوي الصفائح الدموية أو هشاشة العظام والتي نادراً ما تحدث في السيدات اللاتي تعالجن أثناء الحمل , ويعتبر المفعول الطويل للهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض ميزة لأنه يسمح بأخذ جرعةً واحدةً او جرعتين يومياً .<br /> وأغلب الخبراء يفضلون أن يكون العلاج الوقائي من التجلط أثناء النفاس حبوبا بالفم مثل الوالفارين , كما أن الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض يعتبر أيضا مقبولا , وكلاهما آمن بالنسبة للرضاعة . <br />الأنواع العامة في المرضي تحت الخطر<br /><ul><li>حالة تجلط حادة في خلال شهور من الحمل او أثناء الحمل
  49. 49. تكرر تجلط وانسداد الأوعية الدموية مرتين أو أكثر من قبل
  50. 50. نوبة واحدة من التجلط من قبل ولا تأخذ مضادات التجلط الطويلة الأجل :
  51. 51. بدون عامل خطر مؤقت
  52. 52. بعامل خطر مؤقت
  53. 53. متزامنة مضاد الفسفوليبيد بدون نوبة تجلط سابقة ( تم تشخيصها بسبب أحداث في الحمل )
  54. 54. عامل خطر عالي لزيادة قابلية التجلط
  55. 55. عامل خطر منخفض لزيادة قابلية التجلط بدون نوبة تجلط سابقة</li></ul>أنظمة الوقاية من التجلط<br />هيبارين غير متجزئ<br />جرعة وقائية 5000 وحدة تحت الجلد كل 12 ساعة <br />جرعة متوسطة 5000 وحدة تحت الجلد كل 12 ساعة وتعدل حتي يصبح مضاد 10 – أ يساوي من 0.3 الي 0.1 لكل ملليليتر<br />جرعة معدلة 5000 وحدة تحت الجلد كل 12 ساعة وتعدل حسب الوقت الجزئي للثرومبوبلاستين النشط <br />هيبارين ذي وزن جزيئي منخفض ( كليكسان )<br />جرعة وقائية إينوكسابرين 40 مجم تحت الجلد كل 24 ساعة وتعدل الجرعة حسب الوزن<br />جرعة متوسطة إينوكسابرين 40 مجم تحت الجلد كل 12 ساعة<br />جرعة معدلة إينوكسابرين 1 مجم لكل كيلوجرام من وزن المريضة تحت الجلد كل 12 ساعة<br />مضاد التجلط في فترة النفاس<br />وارفارين بحيث يكون المعدل المطبّع العالمي 2 – 3 في 4 – 6 أسابيع ويستعمل أي من نوعي الهيبارين إلي أن يصبح = أو أكثر من 2<br />جرعة وقائية من الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض إينوكسابرين 40 مجم تحت الجلد كل 24 ساعة لمدة 4 – 6 أسابيع <br />عند حدوث نوبة تجلط واحدة في خلال شهور من الحمل أو أثناء الحمل<br /> هؤلاء المريضات يجب أن يأخذن جرعة كاملة من مضاد التجلط مع نظام جرعة معدلة من الهيبارين الغير مجزئ أو الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض لمدة 6 شهور علي الأقل من بداية المرض , والسيدات اللاتي يأخذن هيبارين يجب أن يتوقفن عن أخذه 6 أسابيع قبل الحمل , وبعض الأطباء يفضلون وقف الوارفارين عندما تفكر السيدة في الحمل واستبداله بالهيبارين الغير مجزئ أو ذي الوزن الجزيئي المنخفض , وإذا وصلت السيدة إلي 6 شهور من أخذ مضاد التجلط أثناء الحمل فإنه من الأفضل تخفيض الجرعة وبالذات في حالة الاستعداد للبنج النصفي , وبعد الولادة يجب أن يبدأ الهيبارين من جديد ثم يتم تحويله إلي الوارفارين .<br />عند حدوث نوبتين تجلط سابقتين أو أكثر<br /> هؤلاء المريضات يجب أن يأخذن جرعةٌ كاملةٌ من مضاد التجلط أثناء الحمل باستخدام الأنظمة المعدلة للجرعة , وبعد الولادة فإن الهيبارين يجب أن يبدأ من جديد ثم يتم تحويله إلي الوارفارين .<br />عند حدوث نوبة تجلط واحدة من قبل والسيدة لا تأخذ مضادات التجلط طويلة الأمد<br /> المريضات اللاتي حدثت لديهن نوبة تجلط سابقة بدون سبب محفز يجب أن يأخذن جرعة وقائية او متوسطة من الهيبارين أثناء الحمل أما المريضات اللاتي كانت نوبتهن السابقة من التجلط بسبب عامل خطر مؤقت وليس عندهن زيادة قابلية التجلط فيمكن أن يتجنبن أخذ العلاج الوقائي من التجلط أثناء الحمل , ولكن يجب أن يحذرن من علامات وأعراض الجلطات ويتخذن الإحتياطات اللازمة لتقليل خطر التجلط , وبالإضافة إلي ذلك فإن الطبيب يجب أن يضع نتائج الفحص وظروف المريضة كلها في الحسبان , مثلا سمينة او طريحة الفراش , ويجب أن تأخذ المريضات ذوات النوبة السابقة الواحدة من التجلط علاج وقائي من التجلط أثناء النفاس .<br />وجود متزامنة مضاد الفوسفوليبيد بدون نوبة تجلط سابقة<br /> السيدات اللاتي لم يحدث لديهن نوبة تجلط من قبل وتم تشخيصهن علي أنهن متزامنة مضاد الفوسفوليبيد بسبب مضاعفات الحمل يجب أن يأخذن إما جرعة وقائية أو جرعة وسطي من الهيبارين أثناء الحمل , وبخصوص متزامنة مضاد الفوسفوليبيد فهناك إقتراح بعلاجها بهيبارين غير مجزئ من 7500 إلي 10000 وحدة تحت الجلد كل 12 ساعة أو هيبارين ذي وزن جزيئي منخفض كل 12 ساعة , وبعد الولادة تأخذ والرفارين أوهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض .<br />زيادة قابلية التجلط العالي الخطر<br /> مع أنها أمراضٌ غير شائعة , فإن نقص مضاد الثرومبين , وطفرة في عامل 5 – ليدن من لاقحة متجانسة أو مختلفة , وطفرة في عامل بروثرومبين – جي من لاقحة متجانسة أو مختلفة , أو تحليل موجب بصفة مستمرة في مضاد حيوي لمضاد الفسفوليبيد كلها تعتبرعالية الخطر للتجلط أثناء الحمل حتى لو كانت السيدة لم يحدث لديها نوبة تجلط من قبل , ويوصي في هذه الحالات إتباع منهج صارم وشديد ورعاية فائقة لرصد أي بادرة تجلط , ويمكن أخذ العلاج الوقائي من التجلط أثناء الحمل وبعد الولادة , وفي حالة نقص مضاد البروثرومبين فيفضل أخذ إما جرعة وسطي أو جرعة معدلة من الهيبارين , مع متابعة مستوي عامل مضاد 10 - أ , وبعض المريضات اللاتي لديهن نقص مضاد الثرومبين قد يحتجن إلي أخذ مضاد الثرومبين المركز أثناء الحمل أو النفاس .<br />عامل خطر منخفض لزيادة القابلية للتجلط بدون حدوث نوبة تجلط سابقة<br /> في النساء اللاتي لم يحدث لديهن نوبة تجلط سابقة ولديهن طفرة في عامل 5 - ليدن من لاقحة مختلفة أو طفرة في بروثرومبين - جي من لاقحة مختلفة أو نقص في بروتين – سي أو بروتين - إس يمكن التعامل معهن بدون أخذ علاج وقائي من التجلط إذا كان قياس الخطر الفردي لديهن يعتبر مقبولاً , واختيار العلاج الوقائي من التجلط في فترة النفاس يجب أن يكون أيضاً فردياً , ولا توجد توصية بإعطاء العلاج الوقائي من التجلط للمريضات اللاتي لا يشتكين من شئ ولديهن عامل خطر منخفض لزيادة قابلية التجلط .<br />الولادة القيصرية<br /> تعتبر الولادة القيصرية عامل خطر لحدوث جلطات وانسداد الأوعية الدموية ويوصي بالعلاج الوقائي بعد الجراحة , وهناك اقتراح بأن تتناول السيدات اللاتي لديهن عامل خطر إضافي - بالإضافة إلي الحمل والقيصرية - علاجا وقائيا من التجلط مثل الهيبارين أو الوسائل الميكانيكية مثل ضاغط الرجلين أثناء التواجد بالمستشفي , والسيدات اللاتي لديهن عدة عوامل خطر يتم إعطائهن الدواء بالإضافة إلي ضاغط الرجلين لنفس المدة من الوقت , أما السيدات اللاتي لديهن عوامل خطر مستمرة للتجلط بعد القيصرية فيجب أن يتناولن العلاج الوقائي من التجلط لمدة 4 – 6 أسابيع بعد الولادة .<br />التعامل مع الهيبارين في فترة ما قبل وما بعد الولادة<br /> من المهم إتقان التعامل مع الهيبارين في فترة ما قبل وما بعد الولادة لأن خطر النزيف يتزايد مع مضادات التجلط , فالمريضات ذوات عامل خطر منخفض أو متوسط ويتناولن الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض يمكن نقلهن إلي الهيبارين الغير متجزئ في الأسبوع ال 36 – 37 لمحاولة تحسين فرص البنج الموضعي النصفي في حالة إذا ما حدثت ولادة مبكرة , ويجب نصح السيدات أنهن إذا كن يتوقعن الولادة المبكرة التلقائية فإن الهيبارين يجب وقفه , وفي حالة القيصرية المرتبة فإن الهيبارين المعدل الجرعة والجرعة المتوسطة من الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض يجب أن يوقف 24 ساعة قبل الدخول للمستشفي , والعلاج الوقائي بالهيبارين يجب أن يوقف علي الأقل 12 ساعة قبلها , وفي المريضات ذوات عامل خطر عالي للتجلط – مثلاً عند حدوث جلطة حديثة - فأن الخيارات المطروحة تشمل خفض جرعة الهيبارين إلي 5000 وحدة مرتين في اليوم أو إستخدام جهاز للضخ الدائم للهيبارين أثناء الولادة مع وقف الجهاز قبل الولادة ب 1 – 2 ساعة .<br /> وفي أغلب الحالات فإن الهيبارين يجب إعادة إعطاءه من 6 – 8 ساعات بعد الولادة الطبيعية أو القيصرية , وبالنسبة للسيدات ذوات عامل الخطر العالية للتجلط فإن التنقيط المستمر يجب أن يبدأ من جديد بعد الولادة بمجرد أن يزول خطر النزف : غالباً 2 – 4 ساعات بعد الولادة , وقد وضع تجمع البنج النصفي توصيات لمنع التجلط في البنج النصفي : فالبنج النصفي ممنوعاً في المريضات اللاتي يتناولن الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض جرعتين يومياً وأخر جرعة أُخذت منذ أقل من 24 ساعة , وبالنسبة للعلاج الوقائي يعطي البنج النصفي بعد 10 – 12 ساعة من أخر جرعة هيبارين ذي وزن جزيئي منخفض , ويجب أن تنزع قسطرة الظهر ساعتين قبل بدء الجرعة الأولي من الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض , والهيبارين في الوريد يمكن البدء فيه بعد ساعة من البنج النصفي , مع نزع القسطرة بعد 2 – 4 ساعات بعد أخر جرعة هيبارين , وإعطاء الهيبارين تحت الجلد مرتين يوميا بجرعة لا تزيد عن 10000 وحدة من الهيبارين الغير متجزئ في اليوم ليس مانعا للبنج النصفي , ولكن جرعات أكبر من 10000 وحدة من الهيبارين الغير متجزئ في اليوم أو جرعة أكثر من مرتين في اليوم ليست آمنة . <br />الملخص<br /> يجب أن يكتسب أطباء أمراض النساء والتوليد المقدرة علي منع التجلط في الحوامل , بالتعرف علي المريضة التي في خطر من التجلط , وتقرير من التي في حاجة إلي عمل التحاليل اللازمة لزيادة القابلية للتجلط , ومن التي في حاجة إلي الجرعة الوقائية من التجلط وكذلك معرفة كيفية التعامل مع أنظمة مضادات التجلط المختلفة في مرحلة ما قبل وما بعد الولادة .<br />للمزيد من المواضيع أو استشارات طبية مجانية يمكنكم زيارة منتدى سؤال و جواب فى النساء والتوليد<br />ترجمة الدكتورة سونيا علي المرسي <br />عن دوريات عيادات شمال أمريكا لأمراض النساء والتوليد<br />عدد يونيه 2010 – حجم 37 – رقم 2 <br />بعنوان الجديد في الأمراض الطبية أثناء الحمل<br />مؤلف الموضوع ساره ديفيز – وار برينش<br />

×