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“LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y
GENERALIDADES”
2010
Lic. MC Javier Alvarado Hernández
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco ...
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
LIC. EN PSICOLOGÍA
HERRAMIENTAS DE COMPUTACIÓN
LIC. JUAN ANTONIO CÓRDOVA HERNÁN...
INDICE
1.1 ¿QUÉ ES LA SANGRE?................................................................................................
INDICE DE ILUSTRACIONES
Imagen No. 1 Eritrocito .............................................................................
“LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES”
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1.1 ¿QUÉ ES LA SANGRE?
La sangre es un tejido líquido que regula el transpor...
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Los elementos formes constituyen alrededor del 45% de la sangre. Tal magnitu...
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1.2.2 LEUCOCITOS (GLÓBULOS BLANCOS)
Los leucocitos o glóbulos blancos son cé...
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1.2.3 PLAQUETAS
Las plaquetas son otro componente importante
de tu sangre. L...
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1.2.4 PLASMA
Tiene el aspecto de un fluido claro, algo semejante a la clara ...
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1.2.5 FUNCIONES DE LA SANGRE
1.2.6 CARACTERISTICAS PRINCIPALES DE LA SANGRE...
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1.2.7 ENFERMEDADES O ALTERACIONES DE LA SANGRE
Los trastornos de la sangre ...
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2.1 LA MEDULA OSEA
La médula ósea es un tipo de tejido que se encuentra en ...
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2.2.1 LAS CELULAS MADRE
Una célula madre es una célula que tiene capacidad ...
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2.2.2 TIPOS DE CELULAS MADRES
1. Las células madre totipotenciales pueden c...
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2.2.3 HEMATOPOYESIS
El proceso de la formación de las células de la sangre ...
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2.2.4 ¿CÓMO SE REGULA LA HEMATOPOYESIS?
La vida de las células de la sangre...
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2.2.5 ¿CUÁL ES LA ACTIVIDAD PROLIFERATIVA DE LAS CÉLULAS
HEMATOPOYÉTICAS?
L...
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LEUCEMIAS
FISIOPATOLOGIA
Y
GENERALIDADES
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3.1 ¿QUÉ ES LA LEUCEMIA?
Las leucemias son un tipo de cáncer que afecta a l...
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3.3 ¿QUÉ PRODUCE LA LEUCEMIA Y COMO SE PRODUCE?
La causa de la leucemia es ...
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3.4 ¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCEN LAS LEUCEMIAS?
Para el diagnóstico de leucemia s...
“LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES”
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3.5.1 LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA (LLA)
La leucemia linfoblástica aguda (L...
“LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES”
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3.5.2 CLASIFICACIÓN DE LAS LEUCEMIAS LINFOBLASTICAS AGUDAS (LLA)
Según el t...
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La leucemia mieloide aguda se produce por daños genéticos adquiridos (no
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“LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES”
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3.5.4 CLASIFICACIÓN FAB (FRANCO-ANGLO-ESTADOUNIDENSE)
La clasificación FAB ...
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La supervivencia general a 5 años es de aproximadamente 60%, pero depende d...
“LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES”
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3.5.6 LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC)
La leucemia mieloide crónica (LMC) es...
“LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES”
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4.1 DIAGNOSTICO DE LAS LEUCEMIAS
Para el diagnóstico se tienen en cuenta lo...
“LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES”
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5.1 TRATAMIENTO
El tratamiento para la leucemia consiste en un tratamiento ...
“LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES”
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El nivel normal de hemoglobina está entre 12 y 14 g/ dl. Se intenta con la
...
“LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES”
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TRATAMIENTO ANTINEOPLÁSICO
Lo que se intenta conseguir es hacer desaparecer...
“LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES”
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El trasplante de médula ósea se realiza cuando se ha producido un daño en l...
“LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES”
33
Una vez extraídas se colocan en una bolsa de transfusión para administrarla...
“LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES”
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TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS
Leucemia aguda linfoide: Se suelen utilizar para l...
“LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES”
35
El empeoramiento ocurre porque los fármacos suprimen la actividad de la méd...
“LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES”
36
La eficacia de la prevención para la recaída en el sistema nervioso central...
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  1. 1. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 2010 Lic. MC Javier Alvarado Hernández Universidad Juárez Autónoma de Tabasco “Estudio en la duda, acción en la fe” 03/11/2010
  2. 2. DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD LIC. EN PSICOLOGÍA HERRAMIENTAS DE COMPUTACIÓN LIC. JUAN ANTONIO CÓRDOVA HERNÁNDEZ “LEUCEMIAS” FISIOPATOLOGÍA Y GENERALIDADES ACTIVIDAD NO. 9 VESPERTINO
  3. 3. INDICE 1.1 ¿QUÉ ES LA SANGRE?............................................................................................................. 5 1.2 Componentes De La Sangre................................................................................................ 5 1.2.1 Eritrocitos (Globulos Rojos) ......................................................................................... 6 1.2.2 Leucocitos (Glóbulos Blancos) ..................................................................................... 7 1.2.3 Plaquetas.................................................................................................................... 8 1.2.4 Plasma........................................................................................................................ 9 1.2.5 Funciones De La Sangre ............................................................................................ 10 1.2.6 Caracteristicas Principales De La Sangre.................................................................... 10 1.2.7 Enfermedades O Alteraciones De La Sangre .............................................................. 11 2.1 La Medula Osea........................................................................................................ 12 2.2.1 Las Celulas Madre ............................................................................................. 13 2.2.2 Tipos De Celulas Madres.................................................................................... 14 2.2.3 Hematopoyesis.................................................................................................. 15 2.2.4 ¿Cómo Se Regula La Hematopoyesis?................................................................ 16 2.2.5 ¿Cuál Es La Actividad Proliferativa De Las Células Hematopoyéticas? ................ 17 2.2.6 ¿Dónde Se Produce La Hematopoyesis A Lo Largo De La Vida? .......................... 17 3.1 ¿Qué Es La Leucemia? ....................................................................................... 19 3.2 Fisiopatologia Y Caracteristicas ......................................................................... 19 3.3 ¿Qué Produce La Leucemia Y Como Se Produce?................................................ 20 3.4 ¿Qué Síntomas Producen Las Leucemias?.......................................................... 21 3.5 Clasificacion Y Tipos De Leucemia...................................................................... 21 3.5.1 Leucemia Linfoblastica Aguda (LLA)............................................................... 22 3.5.2 Clasificación De Las Leucemias Linfoblasticas Agudas (LLA) ........................... 23 3.5.3 Leucemia Mieloide Aguda (LMA) ................................................................... 23 3.5.4 Clasificación Fab (Franco-Anglo-Estadounidense) .......................................... 25 3.5.5 Leucemia Linfocitica Cronica (LLC) ................................................................. 25 3.5.6 Leucemia Mieloide Cronica (LMC).................................................................. 27 4.1 Diagnostico De Las Leucemias ...................................................................... 28 5.1 Tratamiento ............................................................................................. 29
  4. 4. INDICE DE ILUSTRACIONES Imagen No. 1 Eritrocito ...................................................................................................... 7 Imagen No. 2 Leucocitos .................................................................................................... 7 Imagen No. 3 Plaquetas..................................................................................................... 8 Imagen No. 4 Plasma ......................................................................................................... 9 Imagen No. 5 Medula Osea.............................................................................................. 12 Imagen No. 6 Hematopoyesis........................................................................................... 15 Imagen No. 7 Leucemias Linfoblastica Aguda................................................................... 22 Imagen No. 8 Leucemia Linfocitica Cronica ...................................................................... 26 Imagen No. 9 Leucemia Mieloide Cronica......................................................................... 27
  5. 5. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 5 1.1 ¿QUÉ ES LA SANGRE? La sangre es un tejido líquido que regula el transporte del oxígeno que recoge en los pulmones a todos los tejidos del cuerpo, y elimina el dióxido de carbono transportándolo desde los tejidos hasta los pulmones. La sangre es el fluido del crecimiento, transportando los nutrientes desde el aparato digestivo hasta las células, y hormonas desde las glándulas hasta todos los tejidos del cuerpo. La sangre también tiene un papel importante en funciones como la coagulación, la inmunidad y el control de la temperatura corporal. La cantidad de sangre de una persona está en relación con su edad, su peso, sexo y altura. Una persona adulta puede tener entre 4 y 6 litros de sangre, aproximadamente el 7% de su peso corporal. La sangre está constituida por varios elementos con funciones diferentes, de ahí que puedan ser transfundidos a pacientes distintos según las características de su enfermedad. Es por eso que con sólo una donación se puede beneficiar a más de un enfermo. 1.2 COMPONENTES DE LA SANGRE Como todo tejido, la sangre se compone de células y componentes extracelulares (su matriz extracelular). Estas dos fracciones tisulares vienen representadas por:  Los elementos formes (también llamados elementos figurados) son elementos semisólidos (es decir, mitad líquidos y mitad sólidos) y particulados (corpúsculos) representados por células y componentes derivados de células.  El plasma sanguíneo: un fluido traslúcido y amarillento que representa la matriz extracelular líquida en la que están suspendidos los elementos formes.
  6. 6. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 6 Los elementos formes constituyen alrededor del 45% de la sangre. Tal magnitud porcentual se conoce con el nombre de hematocrito (fracción "celular"), casi en totalidad a la masa eritrocitaria. El otro 55% está representado por el plasma sanguíneo. Los elementos formes de la sangre son variados en tamaño, estructura y función, y se agrupan en:  Las células sanguíneas, que son los glóbulos blancos o leucocitos, células que "están de paso" por la sangre para cumplir su función en otros tejidos;  Los derivados celulares, que no son células estrictamente sino fragmentos celulares; están representados por los eritrocitos y las plaquetas; son los únicos componentes sanguíneos que cumplen sus funciones estrictamente dentro del espacio vascular. 1.2.1 ERITROCITOS (GLOBULOS ROJOS) Tienen como función transportar el oxigeno a los tejidos eliminando el Anhídrido Carbónico. Proceden a la regulación del equilibrio acido / base de la sangre. Están compuestos por el 65% de agua y el 35 % de sustancias sólidas (95% de hemoglobina y 5% de lípidos). Poseen en su superficie el antígeno que determina el grupo sanguíneo llamado aglutinina. Un mm cúbico de sangre contiene un número de glóbulos rojos que va de 4.2 a 6 millones.
  7. 7. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 7 1.2.2 LEUCOCITOS (GLÓBULOS BLANCOS) Los leucocitos o glóbulos blancos son células que están principalmente en la sangre y circulan por ella con la función de combatir las infecciones o cuerpos extraños; pero en ocasiones pueden atacar los tejidos normales del propio cuerpo. Es una parte de las defensas inmunitarias del cuerpo humano. Se llaman glóbulos blancos, ya que éste color es el de su aspecto al microscopio. Hay diferentes grupos de glóbulos blancos: los llamados polimorfonucleares (neutrófilos, eosinófilos y los basófilos) y los mononucleares (los linfocitos y los monocitos). El origen de todas las formas de leucocitos es a partir de células madres de la médula ósea. Imagen No. 1 ERITROCITO Imagen No. 2 LEUCOCITOS
  8. 8. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 8 1.2.3 PLAQUETAS Las plaquetas son otro componente importante de tu sangre. Las plaquetas son pequeños trozos pegajosos de material celular que ayudan a evitar las hemorragias y forman un coágulo de sangre cuando se produce un corte o ruptura de un vaso sanguíneo. Para producir plaquetas, la célula madre se transforma en una fábrica de células llamada megacariocito. Ésta es una enorme célula con muchos núcleos, que nunca sale de la médula ósea, pero produce muchos fragmentos pequeñísimos. Esos fragmentos son las plaquetas, pequeños trozos de citoplasma, o material celular. Las plaquetas salen de la médula ósea para circular libremente en el torrente sanguíneo. Normalmente tienen un aspecto redondeado y liso, pero cuando se activan para conectarse unas con otras producen unas salientes puntiagudas y sus bordes se hacen rugosos. Cuando, debido a una herida, se produce una ruptura en la pared de un vaso sanguíneo, las plaquetas reaccionan adhiriéndose al corte y, en cuestión de minutos, producen un tapón provisorio que detiene la pérdida de sangre. Las plaquetas también atraen una proteína presente en la sangre, la fibrina, y la usan para formar una densa red en la que atrapan glóbulos rojos y rápidamente forma un coágulo. Imagen No. 3 PLAQUETAS
  9. 9. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 9 1.2.4 PLASMA Tiene el aspecto de un fluido claro, algo semejante a la clara de huevo, y el 90% está formado de agua. En él se hallan disueltas importantes sales minerales, como el cloruro sódico, el cloruro potásico y sales de calcio, escindidas en sus componentes. Su concentración oscila muy poco para que no se rompa su equilibrio con el líquido que baña los tejidos ni con el intracelular. Gracias a ellas pueden disolverse las proteínas en el plasma, para ser transportadas por la sangre, y la acidez de los líquidos del cuerpo se mantiene dentro de estrechos límites. Las proteínas más importantes que se hallan disueltas en el plasma son el fibrinógeno y la protrombina, que intervienen en la coagulación sanguínea; las albúminas, que desempeñan un importante papel en el transporte y para mantener el volumen de plasma, y las globulinas, que son parte del sistema defensivo de nuestro cuerpo. Todas estas proteínas, a excepción de las últimas, se forman en el hígado. Además, en el plasma existen todas las sustancias transportadas por la sangre, como las partículas de alimento y los productos que son el resultado del metabolismo, y, como ya hemos mencionado, las hormonas. Imagen No. 4 PLASMA
  10. 10. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 10 1.2.5 FUNCIONES DE LA SANGRE 1.2.6 CARACTERISTICAS PRINCIPALES DE LA SANGRE o COLOR Y VOLUMEN: La sangre es un líquido rojizo debido al elevado contenido en glóbulos rojos (eritrocitos, hematíes). La volemia está más o menos sobre 5 litros, en función del peso y del sexo. Los hombres tienen entre 5-6 litros y la mujer entre 4-5 litros o DENSIDAD: se debe a los glóbulos rojos, está entre 1050-1060 y la viscosidad de la sangre es 5 veces superior a la del agua o PH: concentración de hidrogeniones, se debe mantener entre 7,38 y 7,44. Cuando lo tiene normal se le dice que tiene isohidria del plasma. o PRESIÓN OSMÓTICA: se debe a los iones que contiene la sangre. La sangre es un líquido extracelular, el más importante de los iones es el sodio. Se corresponde más o menos a una solución salina al 0,9% y si tiene una osmolaridad así se tiene isotomía del plasma. Respiratoria Produce el intercambio entre oxigeno y anhídrido carbónico Energética Lleva las sustancias nutritivas a todas las células Depurativa Recoge todos los desechos y los conduce a los órganos destinados a destruirlos. Termorreguladora Distribuye el calor Reguladora del equilibrio hídrico Por intermedio del plasma Defensiva Transporta los glóbulos blancos y los anticuerpos Coagulante Gracias a la acción de las plaquetas y los factores plasmáticos de la coagulación.
  11. 11. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 11 1.2.7 ENFERMEDADES O ALTERACIONES DE LA SANGRE Los trastornos de la sangre proceden de cambios anormales en su composición. La reducción anómala del contenido de hemoglobina o del número de glóbulos rojos, conocida como anemia, se considera más un síntoma que una enfermedad y sus causas son muy variadas. Se cree que la causa más frecuente es la pérdida de sangre o hemorragia. Las más comunes son las siguientes: 1. Anemia 2. Anemia drepanocitica 3. Anemia hemolítica 4. Equimosis 5. Granulocitosis 6. Hematoma 7. Hemofilia 8. Hemoglobinuria paroxística nocturna 9. Hemorragia 10.Hemorragia nasal 11.Hipertensión arterial 12.Leucemia 13.Mieloma 14.Policitemia 15.Talasemia 16.Trombocitopenia Entre muchas otras.
  12. 12. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 12 2.1 LA MEDULA OSEA La médula ósea es un tipo de tejido que se encuentra en el interior de los huesos largos, vértebras, costillas, esternón, huesos del cráneo, cintura escapular y pelvis. Muchas veces se confunde con la médula espinal. Sin embargo, tienen funciones totalmente distintas. La médula espinal se encuentra en la columna y transmite los impulsos nerviosos hacia todo el cuerpo. Existen dos tipos de médula ósea o La médula ósea roja, que ocupa el tejido esponjoso de los huesos planos, como el esternón, las vértebras, la pelvis y las costillas; es la que tiene la función hematopoyética. o La médula ósea amarilla, que es tejido adiposo y se localiza en los canales medulares de los huesos largos. La médula ósea roja, a la que se refiere habitualmente el término médula ósea, es el lugar donde se produce la sangre (hematopoyesis), porque contiene las células madre que originan los tres tipos de células sanguíneas que son los leucocitos, eritrocitos y plaquetas.La médula ósea puede trasplantarse, ya que puede extraerse de un hueso de donante vivo, generalmente del esternón o de la cadera, mediante una punción y aspiración y transfundirse al sistema circulatorio del receptor si existe compatibilidad del sistema HLA (compatibilidad de órganos entre donante y receptor). Las células madre transfundidas anidarán en la médula ósea de los huesos del receptor. Es lo que se llama trasplante de médula ósea. Imagen No. 5 MEDULA OSEA
  13. 13. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 13 2.2.1 LAS CELULAS MADRE Una célula madre es una célula que tiene capacidad de autorrenovarse mediante divisiones mitóticas o bien de continuar la vía de diferenciación para la que está programada y, por lo tanto, producir células de uno o más tejidos maduros, funcionales y plenamente diferenciados en función de su grado de multipotencialidad. La mayoría de tejidos de un individuo adulto poseen una población específica propia de células madre que permiten su renovación periódica o su regeneración cuando se produce algún daño tisular. Algunas células madre adultas son capaces de diferenciarse en más de un tipo celular como las células madre mesenquimales y las células madre hematopoyéticas, mientras que otras son precursoras directas de las células del tejido en el que se encuentran, como por ejemplo las células madre de la piel o las células madre gonadales (células madre germinales). Es común que en documentos especializados se las denomine stem cells, en inglés, donde stem significa tronco, traduciéndolo lo más a menudo como “células troncales” Las células madre embrionarias son aquellas que forman parte de la masa celular interna de un embrión de 4-5 días de edad y que tienen la capacidad de formar todos los tipos celulares de un organismo adulto. Una característica fundamental de las células madre embrionaria es que pueden mantenerse de forma indefinida, formando al dividirse una célula idéntica a ellas mismas, y manteniendo una población estable de células madre. Son células indiferenciadas que tiene la capacidad de dividirse indefinidamente sin perder sus propiedades.
  14. 14. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 14 2.2.2 TIPOS DE CELULAS MADRES 1. Las células madre totipotenciales pueden crecer y formar un organismo completo, tanto los componentes embrionarios (ejemplo, las tres capas embrionarias, el linaje germinal y los tejidos que darán lugar al saco vitelino), como los extraembrionarios (como la placenta). Es decir, pueden formar todo los tipos celulares. 2. Las células madre pluripotenciales no pueden formar un organismo completo, pero sí cualquier otro tipo de célula correspondiente a los tres linajes embrionarios (endodermo, ectodermo y mesodermo), así como el germinal y el saco vitelino. Pueden, por tanto, formar linajes celulares. 3. Las células madre multipotenciales son aquellas que sólo pueden generar células de su misma capa o linaje de origen embrionario (por ejemplo: una célula madre mesenquimal de médula ósea, al tener naturaleza mesodérmica, dará origen a células de esa capa como miocitos, adipocitos u osteocitos, entre otras). 4. Las células madre unipotenciales pueden formar únicamente un tipo de célula particular.
  15. 15. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 15 2.2.3 HEMATOPOYESIS El proceso de la formación de las células de la sangre se llama hematopoyesis. El conjunto de células y estructuras implicadas en la fabricación de las células sanguíneas se llama tejido hematopoyético. La hematopoyesis es un proceso complejo influido por factores propios del individuo de tipo genético o hereditario, factores ambientales (nutrición, vitaminas, etc.) y enfermedades diversas que afectan a la producción de sangre de forma directa o indirecta. Imagen No. 6 HEMATOPOYESIS
  16. 16. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 16 2.2.4 ¿CÓMO SE REGULA LA HEMATOPOYESIS? La vida de las células de la sangre es corta. Para mantener los niveles de células sanguíneas en cifras estables es necesaria una renovación permanente de las células que desaparecen por el proceso normal de envejecimiento. También son precisos unos mecanismos de ajuste que permitan una mayor producción ante un aumento de las demandas de células sanguíneas concretas porque su cuantía sea insuficiente para producir una función. Por ejemplo, en caso de problemas pulmonares que impidan una adecuada oxigenación de la sangre se produce un fuerte estímulo para aumentar la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre mediante una hiperproducción de glóbulos rojos (hematíes). Ello se debe a la existencia de "sensores" que identifican una función deficitaria y elaboran uno o varios productos de tipo proteico o similar que estimula la producción de células específicas para suplir la función deficitaria. En el caso previamente descrito, los sensores serían células del riñón que detectan la escasez de oxigeno sanguíneo y elaboraran como respuesta compensadora un producto llamado eritropoyetina. La eritropoyetina es transportada por la sangre hasta la medula ósea donde estimula la producción de glóbulos rojos. También existen factores inhibidores que frenan la producción de uno o varios tipos celulares sanguíneos.
  17. 17. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 17 2.2.5 ¿CUÁL ES LA ACTIVIDAD PROLIFERATIVA DE LAS CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS? La actividad proliferativa de las células totipotenciales es baja. Aumenta para las células monopotenciales y células precursoras más jóvenes y cesa en los precursores más maduros. Le acompañan unos cambios morfológicos y funcionales que dan lugar a la célula definitiva. Los factores de crecimiento hematopoyéticos son necesarios para la supervivencia, proliferación y maduración de las células progenitoras en medios de cultivo en el laboratorio. Estos factores se producen en el ambiente de la médula ósea o en otros lugares del organismo. Se trata de glicoproteínas con estructura conocida hoy en día y que se están produciendo de forma industrial con fines terapéuticos. 2.2.6 ¿DÓNDE SE PRODUCE LA HEMATOPOYESIS A LO LARGO DE LA VIDA? Durante la primera etapa de la vida en el embrión y feto, la hematopoyesis se produce de forma diferente. El hígado y en menor proporción el bazo, ganglios linfáticos y timo son los órganos productores entre el 2º y 7º mes. A partir del 7ª mes de vida intrauterina será la medula ósea el órgano hematopoyético principal hasta el nacimiento y después lo será durante toda la vida en situación normal.
  18. 18. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 18 LEUCEMIAS FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES
  19. 19. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 19 3.1 ¿QUÉ ES LA LEUCEMIA? Las leucemias son un tipo de cáncer que afecta a las células sanguíneas. Las células malignas de la leucemia circulan por la sangre e invaden los tejidos que fabrican la sangre y otros tejidos del organismo. Se trata de trastornos de tipo clonal porque provienen de la transformación maligna de una célula única. La célula que sufre la transformación maligna leucémica puede ser una célula progenitora sanguínea multipotencial (con capacidad de producir todo tipo de células sanguíneas) o un progenitor sanguíneo más maduro (con una capacidad de producción de células sanguíneas limitada a 1-3 líneas celulares). En general, las células leucémicas se dividen a una velocidad más lenta que las células normales y presentan una maduración alterada o nula. Sin embargo, las células leucémicas no se mueren y se acumulan progresivamente en el organismo. La inmortalidad de las células leucémicas es la diferencia probablemente más importante respecto a las células sanguíneas normales. Las células normales tienen un periodo de vida en el organismo limitado y predecible. 3.2 FISIOPATOLOGIA Y CARACTERISTICAS La principal característica de las leucemias agudas es la presencia de un "cese madurativo" de las células de línea mieloide (LMA) o Linfoide (LLA) con blastosis en médula ósea (superior de 20% de células no eritroide según la OMS). Dado que todavía queda hematopoyesis normal residual, puede verse en sangre periférica la existencia de un "hiato leucémico", es decir, presencia de formas inmaduras en sangre periférica y formas maduras pero con ausencia de elementos intermedios. En las leucemias crónicas, la principal característica morfológica es la no existencia de dicho hiato leucémico, ya que no existe stop madurativo, permitiendo secretar a la sangre células maduras, y su curso clínico suele ser indolente.
  20. 20. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 20 3.3 ¿QUÉ PRODUCE LA LEUCEMIA Y COMO SE PRODUCE? La causa de la leucemia es desconocida. Posiblemente uno o múltiples cambios en la maquinaria genética de una célula provoca los cambios que llevan a una multiplicación no controlada y a la ausencia de la muerte celular programada normal de sus descendientes y ella misma. Estos cambios originarían la acumulación de células leucémicas y el desplazamiento de las células normales. Se han asociado varios factores a un aumento del riesgo de leucemia y se especula con un posible papel causal de los mismos.  Algunas anomalías de nacimiento como el síndrome de Down presentan mayor incidencia de leucemia.  Las radiaciones tanto de tipo médico como las asociadas a bombas atómicas o centrales nucleares han provocado un aumento de la aparición de leucemias en las personas expuestas.  Algunos virus producen leucemias en animales y posiblemente también en el hombre. Los virus pueden cambiar la dotación genética de una célula.  Ciertas sustancias químicas como el benzol son agentes mutágenos y se ha visto pueden causar leucemia.  Algunos factores ambientales pueden influir en la susceptibilidad a la leucemia, por ejemplo, el hermano mellizo de un leucémico tiene más probabilidad de contraer la enfermedad. Si bien ello podría ser por factores ambientales comunes, en los cuales ambos están inmersos o por su similar maquinaria genética que les confiere cierto grado de susceptibilidad a ambos.
  21. 21. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 21 3.4 ¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCEN LAS LEUCEMIAS? Para el diagnóstico de leucemia se requiere obligatoriamente la observación en la sangre y/o en la medula ósea de las células anormales características de cada tipo de leucemia. El análisis de sangre conocido como hemograma o cartometría hemática permite en la mayoría de los casos una sospecha muy fundada, ya que puede revelar anemia, descenso de plaquetas y elevación de un tipo específico de glóbulo blanco (linfocito o granulocito). La observación cuidadosa de una extensión de sangre periférica con frecuencia permite identificar la célula anómala y realizar el diagnóstico de la enfermedad. Habitualmente, se deberá realizar un examen de la medula ósea que confirmará o nos permitirá el diagnóstico. Algunos datos bioquímicos y radiológicos pueden ser sugestivos de algunos tipos de leucemias. 3.5 CLASIFICACION Y TIPOS DE LEUCEMIA Existen distintos tipos, de acuerdo con la población leucocitaria que dañen:  LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA (LLA).  LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA).  LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA (LLC).  LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC).
  22. 22. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 22 3.5.1 LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA (LLA) La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la neoplasia más frecuente en la infancia, constituyendo el 80% de todas las leucemias agudas de la edad pediátrica. La supervivencia de los pacientes con LLA se ha incrementado notablemente en los últimos 30 años, presentando con los tratamientos actuales, una supervivencia libre de enfermedad superior al 80% en la mayoría de los casos. A pesar de estos excelentes resultados, el 15-20% de los pacientes fracasan en el tratamiento. Son necesarias nuevas estrategias terapéuticas que nos permitan seleccionar a los pacientes según el riesgo de recaída, que puedan beneficiarse de tratamientos menos tóxicos y a los que precisen tratamientos más agresivos. La leucemia mieloblástica aguda (LMA), aunque no es tan frecuente como la LLA (tan sólo el 15-25% de las leucemias pediátricas), es la responsable del 30% de las muertes por leucemia en la edad pediátrica. Esto es debido a la peor respuesta al tratamiento quimioterapéutico, al mayor número de complicaciones hemorrágicas al diagnóstico y a la necesidad de tratamientos más agresivos, como el trasplante de progenitores hematopoyéticos. Un subtipo de LMA, caracterizada por su buen pronóstico, es la LMA promielocítica (M3). En esta leucemia, que comprende el 5-10% de las LMA, se añade al tratamiento quimioterapéutico el ácido transretinoico (ATRA). El ATRA disminuye notablemente el riesgo de complicaciones hemorrágicas (muy típicas de la leucemia promielocítica) y favorece la maduración de las células leucémicas mejorando el pronóstico de la enfermedad. Imagen No. 7 LEUCEMIAS LINFOBLASTICA AGUDA
  23. 23. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 23 3.5.2 CLASIFICACIÓN DE LAS LEUCEMIAS LINFOBLASTICAS AGUDAS (LLA) Según el tipo de precursores:  Leucemia Linfática de precursores B: más común niños y curable.  Leucemia Linfática de precursores T: CD10 negativo en el 20% de los casos. Clasificación morfológica:  Leucemia Linfática tipo L1: células pequeñas de núcleo regular.  Leucemia Linfática tipo L2: células grandes con pleomorfismo nuclear y nucléolo prominente.  Leucemia Linfática tipo L3: células con núcleo vesicular y citoplasma vacuolado. 3.5.3 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) Su incidencia es de 1,5 casos por 100.000 habitantes/año. Su frecuencia aumenta con la edad. Comprende el 80 % de las leucemias agudas en adultos y del 15-20 % en niños. Es la leucemia más frecuente en neonatos La Leucemia Mieloide Aguda es una neoplasia clonal del tejido hemopoyético, caracterizada por la proliferación de células blásticas anormales de estirpe mieloide en la medula ósea y menor producción de células hemáticas normales, condicionando anemia y Trombocitopenia.
  24. 24. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 24 La leucemia mieloide aguda se produce por daños genéticos adquiridos (no heredados) en el ADN de las células en desarrollo dentro de la médula ósea. Sus efectos son: 1) El crecimiento incontrolado y exagerado y la acumulación de células llamadas "blastos leucémicos" los que no pueden funcionar como las células sanguíneas normales 2) El bloqueo de la producción de células normales de la médula, lo que resulta en una deficiencia de glóbulos rojos (anemia) y plaquetas (Trombocitopenia) y de glóbulos blancos normales (especialmente neutrófilos, es decir, neutropenia) en la sangre. La leucemia mieloide aguda es una enfermedad que avanza rápidamente y afecta a la mayoría de las células que se están formando o primitivas (aún no completamente desarrolladas o diferenciadas). Estas células inmaduras no pueden desempeñar sus funciones normales. La leucemia crónica avanza lentamente y permite el crecimiento de un mayor número de células más desarrolladas. La leucemia mieloide aguda (LMA) en adultos es una enfermedad en la cual se encuentran células cancerosas (malignas) en la sangre y la médula ósea. La LMA también se conoce con el nombre de leucemia no linfocítica aguda o LNLA. Normalmente, la médula ósea produce células llamadas blastos, las cuales al madurar se transforman en varios tipos de glóbulos que a su vez cumplen funciones específicas en el cuerpo. La LMA afecta los blastos que se están transformados en glóbulos blancos llamados granulocitos. En los pacientes con LMA, los blastos no maduran y se vuelven demasiado numerosos. Estas células blásticas inmaturas se encuentran entonces en la sangre y la médula ósea.
  25. 25. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 25 3.5.4 CLASIFICACIÓN FAB (FRANCO-ANGLO-ESTADOUNIDENSE) La clasificación FAB (franco-anglo-estadounidense) divide la LMA en 8 subtipos, desde el M0 al M7, basándose en el tipo de células leucémicas que aparecen y en su grado de madurez. Esto se lleva a cabo mediante un examen de la apariencia de las células leucémicas al microscopio óptico o mediante técnicas citogenéticas, con el fin de caracterizar las posibles anomalías cromosómicas. Los subtipos de LMA han mostrado diferencias en el pronóstico y en la respuesta a terapia. Aunque la clasificación de la OMS (véase más abajo) parece ser más útil en muchos aspectos, el sistema FAB sigue siendo ampliamente utilizado. 1. M0 Leucemia mieloblástica aguda sin diferenciación localizada. 2. M1 Leucemia mieloblástica aguda sin maduración. 3. M2 Leucemia mieloblástica aguda con maduración. 4. M3 Leucemia promielocítica aguda (con translocación t (15; 17). 5. M4 Leucemia mielomonocítica aguda (LMMA). 6. M4eo Leucemia mielomonocítica aguda con eosinofilia en médula ósea. 7. M5 Leucemia monocítica aguda (LMoA). 8. M5a LMoA sin diferenciación (monoblástica). 9. M5b LMoA con diferenciación (monocítica). 10. M6 Eritroleucemia aguda; son precursoras de globos rojos. 11. M7 Leucemia megacariocítica aguda. 3.5.5 LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA (LLC) La leucemia linfocítica crónica (LLC) consiste en un trastorno de linfocitos morfológicamente maduros pero inmunológicamente menos maduros, y se manifiesta por la acumulación progresiva de estas células en la sangre, médula ósea y tejido linfático. El recuento de linfocitos en la sangre generalmente es igual o mayor de 10,000 por milímetro cúbico. El tratamiento con dosis convencionales de quimioterapia no es curativo; los pacientes seleccionados que fueron tratados con transplante de células madres alogénicas alcanzaron una supervivencia prolongada libre de enfermedades.
  26. 26. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 26 La supervivencia general a 5 años es de aproximadamente 60%, pero depende de la etapa de la enfermedad. Con frecuencia, la terapia antileucémica no es necesaria cuando la enfermedad es prematura y no presenta complicaciones. La LLC ocurre principalmente en individuos de mediana edad y ancianos, con una mayor frecuencia en los decenios sucesivos de la vida. El curso clínico de esta enfermedad progresa de una linfocitosis indolente sin otra enfermedad evidente a un estado que presenta aumento generalizado de volumen linfático con pancitopenia concomitante. Complicaciones de pancitopenia, incluyendo hemorragia e infección, son una causa principal de muerte en estos pacientes. Aberraciones inmunológicas, incluyendo anemia hemolítica positiva de Coombs, Trombocitopenia inmune y niveles reducidos de inmunoglobulina pueden complicar el manejo de LLC. Los factores de pronóstico que podrían ayudar a pronosticar el desenlace clínico incluyen el subgrupo citogenético y la expresión CD38. La confusión con otras enfermedades se puede evitar con la determinación de los marcadores celulares de superficie. Los linfocitos de la LLC coexpresan los antígenos CD19 y CD20 de las células B junto con el antígeno CD5 de las células T. Esta coexpresión sólo sucede en otra entidad de enfermedad, el linfoma de células de la corteza de ganglios linfáticos. Las células B de la LLC expresan niveles relativamente bajos de inmunoglobulina de membrana de superficie (comparadas con las células B normales de la sangre periférica) y una sola cadena ligera (kappa o lambda). La LLC se diagnostica por un incremento absoluto de linfocitosis, infiltración de la médula ósea o ambos, junto con las características de morfología e inmunofenotipo. Imagen No. 8 LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA
  27. 27. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 27 3.5.6 LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC) La leucemia mieloide crónica (LMC) es una enfermedad clasificada dentro del síndrome mieloproliferativo crónico caracterizado por una proliferación de los glóbulos blancos de la serie granulocítica hasta las últimas fases madurativas de su diferenciación. Cursa, por tanto, con granulocitosis a nivel de la sangre periférica. Representa un 9% del total de casos nuevos de leucemia. La leucemia mieloide crónica (LMC) es un síndrome mieloproliferativo crónico de naturaleza clonal, originada en la célula madre, que resulta en un excesivo número de células mieloides en todos los estadios de maduración. Fue la primera enfermedad maligna en que se demostró una anomalía genética adquirida y es en la actualidad el modelo molecular de leucemia mejor estudiado. En la LMC se expresa la translocación cromosómica t (9; 22) (q34; q11) que da lugar a la formación del cromosoma Filadelfia (Ph). A causa de esta translocación se producen 2 nuevos genes híbridos: el BCR-ABL en el cromosoma 22q- o cromosoma Ph y el gen recíproco ABL-BCR en el cromosoma derivado 9q+, el cual, aunque transcripcionalmente activo, no parece desempeñar ninguna actividad funcional en la enfermedad. En la actualidad, la identificación de enfermedad mínima residual mediante métodos moleculares es de vital importancia para la evaluación precisa del estado evolutivo de la enfermedad. Imagen No. 9 LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
  28. 28. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 28 4.1 DIAGNOSTICO DE LAS LEUCEMIAS Para el diagnóstico se tienen en cuenta los signos y síntomas que presenta el paciente, pero serán necesarios una serie de análisis que detecten la presencia de las células anormales. Se determinarán los niveles de glóbulos rojos, blancos y plaquetas en un análisis de sangre. Generalmente los glóbulos blancos pueden estar disminuidos, aunque su número también puede ser normal o elevado. Lo que será determinante será que, al examinarlos al microscopio, se observarán glóbulos blancos muy inmaduros, blastos, que normalmente no están presentes en la sangre circulante. Los glóbulos rojos y las plaquetas habrán disminuido en número. Para confirmar el diagnóstico se tomará una muestra de médula ósea, a través de una aspiración, y se analizarán las células presentes en ella. Otra prueba que puede realizarse en caso de haber alguna duda, es la punción lumbar con la que se extrae líquido cefalorraquídeo y se comprueba la presencia en éste de células leucémicas. Todas estas muestras sirven para analizar al microscopio todas las células, la cantidad y la forma. Para un diagnóstico de leucemia se requiere detectar al menos un 30% de blastos o células inmaduras en la médula o en sangre periférica. Otro tipo de pruebas como la citogenética y los estudios genéticos moleculares, sirven para diagnosticar algunos tipos de leucemias específicos, que será importante conocer para determinar el pronóstico del paciente. Algunas leucemias tienen un número anormal de cromosomas, por ejemplo, las células de la leucemia linfocítica aguda con más de 50 cromosomas son más sensibles a la quimioterapia, y aquellas que contienen menos de 46 cromosomas son más resistentes a la quimioterapia. Las pruebas del ADN pueden encontrar alteraciones en algunas partes de los cromosomas demasiado pequeñas como para verlas con la prueba citogenética en el microscopio. Esta prueba será útil para clasificar la leucemia y predecir también así la respuesta al tratamiento. Los estudios radiológicos como radiografías, resonancias magnéticas, etc. no son útiles para detectar la existencia de leucemia pero sí lo son, para comprobar la afectación de otros órganos, como el cerebro, o detectar cualquier masa presente en otras zonas.
  29. 29. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 29 5.1 TRATAMIENTO El tratamiento para la leucemia consiste en un tratamiento antileucémico específico, para eliminar las células cancerosas, y un tratamiento de soporte, para resolver problemas colaterales de la enfermedad y los efectos secundarios del tratamiento específico. Las características del paciente y de la enfermedad harán que tenga mayor o menor éxito este tratamiento. TRATAMIENTO DE SOPORTE El tratamiento de soporte prepara el organismo del paciente para recibir la dosis de quimioterapia correspondiente y previene posibles complicaciones. Hay que comprobar también las funciones cardiorrespiratoria, renal, metabólica, hepática, etc. Este tratamiento incluye medidas anti infecciosas, soporte transfusional y medidas generales de nutrición y equilibrio hidrosalino. Se establecerán, cuando sea necesario, medidas de aislamiento que eviten al paciente estar en contacto con personas u objetos que le puedan transmitir cualquier microorganismo y producirle una infección, pues su cuerpo no posee el suficiente número de leucocitos maduros. Estos pacientes recibirán también una dieta especial. Se pueden utilizar antibióticos profilácticos o un tratamiento precoz de la infección con antibióticos de amplio espectro que cubran bacilos gram- negativos, cocos gram-positivos y hongos, es decir, cualquier microorganismo que pueda producir o haber producido un foco de infección. En ocasiones, será necesario realizar transfusiones para reponer aquellos componentes que dejan de ser producidos debido a la leucemia o por el efecto mielodepresor de la quimioterapia. Generalmente se suelen transfundir hematíes y plaquetas.
  30. 30. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 30 El nivel normal de hemoglobina está entre 12 y 14 g/ dl. Se intenta con la transfusión de hematíes mantener la cifra de hemoglobina por encima de 9g/dl. El nivel normal de plaquetas se encuentra entre 120.000 y 450.000 por ml. Con la transfusión, se intenta que el número esté por encima de 20.000. Aunque esta cifra se está rebajando a 10.000 si el paciente no tiene síntomas hemorrágicos o trastornos de la coagulación. Lo que se utiliza también son los estimuladores de la producción de granulocitos (G-CSF y GM-CSF) con los que se pueden obtener grandes cantidades de granulocitos de cada donante y que son clínicamente eficaces. La quimioterapia puede afectar a los riñones, el corazón y el sistema nervioso debido a las sustancias que se liberan en el torrente sanguíneo con la destrucción de las células leucémicas. Este daño se puede evitar si se administran líquidos adicionales y algunos medicamentos como el bicarbonato y el alopurinol, que ayudan al cuerpo a eliminar esas sustancias del torrente sanguíneo. Otros órganos, junto con los anteriores, como los ojos, los ovarios, testículos e hígado pueden dañarse con la quimioterapia, por lo que hay que vigilarlos periódicamente y establecer medidas preventivas. Si aparece algún síntoma, hay que disminuir la dosis de quimioterapia que se le administra al paciente.
  31. 31. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 31 TRATAMIENTO ANTINEOPLÁSICO Lo que se intenta conseguir es hacer desaparecer todas las células cancerosas y se debería lograr no deteriorar con el tratamiento la función de formación de células en la médula. El mejor tratamiento para eliminar las células cancerosas es la quimioterapia pero ésta afecta a la médula y a la formación de sus células. Esto es más grave cuanto menor es la reserva hematopoyética normal. El tratamiento quimioterapéutico tiene varias fases: inducción a la remisión, intensificación y mantenimiento. Con la inducción a la remisión se pretende eliminar los signos y síntomas específicos de la enfermedad junto con la desaparición de los blastos, o células leucémicas, de la sangre periférica y la recuperación de las cifras de las células normales en sangre periférica (hemoglobina por encima de 10g/dl, plaquetas por encima de las 100.000 por ml y granulocitos por encima de los 1.000 por ml). En la médula ósea la cifra de blastos debe ser inferior al 5%. Conseguida la remisión, queda destruir la totalidad o la mayor parte de la enfermedad residual, para que no vuelvan a crecer las células leucémicas y producir una recaída. Esto se intenta con la intensificación de la quimioterapia a dosis superiores a las empleadas en la inducción, o a megadosis si luego se va a realizar un trasplante de médula con células autólogas o alogénicas. Estas dosis elevadas de quimioterapia sólo se aplican en leucemias de alto riesgo. Unas semanas o meses después del tratamiento intensivo, se da un tratamiento de consolidación o mantenimiento, para destruir cualquier célula residual y como medida preventiva para evitar la infiltración leucémica al SNC. Tras la intensificación recae un número considerable de pacientes, la mayoría el primer año y raramente a partir del quinto año. Por este motivo se administra la quimioterapia de mantenimiento. Durante la administración del tratamiento, el paciente tendrá que estar hospitalizado, durante unos días o semanas, dependiendo de la rapidez con que se recupere la médula ósea. Antes de esto, puede que el paciente necesite algún tipo de tratamiento de soporte como transfusiones, antibióticos, etc.
  32. 32. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 32 El trasplante de médula ósea se realiza cuando se ha producido un daño en la médula ósea que le impida realizar las funciones que, antes de la quimioterapia, estaba realizando. Estas funciones consisten en la formación de las células sanguíneas, papel fundamental para la vida humana. La quimioterapia se administra para destruir las células cancerosas pero, al mismo tiempo, puede dañar la médula ósea y otros órganos. Por esto generalmente no se suelen utilizar dosis muy elevadas. Cuando la leucemia no desaparece a dosis moderadas de quimioterapia y se requiere, para la curación, administrar una dosis mucho mayor, junto con el empleo en ocasiones de radioterapia, será necesario realizar un trasplante de médula ósea porque ésta va a ser destruida por la quimioterapia. A la administración de quimioterapia previa al trasplante, se le denomina acondicionamiento. Con este trasplante se administra células madre que son productoras de las células que forman la sangre. Las células madre se pueden conseguir directamente de la médula ósea o de la sangre periférica. Si se extraen de la médula, habrá que realizar múltiples aspiraciones en los huesos de la cadera (crestas iliacas) bajo anestesia general. En la médula ósea existe una célula madre por cada 2.000 células, para conseguir un número suficiente de células madre hay que extraer casi un litro de médula, por este motivo hay que realizar múltiples pinchazos y el paciente tiene que estar anestesiado. Otro método consiste en emplear citoquinas, que son una especie de "hormonas de la médula ósea" que hacen que salgan las células madre a la sangre periférica y sean recogidas con unos separadores celulares mediante un procedimiento denominado aféresis o leucoféresis a través de una máquina similar a la de diálisis.
  33. 33. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 33 Una vez extraídas se colocan en una bolsa de transfusión para administrarla por vía intravenosa al paciente compatible, o bien se congela a -200¼ C, en el caso de trasplante autólogo. Cuando la médula se introduce en el interior del torrente sanguíneo a través de un catéter central, estas células madre se dirigen hacia las cavidades de los huesos donde se implantan, maduran y se multiplican. Así el paciente puede producir de nuevo células sanguíneas sanas. En ocasiones este procedimiento supone la única posibilidad de curación para algunos pacientes con leucemia u otras enfermedades como aplasia medular, mieloma múltiple, linfoma maligno, talasemia mayor, etc. Existen dos tipos de trasplante de células madre, el alogénico y el autológico. Cuando las células que se trasplantan, sean de médula ósea o de sangre periférica, son de un donante, familiar o no, cuyo tipo tisular es casi idéntico al del paciente, se habla de trasplante alogénico. El trasplante autólogo consiste en obtener médula ósea del propio paciente, mientras la enfermedad está en remisión para mantenerla congelada y realizar el trasplante después de aplicarle al paciente una dosis alta de quimioterapia. Este tipo se realiza cuando no existe un posible donante o se considera que el riesgo es muy elevado con el trasplante alogénico, por el posible rechazo que pueda sufrir el paciente. Si no tiene un hermano gemelo, las posibilidades de conseguir un donante compatible no son superiores al 35%. El trasplante autólogo tiene menos riesgos que el alogénico al no existir el rechazo. Sin embargo, hay mayor índice de recidivas porque es posible que, al extraer la médula del propio paciente, quede alguna cancerosa que produzca después del trasplante que la enfermedad reaparezca. Una vez que se ha realizado el trasplante, la médula tarda en reconstituirse unas 3-4 semanas. Durante este período, denominado aplasia, el paciente no posee el número de células sanguíneas suficiente como para mantenerse con vida. Por ello tiene un riesgo elevado de sufrir infecciones o hemorragias, por lo que debe permanecer en el hospital para realizarle transfusiones o administrarle antibióticos.
  34. 34. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 34 TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS Leucemia aguda linfoide: Se suelen utilizar para la inducción a la remisión, durante cuatro semanas, glucocorticoides asociados a antraciclina, vincristina y asparaginasa. En jóvenes y niños, la remisión se consigue en el 90% y, en adultos y ancianos, del 40% al 70%. Tras la inducción se administran bloques de quimioterapia intensiva (altas dosis de methotrexate, cytarabina, ciclofosfamina y mercaptopurina), utilizando casi todos los fármacos con actividad contra esta enfermedad, que dura entre tres o cuatro meses. En pacientes jóvenes y con edad no muy avanzada, con datos de mal pronóstico (leucemia cromosoma Philadelfia positiva o con translocación BCR/ABL), esta fase puede ser sustituida por megadosis de quimioterapia seguida de un trasplante de células madre (formadoras de sangre), es decir, un trasplante de médula ósea, autólogo o alogénico. Una variante de la leucemia aguda linfoide, la LAL3 que representa un 2% de las LAL, que años antes tenía mal pronóstico, puede tratarse de forma más intensiva y menos prolongada, 18 semanas de duración, sin tratamiento de mantenimiento, y empleando casi todos los fármacos con actividad anti-LAL. En este tipo de leucemia, tiene una alta incidencia de recaída en el sistema nervioso central. Para evitar esto, se precisa realizar un tratamiento de quimioterapia intratecal, que es inyectado en el fluido de la médula espinal, que es administrado cada pocos días durante la inducción, consolidación y mantenimiento, hasta un total, de 10 a 15 inyecciones. La eficacia de estos tratamientos es muy alta en niños, la curación se estima en torno al 70% de los casos. En niños con mal pronóstico o en adultos, la eficacia es menor, estando entre el 50% y el 70% los que alcanzan la remisión. Leucemia aguda mieloide: El tratamiento de esta leucemia intenta conseguir la remisión precoz, pero este tipo de leucemia responde a menos fármacos y además el tratamiento suele empeorar el estado del paciente antes de empezar a proporcionarle alguna mejoría.
  35. 35. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 35 El empeoramiento ocurre porque los fármacos suprimen la actividad de la médula ósea y, debido a esto, disminuye el número de glóbulos blancos (principalmente los granulocitos), lo que aumenta las posibilidades de infección. Durante esta fase, se requerirá de un aislamiento en la habitación del paciente, evitando el contacto con personas o materiales que se encuentren fuera de ella. También pueden ser necesarias algunas transfusiones de hematíes o de plaquetas La inducción a la remisión se realiza con dos fármacos, la antraciclina (daunorrubicina o idarrubicina) y arabinósido de citosina(AraC), durante tres días el primero y siete, el segundo. En pacientes menores de 55 años, se consigue una remisión en el 60%-80% y, en edad avanzada o en casos de leucemia secundaria, en el 30%-50%. De cada tres remisiones, dos requieren de sólo un ciclo de inducción y una, de dos o más. La suma, a esos dos fármacos, de tioguanina o etopósido se emplea con frecuencia pero su eficacia no ha sido comprobada. En algunos casos, tras la remisión, se realiza la consolidación con los mismos fármacos empleados en la inducción y seguidamente se hace la intensificación. La intensificación puede ser de tres tipos: con quimioterapia a dosis alta sin trasplante, con quimioterapia a megadosis con trasplante autólogo de médula ósea, o con quimioterapia a megadosis con trasplante alogénico de médula ósea. El trasplante alogénico se suele indicar, en primer lugar, a jóvenes y niños que dispongan de donante y las otras dos modalidades se aplican al resto de los pacientes. En los últimos años, se ha generalizado el autotrasplante de células madre periféricas, pues parece que produce menos toxicidad y mayor eficacia. La curación oscila entre el 20% y el 60% de los pacientes que reciben intensificación.
  36. 36. “LEUCEMIAS, FISIOPATOLOGIA Y GENERALIDADES” 36 La eficacia de la prevención para la recaída en el sistema nervioso central en la leucemia aguda mieloide, no está comprobada, por lo que no se aconseja de forma generalizada. Algunas veces se realiza en pacientes jóvenes o niños. TRATAMIENTO EN EL ANCIANO El tratamiento en los ancianos es especial pues toleran mal la quimioterapia a dosis altas y en ellos los tratamientos, habituales para otras personas, pueden acortarles la vida. Además, su leucemia suele ser más resistente a los medicamentos. En pacientes muy ancianos con leucemia aguda linfoide, en el tratamiento para la inducción, puede suprimirse la antraciclina. Pocos toleran los bloques de intensificación, aunque el mantenimiento no suele dar problemas. En la leucemia aguda mieloide, excepto para la M3, la única manera de conseguir la remisión es utilizando la dosis habitual de quimioterapia, con el riesgo que conlleva al deprimir la médula. La intensificación con altas dosis de AraC no se puede realizar en pacientes mayores de 65 años, sólo podrán administrarse dosis intermedias. Puede utilizarse el trasplante autólogo de células madre de sangre periférica. Se están realizando trasplantes con acondicionamientos convencionales (busulfán y ciclosfofamida) en pacientes con 65 y 70 años de edad. Tratamiento en pacientes con recaída. La recaída en la leucemia aguda tiene mal pronóstico. Es menos malo cuanto más joven sea el paciente y más tiempo haya tenido de remisión. La inducción a la remisión requerirá de unas dosis más altas de quimioterapia, aunque esto no indica que haya mayor número de remisiones. Cuando se consigue la remisión, el trasplante alogénico, si hay donante y la edad del paciente lo permite, es el mejor tratamiento tanto para la leucemia linfoide como para la mieloide.

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