Tratamiento cognitivo de las drogodependencias aaron beck

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TRATAMIENTO PSICOLOGICO PARA LAS DROGODEPENDENCIAS DE AARON BECK

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Tratamiento cognitivo de las drogodependencias aaron beck

  1. 1. Aaron T. BeckFredD.WrightCory F. NewmanBruce S. LieseTERAPIACOGNITIVADELASDROGODEPENDENCIASPAIDÓSBarcelonaBuenos AiresMéxico
  2. 2. SUMARIOAgradecimientos ............................................................................... 11Prefacio ............................................................................................. 131. Perspectiva general del abuso de sustancias............................... 192. Modelos cognitivos de la adicción ............................................. 453. Teoría y terapia de la adicción .................................................... 714. La relación terapéutica y sus problemas..................................... 875. Formulación del caso.................................................................. 1196. Estructura de la sesión terapéutica .............................................. 1417. Educar a los pacientes en el modelo cognitivo............................ l6l8. Establecer las metas..................................................................... 1739- Técnicas de terapia cognitiva ...................................................... 18910. Manejo del craving y los impulsos irrefrenables de consumir . 21511. Prestar atención a las creencias................................................... 23112. Manejo de los problemas vitales en general................................ 25313. Intervención ante la crisis............................................................ 28314. Terapia de la depresión en personas adictas................................ 30115. Ira y ansiedad .............................................................................. 32116. Trastornos de la personalidad concomitantes.............................. 35317. Prevención de recaídas en la terapia cognitiva del abuso de sustancias . .. . 385Apéndices.......................................................................................... 407Bibliografía........................................................................................ 435índice de nombres.............................................................................. 451índice analítico .................................................................................. 457
  3. 3. AGRADECIMIENTOSNos gustaría mostrar nuestro agradecimiento a nuestros apreciadoscolegas en el campo del tratamiento y la investigación sobre el abuso desustancias, los doctores Dan Baker, Lino Covi, Tom Horvath, JeromePlatt, Hal Urschel, David Wilson y Emmett Velten, por sus valiosos einestimables comentarios y sugerencias en las versiones previas de estelibro. Agradecimientos especiales también al doctor Kevin Kuehlwein, unmiembro importante de nuestro propio equipo de terapia cognitiva enFiladelfia, por su completa evaluación y trabajo editorial en muchos de loscapítulos del libro. Las sugerencias de todos han sido muy valiosasdurante la realización de este proyecto. También nos gustará mostrarnuestro agradecimiento a Tina Inforzato, que realizó un trabajo manualimpresionante al escribir todo este volumen y las anteriores versiones. Sinsu esfuerzo incansable, este libro estaría aún «en el tintero».
  4. 4. PREFACIOSe considera mayoritariamente que el abuso de sustancias es un pro-blema social y legal muy grave. De hecho, la utilización de drogas ilegalespuede ser responsable de más del 25 % de crímenes contra la propiedad yun 15 % de los crímenes violentos. Las pérdidas financieras relacionadascon estos crímenes se han estimado en 17.000 millones de dólares al año.Los homicidios también están muy relacionados con el tráfico de drogas.Aproximadamente un 14 % de los homicidios que se cometen cada añopuede relacionarse de forma causal con las drogas. El coste de las activi-dades de la justicia destinadas contra el tráfico de drogas a nivelfederal fue,en 1988, aproximadamente de 25.000 millones de dólares, comparados conel presupuesto de 1986, en que se gastaron 1.760 millones de dólares.También, el consumo de drogas origina muchos problemas de salud.El alcohol puede llegar a dañar casi cualquier órgano del cuerpo, inclu-yendo el corazón, cerebro, hígado y estómago. Las drogas ilegales comola cocaína pueden afectar gravemente los sistemas neurológico, cardio-vascular y respiratorio. Los cigarrillos pueden causar cáncer, enfermedadesdel corazón y otras enfermedades. La droga que se utiliza más ampliamentey de la que más se abusa es el alcohol. En los Estados Unidos, dos terciosde la población beben alcohol. Cerca de una décima parte de la poblacióntiene problemas tan serios con el alcohol que podría considerarse «al-cohólica» o «dependiente del alcohol». (¡Es interesante señalar que este gru-po que forma el 10 % de americanos bebe más de la mitad de todo elalcohol disponible!)Al menos 14 millones de americanos utilizan drogas ilegales cada se-mana. Durante los «meses álgidos» esta cifra puede crecer hasta 25 millo-nes de consumidores. Algunos expertos han estimado que aproximada-mente un 2,3 % de americanos mayores de 12 años tienen un problemagrave con las drogas ilegales, suficientemente importante como para po-der justificar un tratamiento.
  5. 5. 14 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIASEn cierta forma, hemos intentado poner un freno ante este abuso dedrogas, considerándolas ilegales. Por ejemplo, la cocaína y la heroína sonilegales en Estados Unidos. Fumar cigarrillos cada vez se prohibe más. Enuna ocasión se intentó frenar el alcoholismo mediante mecanismos legales(es decir, prohibiéndolo). Obviamente, estos métodos nunca consiguenque estas sustancias estén completamente inaccesibles.No todas las personas que utilizan drogas acaban siendo adictas a lasmismas, aunque muchos se han preguntado a sí mismos: «¿Soy (o bienotra persona) un alcohólico (o abuso de otras sustancias)?». La AsociaciónAmericana de Psiquiatría ha definido las adicciones con mucha especifi-cidad. De hecho, el término oficial para describir una adicción es «de-pendencia de una sustancia». Existen una serie de signos característicos dela dependencia de sustancias, que incluyen: a) utilización reiterada y muyfrecuente de la sustancia; b) utilización continuada de la misma, inclusoaunque pueda causar problemas a la persona; c) tolerancia, y d) síndromede abstinencia.En la utilización y abuso de las drogas hay implicados factores cultu-rales e históricos. Los avances históricos han influido en los patrones y lasconsecuencias de la utilización de unas drogas, ya sea positiva o ne-gativamente. Dos siglos atrás, la extracción de sustancias químicas de losmateriales textiles creó productos medicinales más potentes. La invenciónde la aguja hipodérmica, a mitad del siglo xix, fue también otra especie debomba en la medicina, lo que por otro lado permitió que los consumidoresde droga consiguieran evitar los controles biológicos naturales, como sonel sabor amargo y la baja absorción de sustancias a través del tractodigestivo. Muchas drogas sintéticas desarrolladas en el siglo xix teníanaplicaciones médicas aunque, a su vez, crearon más posibilidades de quese pudiera abusar y volverse adicto a las mismas. Concluyendo, cualquieractividad que afecte a los sistemas de recompensa del cerebro conduciráen algunos casos a conductas contraproducentes y compulsivas.Los factores sociales, ambientales y de personalidad han influido enel uso de sustancias de distintas formas, que van más allá de las propie-dades farmacológicas simples de estos fármacos. Por ejemplo, el alcoho-lismo tiene mucha prevalencia entre ciertos grupos étnicos y práctica-mente es inexistente en otros, como en los mormones, que requieren laabstinencia total antes de que la persona entre a formar parte del grupo.
  6. 6. PREFACIO 15Por otro lado, otros subgrupos sociales pueden condicionar la aceptacióndel miembro al grupo a que utilicen drogas o beban. El ambiente socialpuede influir en el consumo de drogas o alcohol. Por ejemplo, los solda-dos en Vietnam utilizaron mucho las drogas ilegales pero, en su mayoría,abandonaron dicho hábito fuertemente arraigado después de volver a suhogar. Se ha demostrado que los ambientes empobrecidos, tanto en ex-perimentos con animales como en estudios humanos, podían conducir a laadicción. Tal y como señaló -Peele, el denominador común es la falta deotras posibles fuentes de satisfacción. Para acabar, nuestras experienciasclínicas nos indican que los individuos adictos tienen cierta clase de acti-tudes adictivas que los convierten en personas que abusan de las drogas yno meramente consumidores de las mismas.El tratamiento con éxito depende de la efectividad del clínico paratratar con estos peligros potenciales de adicción. ¿Y de qué forma? Tal ycomo señaló Marc Galanter, presidente de la Academia Americana de Psi-quiatría sobre el Alcoholismo y la Adicción, se ha cuestionado la eficaciaa largo plazo de los nuevos tratamientos farmacológicos. Los agentes do-paminérgicos y tricíclicos, así como la carbamazepina, en los pacientescon abuso de cocaína, tienen que demostrar aún su eficacia como trata-miento continuado. Contra los opioides, la naltroxona y la buprenorfinasólo ofrecen una contribución modesta en el terreno que tradicional-menteocupaba el mantenimiento con metadona. La intervención con latransmisión GABAérgica parecía muy prometedora para los alcohólicos,aunque dichas promesas aún están lejos de una posible aplicación clínica(Galanter, 1993, págs. 1-2).Hemos escrito este libro como respuesta a la necesidad creciente deformular y probar tratamientos rentables (coste/beneficios) para los tras-tornos por abuso de sustancias, un problema que parece que se esté mul-tiplicando en la población a pesar de los mejores esfuerzos de la sociedady de la prohibición internacional, el control nacional y la educación.Creemos que la terapia cognitiva, un modelo muy bien fundamentado y deeficacia demostrada, puede ser un instrumento muy útil para llegar acubrir dicha necesidad.Durante un tiempo, «el counseling y rehabilitación del abuso de dro-gas» fue considerado como una área específica dentro de la psicoterapia;ahora es evidente que casi todos aquellos profesionales que se dediquen ala práctica clínica encontrarán pacientes que utilizan y abusan de las
  7. 7. 16 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIASdrogas. Por tanto, es necesario que todos los profesionales de la saludmental reciban una especie de entrenamiento pautado o educación sobre elfenómeno social y psicológico que comprenden los trastornos poradicción, Nuestro libro intenta proporcionar una serie de métodos com-pletos y detallados que pueden ser utilizados inmediatamente por elterapeuta y el counselor en el campo de las adicciones, independiente-mente de la cantidad de experiencia que hayan tenido con la terapia cog-nitiva o en el campo de las adicciones. Con este objetivo, nos hemos es-forzado en desarrollar tan detallada y específicamente como fuera posiblenuestro modelo y nuestros procedimientos. Realmente, recomendamosque aquellos que lean el libro, también lean varios de los otros libros im-portantes que citamos en este texto. Sin embargo, nuestra intención al es-cribir la Terapia cognitiva de las drogodependencias es proporcionar unmanual adecuado y básico, que sea amplio, didáctico y aplicable.Aunque los avances en este área se hayan realizado sobre todo me-diante: a) nuevas intervenciones farmacológicas (antabuse, metadona ynaltroxona), b) grupos de apoyo de doce etapas (Alcohólicos Anónimos,Narcóticos Anónimos y Cocainómanos Anónimos), y c) modelos y pro-gramas de aprendizaje social (prevención de recaídas, recuperación ra-cional, etc.), cada uno de estos abordajes terapéuticos ha supuesto unaserie de problemas que limitan la eficacia potencial de cada uno de ellosen el tratamiento de las adicciones. Por ejemplo, las intervenciones far-macológicas han proporcionado datos a corto plazo muy prometedorespero, a su Vez, presentan dificultades con el cumplimiento y el manteni-miento de la abstinencia a largo plazo: los pacientes puede que no tomensus antagonistas o agonistas químicos, y por tanto, corren el riesgo de re-caer cuando dejan sus medicaciones. Los programas de doce etapas o pa-sos proporcionan un apoyo social muy valioso y principios sistemáticospara orientarse a aquellos individuos que voluntariamente asisten y creenen las reuniones del programa, pero no pueden cubrir las necesidades deaquellos que no consiguen entrar o engancharse en dichos programas, osimplemente los abandonan. Los abordajes propios del aprendizaje socialproporcionan modelos sofisticados del abuso de sustancias y su recaída, yse espera que acaben produciendo y acumulando datos empíricos im-portantes, pero hasta el momento los resultados existentes (con raras ex-cepciones) han sido mucho peor descritos que las teorías de las cualesproceden.
  8. 8. PREFACIO 17Aunque el abordaje cognitivo que hemos explicado está más relacio-nado con la teoría sobre aprendizaje social del abuso de sustancias, nosgustaría insistir en que consideramos valiosas todas las intervenciones queantes hemos mencionado. La terapia cognitiva no se «opone» a losprogramas de doce etapas o los modelos psicobiológicos del abuso desustancias. Hemos encontrado que estos sistemas de tratamiento alterna-tivos pueden complementar nuestros procedimientos. Muchos de los pa-cientes con abuso de sustancias que hemos tratado en el Centro de TerapiaCognitiva, a la vez asisten a Narcóticos Anónimos y a grupos parecidos dedoce etapas. Otros pacientes toman un amplio espectro de psicofár-macos,desde antidepresivos hasta antabuse, bajo estricta supervisión médica. Laconceptualización individualizada de los sistemas de creencias de cadapaciente y las habilidades de afrontamiento a largo plazo (para manejar laspreocupaciones cotidianas, así como tratar los impulsos y los cravingespecíficos del abuso de las drogas) que proporciona la terapia cognitiva,pueden complementarse bien con la medicación y las reuniones de losgrupos de doce etapas. La principal variable que parece que intervenga ensi los pacientes participan o no de todas estas oportunidades terapéuticas(después de que han sido presentadas al paciente de manera correcta) noes la compatibilidad práctica de estos tratamientos, sino la actitud de laspersonas que administran los tratamientos.Actualmente, una versión preliminar de este libro sirve como manualde tratamiento en el Instituto Nacional de Abuso de Drogas, en un estudiode colaboración multicéntrica que pretende evaluar la eficacia de laterapia cognitiva, la terapia de apoyo y expresividad y el counseling ge-neral. Los datos obtenidos de este proyecto nos ayudarán a responder ados preguntas muy importantes: a) ¿ha sido capaz el libro Terapia cogni-tiva de las drogodependencias de convertirse en un manual para el en-trenamiento competente de terapeutas cognitivos para tratar pacientes conadicciones?; y b) ¿los pacientes que han recibido el tratamiento espe-cificado en el texto han realizado avances importantes y demostrables?Para poder contestar a estas cuestiones, se proporciona a los terapeutasuna supervisión muy intensiva (nota: los autores de este texto sirven condicha finalidad), completada con la evaluación de la competencia y ad-herencia de manera regular; el tratamiento no se puede confundir con lasmedicaciones adyacentes: se realizan rutinariamente análisis de orina, y seadministran y evalúan multitud de medidas distintas a las controladas
  9. 9. 18 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIASper se para las drogas (para examinar cambios en el estado de ánimo y elfuncionamiento adaptativo global).El abuso de drogas es un problema sociológico al igual que psicoló-gico. Los factores como la pobreza y la falta de una adecuada educación yoportunidades laborales juegan un papel importante en esta epidemia. Sinembargo, creemos que es peligroso suponer que los pacientes con un nivelsocioeconómico bajo no podrán beneficiarse de igual manera a como lohacen los pacientes con un nivel socioeconómico alto. Aunque seadeseable el cambio social, el cambio individual no depende necesaria-mente de ello. Somos optimistas en la medida que creemos que la terapiacognitiva puede servir como un tratamiento individual importante en lasociedad de hoy, y esperamos que los resultados que obtengamos acabendemostrándolo.
  10. 10. CAPÍTULO 1 PERSPECTIVAGENERAL DEL ABUSO DE SUSTANCIASLa estructura de América se encuentra profundamente afectada por losproblemas de abuso de sustancias. Dichos problemas no sólo afectandirectamente a los millones de americanos que sufren de abuso de sus-tancias sino que, indirectamente, afecta a las vidas de millones de personasmás de la gran red social y profesional que los rodean. Uno de cada diezadultos en este país tiene problemas graves con el alcohol (Instituto deMedicina, IOM, 1987) y al menos uno de cada cuatro es adicto a lanicotina (Centros para el Control de Enfermedades, CDC, 1991a). Apro-ximadamente uno de cada 35 americanos de más de 12 años abusa dedrogas ilegales (IOM, 1990a). Este consumo de sustancias muestra pro-fundas ramificaciones sociales, médicas y psicológicas tanto para el in-di^duo como a niveles sociales másj2xtejisj3í^ ejemplo, estimó queaproximadamente 434.000 personas en este país morían cada año comoresultado de fumar tabaco y muchas miles de personas más muerentambién como resultado del alcoholismo (IOM, 1987), y/o del abuso desustancias ilegales (ION, 1999a). Sin embargo, deberíamos insistir en queel abuso de sustancias se hace extensivo a muchas más áreas y el númerode víctimas es mucho mayor que las cifras someras que estamos dando aentender.En este capítulo introductorio mostraremos el escenario para la terapiade conducta del abuso de sustancias. Empezaremos con una visión generalde las sustancias psicoactivas y el abuso de las mismas, revisaremosbrevemente la historia de la utilización de dichas sustancias, descri-biremos las sustancias más utilizadas comúnmente y de las que más seabusa, discutiremos los modelos cognitivos para comprender el abuso desustancias y su recaída y chequearemos los métodos más tradicionales,para el tratamiento del abuso de sustancias.
  11. 11. 20 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIASAntecedentes: sustancias psicoactivas y abuso de las mismasVLas^susjancias psicoactivas son productosjjujrrucos que afectan el sistema nervioso central,.alterando.el pensamiento de la persona que abusa dejos»"Tñismos, su estado de ánimo y/o sus conductas.)La tercera edición revisada"cTeTManuaí Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III-R;Asociación Americana de Psiquiatría, APA, 1987) describe 10 categorías desustancias psicoactivas: alcohol; anfetaminas o agentes simpaticomiméticos similares; cannabis; cocaína; alucinógenos; inhalantes; nicotina; opiáceos; fen-ciclidina (PCP) o agentes similares arilciclohexilaminas; y sedativas como loshipnóticos o ansiolíticos. Cada una de estas sustancias tiene propiedades yefectos únicos. Algunas sustancias de las que se abusa tienen poco potencialadictivo (p. ej., alucinógenos), mientras que otras tienen gran poder adictivo(p. ej., la cocaína crack). Algunas de ellas se suelen fumar (p. ej., nicotina,cannabis y cocaína crack); otras se ingieren oralmente (p. ej., alucinógenosy sedativos); mientras que otras se toman de forma intranasal (p. ej., cocaína en polvo e inhalantes). Algunas drogas hacen que la persona que lasingiere se sienta fuerte, animada (p. ej., anfetaminas y cocaína); algunas hacenque las personas se sientan con un estado de ánimo entristecido o relajadas(p. ej., alcohol, hipnóticos y ansiolíticos); mientras que otras (p. ej., alcoholy nicotina) producen simultáneamente ambos efectos en el consumidor.El DSM-III-R distingue entre abuso de sustancias y dependencia de lasmismas.MEL^jmso se define comojun patrón disfuncional de utilización desustancias psicoactivas mientras quelajdependencia (considerada algo mas■"sencT^ de control del consumo»(es decir, adicción fisiológica)JEn este libró, no vamos a ahondar muchoen la distinción entre ambos términos. En vez de ello, consideramos cual-quier patrón de consumo de sustancias psicoactivas como problemático yque requiere de intervención, si acaba generando consecuencias adversasya sean sociales, profesionales, legales, médicas o interpersonales, inde-pendientemente de que dicho consumidor experimente, o no, tolerancia fi-siológica o síndrome de abstinencia. Es más, aunque somos cautelosos antelas visiones simplistas del tipo o todo o nada, sobre la adicción y surecuperación, y aunque reconocemos que algunos pacientes tienen máscapacidad que otros para mantener un consumo controlado y un abusomoderado, somos partidarios de un programa de tratamiento que se es-fuerce por conseguir la abstinencia total. De esta forma, intentamos maxi-
  12. 12. PERSPECTIVA GENERAL DEL ABUSO DE SUSTANCIAS 21mizar las oportunidades del paciente de mantener un estilo de vida capaz yresponsable, reduciendo el riesgo de recaída y evitando mostrar a los pa-cientes la falsa impresión de que consideremos una mera reducción en suconsumo de droga como un resultado positivo de la terapia.Historia de la utilización de sustanciaspsicoactivasLas sustancias psicoactivas han sido utilizadas por la mayoría de las cul-turas desde tiempos prehistóricos (Westermeyer, 1991). De hecho, durantesiglos las drogas psicoactivas han tenido muchas funciones individuales y so-ciales. A nivel individual, han proporcionado estimulación, liberación tantode los estados emocionales adversos como de los síntomas físicos indesea-bles, y estados alterados de conciencia. A nivel social las sustancias psicoac-tivas han facilitado los rituales religiosos, ceremonias y han tenido finalida-des médicas. Sabemos ya de la utilización del opio en China y en Egipto desdelos primeros escritos de estas civilizaciones (Westermeyer, 1991). En India secita la marihuana desde «al menos, más allá del segundo milenio a.C.» (Bre-cher, 1972, pág. 397)- Las pruebas de cómo utilizaban los mayas, aztecas eincas las drogas en su medicina y rituales, se pueden evidenciar en sus esta-tuas y dibujos de sus edificios y cerámica (Karan, Haller y Schnoll, 1991; Wes-termeyer, 1991). La utilización del alcohol se remonta a tiempos del paleolí-tico (Goodwin, 1981) y la civilización mesopotámica ofreció una de lasprimeras descripciones clínicas de intoxicación y curación de la resaca.Ya en tiempos modernos, la Organización Mundial de la Salud (OMS)se ha preocupado acerca de los problemas que origina el abuso-de las dro-gas y el alcohol a escala mundial (Grant, 1986). Ya en 1968, la OMS realizóun estudio internacional del consumo de droga en la juventud (Cameron,1968), y en un estudio más reciente (Smart, Murray y Arif, 1988) se revisa-ron los programas de prevención y abuso de drogas en 29 países. Sin em-bargo, Smart y sus colaboradores concluyeron en esta revisión que «la gra-vedad del problema de la droga es de sobras conocida en algunos países,pero no así en otros» (pág. 16). Actualmente la OMS está enfocando losproblemas derivados del alcohol mediante la elaboración de un protocolode prevención secundario (Babor, Korner, Wilber y Good, 1987).Las decisiones y programas sobre la droga en Estados Unidos, se hanvisto profundamente afectados por actitudes históricas y socioculturales con
  13. 13. 22 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIASrelación a las drogas psicoactivas, desde un espectro menos restrictivo (p.ej., liberales) hasta muy restrictivo (p. ej., criminales). Por ejemplo, desdefinales de 1700 hasta finales de 1800, las drogas psicoactivas (especial-mente los narcóticos) se distribuían ampliamente en Estados Unidos. De he-cho, Musto (199D ha expuesto que el opio y la cocaína eran legales yestaban a disposición del público por medio del «farmacéutico local». Un es-crito de la Unión de Consumidores (Brecher, 1972) describía el siglo xixcomo «el paraíso de los drogatas» debido a las pocas restricciones que exis-tían. Ya a finales de 1800 y principios de 1900, se empezaron a desarrollarlas concepciones médicas de la adicción, influenciadas sobre todo por eltemprano interés sobre el curso de las adicciones del doctor Benjamin Rush(1790). El primero que utilizó el término alcoholismo en 1849 fue un médi-co sueco, Magnus Huss (IOM, 1990b). Al mismo tiempo (finales de 1800 yprincipios de 1900) la política de Estados Unidos cada vez considerabamás criminalizable el consumo de droga. Sin embargo, entre 1960 y 1970las actitudes acerca de las drogas se hicieron menos restrictivas a medidaque las actitudes sociopolíticas de Estados Unidos se hacían más liberales.Simultáneamente, el modelo de enfermedad sobre las adicciones cada vezganaba más adeptos, en parte debido al trabajo de Jellinek (1960).Desde 1980, Estados Unidos ha vuelto a ser menos tolerante y másrestrictivo acerca de las drogas. Al menos dos hechos podrían explicar di-cho fenómeno: a) cada vez se han hecho más evidentes, con el aumentodel consumo, los efectos negativos de las drogas en los individuos, la fa-milia y la sociedad, y b) las actitudes sociopolíticas en Estados Unidoshan tendido, en general, a ser cada vez más conservadoras. Sin embargo, yal mismo tiempo, cada vez existe más controversia acerca del modelo deenfermedad de la adicción («Modelo Actual de Enfermedad», 1992, Fin-garette, 1988; Peele y Brodsky, con Arnold, 1991) y la criminalización delas sustancias psicoactivas (R. L. Miller, 1991).Las drogas más utilizadasAlcoholEl alcohol es simultáneamente una sustancia química, un brebaje yuna droga que «modifica intensamente el funcionamiento del sistema ner-
  14. 14. PERSPECTIVA GENERAL DEL ABUSO DE SUSTANCIAS 23vioso» (Levin, 1990, pág. 1). Aproximadamente un 10 % de americanos enEstados Unidos tienen serios problemas con la bebida; un 60 % son bebe-dores entre light a moderados; y el resto, un 30 % de los adultos de Esta-dos Unidos, no consume alcohol. Sin embargo, el abuso del alcohol ex-plica aproximadamente un 81 % de las hospitalizaciones por trastornosdebidos al abuso de sustancias (IOM, 1987). Es importante señalar que lamitad del consumo de alcohol de este país es realizado por sólo un 10 %de bebedores graves. El porcentaje de hombres que bebe es mayor que elde mujeres, y un mayor porcentaje de hombres son bebedores graves.Al principio el alcohol actúa como un anestésico general, interfiriendosutilmente con algunas funciones como el pensamiento, el razonamiento oel juicio (Miller y Muñoz, 1976). Sin embargo, a medida que la concentra-ción de alcohol en sangre va aumentando (CAS), los efectos se hacen másintensos hasta que incluso se afecta la función motriz básica. Ante nivelesde CAS aún mayores, aparece el sueño y en último término se puede pro-ducir la muerte como resultado de la anulación de la respiración.«El alcohol afecta casi todos los órganos del cuerpo ya sea directa o indi-rectamente (Instituto Nacional de Abuso del Alcohol y Alcoholismo, NIAAA,1990, pág. 107). Por tanto, si el abuso es crónico, el alcohol puede causar se-rios y múltiples problemas médicos, que van desde daños en el hígado, elpáncreas, el tracto gastrointestinal, el sistema cardiovascular, el sistema inmu-nológico, el sistema endocrino y el sistema nervioso. También se ha asocia-do enormemente el alcohol como una de las causas que conducen a muer-tes accidentales en Estados Unidos: accidentes con vehículos de motor, caídasy accidentes relacionados con el fuego. Es más, aproximadamente un 30 %de los suicidios y la mitad de todos los homicidios están relacionados con elalcohol (IOM, 1987), así como las estimaciones de muertes anuales relacio-nadas con el alcohol van desde 69.000 a 200.000 por año (IOM, 1987). Ade-más, un porcentaje significativo tanto de los crímenes violentos como no vio-lentos se cometen bajo la influencia del alcohol (McCord, 1992). La utilizacióncrónica del alcohol también puede tener otras consecuencias sociales impor-tantes, como perder una carrera, los amigos y la familia. Por ejemplo, una can-tidad importante de abusos sexuales y físicos está relacionada con estados deintoxicación del agresor (Clayton, 1992; Francés y Miller, 1991; Harstone yHansen, 1984), y la disfunción familiar general se suele asociar con el alco-holismo de uno o más de sus componentes adultos (Heath y Stanton, 1991).Las complicaciones médicas se pueden transmitir incluso a la siguiente gene-
  15. 15. 24 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIASración, ya que si la madre bebe durante la época de embarazo, puede pro-vocar el síndrome del alcohol fetal y otros defectos serios de nacimiento. Dehecho, la exposición prenatal al alcohol es una de las causas más importan-tes de retraso mental en la cultura occidental (NIAAA, 1990, pág. 139).Drogas ilegalesDe acuerdo con la IOM (1990a) al menos 14 millones de personas con-sumen drogas ilegales cada mes. Durante los meses en que se alcanza elpunto más alto, el consumo llega hasta más de 25.000 millones de usuarios.Se ha estimado que aproximadamente un 2,3 % de la población de EstadosUnidos mayores de 12 años han tenido un problema suficientemente seriocomo para requerir tratamiento. Sin embargo, esta estadística es sustancial-mente más grande para los individuos que están encarcelados (33 %) o enlibertad condicional (25 %). Cuando se incluye a estas personas en los da-tos epidemiológicos, la estimación de los problemas originados por el con-sumo ilegal de drogas en el total de la población es de un 2,7 %.Si tenemos en cuenta el costo social del consumo de drogas ilegales,se estima que más del 25 % de crímenes contra la propiedad y un 15 % decrímenes violentos están relacionados con la utilización ilegal de drogas porel criminal. La pérdida de dinero estimada con relación a estos crímenes seha estimado en 1.700 millones de dólares por año. Los homicidios tambiénestán muy relacionados con las actividades que rodean las transaccionesde droga. Aproximadamente un 14 % de homicidios al año están relacio-nados de manera causal con las drogas. El coste de las actividades judicia-les relacionadas con estos crímenes, contra el tráfico de drogas a nivel fe-deral, fueron aproximadamente de 25.000 millones de dólares en 1988, encomparación con 1.760 millones de gasto en 1986. En las siguientes sec-ciones presentaremos descripciones breves de tres de las drogas ilegalesmás comunes: marihuana, cocaína y los opiáceos.En 1972, un escrito de la Unión de Consumidores identificó la ma-rihuana como la cuarta droga psicoactiva más popular en el mundo, des-pués de la cafeína, la nicotina y el alcohol (Brecher, 1972, pág. 402). Aun-que el consumo de la marihuana ha disminuido desde 1979, sigue siendola droga de consumo más extendida en la sociedad occidental (APA,1987; Weiss y Millman, 1991).
  16. 16. PERSPECTIVA GENERAL DEL ABUSO DE SUSTANCIAS 25Normalmente la marihuana se fuma, aunque también se puede ingerir.Tal y como Weiss y Millman (1991) exponen, a pesar de su efecto generalsedativo, los efectos psicoactivos de la marihuana en el usuario son muyvariados, «.. .dependen sobre todo de la personalidad del usuario, susexpectativas y el ambiente en el que está» (pág. 160).Se han debatido intensamente los efectos de la marihuana sobre lasalud y éste sigue siendo un tema muy polémico, probablemente debido alos efectos no sistemáticos de la droga en el individuo y a través de di-ferentes personas. Durante algún tiempo, la marihuana se considerabarelativamente segura y no adictiva (Brecher, 1972). Sin embargo, en elpresente se asocia a múltiples efectos físicos y psicológicos, desde labi-lidad afectiva y depresión, síndrome amotivacional, disminución de lamemoria a corto plazo y enfermedades pulmonares (Weiss y Millman,1991). De acuerdo con el DSM-III-R, la dependencia de la marihuana secaracteriza por la utilización abusiva de la misma (p. ej., diaria) con undeterioro sustancial. La dependencia de la marihuana también predisponea las personas ante otros problemas psicológicos, al igual que los de-pendientes del cannabis también son probablemente policonsumidores deotras sustancias o padecen otros trastornos psiquiátricos (APA, 1987;Weiss y Millman, 1991).La cocaína es un potente estimulante del sistema nervioso central queproduce euforia, alerta y sensación de bienestar. También disminuye laansiedad y las inhibiciones sociales incrementando la energía, la autoes-tima y la sexualidad. Actualmente la cocaína es una de las drogas ilegalesutilizada más ampliamente. De hecho, el consumo de la cocaína se in-crementó en 1991, «a pesar de los tres años de guerra de la administraciónBush contra las drogas» (Mental Health Report, 1992, pág. 5). Segura-mente, para muchas personas los efectos tan positivos a corto plazo de lacocaína, tanto psicológicos como fisiológicos, superan los peligros aso-ciados con la adquisición y el consumo de la misma. Siguiendo a Gawin yEllinwood (1988): «El objetivo de esta euforia directa, de raíz farmaco-lógica, es tan dominante que el usuario es capaz de ignorar algunos signosde desastre personal que se van acumulando» (pág. 1.174).La cocaína es un alcaloide (como la cafeína y la nicotina) que se ex-trae de la hoja de la coca. En su estado puro, las hojas de coca se puedenmasticar, aunque esta práctica está casi restringida a las poblaciones nati-vas en los países productores de cocaína (APA, 1987).
  17. 17. 26 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIASEn Estados Unidos, la cocaína se suele tomar por vía intranasal (p. ej.,esnifada o aspirada) en la forma de polvo de cocaína hidroclorada. En esteestado, el consumidor extiende el polvo en una superficie dura y entonceslo prepara en «líneas», que se esnifan (Karan y otros, 1991). En forma depolvo, la cocaína hidroclarada también se puede mezclar con agua yadministrarse vía intravenosa con una inyección. Este proceso se conocecomo «chutarse» o «inyectarse» (Karan y otros, 1991). La inyección in-travenosa de cocaína produce unos efectos psicológicos y fisiológicosmuy intensos en 30 segundos 0ones, 1987).La cocaína también se puede fumar como una pasta o en forma de al-caloide (es decir, «base»). En esta forma también produce su efecto enunos segundos. La cocaína crack (llamada de esta forma por el sonido de lacocaína cuando es pura) suele ser la forma base corriente que se vende re-lativamente barata, empaquetada y ya preparada para su uso en pequeñasdosis (Karan y otros, 1991). De acuerdo con Karan y otros (1991), el crackbarato, aproximadamente de 2 a 10 dólares por frasquito, «ha estado am-pliamente disponible en las calles de muchas ciudades americanas desde1985» (pág. 125), haciéndolo más accesible al presupuesto de muchosadolescentes e incluso de la gente más empobrecida. Además de esta ma-yor disponibilidad, nos encontramos con el hecho de que la cocaína crackproduce un «subidón o colocón» de enorme intensidad, casi instantáneo.Por tanto, la cocaína crack es extraordinariamente adictiva, produciendoun deterioro sustancial del funcionamiento diario, por término medio alcabo de sólo unas semanas de su consumo (Gawin y Ellinwood, 1988;Smart, 1991), mucho más rápido, por ejemplo, que el consumo intranasalde la cocaína. Estas características de la cocaína crack hacen que predis-ponga a un rápido crecimiento de la prevalencia de su abuso.De hecho, muchos observadores han sugerido que la utilización de co-caína ya ha alcanzado niveles epidémicos (Weinstein, Gottheil y Sterling,1992). En la prensa popular, por ejemplo, un artículo biográfico ilustrado delReaders Digest describe la cocaína como «el demonio entre nosotros» (Ola yDAulaire, 1991). Esto contrasta sorprendentemente con la glorificación quese hace de la cocaína en las películas y en las canciones entre 1970 y 1980,cuando la cocaína era considerada la droga escogida por los poderosos yopulentos. En la prensa científica, Gawin y Ellinwood (1988) explican que«creyendo que la droga era segura, millones de personas probaron la cocaí-na, y explotó el abuso de la misma» (pág. 1.173). Estos autores describen que
  18. 18. PERSPECTIVA GENERAL DEL ABUSO DE SUSTANCIAS 27un 15 % de los americanos han probado la cocaína, y 3 millones de perso-nas han abusado de la cocaína regularmente desde 1986, motivando «un au-mento cinco veces mayor de los adictos a la heroína» (pág. 1.173). Smart yAdlaf (1990) informan del aumento de personas tratadas por abuso de cocaí-na desde 1980. Cohén (1991) atribuye esta «explosión de la cocaína» a facto-res de provisión (p. ej., bajo coste, disponibilidad y alta rentabilidad), fac-tores externos (p. ej., presión de los compañeros y las representacioneshechas por los medios de comunicación sobre el uso de la droga), factoresinternos (p. ej., hedonismo, sociopatía, depresión y estrés vital) y factores in-trínsecamente relacionados con la droga (p. ej., «el imperativo farmacológi-co»). Sorprendentemente, el abuso de la cocaína ocurre y persiste a pesar delos graves problemas médicos que se asocian con su consumo: daños en elsistema nervioso central, atrofia cardíaca, accidentes cerebrovasculares, co-lapsos respiratorios, grave hipertensión, exacerbación de las enfermedadescrónicas y complicaciones psiquiátricas (Estroff, 1987). Debido a que el abu-so de la cocaína ha producido menos tratamientos alternativos farmacológi-cos que los producidos ante otros tipos de abusos de drogas ilegales, comola heroína (Alterman, OBrien y McLellan, 1991; Covi, Baker y Hess, 1990;Stine, 1992) y debido a la gravedad y extensión de los problemas relacio-nados con la cocaína, en este manual de tratamiento hemos puesto propor-cionalmente más énfasis en la cocaína y el crack, que en otro tipo de drogas.Los opiáceos, incluyendo la heroína, la metadona y la codeína, son drogasque farmacológicamente se parecen a la morfina. Las drogas de este grupoproducen sensaciones de euforia, relajación y mejora del estado de ánimo.También tienen la ventaja de que reducen el dolor, la ansiedad, la agresióny el impulso sexual (IOM, 1990a), y son consideradas altamente adictivas.De acuerdo con Thomason y Dilts (1991):Los opiáceos tienen la capacidad de gobernar toda la atención del indi-viduo, sus recursos y energía, y centrarlos, exclusivamente, en la obtenciónde la próxima dosis a cualquier precio. Este círculo vicioso se repite cada 24horas al día, 365 días al año, desde el principio al final. La comprensión delas implicaciones del abuso de opiáceos impresiona y asombra a las perso-nas que tienen inquietud por conocer (pág. 103).Aunque la utilización de agentes farmacológicos agonistas como la me-tadona (y antagonistas como la naltroxona) han representado tradicional-
  19. 19. 28 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIASmente un aspecto muy importante del tratamiento del abuso de heroína, lametadona, por sí misma, está desafortunadamente sujeta a varias formas deabuso (p. ej., tráfico en los mercados negros o su utilización con otras dro-gas). Además, muchos consumidores de heroína consideran que la meta-dona es inferior a la «verdadera droga», lo que les conduce a la falta decumplimiento y al abandono en los programas de tratamiento (Grabowski,Stitzer y Henningfield, 1984). Por tanto, consideramos que los plantea-mientos farmacológicos (incluso en el caso de la heroína) representan unaestrategia terapéutica incompleta a menos que se utilicen en combinacióncon otros abordajes como los grupos de apoyo y la terapia cognitiva.NicotinaFumar cigarrillos es de lejos la causa de muerte simple más fácil deevitar que existe en Estados Unidos. De hecho, se ha estimado que unas434.000 personas murieron en 1988 debido al consumo de cigarrillos(CDC, 1991b). Esta cifra incluye aquellos que murieron por cáncer, enfer-medades de pulmón, enfermedades del corazón, incendios causados porfumar sin cuidado y enfermedades renales y del páncreas. Aproximada-mente 49,4 millones de americanos (28,1 %) son consumidores regularesde tabaco (CDC, 1991a), a pesar del hecho de que se conozca que es una delas causas destacadas de morbilidad y mortalidad en este país.Sin embargo, desde mediados de 1970 se ha reconocido que el nú-mero de fumadores ha disminuido considerablemente. Históricamente,más hombres que mujeres fuman y, sin embargo, una mayor proporciónde hombres que de mujeres lo han dejado. Se ha vaticinado que hacia elaño 1995 habrá más mujeres fumadoras que hombres. Irónicamente y a pe-sar de la unión histórica y publicitaria entre los cigarrillos y el estatus, la ri-queza y lo atractivo, se da el caso de que, cada vez más, la gente con me-nos estatus social es la que más fuma. Por ejemplo, el número de fumadoresentre las minorías, los pobres y la gente con menos educación, ha crecido,y se espera que esta tendencia continúe (Pierce, Fiore y Novotny, 1989).La nicotina es el ingrediente psicofarmacológico adictivo en los ciga-rrillos. Tal y como hemos mencionado antes, la dependencia de la nicotinase incluye en el DSM-III-R, al mismo tiempo que las dependencias deotras sustancias psicoactivas (alcohol, opiáceos, cocaína, etc.). No sor-prende que hayamos encontrado que el proceso adictivo con el tabaco
  20. 20. PERSPECTIVA GENERAL DEL ABUSO DE SUSTANCIAS 29sea análogo al proceso comprendido en otras sustancias psicoactivas. Portanto, aunque la adicción a la nicotina no esté asociada con el mismo gradode consecuencias sociales, profesionales y legales como en el caso de lasadicciones a otras drogas ilegales, sus peligros médicos y el hecho de que unhábito de consumo de cigarrillos temprano en la vida conduzca fre-cuentemente a la adicción de sustancias «más duras» (Henningfield, Clay-ton y Pollin, 1990), lo convierte en una área importante para la interven-ción en salud mental. Aunque este libro se centre poco en los métodosespecíficos para la eliminación del hábito de fumar, creemos que los mis-mos principios de evaluación y tratamiento (p. ej., afrontamiento del cra-ving1y modificación de las creencias) que postulamos en este libro sonplenamente aplicables al paciente adicto a la nicotina.Abuso de sustancias múltiplesLos individuos que abusan de una sustancia psicoactiva, probable-mente también abusan simultáneamente de otra sustancia. De hecho, entreun 20 % y 30 % de los alcohólicos entre el público en general, y apro-ximadamente un 80 % en los programas de tratamiento, dependen de, almenos, otra droga. Una de las combinaciones más frecuentes es el alcohol,la marihuana y la cocaína (N. S. Miller, 1991, pág. 198).N. S. Miller (1991) explicó que el abuso de sustancias múltiples ocurríapor múltiples razones. Por ejemplo, algunas drogas aumentan los efectosde otras, mientras que otras se utilizan para evitar algunos efectossecundarios indeseables de otra drogas. Algunas drogas se utilizan paratratar los efectos secundarios del síndrome de abstinencia producido porotras drogas y, de igual forma se utilizan como sustitutos de otras drogas.Los correlatos médicos y psicológicos del abuso de sustancias múltiples sonnumerosos (N. S. Miller, 1991). Incluyen desde problemas asociados concada droga individual (p. ej., el abuso del alcohol asociado con problemasen el hígado y el corazón) así como aquellos más asociados a sustanciasmúltiples (p. ej., sobredosis inducidas por interacción entre drogas).1. En esta traducción se ha optado por mantener la palabra craving como en el origi-nal, ya que no existe una traducción exacta de la misma en la lengua española y porque, enámbitos profesionales, es frecuente su utilización en la forma anglosajona. El sentidoexacto de la palabra craving correspondería a «estado de ansia o deseo irrefrenable de usardroga o alcohol». (JV. del í.)
  21. 21. 30 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIASDoble diagnóstico: abuso de sustancias y otros trastornos psiquiátricosLa coexistencia de abuso de sustancias con otros trastornos mentales esalgo bastante frecuente (p. ej., Ananth y otros, 1989; Brown, Ridgely, Pepper,Levine y Ryglewicz, 1989; Bunt, Galanter, Lifshutz y Castañeda, 1990; Davis,1984; Hesselbrock, Meyer y Kenner, 1985; Kranzler y Liebowitz, 1988; Nace,Saxon y Shore, 1986; Nathan, 1988; Penick y otros, 1984; Regier y otros, 1990;Ross, Glaser y Germanson, 1988; Schneier y Siris, 1987). En un estudio de másde 20.000 americanos realizada por Regier y otros (1990) se encontró que losindividuos con trastornos psiquiátricos mostraban 2,7 veces más probabilidadde tener problemas con el alcohol u otras drogas, comparados con aquellosque no tenían problemas psiquiátricos. De hecho, un 37 % de los individuoscon abuso de sustancias coexisten con algún trastorno mental en el Eje I.A partir de estos datos, parece claro que los individuos con abuso desustancias deberían beneficiarse de una intervención terapéutica que si-multáneamente se enfocara también a sus trastornos mentales. fLaJgrapia—cognitivjLeiideaXpjxa estos individuos yajrue fuedesarroüadajy probada_en_p_adsntes con^depresión, ansiedad y trastornos de personalidad (véaseHollon y Beck, en prensa, para una revisión extensa sobre el tema). Dehecho, un componente importante de la terapia cognitiva comprende laconceptualización del caso (Persons, 1989), definida como la evaluación yla integración de la información histórica, el diagnóstico psiquiátrico, elperfil cognitivo y otros aspectos del funcionamiento (véase capítulo 5, eneste libro, para una descripción detallada de la conceptualización del caso).Por ejemplo, cuando se encuentra la coexistencia de un trastornopsiquiátrico con abuso de una droga o alcohol en un paciente, el terapeutase centra simultáneamente en el abuso de sustancias y los síntomas delsíndrome psiquiátrico así como en otros factores propios de la interacción(véanse capítulos 14, 15 y 16, en este libro, para aprender más sobre eltratamiento de los pacientes con doble diagnóstico).Prevención de recaídasEl abuso de sustancias y su dependencia se caracterizan tanto por suremisión como por su recaída. En una revisión clásica realizada por
  22. 22. PERSPECTIVA GENERAL DEL ABUSO DE SUSTANCIAS 31Hunt, Barnett y Branch (1971) se encontró que la heroína, la nicotina y elalcohol se asociaban de forma similar por sus altas tasas y patrones derecaídas (pág. 455; véase figura 1.1). Estos investigadores encontraron quedos tercios de los individuos tratados recaían en tres semanas. Muchosinvestigadores han especulado acerca del significado de estos des-cubrimientos, y la mayoría infieren que reflejan procesos comunes quesubyacen a estas adicciones. De hecho, desde la publicación de Hunt ycolaboradores (1971), los especialistas en adicciones se han centrado endesarrollar y evaluar modelos más exhaustivos de la adicción que incluyantodas las sustancias psicoactivas, al igual que el juego o la ingesta decomida compulsiva.Tasa de recaída en el tiemporr9 10 1112Figura 1.1. Tasa de recaída con eltiempo para la heroína, eltabaco y la adicción al alcohol.De Hunt, Barnett y Branch (1971),pág. 456. Copyright 1971 porClinical PsychologyPublishing Co., Inc.Reproducido con permiso.2 semanas•■ — # heroínaA----- A tabacoO----- O alcohol
  23. 23. 32 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIASMarlatt y sus colaboradores (Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson,1986; Marlatt, 1978; Marlatt, 1982; Marlatt y Gordon, 1985) han realizado unacontribución importante a la literatura científica sobre la adicción con su mo-delo cognitivo-conductual de prevención de la recaída. Siguiendo el modelode Marlatt y Gordon (1985) (véase figura 1.2) los individuos se ven a símismos como si tuvieran una sensación o percepción de control o autoefi-cacia. Cuando se enfrentan con situaciones de alto riesgo, esta sensación seve amenazada. Estas situaciones de alto riesgo para el abuso de drogas delpaciente incluyen desde estados físicos o estados emocionales negativos opositivos, conflictos interpersonales, presión social o exposición a las seña-les asociadas con la droga. Cuando los individuos se enfrentan a estas situa-ciones de alto riesgo deben responder con conductas de afrontamiento. Aque-llos que tienen respuestas de afrontamiento efectivas, desarrollan mayorautoeficacia y como consecuencia existe menos probabilidad de recaída.Aquellos que tienen relativamente menor número de respuestas de afronta-miento o ninguna, experimentarían una disminución en su autoeficacia y unaumento de las expectativas sobre los efectos positivos que produciría la dro-ga, seguido de un desliz, es decir, empieza de nuevo el consumo de ladroga. Este consumo inicial desemboca en lo que Marlatt llama el Efecto dela violación de la abstinencia (EVA; p. ej., percepción de la pérdida de con-trol) y un aumento final de la probabilidad de recaída.Situaciónde altoriesgoNo existe respuesta deafrontamientoRespuesta deafrontamientoDisminuciónde laautoeficaciaExpectativas deresultadospositivos (paralos efectosiniciales dela droga)Disminución dela probabilidadde recaídaEfecto deviolación de laabstinenciaConflicto dedisonancia yautoatribución(culpa y per-cepción de lapérdida decontrol)Figura 1.2. Modelo del proceso de recaída. De Marlatt y Gordon (1985), pág. 38. Copyright1985 por The Guilford Press. Reproducido con permiso.Incremento de iaautoeficaciaIncrementode laprobabilidadde recaídaInicio deluso de lasustancia
  24. 24. PERSPECTIVA GENERAL DEL ABUSO DE SUSTANCIAS 33El trabajo de Marlatt y sus colaboradores ha tenido un profundo im-pacto en el conocimiento de las conductas adictivas. De hecho, actual-mente la mayoría de textos habituales sobre las adicciones tratan de laprevención de la recaída, ya sea de una forma u otra. Aunque casi todo eltrabajo que se ha realizado sobre prevención de recaídas se ha generado apartir del modelo cognitivo-conductual (p. ej., Chiauzzi, 1991), variosprogramas (p. ej., Alcohólicos Anónimos), e incluso los defensores delmodelo de enfermedad, recientemente han incrementado el énfasis en laprevención de las recaídas (p. ej., Gorski y Miller, 1986).Modelos de adicciónNumerosos modelos teóricos se han desarrollado para poder explicarlas conductas adictivas (véanse Baker, 1988; Blane y Leonard, 1987, pararevisiones recientes). Tal y como mencionamos anteriormente, la ten-dencia dominante entre los expertos en adicciones es hacia el desarrollode modelos exhaustivos que expliquen todas las adicciones.Modelos cognitivos de la adicciónSe han desarrollado y evaluado gran variedad de modelos cognitivosrelativos a la adicción (p. ej., Abrams y Niaura, 1987; Marlatt, 1978, 1985;McDermut, Haaga y Shayne, 1991; Stacy, Newcomb y Bentler, 1991; Ti-ffany, 1990; Wilson, 1987a, 1987b) desde la clásica presentación de lateoría del aprendizaje cognitivo social de Bandura (1969, 1977).JMarlatt (1985) describe cuatro procesos cognitivos relacionados con*[Es adicciones que reflejan los modelos cognitivos: autoeficacia, resulta-jdos esperados, atribuciones de causalidad y procesos de toma de deci-siones. La autoeficacia se refiere al juicio que cada uno tiene sobre supropia habilidad para manejarse de forma competente en situaciones de-safiantes o de alto riesgo, es decir peligrosas. Ejemplos de creencias deautoeficacia elevadas los podemos encontrar en las siguientes frases: «Yopuedo afrontar satisfactoriamente las tentaciones de utilizar drogas» o «Yopuedo decir "no" a las drogas». Ejemplos de creencias de baja autoeficaciaincluirían lo siguiente: «Soy un esclavo de las drogas», «Nopuedo pa-
  25. 25. 34 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIASsar un día sin drogas», «Nopuedo conseguir lo que quiero, por tanto, de to-das formas utilizo las drogas». Marlatt (1985) explica que los niveles deautoeficacia bajos se asocian con recaídas mientras que niveles de autoefi-cacia elevados se asocian con la abstinencia. Marlatt (1985) también expli-ca que la autoeficacia se incrementa en función del éxito; en la medida enque los individuos escojan de forma apropiada no utilizar las drogas,experimentarán un incremento del sentimiento de autoeficacia, por ejem-plo, creyendo que su sentimiento de orgullo es mayor que su necesidad desentirse «colocado».Los resultados esperados se refieren a las anticipaciones que hace elindividuo acerca de los efectos de una sustancia o actividad adictiva. Entrelos resultados esperados positivos se deberían incluir las siguientescreencias: «Me hará sentir bien para la fiesta de esta noche», o «No me sen-tiré tan tenso si lo uso». En la medida en que uno espera un resultado máspositivo que negativo de la utilización de las drogas, más probabilidadtiene de continuar usándolas.Las atribuciones de causalidad se refieren a las creencias de un individuoacerca de si la utilización de la droga es atribuible a factores internos oexternos. Por ejemplo, un individuo puede creer lo siguiente: «Nadie queviva en mi barrio llegará a ser un consumidor de droga» (factor externo), o«Soy adicto físicamente al alcohol y mi organismo no puede sobrevivir sinél» (factor interno). Marlatt (1985) explica que este tipo de creenciasexternalizantes es muy probable que acabe produciendo un consumocontinuado de droga, ya que el individuo percibe su utilización comopredestinada y fuera de control. Por ejemplo, el EVA es la tendencia de lapersona a creer que es incapaz de controlar el uso de sustancias después deun desliz inicial. Es decir, el EVA ocurre cuando unapersona ha tenido un«lapsus» o «desliz» (es decir, haber utilizado una droga después de haberseabstenido de ella durante algún tiempo) y atribuye su desliz a una «falta depoder de voluntad» (es decir, un factor causal interno). Bajo dichascircunstancias, este individuo probablemente tenderá a continuar usando ladroga, acabando en una recaída completa. Esto es análogo a la descripciónde Beck (1976) del pensamiento todo-nada; por ejemplo: «He fallado, asíque de todas formas, seguiré consumiendo». Marlatt(1985lJambiéjndescribe ejjLbjisoxle^ustancias^JaJ^caidac°mó~üñ"p5ii^^ (con unejempTodívertido) que enb^so~dTsustáncias es el resultado de múltiples
  26. 26. PERSPECTIVA GENERAL DEL ABUSO DE SUSTANCIAS 35decisiones, en tanto en cuanto conduce, o no, al uso posterior de sustan-cias. Además, también explicó que algunas decisiones al principio parecencomo irrelevantes al abuso de sustancias («aparentemente decisionesirrelevantes»); sin embargo, estas decisiones, al final, acaban provocandomayor probabilidad de recaídas debido al incremento de empuje que lodirige hacia situaciones de mayor riesgo. En este ejemplo, Marlatt «ino-centemente» escoge sentarse en la sección de fumadores del aeroplano,después de haberse mantenido sin fumar durante varios meses. Como re-sultado de esta decisión, será más vulnerable a recaer (porque se expone aotros fumadores, a su humo y a sus ofrecimientos de fumar cigarrillos).Vemos aquí el mismo fenómeno en los pacientes que se quejan de habertenido la intención de permanecer abstemios del alcohol u otras drogasilegales, sólo por el hecho de aceptar alegremente una invitación de en-contrarse con un amigo en una taberna local, o haber decidido orgullo-sámente desviarse de su camino con la finalidad de ir por la esquina deuna calle donde se vendían las drogas. Cuando dichos pacientes cometenun error, tanto con el alcohol como con la droga, parece sorprendenteobservar que no son capaces de darse cuenta de las maneras en que ellosmismos se predisponen a fallar en sus decisiones, que los conducen alaccidente presente.Desafortunadamente, los modelos cognitivos del abuso de sustanciasno han sido integrados adecuadamente en muchos programas de trata-miento de las adicciones (IOM, 1990a; Miller y Hester, 1985). Este libroproporciona un tratamiento centrado, paso a paso, basado en el modelocognitivo de Beck (1976). Es nuestro deseo que los capítulos que siguenestimulen e incrementen la aplicación de este modelo cognitivo del abusode sustancias, tanto desde situaciones de tratamiento, como desde distintasmodalidades.La motivación para el cambioLos esfuerzos que se realizan para analizar el tratamiento de las adic-ciones son incompletos si no se considera el tema de la motivación. Millery Rollnick (199D se centraron en este tema, explicando que muchosadictos tienen pensamientos auténticamente contradictorios acerca decambiar (antes que ejercer poca resistencia, tener poca voluntad o pro-
  27. 27. 36 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIASblemas de carácter). Los autores consideran la motivación como unjesta-do de predisposición o anhelo ap^m^nte^e^^^^e^^^^deu^omento.¿Qtro£^^^uaaónjjQi£a¿ (pág.T?T"3Prochaska, DiClemente y Norcross (1992) han proporcionado un molidoexhaustivo para la conceptualización de la motivación de los pacientes paracambiar. En su trabajo, Prochaska y otros (1992) han identificado cincoestadios de cambio, precontemplación, contemplación, preparación, acción ymantenimiento. En el estadio de precontemplación, los individuos estánmenos implicados en superar sus problemas y están menos motivados acambiar sus conductas problemáticas. En el estadio de contemplación, losindividuos desean examinar los problemas asociados con su abuso desustancias y tienen en consideración las implicaciones del cambio, aunque nohagan aún ninguna acción constructiva para ello. También existe mayorprobabilidad de que respondan más positivamente a enfrentarse con losproblemas y la educación, aunque todavía estarán ambivalentes. En elestadio de preparación, a los pacientes les gustaría hacer cambios reales ypor tanto desean ayuda para sus problemas, aunque se sientan perdidos encuanto a saber lo que es necesario para poder estar al margen de la droga. Enel estadio de acción, los individuos han tomado un compromiso para cambiary han empezado ya a modificar sus conductas. Prochaska y otros (1992) hanseñalado que éste es un estado especialmente estresante, que requiere debastante apoyo y aliento terapéutico. En el estado de mantenimiento, losindividuos intentan continuar el proceso que ya han empezado en losestadios de contemplación y acción. En los últimos años, durante los que seha puesto mucho énfasis en la prevención de las recaídas, el estadio demantenimiento ha recibido una atención especial.Prochaska y DiClemente (1986) advierten de que el proceso de cam-bio es muy complejo. Explican que la «mayoría de individuos no progre-san linealmente a través de los distintos estadios de cambio» (pág. 5). Al-ternativamente, ofrecen un «modelo de puerta giratoria» (pág. 6), que sebasa en el supuesto de que los individuos hacen múltiples giros alrededordel círculo de los estadios, antes de conseguir sus objetivos a largo plazo.Además, también observan que algunos individuos se anclan en losprimeros estadios del cambio.En palabras de Prochaska y DiClemente (1986): «La terapia de lasconductas adictivas puede progresar de manera adecuada si tanto el
  28. 28. PERSPECTIVA GENERAL DEL ABUSO DE SUSTANCIAS 37cliente como el terapeuta están centrados en el mismo estadio de cambio»(pág. 6). Utilizando la dependencia de la nicotina como ejemplo, un fuma-dor en el estadio precontemplativo se beneficiará poco de los consejosacerca de las estrategias específicas para dejar de fumar. Sin embargo, elmismo fumador responderá bien a las cuestiones relacionadas con el man-tenimiento de la salud, que puede conducir a un debate posterior sobre losefectos que provoca fumar en la salud, que a su vez, conducirá a comentarlos beneficios que produce dejar de fumar, y que, ocasionalmente,permitirá plantear las estrategias específicas a adoptar. Está claro que unade las mejoras en esta área de trabajo podría provenir de comprender lascausas que hacen que el paciente esté preparado a buscar ayuda (Tucker ySobell, 1992).El modelo de Prochaska y otros (1992) es una guía muy útil. Sin em-bargo, es importante señalar que no es imposible tratar a los pacientes quese encuentran en el estadio precontemplativo de cambio (especialmente siestán bajo mandato judicial para que asistan a terapia). En cambio, no esposible garantizar el éxito en el tratamiento de los pacientes que están enla fase de cambio o mantenimiento. Se requiere del mismo grado devigilancia y compromiso del terapeuta cognitivo, independientemente delestadio de cambio en el que se encuentre la persona con una adicción.Objetivos del tratamientoAlgunos modelos de adicción (p. ej., Alcohólicos Anónimos y otrosprogramas con el modelo de enfermedad) consideran la abstinencia totalcomo el único objetivo posible del tratamiento. Los defensores de estosmodelos consideran la adicción como un fenómeno todo/nada, dondecualquier uso es patológico y la abstinencia es considerada como unestado de «recuperación» (antes que «recuperado»); En cambio, los de-fensores del modelo cognitivo-conductual tienden, en su mayoría, aconsiderar que una utilización light o moderada (p. ej., «bebida controla-da») puede llegar a ser una meta u objetivo del tratamiento aceptable, enalgunos casos.Durante un tiempo, la bebida controlada fue uri tema extremadamentecontrovertido (Marlatt, 1983). Sin embargo, ahora normalmente se
  29. 29. 38 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIASacepta que las metas del tratamiento pueden variar de acuerdo con lasnecesidades del paciente, sus problemas y su respuesta previa al tratamiento.Por ejemplo, Sobell, Sobell, Bogardis, Leo y Skinner (1992), estudiaronbebedores con problemas para determinar su preferencia por las metas deltratamiento trazadas por sí mismos o por el terapeuta (p. ej., abstinenciavenus bebida controlada). Encontraron que la mayoría de las personaspreferían establecer sus propias metas y creían que sería mucho másprobable conseguirlas; todavía era más probable que los sujetos del estudiocon problemas más graves de bebida prefirieran trazar sus propias metas. Engeneral, estamos de acuerdo en preferir un abordaje de colaboración con elpaciente a la hora de establecer las metas. Por tanto, en la medida en que sepermite a los pacientes con adicciones más graves establecer una meta untanto modesta de reducción del abuso de una sustancia, en vez de introducira estos pacientes resistentes a una terapia de curso más completa, estamos afavor de la utilización controlada de una sustancia. Sin embargo, a largoplazo creemos firmemente en ayudar a los pacientes a ser libres de la drogay del alcohol por completo.El tratamiento del abuso y dependencia de sustanciasEn realidad, muchos programas de tratamiento de abuso de sustanciasson eclécticos tanto en la teoría como en la práctica, e incluyen varias fasesde tratamiento interno y externo, atención a programas de doce etapas,educación, psicoterapia, terapia familiar, grupos de apoyo, fármaco-terapiay otros. En nuestra opinión, la terapia cognitiva puede ser compatible concualquiera de estos abordajes. De hecho, muchos de nuestros pacientes conabuso de drogas y alcohol que atienden a grupos de apoyo, han pasado pordesintoxicación interna y toman medicación. Las principales ventajas quela terapia cognitiva añade a esta batería de abordajes terapéuticos es suénfasis en: a) la identificación y modificación de creencias que exacerbanel craving o deseo irrefrenable de consumir; b) la mejoría de los estados deafecto negativo (p. ej., ira, ansiedad y desesperanza) que normalmentedisparan el consumo de la droga; c) enseñar a los pacientes a aplicar unabatería de habilidades y técnicas cognitivas y conductuales y no meramentela fuerza de voluntad, para poder llegar a estar libres de la droga ymantenerse sin consumirla; y d) ayudando a los
  30. 30. PERSPECTIVA GENERAL DEL ABUSO DE SUSTANCIAS 39pacientes a ir más allá de la abstinencia, que les permita poder hacercambios positivos e importantes en la forma en que se perciben a sí mis-mos, su vida y su futuro, conduciéndolos a un estilo de vida nuevo.En la próxima sección presentaremos un pequeño resumen de lostratamientos más tradicionales del abuso de sustancias y su dependencia.Tratamiento del alcoholismoMiller y Hester (1980, 1986) han realizado revisiones exhaustivas dela literatura científica que existe acerca del tratamiento del alcoholismo.Estos autores han examinado nueve tipos principales de intervenciones.Las cuatro más comunes son farmacoterapia, psicoterapia o counseling,Alcohólicos Anónimos y educación sobre el alcoholismo. Los abordajesterapéuticos menos empleados son la terapia de familia, la terapia aversi-va, los métodos operantes, la bebida controlada y otros tratamientos deespectro más amplio.Miller y Hester (1986) concluyen en sus revisiones que el tratamientodel alcoholismo se realiza mejor mediante un abordaje que contiene unproceso de dos etapas, requiriéndose distintas intervenciones en cadaetapa. El primer grupo de intervenciones debería centrarse en cambiar lasconductas de beber por la abstinencia o la moderación (p. ej., entrena-miento en autocontrol conductual). El segundo grupo de intervencionesdebería estar centrado en mantener la sobriedad (p. ej., entrenamiento enhabilidades sociales para poder incrementar la confianza para relacionarsecon gente que no utiliza drogas).Sin embargo, Miller y Hester (1986) también elaboraron unas con-clusiones problemáticas acerca de la pobre relación que existía entre lainvestigación empírica y los abordajes de tratamiento interno más tradi-cionales. Los métodos de tratamiento que se apoyan en los resultados deinvestigación controlada incluyen terapias aversivas, entrenamiento enautocontrol conductual, refuerzo comunitario, terapia familiar y matri-monial, entrenamiento en habilidades sociales y control del estrés, mien-tras que los abordajes que actualmente se están utilizando como prácticasestandarizadas en los programas de alcoholismo incluyen AlcohólicosAnónimos, educación sobre el alcoholismo, disulfarina, terapia de grupo ycounseling individual. Los autores han señalado que hay poco so-
  31. 31. 40 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIASlapamiento entre estas dos listas: el tratamiento en programas de alco-holismo en Estados Unidos no tiende a usar métodos de tratamiento quehayan sido validados por estudios con resultados controlados. Es más,Miller y Hester (1986) apuntan que los programas de tratamiento internotradicionales son muy caros, «a pesar de que no haya ninguna evidenciaclara de que sean más efectivos» (pág. 163)- De acuerdo con esto,McLellan y otros (1992) expusieron que la desintoxicación estándar de los«programas de 28 días» (a pesar de su costo) son insuficientes para lograrmejoras a largo plazo. Sin duda, para ayudar a los pacientes con abuso dedrogas o alcohol a conseguir mejoras más duraderas, los tratamientosdeben ser complementados con tratamientos externos simultáneos, que secentren en el cambio de actitud y en la adquisición de habilidades.El Instituto de Medicina ha encargado recientemente a un comité de laAcademia Nacional de Ciencias qire elabore una revisión crítica ex-haustiva sobre los estudios e investigaciones realizados sobre el trata-miento de los problemas con el alcohol (1990b). El comité ha descubiertoque los tratamientos incluyen «una extensa cantidad de actividades quevarían en contenido, duración, intensidad, metas, situaciones, proveedor ysegún la población a la que va dirigida» (pág. 86). La evaluación del co-mité fue que «no hay ningún tratamiento simple o modalidad que se hayademostrado que sea superior a los otros» (pág. 86). Sus conclusiones,publicadas en la Broadening the Base of Treatment for Alcohol Problems(1990a) incluyen las siguientes:1. No hay ningún tratamiento simple que sea efectivo para todas laspersonas con problemas alcohólicos.2. Ofrecer las modalidades de tratamiento específicas y apropiadas,puede mejorar ostensiblemente los resultados.3. Las intervenciones breves pueden ser bastante efectivas compara-das con la falta de tratamiento, y pueden ser mucho más efectivaseconómicamente comparadas con tratamientos más intensivos.4. El tratamiento de otros problemas vitales relacionados con la bebidapuede mejorar el pronóstico en personas con problemas con elalcohol.5. Las características del terapeuta son determinantes parciales del resultado.
  32. 32. PERSPECTIVA GENERAL DEL ABUSO DE SUSTANCIAS 416. Los resultados vienen determinados, en parte, por los factores delproceso de tratamiento, factores de adaptación después del trata-miento, las características del individuo que busca ayuda, las ca-racterísticas de sus problemas y las interacciones entre estos fac-tores.7. Las personas que son tratadas por problemas de alcohol llegan aconseguir un continuo de resultados con respecto a la conducta debeber y los problemas con el alcohol y su tratamiento sigue distin-tos cursos, en cuanto a resultados.8. Aquellos que disminuyen significativamente su nivel de consumode alcohol o que llegan a ser totalmente abstemios, usualmentetambién disfrutan de mejoría en otras áreas de la vida, en particulara medida que el período de reducción del consumo se hace másgrande (págs. 147-148).Estos descubrimientos del Instituto de Medicina (1990a), conjunta-mente con los de Miller y Hester (1986), ponen claramente de manifiestoque existe todavía una necesidad profunda de encontrar tratamientos delalcoholismo eficaces. Creemos que los principios introducidos en este li-bro podrán integrarse y ser evaluados en programas de tratamiento tradi-cionales, de cara a conseguir programas de tratamiento del alcoholismoefectivos y apropiados.Tratamiento del abuso de droga ilegalAdemás de este escrito sobre programas de tratamiento del alcohol, elInstituto de Medicina nombró otro comité distinto (1990a) para revisar laliteratura científica sobre el tratamiento de los problemas ocasionados porlas drogas en Estados Unidos. Específicamente, el comité dividió lostratamientos en cuatro categorías: mantenimiento con metadona, comu-nidades terapéuticas, programas de metadona externos y programas dedependencia químicos.Estos descubrimientos (1990a) fueron similares a los de Miller yHester (1986). Los programas más válidos empíricamente eran el man-tenimiento con metadona en clínica para la dependencia de opiáceos.También algunas evidencias apoyaban la eficacia de las comunidades
  33. 33. 42 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIASterapéuticas y el tratamiento externo con metadona. Sin embargo, «ladependencia química es el tratamiento con mayor cantidad de ingresos,seguramente el segundo con mayor número de clientes, y el que tienemenor base científica en cuanto a su efectividad» (IOM, 1990a, pág. 18).Sin embargo, el Instituto de Medicina reconoció que la mayoría de es-tudios sobre mantenimiento con metadona se realizaron entre 1970 yprincipios de 1980. Como resultado, estas investigaciones no se hancentrado suficientemente con los problemas crecientes de la cocaína en elpaís. Por contra, en este libro nos centraremos mucho en la terapiacognitiva contra la adicción de cocaína y crack.Intervenciones para dejar de fumarEn un informe publicado por el Instituto Nacional del Cáncer,Schwartz (1987) revisó críticamente la literatura científica concerniente alas intervenciones realizadas para dejar de fumar. Dividió todos los mé-todos en diez categorías: a) autoayuda, b) grupos de abordaje educacional,c) medicación, d) mascar chicle de nicotina, e) hipnosis, 0 acupuntura, g)counseling médico, h) ensayos de prevención contra factores de riesgo, i)programas comunitarios y medios de comunicación, y j) métodosconductuales. Schwartz (1987) encontró una variabilidad considerable enlas tasas de dejar de fumar conseguidas por los distintos métodos.Aproximadamente un millón de americanos cada año dejan de fumar ylo hacen por sí mismos, mediante «autoayuda». De hecho, tres quintaspartes de los fumadores preferirían dejar de fumar por sí mismos, antesque tener que buscar ayuda en programas para dejar de fumar (Schwartz,1987). Existen muchas ayudas para uno mismo cuando se quiere dejar defumar, desde libros, panfletos, cintas de audio, preparados farmacéuticos,cursos por correspondencia y otros tipos. Casi todos los esfuerzos deautoayuda y otras ayudas comprenden algunas técnicas cognitivas. Dehecho, aquellos que consiguen tener éxito y lo dejan por sí mismos,muestran expectativas más altas de éxito y autoeficacia (que son áreasmuy influenciadas por las intervenciones cognitivas) comparado conaquellos que no tienen éxito. Aproximadamente un 16 %-20 % de fu-madores que lo dejan por sí mismos tienen una abstinencia de un año(Schwartz, 1987). •
  34. 34. PERSPECTIVA GENERAL DEL ABUSO DE SUSTANCIAS 43Para aquellos que quieren recibir asistencia para poder dejar de fumarexisten clínicas no lucrativas y comerciales, y otros grupos disponibles. Lamayoría de ellos utilizan métodos cognitivos, que incluyen desde laeducación, autocontrol y modificación de las actitudes acerca del hábitode fumar. En una revisión sobre 46 grupos de programas para dejar defumar, Schwartz (1987) encontró tasas medias de alrededor del 21 % al 36% de personas que lo lograban, dependiendo de la longitud delseguimiento posterior realizado y de la época en que se realizó el estudio.También se han utilizado a lo largo de estos años un buen número demedicamentos para ayudar a dejar el hábito de fumar. Estos medicamentosincluyen desde lobelina, meprobamato, anfetaminas, anticonvulsionantes,buspirona, propanolol, clonidina, nicotina polacrilítica, y másrecientemente nicotina transdérmica. De entre éstos, los medicamentosmás prometedores han sido aquellos que reemplazan la nicotina por loscigarrillos con prescripción de nicotina (es decir, chicle de nicotina y ni-cotina transdérmica). De hecho, las tasas medias de cesación para el chiclede nicotina a seis meses y a un año de seguimiento fueron del 23 % y del11 %. Estas tasas eran sustancialmente más altas cuando el chicle seutilizaba conjuntamente con programas para dejar de fumar cognitivo-conductuales: 35 % y 29 % (Schwartz, 1987). En el momento en que seescribe este libro, la Administración de Alimentos y Drogas acaba de apro-bar los sistemas de liberación de nicotina transdermales. Por tanto, todavíano se han producido ensayos de campo importantes con estos «parches».El público en general también se ha interesado tanto por la hipnosiscomo por la acupuntura, como programas para dejar de fumar. Sin em-bargo, la validez empírica de estos métodos es. débil y se requiere de otrosestudios controlados antes de poder asumir su eficacia (Schwartz, 1987).ResumenUn gran número de personas en Estados Unidos están afectadas por elabuso de sustancias. Se han escrito miles de libros y artículos sobre eltema y se han gastado millones de dólares en la investigación sobre las
  35. 35. 44 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIASadicciones. No obstante, existe una notable escasez de estrategias de tra-tamiento del abuso de sustancias que sean efectivas de forma fiable. Sinembargo, durante años se ha apreciado que existen procesos cognitivosque subyacen y que son comunes a todas estas adicciones. (Incluso Al-cohólicos Anónimos avisa a los alcohólicos acerca de los «horribles pen-samientos».) Estamos seguros que comprender y trabajar con estos as-pectos cognitivos más explícitamente, ayudará a resolver algunas de lasincertidumbres que inundan este campo de trabajo, que es el tratamientodel uso de sustancias.En los capítulos que siguen a continuación, nos esforzaremos en des-cribir los procedimientos que comprende nuestro abordaje con muchaespecificidad. Una versión preliminar de este libro está sirviendo comomanual de terapia en un estudio que se está realizando por el InstitutoNacional de Abuso de Drogas, en el que se comparan la terapia cogniti-vala terapia de apoyo y expresividad y el tratamiento general de coun-selingpara el abuso de cocaína. Tenemos la esperanza que nuestro libro, Terapiacognitiva de las drogodependencias, continúe sirviendo como guía deentrenamiento para posteriores evaluaciones clínicas y empíricas.
  36. 36. CAPÍTULO 2MODELOS COGNITIVOS DE LA ADICCIÓN¿Por qué las personas utilizan drogas (y/o el alcohol)?Algunos individuos son «generalistas» y utilizan gran variedad de sus-tancias adictivas casi de forma aleatoria o en función de su disponibilidad.Otros son «especialistas» y la elección que realizan de la droga dependeráde sus propiedades farmacológicas específicas así como de su significadosocial (p. ej., el alcohol se considera frecuentemente como algo masculinoy asociado con los deportes mientras que la cocaína está asociada con laaceptación del grupo y la actividad sexual). Por ejemplo, la cocaína puedeser utilizada por sus propiedades estimulantes produciendo una rápida«excitación». De igual forma, las anfetaminas pueden ser utilizadas comoenergetizantes psíquicos. Por contra, los barbitúricos, las benzodiazepinasy el alcohol tal vez se prefieran por su efecto relajante, así como por supresunta liberación de inhibiciones. Los alucinógenos son atractivos paradeterminadas personas porque alivian el aburrimiento y «expanden laconciencia». La mayoría de las personas adictas a la cocaína también hanabusado de otras drogas y/o del alcohol (N. S. Miller, 1991; Regier yotros, 1990; Stimmel, 1991).Existen numerosas explicaciones de por qué la gente utiliza y llega aser adicta a determinadas sustancias psicotropas. En general, el proceso dela adicción queda explicado por medio de un pequeño número de fórmulassimples y bastante obvias. La razón básica para empezar con las drogas oel alcohol es conseguir placer, experimentar la euforia de encontrarsecolocado y compartir la excitación con la compañía de alguien quetambién lo esté utilizando (Stimmel, 1991). Además, existe la expectativade que, por ejemplo, la cocaína incremente la eficacia, mejore la fluidezverbal y aumente la creatividad.¿Cómo pasan las personas de un uso meramente recreacional o casual,a la utilización regular de una droga? Con el paso del tiempo, hay una serie
  37. 37. 46 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIASde factores adicionales que contribuyen a que la persona llegue a ser de-pendiente de la droga. Algunas personas encuentran que tomar drogascomo la heroína, las benzodiazepinas (como el valium) o los barbitúricos,proporciona un alivio temporal de la ansiedad, la tensión, el aburrimiento oel cansancio. Estas personas desarrollan pronto la creencia de que puedenhacer frente mejor a las frustraciones y el estrés de la vida, si pueden tomardrogas y/o alcohol durante un período para escapar u olvidar. Las personascon circunstancias vitales adversas tienen más probabilidad de llegar a seradictos, que aquellos con más fuentes de satisfacción (Peele, 1985). Por unmomento, los problemas diarios reales se convierten en insignificantes y lavida, en sí misma, parece más atractiva. Tal y como un paciente expuso: «Sitomo coca, mis pensamientos desagradables desaparecen». Además, las per-sonas con poca confianza en sí mismas pueden considerar que las drogas oel alcohol refuerzan su moral, al menos a corto plazo. Finalmente, muchaspersonas descubren que utilizar drogas les introduce en nuevos grupos so-ciales en los cuales el único requerimiento para ser admitido y aceptado esque sean consumidores de una sustancia determinada.Si utilizar drogas tiene tantas ventajas, ¿por qué debemos preocupar-nos por intentar que la gente deje el «hábito que tiene de tomar droga»?Las graves implicaciones que tiene con la ley consumir una droga (y ven-derla para poder mantener el hábito) son tan obvias que no necesitaríamosdar más explicaciones. Independientemente de que las drogas sean legales,como el alcohol, o ilegales, el abuso de sustancias crea serios problemaspersonales, sociales y médicos (Francés y Miller, 1991; Kosten y Kleber,1992).Un problema importante es que parece que la droga consiga controlara los individuos adictos. Sus objetivos, sus valores y sus lazos de uniónpasan a estar subordinados a la utilización de la droga. No pueden con-trolar su vida con eficacia. Pasan a estar sujetos a un círculo vicioso decraving o deseos irrefrenables por consumir, cambios precipitados del es-tado de ánimo y mayor angustia, que sólo puede ser aliviada inmediata-mente por la utilización de nuevo de las drogas.La red de problemas externos e internos que conducen, y que poste-riormente hacen que se mantenga, la utilización compulsiva de una droga,es una característica definitoria de la adicción. Lejos de calmar el dolor dela vida, las drogas crean una nueva clase de problemas, como enormesdesembolsos económicos (para las drogas ilegales), la amenaza
  38. 38. MODELOS COGNITIVOS DE LA ADICCIÓN 47de la pérdida del empleo presente y dificultades en relaciones personalesimportantes, como el matrimonio. Además, la persona queda estigmati-zada por la sociedad, como un «alcohólico» o un «yonqui». Al final, es evi-dente que la utilización crónica pueda causar graves problemas médicos eincluso la muerte.Tal y como ha señalado Peele (1989), la utilización compulsiva de agen-tes psicotropos depende de una gran variedad de factores sociales y per-sonales. Si el ambiente es peligroso y existe un grupo de apoyo para la uti-lización de la droga, como en el caso de los soldados estadounidenses enVietnam, es muy probable una masiva utilización de la misma. Cuando elambiente es comparativamente menos estresante (como cuando los vete-ranos vuelven de nuevo a la vida civil), las personas no continúan con unautilización excesiva excepto en aquellos casos en que ya habían sido gran-des consumidores antes del servicio militar (Robins, Davis y Goodwin, 1974).Un número importante de características distinguen a los individuosadictos de los que son consumidores casuales. Una diferencia fundamentalestriba, tal y como ha señalado Peele (1985), en que mientras los indivi-duos adictos subordinan algunos objetivos importantes a la utilización dela droga, los consumidores casuales priorizan más otros valores: la familia,los amigos, la ocupación, el ocio y la seguridad económica, por nombrarsólo algunos de ellos. Además, los consumidores de drogas tienen ciertascaracterísticas como son la baja tolerancia ante la frustración, poca asertivi-dad o poco control del impulso, que los hace a su vez más susceptibles. Deesta forma, los factores psicológicos y sociales serían los factores determi-nantes, antes que las propiedades farmacológicas per se, a la hora de con-vertir a un consumidor de drogas en una persona que abusa de las mismas.Un hecho que apoya esta hipótesis es el fenómeno que frecuentemente seda en los hospitales, donde «los pacientes que toman opiáceos para el do-lor crónico o el dolor provocado por el cáncer, pocas veces experimentaneuforia e incluso aún más raro, casi nunca llegan a desarrollar dependenciapsíquica o adicción a los cambiantes efectos en el estado de ánimo queprovocan los narcóticos» (Medical Letter on Drugs and Therapeutics, 1993,pág. 5). Si la adicción a las drogas fuera meramente un proceso biológico,no podríamos esperar que esto fuera de esta forma.En la figura 2.1 se representa la secuencia de utilización de una drogao de la bebida. Un individuo adicto que se siente ansioso o con humordeprimido decide fumar o esnifar. Al alivio a corto plazo le siguen las
  39. 39. 48 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIASconsecuencias negativas a largo plazo en el tiempo: problemas con la ley,problemas financieros importantes, dificultades familiares y posibles pro-blemas médicos. Estos problemas conducen a miedos reales de poder serdetenido, de llegar a arruinarse, de perder el empleo, de dificultar las re-laciones personales íntimas y de llegar a enfermar. Estos miedos genera-ran más ansiedad y conducirán al craving y posteriormente a utilizar lasdrogas o la bebida para neutralizar la ansiedad. Así, se acaba estable-ciendo un círculo vicioso.La droga crea muchas otras clases de círculos viciosos, que describi-remos en el capítulo 3. Éstos comprenden una serie de factores psicoló-gicos tales como la autoestima, la angustia emocional y la desesperanza.¿Por qué no se deja de tomar drogas oalcohol si crea problemas?Por definición, los adictos son personas que tienen dificultad en de-jarlo de forma permanente. Pueden haber empezado a utilizarlo volun-tariamente pero o bien no creen que puedan dejarlo o bien no escogenvoluntariamente dejarlo. Al primer signo de problemas médicos, finan-cieros o interpersonales, muchos consumidores ignoran, minimizan oniegan los problemas, o los atribuyen a alguna cosa distinta a las drogas(p. ej., pueden haber culpado a su esposa por problemas domésticos).Otros se pueden dar cuenta de los problemas, pero evalúan las ventajas deseguir consumiendo antes que los inconvenientes. Gran parte de estaevaluación se basa en evitar un análisis correcto de las desventajas queconlleva (Gawin y Ellinwood, 1988; Gawin y Kleber, 1988). A medidaque los problemas crecen, muchos consumidores llegan a ser másambivalentes y empiezan a vacilar en su decisión de utilizar droga.Ansiedad , estado de Consumo deánimo deprimido drogat vProblemas económicos, sociales ymédicosFigura 2.1. Modelo simple de círculo vicioso.
  40. 40. ■■■MODELOS COGNITIVOS DE LA ADICCIÓN 49Uno de los factores en el mantenimiento de la droga es la creencia ha-bitual de que acabar con el consumo de la droga producirá una serie deefectos secundarios intolerables (Horvath, 1988, en prensa). Sin embargo, es-tos efectos varían enormemente de una persona a otra, y de una sustancia aotra, y el impacto se amplía mucho por el significado psicológico ligado alos síntomas de abstinencia. Estos significados frecuentemente son másnotorios que las propias sensaciones fisiológicas adversas, a la hora de de-terminar la intensidad del síndrome de abstinencia. Por ejemplo, muchosconsumidores de cocaína que participan en programas de desintoxicación,se sienten mejor en las primeras etapas, justo después de que dejan de uti-lizar la droga (Ziedonis, 1992).Uno de los obstáculos principales a la hora de acabar con el consumode una droga o la bebida, es la red de creencias disfuncionales que secentran alrededor de las drogas y el alcohol. Pongamos algún ejemplo deestas creencias: «No puedo ser feliz a menos que consuma», «Tengo máscontrol cuando he tomado unas copas». Una persona que está consi-derando acabar con el consumo de drogas o alcohol, tiende a sentirsecansada y ansiosa. Dejar de confiar en las drogas o el alcohol se consideracomo una privación de la satisfacción y el consuelo, o una amenaza a subienestar y buen funcionamiento (Jennings, 1991). Acabar con ello sig-nifica, para algunos, acabar con la «capa de seguridad» que utilizan paratapar su disforia.Los individuos adictos frecuentemente intentan por sus propios me-dios parar de consumir o beber. Sin embargo, cuando experimentan elcraving (que suele estar provocado por un estado de ánimo deprimido obien, cuando están expuestos a las drogas o a estímulos relacionados conlas mismas) se sienten desilusionados si se contienen ellos mismos y noconsumen o beben. Perciben sus sentimientos de desilusión y angustiacomo intolerables; cada vez les preocupa más el pensamiento «no puedosoportar esta sensación». Por eso se sienten impulsados a ceder ante sucraving o deseo de consumir para ser capaces de disipar su sentimiento depérdida y aliviar su pena. Los pacientes suelen tener un conjunto decreencias que parece que llegan a ser más intensas cuando justamentedeciden dejar de utilizar la droga. Estas creencias se centran en la anti-cipación del estado de privación: «Si no consumo, no seré capaz desoportar el dolor (o el aburrimiento)», «No me quedará nada en la vida»,«Seré infeliz», o «Perderé a mis amigos». Elaboraremos más estas creencias
  41. 41. 50 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIASen la sección que dedicamos a la poca tolerancia ante la frustración (ca-pítulo 15).Otro conjunto de creencias se centra alrededor de la sensación de in-defensión con respecto a la capacidad de controlar el craving: «El cravinges demasiado fuerte», «No tengo capacidad para poder parar», o «Inclusosi fuera capaz de parar, no haría más que empezar de nuevo». Estas creen-cias llegan a ser profecías que se acabarán cumpliendo (profecías auto-cumplidas). Como los pacientes creen que son incapaces de controlar suscraving, tienen menos probabilidad de intentar controlarlos, y por tanto,confirman su creencia de que están indefensos para poder superar suadicción.Por qué las personas necesitan ayudaEn términos generales, las personas pasan por cinco estadios en labúsqueda de ayuda (Prochaska y otros, 1992). En el estadioprecontem-plativo, ni siquiera se dan cuenta de que tienen un problema (o bienconsideran que la utilización de las drogas es más importante que losproblemas que causan). En el estadio contemplativo, les gustaría consi-derar sus problemas, pero todavía es poco probable que lo dejen por símismos. Los individuos que están en el estadio de preparación intentantomar medidas para dejar la droga o la bebida, pero no están seguros de sercapaces de seguir así. En el estadio de acción, los pacientes demuestranconductualmente una disminución en sus conductas de utilización dedrogas y una modificación terapéutica en sus creencias acerca de tomardrogas. Aquellos que son capaces de llegar con éxito al estadio demantenimiento, ya han hecho grandes progresos para poder estar libres dela droga y del alcohol, y están trabajando activamente, para mantener laconsistencia en este esfuerzo durante un período de meses y años.Las personas acuden a terapia por varias razones. Algunos consumido-res han sido arrestados por «robar» o bien por posesión, y son remitidos aconsulta por la justicia. Otros ven cómo sus vidas se van deteriorando comoresultado de las consecuencias psicológicas, financieras e interpersonalesde tomar drogas o beber. Otros vienen presionados por los amigos o la fa-milia. En el momento en que estos pacientes son etiquetados por abuso desustancias, adictos o alcohólicos, ya han alcanzado un deterioro importante
  42. 42. MODELOS COGNITIVOS DE LA ADICCIÓN 51en cuanto a alguno de estos aspectos o combinación de los mismos: salud,adaptación social, trabajo y estatus económico, y bienestar psicológico.Muchas personas con problemas de drogas y alcohol han intentadorepetidamente «romper el hábito», aunque sólo para recaer fortuitamente.Otros sufren un trastorno de la personalidad (véanse, p. ej., Mirin y Weiss,1991; Nace, Davis y Gaspari, 1991; Regier y otros, 1990) y/o un síndromepsiquiátrico como ansiedad crónica (p. ej., Kranzler y Liebowitz, 1988; La-Bounty, Hatsukami, Morgan y Nelson, 1992; Walfish, Massey y Krone,1990) o depresión (p. ej., Hatsukami y Pickens, 1982; Rounsaville y Kle-ber, 1986). Para algunos, la utilización de las drogas no es más que unamanifestación del conjunto de dificultades. Para otros, las drogas repre-sentan una forma de automedicación (Castañeda, Galanter y Franco, 1989;Khantzian, 1985) para aliviar sus sentimientos de angustia, tristeza oansiedad.Dadas las consecuencias del consumo sostenido de drogas, es im-portante considerar el problema en términos de las dimensiones socioló-gica, interpersonal y psicológica, y no tan sólo en la estrictamente farma-cológica, que atiende a las propiedades de la droga. De hecho, el abuso desustancias o la adicción puede definirse como la utilización compulsivaque conduce a una red de enredos que comprenden problemas sociales,económicos y legales sobre los cuales el paciente ha perdido el control.Cuando se les reconoce su adicción, muchas de estas personas llegan a laconclusión de que la única forma en que pueden lograr dejarlo, o inclusosalvar sus vidas, es recibir asistencia, ya sea profesional o de otro tipo.¿Cómo puede ayudar la terapia cognitiva?La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia que intenta reducirlas reacciones emocionales excesivas y las conductas contraproducentes,mediante la modificación del pensamiento erróneo o defectuoso y lascreencias desadaptativas, que subyacen a estas reacciones (Beck, 1976;Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979).El abordaje que se realiza a un paciente determinado se deriva de unaconceptualización minuciosa del caso particular. A su vez, la formulaciónespecífica del caso se basa en el modelo cognitivo de ese trastorno. Laconceptualización completa del caso, en los primeros estadios del
  43. 43. 52 TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIAStratamiento, que incluye las relaciones que existen entre los patrones devida tempranos con los problemas actuales, diferencia la terapia cogniti-va de alguna de las otras formas de terapia. El abordaje que se realizaconsiste en: a) suponer un trabajo de colaboración terapeuta-paciente(basado en la confianza), b) activo, c) basado en gran parte en preguntasabiertas, y d) altamente estructurado y centrado.Cuando se aplica al abuso de sustancias, el abordaje cognitivo ayuda alos individuos a luchar a brazo partido con los problemas que les producenangustia emocional y a establecer una perspectiva más amplia de suconfianza en las drogas para conseguir placer y/o alivio del malestar.Además, algunas estrategias cognitivas específicas les ayudan a aliviar susimpulsos y, al mismo tiempo, a establecer un sistema más fuerte de con-trol interno. Es más, la terapia cognitiva puede ayudar a los pacientes acombatir su depresión, ansiedad o ira, que frecuentemente alimentan yprovocan las conductas adictivas.Una de las ideas básicas de la terapia cognitiva es ayudar al pacientede dos formas: a) reducir la intensidad y la frecuencia de los impulsos deconsumir droga mediante la refutación de las creencias subyacentes, y b)enseñar al paciente técnicas específicas a fin de controlar y manejar susimpulsos. En resumidas cuentas, el objetivo es reducir la presión e in-crementar el control. Cuando la adicción del paciente está relacionada conun trastorno psiquiátrico coexistente, el terapeuta cognitivo también debetratar dicha condición.La terapia cognitiva se lleva a cabo de varias formas. El terapeuta ayu-da al paciente a examinar la secuencia de acontecimientos que llevan alabuso de una droga y, entonces, explora las creencias básicas del indivi-duo acerca del valor que tienen las drogas, el alcohol y la nicotina. Al mis-mo tiempo, el terapeuta entrena al paciente para que evalúe y considere lasformas en que su pensamiento erróneo produce estrés y angustia. El te-rapeuta ayuda al paciente a modificar su pensamiento, de forma que puedaconseguir mayor comprensión de sus problemas reales y despreocuparsede los pseudoproblemas, que son derivados de sus pensamientosdefectuosos. Además, a través del repaso y la práctica, los pacientes seentrenan para construir un sistema de controles que puedan aplicar cuandose enfrenten con impulsos de consumir apremiantes.Las técnicas que utiliza el terapeuta incluyen una evaluación minucio-sa de las ventajas y desventajas a corto y largo plazo de consumir drogas:
  44. 44. MODELOS COGNITIVOS DE LA ADICCIÓN 53~rxi ^ % rdo d-"**«-*•vdente a encontrar («, iZ f E ten,peuta tamblénayuda alpales y aennraien^ dZraZle T^ * *"•",OSprobfa™ ™-eohol para alivlTrafíSSth ^ ^ " *> «"^ ° " ai-vida del paciente deta2^ ~"UM!« Para estructurar laCHavas^Hal, y W^ZJZc ^ ^ *»" * ■*«toleranciaantera^r^f^^tr*""3"— «~se les hace ve, cdmo sus actitud ^Z^^ZLZT ■ *"*y de sus capacidades 1^ iw,„ . uesacerca desimismosencuennanob^ tPe;ral?oaCC0nar* *"» desm^ -andorapeuta también derntreT^oT ° "^^^ <°P«> 15). El te-obstáculos como p^enTs oue deí PaCenKSr*" COTSÍderar™°°mo barreras para sus meT " ** reSUeItOS ^ «« «** --apCtr;:s*:tsdr^^ser«*»de*■»«ras personas y, ^^C^St? «*»*» «~ cuentemente impaciencia i™„H PreaisP°slc<0" a experimentar fre-nnevas habilidad"fS^LÍtr"- Medame" *P™di** * der sus derechos de forma Tief ? ""T"** SOnCapaCes***-pnede ayudarles cuanZtraspeÍocTie ^ "P° * ""M*dman. Elhecho de que recWndtohrof í"CS":"an^ qUCConsu-nuevo significado eZTc2 s °frecm™° P^de establecer un«*piando¡:^tzr*Zo*zzzdTdaK por sí mis-» y llegar a ser insensibles ante ££%££%££?> ^~rapeuta es capaz de examina, pmganas con"""cha habilidad, el te-domera del CtL"^* ^ !»*~ <■« é« * d* dera de droga que utilizaiZé^d P J írKm^ V cantidad verda-yefea«enlsV"oTe;tCrt^irteakatonyba*dpacientesageneraropcionesS^^^"3"0^2105nalmente, esteacercamiento sitúa a tos Zent e"fmcT"f* ""namiento»(opuestoalmnrlr,Jm i • dLlcnces enel«mododecuestio-concerté en un problema técnico. A tos pacientes %?¿ ^ayuda

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