Formas farmacéutica

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  • 1. 2.7.2. Formas farmacéuticas estériles: mez- clas intravenosas, citostáticos, nutrición parenteral M. T. INARAJA I. CASTRO M. J. MARTÍNEZ 1 INTRODUCCIÓN condiciones idóneas desde la preparación hasta la ad- ministración, sino el mantenimiento de las condicio- El farmacéutico es responsable de la elaboración nes de estabilidad, compatibilidad y esterilidad. Es de-y dispensación de preparaciones estériles con la co- cir, las mezclas intravenosas deben ser terapéutica yrrecta composición, pureza, estabilidad y esterilidad, farmacéuticamente apropiadas para el paciente.con un acondicionamiento idóneo y una identificación Con este objetivo se han desarrollado en los Ser-precisa y apropiadas para el paciente. Para ello se de- vicios de Farmacia unidades centralizadas de mezclas in-ben observar las normas de correcta fabricación y los re- travenosas, como un área diferenciada dedicada a laquisitos legales establecidos en el Real Decreto preparación, control, dispensación e información sobre175/2001, por el que se aprueban las normas de co- terapéutica de administración parenteral. Actualmenterrecta elaboración y control de calidad de fórmulas la importancia del desarrollo de la terapéutica del cán-magistrales y preparados oficinales(1). cer implica la existencia dentro de dichas unidades de Por su importancia en los Servicios de Farmacia áreas específicas para la preparación de citotóxicos. En la mayoría de los Servicio de Farmacia ésta constituyeeste capítulo se centra en las mezclas intravenosas, in- actualmente la principal carga de trabajo de las Unida-cluidos los citostáticos, y en la elaboración de nutricio- des de Mezclas Intravenosas (UMIV).nes parenterales. Las principales ventajas que se obtienen centrali- La administración de medicamentos por vía intra- zando la preparación de MIV en los Servicios de Far-venosa conlleva con frecuencia una manipulación pre- macia son(2,3):via que incluye su disolución o adición a una soluciónintravenosa, así como su acondicionamiento en el con- – De tipo técnico: aportando una mayor garantía detenedor o envase más apropiado en cada caso y, su estabilidad físico-química, asepsia, condiciones deidentificación individualizada para el paciente al que es- administración, conservación y caducidad, así comotán destinados. Además, se debe garantizar no sólo las una reducción en el riesgo de errores de medicación
  • 2. 488 FARMACIA HOSPITALARIA y en la prevención y corrección de problemas rela- de forma que su acceso sea limitado a aquellas per- cionados con los medicamentos. sonas del Servicio que van a intervenir en su prepa-- De tipo asistencial: la normalización de la prepara- ración. ción de MIV conlleva un menor riesgo de aparición de determinados efectos adversos, aumenta la participa- Respecto al equipamiento técnico con que debe ción del farmacéutico en la individualización posoló- contar la unidad, además de las cabinas de flujo laminar, gica e integración en el equipo asistencial. este debe incluir:- De tipo económico: ya que la centralización de la pre- paración optimiza la utilización de recursos, tanto – Un frigorífico/congelador dotado de temperatura materiales como de personal. máxima y mínima, para almacenar termolábiles, así como para la conservación de las mezclas prepara- 2 ESTRUCTURA FÍSICA Y EQUIPAMIENTO das que así lo requieran hasta su dispensación. DE LA UNIDAD DE MEZCLAS – Sistemas de autollenado. INTRAVENOSAS (UMIV) – Visor de partículas. – pHmetro. La UMIV debe estar situada en un área diferencia- – Balanza de precisión.da del Servicio de Farmacia, próxima al área de dis- – Baño de agua con termostato.pensación en dosis unitarias y al almacén de medica- – Selladora.mentos. – Equipos de filtración esterilizante. Dadas las características de las preparaciones que se – Equipo para cerrar ampollas y capsular viales.van a llevar a cabo, deben existir unos espacios dife- – Autoclave.renciados(2-4): – Dosificadores de líquidos. – Estuf.a– Área de ambiente controlado o sala blanca, con acceso limitado y suficientemente separada de otras áreas de – Placas de Petri. preparación para evitar los riesgos de contaminación – Sistemas de lavado de material adecuado. debidos al flujo innecesario de materiales o personal. Estarán dotadas de cabinas de Flujo Laminar hori- 3 DOCUMENTACIÓN DE LA UMIV zontal (nutriciones parenterales) y de seguridad bio- lógica vertical Clase II tipo B (citostáticos) y Clase II Los documentos de trabajo de la UMIV deberán ser tipo A (otros medicamentos). Como solución inter- elaborados, fechados y firmados por el farmacéutico. Di- media y más económica que la dotación de una sala cha documentación será archivada y conservada al me- blanca, existen los aisladores (isolators), que consisten nos 3 años. en cabinas cerradas. En ellas el acceso y manipula- La documentación de la UMIV estará constituida ción se realiza mediante unos guantes de goma unidos por: a la cabina a través de los cuales el manipulador accede – Manual de procedimientos de trabajo en la UMIV. al área de trabajo. La cabina se mantiene hermética- mente cerrada durante su utilización pudiéndose tra- – Tratamiento de desechos y derrames. bajar con presión positiva o negativa. – Procedimientos normalizados de mantenimiento y– Área de trabajo, para el registro de las prescripciones calibración del material y los equipos. médicas, creación de metódicas de elaboración, pro- – Guía de manipulación de citostáticos. gramación de tratamientos, documentación y archi- – Tratamiento de extravasaciones de citostáticos. vo, dotado de sistemas informáticos, calculadora y – Documentación relativa a la elaboración de MIV: fuentes bibliográficas específicas. guía y procedimiento normalizado de elaboración y– Área de almacén, dotado de armarios y estanterías control de cada tipo de MIV. Esto incluye la identifi- para el almacenaje de medicamentos y material fun- cación de la mezcla con sus componentes, método gible a utilizar en las preparaciones. Los citotóxicos se de elaboración, material de acondicionamiento, vía y deben almacenar separados de otros medicamentos, condiciones de administración, condiciones de con- en una zona próxima al área donde se van a preparar, servación y caducidad.
  • 3. FORMAS FARMACÉUTICAS ESTÉRILES: MEZCLAS INTRAVENOSAS, CITOSTÁTICOS, NUTRICIÓN PARENTERAL 489 4 FUNCIONAMIENTO DE LA UMIV 4.2. Transcripción y programación El funcionamiento asistencial de la UMIV com- Una vez validada la prescripción médica, el si-prende los siguientes procesos(2,3): guiente paso es el registro, transcripción de la misma y programación de los tratamientos mediante la ayuda4.1. Prescripción médica: recepción de sistemas informáticos. A este respecto, la situación y validación óptima es la de aquellos sistemas informáticos en los que las aplicaciones de MIV y citostáticos están inte- El farmacéutico es responsable de la revisión y vali- grados dentro de la aplicación general del Servicio ydación de la prescripción médica, debiendo compro- están conectados con la aplicación de dispensación enbarse los aspectos relativos selección de la solución in- dosis unitarias. Sin embargo, lo más habitual actual-travenosa, concentración final del aditivo, mente es la utilización de programas específicos para elcompatibilidad, estabilidad, adecuación de la posología registro, programación y dispensación de MIV. Eny el volumen prescrito a las características del paciente, ellos se registra de forma individualizada para cada pa-condiciones de administración y duración del trata- ciente la mezcla o el protocolo citotóxico prescritosmiento. En el caso de los citotóxicos, además se com- con la programación indicada. La información generadaprobará la adecuación del protocolo, diagnóstico, situa- por estos programas permite la obtención de las eti-ción del paciente (ambulatorio/ingresado) y todas quetas identificativas de cada preparación. La infor-aquellas actuaciones encaminadas a prevenir o corregir mación que debe aparecer en las etiquetas es la si-problemas relacionados con los medicamentos (PRM) guiente:que pudieran afectar al paciente. La disponibilidad de sistemas informáticos que pro- – Datos identificativos del paciente.porcionan el seguimiento del perfil farmacoterapéutico – Composición de la mezcla intravenosa: tipo y volu-del paciente, el registro de protocolos de quimioterapia men del vehículo (solución intravenosa) y tipo y do-aprobados en el hospital, así como los límites de dosis, sis del aditivo (medicamento).junto con el acceso a datos analíticos e informáticos del – Fecha y hora de administración.paciente, constituyen actualmente instrumentos funda- – Condiciones de administración.mentales para facilitar la validación de la prescripción, – Condiciones de conservación y caducidad.así como para prevenir errores de medicación. – En el caso de protocolos de citotóxicos, debe consi- Otros requisitos adicionales son el establecimiento derarse la secuencia de administración, indicando di-de los requisitos que deben cumplir las prescripciones de cha secuencia en la etiqueta.citotóxicos, considerándose que deben abarcar comomínimo los siguientes datos(5-7): Junto con la etiqueta identificativa, se debe elabo- rar para cada mezcla una hoja con la metódica de ela-– Fecha de prescripción. boración, la cual se utilizará como documento de trabajo– Datos de identificación del paciente: nombre, núme- para la recogida de los materiales y medicamentos ne- ro de historia, localización, servicio responsable. cesarios, así como de documento de trabajo durante– Edad, superficie corporal del paciente. la fase de preparación. En ella se indicarán los cálculos– Datos de identificación del médico: se debe registrar necesarios para cada una de las dosis a preparar, así co- qué médicos son los responsables de cada prescrip- mo los pasos a realizar en la elaboración de cada mez- ción y las prescripciones deben venir firmadas. cla. Una vez finalizada la preparación de cada mezcla,– Protocolo y número de ciclo: se debe disponer en el este documento deberá ir firmado por el técnico o Servicio de Farmacia de todos los protocolos utiliza- ATS que realizó la manipulación, así como por el far- dos en el hospital. macéutico responsable.– Datos de cada medicamento: nombre genérico, dosis Para el caso de los citotóxicos es conveniente en mg o mg/m2, volumen de infusión, vía de admi- disponer de unos protocolos de reconstitución y ad- nistración, duración de la infusión y fechas de admi- ministración, que incluyan para cada medicamento nistración. Se debe evitar la utilización de abreviatu- información referente a nombre comercial, presen- ras para identificar los medicamentos. tación, pautas de dosificación, condiciones de re-
  • 4. 490 FARMACIA HOSPITALARIAconstitución, datos de estabilidad en solución, in- trabajo y otras medidas generales. La técnica de traba-compatibilidades, vía y forma de administración, jo de cada una de las personas que intervienen debecondiciones de administración y tratamiento de la ser evaluada de forma periódica.extravasación. De forma óptima dicha informaciónpodría estar incorporada al sistema informático, co- 4.3.2. Atuendo protector(4, 8,9)mo herramienta de ayuda al crear las metódicas depreparación. Durante la preparación el personal debe llevar la El registro y programación de la prescripción de ropa adecuada con el fin de evitar la contaminación,citotóxicos, debe incluir no sólo los medicamentos que preservar la asepsia de las MIV y protegerse a sí mismovan a ser preparados en la CFL para administración de contaminaciones por parte del medicamento en el ca-parenteral, sino también aquellos otros que forman so de citotóxicos.parte del ciclo de tratamiento y pueden ser citotóxicos De acuerdo con esto durante la manipulación elde administración por vía oral, además de la medica- personal debe llevar bata desechable con puños elásti-ción concomitante no citotóxica (antieméticos, corti- cos, (de material no poroso y no productor de partícu-coides, antiulcerosos, antidiarreicos...). las) y guantes quirúrgicos, recomendándose también el empleo de mascarilla. Las joyas de las manos y dedos4.3. Elaboración de MIV deben retirarse. Las prendas de vestuario de protec- ción (bata, guantes, mascarilla) no deben ser utilizados Según establece el Real Decreto 175/2001, todas las fuera del área de preparación y serán sustituidos cada vezoperaciones deben realizarse de acuerdo con técnicas y que se abandone dicha área.procedimientos normalizados de trabajo en confor- Los guantes deben ser sustituidos de forma regularmidad con el Formulario Nacional u otros formula- y siempre que ocurra una rotura, contaminación o pin-rios de reconocido prestigio y siguiendo las normas de chazo accidental.correcta elaboración y de control de calidad. En el caso de citotóxicos, el material de los guantes De acuerdo con las características de estas pre- presenta una permeabilidad variable, que depende delparaciones los procedimientos normalizados de tra- tipo de citotóxico, del tiempo de contacto y del grosorbajo deben abarcar los siguientes aspectos: forma- del guante. La protección de la piel es especialmenteción del personal, atuendo, condiciones de asepsia, importante ya que algunos agentes son irritantes o ve-técnicas de manipulación, prevención de errores, y sicantes, o incluso pueden ser absorbidos a través deen el caso de citostáticos existencia de manuales de la piel. No hay un material que se considere superior aprocedimiento específicos, que abarquen no sólo la otro, recomendándose guantes quirúrgicos de látexprotección del medicamento, sino también la pro- que sean de un grosor suficiente o la utilización de 2tección del manipulador y otro tipo de personal que pares superpuestos. Se recomienda cambiar los guantespueda tener en contacto con el medicamento en al- cada hora de trabajo, e inmediatamente cuando se con-guna de las fases relacionadas con su utilización(1,4,7). taminen o se produzca una rotura o pinchazo.4.3.1. Personal 4.3.3. Manipulación La formación y entrenamiento específico del per- Antes de iniciar la preparación, en la fase de recogidasonal responsable del proceso de elaboración es fun- de medicamentos y materiales, debe comprobarse ladamental para garantizar la calidad de las preparaciones, integridad de los envases, la caducidad y la presenciatanto desde el punto de vista del mantenimiento de las de posibles defectos.condiciones asépticas, como para evitar errores de me- Una vez seleccionados los productos necesarios,dicación. deben retirarse de sus envases exteriores, con el fin de Para ello es necesario impartir formación adecuada introducir dentro del área de trabajo, la menor canti-en técnicas asépticas, control de las condiciones am- dad posible fuentes de contaminación. La superficiebientales del área de trabajo, manejo de equipos y ma- de las ampollas, viales y cierres de los contenedores de-teriales, cálculos de dosificación, técnicas de manipu- ben desinfectarse con una gasa empapada en alcohol delación, medidas higiénicas, vestuario en el área de 70º antes de introducirlos en la CFL. El resto de los
  • 5. FORMAS FARMACÉUTICAS ESTÉRILES: MEZCLAS INTRAVENOSAS, CITOSTÁTICOS, NUTRICIÓN PARENTERAL 491materiales se situarán en condiciones estériles, retiran- nipulación correctas, así como en el uso de material dedo previamente el envase exterior (jeringas, agujas, protección.equipos de infusión...). Por motivos de seguridad debe evitarse que las La CFL debe ser limpiada y desinfectada de forma personas embarazadas o con lactancia materna inter-regular con agua y un agente jabonoso antiséptico que vengan en la manipulación de estos medicamentos.sea apropiado para el acero inoxidable. Antes de ini- El farmacéutico es responsable de mantener unaciar cualquier manipulación debe además desinfectar- documentación actualizada sobre manipulación co-se con alcohol de 70º. rrecta, tratamiento de desechos, toxicidad, tratamiento La colocación de los medicamentos y materiales de la exposición aguda, inactivadores químicos, estabi-dentro de la CFL debe ser tal que no interrumpa la cir- lidad y compatibilidad. Dicha información debe abar-culación del aire entre los filtros HEPA y los mismos. car no sólo los citotóxicos comercializados, sino tambiénTodas las operaciones deben realizarse al menos a 15 cm aquellos que se encuentran en fase de investigación clí-del extremo frontal de la CFL. nica en el hospital. Antes, durante y después de la preparación de Durante la manipulación deben emplearse las téc-MIV se deben realizar chequeos para garantizar la nicas correctas tanto para el mantenimiento de las con-identificación y comprobar las cantidades de los aditi- diciones asépticas como para proteger al personal a lavos y soluciones IV empleados. Al final de la prepara- exposición de citostáticos:ción el chequeo se debe realizar sobre los envases vacíoscomprobando la identidad y el número de unidades – La preparación se llevará a cabo en Cabina de Segu-utilizadas en cada preparación, así como sobre la MIV ridad Biológica de flujo laminar vertical Clase II tipopreparada, comprobando su integridad, ausencia de B en ambiente controlado. Se recomienda que estaspartículas (visor de partículas), color apropiado, au- cabinas deben estar funcionando durante las 24 delsencia de turbidez y volumen de la solución final, así día, con el fin de prevenir que los aerosoles y vertidoscomo los datos identificativos de la etiqueta. generados durante la preparación y depositados en la bandeja inferior de la CFL puedan recircular cuan-4.3.4. Manipulación de citostáticos(5,8,9,10) do se vuelve a encender la CFL y vuelve a recircular el aire. Los citotóxicos poseen potencial carcinogéni- – Se recomienda situar en la zona de trabajo de la CFLco, mutagénico y/o teratogénico. Además, el con- un paño absorbente estéril con cubierta plástica, contacto directo con ellos puede producir irritación de el fin de absorber y facilitar la recogida de posiblesla piel, de los ojos o mucosas, o incluso debido a la derrames. Dicho paño debe ser sustituido siempreactividad vesicante de algunos de ellos, ulceración que haya una contaminación y al final de cada sesióny necrosis de los tejidos. Por lo tanto durante la ma- de trabajo.nipulación deben mantenerse una serie de condi- – Durante la manipulación se debe mantener una téc-ciones para minimizar el riesgo de exposición del nica adecuada orientada a mantener la esterilidad delpersonal involucrado. El riesgo de exposición du- medicamento y a prevenir/minimizar la formación derante la manipulación deriva de la generación de ae- contaminantes.rosoles, vertidos y contaminaciones. – El personal involucrado en la preparación debe te- Dadas las características de estos medicamentos ner experiencia en condiciones de manipulación y endeben existir manuales de procedimiento específicos cálculos de dosis.para la preparación y manipulación de los mismos. – Todos los medicamentos y materiales a utilizar de- El personal del Servicio de Farmacia relacionado ben situarse dentro de la CFL (encima del paño ab-con la preparación de citotóxicos debe conocer estos sorbente) siguiendo las mismas instrucciones quemanuales y realizar todas las operaciones de acuerdo para las MIV, así como un contenedor especial para re-con las especificaciones en él reflejadas según sus fun- coger los viales, ampollas y material utilizado (jeringas,ciones y nivel de responsabilidad. agujas...). Dicho personal debe ser formado acerca de los – Las jeringas y equipos de infusión deben tener cone-riesgos y precauciones en el manejo de estos medica- xiones Luer-Lock debiendo asegurarse de que todas lasmentos y recibir adiestramiento en las técnicas de ma- conexiones son seguras.
  • 6. 492 FARMACIA HOSPITALARIA– Las jeringas deben tener la capacidad suficiente para el – En el caso de contacto accidental con la piel, la zona volumen del medicamento a preparar y con el fin de afectada debe lavarse con agua y jabón. Si el contacto no correr el riesgo de que el embolo se separe del es con los ojos, deben lavarse con abundante agua du- cuerpo de la jeringa. rante al menos 15 minutos y posteriormente acudir– El contenido en la parte superior y en el cuello de las al médico para que evalúe la posible afectación. ampollas debe ser eliminado antes de su apertura. Pa- ra esta se empleará una gasa estéril de modo que los po- 5 DISPENSACIÓN DE MIV sibles vertidos accidentales durante la maniobra sean retenidos en la gasa, así como para evitar accidentes 5.1. Marco legal (cortes, contaminación...).– Debe evitarse la presencia de presión positiva o ne- Dentro del Capítulo IV, Del uso racional de los gativa tanto en los viales como en las jeringas. medicamentos en la atención hospitalaria y especiali-– Como protección adicional del manipulador, se re- zada de la ley del medicamento, los artículos 91.2.a y comienda emplear filtros de venteo (0,22 µm) para 91.2.b establecen como competencia de los Servicios evitar los aerosoles que se pueden formar durante la de Farmacia el garantizar y asumir la responsabilidad manipulación de los viales. técnica del sistema de “dispensación de los medica-– En el caso de citotóxicos para administración en per- mentos precisos para las actividades intrahospitalarias fusión IV se recomienda conectar el equipo de infusión y de aquellos otros, para tratamientos extrahospitalarios adecuado a la solución IV dentro de la CFL y purgar que requieran particular vigilancia, supervisión y con- el equipo con la solución intavenosa antes de añadir el trol”. Asimismo, se señala como función del farma- medicamento. Ello permite la dipensación listo para ad- céutico el “establecer un sistema eficaz y seguro de ministrar y disminuye el riesgo de contaminación del distribución de medicamentos”(11). Con esta base, la personal responsable de la administración. FEF desarrolló unas normas que con el carácter de– Una vez finalizada la preparación, esta debe ser iden- recomendación, tratan de interpretar la legislación vi- tificada mediante la etiqueta identificativa y situar el gente con relación al control y distribución de medi- preparado dentro de un envase transparente con po- camentos en los hospitales. En dichas recomendacio- sibilidad de sellado o cierre de cremallera, con el fin nes la SEFH hace referencia a la conveniencia de la de reducir el riesgo de contaminación durante su centralización en el Servicio de Farmacia de la prepa- transporte y almacenamiento. ración de las mezclas estériles y de medicamentos ci-– Para el transporte se situarán dentro de una bolsa con tostáticos y aconseja la organización de circuitos de asas y cierre de cremallera, advirtiendo en el exterior petición, dispensación y distribución de las mezclas que contiene citostáticos. intravenosas elaboradas. De este modo, el farmacéutico– Los excesos de medicamento deben mantenerse den- “podrá asumir la responsabilidad de la preparación en tro de los viales originales, bien para su utilización condiciones adecuadas de esterilidad, correcto etique- posterior si es posible para facilitar el aprovecha- miento máximo del medicamento, o para ser des- tado, almacenamiento y distribución”(12). echado sin riesgos. En el caso de ampollas el exceso a El artículo 85.2. de la ley del medicamento, esta- desechar se debe situar en un vial vacío estéril. blece además que “las recetas y órdenes hospitalarias de– Una vez finalizada la preparación todos los materiales dispensación deberán contener los datos básicos de contaminados (guantes, bata, jeringas, agujas, viales, identificación de prescriptor, paciente y medicamen- ampollas...), así como los excesos de medicamento no tos”. Esta dispensación con receta, ya establecida co- aprovechados, deben situarse en contenedores rígi- mo norma general en el artículo 31, se hace especial- dos especiales para material biopeligroso situados mente necesaria en el caso de las mezclas intravenosas dentro de la CFL. Estos contenedores posterior- y de los medicamentos citostáticos por las peculiari- mente se sellarán y se tirarán en contendores mayores dades que conlleva este tipo de medicamentos y por- situados fuera de la CFL que serán recogidos por el que facilitará el seguimiento de la terapéutica del pa- personal de limpieza para su tratamiento adecuado ciente de una forma individualizada así como el con el fin de evitar exposiciones y contactos acciden- desarrollo de programas de intervención y atención tales. farmacéutica.
  • 7. FORMAS FARMACÉUTICAS ESTÉRILES: MEZCLAS INTRAVENOSAS, CITOSTÁTICOS, NUTRICIÓN PARENTERAL 4935.2. Dispensación de medicamentos dispensación a la unidad correspondiente se realiza citotóxicos IV poco antes de la hora de administración, debiendo se- guirse los mismos controles que en el párrafo ante- La dispensación de medicamentos citotóxicos ha rior. Es aconsejable que el transporte lo realice per-de adecuarse por tanto al sistema de petición por pa- sonal del propio Servicio de Farmacia (celador delciente y debe cumplir los requisitos mínimos estableci- servicio) o personal debidamente instruido de las uni-dos por la FEF para un sistema de distribución de me- dades donde se van a administrar, con el fin de ob-dicamentos en dosis unitarias, adaptados a las servar el cumplimiento de las precauciones idóneascaracterísticas propias de las mezclas IV: durante el mismo. – Confirmación de la recepción: la dispensación se rea-– Envasado unitario e individualizado, garantizando la lizará a cada unidad de hospitalización o atención am- correcta identificación del paciente (nombre y apelli- bulatoria, acompañando cada MIV de una hoja iden- dos, nº de historia, ubicación, servicio) y de la com- tificativa (con copia) donde consten los datos de posición de la mezcla (principio activo, dosis, vehícu- identificación del paciente y de la MIV, de forma que lo tipo y volumen, fecha, hora, vía y forma de la enfermera de la unidad que recibe el tratamiento, administración, fecha de fabricación, condiciones de compruebe que estos son correctos, firmando su re- conservación y caducidad). cepción y devolviendo la copia firmada al servicio de– Acondicionamiento adecuado de manera que la mez- Farmacia para su archivo y comprobaciones poste- cla preparada se dispense lista para su uso (equipos riores del proceso de dispensación. de infusión).– La dispensación cubrirá un periodo máximo de 24 6 CONTROL DE CALIDAD horas.– En el Servicio de Farmacia se registrará la medicación 6.1. Concepto de calidad clínica(7, 14-16) dispensada para cada paciente. En una de las últimas definiciones de Donabedian, En cualquier caso, sería deseable la existencia de un ésta se entiende como la “obtención del máximo bene-procedimiento normalizado de trabajo para la dispen- ficio para el usuario mediante la aplicación del conoci-sación de medicamentos citostáticos de administración miento y tecnología más avanzada, tomando en cuentaparenteral. Dicho procedimiento debe establecer como los requerimientos del paciente así como las capacidadesmínimo los siguientes pasos(4,7,8,13): y limitaciones de recursos de la institución, y de acuerdo con los valores sociales imperantes”. Por su parte la– Validación de la dispensación: antes de proceder a la Oficina de Evaluación de Tecnología (OTA) considera dispensación se debe contrastar frente a los listados la calidad en el cuidado sanitario como “el grado en el de preparación, la correcta identificación de todas las que, de acuerdo con el estado actual de los conoci- MIV preparadas y la concordancia con la prescrip- mientos, el proceso del cuidado directo al paciente in- ción médica. Se debe verificar además el correcto crementa la probabilidad de obtención de resultados acondicionado exterior de la preparación de acuerdo deseables para el mismo y reduce la probabilidad de ob- con el punto 3.6. de los Quality Standards for the On- tención de resultados no deseables”. cology Pharmacy Service (QuapoS 2000): envase es- Adaptando estos conceptos a una Unidad Centra- tanco, irrompible y con dispositivo de cierre que mi- lizada de preparación de citostáticos, según recogen Ca- nimice el riesgo de contaminación en caso de jaraville y Tamés en su Guía de manejo de medicamen- accidentes o derrames durante el transporte y alma- tos citostáticos (2002), para Shaw el objetivo del control cenamiento y que garantice la protección del personal de calidad sería garantizar que los agentes antineoplá- que los transporta; etiqueta en la bolsa exterior con la sicos son adecuadamente formulados, preparados y advertencia “medicamentos citostáticos”. etiquetados, que mantienen un adecuado nivel de es-– Circuíto específico de distribución: con el fin de evitar terilidad, que son manipulados de una forma segura y accidentes o almacenamientos en condiciones inade- costo-efectiva, y suministrados al paciente en el mo- cuadas, los citotóxicos son dispensados de forma se- mento adecuado para su administración. Para estos au- parada al resto de los medicamentos. En este caso la tores esta definición, formulada en el año 1988 debería
  • 8. 494 FARMACIA HOSPITALARIAhoy ser actualizada con la medida de resultados obte- en la GFT; sesiones conjuntas con facultativos y en-nidos y el establecimiento de programas de mejora fermería.continua. – Comprobación de las dosis prescritas: cálculo inde- pendiente por diferentes personas, límites de dosifi-6.2. Gestión de la calidad(9,16) cación (dosis, tiempos, vías). – Estandarización de la prescripción: incluir datos de Las nuevas tendencias en los sistemas de salud con- peso y/o superficie corporal, no emplear abreviatu-ceden prioridad al establecimiento de protocolos nor- ras ni acrónimos, especificación del protocolo, fechasmalizados de trabajo y la evaluación continua de su de prescripción y administración, indicar claramente sicumplimiento como métodos de mejora de la práctica la dosis se prescribe por administración, día o cicloasistencial. Cada empresa o institución debe disponer completo así como el intervalo de dosificación y lade un programa de garantía de la calidad asistencial ade- vía, precaución en el uso de decimales y unidades decuado a sus propias necesidades y que en el caso de las medida, etc.Unidades Centralizadas de Citostáticos debe abarcar – Elaboración de las hojas de trabajo: doble chequeo,tanto los aspectos técnicos como la gestión de la cali- informatización.dad global del proceso preparación-conservación-dis- – Educación al paciente: información sobre el medica-pensación-administración-seguimiento terapéutico, in- mento administrado, dosis habitual y prescrita, pre-cluyendo la medida de sus resultados (indicadores). vención y tratamiento de posibles efectos adversos. – Comunicación fluida entre los diferentes profesiona-6.2.1. Procedimientos normalizados les sanitarios implicados. de trabajo En definitiva, el establecimiento de PNTs que defi- La estandarización de los procesos conlleva una nan con claridad las fases, responsabilidades y activida-mejora de la calidad de los resultados. En la “Guía de ges- des dentro del circuito resulta una vía efectiva para latión de los servicios de farmacia hospitalaria” editada prevención de los errores en quimioterapia. Es acon-por el Instituto Nacional de la Salud en 1997 y que pue- sejable que en la elaboración de estos procedimientos co-de consultarse en la página web de la FEF, se reco- labore un equipo multidisciplinar y que sean aprobadosmienda expresamente para el área de elaboración y pa- de forma institucional(16).ra productos citotóxicos, la disponibilidad deprotocolos escritos sobre preparación, administración, 6.2.2. Control de calidad: aspectosextravasación, contaminación y eliminación de resi- técnicos(7,9,16,18)duos(17). Por tanto, las Unidades Centralizadas de Citostáticos La evaluación de la calidad de una Unidad Centra-deben disponer de procedimientos normalizados de lizada de preparación de citostáticos debe tener entrabajo (PNTs) que deben ser difundidos entre el per- cuenta:sonal adscrito a la Unidad. Es conveniente su actuali- a) Validación de la cabina de seguridad biológica: pe-zación anual, y toda modificación debe comunicarse a las riodicidad anual (mínima) y siempre que cambie supersonas implicadas en el proceso. localización: Una mención especial en este apartado merece laprevención de los errores de medicación, pues en el ca- – Eficiencia del filtro HEPA y nº de horas de trabajo.so de los citostáticos un error en la preparación y/o ad- – Contaje de partículas no visibles.ministración puede tener consecuencias graves o fatales. – Mediciones anemométricas (medida trimestral de laEstos errores potenciales pueden minimizarse con la velocidad del aire, medida en toda la superficie deexistencia de PNTs. Otras medidas dirigidas a evitarlos flujo laminar).incluyen(9): – Intensidad luminosa y nivel de ruido en la zona de trabajo.– Educación del personal sanitario: formación específica – Test de humo (verificación de la eficacia de la barrera (preparación, dispensación, transporte, administra- de presión protectora y detección de posibles fu- ción); información de nuevos citostáticos incluidos gas en el filtro).
  • 9. FORMAS FARMACÉUTICAS ESTÉRILES: MEZCLAS INTRAVENOSAS, CITOSTÁTICOS, NUTRICIÓN PARENTERAL 495 – Revisión eléctrica ( motores, componentes elec- De acuerdo con la política de cada institución, es trónicos). aconsejable el registro y archivo durante un periodo de tiempo establecido (3-5 años) de los resultados de lab) Control ambiental: evaluación cada 3-6 meses del evaluación y entrenamiento del personal encargado de contenido microbiano del ambiente. la preparación, los controles de temperatura de frigorí-c) Revisión del funcionamiento de frigoríficos y conge- ficos y congeladores dedicados a almacén de medica- ladores. mentos y mezclas finales que lo requieran, y los resulta-d) Revisión del funcionamiento de los sistemas de tra- dos de las validaciones de cabinas y controles tamiento del aire. microbiológicos.e) Validación del procedimiento de trabajo aséptico: pe- riodicidad semestral. Se realizará un test de simula- 6.2.3. Calidad del proceso: indicadores ción del proceso, siguiendo la misma técnica de una de calidad preparación normal, pero empleando como produc- to de trabajo un medio de cultivo microbiológico lí- La realización de evaluaciones periódicas resulta quido, en el que se evaluará más tarde el crecimiento imprescindible para hacer posible la comparación con los microbiano que en caso de no producirse indicará estándares establecidos. Respecto a estos estándares S. que la técnica de preparación empleada es aséptica y Ibáñez et al. (1998) proponen en la Revista de Calidad adecuada. Si tras la incubación se produce creci- Asistencial (Sociedad Española de Calidad Asistencial) miento será necesario volver a evaluar el proceso, es- los siguientes(19): tablecer medidas corrrectoras y repetir el test. Otro ti- Criterios y estándares en la manipulación po de test emplea en lugar de medios de cultivo, de citostáticos ampollas y viales que contienen una sustancia cono- cida medible y cuantificable fácilmente (fluoresceí- 1. Estructura na), analizándose al final del proceso los guantes del – Área de trabajo específica para la reconstitución de manipulador y la superficie de la cabina. citostáticos (100%).f) Validación del producto final: inspección visual, – Cabina de flujo laminar vertical tipo II-B (100%). transparencia, ausencia de partículas y comprobación – Controles periódicos de los sistemas de protección del color habitual de la mezcla final. Puesto que en la (100%) práctica habitual resulta imposible el control de calidad 2. Protección ambiental y del manipulador de cada preparación individual, deben establecerse al- – Normas de almacenamiento para evitar roturas ternativamente controles y simulaciones periódicas (100%). que garanticen la ausencia de partículas, contaminan- – Protocolo de actuación en caso de contaminación tes microbiológicos y pirógenos en las preparaciones por rotura (100%). elaboradas. Al partir de productos libres de piróge- – Manipulación en cabina de flujo laminar vertical ti- nos, estos deben lógicamente estar ausentes en la pre- po II.B (100%). paración final, siempre que no se produzca contami- – Protocolo de actuación en caso de derrame nación microbiana durante la manipulación. (100%).g) Control del personal manipulador: es aconsejable la – Kit de neutralización de derrames (80%). existencia de un registro del tiempo de exposición 3. Técnica de preparación del manipulador, fármacos que manipula, incidentes – Normas de reconstitución de citostáticos (100%). o exposiciones accidentales y medidas de precaución – Normas de procedimiento de trabajo en cabina de tomadas. La realización rutinaria de pruebas al per- flujo laminar vertical (100%). sonal manipulador resulta controvertida por la falta de – El farmacéutico responsable revisará la prescrip- selectividad de algunas de estas pruebas. Es reco- ción (70%). mendable el control analítico rutinario, con especial – La preparación se realizará por personal cualificado, cuidado en las alteraciones que podrían derivarse del debidamente entrenado (100%). manejo de citostáticos (cutáneas, alérgicas, hepáticas, – Control de dosis y composición de las mezclas ela- sanguíneas, etc.). boradas (100%).
  • 10. 496 FARMACIA HOSPITALARIA – Cumplimiento de los requisitos de mezclas intra- – Protección durante el transporte para evitar rotu- venosas (100%). ras (100%). – Registro de los citostáticos preparados (100%). – Revisiones médicas periódicas de los manipulado- Por su parte, el Instituto Nacional de la Salud hizo res (100%). publica también en el año 1998, la Guía para la evaluación4. Utillaje y mejora de los Servicios de Farmacia Hospitalaria que se pue- – Recipiente de recogida de restos de citostáticos en de consultar en la página web de la FEF. En ella se de- la campana (100%). finen para las diferentes áreas y subáreas de trabajo, – Guantes y batas adecuados para la protección del tres niveles de complejidad creciente (nivel III, II y I). Pa- manipulador (100%). ra estos niveles se establecen a su vez una serie de5. Tratamiento de residuos ítems los cuales se agrupan en tres categorías ponde- – Sistema de recogida y tratamiento de residuos radas: (a, 45%) implantación, (b, 35%) actividad y (c, (100%). 20%) calidad. De esta forma la suma de los puntos6. Dispensación de citostáticos conseguidos en cada ítem permite calcular una pun- – Individualizada, etiquetada por paciente, dosis y tuación final en cada nivel, constituyendo un sistema vía de administración (100%). de evaluación ponderada(20). Dentro de la actividad Ela- – Etiqueta identificativa de peligro (100%). boración, en el área Citotóxicos se considera: Guía para la evaluación y mejora de los servicios de Farmacia Hospitalaria. Instituto Nacional de la Salud. Nivel III Nivel II Nivel I A (45%) Existen normas escritas Existe un programa informático que El programa informático para la prescripción, preparación permite el registro de la prescripción permite integrar y administración de medicamentos de forma individualizada. la preparación de citotóxicos, incluyendo normas escritas La preparación de los medicamentos citotóxicos en el perfil para las extravasaciones. citotóxicos para todos los pacientes farmacoterapéutico del Existe una zona diferenciada para su dependientes del hospital está paciente. preparación, siendo imprescindible una centralizada en el servicio campana de flujo laminar vertical. de Farmacia. La preparación de los medicamentos necesarios para todos los pacientes dependientes del hospital está centralizada en el Servicio de Farmacia. B (35%) Existe un registro manual Los registros permiten la asignación Los registros permiten la de las preparaciones realizadas. de costes por centro de coste o GFH asignación de costes por y paciente. GRD. C (20%) Se ha establecido un procedimiento Existen protocolos El Servicio de Farmacia de control y validación de administración de terapia participa en el de todos los aparatos coadyuvante, como mínimo en seguimiento clínico del e instalaciones utilizadas. dos áreas farmacoterapéuticas paciente sometido a en las que participa el Servicio terapia con citotóxicos. de Farmacia.
  • 11. FORMAS FARMACÉUTICAS ESTÉRILES: MEZCLAS INTRAVENOSAS, CITOSTÁTICOS, NUTRICIÓN PARENTERAL 497 A partir de estos estándares de referencia, se esta- ción para los tres niveles estándares para políticasblecerán unos indicadores de calidad que pueden y procedimientos de trabajo, educación, entrena-ser(7,9,15-16,20-22): miento y evaluación del personal, manipulación y almacenamiento dentro y fuera del Servicio de1) Técnicos: Farmacia, equipo y utillaje, técnicas asépticas de – Cumplimiento de la revisión de la preparación: preparación, procesos de validación, etiquetado, nº de tratamientos revisados. caducidad, documentación y validación del pro- – Manipulación de citostáticos: ducto final. – Nº de citostáticos con la dosis correcta. – Quapos 2000: Quality Standars for the Oncology – Nº de citostáticos reconstituidos en el disol- Pharmacy Service(13). Elaboradas por el grupo vente adecuado. alemán de la ISOPP (International Society of – Nº de citostáticos que cumplen los requisitos de Oncology Pharmacy Practitioners) y parte de la re- mezclas intravenosas. cientemente constituida ESOP (European So- – Nº de citostáticos con la etiqueta debidamente ciety of Oncology Pharmacy, delegación euro- cumplimentada. pea de la ISOPP), recoge estándares de calidad – Nº de revisiones médicas periódicas de mani- en relación con el personal, equipamiento, fabri- puladores. cación, validación de la técnica aséptica, colabo- – Estructura y vestuario: ración con el servicio y unidades de Oncología y – Fecha y nº de controles periódicos de cabina a tención farmacéutica. – Fecha y nº de controles ambientales. – Nº de revisiones del vestuario y material de 7 DOCUMENTACIÓN DE LA ACTIVIDAD protección utilizado. DE LA UMIV – Dispensación y distribución. – Tiempo transcurrido desde la solicitud del tra- El farmacéutico responsable de la UMIV y prepa- tamiento al Servicio de Farmacia y su dispen- ración de citotóxicos debe emitir periódicamente un sación. informe de actividad con el fin de reflejar la carga de – Índice de errores en el envío de tratamientos trabajo, las características de las preparaciones llevadas (ubicación/servicio). a cabo, optimizar la utilización de recursos y la organi- – Recogida y tratamiento de residuos: zación del trabajo. – Nº de derrames correctamente tratados. Dicho informe debe reflejar diaria, mensual y – Nº de citostáticos no utilizados devueltos anualmente los siguientes datos: a farmacia. – Número de mezclas diario y por grupos de aditivos2) Terapéuticos: (antibióticos, citotóxicos, otros medicamentos). – Programas específicos de atención farmacéutica en – Número total de mezclas, media diaria y máximo quimioterapia. diario. – Protocolos de terapia coadyuvante en los que co- – Número de mezclas y pacientes por servicio, indi- labora el Servicio de Farmacia. cando tipo de asistencia (ambulatorio o ingresado). – Número total de pacientes atendidos y por tipo de Por último y en relación con la garantía de calidad mezcla.son de especial interés: – Número de ciclos de quimioterapia preparados por Servicio y por tipo de asistencia del paciente (ingre- – Las ASHP Guidelines on Quality Assurance for sado, ambulatorio). Pharmacy-Prepared Sterile Products(4) publicadas por la American Society of Health-System Phar- 8 FARMACOTECNIA DE UNIDADES macists en el año 2000 en la revista American NUTRIENTES PARENTERALES Journal of Health-System Pharmacists y en la que clasifica los productos estériles en tres niveles La responsabilidad del Servicio de Farmacia es dis- de riesgo para al paciente, definiendo a continua- pensar nutriciones parenterales garantizando que su
  • 12. 498 FARMACIA HOSPITALARIAformulación, condiciones de preparación, identificación, Todos estos procesos deben estar perfectamenteestabilidad, conservación y administración son correctas definidos en el manual de procedimientos para la elabo-y apropiadas de acuerdo con las características del pa- ración de UNP.ciente. La elaboración de Unidades Nutrientes Parenterales 8.1. Formulación/prescripciónconstituye la fórmula magistral de mayor complejidad de las UNP(23,24,25)debido a la gran cantidad de componentes que intervie-nen en su formulación (aminoácidos, hidratos de car- Las UNP deben estar diseñadas para cubrir los re-bono, lípidos, electrólitos, vitaminas y oligoelementos), el querimientos individuales de cada paciente, garanti-riesgo de incompatibilidades entre ellos, su estabilidad zando que las cantidades y concentración de los com-limitada y su posible contaminación, riesgos que pue- ponentes son adecuadas teniendo en cuenta el tipo deden afectar negativamente al paciente, en ocasiones con paciente (adulto o pediátrico) y la situación clínica delconsecuencias muy graves. mismo. La preparación correcta de las mismas debe cum- En todo caso es responsabilidad del farmacéuticoplir los objetivos de minimizar o eliminar la frecuencia, validar que la composición de cada unidad nutriente es adecuada para el paciente teniendo en cuenta los rangosgravedad y tipo de complicaciones que pueden estar re- habituales de aporte y requerimientos, así como en si-lacionados con su administración, así como garantizar tuaciones especiales. Los rangos habituales están basa-su eficacia y su utilización coste-eficiente. Entre las com- dos en los conocimientos del metabolismo, en los es-plicaciones más graves que se pueden presentar cabe tados de salud y enfermedad, y en la estabilidad,destacar: compatibilidad, condiciones de administración (peri-– La embolia pulmonar o distress respiratorio relacio- férica o central) y en los requerimientos clínicos. nado con la presencia de precipitados de fosfato cálci- En algunos hospitales es habitual la formulación co. de una serie de nutriciones estándar orientadas a pa-– Errores en los cálculos de la concentración y cantida- cientes sin alteraciones importantes de la función or- des de los componentes, pudiendo originar alteracio- gánica. Estas tienen las ventajas de un menor riesgo de nes metabólicas o electrolíticas, o flebitis relacionada errores en el momento de la prescripción, además de con su osmolaridad. que pueden ofrecer una mayor garantía de un aporte– Complicaciones infecciosas relacionadas con la rotura equilibrado y las condiciones de compatibilidad de los de las condiciones de asepsia durante su preparación. componentes están más controladas, siempre teniendo– Complicaciones relacionadas con la omisión/exceso en cuenta que están diseñadas para cubrir los requeri- de algún componente, o bien por pérdida de la estabi- mientos nutricionales de este tipo de pacientes. lidad de alguno de ellos durante el periodo de conser- En los hospitales en los que se requiere que la vación. prescripción de UNP sea actualizada de forma com- pleta diariamente puede existir un mayor riesgo de De este modo en la preparación de UNP hay múl- error en la formulación y en la transcripción. La vali-tiples puntos críticos que deben estar perfectamente dación del farmacéutico debe ir orientada a prevenircontrolados para prevenir tanto los errores de medicación, este tipo de errores. Para ello es útil comparar la pres-como para garantizar la formulación correcta de estas cripción de cada día con la del día anterior, de modomezclas. Las áreas críticas comprenden desde el proce- que la identificación de desviaciones importantes enso de prescripción hasta la administración al paciente(23). las cantidades sin una causa conocida, desencadene un Según las directrices de la A.S.P.E.N. los aspectos a proceso de comprobaciones en orden a prevenir/evi-controlar comprenden los siguientes procesos(24): tar complicaciones. Es recomendable que se exista un modelo de hoja de prescripción que contenga infor-1) Formulación/prescripción de las UNP mación básica sobre identificación del paciente, diag-2) Condiciones de preparación nóstico e indicación de la Nutrición Parenteral, e iden-3) Estabilidad y compatibilidad de los componentes tificación del aporte energético, volumen y macro y4) Filtración micronutrientes, indicando las unidades de medida o5) Identificación dosificación de cada uno de ellos, de modo que se
  • 13. FORMAS FARMACÉUTICAS ESTÉRILES: MEZCLAS INTRAVENOSAS, CITOSTÁTICOS, NUTRICIÓN PARENTERAL 499prescriba de modo uniforme y se minimizen los erro- Entre la selección de los materiales cabe destacarres en los cálculos. que estos incluyen: La validación del farmacéutico debe incluir no só-lo la revisión de los requerimientos prescritos (aporte ca- – Equipos de transferencia, adaptados a la bolsa selec-lórico, volumen, macro y micronutrientes), sino la cionada.compatibilidad de sus componentes en las cantidades – Bolsa o contenedor final de la NP, se recomienda elprescritas, así como con aquellos medicamentos que empleo de bolsas de plástico EVA, por su menor per-pudieran ir incluidos en la nutrición parenteral (insuli- meabilidad al oxígeno y multicapa en el caso de que lasna...) de forma que sea una formulación equilibrada, NP contengan micronutrientes.segura y apropiada para el paciente. Actualmente exis- – Jeringas y agujas necesarias para adicionar electróli-ten programas informáticos, desarrollados por labora- tos, vitaminas y oligoelementos.torios farmacéuticos, que facilitan la identificación de – Equipo de infusión que será conectado a la bolsa alformulaciones apropiadas desde el punto de vista de finalizar su preparación y cuya selección dependerála compatibilidad y poseen sistemas de alerta ante la in- del tipo de bomba a utilizar para la infusión de la NP.troducción de cantidades fuera de los rangos acepta- – Bolsa exterior fotoprotectora, para preservar la NPbles. En algún caso estos programas permiten obtener de la luz UV hasta el final de su administración.un informe detallado diario de todos los componen-tes de la nutrición realizada a ese paciente para ser in- 8.2.2. Metódica de elaboración(24-27) 2corporado en la historia clínica incluyendo además la va- Debe entenderse que todas las condiciones de ma-loración de su estado nutricional y la incidencia de nipulación en cabina de flujo laminar clase 100 recogi-complicaciones. das en el punto 4.3.3. son de aplicación en este caso, sal- vo aquellos aspectos específicos que se refieran al8.2. Preparación de la nutrición parenteral medicamento citostático. Una vez que la formulación ha sido validada, el si- El proceso de preparación o llenado de la bolsa deguiente paso es la preparación de las unidades nutrien- NP se puede realizar de forma manual o mediante pro-tes. Dicho proceso no está exento de complejidad y cesos automáticos de llenado. Tanto en un caso, comodebe realizarse bajo supervisión directa del farmacéu- en el otro debe estar perfectamente definido el ordentico, siguiendo unas directrices establecidas tanto para de mezclado de los diferentes componentes ya que es-garantizar su compatibilidad y estabilidad como las te punto es crucial para evitar incompatibilidades entrecondiciones de asepsia y esterilidad. ellos y garantizar la seguridad y efectividad de la mez- El proceso de preparación en sí mismo consta de las cla.siguientes fases: En general se recomienda mezclar primero las so- luciones de aminoácidos y glucosa. A esta mezcla se le8.2.1. Preparación y selección de los añaden los electrólitos y oligoelementos, teniendo en componentes y materiales necesarios cuenta que el calcio se añadirá al final y nunca de for- ma consecutiva con el fosfato. Entre los electrólitos se Debe existir un modelo normalizado de hoja de recomienda añadir primero los cationes monovalentestrabajo en la que consten los datos de identificación y lo- (sodio, potasio), a continuación el fosfato y el magnesio,calización del paciente, la fecha de administración y los y por último el calcio. La emulsión lipídica se incorporacomponentes individuales con las cantidades corres- a la mezcla de aminoácidos, glucosa, electrólitos y oli-pondientes necesarias para la preparación de la NP. Di- goelementos, con el fin de reducir el riesgo de desesta-cho documento se empleará para la selección y recogi- bilización de la emulsión por los cationes divalentes. Fi-da correcta de todos los productos y materiales nalmente se incorporaran las vitaminas.necesarios, así como de hoja informativa de metódica Los límites precisos de macronutrientes que pue-de elaboración. Dicho documento de trabajo deberá den mezclarse sin que se altere la emulsión lipídica no es-ir firmado por el farmacéutico que ha validado la nu- tán claramente definidos. Para aumentar la seguridadtrición y al finalizar la preparación de la misma por el de las mezclas se recomienda una concentración final detécnico o enfermera que ha realizado el proceso. aminoácidos superior al 2,5% y que la relación amino-
  • 14. 500 FARMACIA HOSPITALARIAácidos básicos/ácidos sea mayor que 1,5. La concentra- lipídica, invirtiendo la bolsa varias veces paración final de glucosa debe oscilar entre 10-23%. Res- conseguir la homogeneidad de la mezcla.pecto al pH final debe oscilar entre 5 y 6: un pH ácido fa-vorece la estabilidad del calcio con las sales inorgánicas de En general, no es recomendable añadir medica-fosfato. Mientras que el pH de máxima estabilidad de la mentos a la mezcla de nutrición parenteral, salvo enemulsión lipídica es de 5-10. aquellos casos en que su compatibilidad y estabilidad La SENPE (Sociedad Española de Nutrición Pa- esté claramente demostrada y existan suficientes datosrenteral y Enteral) en el documento de consenso sobre que justifiquen la conveniencia de su administraciónpreparación de mezclas de nutriciones parenterales re- en perfusión continua (ej.: insulina, ranitidina) consi-comienda seguir las siguientes directrices en el llenado derando siempre la composición de la NP a la que se vamanual(26): a añadir el medicamento. El procedimiento manual tiene las limitaciones deMétodo A: la inspección y cálculo visual de los volúmenes trans- A.1. Soluciones de aminoácidos + fuente de fosfato feridos, así como de la precisión de las calibraciones A.2. Soluciones de glucosa + resto de aportes por marcadas en el envase original o los equipos de trans- este orden: ferencia. Además cuando el volumen de nutriciones a preparar es alto supone una elevada carga de trabajo y – Glucosa + vitaminas. múltiples manipulaciones que pueden dar lugar a una – Glucosa + cationes monovalentes ( Na y K). contaminación del producto final, bien por partículas o – Glucosa + oligolementos (tener en cuenta por microorganismos. que si contienen hierro, la carga trivalente Los sistemas automáticos de mezclado son el re- puede desestabilizar la emulsión y que no se sultado de los avances de la tecnología con el objetivo podría añadir conjuntamente con las vitami- de aportar una mayor seguridad, eficiencia y precisión nas). al proceso de preparación(28-31). En Estados Unidos, – Glucosa + cationes divalentes (Ca, Mg). aproximadamente el 65% de los hospitales utilizan sis- (No introducir nunca oligoelementos y vita- temas automatizados durante el proceso de elabora- minas en el mismo frasco. Añadir los cationes ción. divalentes al final). Si no hay suficientes fras- Estos sistemas permiten la transferencia de volú- cos de glucosa, los aportes se añadirán al final. menes desde el envase original al envase final, bien uti- lizando un sistema gravimétrico o volumétrico. Los sis- A.3. Solución multielectrolítica. temas volumétricos transfieren un volumen específico A.4. Lípidos. de líquido mediante una bomba peristáltica. En los sis-Método B: temas gravimétricos, la medida de volumen transferido Como norma primero el fosfato, segundo el mag- se calcula dividiendo el peso de cada producto por sunesio y por último el calcio. gravedad específica, convirtiendo así el peso en volumen o viceversa. Una vez que se ha completado la transfe- B.1. Añadir el fosfato a la glucosa y el calcio a los rencia de todos los líquidos, el sistema compara el peso aminoácidos en primer lugar. Distribuir los actual de la bolsa con el peso calculado esperado. otros aportes en los frascos restantes. Con el empleo de sistemas automatizados deben B.2. Realizar la mezcla añadiendo primero el fosfato, establecerse responsabilidades y requerimientos para seguido de los otros micronutrientes excepto su funcionamiento correcto. Estos requerimientos de- las vitaminas y el calcio, agitando regularmente ben garantizar el nivel de precisión dentro de los lími- de forma suave para evitar precipitación local y tes del 5%, deben poseer sistemas de alerta y salva- finalmente añadir el calcio. No añadir el calcio y guarda y el software del sistema debe garantizar que se el fosfato de forma secuencial. Agitar la solu- están produciendo unidades nutrientes sin incompati- ción y observar la posible aparición de precipi- bilidades físico-químicas. Asimismo, debe proporcio- tados. narse por parte del proveedor toda la documentación B.3. A continuación añadir los preparados nutrientes técnica necesaria para garantizar la seguridad del siste- coloreados (vitaminas) y por último la emulsión ma.
  • 15. FORMAS FARMACÉUTICAS ESTÉRILES: MEZCLAS INTRAVENOSAS, CITOSTÁTICOS, NUTRICIÓN PARENTERAL 501 Por su parte el Servicio de Farmacia es responsa- preparación de NP dentro de la categoría de riesgo 2ble del uso y mantenimiento correcto de estos sistemas, para preparaciones estériles. La complejidad de su pre-debiendo tener en cuenta las siguientes consideracio- paración exige múltiples transferencias de volumen ynes(29): aditivos, con sus correspondientes manipulaciones, au- mentando el riesgo de contaminación.– El acceso y uso de los mismos debe estar directa- Los requerimientos mínimos para su preparación mente supervisado por un farmacéutico responsable aséptica incluyen: del área de elaboración o nutrición artificial. Debe de- terminarse el personal del servicio con acceso a su a) Disponibilidad de Cabina de Flujo Laminar (CFL) manejo, el cual deberá tener un grado de competencia horizontal clase 100, situada en un espacio (sala) con previamente evaluado. condiciones parcialmente controladas (Clase– La secuencia de transferencia de los componentes de- 100.000). Si es posible lo óptimo es disponer de una be estar reflejada y garantizada en la documentación sala con ambiente controlado (Clase 100). técnica del fabricante, no pudiendo alterarse sin au- b) Las áreas críticas de trabajo deben desinfectarse fre- torización del farmacéutico. cuentemente. Las CFL deben desinfectarse antes y– La precisión del sistema debe ser evaluada y calibrada después de cada proceso de preparación con un periódicamente. agente adecuado.– Debe existir un sistema de control de calidad de las c) Los suelos y superficies del área controlada deben operaciones realizadas y del funcionamiento del sis- desinfectar al menos diaria y semanalmente, respec- tema. tivamente. En la actualidad existen preparados comerciales es- 8.2.4. Control de calidad de la Preparacióntándar de mezclas “3 en 1” y bolsas bi- o tricomparti-mentales que mantienen separados por una membra- El control de calidad de las mezclas de nutriciónna los macronutrientes, aminoácidos(con o sin parenteral debería seguir las directrices y recomenda-electrólitos) y glucosa hasta el momento de la elabora- ciones de preparaciones estériles, pero dada la comple-ción. Estos preparados agilizan la preparación manual, jidad de este tipo de mezclas, estos deben adaptarse alimitándose a añadir los micronutrientes y los lípidos si- las características de la nutrición parenteral y su procesoguiendo los mismos requisitos e instrucciones. En el de preparación.caso de las tricompartimentales, contienen los 3 ma- El control de calidad debe abarcar los siguientes as-cronutrientes, aminoácidos, glucosa y lípidos que se pectos(24,25,33,34):mezclan en el momento de la elaboración, debiendoañadirse solamente los micronutrientes al final. – Evaluación del cumplimiento de las normas de procedi- miento en la elaboración de Nutriciones Parentera-8.2.3. Esterilidad y condiciones les. de asepsia (4,24,25,32) – Control visual: cada formulación debe someterse a una inspección visual para detectar la formación o pre- Dado que la Nutrición Parenteral debe ser una pre- sencia de partículas contaminantes, así como la inte-paración estéril, el proceso de elaboración debe garan- gridad de la emulsión. El objetivo es identificar partí-tizar el mantenimiento de las condiciones de asepsia culas mayores de 50 mm, así como signos dedurante la manipulación para conseguir la esterilidad inestabilidad o incompatibilidad. Se debe inspeccio-del producto final. nar la mezcla antes de añadir los lípidos, para facilitar La composición de la NPT constituye un medio de la detección de partículas. Una vez añadidos los lípidos,cultivo idóneo para determinados gérmenes, sobre to- el objetivo es observar la integridad de la emulsión ydo Gram negativos y hongos (principalmente Candida detectar cualquier inestabilidad de la misma.albicans). El origen de la contaminación puede estar – Control gravimétrico: el objetivo es controlar que el pe-bien en las condiciones ambientales (contaminación del so final de la bolsa de nutrición parenteral se en-aire y presencia de corrientes durante la elaboración) o cuentra dentro de un margen razonable respecto al pe-en una manipulación no idónea. La A.S.P.H. incluye la so calculado. Este proceso evalúa solo el peso final y
  • 16. 502 FARMACIA HOSPITALARIA no de cada componente y se realiza con los métodos vo. Estos controles habitualmente son coordinados automatizados gravimétricos. por el Servicio de Medicina preventiva y se realizan– Control físico-químico: la ASPEN recomienda medir de con una periodicidad mensual o bimensual. forma rutinaria la concentración final de glucosa en muestras aleatorizadas. Se pueden emplear métodos 8.3. Estabilidad y compatibilidad químicos para la determinación directa de la glucosa, de la nutrición parenteral o bien el análisis refractométrico, en este caso solo útil para las mezclas binarias. 8.3.1. Estabilidad– Control microbiológico: el riesgo de contaminación mi- La estabilidad físico-química es uno de los problemas crobiológica de las nutriciones parenterales es bajo si principales asociados a la preparación de NP. Especial- se controlan las condiciones de preparación aséptica y ésta se realiza en una Cabina de Flujo Laminar. Las mente ciertos aminoácidos, los lípidos y las vitaminas NP deben satisfacer los ensayos biológicos de esteri- son más susceptibles a la degradación(24,25,27). lidad y de determinación de pirógenos de la Real Far- La decoloración de los aminoácidos comerciales macopea Española para fluidos de gran volumen. no suele estar asociada a efectos adversos, Sin embargo, Diariamente se deben tomar muestras de todas las para prevenir la oxidación de determinados aminoácidos, nutriciones preparadas, y cultivar de forma aleatoria así como la decoloración, se deben mantener las solu- algunas de ellas por inoculación de una alícuota de la ciones en sus envases originales, protegidos de la luz, NP a un medio de cultivo para bacterias y hongos o hasta el momento de su utilización. Asimismo, es reco- bien mediante filtración de 50 ml de la NP y recogida mendable proteger la solución con la mezcla final con posterior del filtro sobre una placa de agar-sangre. El una bolsa fotoprotectora hasta el final de su adminis- método permite conocer la seguridad del procedi- tración. miento de trabajo en lo que se refiere a contamina- La reacción de Maillard, que se produce al reaccio- ción microbiólogica aunque no permita a priori validar nar los aminoácidos con la glucosa, da lugar a una co- la esterilidad de una determinada unidad nutriente. El loración amarillenta a pardo oscuro. El desarrollo de resto de las muestras se conservarán en la nevera, de esta reacción depende de las concentraciones, del pH modo que se pueda realizar un análisis microbiológi- de la mezcla (el pH elevado la favorece), del tiempo y co posterior en determinados casos en que interese de la temperatura. Los aminoácidos básicos, como lisi- determinar que la fuente de infección de un paciente na e histidina son los que presentan mayor probabili- pudiera ser la NP. Adicionalmente se deben tomar dad de reaccionar. muestras de forma periódica del aire de la CFL, así Entre las multivitaminas, varias presentan inestabi- como del aire de la sala donde se preparan las NP. El lidad físico-química, sin embargo es raro que aparezcan muestreo ambiental puede realizarse utlizando técni- alteraciones clínicas asociadas. Este aspecto adquiere cas de sedimentación en placa. Se deben colocar en importancia cuando se añaden las vitaminas a nutricio- determinados puntos fijos de la sala así como en la nes preparadas con varios días de antelación a su admi- CFL. La exposición debe realizarse dejando las pla- nistración, en pacientes con déficits importantes o pa- cas de agar durante 2 horas impidiendo la entrada al cientes que reciben NPT durante largos periodos. Así la área blanca durante el muestreo. Otra alternativa es vitamina A sufre degradación y adsorción al material utilizar un muestreador volumétrico ambiental reco- plástico de la bolsa. La degradación del ácido ascórbico giendo 1 m3 de aire y sembrando posteriormente el puede dar lugar a la precipitación de oxalato cálcico, ya filtro en una placa de agar sangre. El muestreo de su- que el ácido oxálico producido en su degradación reac- perficies debe incluir los puntos críticos de la zona de ciona con el calcio. La degradación del ácido ascórbico CFL (esquinas laterales, bordes), puede realizarse me- está relacionada con la cantidad de oxígeno presente diante placas de contacto (un contacto durante 5 se- con el cual reacciona. La tiamina puede degradarse por gundos con la superficie a estudiar) o bien mediante la presencia de bisulfito sódico. Esta degradación de- isopado con un isopo humedecido en solución salina pende de la concentración de bisulfito, de modo que recogiendo una superficie 4 x 4 cm. El control de concentraciones superiores a 3 mEq/l producen una guantes puede realizarse por contacto de los dedos degradación significativa de la tiamina y también de la vi- sobre una placa durante 5 segundos y posterior culti- tamina A. La presencia de oligoelementos puede ace-
  • 17. FORMAS FARMACÉUTICAS ESTÉRILES: MEZCLAS INTRAVENOSAS, CITOSTÁTICOS, NUTRICIÓN PARENTERAL 503lerar la degradación de las vitaminas hidrosolubles, por cadena media, parece mitigar los efectos desestabili-lo que se recomienda alternar la administración de oli- zantes de los triglicéridos de cadena larga, de modo quegoelemetos y vitaminas, no formulándolos juntos en la las emulsiones MCT/LCT son más estables que las quenutrición. Las reacciones de degradación de las vitami- contienen solo LCT. Asimismo, las emulsiones de acei-nas están además influenciadas por el pH, la luz ultra- te de oliva son más estables que las de LCT de aceitevioleta y la temperatura. Para evitar estos problemas se de soja, posiblemente por la presencia de oleato sódicorecomienda añadir las vitaminas justo antes de la infusión como emulsificante(35).y dar una estabilidad reducida a las NP que llevan adi- Los lípidos presentes en las formulaciones decionadas vitaminas, recomendándose un máximo de 24 nutrición parenteral pueden sufrir un proceso dehoras. oxidación y originar peróxidos, los cuales son po- Respecto a los lípidos, la estabilidad de la emulsión tencialmente tóxicos debido a su capacidad para ge-está influenciada por la presencia y concentración de nerar la formación de radicales libres. Esta circuns-determinados cationes especialmente di- y trivalentes) en tancia puede ser especialmente peligrosa en reciénla nutrición parenteral, el pH (siendo el pH de máxima nacidos, prematuros y pacientes críticos. Entre losestabilidad de 5-10) y las temperaturas extremas (<0 ºC factores que están relacionados con el grado de oxi-o > 30 ºC). Para disminuir su inestabilidad las prepara- dación de los lípidos se encuentran(36):ciones lipídicas suelen llevar adicionado un agenteemulsificante (lecitina de huevo, oleato sódico). La ve- – La cantidad de ácidos grasos poliinsaturados yalocidad de agregación de las partículas depende de la que estos son oxidados con mayor facilidad. Lasconcentración de determinados electrólitos y oligoele- emulsiones que contienen MCT son menos oxida-mentos, considerándose que cuánto mayor es la valen- bles que las que contienen sólo LCT, ya que sucia, mayor es el efecto desestabilizante. Hay 2 estadios de contenido es menor. Además la velocidad de ladesestabilización de la emulsión: la floculación y la coa- formación de lipoperóxidos también es menor.lescencia. En la floculación las partículas comienzan a – La introducción de aire dentro de la bolsa duranteagregarse pero no están fusionadas, siendo el proceso re- el proceso de preparación de la nutrición. Se reco-versible mediante agitación. Se caracteriza por la pre- mienda utilizar envases no rígidos que no precisensencia de una capa cremosa visible en la superficie de la entrada de aire para su incorporación por grave-la emulsión. El estadio final de desestabilización de la dad, o bien realizar el llenado de la bolsa en at-emulsión es la coalescencia, en la que tiene lugar agre- mósfera de nitrógeno.gados de partículas lipídicas de tamaño entre 5 y 50 – La presencia de bisulfito en algunas soluciones demm. Esta situación ya es irreversible y se caracteriza por aminoácidos, que actúa como antioxidante.la aparición de gotas de grasa de color amarillento flo- – Las vitaminas: el tocoferol es un antioxidante a ba-tando en la superficie de la nutrición. La presencia de jas concentraciones, sin embargo en cantidadesestas gotas debe considerarse insegura e inaceptable pa- elevadas su efecto puede ser el contrario. La pre-ra la administración de la nutrición, debido a las com- sencia de preparados multivitamínicos está rela-plicaciones pulmonares que se pueden producir al obs- cionada con una mayor concentración de peróxidos,truir estas partículas los capilares pulmonares (embolia debido al proceso de oxidación que sufren deter-pulmonar, infección respiratoria, distress respiratorio, minadas vitaminas, principalmente el ácido ascór-etc). Como valor umbral de la estabilidad de la emul- bico, y a la presencia de polisorbatos en estos pre-sión en las mezclas de NPT se considera que cuando parados.el porcentaje de partículas de grasa mayores que 5 µm su- – El material de la bolsa de la NP, siendo mayor lapera el 0,4% tiene lugar la separación de las fases. Des- permeabilidad al oxígeno de las bolsas de materialde el punto de vista clínico, el 99% de los glóbulos de gra- EVA monocapa. Actualmente se recomienda elsa deben ser inferiores a 1µm y la presencia de glóbulos empleo de bolsa multicapa, que presentan una me-superiores a 5 µm debe ser inferior o igual al 0,05%(25). nor permeabilidad. La estabilidad varía según los diferentes tipos de – La exposición a la luz, ya que la presencia de laemulsión. Cuanto más larga es la cadena hidrocarbo- misma acelera la formación de peróxidos. Para evi-nada, mayor es la diferencia físico-química entre las fa- tarlo debe protegerse la bolsa durante la adminis-ses acuosa y oleosa. La presencia de ácidos grasos de tración con una bolsa fotoprotectora.
  • 18. 504 FARMACIA HOSPITALARIA– Los oligoelementos pueden inducir la transforma- El calcio y el magnesio pueden reaccionar con ción de peróxidos en radicales libres. el bicarbonato, formando precipitados de bicarbo- nato cálcico y de magnesio, por lo que se recomien-8.3.2. Compatibilidad(24-26) 2 da emplear sales de acetato en vez de bicarbonato. La temperatura elevada aumenta el riesgo de Los principales riesgos de las incompatibilidades en precipitación de fosfato cálcico. Este proceso puedelas mezclas de nutrición parenteral se producen cuando producirse después de la preparación de la nutri-se formas macroprecipitados mayores de 5-7 mm y es- ción, durante su conservación o su administración,tos pasan a la circulación sistémica. Estos precipitados siendo especialmente peligroso al no ser visible en lase pueden desarrollar cuando se añade una combina- inspección previa, pero pudiendo desarrollarse den-ción incompatible de varias sales de electrólitos. El pro- tro del catéter debido a la temperatura del organismo.blema principal lo representan las sales de calcio, las Respecto a las condiciones de conservación de lacuales son muy reactivas, siendo la precipitación de fos- NP se recomienda el almacenamiento una vez pre-fato cálcico una de las incompatibilidades más peligro- paradas en condiciones de refrigeración y protegi-sas. La formación de estas sales se puede evitar tenien- das de la luz. Las mezclas sin oligoelementos y vita-do en cuenta las siguientes consideraciones: minas presentan una mayor estabilidad en estas condiciones. Cuando se incorporan vitaminas se re-– Las sales de gluconato cálcico son menos reactivas comienda utilizar bolsas multicapa para aumentar la que el cloruro cálcico. estabilidad. De forma orientativa puede estimarse– El empleo de sales orgánicas de fosfato es preferible a una estabilidad de 5 días para una NP sin micronu- las inorgánicas y las monobásicas preferibles a las di- trientes, de 2-3 días con vitaminas u oligoelementos, básicas. mientras que con vitaminas y oligoelementos se re-– Las sales de fosfato deben añadirse a la mezcla, antes comienda no almacenar. que las de calcio y nunca de forma consecutiva las Las condiciones de conservación durante la ad- dos. ministración incluyen esperar a alcanzar la tempera-– Se recomienda añadir el calcio hacia el final de la nu- tura ambiente si se ha mantenido en nevera, agitar trición. previamente la bolsa para homogeneizar y proteger– En el caso de ser necesaria la adición de sales alcali- de la luz durante la administración. No prolongar la nizantes, debe emplearse acetato de sodio o potasio, en administración más de 24 horas. vez de bicarbonato. 8.4. Filtración en línea La precipitación de fosfato cálcico depende de va-rios factores como son el pH, la concentración de am- El empleo de filtros en línea durante la administra-bos iones, la presencia de otros cationes divalentes y la ción de la nutrición parenteral puede prevenir el pasotemperatura. de partículas, aire y gérmenes al organismo del pacien- El pH es uno de los factores determinantes de la te, recomendándose actualmente su empleo(24).compatibilidad entre calcio y fosfato, de modo que la Durante el proceso de elaboración se puede pro-solubilidad disminuye al aumentar el pH final de la ducir el paso de partículas materiales a la solución final,mezcla. El pH ácido favorece la forma monobásica de asimismo la formación de microprecipitados con par-fosfato, más soluble. tículas entre 5 y 20 µm, que al pasar a la circulación sis- La concentración de calcio libre es el segundo fac- témica pueden dar lugar a complicaciones pulmonarestor en importancia, siendo preferible utilizar sales orgá- graves o a la oclusión del catéter venoso.nicas (gluconato cálcico) que presentan un menor gra- Como estándar se recomienda para el caso de mez-do de disociación. clas ternarias el empleo de filtros de 1,2-5 µm, capaces El magnesio forma complejos más solubles y esta- de retener partículas y microprecipitados, así co-mo or-bles con el fosfato, por lo que la adición del magnesio tras ganismos tipo Candida. En el caso de mezclas binariasel fosfato, disminuye la concentración de fosfato en so- (sin lípidos), los filtros serán de 0,2-1,2 µm, capaces delución capaz de reaccionar al añadir el calcio, disminu- retener también microorganismos en el caso de los de 0,2yendo el riesgo de precipitación. µm. Como estándar los de 1,2 µm serían útiles para to-
  • 19. FORMAS FARMACÉUTICAS ESTÉRILES: MEZCLAS INTRAVENOSAS, CITOSTÁTICOS, NUTRICIÓN PARENTERAL 505do tipo de nutriciones. Se recomienda que estos filtros utilización de recursos y la organización del trabajo. Ac-sean renovados cada 24 horas. tualmente existen aplicaciones informáticas que per- miten una obtención automática de estos indicadores.8.5. Identificación de las formulaciones Dicho informe debe reflejar mensual y anualmente de nutrición parenteral los siguientes datos: Las etiquetas identificativas de las unidades nu- – Número de nutriciones parenterales preparadas.trientes deben contener información relativa a(24,33): – Número de nutriciones parenterales por servicio. – Número de pacientes total y por servicios.– Identificación del paciente: nombre, número de his- – Número pacientes por indicación. toria, localización y servicio. – Coste medio de la NP por paciente.– Identificación de la composición de la nutrición indi- – Estado nutritivo final e incidencia de complicacio- cando: nes (anual). – Contenido calórico. – Controles de la metódica de trabajo realizados. – Volumen total. – Contenido de cada uno de los componentes base En los últimos años los continuos desarrollos téc- (aminoácidos, glucosa, lípidos). Se recomienda ex- nicos han contribuido a mejorar las condiciones de ma- presarlo en gramos en el volumen final. También nipulación y de seguridad en la preparación de mezclas se puede expresar en gramos/litro o concentración intravenosas y nutriciones parenterales en los Servicios final. de Farmacia. La implicación del Servicio de Farmacia – Contenido de cada uno de los aditivos: junto con la colaboración de la industria en la búsqueda – Electrólitos: miliequivalentes o milimoles totales, de la seguridad y eficacia de sus preparaciones estará indicando los cationes (ej.: Na 80 mEq) y anio- orientada en los próximos años hacia un mayor benefi- nes (ej.: Cl 80 mEq) individualmete. cio en la atención del paciente y su calidad de vida. – Polivitaminas: volumen del preparado estándar utilizado. BIBLIOGRAFÍA – Oligoelementos: volumen del preparado utilizado. – Medicamentos: dosis o nº de unidades de dosifi- 1. Real Decreto 175/2001, de 23 de febrero del Mi- cación adicionadas. nisterio de Sanidad y Consumo. – Vía de administración. 2. Borrás Almenar C, Pérez Peiró C, Jiménez Torres – Velocidad de administración. NV. Unidades de Terapia Intravenosa. En: Mezclas – Fecha de administración y caducidad. Intravenosas y Nutrición Parenteral, 4ª ed., 34-61, – Condiciones de conservación hasta su administra- Valencia 1999. ción. 3. Fossa P. Unidad centralizada de mezclas intraveno- sas. En: Curso de Administración de Servicios Actualmente existen diferentes programas infor- Hospitalarios de la Clínica Universitaria: El Serviciomáticos que crean de forma automática la etiqueta de Farmacia, 465-85, Pamplona 1992.identificativa, al programar los datos del paciente y de la 4. American Society of Health System Pharmacists.nutrición. Permiten además obtener además automáti- ASHP Guidelines on Quality Assurance for Phar-camente la hoja de elaboración así como un registro de macy-Prepared Sterile Products. Am J Health-Systlos diferentes componentes utilizados con cada NP ela-borada. Pharm 2000; 57:1150-69. 5. Idoate A. Unidad de reconstitución de citostáticos.8.6. Documentación de la actividad En: Curso de Administración de Servicios Hospi- de la Unidad de Nutrición talarios de la Clínica Universitaria: El Servicio de Farmacia 1992; 487-509. El farmacéutico responsable de la unidad de nutri- 6. Cajaraville G. Patient safety issues on handling cito-ción debe emitir periódicamente un informe de activi- toxics. EHP 1998; 4:s22-s24.dad con el fin de reflejar la carga de trabajo, las caracte- 7. Cajaraville G, Tamés MJ. Guía de manejo de medi-rísticas de las nutriciones elaboradas, optimizar la camentos citostáticos. Pharmacia Oncology. Sani-
  • 20. 506 FARMACIA HOSPITALARIA dad y Ediciones SL, 2002. 23. Allwood MC Safe practices in Parenteral Nutrition 8. American Society of Health System Pharmacists. compounding – An international consensus? Nu- ASHP technical assistance bulletin on handling trition 1999; 15:409-10. cytotoxic and hazardous drugs. Am J Hosp Pharm 24. National Advisore Group on standards and practi- 1990; 47:1033-49. ce guidelines for Parenteral Nutrition. ASPEN gui- 9. Escribano B, Sánchez Fresneda N. Preparación y delines on safe practices for Parenteral Nutrition. administración de citostáticos. En: SEFH- Rhône JPEN 1998; 22:49-66. Poulenc Rorer editores. El paciente oncohematoló- 25. Albert Marí A, Jiménez Torres NV. Formulación de gico y su tratamiento. Capítulo 4. 1ª ed. Editores Unidades Nutrientes Parenterales. En: Mezclas In- Médicos S.A., 1997, págs. 3-37. travenosas y Nutrición Artificial, 4ª ed. Valencia10. Allwood M, Wright P. The cytotoxic handbook. 1999; 469-501. Editado por The Cytotoxics Services Working 26. Grupo de Trabajo Aspectos Farmacéuticos de la Group. Radcliffe Medical Press Ltd. 1990, Oxford. Nutrición. Consenso Español sobre Preparación de11. Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamen- Mezclas Nutrientes Parenterales. Sociedad Españo- to (BOE nº 306, 22 diciembre 1990).12. SEFH. Normas y recomendaciones. Recomenda- la de Nutrición Parenteral y Enteral. Zaragoza, ciones sobre el control y la distribución de medica- 1997. mentos en hospitales. 27. Martínez Tutor MJ. Estabilidad y preparación de13. German section of ISOPP: Quality Standars for mezclas totales para nutrición parenteral total. Farm the Oncology Pharmacy Service. Quapos 2000. Hosp. 1995; 19:229-32 IFAHS ed., 1999. 28. Allwood MC. Pharmaceutical aspects of Parente-14. Napal V. La calidad y el entorno sanitario (editorial). ral Nutrition: from now to the future. Nutrition Rev Calidad Asistencial, 1998; 13:55-56. 2000; 16: 615-8.15. Aguirre I. La garantía de calidad en la unidad cen- 29. A.S.H.P. Report. ASHP guidelines on the safe use tralizada de mezclas intravenosas. Rev Calidad Asis- of automated compounding devices for the prepa- tencial, 1998; 13:116-19. ration of parenteral nutrition admixtures. Am J He-16. Climente Martí M, Jiménez Torres NV. Normaliza- alth Syst Pharm 2000; 57:1343-8. ción y mejora de la calidad en la unidad de terapia 30. Blok D, Vermeij P. Automated dispensing and mixing intravenosa. En: Mezclas Intravenosas y Nutrición machines in the preparation of nutrition parente- Parenteral, 4ª ed.: 62-91, Valencia 1999. ral. EHP 1995; 1:150-4.17. Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto Nacio- 31. Ishwick JJ, Murphy C, Reisenberg MC, et al. nal de la Salud. Subdirección general de coordina- Weight-based accuracy of parenteral nutrition so- ción administrativa. Guía para la evaluación y me- lutions prepared with an automated compounder. jora de los servicios de farmacia hospitalaria. Am J Health Syst Pharm 1997; 54:678-9. Madrid, 1998. 32. Allwood MC. Microbiological risks in Parenteral18. Vanderbroucke J, Lee G. Validation of compoun- Nutrition compounding. Nutrition 1997; 13:60-1. ding units in hospital pharmacy. EHP 1997; 3: 100- 33. Kumpf VJ. Implementation of safe practices for 1. parenteral nutrition formulations. Am J Health Syst19. Ibáñez S, Pérez MJ, Vallejo I. Farmacotecnia y cali- dad: preparaciones no estériles y citostáticos. Rev Pharm 1999; 56:815-7. Calidad Asistencial, 1998; 13:108-14. 34. Ministerio de Sanidad y Consumo. Real Farmaco-20. Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto Nacio- pea Española. Madrid, Ministerio de Sanidad y nal de la Salud. Subdirección general de coordina- Consumo, 1997. ción administrativa. Guía de gestión de los servicios 35. Driscoll DF. Physicochemical stability assessments de farmacia hospitalaria. Madrid, 1997. of lipid emulsion of varying oil composition. Cli-21. Meier K. Quality standards for the pharmaceutical nical Nutrition 2001; 20 (suppl. 4):8-10. oncogical service. EHP 1998; 4:s25-s27. 36. Balet Duat MA, Cardona Pera D. Oxidación de los22. Wilson HJ, Cousins DH. Prevention of medication lípidos contenidos en la nutrición parenteral total. errors in chemotherapy. EHP 1997; 3:98-9. Nutr Hosp. 2000; 15: 140-7.