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“Calidad” es un concepto abstracto
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396 pacientes quirúrgicos
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Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73
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Total de Prescripciones 260
Mayor Espectro 60%
Menor Espectro 34 %
Asociado a Eventos Adversos 22 %
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Caso 9 /11
SEGURIDAD DE LOS
PACIENTES
1. Antecedentes
conocidos.
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3. La seguridad en
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5. La defensa
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7. Las T...
1. 1996. Campos de entrenamiento terrorista son
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6. Abril de 2001. Empezó la filtración con visas
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16. Algunos terroristas pasaron el arco de
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18.En todos los casos las cabinas de pilotos carecían de
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CAMBIO ORGANIZACIONAL
Analizar – Pensar – Cambiar
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Ver – Sentir – Cambiar
J. Kotter, 2002
• FACTORES QUE FACILITAN CAMBIOS
Reason = Argumentos lógicos, analogías
Research = Datos relevantes
Resonance = Identifica...
• FACTORES QUE FACILITAN CAMBIOS
Rewards = incentivos alineados
Real world events = eventos que afectan
(H. Gardner)
• OTROS FACTORES
Buscar “Campeones”
Feedback
Visibilidad
Sensación de contribución a una causa
Usar terminología sencilla
•¡La seguridad debe ser prioritaria!: Cualquier sistema
de atención a la salud puede producir daño
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•¡La seguridad debe ser prioritaria!: Cualquier sistema
de atención a la salud puede producir daño
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médicos em uma agenda
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Apresentação de Enrique Ruelas durante o SIMPÓSIO EINSTEIN-IHI: Implantação e Disseminação de Programas de Segurança do Paciente aconteceu de 3 a 5 de novembro de 2013, em São Paulo - Brasil.

Enrique Ruelas é Médico, MPA, MHSc, Presidente da Academia Nacional de Medicina. Atuou como vice Ministro de Saúde do México e Secretário do Conselho Geral de Saúde do México por cerca de cinco anos, uma posição similar ao Cirurgião geral dos EUA. Atualmente é presidente da Sociedade Latino-Americana de Qualidade em Saúde; Presidente do Consórcio Latino-Americano de Inovação, Qualidade e Segurança em Saúde (CLICSS); e Senior Fellow do Institute for Healthcare Improvement.

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  1. 1. Como fazer melhorias: engajando os médicos em uma agenda compartilhada de segurança Dr. Enrique Ruelas Presidente de la ANM Senior Fellow, IHI
  2. 2. • BARRERAS PERCEPTUALES “Calidad” es un concepto abstracto ¿Seguridad? ¿Otra moda?!!! Siempre hago lo mejor para mis pacientes Nunca he cometido un error grave ¿Qué es mejorar la calidad y la seguridad? ¡Es trabajo extra...innecesario!
  3. 3. 396 pacientes quirúrgicos 136 sin profilaxis 260 con profilaxis BaridòBaridòBaridòBaridò et al J Chemotherapy,et al J Chemotherapy,et al J Chemotherapy,et al J Chemotherapy, 2001200120012001;;;; 13131313::::73737373 ANTIBIÓTICOS PROFILACTICOS EN CIRUGIA HOSPITALES DE LA DELEGACION 3 SUROESTE IMSS
  4. 4. Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73 Cefotaxima Cefalotina Amikacina Ceftazidima Metronidazol Dicloxacilina Penicilina SC Ciprofloxacina Cloranfenicol Ampicilina Tmt+ Smz Peflacina Cefuroxima Tetraciclina Oxacilina Clindamicina Neomicina Ceftriaxona Vancomicina Cefalexina Procaínica Eritromicina 260 Prescripciones 22 Antibióticos Profilácticos Prescritos
  5. 5. Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73 Prescripción de 1 antibiótico profiláctico 15 diferentes antibióticos cefotaxima amikacina cefalotina ceftazidima metronidazol dicloxacilina penicilina acuosa cloranfenicol ciprofloxacina ampicilina tmt+sms peflacina cefuroxima tetraciclina oxacilina
  6. 6. Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73 Prescripción de 2 antibióticos profilácticos 32 combinaciones // 68 pacientes amikacina+cefotaxima amikacina+clindamicina amikacina+dicloxacilina amikacina+pen.acuosa amikacina+metro amikacina+cefalotina amikacina+ceftazidima cefotaxima+metronidazol cefotaxima+ciprofloxacina cefotaxima+peflacina cefotaxima+pen.acuosa cefotaxima+tmp+sulfa cefotaximaclindamicina ceftazidima+metronidazol ceftazidima+peflacina ceftazidima+ciprofloxacina ceftazidima+keflex ceftazidima+vancomicina ampicilina+metronidazol ampicilina+pen.acuosa cefalotina+ceftriaxona metronidazol+peflacina metronidazol+neomicina metronidazol+tmp+sulfa pen.acuosa+procainica cipro+cefalotina cipro+ceftriaxona clora+dicloxacilina clora+tmt+sulfa dicloxacilina+cipro dicloxa+cefalotina ceftazidima+cefotaxima
  7. 7. Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73 amikacina+metronidazol+Penicilina acuosa amikacina+ampicilina+clindamicina amikacina+cefotaxima+metronidazol amikacina+cefotaxima+cefalotina amikacina+cefotaxima+clindamicina amikacina+clindamicina+penicilina acuosa amikacina+metronidazol+penicilinaacuosa ampicilina+clindamicina+penicilina acuosa cefotaxima+eritromicina+neomicina Prescripción de 3 antibióticos profilácticos 10 combinaciones // 15 pacientes
  8. 8. Total de Prescripciones 260 Mayor Espectro 60% Menor Espectro 34 % Asociado a Eventos Adversos 22 % Combinación 16% Adecuado 80 Inadecuado 180 Baridò et al J Chemotherapy, 2001; 13:73 Selección del Antibiótico 31% 69%
  9. 9. Caso 9 /11 SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
  10. 10. 1. Antecedentes conocidos. 1.- 2.- 3.- 4.- 5.- 3. La seguridad en los aeropuertos. 16.- 17.- 5. La defensa aérea. 7. Las Torres Gemelas 37.- 38.- 39.- 40.- 2. Ingreso de los terroristas a Estados Unidos. 6.- 7.- 8.- 9.- 10.- 11.- 12.- 13.- 14.- 15.- 4. Los aviones secuestrados. 6. El Gobierno Norteamericano. 30.- 31.- 32.- 33.- 34.- 35.- 36.- 18.- 19.- 20.- 21.- 22.- 23.- 24.- 25.- 26.- 27.- 28.- 29.-
  11. 11. 1. 1996. Campos de entrenamiento terrorista son identificados en Afganistán. El Pentágono rechaza atacarlo “porque sería riesgoso”. 2. 1998. Bin Laden lanza una “Fatuah”. 3. 1998. Bombazos en las embajadas de Estados Unidos en Dar es Salaam y en Namibia. 4. 1998. Estados Unidos lanza misiles desde el Mar Arábigo hacia Afganistán para matar a Bin Laden. El Congreso suspende el ataque con el argumento de que éste es para desviar la atención del caso Lewinski. 5. 2000. Ataque a un barco de guerra norteamericano en Yemen. 1. Antecedentes conocidos
  12. 12. 6. Abril de 2001. Empezó la filtración con visas de turista. 7. 9 de 19 terroristas tenían documentos falsos fácilmente detectables. 8. Uno no tenía fotografía en su documento de identificación. 9. La mayoría de las solicitudes de visa estaban incompletas o tenían datos imprecisos. 10. Dos de los terroristas eran conocidos por haber participado en los ataques a las embajadas. 2. Ingreso de los terroristas a Estados Unidos
  13. 13. 16. Algunos terroristas pasaron el arco de seguridad con cuchillos de 4”. Se permitían hasta de 6”. 17. Uno de los terroristas provocó que sonara la alarma del arco en dos ocasiones y, sin revisarlo, lo dejaron pasar. Llevaba gas lacrimógeno. 3. La seguridad en los aeropuertos
  14. 14. 18.En todos los casos las cabinas de pilotos carecían de seguros. 19.El AA11 se impactó a las 8:46 a.m. contra la Torre 1 20.El UA175 se impactó a las 9:03 a.m. contra la Torre 2 21.El AA77 se impactó a las 9:37 a.m. contra el Pentágono. 22.El UA93 recibió advertencia desde la torre de control a las 9:26 y a las 9:28 los terroristas irrumpieron en la cabina que no había sido cerrada. Se dirigía al Capitolio. Fue derribado por los pasajeros. 4. Los aviones secuestrados
  15. 15. 26.7 minutos después de que el AA11 chocó, 2 aviones de defensa aérea estaban en el aire buscándolo y el control aéreo de Nueva York detectó que el UA175 también estaba secuestrado. 27.Más de 30 minutos después del impacto del AA11 aún hay reporte de la defensa aérea de que sigue en el aire y de que es otro el avión que chocó. 28.A las 9:30 despegaron 2 jets desde Virginia a Baltimore en supuesta misión de intercepción del AA11. 29.Los hacen regresar de su ruta a Baltimore pero están a 150 millas de ahí sobre el Océano Atlántico porque la instrucción que recibieron fue interceptar a 2 misiles rusos (El AA77 chocó contra el Pentágono a las 9:37). 5. La defensa aérea.
  16. 16. 30.La Casa Blanca ignoró durante 8 meses la advertencia del Jefe de Contraterrorismo de la CIA. 31.En el “Presidential Daily Brief” de Agosto 6 se advertía del ataque. Condoleezza Rice, responsable de Seguridad Nacional, declaró posteriormente que se descartó la advertencia porque no contenía “propuestas concretas”. 32.La oficina central del FBI no tenían suficientes traductores de Árabe. 33.Algunos de los traductores simpatizaban con los terroristas. 6. El Gobierno Norteamericano.
  17. 17. 34.Una traductora reportó errores de traducción a su supervisor. Fue reprendida y la corrieron en marzo de 2002. 35.Posterior a los ataques, el Presidente Bush ya desde su avión tenía dificultades de comunicación con tierra. 36.A las 10:02 el Vicepresidente Cheney ordena interceptar cualquier avión que se dirija hacia Washington. La orden llega al Comando de la NORAD a las 10:14. Nunca se transmite a los pilotos de intercepción. 6. El Gobierno Norteamericano.
  18. 18. 37.Se avisa en la Torre 2 que todos permanezcan en sus oficinas. 38.Nadie avisó que la escalera “A” de la Torre 1 estaba libre. 39.No había protocolo de rescate por el techo. 40.El 911 no tenía protocolo para desastres de tal magnitud ni estaba coordinado por radio con otras agencias de rescate ni éstas entre sí. 7. Las Torres Gemelas. FUENTE: 9/11 COMMISSION Síntesis: Dr. Enrique Ruelas
  19. 19. • BARRERAS PERCEPTUALES “Calidad” es un concepto abstracto ¿Seguridad? ¿Otra moda?!!! Siempre hago lo mejor para mis pacientes Nunca he cometido un error grave ¿Qué es mejorar la calidad y la seguridad? ¡Es trabajo extra...innecesario!
  20. 20. •El problema de la inducción
  21. 21. “Pero con toda mi experiencia, nunca me he encontrado en un accidente (quirúrgico) de ningún tipo que sea digno de mención. En todos mis años en el (hospital), solo he visto un (paciente) en situación difícil. Nunca vi ningún (evento adverso), nunca he (producido uno) ni jamás me he encontrado en una situación que amenazara con acabar en algún tipo de (error grave)”
  22. 22. “Pero con toda mi experiencia, nunca me he encontrado en un accidente (quirúrgico) de ningún tipo que sea digno de mención. En todos mis años en el (hospital), solo he visto un (paciente) en situación difícil. Nunca vi ningún (evento adverso), nunca he (producido uno) ni jamás me he encontrado en una situación que amenazara con acabar en algún tipo de (error grave)” ¿Un(a) cirujano(a)? ¿Un(a) enfermero(a) ¿Un(a) Jefe(a) de Servicio? ¿El (La) Director(a) de un hospital?
  23. 23. “Pero con toda mi experiencia, nunca me he encontrado en un accidente de ningún tipo que sea digno de mención. En todos mis años en el mar solo he visto un barco en situación difícil. Nunca vi ningún naufragio nunca he naufragado ni jamás me he encontrado en una situación que amenazara con acabar en algún tipo de desastre” E. J. Smith, Capitan del RMS Titanic. 1907
  24. 24. “En las últimas semanas me han tratado como a un rey. Me han consentido y me han dado de comer todo lo que he querido, ¡Qué afortunado he sido de estar internado todo este tiempo en un ambiente tan bondadoso!” ¿Un paciente antes de ser sometido a un procedimiento quirúrgico?
  25. 25. “En las últimas semanas me han tratado como a un rey. Me han consentido y me han dado de comer todo lo que he querido, ¡Que afortunado he sido de estar todo este tiempo en la casa de una familia tan bondadosa!” Un pavo. La noche del 23 de Diciembre El Problema de la Inducción. Bertrand Rusell.
  26. 26. • Josefina, de 35 años de edad, madre de 3 niños, programada para mielografía, a quien en lugar de introducir el medio de contraste inyectan alcohol por error debido a que el frasco no estaba etiquetado. • Resultado: Paciente cuadripléjica.
  27. 27. 28 CAMBIO ORGANIZACIONAL Analizar – Pensar – Cambiar vs Ver – Sentir – Cambiar J. Kotter, 2002
  28. 28. • FACTORES QUE FACILITAN CAMBIOS Reason = Argumentos lógicos, analogías Research = Datos relevantes Resonance = Identificación afectiva Re descriptions = Diferentes perspectivas (H. Gardner)
  29. 29. • FACTORES QUE FACILITAN CAMBIOS Rewards = incentivos alineados Real world events = eventos que afectan (H. Gardner)
  30. 30. • OTROS FACTORES Buscar “Campeones” Feedback Visibilidad Sensación de contribución a una causa Usar terminología sencilla
  31. 31. •¡La seguridad debe ser prioritaria!: Cualquier sistema de atención a la salud puede producir daño •¡El problema de la inducción existe!: Todos somos vulnerables. •Los médicos generalmente hacemos muy bien las cosas pero… CONCLUSIONES
  32. 32. •¡La seguridad debe ser prioritaria!: Cualquier sistema de atención a la salud puede producir daño •¡El problema de la inducción existe!: Todos somos vulnerables. •Los médicos generalmente hacemos muy bien las cosas pero… •SIEMPRE ES POSIBLE SER MEJOR. CONCLUSIONES
  33. 33. Como fazer melhorias: engajando os médicos em uma agenda compartilhada de segurança Dr. Enrique Ruelas Presidente de la ANM Senior Fellow, IHI
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