12/11/2013
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de Segurança do Paciente: a
Experiência dos Hospitais Sentinela
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Universalidade Saúde Integral Equidade
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social
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O ECRI Institute (2009), afirma que:
“No passado, a melhoria da qualidade era frequentemente operada
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Institucionalização Criação de Cultura
Perenidade Sustentabilidade
Abrangência
Estruturas de
Gerenciamento
de Risco
Integração Responsabilização
Terminologia
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Gerenciamento
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O Caminho do Usuário no EAS
• Recepção
• Registro/cadastro/
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prontuário
• Classificação de risco
clínico
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Gestão de Riscos em Serviços de Saúde
Comportamentos
idiossincrásicos
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Instituições da Rede Sentinela
Política escrita de gestão de risco que apóie o cumprimento da
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Apresentação de Patricia Fernanda Toledo Barbosa durante o SIMPÓSIO EINSTEIN-IHI: Implantação e Disseminação de Programas de Segurança do Paciente aconteceu de 3 a 5 de novembro de 2013, em São Paulo - Brasil.
Patricia Fernanda Toledo Barbosa é Médica coordenadora de Vigilância em Serviços Sentinela da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). MBA em Gestão de Sistemas Hospitalares e Sistema de Saúde pela Fundação Getúlio Vargas. Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Federal da Bahia e especialista em Gestão da Clínica nos Hospitais do SUS e em Vigilância Sanitária pelo IEP/ Hospital Sírio Libanês.

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Como engajar hospitais no movimento de seguranca do paciente: a experiência dos hospitais sentinela

  1. 1. 12/11/2013 Como Engajar Hospitais no Movimento de Segurança do Paciente: a Experiência dos Hospitais Sentinela Patricia Fernanda Toledo Barbosa Coordenadora de vigilância em Serviços Sentinela CVISS/NUVIG/Anvisa
  2. 2. Universalidade Saúde Integral Equidade Participação social Regionalização da Rede de Atenção Hierarquização
  3. 3. Serviços de Saúde no Brasil
  4. 4. Organização do SUS
  5. 5. o princípio foi o risco... RISCO Uso Racional de Medicamentos Farmaco, Tecno e Hemovigilância QUALIDADE Uso Racional de Tecnologias em Saúde
  6. 6. Método Adesão voluntária Cultura de vigilância; Notificação estimulada e obrigatória Incentivo financeiro X Maioria colaboradores Envolvimento da alta liderança e Integração das Ações “Política de Gestão de Risco” Contrapartidas de capacitação, Parceria na formulação técnica das normas e regulamentos das políticas públicas Parcerias Institucionais
  7. 7. 102 9.457 23.271 23.750 27.017 34.509 - 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Quantidade Notificações totais realizadas de eventos adversos e desvios de qualidade com todos os produtos desde o Notivisa Total = 118.106 Fonte: Notivisa, 2013.
  8. 8. Notificação por tipo de informante 0,02 0,02 0,1 0,2 0,2 0,2 0,7 0,7 1,4 2,9 6,4 7,4 11,8 25,8 42,2 0 10 20 30 40 50 60 Prefeitura Municipal Lacen SES Estabelecimento de Saúde Universidades/centros de pesquisa Visa Regional Estadual Visa Estadual Visa Municipal SMS Anvisa Hemocentro Profissional de saúde liberal Empresa privada Hospital Hospital da Rede Sentinela 0,02 0,02 0,1 0,2 0,2 0,2 0,7 0,7 1,4 2,9 6,4 7,4 11,8 25,8 42,2 0 10 20 30 40 50 60 Prefeitura Municipal Lacen SES Estabelecimento de Saúde Universidades/centros de pesquisa Visa Regional Estadual Visa Estadual Visa Municipal SMS Anvisa Hemocentro Profissional de saúde liberal Empresa privada Hospital Hospital da Rede Sentinela Fonte: Notivisa, 2013.
  9. 9. O ECRI Institute (2009), afirma que: “No passado, a melhoria da qualidade era frequentemente operada separadamente nas organizações de saúde e os indivíduos responsáveis por cada função tinham diferentes linhas de trabalho e de relatórios – uma estrutura de organização com uma gestão de risco ainda mais dividida entre qualidade e melhoria. Hoje, os esforços das organizações de saúde para gestão de riscos e melhoria da qualidade estão mobilizados perseguindo a segurança do paciente e encontrando maneiras de trabalhar juntos de forma mais eficaz e eficiente para garantir que suas organizações prestem cuidados seguros e de alta qualidade aos doentes.”
  10. 10. Institucionalização Criação de Cultura Perenidade Sustentabilidade Abrangência
  11. 11. Estruturas de Gerenciamento de Risco Integração Responsabilização Terminologia Processos de Gerenciamento de Risco “Os Anéis Olímpicos do Risco”
  12. 12. O Caminho do Usuário no EAS • Recepção • Registro/cadastro/ • abertura de prontuário • Classificação de risco clínico • Encaminhamento ao setor/serviço correspondente • Comunicação Entrada • Diagnóstico • Tecnologias • Processos de cuidado • Comunicação Permanência • Tempo • Comunicação • Plano de continuidade do cuidado – tecnologias (ou não) Saída
  13. 13. Gestão de Riscos em Serviços de Saúde Comportamentos idiossincrásicos Governança
  14. 14. Instituições da Rede Sentinela Política escrita de gestão de risco que apóie o cumprimento da legislação sanitária vigente: 1) Estratégias para vigilância de eventos adversos; 2) Mecanismos claros de identificação e monitoramento de riscos; 3) Mecanismos claros para investigação de eventos e divulgação dos resultados para a instituição; 4) Plano de minimização de riscos; 5) Integração e articulação da gestão de risco com as outras políticas institucionais. Fonte: Critérios para Credenciamento de Instituições na Rede Sentinela (Ano 2011)- CVISS/NUVIG/ANVISA
  15. 15. Monitoramento da Rede Sentinela Periodicidade trimestral Fornecem dados qualitativos de monitoramento, como: houve eventos alterações na Política de Gestão de Risco, atividades e eventos desenvolvidos etc Dados quantitativos: taxas de eventos adversos – hemovigilância e biovigilância (enxertos e transplantes) Dentre outros... Controle e Segurança de Processos Monitoramento
  16. 16. 12 6 1 18 9 17 21 5 4 2 2 1 2 0 9 4 3 1 2 0 6 9 0 1 2 1 RS SC PR SP RJ ES BA DF GO TO MA PI CE RN PB P E AL SEMT MS PA AP RR AM RO AC 55 TOTAL: 195 Instituições DISTRIBUIÇÃO DA REDE SENTINELA
  17. 17. VIGIPOS ANVISA VISAs Serviço Sentinela Comitê Transfusional CCIH NHE CFT Outras Comissões Gerência de Risco Farmacovigilância Tecnovigilância Hemovigilância Outros serviços sentinela ... ... Parceiros SES MS Parceiros Intra e Intersetoriais
  18. 18. tentabilidade da Articulação em Rede Atividades à distância Treinamentos específicos Encontros Presenciais
  19. 19. Capacitação de Gestores em Qualidade e Segurança do Paciente Simulação realística com “cases” baseados na vida real Todos os cenários têm um check-list com os objetivos específicos a serem alcançados, considerando também os aspectos atitudinais do trabalho em equipe, tomada de decisão e liderança. Cenário A: Vigilância de Risco Cenário B: Gerenciamento de Eventos Adversos Graves; Cenário C: Hemovigilância Cenário D: Carro de emergência Cenário E: Cirurgia Segura Cenário F: Medicamentos de alta vigilância Cenário G: Infecção Discussão de vídeo: Equipamento médico hospitalar
  20. 20. Status da atividade: Triênio 2009-2010-2011 - capacitados cerca de 556 profissionais de mais de 90 instituições da rede Sentinelas abrangendo todas as regiões brasileiras. Em 2012, pactuado novo triênio que ampliou a atividade 10 turmas/ano, com o objetivo de propiciar a participação de todas as instituições que atualmente estão credenciadas na Rede Sentinela. Triênio 2012-2013-2014 (até outubro de 2013) - capacitados 776 profissionais, da Rede e do SNVS. Até o final do triênio em 2014 – mais 540 capacitados – 49 instituições que nunca participaram * 2013 ainda teremos mais 02 (duas turmas) ** Aproximadamente, pois algumas instituições dividiram seus participantes em mais de uma turma Ano 2009 2010 2011 2012 2013 (até outubro) Total No. de turmas* 04 04 06 11 07* 32 No. de Profissionais capacitados*** 147 157 252 472 304 1332 No. de Serviços da Rede Sentinela 22 29 40 59 38 188**
  21. 21. PLANTANDO A MELHORIA Atividade da oficina de gestão de risco erificar os dois cenários que mais chamaram à atenção; Eleger pelo menos dois temas de cenários (os mesmos) ou outros dois, que sejam aplicáveis à política de gestão de risco instituição; laborar plano de ação a ser discutido e aplicável à sua instituição, no contexto da política de gestão de risco. Deve conter ção, mecanismo de monitoramento e avaliação; As ações, bem como o monitoramento de seus resultados serão informadas à CVISS/NUVIG/ANVISA, no monitoramento mestral da Rede Sentinela, com a seguinte designação: “Ação definida a partir do treinamento de VIGIPOS, com simulação lística (turma dia/mês/ano)”. Conforme combinado no último dia do curso, é importante que a instituição faça o acompanhamento do Plano de Ação e das atividades previstas nele, para que sejam informados no monitoramento trimestral posterior ao curso, compondo o relatório de implementação da Política de gestão de risco de seu serviço.
  22. 22. turmas (mai, jun, 3 jul, ago, set, 2 out, nov e dez) instituições participaram instituições aptas a enviar o acompanhamento das atividades do Plano de Ação no monitoramento. instituições enviaram no prazo instituições enviaram –
  23. 23. Saúde Baseada em Evidências 2010 • Parceria ANVISA e CONASEMS / COSEMS • 24 estados participantes / 228 cidades • Mais de 200 instituições cadastradas • Participação de Cabo Verde e Moçambique/África • 2.291 inscritos e 1.303 cursaram • 1.085 TCCs entregues e 935 aprovados • 935 certificados enviados para as instituições 2011 • Parceria ANVISA e CONASEMS / COSEMS • Mestrandos UFSCar / UNIFESP e Especializandos G. Clínica • Programas de Residência e Aprimoramento • 25 estados participantes • Mais de 188 instituições cadastradas no total • 2.225 inscritos • 934 TCCs entregues e 877 aprovados • 750 certificados enviados para as instituições • 127 certificados a enviar por problemas de endereço e responsável local de 16 instituições ( anexo) 2012 • Parceria ANVISA e CONASEMS / COSEMS • Mestrandos UFSCar / UNIFESP e Especializandos G. Clínica • Mestrado Profissional Gestão de Tecnologia e Inovação em Saúde • Programas de Residência e Aprimoramento • 25 estados participantes • Mais de 200 instituições cadastradas • Participação de países de língua portuguesa • 2.252 inscritos • 643 TCCs entregues (em avaliação)
  24. 24. 20 7 2 13 6 22 121 0,00% 25,00% 33,33% 50,00% 66,67% 75,00% 100,00% Quantidade de instituições por percentual de envio
  25. 25. 40 13 8 14 68 61 60 30 47 57 8 9 8 29 37 29 15 47 154 29 26 30 126 135 118 60 141 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Não conformidade por itens NC Pontuais NC Sistemáticas Total Ponderado
  26. 26. Atividades de Gerenciamento de Risco Notificação à vigilância sanitária 87,3% Treinamento da equipe 87,3% Disponibilidade de formulários ou sistemas de notificação interna 73% Busca ativa de eventos adversos 70,3% Avaliação dos eventos adversos ocorridos 70,3% Uso de indicadores 54% Atividades em outros riscos (assistenciais, ambientais, ocupacionais) 51,3%
  27. 27. Outubro 2013
  28. 28. er o olhar atento e aguçado sobre a própria realidade, om a disposição para troca e aprendizado com a xperiência de outros ainda é a melhor maneira de rescer em coletividade.
  29. 29. ALGUNS DESAFIOS Internos Fortalecimento da cultura organizacional de segurança Externos Criação e disseminação de sentido coletivo para a política pública Mútuos Ampliar a capacidade de resposta e de medida dos resultados CAPACIDADE DE ESCUTA E DE COMUNICAÇÃO
  30. 30. Continuum da participação Informar o público Ouvir o público Engajá-lo na solução do problema Desenvolver acordos (compromissos) Fonte: J. L. Creigton, The Public Participation Handbook: Making Better Decisions through Citizen Involvement (São Francisco: Jossey-Bass, 2005), p.9.
  31. 31. Martin Waugh “Martin Waugh é um fotógrafo especialista em capturar em alta velocidade as imagens, utilizando-se de uma sincronia perfeita, além de se utilizar do movimento e da iluminação para criar imagens belíssimas, tendo como principal matéria para seus efeitos a água, congelando o instante e sempre criando um momento único.”
  32. 32. MUITO OBRIGADA!MUITO OBRIGADA!MUITO OBRIGADA!MUITO OBRIGADA! cviss@anvisa.gov.brcviss@anvisa.gov.brcviss@anvisa.gov.brcviss@anvisa.gov.br

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