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  • 1. INTERFACES DA GESTÃO DE RECURSOS HÍDRICOS E SAÚDE PÚBLICA Albertino Alexandre Maciel Filho Cícero Dédice Goes Júnior Jacira Azevedo Câncio Léo Heller Luiz Roberto Santos Moraes Mara Lúcia Carneiro Silvano Silvério da Costa 1. Introdução Os recursos hídricos determinaram sempre a existência humana, a instalação ou a migração das populações em áreas do planeta, o surgimento ou desaparecimento de civilizações. Estando portanto a saúde humana definitivamente relacionada a existência dos recursos hídricos necessários e sua relação positiva com o meio ambiente. O homem produto e produtor das condições ambientais, em particular a água. O uso adequado dos recursos hídricos permitiu que civilizações se abastecessem de alimentos e exportassem o excedente, criando riqueza e associando a água a boa qualidade de vida. Por outro lado o uso inadequado deste mesmos recursos com o aparecimento de doenças transmitidas por vetores fez declinar grupos humanos e tornar inabitável grandes áreas potencialmente produtivas. Como caso histórico tivemos o abandono de grandes áreas produtivas no sul da Espanha, quando da expulsão da civilização árabe e seu domínio de técnicas de irrigação por inundação, em decorrência de grandes epidemias de malária com a proliferação de mosquitos transmissor da doença. A saúde sempre esteve relacionada as questões do uso da água, como bem e como risco. Observando a ocorrência de grande número de infecções e mortes maternas associadas aos partos, Semmelweis nos primórdios da medicina, recomenda que os médicos ou parteiras lavem as mãos antes de cada atendimento o que reduz brutalmente os indíces de morbidade e mortalidade. Em Londres, Broad Street, no início do século, Snow estuda a ocorrência de casos de Cólera e associa com a água de consumo da população local proveniente de poço e determina medidas de controle da doença através do controle da água consumida. Quando da tentativa de abertura do Canal do Panamá, obra de engenharia rasgando um canal de navegação ligando o Atlântico ao Pacifico em áreas insalubres e infestadas de mosquitos transmissores de doenças, a saúde teve de intervir diretamente, prioritariamente e predominantemente no controle das condições ambientais adversas do que no tratamento direto de tais enfermidades. Sem uma ação conjunta de controle ambiental e da saúde das populações expostas aos riscos não teria sido possível realizar aquele grande empreendimento. No Brasil do inicio do século, com a expansão das relações do comércio mundial, o Rio de Janeiro teve de adotar radicais medidas de controle ambiental para manter viável o funcionamento da capital da República, no controle de doenças, com forte e determinante fatores ambientais: Febre Amarela e Malária, através de intervenções do sanitarista Osvaldo Cruz. Em determinadas ocasiões os navios mercantes que chegavam ao Rio de Janeiro não podiam prosseguir viagem ou retornar aos seus portos de origem em decorrência da morte de suas tripulações. Hoje, com a expansão e as modificações dos processos produtivos, o crescimento da população, a ocupação de todos os nichos ecológicos, as migrações e urbanização descontrolada e desestabilizante, cresce a capacidade humana de modificar e deteriorar o meio ambiente criando as condições para que tenhamos graves riscos, doenças e agravos a saúde, convivendo doenças de períodos diferentes : aquelas ditas do mundo industrializado (cardiovasculares, stress etc) e aquelas do nosso passado, como homem ( cólera, dengue, febre amarela etc ). 1
  • 2. 2 Impactos do uso da água sobre a saúde 2.1 Generalidades 2.1.1 Usos múltiplos integrados São muitos os usos da água: para o consumo humano, para a dessedentação de animais, para a irrigação na agricultura, para os processos industriais, para a geração de energia, para o lazer, para a navegação, além de outros. O uso da água como produto fundamental e imprescindível à saúde das populações humanas deve ter prioridade sobre os demais, conforme garantido pela legislação em vigor. O artigo 1º da Lei Nº 9433, de 8 de janeiro de 1997 (Lei das Águas)(1) , inciso III considera que “em condições de escassez, o uso prioritário dos recursos hídricos é o consumo humano e a dessedentação dos animais”. O Código de Águas, de 1934, - Decreto Nº 24.643, de 10 de julho de 1934 e Legislação Complementar, através do TÏTULO II- Artigo 36 - Parágrafo 1º - já preconizava que “Quando este uso depender de derivação, será regulado, nos termos do Capítulo IV, do Título II, do Livro II, tendo, em qualquer hipótese, preferência a derivação para o abastecimento das populações. 2.1.2 Uso nobre da água - bem natural limitado e de valor econômico A água doce e limpa é um recurso limitado. Mais de 97% da água da terra é salgada e encontra-se nos mares e oceanos. Aproximadamente dois terços da água disponível encontra-se distribuída em geleiras e calotas polares. A água doce representa menos de 1% do total da água da terra e distribui-se na atmosfera, lagos, rios, riachos, terras úmidas e água subterrânea. (2) Do ponto de vista econômico, o abastecimento de água visa, em primeiro lugar, aumentar a vida média das populações através da redução da mortalidade; aumentar a vida produtiva do indivíduo, quer pelo aumento da vida média, quer pela redução do tempo perdido com doença. Visa também facilitar a instalação de indústrias, inclusive as de turismo, e consequentemente o progresso das comunidades. Por último, facilita o combate a incêndios (3) . Os outros usos (dessedentação de animais, agricultura através da irrigação, geração de energia, lazer, navegação, além de outros), por sua vez, agregam grande valor econômico à água pela natureza da lógica produtiva. O desafio de encontrar rumos para um desenvolvimento sustentado forneceu o ímpeto - ou mesmo imperativo - de um maior empenho político de percepção de que a água, além de elemento essencial à vida, é um recurso econômico valioso e exerce papel fundamental no equilíbrio dos ecossistemas. Foi percebido, também, que a solução de um problema local de abastecimento ou de uso e proteção do capital ecológico, necessita estar apoiada numa visão holística da bacia hidrográfica (4) . 2.2 Importância da água para a saúde Informações importantes correlacionando algumas doenças e o abastecimento de água no país (5) . “Como exemplo do que se pode obter com a melhoria no abastecimento de água e destino adequado dos dejetos, na redução da morbidade, tem-se: • redução de 80% a 100% nos casos de febre tifóide e paratifóide; • redução de 60% a 70% nos casos de tracoma e esquistossomose; • redução de 40% a 50% dos casos de disenteria bacilar, amebíase, gastroenterites, infecções cutâneas, etc. 2
  • 3. Algumas doenças infecciosas e parasitárias já representaram a principal causa de mortalidade, mas, a sua redução tem sido significativa. Tais resultados vêm sendo atribuídos a muitos fatores, entre eles a ampliação dos serviços de saneamento, principalmente o aumento do número de domicílios abastecidos com água. Com relação à morbidade verifica-se, também, que a diarréia não tem mais um valor considerável entre as principais causas de internações. Elas representavam 8,6% do total das internações em 1992 e 5,8% no total do país. Nas Regiões NO e NE correspondem, ainda em 96, a 9,3% e 8,6%, respectivamente. No entanto, quando se verifica que 14,2% das internações hospitalares realizadas em 1996, no sistema público de saúde, correspondem a crianças menores de cinco anos, as doenças infecciosas e intestinais representaram, em 1996, 20,9% do total das internações no país. Na Região Norte, 31,4% e, no Nordeste, 26,4%. Em menores de um ano, as principais causas são a pneumonia (28,2%), a diarréia (21,8%) e as afecções perinatais (16,4%). Também registra-se que as diarréias, doenças tipicamente relacionadas à falta de saneamento, têm estado sempre entre as principais causas de internações, considerando todas as idades, como demonstra o Gráfico 1 referente ao período de 1986 a 1996. Gráfico 1- Principais Causas de Internação Hospitalar, Brasil, 1986-1996 2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 Outras doenças do aparelho respiratório Causas obstétricas diretas Doenças do aparelho digestivo Doenças infecciosas e int Doenças circ. pulmonar Doenças do aparelho urin Fonte: CENEPI/FUNASA No Brasil, a principal endemia transmitida por vetores, que tem a água como criadouro, é hoje a malária, com cerca de 450 mil casos registrados em 1996, dos quais 99,4% na Amazônia, onde residem aproximadamente 19 milhões de pessoas, 12, 3% da população brasileira (6) . Embora a mortalidade por malária tenha decrescido 60% entre 1988 e 1995, com os coeficientes específicos reduzidos de seis para um caso por 100 mil habitantes, as principais razões que determinam o aparecimento e a persistência do problema no Brasil são: • as características da região, com seus criadouros naturais, como as florestas alagadas, as lagoas marginais próximas aos rios principais; • a migração desordenada de populações para as áreas urbanas, rurais e de atividades extrativas, tais como mineração; • a abertura de estradas; • o desmatamento e a construção de barragens, represas e perímetros irrigados que levam muitas vezes ao armazenamento inadequado de águas paradas, principais criadouros do vetor. Outra endemia que merece destaque é a esquistossomose, cuja área endêmica abrange 17 Estados da Federação, do Pará até Santa Catarina, pois, além de ser endêmica em todo o Nordeste e em dois Estados da Região Sudeste 3
  • 4. (ES e MG), encontra focos nos Estados do PA, PR, SC e no DF. Em1997 foram contabilizados 7.300 exames positivos, com 25 milhões de pessoas expostas ao risco de adoecer. Apesar do trabalho intenso de diagnóstico e tratamento dos casos, as ações de prevenção e controle que incluem, principalmente, o levantamento das condições das moradias e o modo como a população elimina seus dejetos, as ações educativas, e a implantação de soluções para o destino adequado dos dejetos, através de melhorias sanitárias domiciliares e manejo ambiental, ainda não puderam ser estendidas a toda área endêmica (7) . A incidência de dengue tem, nos últimos anos, aumentado no país. Em 1998, foram registrados 536.507 casos da doença. Em 1999, 154.655 casos foram registrados até o mês de Setembro. O mosquito Aedes aegypti, principal vetor da doença, está totalmente adaptado ao ambiente doméstico, industrial e comercial, encontrando aí todas as condições para o seu desenvolvimento. Parte deste desenvolvimento ocorre na água acumulada em recipientes utilizados para armazenamento no domicílio, como caixas d’água, barris, pneus usados, calhas entupidas, vasos e pratos para plantas e vidros, latas e potes descartáveis que podem reter água relativamente limpa (8) . Não apenas o dengue, como as demais arboviroses, são doenças cuja eliminação do vetor ou a diminuição do contato entre o ser humano, o vetor e o patógeno depende das condições ambientais. Com relação à cólera, desde sua introdução, em 1991, até 1998, foram registrados no Brasil 163.099 casos e 1.922 óbitos. Foram confirmados 4.133 casos em 1999 e, até Setembro do ano em curso, praticamente o agravo já chegou a todos os municípios onde predominam as precárias condições de saneamento (9) . As condições sanitárias precárias aliadas à não disponibilidade de oferta de água (quantidade e qualidade) são fatores que contribuem de forma marcante para a permanência da cólera e outras doenças entéricas na Região NE, que sempre concentra o maior número de casos anualmente. Pode-se afirmar, também, que a maioria das infeções causadas por bactérias é decorrente da contaminação da água pelos dejetos. A contaminação das águas dos sistemas de abastecimento por esgotos sanitários tem sido demonstrada epidemiologicamente na literatura especializada, com a ocorrência de epidemias, muitas vezes de grandes proporções . A leptospirose, no Brasil, ocorre todos os meses do ano, atingindo níveis epidêmicos nos meses em que se registram índices pluviométricos elevados. Além do contato urina do roedor/homem, vários fatores interagem entre si para que ocorra o caso humano da doença. Dentre eles, a ocorrência de enchentes, ligadas às aglomerações urbanas de baixa renda, à precariedade das condições de moradia, saneamento, educação e higiene que contribuem para o aparecimento de casos de leptospirose humana. No período de 1985 a 1997, foram notificados no Brasil 35.403 casos da doença. A letalidade variou de 6,7% (1996) a 20,7% (1987), numa média de 11,1%. O coeficiente de incidência no país variou de 1,1% (1993) a 3,5% (1996) no mesmo período. A Região Sudeste notificou 39,5% dos casos observados de leptospirose humana, a Região Nordeste 34,4%, a Região Norte 15,2%, a Região Sul 9,9% e a Região Centro-Oeste, um dos casos. Apesar de ocorrer tanto em áreas rurais como urbanas, é no meio urbano que a leptospirose ocorre de forma mais severa, devido principalmente à presença de Rattus norvegicus, portador clássico da Leptospira icterohaemorraghiae, que é a mais patogênica ao homem, habitando os esgotos e galerias e disseminando a bactéria através de sua urina. A hepatite tipo E, tem o seu mecanismo de transmissão através do virus que, em muitos aspectos, tem comportamento semelhante ao vírus da hepatite tipo A (Modo de transmissão fecal-oral, período de transmissibilidade, e está presente em áreas com deficiência de saneamento básico). (10) No Brasil, a média de notificação de casos de hepatites nos últimos quatro anos é de 50.000 casos, dos quais a maior porcentagem se refere à hepatite do tipo A, seguida da hepatite dos tipos B e C.” (5) As informações sobre a situação do saneamento e algumas relativas a contaminantes no Brasil , merecem ser também relembradas. 4
  • 5. “A oferta de serviços públicos de saneamento está restrita ao atendimento da população urbana. Dados de 1997(11) indicam que 77,7% dos domicílios existentes no país estavam conectados à rede de abastecimento de água. Quando se verifica a cobertura nos domicílios urbanos, encontra-se um percentual de 91,2% e apenas 19,5% nas áreas rurais. A distribuição por regiões mostra coberturas de domicílios urbanos elevadas nas Regiões Sudeste (95,5%) e Sul (94,4%) e percentuais inferiores nas demais, sendo 86,0% no Nordeste, 82,7% no Centro-Oeste e 69,6 % no Norte. Com relação à qualidade de água de abastecimento, a informação mais recente é da Pesquisa Nacional de Saneamento Básico - PNSB, realizada pelo IBGE em 1989(12), onde se verifica que 83,4% do total das cidades servidas por sistemas públicos de abastecimento de água apresentavam alguma forma de tratamento, desde o convencional até a simples desinfecção. Do total dos domicílios incluídos na PNAD realizada em 1997, 40,7% eram providos de rede coletora de esgoto e 21,7% de fossa séptica. A fossa séptica é considerada também uma solução adequada para o destino dos dejetos, onde a rede coletora não tenha sido uma alternativa técnica viável. Em números absolutos, significa dizer que temos 37,1 milhões de pessoas sem abastecimento de água de boa qualidade, 62,2 milhões de pessoas sem rede de esgotamento sanitário e 52,1 milhões de pessoas sem uma coleta regular de lixo. Estudos sobre poluentes químicos específicos, tais como agrotóxicos nos ambientes domésticos e atividades agrícolas e mercúrio nas atividades de mineração, revelam uma contaminação do homem e do meio ambiente em que ele vive e trabalha. Situação similar se verifica em áreas industriais, onde os poluentes e efluentes contaminam o ar, o solo e águas ampliando seu risco para além de seus ambientes de trabalho, tal como o problema do benzeno. Nas regiões sujeitas a queimadas, além da poluição atmosférica, o solo perde sua fertilidade exigindo o uso intensivo de agroquímicos que, por sua vez, poluem as águas e contaminam a cadeia alimentar. As ocorrências de desastres naturais no Brasil são caracterizadas por eventos tais como inundações, desmoronamento, incêndios e secas, que afetam principalmente populações de baixa renda, habitando áreas de urbanização precária. É importante ressaltar que, em relação aos acidentes envolvendo substâncias químicas (incêndios, explosões e vazamentos), cerca de 90% das vítimas imediatas são os trabalhadores e que cerca de 90% dos acidentes ligados às emissões ambientais atingem corpos de água, solo, ar. Ainda em relação a acidentes ambientais, dados referentes ao Estado de São Paulo (13) indicam aumento progressivo do número de ocorrências desde 1978, com 215 registros, em 1995, e 398, em 1996. A maioria dos acidentes notificados no período 1978-96 teve origem durante transporte rodoviário (39%) e marítimo (12%), seguindo-se as localizações em postos de abastecimento de combustíveis (8%), domicílios (8%) e indústrias (6%). As classes de produtos químicos mais envolvidas nesses acidentes foram os líquidos inflamáveis (41%), corrosivos (14%) e gases (11%). Os agravos relacionados a acidentes e outras formas de contaminação da água, estão associados com os mananciais utilizados, podendo comprometer a qualidade da água consumida.” Muitas atividades e empreendimentos têm sido desenvolvida e têm gerado, posteriormente, efeitos secundários indesejáveis à saúde das populações envolvidas ou circunvizinhas a esses empreendimentos e ao meio ambiente, criando em algumas ocasiões problemas sanitários novos e em outras, agravando a incidência de enfermidades existentes (14) . O Setor Ambiental tem usado instrumentos como os Estudos de Impacto Ambiental (EIA) para avaliar os efeitos e conseqüências de atividades que importem impacto ao meio ambiente. A Resolução CONAMA Nº 001/86 dispõe sobre diretrizes desses estudos e relaciona o impacto na saúde decorrente de diversas atividades. 5
  • 6. O artigo 1º define o impacto ambiental como “qualquer alteração das propriedades físicas, químicas e biológicas do meio ambiente, causada por qualquer forma de matéria ou energia resultante das atividades humanas que, direta ou indiretamente, afetam a saúde, a segurança e o bem-estar da população; as atividades sociais e econômicas; a biota; as condições estéticas e sanitárias do meio ambiente; e a qualidade dos recursos ambientais”. Entretanto, se tem detectado a ausência das análises de impacto à saúde, nas avaliações e estudos realizados nas diferentes atividades potencialmente degradadoras do meio ambiente, sendo necessário uma ação do setor saúde no sentido de complementar essas análises de impacto ambiental, com estudos de impacto à saúde (14) . Encontra-se explicitada a seguir a relação entre determinados usos da água e a saúde pública. 2.2.1 Abastecimento de Água Para manter boa saúde, são necessários consumir aproximadamente 2,5 litros de água(15) por dia. Além de água para ingestão, necessitamos dela para a preparação de alimentos, para a higiene pessoal e dos domicílios, para lavagem de roupas e utensílios, para descarga de aparelhos sanitários, para rega de jardins e para lavagem de veículos (3) . A água não é somente essencial para nossa saúde física, é também vital para o nosso bem estar mental e social, ajuda-nos a relaxar e a alegrar a vida(16). A quantidade de água consumida por uma população varia conforme a existência ou não de abastecimento coletivo, a proximidade de água do domicílio, o clima e os hábitos da população. O consumo per capita das populações abastecidas com ligações domiciliares varia, com as faixas da população, de 100 a 300 l/hab./dia (3). Segundo Heller (1997) (17) , o reconhecimento da importância do saneamento e de sua associação com a saúde do homem remonta às mais antigas culturas. Ainda de acordo com Heller, existem relatos, do ano 2000 a.c., de tradições médicas, na Índia, recomendando que a “água impura deve ser purificada, pela fervura sobre um fogo, pelo aquecimento no sol, mergulhando um ferro em brasa dentro dela, ou pode ainda ser purificada por filtração em areia ou cascalho, e então resfriada” (USEPA, 1990) (18) e cita Snow (1990) (19) , que em sua histórica pesquisa concluída em 1854, comprovava cientificamente a associação entre a fonte de água consumida pela população de Londres e a incidência de cólera . São várias as maneiras do homem adoecer através do uso da água através da ingestão direta da água, da preparação de alimentos, da higiene pessoal, da agricultura, da higiene do ambiente, dos processos industriais e das atividades de lazer, e podem ser distribuídos em duas categorias de riscos(3) , quais sejam: • riscos relacionados com a ingestão de água contaminada por agentes biológicos (bactérias, vírus e parasitas), através de contato direto, ou por meio de insetos vetores que necessitam da água em seu ciclo biológico; • riscos derivados de poluentes químicos e radioativos, geralmente efluentes de esgotos industriais, ou causados por acidentes ambientais. O Quadro 1(20) , apresenta a relação das doenças relacionadas com o abastecimento de água, os agentes patogênicos e as medidas de correção necessárias. Em resumo, as medidas para controlar a transmissão de enfermidades através da água incluem as seguintes (21) : Abastecimento de água: • Seleção de fontes não contaminadas; por exemplo, poços profundos; • Tratamento de água bruta, especialmente cloração; • Adequação de ambientes contaminados por outros mais adequados, confiáveis e seguros. 6
  • 7. • Proteção de fontes; • Controle da qualidade da água. Disposição sanitária de excretas: • Proteção dos sistemas de abastecimento de água; • Proteção do meio ambiente; • Apoio às atividades de controle dos sistemas de abastecimento de água e da disposição de excretas; • Destruição, disposição, isolamento ou diluição dos resíduos fecais; Educação sanitária • Higiene pessoal; • Proteção do meio ambiente; • apoio às atividades de controle de sistemas de abastecimento de água e da disposição de excretas. 2.2.2 Uso nos processos produtivos As indústrias vêm colocando em riscos cada vez mais crescentes a saúde das populações situadas próximas a elas ou que utilizem as águas situadas à jusante das mesmas. Tais riscos e exposições, resultam do impacto causado pela utilização dos recursos hídricos como corpos receptores de efluentes lançados “in natura” e pela captação de água que visa o abastecimento de populações e o suprimento de processos produtivos. É importante citar a contaminação de cursos d’água através de garimpos, sobretudo na região Amazônica, que acaba afetando a saúde das populações através da ingestão, principalmente de peixe contaminado. Ao atingir ambientes aquáticos, as espécies inorgânicas do mercúrio podem sofrer reações mediadas principalmente por microorganismos que alteram o seu estado inicial, resultando em compostos organomercuriais, como o metilmercúrio, mais tóxico que as espécies inorgânicas. O metilmercúrio é facilmente absorvido por peixes e outros animais aquáticos (22) . 2.2.3 Construção de barragens Devem ser aqui considerados não só o grupo das barragens para geração de energia elétrica, como também para armazenamento de água visando a utilização por sistemas de abastecimento de água. Tanto são impactantes tais empreendimentos que a Resolução CONAMA 001/86 exige a realização prévia de EIAs/RIMAs para: “obras hidráulicas para a exploração de recursos hídricos, com a previsão de várias hipóteses: obras hidráulicas para fins hidráulicos, acima de 10MW, de saneamento ou de irrigação, retificação de cursos d’água, abertura de barras e embocaduras, transposição de bacias, diques (obras como Tucuruí, Itaipu e Balbina teriam seus efeitos ambientais analisados “a priori” e o debate, portanto, teria ocorrido antes da localização e construção)”. 7
  • 8. Quadro 1 - Doenças relacionadas com o abastecimento de água Transmissão Doença Agente Patogênico Medida Pela água Cólera Víbrio cholerae -Implantar sistema de abastecimento e Febre tifóide Salmonella typhi Tratamento da água, com fornecimento em Leptospirose Leptospira interrogans Quantidade e qualidade para consumo Giardíase Giardia lambia Humano, uso doméstico e coletivo. Amebíase Entamoeba histolytica Hepatite Hepatite vírus A -Proteção de contaminação dos mananciais infecciosa Diarréia aguda Balantidium coli, Cryptosporidium, Bacilus cereus, S. aureus, e fontes de água Campylobacter, E. coli enterotoxogênica e enteropatogênica, Shigela, Yersinia enterocolitica, Astrovirus, Calicivirus, Norwalk, Rotavirus A e B Pela falta de limpeza, Escabiose Sarcoptes scabiei -Implantar sistema adequado de esgotamento Higienização com a Pediculose Pediculus humanus Sanitário; Água (piolho) Tracoma Clanydia trachoma -Instalar abastecimento de água Conjuntivite Haemophilus aegyptius Preferencialmente com encanamento no bacteriana aguda domicílio Salmonelose Salmonella typhimurium -Instalar melhorias sanitárias domiciliares e Tricuríase Trichuris trichiura Coletivas; Enterobíase Enterobius vermiculares -Instalar reservatório de água adequado com Ancilostomíase Ancylostoma duodenale Sistemática; Ascaridíase Ascaris lumbricoides Através de vetores Malária Pasmodium vivax., P. malarie e P. falciparum -Eliminar o aparecimento de criadouros que Dengue Grupo B dos arbovirus Com inspeção sistemática e medidas de se relacionam com a Febre amarela RNA vírus Controle (drenagem, aterro e outros); Água Filariose Wuchereria bancrofti -Dar destinação final adequada aos resíduos Sólidos; Associada à água Esquistossomose Schistosoma mansoni -Controle de vetores e hospedeiros interme- Diários Fonte: Manual de Saneamento, 1990 - Adaptado de SAUNDERS, 1976 (22) 8
  • 9. São muitos os impactos à saúde humana, decorrentes do enchimento de um reservatório de acumulação. Dentre eles seria digno de nota os problemas diretos, como os acidentes com animais peçonhentos, a migração de animais silvestres para áreas urbanas, a proliferação de vetores, além de outros. Vale enumerar também alguns problemas de saúde indiretos que advêm da interrupção do fluxo de água dos rios barrados, como a interrupção do fornecimento de água a populações de cidades, a criação de acúmulos de água nos leitos irregulares dos rios que tiveram o seu fluxo cortado, criando a possibilidade de proliferação de vetores. 2.2.4 Uso para Irrigação No Brasil, pouco ou quase nada se tem registrado sobre reuso de efluentes, tratados ou não. O que não quer dizer que não ocorra de forma indiscriminada e sem controle (23) , sendo prática corrente o reuso indireto, pois somente 10% do volume total de esgotos coletados no país são submetidos a algum tipo de tratamento (24) e o restante é lançado diretamente nos curso d’água. São vários os estudos sobre a qualidade de águas de irrigação ou de hortaliças comercializadas em diversas regiões do país, reforçando os indícios da prática disseminada de irrigação com esgotos, ao menos de forma indireta; e o enorme déficit de tratamento de esgotos no país exigirá um esforço planejado para a superação deste quadro de sérios danos ambientais e de riscos de saúde pública (23) . O impacto da irrigação na saúde pode ser sintetizado pelo que se denomina de “Evidências Epidemiológicas” no qual destaca-se quatro grupos possíveis de classificação de risco: a) consumidores de vegetais contaminados; b) consumidores de produtos de animais que pastam em áreas irrigadas com efluentes; c) trabalhadores rurais expostos; e d) público residente nas proximidades de áreas irrigadas com efluentes. A contaminação de alimentos irrigados não se dá somente através de microorganismos patogênicos, mas também através dos agrotóxicos utilizados na agricultura, e no combate a vetores pelo próprio setor saúde. A agricultura contribui significativamente para a deterioração da qualidade da água, através da utilização de fertilizantes e agrotóxicos na irrigação (25) . A propósito, a Resolução CONAMA Nº 20 de 18 de junho de 1986, estabelece a classificação das águas doces, salobras e salinas do Território Nacional, segundo seus usos preponderantes, em 9 (nove) classes. Nessa classificação estão definidos os corpos receptores passíveis de serem utilizados para a irrigação. 2.2.5 Lazer As enfermidades originadas por contato com a água se transmitem mediante o contato da pele com a água infestada por patógenos ou toxinas, sendo a mais importante a esquistossomose (21) . Além disso a relação de enfermidades transmitidas por contato com a água, são: Enfermidades Entéricas, Infeções Granulosas da Pele, Ictiotoxismo, Hirundiases, Leptospirose, Otite, Febre Faringiconjuntival, Meningoencefalite Amébica primaria, Rinosporidiose, Sinusite, Sarna de Nadadores, Esquistossomose, Tuberculose, Tularemia, Tripanossomíase Africana (21) . Da mesma forma que na Irrigação, a Resolução CONAMA No. 20 de 18 de junho de 1986, define aqueles corpos receptores passíveis de serem utilizados para a recreação de contato primário (natação, esqui aquático e mergulho). O homem também pode, através de práticas recreacionais, contaminar a água destinada ao consumo humano. Existe muita controvérsia, em nível técnico, sobre a conveniência ou não da permissão de atividades recreativas em lagos ou represas destinadas ao abastecimento de água potável(26). Um estudo realizado pela 9
  • 10. CETESB em 1971-1972, a partir do monitoramento de 3 (três) pontos na represa de Guarapiranga, um dos mais importantes mananciais supridores do Sistema Adutor Metropolitano de São Paulo, mostrou que não houve qualquer comprometimento das concentrações de oxigênio, elevação da demanda química de oxigênio ou mesmo do número de coliformes fecais. O único fator que sofreu alteração em relação às condições de montante, foi o teor de óleos e graxas , possivelmente provenientes de barcos a motor e de estaleiros. 2.2.6 Ocupação territorial Um fator importante que contribui para a poluição e contaminação dos cursos d’água e que consequentemente confere risco de agravo à saúde humana pela água, diz respeito à ocupação dos espaços rurais e urbanos que são realizadas sem um adequado planejamento visando o equilíbrio entre o ambiente e a sua utilização. Como consequência de tal ocupação desordenada tem-se a eliminação da cobertura vegetal, adensando e impermeabilizando o solo, o que impede a infiltração e recarga dos cursos d’água. Tem-se também a produção e carreamento de resíduos para os rios, comprometendo a conservação da água em termos de quantidade e qualidade. 3 O Sistema Único de Saúde – SUS – A Gestão da Saúde no Brasil Os princípios gerais que orientam as ações de saúde no Brasil são os da universalidade de acesso aos serviços em todos os níveis, integralidade das ações, eqüidade no atendimento e solidariedade no financiamento. Esse princípios são previstos na Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080 de 1990) que estabelece a Política Nacional de Saúde e considera que a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais. A Organização Mundial da Saúde – OMS – define Saúde como “um estado de completo de bem-estar físico, mental, social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade”. E a saúde ambiental é definida por esta Organização, como o campo de atuação da saúde pública que se ocupa das formas de vida, das substâncias e das condições em torno do ser humano, que podem exercer alguma influência sobre a sua saúde e o seu bem-estar. Ou seja, este é o campo que trata da inter-relação entre saúde e ambiente. A gestão da saúde no Brasil é realizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS), definido como o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, e, de modo complementar, pela iniciativa privada, mediante contrato de direito público. A organização da estrutura do SUS e as principais diretrizes de controle e gestão do Setor Saúde estão previstos na Constituição Federal de 1988 e em leis, decretos, resoluções e portarias que compõem o seu arcabouço legal. Além dos instrumentos legais, existem diversos mecanismos de integração entre saúde e ambiente, como o registro de produtos e a regulamentação de padrões de qualidade da água para consumo humano. Em muitos casos, a própria realidade exige a integração intersetorial, uma vez que, por exemplo, o custo elevado da remoção de poluentes da água para consumo requer que os mananciais sejam protegidos; a qualidade do ar depende de controle de emissões; e o controle de criadouros de vetores de doenças transmissíveis requer manejo ambiental. (27) . 4 Aspectos Legais e Compromissos Institucionais O desafio da gestão dos recursos hídricos e da saúde se constitui numa complexa e intricada construção de inter-relações entre diferentes setores do conhecimento, da administração pública, dos diferentes setores produtivos e das comunidades e populações, trabalhando com um enfoque sistêmico e 10
  • 11. holístico, em todas as áreas do desenvolvimento, no uso do progresso alcançado pela ciência e tecnologia, como instrumento de bem–estar e equilíbrio ambiental. As diferentes áreas do desenvolvimento: educação, ciências, políticas, legislação, tecnologia, devem atuar de forma integral para possibilitar a reversão da tendência entrópica das condições de vida que tendem a limitar e inviabilizar o desenvolvimento humano, nas diferentes localidades e regiões. A legislação nas áreas de saúde e meio ambiente, ou particularmente de recursos hídricos, tem evoluído com o desenvolvimento humano, com a necessidade de acompanhar os novos paradigmas estabelecidos no mundo moderno, incorporado em seu arcabouço legal, princípios, definições e salvaguardas, que procuram equilibrar o desenvolvimento humano, a conservação desses recursos ambientais e da saúde, representados pelo bem estar individual e coletivo. A Constituição Federal de 1988 (CF/88) traz em seu texto princípios fundamentais e necessários para construção de uma sociedade justa e harmônica e para integração dos diferentes setores da administração pública, do setor privado e da coletividade, atribuindo e distribuindo responsabilidades e competências, direitos e deveres, bem como, atribuindo à coletividade um papel ativo no controle e de co-responsabilidade nas ações que visem a preservação da qualidade de vida e do meio em que vivemos. Princípios como o da participação comunitária, organização, prevenção e proteção ambiental, equidade, integralidade, diversidade e descentralização estão previstos no texto constitucional, aplicados ao Setor Saúde, aos Recursos Hídricos e à coletividade. O Art. 225 da CF/88 contem princípios fundamentais, tais como o de co-responsabilidade entre os setores públicos e a coletividade; equidade e sustentabilidade, essenciais à manutenção de um ambiente em que o homem viva em condições saudáveis e harmônica (28) . Os princípios descritos são, também, contemplados na seção do texto constitucional referentes a saúde, que dispõe no Art. 196, que a saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação; e no Art. 198 que dispõe que as ações do serviço público de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, organizado de forma descentralizada, priorizando as atividades preventivas e com a participação da comunidade, sendo que esta participação é feita a nível municipal, estadual e federal, institucionalizada através da criação dos Conselhos Municipais de Saúde, Conselhos Estaduais de Saúde e Conselho Federal de Saúde, com participação dos órgãos dos Governos e comunidades. A participação do Setor Saúde nas ações de defesa do meio ambiente e da saúde, também foi contemplada no Art. 200 no qual dispõe que ao Sistema Único de Saúde compete: inciso IV – participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; inciso VI – fiscalizar e inspecionar, entre outras atividade, a água de consumo humano; e no inciso VIII – colaborar na proteção do meio ambiente. A CF/88 de forma abrangente dispõe no Art. 23 que é competência da União, Estados e Municípios. Inciso II – cuidar da saúde; inciso VI – proteger o meio ambiente e combater a poluição em qualquer de suas formas; e no Parágrafo Único dispõe que Lei Complementar fixará normas para a cooperação entre a União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios, tendo em vista o equilíbrio do desenvolvimento e do bem- estar em âmbito nacional. No Art. 30, a CF/88 estabelece como competência dos municípios: prestar, em cooperação técnica e financeira da União e dos Estados, serviços de atendimento a saúde da população. A constituição também apregoa que o desenvolvimento urbano tem que ser executada pelo Poder Público municipal, tendo como objetivo o pleno desenvolvimento das funções sociais e a garantia o bem- estar de seus habitantes (Art. 182 - Caput). 11
  • 12. Os preceitos constitucionais descritos anteriormente servem como norteadores das leis ordinárias, que estabelecem normas gerais (Art. 24, §1º), prevê a peculiaridade da norma estadual (Art. 24, §3º) e prevê o interesse local da norma municipal (o art. 30, Inciso I) (29). Portanto, as normas de caráter geral, direcionadas ao setor saúde e ao setor ambiental, nela compreendida os recursos hídricos, com previsão constitucional, estabelecem assim, as diretrizes para que todos os setores e a população do país caminhem no sentido da busca do desenvolvimento sustentável e de uma vida saudável para sua população. Baseadas nestes princípios e diretrizes, as leis ordinárias, Lei 8080/90 – Lei Orgânica da Saúde, Lei 6938/81 – de Política Nacional do Meio Ambiente, Lei 9433/97 – Lei de Política Nacional de Recursos Hídricos têm avançado adotando os princípios de gestão integrada, descentralizada e participativa das unidades básicas de gestão tanto no setor saúde, que é o município, como nos recursos hídricos que é a bacia hidrográfica, que são utilizadas como unidades básicas para o planejamento. A legislação brasileira tem acompanhado a tendência mundial no desenvolvimento de princípios e diretrizes que propiciem ações eficientes e eficazes no combate a destruição ambiental, usada nos modelos tradicionais de desenvolvimento, onde é explorado os recursos naturais até seu esgotamento, inviabilizando a coexistência do homem com o meio. Essa situação e os problemas dela advinda tem sido motivo de preocupação para os governos em todo o mundo e tem como desdobramento a realização de reuniões, assembléias, congressos de cúpulas mundiais iniciadas em 1972, na Suécia, com a Conferência da Nações Unidas sobre Meio Ambiente Urbano. Esses eventos estabeleceram recomendações de políticas de controle desses problemas e da promoção de um desenvolvimento que harmonize o crescimento dos povos com a manutenção dos recursos ambientais e da saúde, tendo sido o mais importantes, o encontro de cúpula do Rio/92, que produziu a Agenda 21, que trata do desenvolvimento sustentável e mais recentemente a Conferência Pan-Americana sobre Saúde Ambiental no Desenvolvimento Sustentável, Washington 1995, onde foi assinada a Carta Pan-Americana sobre Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Humano, que fixou os princípios de política e estratégias para a participação dos indivíduos e das comunidades nas ações de Saúde e Ambiente. A legislação brasileira incorporou em seus preceitos legais essas preocupações mundiais de proteção e a defesa da saúde e do meio ambiente, buscando instrumentalizar o Poder Público, as instituições privadas e a sociedade, para que possam promover ações capazes de eliminar, diminuir os riscos à saúde, intervir nos problemas sanitários decorrentes de fatores ambientais, contribuir na proteção e recuperação do meio ambiente e da qualidade de vida e sobretudo, agir de forma integrada, quer entre os diferentes setores públicos, quer com as instituições civis da população. Vale destacar algumas portarias e resoluções no âmbito do Ministério da Saúde e Meio Ambiente, como a Portaria 036/MS de 16 de janeiro de 1990, na qual fixa normas e padrões de potabilidade da água a ser destinada ao consumo humano, a ser observada em todo território nacional; a Portaria 635/BSB de 26 de dezembro de 1975, que define normas e padrões a serem seguidos sobre a fluoretação da água dos sistemas públicos de abastecimento de água, destinada ao consumo humano; e a Resolução CONAMA 020 de 18 de junho de 1986 que estabelece a classificação das águas , doces, salobras e salinas do Território Nacional; 5 Interfaces da Gestão de Recursos Hídricos com a Saúde 5.1 A Gestão de Recursos Hídricos e a disponibilidade de água em qualidade e quantidade ao ser humano Existe uma preocupação, que se relaciona com a questão dos usos múltiplos, conforme abordado no item 2.1.1, e a necessidade da água para garantia da saúde, também abordado no item 2.2., em função da necessidade de disponibilidade de água, em qualidade e quantidade, à população. A gestão dos recursos hídricos, à luz da nova lei das águas (Lei 9433 de 8/1/97), dos princípios básicos dos países que avançaram na gestão de seus recursos hídricos (2) , onde se destacam a equidade no acesso aos recursos hídricos; a indução ao uso racional da água; a gestão descentralizada e participativa, onde o que 12
  • 13. puder ser tratado no âmbito dos governos regionais e mesmo locais, não serão tratados em Brasília, ou nas capitais dos estados; e mais, que os usuários, a sociedade civil organizada, as ONGs e outros organismos possam influenciar no processo da tomada de decisão; tem tudo para garantir o que o Código de Águas de 1934 já preconizava que é a preferência pelo abastecimento das populações. Ademais, um dos principais instrumentos da Lei No. 9433 , que é o enquadramento dos corpos d’águas em classes de uso, pode ser um instrumento de interrelação entre a gestão da quantidade e da qualidade da água. Outra preocupação que também surge, quanto à disponibilização da água de forma adequada à população, tem a ver com o repasse do valor a ser cobrado pelo uso da água, ao consumidor final. Parte da população, sobretudo aquela com baixo poder aquisitivo, em função do eventual aumento das contas d’água, pode ser invibializada de pagar tal conta e consequentemente vir a ter o acesso à água impedido. Essas preocupações devem ser discutidas e consideradas na Gestão dos Recursos Hídricos, pela importância que se tentou demonstrar neste capítulo, à saúde da população. 5.2 A Gestão do Setor Saúde e sua inserção na Gestão de Recursos Hídricos A Lei No. 9433, criou alguns instrumentos e organismos que precisam ser compartilhados pelo Setor Saúde na sua implementação e gestão. Vale apena citar o Plano Nacional de Recursos Hídricos, o Sistema Nacional de Informações sobre o s Recursos Hídricos – como instrumentos; o Conselho Nacional de Recursos Hídricos, Comitê de bacias hidrográficas e as Agência de Bacias. O Ministério da Saúde já se encontra representado junto ao Conselho Nacional de Recursos Hídricos, e institucionalmente, o setor deverá estar representado também nos Comitês de Bacias e nas câmaras técnicas das futuras Agências de Bacia. A participação do Setor Saúde nos organismos de gestão de recursos hídricos, deverá ser conquistada através da busca da sua representação nesses organismos, com vistas a interferir na definição de investimentos, a partir de indicadores de Vigilância Epidemiológica e Ambiental, que evidenciem prioridades para a prevenção, o combate a doenças e a promoção da saúde daquela população exposta a riscos ambientais, e que demandem recursos para a sua solução. Já se tem notícia da participação de representantes do setor saúde em Comitês de Bacia no estado de São Paulo. Todavia o setor ainda necessita avançar no sentido de contribuir com tais indicadores, de forma dinâmica, oportuna e sistemática. 5.3 O Sistema Nacional de Informações sobre Recursos Hídricos e a questão da territorialidade e a temporalidade O Sistema Nacional de Informações sobre Recursos Hídricos de que trata a Lei No. 9433 de 8/1/97, deve ter na sua concepção duas dimensões fundamentais que deverão ser bem avaliadas quando da sua concepção, que é a questão da territorialidade e temporalidade. É preciso considerar sempre a necessidade de harmonização entre sistemas que já existem e que estão em fase de detalhamento, e nesse particular é razoável que se considerem as dimensões adotadas pelos sistemas de informação no âmbito do SUS, e também do Sistema Nacional de Meio Ambiente (SISNAMA), além de outros. Essas precauções parecem primordiais para a utilização de bases georeferenciáveis e passíveis de cruzamentos de informações ambientais e epidemiológicas. 5.4 A Vigilância em Saúde contribuindo para a melhoria da saúde da população 13
  • 14. Encontra-se em fase de discussão no Ministério da Saúde, o novo enfoque da Vigilância em Saúde, com a visão de integralidade entre a Vigilância Epidemiológica (populações), Vigilância Ambiental (fatores ambientais) e Vigilância Sanitária (produtos e serviços). As duas primeiras sendo estruturadas no âmbito do Centro Nacional de Epidemiologia da Fundação Nacional de Saúde, FUNASA/CENEPI e a outra a cargo da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVS. Se por um lado a vigilância Epidemiológica compreende um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança em fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva. E tem por finalidade recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças e agravos, por outro a Vigilância Ambiental compreende um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança em fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem a saúde do homem. E tem por finalidade recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças e agravos. O Sistema de Informação em Vigilância Ambiental deverá utilizar dados e informações de todos os sistemas do SUS , como também de outros setores, como o de recursos hídricos e meio ambiente, e ser alimentado de forma sistemática pelo nível local, municipal, estadual e federal. Para a organização desse Sistema de Informação é fundamental a definição de indicadores. Através da discussão de vários setores, incluindo a saúde, o meio ambiente, dentre outros, a partir da metodologia adaptada pela OMS (Organização Mundial de Saúde) (30) para construção de matrizes de causa, efeito e ações, conseguiu-se identificar alguns indicadores que serão utilizados na prática da Vigilância Ambiental. Estes indicadores, em última análise, cruzados com dados dos sistemas do SUS e combinados com outras informações de fora do Setor Saúde, serão fundamentais para a munição dos representantes do setor nos organismos criados a partir da nova lei das águas. 6 Conclusão A partir da constatada correlação e importância entre a Gestão de Recursos Hídricos e a Saúde Pública; dos vínculos institucionais e legais que o advento da Constituição de 1988 oportunizou; e da necessidade do trabalho articulado entre os setores de Meio Ambiente/Recursos Hídricos e Saúde, resta a ambos buscar de forma sistemática e permanente tais articulações. O planejamento das ações de saúde, meio ambiente, saneamento e recursos hídricos atinentes às bacias hidrográficas devem ser orientadas pelos critérios de salubridade ambiental e epidemiológicos, numa lógica de que o primeiro é a causa e o segundo, o seu efeito direto. O movimento em torno da estruturação da Vigilância em Saúde, no âmbito do SUS, será primordial para a disponibilização e análise de informações e indicadores que possam balizar tais ações, ao passo que a gestão participativa e descentralizada dos recursos hídricos propiciará a oportunidade de o setor saúde participar, contribuindo de forma consistente na melhoria da saúde das populações residentes nas diversas bacias hidrográficas. Cabe aos representantes governamentais e não governamentais do setor saúde, buscar participar efetivamente dos organismos de gestão que a Lei 9433 institui, nas suas áreas geográficas correspondentes. Oportuna também é a busca da participação dos representantes dos setores de saneamento e meio ambiente nos órgãos colegiados, das esferas correspondentes, do Sistema Único de Saúde. 14
  • 15. Quadro 2 - Indicadores de Vigilância da Qualidade da Água de Consumo Humano qualidade bacteriológica (percentual amostras - controle e vigilância -coliformes totais e fecais fora dos padrões) turbidez (percentual amostras - controle e vigilância –coliformes totais e fecais fora dos padrões) cloro residual (percentual amostras - controle e vigilância -coliformes totais e fecais fora dos padrões) tratamento domiciliar (percentual dos domicílios que receberam orientações sobre tratamento domiciliar) atendimento à Portaria 036/MS/90 atendimento aos padrões de norma específica para VQA instalações intradomiciliares adequadas cobertura de abastecimento de água cobertura de coleta de esgotos cobertura de coleta regular de lixo cobertura de tratamento de água quantidade per capita de água consumida Regularidade do abastecimento (% pop. sujeita a interrupção no fornecimento) Área de atividades secundárias Indústrias com Mercúrio nos processos Área de lavouras com uso de Mercúrio na irrigação Localização de Garimpos Quantidade de Mercúrio Utilizada Localização de empresas de larva de ouro Quantidade de Mercúrio utilizado por indústrias Concentração de Mercúrio nas análises de água bruta das fontes de consumo de água Concentração de Mercúrio nas análises de água tratada Concentração de Mercúrio nos efluentes industriais Concentração de Mercúrio em chorumes de aterros e lixões Quantidade de Mercúrio em cabelo e sangue de população expostas Concentração de Mercúrio em água e alimentos (Port. 036 e SVS) de consumo humano Nível toxidade e persistência (práticas agropecuárias) Tipo e quantidade do agrotóxico utilizado para cultura Níveis de contaminação (port. 36/90/ms e res. CONAMA 020/86) Proporção de mananciais contaminados Percentual de recipientes e retornados ao produtor por parte do consumidor Percentual de água tratada Produtos registrados Produtos proibidos Percentual indivíduos contaminados Existência de elementos na política p/ vigilância em saúde (promoção e legislação) Proporção usuários/produtivos que utilizam receituário agronômico Proporção de embalagem com destino adequado Tipo e quantidade de agrotóxico utilizado por vetor Inclusão de orientação sobre hábitos higiênicos nos currículos escolares Fonte: CGVAM/SVS/MS 15
  • 16. Referências Bibliográficas 1. POLÍTICA NACIONAL DE RECURSOS HÍDRICOS. Lei Nº 9433 de 8 de janeiro de 1997. Secretaria dos Recursos Hídricos. Ministério do Meio Ambiente dos Recursos Hídricos e da Amazônia Legal. 2. GOVERNMENT OF CANADA. The State of Canada’s Environment – 1996. Environment Canada, Stete of the Environment Directorate, Ottawa. 1996 3. MANUAL DE SANEAMENTO. 3a. edição - Brasília: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde, 1999. 374p.. 4. REBOUÇAS, A. C., Panoramas da Degradação do Ar, da Água Doce e da Terra no Brasil - São Paulo: IEA/USP; Rio de Janeiro: Academia Brasileira de Ciências, 1997. 150p. 5. Projeto VIGISUS. Estruturação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. 2ª edição revisada. Brasília: Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. 1998. 197 p. 6. FNS/ Dados fornecidos pela Gerência de Malária 7. FNS/Dados Fornecidos pela Coordenação de Controle de Doenças Transmitidas por Vetores. 8. COSTA , A., NATAL , D. Fatores de risco para dengue: uma proposta de estratificação de centros urbanos. Informe epidemiológico do SUS , v.4, set. 1996. 9. CENEPI/FNS 10. CENEPI/FNS, 1993-1995. 11. Fundação IBGE /Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - PNAD 1997. 12. Fundação IBGE/ Pesquisa Nacional de Saneamento Básico - PNSB 1989. 13. Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental - CETESB, do Governo do Estado de São Paulo (dados especialmente fornecidos para este trabalho). 14. PLAN REGIONAL SOBRE EVALUACIÓN DEL IMPACTO EN EL AMBIENTE Y LA SALUD (EIAS) . Versión Preliminar. OPS/OMS – Divisón de Salud y Ambiente. Washington, D.C., Julio 1999. 15. HEALTH CANADA. The Undiluted Truth About Drinking Water. Health Protetion Branch, Environment Health Dictorate, Ottawa.1990. 16. HEALTH AND ENVIRONMENT, Minister of Public and Govermment Services Canada, 1997. 208p. 17. HELLER, L. Saneamento e Saúde. Organização Panamericana de Saúde. Escritório Regional da Organização Mundial da Saúde. Representação do Brasil. Brasília. 1997. 97p. 18. UNITED STATES ENVIRNMENTAL PROTECTION AGENCY - USEPA. Environmental pollution control alternatives: drinking water treatment for small communities. Cicinat: EPA, 1990. 82p. 19. SNOW,L. Sobre a maneira de transmissão do cólera. 2 ed. São Paulo: HUCITEC-ABRASCO, 1990, 249p. 20. SAUNDERS, R.J. , Abastecimento de água em pequenas comunidades: aspectos econômicos e políticos nos países em desenvolvimento. Rio de Janeiro: ABES: BNH: Brasília: CODEVASF, 1983. 252p. 21. MCJUNKIN, F.E., Água y Salud Humana. Organizacion Panamericana de La Salud. Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organizacion Mundial de La Salud,.1983. 231p. 22. CÂMARA, V.M. et al. Notas para constituição de um programa de vigilância ambiental dos riscos e efeitos da exposição do mercúrio metálico em áreas de produção de ouro. In: Informe Epidemiológico dos SUS. Centro Nacional de Epidemiologia. Brasília: Fundação Nacional de Saúde. Abr./Jun./98. 104p. 23. BASTOS, R.K.X., Utilização Agrícola de Esgotos Sanitários. Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental - ABES. Recife. 1999. 116p. 24. CATÁLOGO BRASILEIRO DE ENGENHARIA SANITÁRIA E AMBIENTAL. ABES - Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental. Ano 1994 25. OPS/OMS. Nuestro planeta, nuestra salud. Informe de la Comissión de la salud y medio ambiente de la OMS. Washington D.C.:OPS. 1993. xxxvi. 302p. 26. BRANCO, S.M. & ROCHA, A.A., Poluição, Proteção e Usos Múltiplos de Represas. São Paulo. Edgard Blucher, CETESB, 1977. 185 p. 27. Plano Nacional de Saúde e Ambiente no Desenvolvimento Sustentável – PNSA. Diretrizes para implementação. Ministério da Saúde. Brasília. Julho de 1995. 28. LÚCIO, V. C. Constituição Federal Comentada. Editora JALOVI Ltda. São Paulo. 1990, 320p. 29. MACHADO, P. A. L. Direito Ambiental Brasileiro. 5ª ed. Malheiros Editora. 1995,696p. 30. SCHIRNDING, Y.E. R. von. Indicadores para Estabelecimento de Políticas e a Tomada de Decisão em Saúde Ambietal: Versão Preliminar, Organização Mundial da Saúde, Genebra (mimeo). 16
  • 17. Perfil Curricular dos autores Albertino Alexandre Maciel Filho – amaciel@fns.gov.br – é engenheiro civil (UFPE, 1973); especializado em Saúde Pública, Epidemiologia e Arquitetura Hospitalar. Atualmente é Coordenador de Vigilância Ambiental do CENEPI / FUNASA e representante do Ministério da Saúde no Conselho Nacional de Recursos Hídricos. Cícero Dédice Goes Júnior - cgoes@fns.gov.br - é engenheiro agrônomo, com mestrado em Ecologia e Consultor da Coordenação de Vigilância Ambiental /CNEPI/FUNASA. Jacira Azevedo Câncio – cancioj@bra.ops-oms.org - é engenheira civil e sanitarista, com especialização em Saúde Pública e Assessora de Saúde e Ambiente da OPAS/OMS – Representação no Brasil. Léo Heller - heller@adm.eng.ufmg.br - é engenheiro civil, com doutorado em Epidemiologia, Diretor e Professor Pesquisador da Escola de Engenharia da UFMG. Luiz Roberto Santos Moraes - moraes@ufba.br - é engenheiro civil, com doutorado em Epidemiologia e Professor Pesquisador da Universidade Federal da Bahia. Mara Lúcia Carneiro Oliveira – maralucia@fns.gov.br - é engenheira civil, com especialização em Engenharia Sanitária e Especialista da Coordenação de Vigilância Ambiental /CNEPI/FUNASA. Silvano Silvério da Costa - sscosta@fns.gov.br - é engenheiro civil, mestrando em Tecnologia Ambiental e Recursos Hídricos – UNB e Especialista da Coordenação de Vigilância Ambiental /CNEPI/FUNASA. 17