Resilience Engineering: Un nuevo paradigma en la gestión de la seguridad

1. www.prevencionrsc.es
Resilience Engineering: Un
nuevo paradigma en la gestión
de la seguridad
Juan Carlos Rubio Romero
5 de octubre de 2017

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“Normal accidents in a particular
system may be common or rare ("It is
normal for us to die, but we only do it
o n c e . " ) , b u t t h e s y s t e m ' s
characteristics make it inherently
vulnerable to such accidents, hence
their description as "normal."
• Perrow, Charles (1970). Organizational Analysis: A Sociological View. Tavistock Press.
• Perrow, Charles (1972). Complex Organizations: A Criticial Essay. (Third edition, 1986)

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Piper Alpha 1988
Bophal 1986
Tchernobyl 1986
Los Alfaques 1978
Perrow reflejaba lo que
se respiraba en el
ambiente
Los sistemas socio técnicos
habían llegado a ser tan
complejos que no podían ser
controlados completamente,
por lo tanto los accidentes
deberían ser tratados como
normales más que
excepcionales
Three Miles Island, 1979

4. www.prevencionrsc.es
Influencia Perrow, TMI /Tchernobyl:
Teorías de Error Humano y Cultura Preventiva

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Fukushima 2011
Deep Water Horizon 2010
Columbia 2003
Texas City 2005
Tras una reducción, en la
última década parece que ha
habido muchos accidentes
y que todo sigue igual
¡No hemos mejorado!
¿Pero es así?
Más sistemas: plantas,
aviones, plataformas, etc.
Más escrutinio de la sociedad
Menos víctimas

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¿Qué ha cambiado en estas 2 décadas?
• Nuevas tecnologías
• Reducción de costes y velocidad en
el transporte
• Mercado global y fusiones
• Privatización de compañías
públicas
• Nuevas regulaciones
• Incremento de los movimientos
sociales (medio ambiente, etc)
• Incremento subcontratación
• Deslocalización
• Estructura organizativa plana,
matricial y descentralizada
• Incremento automatización
y el uso TIC
• Aumento de las normas
internacionales
Cambios en la economía Cambios en las empresas
Gestionamos a través de organizaciones más fragmentadas,
con menos manejabilidad y control, y por lo tanto menos
seguridad

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Dra. Nancy G.
Levenson
Aeronautics and
Astronautics and
Engineering Systems
MIT
Dr. David D. Woods
Human Factors &
Cognitive Engineering
OHIO State University
Integrated Systems
Engineering
Dr. Erik Hollnagel
Industrial Safety
Ecole des Mines de París
La RESILIENCE ENGINEERING (2006)
CSE (Cognitive System Engineering)
HRO (High Reliability Organizations)

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SECUENCIALES EPIDEMIÓLOGICOS
Reason (1990, 1997)
Turner (1978)
SISTÉMICOS
Rasmussen (1997)
Svedung & Rasmussen
(2002)
Hollnagel (2003)
Heinrich (1931)
Bird (1974)
Haddon (1973)
Kjellén (1984)
Evolución de los modelos de accidentes
NIVEL DE PRECISIÓN DE LOS RESULTADOS
NIVEL DE PROBABILIDAD DE QUE LA PREDICCIÓN SEA REALISTA

9. www.prevencionrsc.esEl puente de Tacoma Narrows (1940)
Los accidentes emergen de una combinación no
lineal (La Resonancia Funcional)
La variabilidad del desempeño normal (contexto, condiciones, etc.), y las pequeñas perturbaciones
o variaciones en el desempeño a veces se combinan dinámicamente de manera que conducen a que
emerjan efectos desproporcionadamente no lineales.

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La RE es un nuevo paradigma en la seguridad, que podría
definirse como la habilidad intrínseca de un sistema para
ajustar el funcionamiento, antes, durante y después de
cambios y perturbaciones, de forma que se puedan
mantener los requerimientos de producción bajo
condiciones tanto esperadas como no esperadas
(Hollnagel, 2014).
Concepto de Ingeniería de la Resiliencia (RE)
1. f. Psicología. Capacidad humana de asumir con
flexibilidad situaciones límite y sobreponerse a ellas.
(Real Academia Española, 2014)
Concepto de Resiliencia

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• Los accidentes ocurren porqué algo va mal
• Se asume que pueden ser identificadas las causas y que son
simples
• Sistemas y tecnología están bien diseñados y mantenidos
• Los procedimientos, completos y comprensivos
• Los trabajadores están bien formados y se comportan como
deben
• El aprendizaje se limita a lo que va mal
Variabilidad = Amenaza
SAFETY I:

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Los sistemas intensivos en tecnología NO son comprendidos en su totalidad
1. Los sistemas puros tecnológicos (ambiente estable y sin variabilidad no
esperada), NO FALLAN
2. Los sistemas sociotécnicos por falta de capacidad temporal, fallos
tecnológicos (desgaste, diseño), fenómenos transitorios, o naturaleza ETTO
humana, A VECES FALLARÁN. La variabilidad debe ser Identificada,
monitorizada y controlada
Las personas NO SON el problema a resolver o estandarizar. Son la
solución adaptativa a las condiciones de cada momento
Variabilidad = Solución
SAFETY II

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El accidente “emerge” de la
normalidad, al igual que el fracaso,
a partir de un análisis limitado en un
contexto de presión de tiempos y falta
de información.
No puede explicarse mediante la
descomposición y la causalidad lineal
hacia atrás.
Las acciones "normales" no
pueden, por definición, ser erróneas.
No se produce “malfunción”, sino
una combinación inesperada de la
variabilidad del desempeño.
SAFETY II

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Aprender del éxito no está
incentivado.
Aparenta ser una pérdida de
tiempo (gastar en lo esperado), si
todo va bien es porque nada
“adverso” ocurrió y no sería
“productivo” analizarlo.
La presión en los niveles operativos
es ser eficiente más que
concienzudo.
El hábito disminuye la atención
consciente.
El éxito ocurre en el 99,9% lo que no significa que todo
haya ido como la seda

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Ivonne A. Herrera (SINTEF)
Los procedimientos no siempre pueden incluir
todas las posibles variaciones

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Estudiemos lo que va bien y lo que va mal:
1. Analicemos los ajustes que la gente hace para alcanzar el éxito y
aprendamos de ellos. Analicemos como la variabilidad puede
propagarse funcionalmente a fin de determinar los indicadores
necesarios y definamos límites tolerantes a fallos, SIN CONSTREÑIR
LA VARIABILIDAD.
2. Puesto que la mayoría de incidentes son simples, tratémoslos
como siempre, aunque el número de casos donde no funcionará
crecerá.
En resumen

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MUCHAS GRACIAS
Juan Carlos Rubio Romero
juro@uma.es