Incorporacao de novas tecnologias trindade (1)

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Incorporacao de novas tecnologias trindade (1)

  1. 1. REVISÃO REVIEW 951A incorporação de novas tecnologias nosserviços de saúde: o desafio da análise dosfatores em jogoAdoption of new technologies by health services:the challenge of analyzing relevant factors Evelinda Trindade 1 Abstract Introdução1 Instituto do Coração, The exponential increase in the incorporation A dinâmica exponencial de incorporação tecno-Universidade de São Paulo,São Paulo, Brasil. of health technologies has been considered a key lógica no setor saúde tem sido considerada como factor in increased expenditures by the health uma das razões para o crescimento dos gastosCorrespondência sector. Such decisions involve multiple levels do setor. A descentralização adicionou níveis deE. TrindadeInstituto do Coração, and stakeholders. Decentralization has multi- decisão aos múltiplos atores envolvidos na in-Hospital das Clínicas, plied the decision-making levels, with numer- corporação de tecnologias para a saúde, e todosFaculdade de Medicina, ous difficult choices and limited resources. The se encontram com difíceis escolhas múltiplas eUniversidade de São Paulo.Av. Dr. Enéas Carvalho de interrelationship between stakeholders is com- recursos restritos.Aguiar 44, São Paulo, SP plex, in creative systems with multiple deter- As tecnologias para a saúde podem ser con-05403-000, Brasil. minants and confounders. The current review sideradas a aplicação prática de conhecimentos,evelinda.trindade@incor.usp.br discusses the interaction between the factors in- por isto, incluem máquinas, procedimentos clíni- fluencing the decisions to incorporate technolo- cos e cirúrgicos, remédios, programas e sistemas gies by health services, and proposes a structure para prover cuidados à saúde. A legislação sani- for their analysis. The application and intensity tária do Brasil padronizou o vocabulário de servi- of these factors in decision-making and the in- ços e produtos para a saúde, denominando estes corporation of products and programs by health produtos como medicamentos, equipamentos, services shapes the installed capacity of local artigos e produtos para diagnóstico in vitro. and regional networks and modifies the health Essas tecnologias, em pequenos ou grandes system. Empirical observation of decision-mak- grupos e nas mais variadas combinações, fazem ing and technology incorporation in Brazilian parte dos programas de assistência à saúde. Nas health services poses an important challenge. últimas décadas, a assistência à saúde vem se tor- The structured recognition and measurement of nando progressivamente mais dependente dessa these variables can assist proactive planning of instrumentação. As rápidas mudanças nas tecno- health services. logias utilizadas para prover a assistência à saúde, apesar de trazer inegáveis benefícios à longevi- Biomedical Technology; Diffusion of Innova- dade e qualidade de vida da população, também tion; Health Planning; Health Services trouxeram novos desafios e problemáticas. O grande desafio para o governo é melhorar a qualidade e a eficiência dos serviços de saú- de. Inúmeras publicações permeiam a literatura Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(5):951-964, mai, 2008
  2. 2. 952 Trindade E científica e os documentos oficiais referindo-se fatores, alguns determinados pela natureza da à complexidade 1 de atingir essas metas diante própria tecnologia ou do problema relevante, e dos constrangimentos orçamentários para o se- outros pelas ações e interesses dos diversos gru- tor saúde. pos envolvidos. O contexto que adiciona dificuldades nessas Este tema e estratégias têm despertado mui- escolhas é que a trajetória de uma tecnologia não to interesse e foram amplamente revisados na é um fenômeno isolado, seu impacto no sistema literatura sobre difusão de inovações 2, também de saúde pode ser uma cascata que propicia ou- referidos sob a terminologia knowledge utiliza- tros desenvolvimentos tecnológicos. Na prática tion, technology transfer ou bridging the research/ observada, a expansão das áreas de intervenção practice gap, confundindo-se, algumas vezes, se relaciona tanto com a introdução das novas com a pesquisa translational (movendo ciência tecnologias como com novas indicações de tec- básica para a aplicada). O foco principal destas nologias estabelecidas (até mesmo com tecnolo- teorias mais recentes está na dinâmica dos pro- gias controvertidas). cessos, substituindo os modelos anteriores de A complexidade deste tema e das estraté- mudanças lineares, e nos processos de comu- gias para abordar estas análises de decisão tem nicação ativos nas organizações, em contraste despertado muito interesse. A incorporação de com as descrições prévias de adoção mais pas- tecnologias no setor saúde pode ser determina- siva mediada por indivíduos (modelo baseado da por uma ampla gama de fatores, alguns de- em Greer 3,4,5, Kaluzny 6, Rogers & Shoemaker 7 e terminados pela natureza da própria tecnologia Warner 8, adaptado por Fendrick & Schwartz 9). ou do problema relevante, e outros pelas ações Nos modelos ativos, cinco etapas são dis- e interesses dos diversos grupos envolvidos nos criminadas para abordar todo o espectro desse processos decisórios. processo 2: (i) o conhecimento da existência da Este ensaio visa a estudar, consolidar os con- inovação; (ii) a persuasão, relativa à opinião fa- teúdos publicados sobre os fatores que influen- vorável, ou não, formada na unidade de decisão; ciam a decisão de adoção de tecnologias para a (iii) a decisão de adotar, ou rejeitar, a inovação; saúde e propor uma estrutura de análise com o (iv) a implementação da inovação; e (v) a con- objetivo de subsidiar sua discussão nos estabele- firmação, que reforça a decisão de adoção feita cimentos de saúde do Brasil. ou a rejeita. Este modelo conceitual inclui a pre- missa na etapa (i) de que o desenvolvimento da inovação, estudos pré-clínicos e clínicos de fases Método II e III, já estejam completos ou próximos deste estágio, e, reconhece a intervenção de múltiplos Revisão descrevendo a literatura científica dispo- fatores em cada uma destas etapas. nível nas bases bibliográficas MEDLINE/PubMed Durante as etapas (iv) de implementação e (http://www.nlm.nih.gov), LILACS (http://www. (v) de confirmação, no entanto, existe o reconhe- bireme.br), EMBASE (acesso online via página da cimento da entrada de outros atores (os novos Internet da Biblioteca da Faculdade de Medici- utilizadores da tecnologia) e idéias, fornecendo na da Universidade de São Paulo; http://www. importante feed back e/ou identificando nova(s) biblioteca.fm.usp.br) e dos periódicos biomédi- necessidade(s). A figura do profissional médico cos disponíveis no Portal CAPES (http://www. ou técnico desdobra-se assim em dois papéis 10: periodicos.capes.gov.br), bem como naqueles o de utilizador primário e o de criador de deman- com pleno texto em OVID (acesso online via Por- da (favorecendo a adoção, ou não, e/ou a adap- tal da Pesquisa; http://www.portaldapesquisa. tação) de modificação ou novo desenvolvimento com.br/fmusp), via pesquisa simplificada inde- (criando outras demandas de desenvolvimento). xando “adoption of innovation” OR “knowledge Esses e os demais fatores envolvidos podem utilization” OR “technology transfer” AND “tech- ser facilitadores/promotores ou constituir bar- nology/biomedical” no título, palavras-chave ou reiras que dificultam a entrada, adoção ou a di- no texto do abstrato [All Fields], no período de fusão de novas tecnologias, ou ambos, segundo a 1960 a março de 2006. Foram inclusos os artigos perspectiva da observação ou o sistema gerencial com aporte teórico e descrição dos fatores rele- para a adoção de tecnologias 4. vantes. Certamente os hospitais são as estruturas do sistema de saúde com a maior concentração de tecnologias, e as estratégias para facilitar ou res- Resultado e discussão tringir a entrada destas varia segundo os sistemas de gestão adotados. Greer 11 estudou hospitais e A incorporação de tecnologias no setor saúde identificou três sistemas gerenciais para a ado- pode ser determinada por uma ampla gama de ção de tecnologias (i) abordagem de gerencia- Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(5):951-964, mai, 2008
  3. 3. INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE 953mento fiscal, (ii) estratégico institucional 12 ou monia médica e a medicalização da sociedade,(iii) individualista médico. Essas estratégias, sob nesta última se analisa a escolha das tecnologiasa perspectiva dos sistemas, entretanto, não são como uma relação dinâmica e recíproca entrecategorias exclusivas e na prática se observa sua interesses sociais, do complexo industrial daconcomitância e interação 13. saúde e da rede de atores. Sob essa abordagem, Os mesmos fatores são associados positiva- estudos interdisciplinares vêm analisando co-mente ou negativamente à difusão das inova- mo o agenciamento da tecnologia é constituídoções, colocando-as ou suprimindo-as da agenda. por outros que, por sua vez, se constituem emEstes têm sido agrupados no nível dos médicos, ações para terceiros 16. Ou seja, inclui o olhar so-no nível dos pacientes ou no nível relacionado bre a tecnologia como um mediador central nacom o sistema de saúde (Figura 1). construção e reprodução de novos panoramas, A ocorrência concomitante e a interação en- incluindo identidade de pacientes 17, identida-tre esses vários níveis e fatores estão mediadas des profissionais 18 e a organização do trabalhopor jogos de poder e interesses, cujo entendi- em serviços de saúde 19. Assim, evidencia-se emento vem evoluindo desde a perspectiva do caracteriza-se a política em ação, no local e emdeterminismo tecnológico 14 (em que o objeto ampla escala, ao observar-se a adoção e a imple-da análise se centrava no médico que utiliza- mentação de uma inovação, ou sua rejeição, nova a tecnologia como um instrumento de co- debate entre os interesses desses atores.erção social) até a nova teoria da tecnologia na Salientando os interesses dos atores envolvi-prática 15 (na qual a tecnologia é considerada dos nas decisões relativas às novas tecnologias,como mais um ator, pois muda configurações observa-se que:de alguns elementos técnicos e sociais, e, em 1. Aos gestores públicos e privados interessaalguns casos coordena aspectos clínicos e or- que o sistema de saúde seja o mais efetivo eganizacionais do serviço de saúde). Enquanto a eficiente, resolvendo os problemas do público-primeira dessas teorias alertava contra a hege- alvo, distribuindo os serviços para melhorar aFigura 1Fatores que afetam a adoção de novas tecnologias. Custo para o paciente Tempo para a visita ou internação Fatores relacionados à aceitação e satisfação Privacidade do paciente do paciente Desconforto para o paciente Nível de pacientes Confiança ou conforto com a tecnologia Atitude, percepção positiva para o uso da tecnologia Lugar e tamanho da clínica Idade do médico Nível de médicos Características do médico Nível de treinamento Conhecimento e atitude Filiação acadêmica Especialidade Confiabilidade Eficiência e tempo Características da tecnologia Facilidade no uso Percepção do uso Conhecimento e acesso à tecnologiaNível do sistema desaúde Custos e custo-efetividadde Custos de financiamento e reembolso Características do programa que utiliza a tecnologia Custo-efetividade Eficiência dos serviçosFonte: adaptado e traduzido com permissão de Rogers 2. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(5):951-964, mai, 2008
  4. 4. 954 Trindade E qualidade da saúde e da vida da população com postos apenas às informações unilaterais entre- a maior abrangência possível e mantendo o or- gues pelos visitadores médicos das companhias; çamento dentro de limites razoáveis ou possí- 5. Os pacientes buscam soluções para proble- veis; mas vividos ou percebidos visando a melhorar 2. Os pesquisadores médicos, na academia, es- seu estado de saúde e; tão certamente interessados em avançar as fron- 6. Os cidadãos que trabalham e pagam os im- teiras do conhecimento e adquirir prestígio na postos que financiam o governo, ou/e além disto disciplina científica relevante; pagam asseguradores, esperam que estes recur- 3. As empresas desenvolvem novos produtos ob- sos sejam aplicados da maneira mais adequada jetivando desenvolver novos mercados, ter mais possível para maiores e melhores benefícios à lucros e assegurar a sua sobrevivência; saúde própria, de sua família e da sociedade para 4. Diretamente inseridos nos serviços de saúde, a qual contribuiu. os médicos assistentes devem visar, em princípio Cada um desses grupos de atores (stakehold- e sobretudo, a melhorar a qualidade de vida, pre- ers) atua sobre decisões de incorporação de tec- venir, curar ou paliar os problemas de saúde dos nologias em diferentes níveis e temporalidade, seus pacientes, podendo, ou não, ter interesse sendo que no nível do governo, em primeira em novas tecnologias, sobretudo nos casos em instância, a tecnologia deve ter sido aprovada na que já existam soluções estabelecidas e conhe- análise da vigilância sanitária (Figura 2) e estar cidas como satisfatórias. Verifica-se, no entanto, disponível para a comercialização. que o acúmulo das tarefas e os custos elevados de Após, considerando que a tecnologia deve cursos e congressos de educação permanente di- ser inserida em programas de saúde, esta deve ficultam o acesso à atualização para uma grande ser aprovada na lista para ressarcimentos/re- proporção desses profissionais, deixando-os ex- embolsos do sistema de saúde público ou su- Figura 2 Regulação internacional em pré e pós-comercialização de produtos para a saúde. os du t Pro de ões o istr ão itaç ç R eg ora L ic orp Inc ância Vigil Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(5):951-964, mai, 2008
  5. 5. INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE 955plementar. O rigor e a coordenação temporal 20 se, em princípio, a estrutura mais propensa àdas avaliações conduzidas neste nível de decisão receptividade e adoção de inovações.são determinantes para todo o desenvolvimento Também no nível dos estabelecimentos dedo sistema de saúde. Esta etapa de decisão tem saúde, soma-se o fator considerado a assimetriaimpacto significativo nos custos para a saúde, de informação, questão assinalada por Arrow 36bem como no acesso a outras novas tecnologias desde 1963, demonstrando como o médico as-que poderiam ser mais apropriadas para as con- sistente influencia as decisões de incorporaçãodições da população 21,22, propiciando, ou não, e de uso das tecnologias em todos os níveis. Issoa implementação dos princípios de eqüidade e acontece durante a assistência, pois os pacien-responsabilidade social. tes não detêm a informação necessária para in- Já estando autorizada a ser comercializada, formar as escolhas, sendo compelidos a delegare, sobretudo, com cobertura para ressarcimen- ao médico a decisão sobre o tratamento. Cabeto, as tecnologias podem ser incorporadas nos ao médico também decidir sobre quais serviçosestabelecimentos de saúde. No entanto, em um serão demandados e oferecidos, originando po-estudo destas decisões no nível de instituições, tencial conflito de interesses. A remuneração poros atores colocaram em primeiro lugar de im- honorários médicos pode, então, incentivar o ex-portância 23 as considerações clínicas e suas cesso de oferta de serviços quando um terceiroimplicações, tanto em hospitais públicos como agente é responsável pelo pagamento da maioriaprivados, e só em quinto lugar classificaram-se dos serviços que os médicos escolhem para seusos requerimentos de aprovação formal das au- pacientes. No lado do paciente, a demanda po-toridades sanitárias. Isso denota lacunas, que de, então, fazer surgir uma inflação extra no cres-merecem maiores reflexões, na formação dos cimento da cobertura da atenção à saúde, riscomédicos e administradores, pois ocorre mesmo moral 37 induzido ou voluntário, em sistemasnas instituições públicas. (Em 1990, 50 hospi- em que os pacientes não arcam com o total dostais 24 canadenses ainda não possuíam sistemas custos marginais do excesso de utilização. Essaestruturados para compras e relatavam que os assimetria de informação também influencia asprocessos eram políticos, informais ou com ava- relações com os gestores do sistema de saúde e éliação ad hoc. Em 2003, a situação parece ser determinante no papel do médico como promo-similar em outros países 23 como também tem tor/introdutor de tecnologias no setor saúde.sido mencionado no Brasil 25). O médico, por sua vez, sofre influências. Ele é No nível dos estabelecimentos de saúde, a observado pela indústria como o cliente 20,37 queidéia da necessidade de adoção ou influência compra e promove a venda dos produtos 39. Dopara a incorporação raramente emerge isola- ponto de vista conceitual em gestão e marketing,damente, de maneira verticalizada. Na maioria os seguintes estereótipos de perfil de clientes têmdos casos os determinantes estruturais da orga- caracterizado a literatura relacionada com a ado-nização interagem de maneira complexa 26,27. O ção de tecnologias:conhecimento que promove ou adota inovações 1. Inovadores (tecnologistas, entusiastas): bus-não é o fato objetivo per si, e sim o conjunto de cam inovações agressivamente; primeiros em tu-interações entre a liderança e as redes sociais do, seu endosso é crucial (market “seed” = “give”que podem construir ou negociar o seu signifi- to gatekeepers);cado 28,29, ou contestá-lo. A socialização do co- 2. Early Adopters (visionários, revolucionários):nhecimento nas redes interpessoais é que pro- querem ser os primeiros, primeiro círculo demove mudanças do significado 30, levantando compradores, buscam vantagem competitivaas barreiras à adoção da inovação. Mesmo nos (demandam modificações especiais);contextos mais receptivos 31,32,33, com liderança 3. Early Majority (pragmáticos): acreditam emmuito forte 34, o clima condutivo de tensão para evolução, não revolução; são práticos: o sistemamudança 35 deve ser criado, para que a experi- deve trabalhar efetivamente, requerem referên-mentação e a aceitação do risco possam ocorrer. cias estabelecidas e de confiança…;Sob esta perspectiva de aceitação do risco, cabe 4. Late Majority (conservadores): exigem pa-ressaltar que os estabelecimentos de saúde pú- drões estabelecidos e menor preço;blicos possuem fontes de financiamento possi- 5. Laggards = Skeptics (céticos): eternos críticos evelmente mais flexíveis segundo a capacidade só compram por necessidade específica.de negociação política de sua liderança, haven- Reconhecendo um contexto de interaçõesdo, portanto, relativamente menor impacto. Por complexas para a “compra e venda” de idéias ino-outro lado, os estabelecimentos de saúde uni- vadoras no setor saúde, este trabalho se tornou oversitários possuem duplo financiamento, ori- clássico utilizado para a teoria de marketing.ginário da saúde e da educação, flexibilizando o Em 1962, Rogers 2 descreveu essas interaçõesrisco de perdas por experimentação, tornando- salientando a influência do contexto organiza- Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(5):951-964, mai, 2008
  6. 6. 956 Trindade E cional: no qual a receptividade às mudanças ge- qualidades podem contribuir para aumentar es- ram idéias criativas. E isso estimula a estrutura- se efeito, tais como programas de treinamento ção e trocas de conhecimento e influências com adaptados e suporte técnico oferecido (customi- os demais sistemas na sociedade. Essa dinâmica zation e help desk) baseados no conceito de oti- favorece a adaptação à inovação e a emergência mizar interações com os potenciais usuários 58 de outros desenvolvimentos, bem como a disse- (p. 19): “o que pode ser fácil para alguns pode ser minação das experiências. extremamente difícil para outros”. Assim, con- Na teoria de marketing esses conceitos fo- ceitualizar que a nova tecnologia tenha atributos ram introduzidos como uma função com dis- pode, no entanto, obscurecer o papel central da tribuição normal. Esta curva foi então estudada percepção do indivíduo ou coletividade que de- e identificado o ponto crítico, denominado the cide sobre este investimento. Então, existe um chasm 40, a ser superado para introduzir inova- processo contínuo inovação-difusão, observa- ções no mercado. do nos estudos realizados e que se demonstrou Esses conceitos são aplicados extensivamen- dependente de adaptações e aperfeiçoamentos; te nos treinamentos aos promotores de compa- onde existe maior experiência há maior desen- nhias que visitam regularmente os médicos, os volvimento ao longo da trajetória tecnológica. categorizam e cultivam um relacionamento es- Na perspectiva da teoria econômica 59, este seria treito com técnicas aperfeiçoadas de marketing e um fenômeno de retornos crescentes. O papel adaptadas ao perfil observado. dos médicos que adotam a tecnologia em está- Esta compreensão está também fundamen- gio precoce, early adopters, propicia a entrada, tada na demonstração de Silverberg 41 de que o influencia o desenvolvimento, lhes trazendo, processo de difusão de inovações é ativo, pois com isto, prestígio, vantagens e reconhecimento estas não se difundem sem que haja o esforço e, certas vezes, a inclusão da tecnologia na lista de quem as adota. Os atributos e a proposta da dos serviços cobertos 60 (lobby por publicações). própria tecnologia jogam, então, um papel deter- Nessa mesma linha de raciocínio, cabe ressal- minante na sua adoção 42. Seis atributos-padrão, tar que o treinamento/educação dos profissio- centrais na teoria de marketing, se desenvolve- nais em formação 61 tem considerável impacto ram em uma base extensa de conhecimentos da na familiaridade, percepção da vantagem, ou sociologia médica: não, desenvolvimento de competências e con- 1. O primeiro é a vantagem relativa percebida dicionamento da sua prática no futuro, influen- sobre a(s) tecnologia(s) existente(s), sine qua non ciando a adoção, ou não 62, e a difusão, ou não, para entusiasmar para a adoção 43,44, embora es- da tecnologia. Essa rede social horizontal de te atributo por si só não garanta sua adoção 45; inter-relações quase-familiar informal entre for- 2. O segundo é a compatibilidade ou a percep- mandos e professores permanece a mais efetiva ção de como esta nova tecnologia se encaixa e duradoura maneira conhecida para disseminar convenientemente na(s) estrutura(s) de trabalho influência e reconstruir significado 63,64. Além existente(s), procedimento(s), necessidade(s), disso, face à rápida evolução dos avanços tec- padrões e valor(es) do(s) ator(es) 46,47,48,49,50; nológicos e das exigências de recredenciamento 3. O terceiro atributo descrito é a complexidade periódico, os programas de educação contínua ou o grau de dificuldade envolvido em aprender passaram a influenciar a prática médica de ma- a utilizar e implementar a nova tecnologia 51,52, neira similar à formação de base. Treinamentos sendo que a possível redução desta complexida- de pós-graduação passaram a desempenhar um de por meio de parcelamentos e adoção incre- papel importante na familiarização de profissio- mental das partes também está relatada como nais com novas tecnologias para a saúde. Muitos atributo facilitador 53,54; desses cursos de atualização são ministrados nos 4. O nível de facilidade de testar a nova tecno- congressos das especialidades médicas, que são logia pelos potenciais utilizadores sem maiores realizados em paralelo a grandes feiras comer- investimentos de tempo e recursos foi o quarto ciais, onde os vários interesses são promovidos. atributo descrito 55,56; Somam-se, então, fatores de status, pressão dos 5. O quinto seria a visibilidade ou possibilidade pares (homophily) 63,64,65, onde se incluem os de observação dos resultados ao utilizar esta no- líderes de opinião 66,67, sobretudo aqueles que va tecnologia 57 e; exercem papel preponderante por autoridade ou 6. O sexto se associa à possibilidade de adaptar, credibilidade (expert) 65,68 de maneira polimór- refinar, reinventar ou modificar para ajustar às fica 68,69, ou seja, influentes em várias linhas de suas próprias necessidades (ou ego). inovação. Caracterizados como campeões 70,71,72 Esses atributos da nova tecnologia propos- que promovem ativamente a inovação ou como ta podem se superpor, aumentando em cadeia facilitadores 73 que criam coalizões dentro das exponencial sua atratividade. Além disso, outras organizações, que por sua vez aprimoram capa- Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(5):951-964, mai, 2008
  7. 7. INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE 957cidades de expandir os horizontes 74 em matéria cionais. Assim também, nos estabelecimentosde inovações na organização. A maturidade pro- de saúde, constitui-se a percepção cultural defissional está, dessa forma, enfatizada como o status mais elevado ao possuir a última geraçãofator mais importante de regulação e controle da da(s) nova(s) tecnologia(s). E, quanto maior va-prática médica, favorecendo, ou não 75, mudan- riação na sua distribuição geográfica, sobretudoças tecnológicas. as de alta complexidade, maior a competição Além do papel individual do médico, existem entre os estabelecimentos de saúde, influen-fenômenos coletivos e corporativos. Atualmente, ciando em mais aquisições e pressionando paraexistem redes de promoção de protocolos base- aumentar a difusão. A percepção de status temados em evidências científicas 76, guidelines, ou provocado amplo debate sobre este imperativode consensos sobre a melhor prática 77 clínica tecnológico 83,84, sob parâmetros morais, éticos,ou cirúrgica. Embora muitas conferências de sociais ou econômicos e isto implica todos os ní-consenso sejam promovidas com base em in- veis de decisão, coletivos ou individuais 85,86,87.teresses industriais, colocando na pauta temas A desorganização e pouca transparência dasespecíficos para fórum de validação com bons informações epidemiológicas e sanitárias sobre aprofissionais líderes; analisando e disseminan- população e do planejamento para a assistênciado documentos sobre os riscos e efetividade de contribuem para este tipo de intercorrência. Estarecursos para a saúde, estas Boas Práticas, best falta da avaliação local explícita de necessidadespractices, influenciam na incorporação das tec- em saúde, da sua sistematização e da sua dis-nologias tanto no setor público como no privado. seminação também influenciam a difusão dasInternacionalmente, as agências de pesquisa e tecnologias por meio de decisões desajustadascontrole de qualidade de serviços de saúde lide- de adoção precoce de novas tecnologias.ram e também influenciam a “compra” e promo- As empresas fabricantes, importadoras ouvem a “venda” de produtos e serviços com selos distribuidoras mantêm estratégias agressivas dedistintivos por méritos por meio de avaliações marketing/lobbies direto aos médicos e/ou aofavoráveis. Essas organizações disseminam am- público para a promoção de novas tecnologiasplamente as condutas estabelecidas, desejáveis, 88,89. A disponibilização de informações, a estru-e em algumas ocasiões recomendando restrições turação de conteúdos quase-científicos, cursos eà incorporação da nova tecnologia ou elencando congressos patrocinados passam a transcenderrequerimentos adicionais de conhecimentos. na rotina atribulada de um médico ocupado. In- Por esse mesmo mecanismo de promover o formações com vieses que podem ser transmi-uso de best practices, no entanto, a sociedade ci- tidas ao público também geram percepções devil organizada e organizações profissionais 78,79 “milagre” que induzem demandas.podem, por vezes, sob interesses ou pressões Estratégias de mercado têm influência con-diversas, ter um papel coletivo de pressão pa- siderável sobre a taxa de desenvolvimento e in-ra a adoção de novas tecnologias ainda pouco corporação. A percepção das empresas sobreestudadas, e também influenciam o ritmo de o interesse social de um desenvolvimento tec-sua difusão. A mídia leiga ou interessada pode nológico, sobretudo para os maiores pagadorestambém ter um papel importante de dissemi- como o governo, também pode acelerar o rit-nação das informações assim geradas, modifi- mo de desenvolvimento e/ou aperfeiçoamentocando percepções, pressionando as decisões e de produtos. Assegurando, ou não, a coberturagerando demanda. financeira de uma tecnologia, é o pagador que Isso constitui um elemento adicional de re- credencia a difusão da tecnologia. Por exemplo,flexão e diz respeito ao conceito da reflexividade o scanner Positron Emission Tomography (PET)do novo, elaborado por Giddens 80, no qual diz da General Electric (GE), pronto desde 1990, eraque a modernidade é marcada pelo apetite pelo utilizado apenas em pesquisas. A GE não havianovo, não pelo novo por si só, mas pela suposi- solicitado seu registro a Food and Drug Admi-ção da reflexividade indiscriminada. Esta per- nistration [FDA, Agência Americana de Controlemeia e constrói certas percepções individuais de Alimentos e Medicamentos], pois o Center forou coletivas, denominadas culturais, tais como Medical Services do U.S. Department of Health“tudo que é novo é melhor” 81 (p. 7), e/ou percep- & Human Services [HHS, Departamento de Saú-ções promovidas por publicidade. Em muitas de dos Estados Unidos], que gerencia os serviçosocasiões, ordens judiciais 82 podem ser acorda- públicos nos Estados Unidos, afirmava que nãodas para a provisão de novas tecnologias ao(s) iria cobrir estes exames. Somente em 2000 houvepaciente(s) que recebe(m) ou solicita(m) sua a solicitação, sua aprovação para comercializa-prescrição médica e recorre(m), ignorando evi- ção na FDA e sua incorporação pelo HHS (http://dências científicas, planejamento e até mesmo www.fda.gov/cdrh/pdf/K001681.pdf, acessadosem considerar as legislações dos sistemas na- em 08/Jan/2008). Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(5):951-964, mai, 2008
  8. 8. 958 Trindade E A estratégia das empresas em promover tes- aprendizado 90 etc.); (ii) antecedentes psico- tes ou demonstrações de tecnologias, permite a lógicos específicos de contexto (motivação 91, sua promoção e identificação do programa on- capacidade e competência 92, como no caso de de a tecnologia poderia ser inserida. Esse meca- enfermeiras e outros profissionais de saúde); nismo permite acesso e ensaio com a tecnologia (iii) o significado atribuído (compatível com inovadora, mas a probabilidade de vieses no co- sua percepção 93); (iv) o fato de possuir algum nhecimento assim disseminado pode ser eleva- nível de influência na decisão de adoção; (v) a da, sobretudo em organizações com recursos disponibilidade de informação prévia 90; (vi) reduzidos para avaliação de compras. a disponibilidade de informação suficiente e O relacionamento direto entre as empresas e treinamento adequado para as primeiras utili- pequenas instituições, com recursos reduzidos, zações 90; e (vii) o retorno (feedback) sobre a(s) também pode estimular estratégias pouco éti- conseqüência(s) da adoção e suficiente opor- cas para diminuir a concorrência. Uma interação tunidade, autonomia e suporte para adaptar e maior pode facilitar o aporte de recursos técnicos refinar a nova tecnologia recém-estabelecida 90 ou outros quando há problemas na manutenção ao propósito desejado. dos bens e produtos, e pode criar cumplicidade Por outro lado, a evolução da tecnologia per si estratégica. para outros paradigmas de desenvolvimento 94, Considerando que o custo do investimen- tais como a integração 95, nanotecnologias 96, to inicial em uma tecnologia pode ser derisó- miniaturização ou biotecnologias podem repre- rio frente ao custo de insumos e materiais de sentar mudanças e expansão de indicações e programas que utilizam alguns equipamentos, mercados consideráveis. Segundo as necessida- doações 66 ou comodatos tem sido estratégias des, possibilidades e recursos, os países podem utilizadas para garantir parcelas de mercado. expandir seus próprios parques tecnológicos ou Isso ocorre, de maneira pró-ativa ou reativa, de se tornarem mais dependentes de importações. parte das empresas, mas, sobretudo, nas áreas As políticas nacionais de desenvolvimento tec- onde insumos similares também são compatí- nológico são fatores centrais que determinam a veis. Equipamentos laboratoriais, bombas de facilidade, ou dificuldade, do desenvolvimento infusão e máquinas de hemodiálise são exem- próprio ou não, de inovações. A integração go- plos freqüentes de uso dessas estratégias. vernamental com a pesquisa científica tecno- O ator/indivíduo, cidadão ou paciente, por lógica levou à maior solidificação da indústria sua vez, também pode não ser apenas um agente no setor saúde no Reino Unido comparativa- passivo no processo de adoção ou incorporação mente à Austrália 97. Os países produtores de de nova(s) tecnologia(s). Em maior ou menor tecnologias retiram maiores benefícios fiscais, grau, e até por influência cultural, da mídia ou na com possibilidade de algum retorno financeiro busca de soluções alternativas pode experimen- para a assistência e a pesquisa, havendo pres- tar, encontrar, ou não, algum significado, ganhar são menor sobre os custos dos serviços de saúde experiência e seguidamente dialogar com seus nos sistemas nacionais como o National Health pares, chegando mesmo, em alguns casos, a in- Services (NHS). Com modelo de mercado, como fluenciar sua coletividade. nos Estados Unidos, detentor de 45% das indús- Segundo Rogers 2, esta lista diversa de ações trias do setor saúde, a pressão sobre os custos e percepções enfatizam a natureza comple- dos serviços de saúde tem crescido, pois não xa do processo de adoção e demonstra quão há interconexões, retorno ou facilidades para o inadequadas são, neste nível, as categorias setor saúde, embora se observe a crescente de- explanatórias early adopters ou laggards (pa- pendência da indústria americana em relação à ra aqueles que resistissem ou só adotassem ciência financiada, basicamente pelo setor pú- tardiamente em relação aos demais), que têm blico 98. No Japão, que possui 25% das indústrias sido erroneamente utilizadas. Embora no ní- do setor saúde, o desenvolvimento das novas vel de sistema de saúde isto pareça ter menor tecnologias e a pesquisa são majoritariamente impacto e por isto seria pouco relacionado ao financiados pela indústria, mas a política na- escopo desta revisão, é importante salientar cional de saúde redistribui recursos 99 havendo que indivíduos colocam, ou omitem, da pau- pressão menor sobre os custos dos serviços de ta de tarefas, segundo suas percepções, ações saúde 100. Observa-se, assim, que as instituições que podem promover ou dificultar a adoção públicas e governamentais têm um peso expres- de inovações. Os sete aspectos dos indivíduos sivo em relação às fontes de financiamento para que esse autor salientou como relevantes para desenvolvimento de inovações e influenciam, o processo de adoção são: (i) seus antecedentes portanto, a adoção e a difusão das tecnologias psicológicos gerais (propensão de experimen- para a saúde. tar o novo, tolerância à ambigüidade e estilo de Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(5):951-964, mai, 2008
  9. 9. INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE 959Proposta de estrutura para a análise temporalidade durante as etapas dos processosde decisões de incorporação de novas envolvidos na elaboração da decisão, tentandotecnologias definir diferentes estratégias de resposta e ação para cada situação especificada. Forester 106 sis-Considerando-se o microssistema hospitalar, tematizou um esqueleto para a articulação dapor aproximação, como um sistema (paradigma discussão sobre os diversos elementos, entre asadotado por Easton 101), é possível conceituar relações percebidas nos discursos dos entrevis-complexos fenômenos políticos a exemplo da tados, a qualidade da informação disponível, aaplicação da teoria dos sistemas realizada por temporalidade e estratégias das ações documen-este e outros autores 100,102,103,104,105,106. Em se- tadas (Tabela 1).gundo lugar, é possível tentar explicar as inter- Em cada etapa do processo decisório, enten-relações entre os atores e abordar o problema dida como etapa de formulação, implementa-proposto de análise das decisões de incorporar ção planejada e resultados antecipados, os ele-novas tecnologias ao considerar o processo de- mentos identificados podem ser descritos sob acisório como a unidade de análise, segundo a luz dos conceitos subjacentes que influenciamdecisão (policy) e as diretivas (politics), como a construção de necessidades e a demanda porsendo um problema quase-estruturado ocor- decisões de incorporação, segundo o nível emrendo em um momento e situação determina- que os fatores influenciaram, como proposto pordos por/com os atores que compõem a organi- Rogers 2, na Figura 1.zação. Problema quase-estruturado é o que não A coleta do material para a análise pode, as-se pode definir nem explicar com precisão, por sim, constituir-se a partir de um questionário se-isto, não se sabe bem como enfrentá-lo e, muito mi-estruturado, que ordena, identifica e qualificamenos, se conhecem os critérios para escolher estas variáveis, segundo a tecnologia proposta.entre as opções concebidas para enfrentá-lo, Quando se tratar de decisões futuras, o processoconforme a argumentação de Matus 105. A pri- de entrevistas aos interessados pode ser elabora-meira dificuldade com tais problemas está em do em grupos para consenso. No caso de estudoreconhecê-los. de decisões retrospectivas, é conveniente entre- Este processo de entendimento se refere à vistar pessoalmente os participantes da decisãoclassificação de cada processo decisório estuda- visando a observar dúvidas e adaptar o instru-do em uma das cinco concepções analítico-te- mento, prevenindo-se inconsistências. As açõesóricas ou modelos. Essas concepções estudam e percepções dos entrevistados abrangendo o ní-as relações entre os atores, a informação e a vel II e suas interações com os níveis III e IV deve-Tabela 1Modelos, elementos e estratégias de processo decisório. Elementos Compreensiva Limitação Diferenças Pluralista – III Limitação (sem limites) cognitiva – I sociais – II estrutural – IV Ator Um ator racional Um ator não- Diversos atores e Atores competindo Atores em estruturas decide e executa racional, falível competências em organizados em políticas e econômicas cooperação grupos de interesses com desigualdade Problema Bem-definido Definido de forma Interpretação variável Múltiplas definições Definições em imprecisa a cada ator de valores, impactos bases ideológicas e direitos Informação Perfeita Imperfeita Qualidade e acesso Contestada e aceita Desinformação ideológica variados como manipulada e vinculada ao poder Tempo Infinito ou sempre suficiente Limitado Limitado Tempo é poder É poder e é limitado conforme interesse dos atores Estratégia Tecnicamente Baseada em baixas Atuação em redes Incremental, com Baseada em antecipação, prática perfeita, ótima expectativa e satisfação verificação e ajustes neutralização, organização Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(5):951-964, mai, 2008
  10. 10. 960 Trindade E rão ser descritas e discutidas, e seguidas de uma tação e desdobramentos observados, bem como discussão geral sobre o seu possível impacto. sua discussão segundo as categorias de fatores Diversas disciplinas de análise de discurso relevantes elencadas na revisão da literatura; e estão apresentadas na Figura 3, permitindo es- • A discussão geral sobre o seu possível impac- truturar de maneira mais sistemática a análise to. das respostas ao instrumento de entrevista. Vi- sando a elevar a consistência das respostas entre os diversos atores, é conveniente auxiliar o ins- Conclusão trumento de entrevista com um glossário e defi- nição dos conceitos utilizados nas perguntas. As decisões de incorporação de tecnologias nos Resumidamente, a proposta de apresentação serviços de saúde envolvem múltiplos níveis e de cada decisão sobre a incorporação de uma no- stakeholders. Esses atores interessados estão, va tecnologia contemplaria: por sua vez, inter-relacionados de maneira • O contexto de sua utilização, a indicação, sua complexa em sistemas criativos com múltiplos importância do ponto de vista epidemiológico e determinantes e fatores de confusão. A aplica- o tratamento atualmente preconizado; ção e intensidade desses fatores nos processos • A nova tecnologia e outros constituintes do de decisão de incorporação de produtos e pro- programa em que se insere, sua eficácia e segu- gramas nos serviços de saúde conformam a ca- rança; pacidade instalada nas redes locais e regionais • Os custos observados e associados ao progra- e modificam o sistema de saúde. A observação ma que utilizou a nova tecnologia comparativa- empírica dos processos de decisão de incorpo- mente às alternativas estabelecidas; ração tecnológica nos serviços de saúde do Bra- • Ações e percepções dos atores na decisão de sil constitui um desafio importante a ser abor- incorporar essa tecnologia, com a análise do dado. O reconhecimento e dimensionamento discurso dos respondentes situando os elemen- destas variáveis podem auxiliar a melhorar o tos iniciais da adoção, atores, linha de relações planejamento pró-ativo dos serviços de saúde e temporais, organização da prática na implemen- do próprio sistema de saúde. Figura 3 Metáforas, mecanismos e aspectos para a análise de discurso sobre decisões segundo diferentes bases teóricas e conceituais sobre adoção e disseminação de inovações em sistemas. Nota: traduzido e adaptado com permissão de Greenhalgh et al. 107. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(5):951-964, mai, 2008
  11. 11. INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE 961ResumoA dinâmica exponencial de incorporação tecnológicana saúde tem sido considerada como uma das razõespara o crescimento dos gastos do setor. Estas decisõesenvolvem múltiplos níveis e stakeholders. A descen-tralização multiplicou os níveis de decisão, com difí-ceis escolhas múltiplas e recursos restritos. A inter-re-lação entre os atores é complexa, em sistemas criativoscom múltiplos determinantes e fatores de confusão.Esta revisão discute a interação entre os fatores que in-fluenciam as decisões de incorporação de tecnologiasnos serviços de saúde e propõe uma estrutura para suaanálise. A aplicação e intensidade desses fatores nosprocessos de decisão de incorporação de produtos eprogramas nos serviços de saúde conformam a capaci-dade instalada nas redes locais e regionais e modifica osistema de saúde. A observação empírica dos processosde decisão de incorporação tecnológica nos serviços desaúde do Brasil constitui um desafio importante. O re-conhecimento estruturado e dimensionamento destasvariáveis podem auxiliar a melhorar o planejamentopró-ativo dos serviços de saúde.Tecnologia Biomédica; Difusão de Inovações; Planeja-mento em Saúde; Serviços de SaúdeReferências1. Silva PF, Waissmann W. Normatização, o Estado e 9. Fendrick MA, Schwartz JS. Physician’s decisions a saúde: questões sobre a formalização do direito regarding the acquisition of technology. In: Gelijns sanitário. Ciênc Saúde Coletiva 2005; 10:237-44. AC, Dawkins HV, editors. Adopting new medical2. Rogers EM. Diffusion of innovations. New York: technology. Washington DC: National Academies Free Press; 1962. Press; 1994:71-84.3. Greer AL. Advances in the study of diffusion of 10. Gelijns AC, Halm EA, editors. The changing eco- innovation in health care organizations. Milbank nomics of medical technology. Washington DC: Mem Fund Q 1977; 55:505-32. National Academies Press; 1991.4. Greer AL. The state of the art versus the state of the 11. Greer AL. Adoption of medical technologies: the science: the diffusion of new medical technolo- hospital’s three decision systems. Int J Technol As- gies into practice. Int J Technol Assess Health Care sess Health Care 1985; 4:17-26. 1988; 4:5-26. 12. Teplensky JD, Pauly MV, Kimberly JR, Hillman AL,5. Greer AL. The shape of resistance ... the shapers of Schwartz JS. Hospital adoption of medical tech- change. Jt Comm J Qual Improv 1995; 21:328-32. nology: an empirical test of alternative models.6. Kaluzny AD. Innovation in health services: theo- Health Serv Res 1995; 30:437-65. retical framework and review of research. Health 13. Greenberg D, Pliskin JS, Peterburg Y. Decision mak- Serv Res 1974; 9:101-20. ing in acquiring medical technologies in Israeli7. Rogers EM, Shoemaker FF. Communications of in- medical centers: a preliminary study. Int J Technol novations: a cross-cultural approach. 2nd Ed. New Assess Health Care. 2003; 19:194-201. York: Free Press; 1971. 14. Conrad P. Types of medical social control. Sociol8. Warner KE. The need for some innovative con- Health Illn 1979; 1:1-11. cepts of innovation: an examination of research on 15. Timmermans S, Berg M. The practice of medical the diffusion of innovations. Policy Science 1974; technology. Sociol Health Illn 2003; 25:97-114. 5:433-51. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(5):951-964, mai, 2008
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